Leçons de clinique médicale faites à l'Hôpital de la Pitié [electronic resource]

LE DIABÈTE MAIGRE : SES SYMPTÔMES, SON ÉVOLUTION, SON PRONOSTIC ET SON TRAITEMENT ; SES RAPPORTS AVEC LES ALTÉRATIONS DU PANCRÉAS. — ÉTUDE COM- PARATIVE DU DIABÈTE MAIGRE ET DU DIABÈTE GRAS. — ■ COUP d'OEIL RÉTRO- SPECTIF SUR LES DIABÈTES.

Messieurs ,

Lorsqu'un médecin est chargé d'un service hospitalier qui compte plus de cent malades, c'est un devoir pour lui de faire connaître les faits intéressants de ce service aux élèves qui suivent sa visite. Parmi nos malades, quelques-uns présentent des atTections rares ou peu étudiées, qui méritent une attention particulière; c'est sur ceux-là que je désire vous faire une conférence toutes les semaines. Quant aux maladies ordinaires, nous les étudierons chaque jour au lit du malade.

Je veux vous entretenir tout d'abord d'un malade qui vient de quitter l'hôpital; il était atteint de diabète, vous l'avez tous remarqué au ïi° 20 de la salle Sainte- Marthe.

Cet homme, âgé de 35 ans, exerce la profession de sabotier. 11 a toujours joui d'une santé parfaite, et à son entrée dans notre service il n'accuse aucune maladie antérieure. 11 n'a pas été soldat et ne présente nulle trace de syphilis, n'a reçu ni coups, ni blessures ; il habite un village des Ardennes, pays sain par excellence.

11 est marié et a un fils de 10 ans, qui est en bonne santé. Son père, ancien marin, s'est engagé pendant la guerre à l'âge de 68 ans et est mort subitement. Sa more est morte à 50 ans. Ils n'étaient ni obèses, ni goutteux. Il a un frère qui présente quelques traces de scrofule, et une sœur qui est bien portante. Ce malade se trouvait dans les meilleures conditions de santé et d'hygiène lorsque, en novembre 1877, il constate la brusque apparition de troubles digestifs des plus singuliers; c'est d'abord une soif très-vive, presque inextinguible, et un appétit dévorant, j'allais dire une extrême voracité. En même temps, surviennent une sensation de brûlure, d'aigreur à l'épigastre et le renvoi de gaz fétides. A partir de ce moment, les forces, naguère intactes, s'altèrent de jour en jour, à ce point qu'au

mois de février cet homme qui, trois mois auparavant, était actif, fort et robuste arrive à ne pouvoir continuer son métier. Si nous interrogeons chez lui les princi pales fonctions, nous allons voir quels troubles profonds elles ont déjà subis : le désirs vénériens font d'abord défaut, et, peu de temps après, l'impuissance es complète. Les facultés intellectuelles baissent peu à peu. Le malade, autrefois gai jovial, à ce point qu'on le considérait comme le boute-en-train des réunions d'où vriers, chantait fréquemment et aimait la lecture; mais, depuis quelque temps, 1< lecture ne lui plaît plus, il ne peut s'y arrêter; non-seulement il n'a plus de goû pour ses chansons, mais il les a toutes oubUées; son caractère devient triste, morose, il est sans cesse de mauvaise humeur, contraste frappant avec son état antériem*. Ainsi, déjà en février 1878, il existait une diminution sensible des force; physiques, des forces génitales et des facultés intellectuelles.

Inquiété par un affaissement si rapide, ce malade vient à Paris réclamer noi soins; il entre dans notre service le 15 octobre 1878. A cette époque, la maigreui est déjà considérable. Les urines sont abondantes; leur quantité, par vingt-quatre heures, est de 7 litres, plus tard de 10 litres, et en janvier de 14 litres. La densité examinée chaque jour, oscille entre 1,030 et 1,040; laquantité du sucre varie entn 75 et 80 grammes par litre; l'urée est de 8 à 10 grammes. Le poids du malade esl tombé de 60 à 53 kilogrammes. II existe quelques troubles digestifs, une légère diarrhée et des coliques qui disparaissent en peu de jours. Les organes ne présentent aucun désordre matériel appréciable. La médication consiste dans l'emploi des Ioniques et de la pancréatine (je dirai plus loin le motif qui m'a fait recourir à cette substance).

Voici d'ailleurs le régime suivi jusqu'en avril : pancréatine, 1 à 2 grammes; vin de quinquina, 125 grammes; Bagnols, 250 grammes; vin ordinaire, une bouteille; potion de Todd; café, 250 grammes; tisane commune, six litres environ; 850 grammes de pain, 540 grammes de viande, et deux portions de légumes.

A partir du mois de février, la quantité des urines rendues dans les vingt-quatre heures n'était plus que de 6 à 7 litres. Le 21 mai, ce liquide renfermait 83 grammes de sucre par litre; le 24, cette quantité montait à 87 gram., et le 26, à 88 grammes. Ainsi, ce malade fabriquait alors par jour environ 600 grammes de sucre, et, lors de son entrée dans notre service, il rendait par les urines jusqu'à 900 grammes de cette même substance dans les vingt-quatre heures.

Malgré cette glycosurie abondante, la digestion est passable; les selles, rarement fétides, ne sont pas graisseuses; les pupilles sont dilatées; les cheveux tombent, mais les dents et les gencives restent normales. La peau est généralement sèche, rugueuse ou ccailleusc; les extrémités sont froides et un peu cyanosées, comme dans les maladies où la nutrition est insuffisante. A l'épigastre, le palper ne révèle rien d'anormal; le foie, la rate, les poumons, le cœur, sont sains. En somme, l'élat

de ce malade était stalionnaire depuis deux ou trois mois, lorsqu'à la fin du mois de mai, il nous quitta pour rentrer dans sa famille.

Maintenant, Messieurs, permettez-moi de rapprocher de ce fait quelques autres cas de diabète observés par moi dans ces derniers temps.

Un homme âgé de 35 ans, cultivateur, habitant d'un village situé à quelques lieues de celui du précédent malade (circonstance qu'il est peut-être bon de noter), vint me consulter l'année dernière. Cet homme ne connaissait, chez ses ascendants, aucune affection diabétique, goutteuse ou graveleuse; il avait toujours joui d'une excellente santé; il était sobre et dans de bonnes conditions d'hygiène. Néanmoins, il y a deux ans, c'est-à-dire à l'âge de 33 ans, il fut assez brusquement atteint d'une soif vive et d'un appétit dévorant; mais, en même temps, au lieu d'avoir une plus grande énergie, il constatait qu'il dépérissait chaque jour. Les forces physiques d'abord, les forces génitales ensuite diminuèrent graduellement, et l'intelligence s'affaiblit peu à peu. Comme notre premier malade, il devint polyurique et s'amaigrit rapidement. Je le vois à Paris en 1878, deux ans après le début de ces symptômes; c'est un homme grand, maigre, mais portant encore les traces d'une robuste constitution. Il digère parfaitement; il mange et boit dans une proportion effrayante; ses urines sont très-abondantes et contiennent des doses énormes de glycose, 49 grammes par litre (1). Ses forces physiques ont baissé d'une façon prodigieuse; ses fonctions génésiques ont totalement disparu. Sa vue est affaiblie, et les papilles optiques atrophiées, comme il résulte d'un examen ophthalmoscopique pratiqué par le docteur Galezowski.

Consulté sur la situation de cet homme et sur le pronostic de son affection, je réponds sans hésiter que le cas est grave , et la mort certaine , à courte échéance. Les faits sont venus confirmer mes prévisions, car, de retour chez lui, le malade ne put se remettre de la fatigue que lui avait causée son voyage, et succomba quinze jours plus tard. J'admets que cette fatigue, imposée à un organisme profondément débilité, ait précipité le dénouement, et que, si le malade fût resté chez lui, peut-être aurait-il vécu encore quelque temps, mais je demeure convaincu que le terme fatal ne se serait point fait attendre. Par conséquent, chez ce second malade, la mort est arrivée deux ans et demi après le début du diabète.

Si vous rapprochez l'histoire de ces deux malades, vous constaterez la même brusquerie dans le début de l'affection, les mômes symptômes, la même rapidité dans la marche. Mais, dans chacun de ces cas, une grande lacune est à combler, je veux parler de la constatation anatomique de la lésion ; et comme je vous ai dit au lit du premier de ces malades que je croyais à une lésion du pancréas^ il me faut

(1) L'analyse en a 616 faite le 31 août 1878 par le pharmacien de mon service d'hôpital.

justifier mon assertion. J'espère le faire en vous présentant deux faits absolumen semblables aux précédents, et dans lesquels l'autopsie cadavérique a pu étr( pratiquée.

Il s'agit d'abord d'une femme âgée de 61 ans, bien constituée, jusqu'alors d'un( santé irréprochable, sans antécédents pathologiques; elle est prise, en novembre 1875, de vertiges, avec coliques et vomissements, et entre à Lariboisière, dans h service de mon collègue , M. le docteur Guyot , où l'existence du sucre es constatée dans ses urines; elle sort de l'hôpital en décembre 1875, et sa pancarte porte le diagnostic de tumeur épigastrique. Rentrée chez elle, elle remarque qu'elle a surtout de l'appétence pour la mie de pain et les pommes de terre ; elle est prise d'une soif vive, d'un appétit considérable; elle a de temps à autre de h diarrhée ; ses forces diminuent et elle maigrit d'une façon notoire. Elle est admise le 10 mars 1877 dans notre service à l'hôpital Saint-Antoine : c'est une femme pâle et amaigrie; ses cheveux, qui tombent depuis quelque temps, sont devenus rares : la plupart de ses dents sont altérées; sa peau est fine et sèche; sauf un peu d'affaiblissement et quelques troubles oculaires, tous les organes paraissent sains. Elle rend, par jour, 4 à 5 litres d'une urine acide, pâle, décolorée, d'une densité de 1,035, contenant 375 à 400 gr. de glycose, et environ 2 gr. 50 d'albumine.

Malgré un traitement tonique, cette malade continua à s'affaiblir de jour ce jour. Elle manifesta coïistamment les mêmes symptômes : soif inextinguible, appétii dévorant etpolyurie. Dans les derniers jours, il survint de la fièvre et une pneumonie ; la glycose diminua ainsi que la polyurie ; il y eut différentes poussées de furoncles ou d'anthrax, et la mort arriva le 25 octobre.

L'autopsie fut faite avec le plus grand soin ; elle révéla l'existence de noyauj de pneumonie lobulaire disséminés; mais la lésion principale était la destructior d'un organe des plus importants, j'ai nommé le pancréas. Il était tellement atrophié que j'eus quelque peine à en découvrir les vestiges en avant de la colonne vertébrale; la tôle de l'organe était amincie et fibreuse, la queue très-petite et le partie moyenne complètement détruite. J'ai trouvé la cause de cette atrophie dans les canaux, qui étaient remplis de nombreux calculs blancs, poreux, irréguliers e cylindriques, composés de carbonate de chaux. Ces lésions m'eussent certaineraen échappé si mon attention n'avait été attirée vers le pancréas par le souvenii d'autres faits.

Un homme de 42 ans, d'une constitution robuste, malgré une syphilis contracté( à 20 ans, a conservé jusqu'en 1874 une très-bonne santé; à ce moment, il est prii presque subitement d'une soif vive et d'un appétit considérable; ses urines devien nent plus abondantes; puis, peu à peu, il perd ses forces motrices, génitales e intellectuelles.

Le 28 novembre 1876, deux ans après le début de ces symptômes, il vient réclamer nos soins à l'iiùpital Saint-Antoine. A ce moment, il rend de 5 à 8 litres d'une urine claire, très-pâle, dont la densité varie de 1,030 à 1,039; ce liquide renferme une quantité de sucre qui oscille entre 500 et 560 grammes; l'urée atteint le chiffre moyen de 25 grammes dans les vingt-quatre heures. Vous retrouvez là, n'est-ce pas, Messieurs, tous les caractères de l'urine de nos précédents malades. Ce malade maigrit chaque jour et présente bientôt les signes d'une pneumonie caséeuse qui accroît encore la déchéance de son organisme. Il succombe le 8 mars 1877.

Les deux poumons offrent des lésions de pneumonie lobulaire et des cicatrices de gommes syphilitiques. Le pancréas est atrophié, aplati, rubané. Les conduits de cette glande sont dilatés et remplis de calculs blancs, peu denses, composés sur^ tout de carbonate de chaux.

Ces faits, les seuls de ce genre qu'il m'ait été donné d'observer, peuvent donc se résumer ainsi : une personne, qui a joui jusqu'alors d'une santé parfaite, s'aperçoit tout à coup que ses urines sont très-abondantes , qu'elle mange et boit extraor-' dinairement, et que, malgré cela, elle maigrit sans cesse. Les grandes fonctions s'allèrent; les forces intellectuelles, motrices et génitales diminuent chaque jour; les cheveux tombent et les dents se carient; les urines contiennent des doses incroyables de sucre, 70 à 80 grammes par litre, c'est-à-dire de 500 à 1,000 grammes dans les vingt-quatre heures. En même temps, l'urée dépasse un peu le chiffre normal, et s'il m'eût été possible de recueillir les gaz de l'expiration et de les analyser, j'aurais sans doute trouvé une diminution dans la production de l'acide carbonique. Il était intéressant de rechercher si les faits de ce genre sont un simple effet du hasard, et s'il en existe d'autres dans la science. J'ai, en conséquence, Interrogé les annales médicales, et le résultat de mes recherches a été consigné dans un mémoire lu à l'Académie de médecine (1).

Dès 1788, Cawley publie l'observation d'un homme atteint de diabète dont le pancréas atrophié se trouvait rempli de calculs. En 1821, Chopart rapporte un fait analogue.

En 1861 , Recklinghausen publie, dans les Archives de Virchow, deux cas de diabète à marche rapide; le pancréas était atrophié et ses canaux se trouvaient remplis de calculs. Dans le cours de cette année, mon collègue M. Maurice Raynaud a eu l'obligeance de m'envoyer le pancréas d'un homme atteint de diabète, et qui avait succombé en moins d'un an aux progrès d'une phthisie pulmonaire compliquée d'une gangrène sèche du gros orteil. Ce pancréas était induré, le canal de Wirsung et

(1) Bulletin de CAcad. de médecine de Paris, 1877, 2« série, t. VIT, p. 1215 ;on trouvera dans ce mémoire les observations détaillées do nos deux derniers malades et des fleures représenlan l'altéralion du pancréas dont ils étaient alleinls.

le canal accessoire, dilatés, renfermaient de nombreux calculs blancs, et un liquide tenant en suspension des granulations graisseuses.

Vous voyez, Messieurs, que les faits dont je vous parlais tout à l'heure ne sont pas isolés. Outre les cas de diabète avec atrophie calculeuse du pancréas, on rencontre dans la science plusieurs exemples de diabète, avec simple atrophie de ce même organe, sans calculs; enfin, il existe des faits de diabète où le pancréas est envahi par une tumeur cancéreuse qui obstrue son canal. Sans doute, on pourrait objecter qu'il y a des cas de calculs du pancréas sans diabète, mais cette objection n'est pas sérieuse; car, si on examine intentionnellement ces cas, on s'aperçoit bientôt que l'analyse des urines fait défaut.

L'expérimentation donne d'ailleurs sur le sujet qui nous occupe des résultats conformes à ceux de la clinique. Déjà, Haller rapporte que, lorsqu'on enlève le pancréas à des animaux, ceux-ci deviennent voraces et très-maigres. Bouchardat et Sandras (1) ont obtenu les mêmes effets en pratiquant la ligature du canal pancréatique sur des chiens; et, de plus, ils ont trouvé une fois du sucre de fécule que l'urine contenait, après un repas composé de pain, d'os et de viande; elle renfermait également de l'albumine; l'animal, qui avait beaucoup maigri tout d'abord, a fini par se rétablir. Depuis lors, Cl. Bernard a tenté, avec son grand talent d'expérimentateur, de produire l'atrophie du pancréas en injectant un corps gras dans le canal pancréatique. C'est certainement cette méthode qu'il faudra suivre, si l'on veut arriver expérimentalement à déterminer le rapport qui peut exister entre la destruction du pancréas et une certaine forme de diabète sucré. Quoi qu'il en soit, les expériences de Haller et de Bouchardat prouvent que l'atrophie du pancréas a pour résultat un amaigrissement et un dépérissement considérables, coïncidant avec de la polydipsie et de la polyphagie.

Voilà, Messieurs, ce qu'enseignent la clinique et l'expérimentation. Après cet exposé, est-il permis de conclure qu'il existe, chez le malade qui vient de quitter notre salle, une altération du pancréas? Je n'ose l'affirmer absolument, mais tous les symptômes plaident en faveur de ce diagnostic : la marche rapide, la perte des forces physiques, intellectuelles et génésiques, la grande quantité de sucre rendu chaque jour, etc. De toute façon, en présence de cet ensemble symptomalique, nous pouvons proclamer la gravité du pronostic, d'aulant plus que le malade tousse depuis quelque temps, et on peut avancer qu'il lui reste tout au plus une année à vivre (2).

Étant donné le diagnostic de la maladie et celui de la lésion, quelle thérapeutique

(1) Bouchardat et Sandras. Supplément à VAimuaire de thérapmlique pour 18ù6, p. 208.

(2) Ce malade ayant quitté Paris à la fin du mois de mai, succomba à la fm du mois de novembre, c'est-à-dire six mois apiès sa sortie de notre service.

avons-nous suivie? Notre malade a été soumis à un traitement tonique, et, en même temps, il a pris chaque jour de la pancréatine ; mais cette substance ne remplace pas mieux le suc pancréatique, que la pepsine, le suc gastrique. Si nous n'avons pas obtenu une amélioration notable, nous pouvons dire tout au moins que l'état morbide ne s'est pas aggravé pendant le séjour à l'hôpital.

Si maintenant, Messieurs, vous consultez les traités du diabète sucré, vous reconnaîtrez facilement que l'affection qui porte ce nom n'est pas une maladie définie et toujours identique à elle-même.

Une maladie définie a une cause spéciale, une évolution propre, une lésion anatomique constante. Or, rien de semblable n'existe pour le diabète sucré : la cause de cette maladie est inconnue, son évolution tellement irrégulière que certains diabétiques vivent quarante ans et plus, tandis que d'autres succombent au bout de deux ou trois ans ; ses lésions sont si nombreuses et si diverses, que M. le professeur Jaccoud a pu dire avec raison qu'elles n'étaient que des coïncidences.

En conséquence, ce que l'on appelle aujourd'hui encore diabète sucré, n'est nullement une maladie univoque, mais un véritable complexus pathologique. De ce complexus, je vais essayer de dégager deux formes morbides distinctes : le diabète maigre et le diabète gras. Après vous avoir parlé du diabète maigre, de ses symptômes, de son évolution et de ses lésions, je tiens à vous indiquer les principaux phénomènes du diabète gras, et à vous montrer les différences considérables qui séparent ces deux états pathologiques.

Le diabète gras commence généralement d'une façon insidieuse, et, à cause de cela, son début est toujours difficile à fixer. D'abord apparaît un embonpoint qui s'accroît sans être accompagné de polyurie et de glycosurie, et ainsi l'obésité constitue la première phase de ce diabète. Tout autre est le diabète que j'ai désigné sous le nom de diabète maigre. Ce dernier a un début brusque, qui se révèle non par de l'embonpoint, mais par une maigreur de plus en plus grande, au fur et à mesure que l'appétit s'accroît et que se manifestent la polyurie et la glycosurie.

Les symptômes diffèrent d'ailleurs dans chacune de ces deux formes morbides; mais ce qui les distingue d'une façon plus spéciale, c'est leur évolution. Examinons d'abord le diabète gras.

Dans cette forme, la polyurie et la polydipsie se produisent peu à peu, sans attirer sensiblement l'attention du malade. Les urines augmentent de densité et de quantité, mais elles dépassent assez rarement 4 litres dans les vingt-quatre heures. La polydipsie est en rapport avec la glycosurie. Ce dernier symptôme est variable, souvent intermittent; la proportion de glycose contenue dans un litre d'urine ne s'élève généralement pas au delà de 15 à 30 grammes. La polypliagie se manifeste aussi d'une façon insidieuse; elle n'est pas excessive, si ce n'est à une période

avancée du mal, plusieurs années après son début, lorsque l'aulophagie commence à se manifester; ce symptôme ne se montre du reste que tardivement.

Si, en général, les forces physiques et intellectuelles dimiauent, il est bon de remarquer que c'est dans une faible proportion et que le diabétique gras, soumis à une hygiène convenable, est le plus souvent en état de continuer sa profession et devient rarement tout à fait impuissant. Un de mes amis, notaire à la campagne, prit un embonpoint considérable à 25 ans; à 30 ans, il était complètement diabétique; et aujourd'hui, quoique âgé de 53 ans, il est encore robuste et continue de vaquer sans fatigue à ses occupations. La marche du diabète gras est plutôt irrégulière que continue et progressive. Cette maladie présente, en effet, des périodes d'amélioration et d'aggravation telles que, dans beaucoup de cas, elle peut être considérée comme étant intermittente. La glycosurie cesse parfois !de se manifester pendant un certain temps; puis elle reparaît, cesse de nouveau, et ne devient continue et progressive que dans les dernières phases de la maladie.

Le diabète gras arrive donc peu à peu à son maximum d'intensité ; sa marche lente présente des temps d'arrêt, moments pendant lesquels le patient oublie, pour ainsi dire, sa maladie. Celle-ci est compatible avec l'existence, et dure dix, quinze, vingt, trente ans et plus. Sa terminaison, très-variable, est tantôt l'effet d'une lésion matérielle développée sous l'influence de la glycosurie, anthrax, gangrène des membres ou des poumons, phthisie pulmonaire, etc.; tantôt le résultat d'une complication, telle qu'une pneumonie ou un érysipèle, une hématémèse, etc. ; tantôt, enfin, elle se produit sans qu'il soit toujours facile d'en déterminer la cause, et parfois très-rapidement, comme j'ai pu l'observer chez une personne âgée qui mourut subitement dans une nuit.

Le diabète maigre apparaît au milieu des meilleures conditions de santé. Le patient est étonné de ses besoins fréquents d'uriner, de l'exagération de son appétit, de l'intensité de sa soif; mais, ce qui le surprend plus encore, c'est, dans ces conditions, un amaigrissement progressif. Polyurie, polydipsie, polyphagie et autophagie, tels sont les premiers phénomènes de cette forme de diabète, dont le symptôme principal, la glycosurie, ne fait jamais défaut. La quantité de glycose excrétée est ordinairement considérable : elle varie de 40 à 60 grammes, et peut s'élever à 80 et môme à 90 grammes par litre d'urine dans les vingt-quatre heures. Or, la quanlilé d'urine variant de 5 à 10 litres, il en résulte qu'un malade atteint de diabète maigre fabrique, dans ces conditions , de -^00 à 900 grammes de sucre. Tous ces phénomènes sont accompa!?nés d'une diminution rapide des facultés intellectuelles, et surtout des forces physiques.

La marche de cette forme de diabète est continue, le dépérissement progressif et la durée relativement courte. La mort, qui en est la terminaison pour ainsi dire constante, est l'effet habituel d'une complication pulmonaire (phthisie), plus rare-

aent d'un anthrax, dhip phlegmon ou d'une gangrène ; elle survient au bout de !eux et trois années de maladie.

Comparons maintenant les lésions anatomiques constatées dans ces deux formes liniques : un certain nombre de désordres matériels, tels que néphrite intersitielle, affections du foie, du bulbe, etc., ont été constatés dans le diabète ;ras; mais l'inconstance de ces lésions et leur divergence sont la preuve indubiable que cette maladie n'a pas d'altération constante, et que, partant, elle doit être llribuée à un simple trouble fonctionnel. En effet, si ce diabète se liait à la lésion uatérielle d'un organe un peu important, il ne serait plus compatible avec l'exisence. C'est donc à tort qu'on a voulu le rattacher à une affection du foie, des reins u même du système nerveux; car la glycosurie, qui parfois coexiste avec un lésordre matériel de l'innervation, est un syndrome distinct du diabète gras proirement dit, par sa marche tout au moins.

Le diabète maigre, au contraire, a présenté, dans un nombre de cas déjà consilérable, une altération toujours semblable et localisée dans un seul organe; cette ésion est l'atrophie, avec destruction plus ou moins complète, du pancréas. Par ;onséquent, le diabète maigre et le diabète gras ne diffèrent pas moins par le désordre luatomique que par les symptômes cliniques, et constituent manifestement deux naladies distinctes. C'est sans doute faute d'avoir saisi ces différences que les LUteurs ont eu de la peine à s'entendre sur plusieurs phénomènes diabétiques, et între autres sur la question de savoir si l'excrétion de l'urée était augmentée ou liminuée dans le diabète; ce que je puis dire à cet égard, c'est que l'urée augmente lans la forme maigre du diabète ; c'est encore à la même circonstance que doit être ittribuée la divergence d'opinion des auteurs relativement à l'évolution du dia- )ète. Ajoutons que la statistique qui a été donnée de la durée moj'enne de cette naladie ne signifie absolument rien. En effet, cette statistique portant à la fois sur ;ous les cas de diabète, sur la forme maigre comme sur la forme grasse, ne renseigne pas plus sur la durée de l'une que sur la durée de l'autre. Je suis, à cet 3gard, de l'avis de Cl. Bernard; la statistique, disait cet éminent physiologiste, n'a rien à voir avec la médecine, car les conditions étant identiques,, les résultats doivent toujours être les mômes. Que penseriez-vous. Messieurs, d'un chimiste qui, avec le même réactif, produirait dans une même solution, tantôt une coloration,' tantôt une autre? Vous n'auriez, certes, aucune foi dans ses expériences. Toutes les statistiques sont trompeuses, vous avez le droit de vous en méfier; et je ne crains pas d'affirmer que si vous examinez des faits identiques, vous ne tarderez pas à vous convaincre que la durée du diabète n'est pas élastique comme on l'a prétendu.

Deux affections aussi distinctes que le diabète gras et le diabète maigre ne peuvent avoir la même gravité; par conséquent, le pronostic de chacune d'elles est

essentiellement différent. Le diabète gras est relativement bénin, et à la conditioi d'une hygiène bien entendue, en s'astreignant à un régime sévère, le malade peu vivre très-longtemps. 11 n'en est pas de même du diabétique maigre; qu'il s'assu jettisse ou non à des règles hygiéniques, le malheureux qui en est atteint prolon géra peu ses jours, il est voué pour ainsi dire à la mort. On comprend facilemen qu'il en soit ainsi dans une maladie oîi un organe essentiel à l'existence fait défaut la vie devient alors matériellement impossible, et c'est à peine si on peut recule de quelques années le terme fatal.

L'étiologie de ces deux formes de diabète n'est pas moins importante à étudier La cause efficiente du diabète gras est inconnue; mais il est une particularité d cette maladie que je tiens à vous signaler, c'est sa connexité avec la goutte. Déj notée par Whytt, Fraser, Prout, Rayer, Contour, cette connexité a été depuis cons tatée par Cl. Bernard et Charcot. Elle est si intime qu'on peut observer parfoi l'alternance de ces deux maladies chez le même individu, le diabète succédant une attaque de goutte ou inversement. Il en est de même de la gravelle urique qui fréquemment précède ou suit le diabète gras, si elle ne l'accompagne; ce son là des maladies que l'on pourrait appeler des maladies de famille. Par exemple il arrive qu'un père goutteux engendre un fils graveleux, un fils goutteux et u] fils diabétique. Je soigne en ce moment deux frères nés d'un père qui a ét atteint d'une double cataracte et aussi vraisemblablement de diabète; l'un d ces frères est diabétique depuis une vingtaine d'années, et atteint d'une doubi cataracte; l'autre est pris de temps à autre de coliques néphrétiques et rend d grandes quantités d'acide urique. Je connais des familles dont plusieurs membre sont, les uns diabétiques, les autres obèses ou goutteux, et je pense ne pas tro] m'avancer en disant que la goutte, la gravelle urique, le diabète et certaines variété de polysarcie sont des formes distinctes d'un même état pathologique, dont l'ui des caractères principaux est l'insuffisance de l'oxydation.

Le diabète gras, à l'instar de la goutte et de la gravelle, est d'ailleurs une ma ladie essentiellement héréditaire; le diabète maigre ne présente rien de semblable j'ai interrogé avec insistance tous nos malades, et je n'ai trouvé dans leurs anté cédents ni goutte, ni gravelle, ni obésité. Ici, sous l'infiuence de causes multiple; et peu connues, comme dans la lithiase urique ou biliaire, se sont accidentelle ment formés des calculs qui ont obstrué le canal pancréatique et déterminé le accidents les plus graves. Je ferai remarquer que deux de nos malades habitaien les Ardennes, dans des villages presque voisins, et qu'il y aurait à se demander s l'eau n'a pu contribuer à engendrer chez eux la lithiase pancréatique.

Après cet exposé, il me paraît inutile d'insister sur les difTércnccs considérables qui séparent ces deux affections diabétiques; vous avez vu que tout y est disscm blable : causes, conditions pathogéniques, lésions anatomiques, symptômes, évo-

[ulion, etc., el, partant, leur nature est essentiellement distincte; le diabète gras 3St une maladie de la nutrition, et le diabète maigre une maladie de la digestion.

La même thérapeutique ne peut être appliquée à des états si divers, et si le diabète gras est avantageusement traité par la suppression des féculents et des matières sucrées associée à un régime sévère, pain de gluten, viandes rôties ou grillées, etc., à l'emploi des alcalins et à un certain degré d'entraînement (hydrothérapie, massages, frictions, etc.), au contraire le diabète maigre ne saurait être combattu par les moyens qui favorisent les combustions. Une saison à Vichy a îté nuisible à l'un de nos malades qui en était atteint, et je suis convaincu qu'il en sera toujours ainsi dans les mêmes circonstances.

Un premier point doit préoccuper le médecin dans cette dernière maladie : combattre une lésion vraisemblablement commune, sinon constante. Ici, malheureusement, nous sommes impuissants à attaquer le mal dans sa source; mais, est-ce une raison pour demeurer inactif? Je ne le pense pas; car, si on ne peut s'opposer au désordre matériel du pancréas, il reste toujours la ressource de chercher à faire fonctionner un organe supplémentaire; vous savez, en effet, que lorsque les reins sont profondément altérés, il est possible d'intervenir utilement et de prolonger tout au moins l'existence du malade en faisant agir l'estomac, le gros intestin et la peau, autant d'organes capables de suppléer la fonction rénale, puisque c'est par ces organes que l'urée et les autres produits de l'urine sont éliminés, comme le montrent la clinique, les observations anatomo-pathologiques et l'expérimentation physiologique (Cl. Bernard et Bareswill). De même, dans l'atrophie du pancréas, il y aurait lieu de chercher des substances qui activeraient le fonctionnement des glandes salivaires et duodénales. Un second moyen serait de remplacer la digestion pancréatique par des digestions artiûcielles; c'est dans ce but que j'ai administré la pancréatine.

Tels sont, avec l6s réflexions qu'ils m'ont inspirées, les faits que je tenais à vous exposer; de ces faits, il résulte qu'à côté du diabète gras, il existe une autre forme de diabète que l'on peut appeler diabète maigre, et qui est fréquemment accompagnée de l'atrophie du pancréas. Je n'ai pas la prétention d'avoir trouvé le premier cette lésion ni de la considérer comme indispensable au diabète maigre, mais je pense vous avoir démontré clairement en quoi ces deux formes diffèrent, et comment elles constituent deux maladies distinctes ayant pour symptôme commun la glycosurie; toutefois, je demeure convaincu qu'il reste beaucoup à faire à l'endroit du diabète sucré. Du reste, voyez la maladie de Bright, combien d'années il a fallu pour en déblayer la pathologie! Il y a longtemps que le diabète est étudié : Arétée et Celse en parlent; mais c'est seulement au commencement de ce siècle qu'on est parvenu à trouver des réactifs pour découvrir la présence du sucre dans l'urine. Peu à peu, on a reconnu que ce sucre était analogue au sucre de raisin, ou glycose;

de là la dénomination de glycosurie, qui est devenue synonyme de diabète, comm le mot albuminurie a été pendant quelque temps synonyme de maladie du rein Bientôt on constata qu'il existait des diabètes passagers; alors la glycosurie fu séparée du diabète, et une phase nouvelle commença dans l'histoire de cette affe( tion. Aujourd'hui, nous allons plus loin, et nous croyons que le diabète est u complexus pathologique; nous avons essayé de vous faire connaître ses deux prin cipaux types, mais il en est d'autres que l'avenir aura à déterminer. Aussi, mo but, en livrant ces réflexions à vos esprits, était de vous mettre sur la voie de recherches, et non de vous faire connaître le dernier mot de la question.

HÉMORRHAGIES NÉVROPATHIQUES

Hématurie nerveuse chez une femme hystérique, à la suite d'une violente colère. — Fréquence des hémorrhagiesnévropathiques; caractères cliniques, marche, diagnostic et pronostic de ces hémorrhagies ; conditions étiologiquea et pathogéniques ; indications thérapeutiques.

Messieurs ,

Dans l'étude des hémorrhagies, il est un élément qu'on a trop souvent oublié, c'est l'élément nerveux. Il y a à peine quelques années, on groupait encore les hémorrhagies internes sous deux chefs : 1° hémorrhagies par altération des solides ; 2» hémorrhagies par altération des liquides. Cette division est loin d'être complète, un certain nombre d'hémorrhagies lui échappent, ce sont toutes celles qui résultent d'un désordre de l'innervation ; aussi croyons-nous nécessaire d'ajouter à l'ancienne classification un nouveau genre d'hémorrhagies, les hémorrhagies névropathiques. C'est d'un cas rentrant dans ce dernier groupe que je veux vous entretenir aujourd'hui.

Au no 9 de la salle Sainte-Geneviève est couchée une femme de 35 ans, petite, bien constituée; mariée à l'âge de 16 ans. elle a eu cinq enfants, quatre sont morts, et le survivant, un garçon de 7 ans, est très-nerveux. Elle est née d'un père ivrogne et d'une mère névropathe; sa sœur est nerveuse. Elle accuse des accidents hystériques depuis l'âge de 15 à 16 ans ; elle a fréquemment des attaques de nerfs, précédées d'une sensation de boule à la gorge, avec perte complète de connaissance; aussi serait-il téméraire d'affirmer s'il s'agit ici d'hystérie ou d'hystéro-épilepsie.

Il y a six semaines, en rentrant chez elle, elle eut avec son mari une très-vive discussion; elle se mit dans une violente colère, car peu de chose suffit pour l'exciter, vous avez déjà pu le constater; après cette querelle elle eut une attaque de nerfs qui, dit-elle, dura trois heures; l'écume lui vint à la bouche et, la crise lerrainéCj elle éprouva le besoin d'uriner; c'est alors qu'elle remarqua que ses urines, claires auparavant, avaient une teinte rouge, noirâtre. Celte anomalie persistant, lui causa quelque inquiétude et elle vint se présenior à la consultation le 8 juillet dernier.

A son entrée, elle nous remit une fiole qui, dit-cllo, contenait de son urine; malgré sa bonne foi apparente, j'ai craint quelque supercherie, car il faul toujours

se méfier des hystériques ; j'ai fait sonder la malade, et tous, vous avez pu constate que l'urine recueillie avait la même coloration que celle de la fiole. Au microscope on y trouvait des globules sanguins en grande abondance ; la chaleur et l'acid nitrique précipitaient un coagulum albumineux considérable; du reste, rie d'anormal.

A part le symptôme hématurie, la santé de cette personne est excellente; l'ha bitus extérieur demeure bon; la sensibilité est peu troublée ; à peine constate-t-o une légère douleur ovarienne et rachldienne à la pression.

Si nous examinons les organes dont l'altération peut produire l'hématurie nous les trouvons intacts : le cœur, le poumon, le foie, les reins et la vessie, mini tieusement observés, sont dans un état de parfaile intégrité. Et cependant l'héma lurie persiste avec la même intensité depuis bientôt six semaines, sans variatio apparente dans la quantité, qui reste normale.

Quelle est donc cette hémorrhagie ? Résulte-t-elle d'une lésion matérielle de 1 vessie? La sonde ne révèle l'existence ni de calculs, ni de tumeurs, ni de fongus On voit parfois des productions polypeuses de la vessie très-vasculaires amener un hématurie persistante, par déchirure de leurs vaisseaux : or, ici, il n'y a rien d semblable.

Vous savez. Messieurs, que l'hématurie est endémique dans certaines contrées C'est ainsi qu'en Egypte elle résulte de la présence dans le sang d'un parasite, I distome hématobie [disiomum hxmalobium)\ au Brésil, elle succède à la présenc de la filaire dans le sang; mais on ne peut évidemment songer ici à l'existence di ces parasites, car la malade n'a jamais quitté la France, et au microscope on n découvre ni œufs, ni larves de parasites dans l'urine. Mais, si on tient compte de antécédents de cette femme, de son bon état général, du début du symptôme héma turie^ de son mode et de son évolution, on arrive à cette conclusion, qu'il s'agi d'une hémorrhagie névropalhique.

Vous êtes peut-être surpris de ce diagnostic et de celte dénomination, et cepen dant l'afTection dont il s'agit n'est pas très-rare. Pour ne citer que quelques faits, i vous rappellerai deux cas consignés dans l'ouvrage de Latour (d'Orléans). Dans l premier, qui est de l'auteur même, il s'agit d'une femme extrêmement ja]ous( et excitable, qui avait un mari des plus libertins; or, chaque fois que celui ci rentrait, elle se mettait dans une violente colère, à laquelle succédait une sorti de « syncope nerveuse » ; et lorsqu'elle sortait de cet état, ses urines étaient noires Ce fait est en tout semblable au nôtre, car cette « syncope nerveuse » n'est vrai scmblablement qu'une attaque de nerfs. Le second est emprunté à Van llur; ce mé decin raconte que sa nièce, s'élant mise dans une colère excessive, rendit sans

incommodité , pendant quatorze jours , des urines noires , et cette hématurie se reproduisit tous les quinze jours pendant cinq mois (1).

Celte sorte d'écoulement sanguin est peu connue, bien qu'elle ait été étudiée par des auteurs recommandables, tels que Latour (d'Orléans), Lordat, de Montpellier (2), Gendrin (3), Parrot (4), qui en ont publié plusieurs exemples, et le professeur Vulpian (5), qui s'en est occupé au point de vue expérimental; moi-même, dans un travail où j'ai été conduit à faire une étude générale des hémorrhagies, j'ai cru devoir diviser ces affections en trois groupes, suivant que les vaisseaux, le système nerveux ou le sang prennent la part la plus active à la production de l'écoulement sanguin (6) : l» hémorrhagies angiopathiques; 2" hémorrhagies névropathiques; 3° hémorrhagies hémopathiques.

Les plus communes des hémorrhagies internes sont peut-être les hémorrhagies nerveuses. Elles ont leur type physiologique chez la femme, où elles se manifestent à chaque époque menstruelle. A l'état pathologique , elles s'observent dans les deux sexes, mais elles prédominent chez la femme, parce qu'elle est plus sujette à l'hystérie et au tempérament nerveux. Ces hémorrhagies siègent en différents points du corps, et particulièrement à la surface de la peau et des membranes muqueuses : elles se traduisent tantôt par une simple infiltralion, tantôt par un véritable écoulement de sang. A l'état d'infiltration , elles constituent le purpura, les taches ecchymotiques. Vous avez vu, il y a quelques jours, dans nos salles, un homme atteint d'intoxication chronique par l'alcool ; il avait de vives douleurs dans les membres, des fourmillements et des picotements dans les pieds; et de plus, des désordres de l'innervation vaso-motrice plus prononcés au niveau des membres inférieurs, où existait un purpura disposé par zones en rapport avec le trajet des nerfs.

Je vous ai déjà raconté l'histoire de cette jeune femme névropathe et d'une intelgence faible, qui, se promenant un dimanche à Bondy, entendit crier : Au loup ! Prise d'une frayeur atroce, elle s'enfuit à toutes jambes. Le lendemain elle entrait dans notre service à l'hôpital Saint-Antoine, pour un purpura des deux jambes survenu dans la nuit. En 1858, il y avait, dans le service du docteur Manec, à l'hôpital de la Charité, une femme nerveuse, hystérique, qui, à plusieurs reprises,

(1) Voyez : D. Latour, Hisloire physiologique et médicale des causes essentielles, immêd. et proc/i. des hémorrhagies. Orléans ; 1815.

(2) Lordat. Traité des hémorrhagies. Paris; 1808.

(3) N. Gendrin. Traité physiologique de médecine pratique, t. I, p. 22, Paris; 1838.

(Zl) Parrot. Étude sur ta sueur de sang et Les hémorrhagies névr apathiques. {Gaz. hcbd. de méd. et de chirurg., p. 633; 1859.)

(5) A. Vulpian. Leçons sur Cappcireil vaso-moteur, \. I, p. 216, Ct t. II, p. 521. Paris; 1875.

(6) E. Lancereaux. Traité d'analomie pathologique, t, I, p. 5/i8. Paris ; 1875-77.

présenta tout à coup un suintement sanguin de la face dorsale des mains. Vous avez tous entendu parler de cette jeune Belge qui, chaque vendredi, à heure fixe, avait un écoulement de sang aux pieds et aux mains. Déjà la physiologie, comme nous l'indique le savant rapport du docteur Warlomont, parvient à donner une explication raisonnable des cas de ce genre.

En présence de ces faits, il y a tout lieu de croire que l'hématurie de notre malade reconnaît une origine nerveuse.

Les hémorrhagies névropathiques ont été peu étudiées dans les viscères ; néanmoins certaines hémorrhagies pulmonaires surviennent à la suite de lésions cérébrales; et le poumon n'est pas le seul organe exposé à ce genre d'affection. Le cerveau lui-même, si nous nous en rapportons à quelques faits, y est également sujet ; aussi je ne doute pas que l'on ne revienne un jour à l'opinion des anciens, en ce qui concerne un certain nombre d'apoplexies cérébrales.

Les hémorrhagies d'origine nerveuse sont assez ordinairement précédées de sensations douloureuses, soit au niveau de leur siège, soit ailleurs, selon qu'elles sont directes ou réflexes; d'autres fois elles apparaissent après une vive émotion, une grande colère, une frayeur soudaine ou une attaque de nerfs. Elles ont pour caractères de ne produire que peu de désordres fonctionnels et de ne pas altérer, comme les hémorrhagies d'une autre origine, la santé générale. C'est ainsi que notre malade, malgré une hématurie de six semaines, n'accuse aucun malaise, et ne présente pas la moindre apparence d'anémie. Il en serait autrement s'il y avait une lésion matérielle des voies urinaires ou une altération du liquide sanguin.

La marche de ces hémorrhagies, rarement continue, est le plus souvent intermittente, quelquefois périodique; la récidive en est la règle. Leur diagnostic repose sur les antécédents du malade, les conditions dans lesquelles s'est produit l'écoulement sanguin, les phénomènes douloureux qui l'accompagnent, et les effets, relativement peu sérieux, qui en sont la conséquence. Dans certains cas même, ces hémorrhagies semblent nécessaires à la santé : tel est le flux sanguin hémorrhoïdaire, qui, semblable à la fluxion menstruelle de l'utérus, est fréquemment névropathique.

Quant au pronostic, il est relativement bénin; pourtant une mort assez rapide en a été quelquefois la conséquence. J'ai observé, en 1861, lorsque j'étais l'interne du docteur Gendrin, un fait qui a vivement attiré mon attention, et que, pour ce motif, j'ai rapporté, tout au long, dans mon Traité d'amtomie palhologique, tome I, p. 562. Un jeune homme, n'ayant aucun cas d'hémophylie dans sa famille, étaitoccupé dans le palais de Fontainebleau au déménagement d'une bibliothèque de prix qui faillit se briser. La vive frayeur qu'il en éprouva fut bientôt suivie d'une éruption de purpura, pour laquelle il entra à l'hôpital. Quelques semaines plus tard survinrent des épistaxis abondantes, puis de l'hématurie, enfin une anémie profonde

et la mort. L'autopsie ne révéla aucune lésion appréciable des organes. Dans le même traité, j'ai groupé sous trois chefs les causes de ces héraorrhagies, selon qu'elles résultent d'influences physiques, physiologiques ou pathologiques.

Les agents physiques, comme le froid et le chaud, prédisposent aux hémorrhagies, sans doute par leur action sur le système nerveux. Ainsi, chez certaines peuplades des régions boréales, les Esquimaux, les Groënlandais, les Kamschadales, on observe communément des épistaxis et des hémoptysies à la suite d'hyperémies des fosses nasales et des poumons, quoique la tuberculose soit trèsrare dans ces contrées. De même, une chaleur excessive peut engendrer des épistaxis, ou même des hématuries. Latour, d'Orléans, raconte qu'un évoque, faisant sa tournée pastorale pendant une grande chaleur, fut pris d'hématurie dans sa voiture. Cl. Bernard a démontré que des lapins, placés dans une atmosphère à une haute température, présentent de nombreuses ecchymoses sous les téguments et les membranes séreuses.

De toutes les influences physiologiques, la plus fréquente est l'ovulation. En même temps que l'ovule s'échappe de la vésicule-de Graaf, les vaisseaux de la muqueuse utérine soumis à l'action des nerfs vaso-moteurs se congestionnent et laissent exsuder le sang menstruel, c'est là un phénomène normal ; mais dans quelques cas le système nerveux, excité, réagit sur d'autres muqueuses, celles des fosses nasales, de l'estomac ou des poumons, et de là des épistaxis, des hématcmcses et des hémoptysies que l'on considère comme des phénomènes de déviation des règles. La plupart des faits d'hématidrose ont été aussi observés chez des femmes mal menstruées ou hystériques. A ces mêmes influences appartiennent encore les hémorrhagies par commotion morale. Latour cite des cas nombreux d'épanchements sanguins survenus à la suite de colère ou de frayeur. Sous la Terreur, nombre de condamnés, qu'on emmenait subitement à l'échafaud, étaient pris d'hémorrhagies diverses : épistaxis, hémathémèses, purpura généralisé.

Parmi les inlluenccs pathologiques, se présentent tout d'abord les névroses, et, avant tout, l'hystérie. Aussi les hémorrhagies nerveuses sont-elles plus fréquentes, chez la femme, à gauche qu'à droite, en raison des manifestations plus ordinaires de l'hystcaie de ce côté. Vous en trouverez de nombreux exemples dans les ouvrages ou mémoires de Latour, Gendrin et Parrot. L'épilepsie peut être suivie des mômes accidents. Latour cite un individu qui, à chaque vertige épileptique, avait une hémorrhagie. Il est un état constitutionnel du système nerveux que les anciens désignaient du nom d'cUa /lypochondriaque, et que j'appellerais volontiers Iierpètisme, en raison des éruptions dont il est souvent le point de départ. Cet état s'observe principalement chez des personnes de haute taille, sèches, dont les traits sont accusés, le front découvert et le sommet de la tôle ordinairement dénudé. Ces personnes, quoique sobres, digèrent mal ; elles ont de fréquentes démangeaisons à la peau, à l'anus, de l'eczéma sec, symétrique, et sont sujcltcg aux miçruinc?, à l'angine gi'a-

nuleusc, aux aiïcclions arlicuîaires, cLc. Or, les hcmorrhagies névropalhiques sonl fféquenles dans cet état, et comme ces hémorrhagies ont quelquefois leur siège dans les voies respiratoires, il en résulte des erreurs de diagnostic, d'autant plus faciles que les fluxions de ce genre s'observent de préférence dans la jeunesse. Chez les individus âgés, elles ont pour siège ordinaire les voies urinaires ou l'intestin. Le père d'un de mes internes, homme robuste, bien portant, rendit un jour par l'anus une quantité considérable de sang pur, un peu noir. Il n'avait pas d'hémorrhoïdes; on crut à l'existence d'une tuberculose ou d'un cancer intestinal. Celte hémorrhagie devint intermittente, périodique même. Je la traitai par le bromure de potassium : elle céda pour ne plus revenir. J'appellerai encore votre attention sur l'alcoolisme, qui peut être la cause de taches purpurines des extrémités, comme vous l'avez vu dans nos salles.

Outre les névroses, les lésions matérielles des nerfs et des centres nerveux sonl dans quelques cas l'origine de fluxions ou d'épanchements sanguins. Dans un mémoire intéressant, l'un de nos maîtres, M. le docteur Marrotte, a démontré que certaines métrorrhagies pouvaient succéder à des névralgies iléo-lombaires. Semblables accidents s'observent encore à la suite de névrites. Brown-Sequard et Vulpian sont arrivés à produire expérimentalement des hémorrhagies de ce genre en pratiquant des sections sur divers points de l'encéphale. Des lésions cérébrales, telles que : hémorrhagie, ramollissement, ont quelquefois donné lieu à la formation d'ecchymoses épicrâniennes, cutanées ou même stomacales (Charcot, Ollivier).

Ainsi, Messieurs, il existe toute une classe d'hémorrhagies sans lésion vasculaire, ' sans altération du sang, et ces hémorrhagies sonl sous la dépendance immédiate du système nerveux. En ce qui concerne leur pathogénie, on doit croire que le système nerveux agit directement sur les vaisseaux, pour en produire soit la dilatation, soit le resserrement. Il y a probablement diapédèse des globules et non rupture du vaisseau. Vous savez qu'on a constaté le passage des globules blancs à travers les parois vasculaires : il se peut que, dans certaines conditions déterminées, les globules rouges traversent également ces parois. C'est ce que démontreront sans doute des recherches ultérieures.

Il est évident que ces hémorrhagies, si spéciales dans leurs symptômes et leur évolution, réclament une thérapeutique à part; si un traitement local parvient quelnnefois à les arrêter, il ne saurait prévenir leur retour; pour cela, il faut avant tout a-ir sur le système nerveux par le bromure de potassium, cl surtout par l'hydrothérapie. J'ajouterai que le sulfate de quinine otTrc, dans quelques cas, de grands avantages; tout dernièrement encore, il m'a permis de faire cesser, chez une de mes clientes âgée de 47 ans, une métrorrhagic ancienne avec paroxysmes nocturnes; et celle mctrorrhagie ayant reparu au bout de trois semaines, je la calmai de nouveau à l'aide de ce même médicament.

PLEURÉSIE à frigore et fleurîtes. — symptômes, évolution, diagnostic,

INDICATIONS pronostiques ET THÉRAPEUTIQUES.

Messieurs, la pleurésie, qui serait mieux désignée sous le nom de pleurite, n'est pas une alTection toujours identique à elle-même, comme semblerait le faire'croire la lecture de quelques ouvrages ; c'est la manifestation morbide de maladies diverses aussi variable que ces maladies dont chacune lui imprime un cachet propre. Par conséquent, il y a, non pas une pleurésie, mais des pleuriles; c'est-à-dire que l'inflammation de la plèvre présente des types distincts et indépendants. Aujourd'hui nous vous parlerons de l'un de ces types, la pleurésie à frigore- et pour vous convaincre que cette pleurésie est bien une alïection à part, nous nous attacherons non seulement a vous en faire connaître les caractères anatomiques et symptomatiques mais encore et surtout à vous en décrire l'évolution et les modes de terminaison' après quoi nous la comparerons à toutes les autres inflammations pleurales Un' malade entre depuis quelques jours dans notre salle Sainte-Marthe, n» U va nous aider dans cette démonstration.

C'est un homme de 38 ans, robuste et bien portant, né de parents sains. Le 28 mai, ,1 reçoit la pluie et conserve des vêtements mouillés; le soir même il éprouve des malaises et des frissons. Le lendemain, il a de la dyspnée et un point de cote qui se fait sentir principalement au-dessous et en dehors du mamelon gauche. Cependant il va et vient, se promène, mais il reste court d'haleine et surtout gene pour monter et descendre les escaliers; il mange moins et conserve

entre à rr , ''"f" "'P'" d'inquiétude, qu'il ne se décide

d entrer a 1 hôpital que sur les instances d'un ami.

Il arri^ve ici à pied, le 7 juin. Sa physionomie n'ofTre rien d'anormal- le pouls est régulier et peu fréquent; la température axillaire ne dépasse pas 38^ la dysp p rsistee s'accompagne d'une toux sèche et fatigante. La poitrL est exaZ

ce n es pas sans un certain degré de surprise que nous constatons dans tout"; cote gauche, en arrière comme en avant, l'existence d'une matité très accusée tan- ,uam percuss.o fe.norls, et tellement étendue qu'il n'y a pas même de br U sll diqueau sommet Les vibrations vocales sont nulles et le doigt percuté n'a plus a sensation d élasticité. A l'ausculta.iou, le murmure respiratoire fait défaut à la ba

du poumon gaucho; mais le long de la colonne vertébrale, il existe un souffle doux, superficiel, qui s'étend jusqu'au sommet; dans la fosse sus-épineuse et en avant, cgophonie ditTusc ou mieux bronchophonie résonnante.

Le cœur est refoulé à droite ; ses bruits sont sourds; ils ont leur maximum d'intensité à droite du sternum. Les antres organes sont sains. A peine est-il besoin de signaler une légère constipation.

Le malade continue à se lever et à se promener. Les troubles fonctionnels sont peu accusés. En dehors de la toux, qui est sèche, et d'une dyspnée relativement légère, il n'y a aucun pliénomène anormal. La température se maintient à 38° sans dépasser ce chiffre.

En présence de cet état de choses, le diagnostic est simple, car on ne peut songer à une pneumonie. L'absence d'un frisson violent au début, la faible élévation de la température, la physionomie du malade, et enfin la durée de la maladie, éloignent l'idée d'un tel diagnostic. Ajoutons que la matité pour ainsi dire absolue, l'absence de vibrations thoraciques, l'cgophonie, révèlent manifestement l'existence d'une pleurésie avec épanchement. Mais ce diagnostic ne suffit pas, il est incomplet, car s'il nous fait connaître la lésion et son siège, il ne nous renseigne pas sur la nature du liquide épanché et sur les conditions étiologiques qui ont présidé à l'épanchement. A cet égard, l'habitus du malade, la faible intensité de la Hcvre, l'absence de paroxysmes fébriles mettent hors de doute l'existence d'un épanchement séreux. Nous sommes donc en présence d'une pleurésie exsudative survenue sous l'inQuence d'un refroidissement : pleurésie à friçjore. Les conditions dans lesquelles est apparue cette affection, l'abondance de l'épanchement, la gêne peu considérable qu'il détermine, tout concorde à faire admettre ce diagnostic.

L'indication la plus urgente en présence de cette pleurésie, est d'obliger le malade à garder le lit, car si l'on voit des pleurétiqucs dans ces conditions se promener impunément, il en est aussi qui meurent tout à coup, quand surtout la lésion occupe le côté gauche, et comme ici occasionne un déplacement du cœur. La mort subite qui survient alors a été attribuée à la présence de concrétions fibrineuses (thrombose cardiaque), mais il importe de faire remarquer que ces concrétion? qui se forment dans le cœur droit et se continuent jusque dans l'artère pulmonaire, entraînent ordinairement à leur suite une mort rapide et non une mortsubile; celleci, dans la pleurésie avec épanchement, est bien plutùt l'etTet d'une syncope, et s'explique par le déplacement du cœur qui cesse de fonctionner régulièrement et s'arrête tout d'un coup, par suite sans doute de l'excitation des nerfs pneumogastriques.

Si, dans la pleurésie aiguë, les nerfs diapbragmatiques participent fréquemment au processus inflammatoire de la plèvre, et sont l'occasion d'un accroissement de la dyspnée et de quelques autres phénomènes, il faut ajouter que les nerfs pneumogastriques ne sont pas toujours exempts d'altération. J'ai souvent examiné ces

nei'fs et les ai trouvés injectés et enflammés, par conséquent irrités. Or, on sait que si, sur un animal, on sectionne le nerf vague et l'on excite son bout périphérique, aussitôt le cœur s'arrête en systole, et l'animal succombe. Pourquoi n'en serait-il pas ainsi chez l'homme, lorsque ce même nerf vague est excité par l'inflammation? En tout cas, cette explication de la mort subite dans la pleurésie est plus plausible que celle qui invoque l'existence d'une coagulation; car, le plus souvent, les caillots qui ont été mis en jeu n'ont pas même les caractères des concrétions sanguines formées avant la mort. Quoi qu'il en soit , vous devez comprendre qu'il est nécessaire d'imposer le repos à notre malade.

Abordons maintenant la question du traitement. Allons-nous appliquer un vésicatoire? Beaucoup de médecins ne manqueraient pas sans doute de recourir à cet agent thérapeutique, c'est d'ailleurs ce que nous aurions fait nous-même à une époque où nous ne connaissions ni l'anatomie pathologique, ni l'évolution de la pleurésie. Aujourd'hui, fort de ces connaissances, nous procédons autrement. Loin de nous cependant l'idée de contester l'utilité des larges vésicatoires dans les inflammations étendues des membranes séreuses, de celles de la plèvre en particulier; c'est certainement le meilleur moyen de limiter, ou même d'arrêter le processus phlegmasique, mais c'est à la condition que ce moyen sera employé opportunément, c'est-à-dire dans les huit ou dix premiers jours du mal; plus tard, il reste sans efficacité, je vous en donnerai l'explication plus loin. Or, noire malade étant déjà, le lendemain de son entrée, au quatorzième jour de sa pleurésie, l'application d'un vésicatoire nous parut inutile, mais comme il présentait un épanchement assez considérable pour déplacer le cœur et, parlant, se trouvait sous la menace d'une syncope, nous avons résolu hier de pratiquer la Ihoracentèse. Cette opération a été faite au lieu d'élection , dans le sixième espace intercostal, sur la ligne axillaire, car, plus bas, on s'exposerait à passer dans l'abdomen. Ici cependant cet accident n'était pas à redouter, le diaphragme étant fortement refoulé en bas. L'opération fut facile et ne présenta aucune particularité. Quatre litres et demi d'uu liquide séreux et citrin furent retirés de la plèvre, puis il survint une toux quinteuse, fatigante, et, à ce moment, nous crûmes devoir terminer l'opération, persuade qu'il n'était pas nécessaire de vider complètement la plèvre pour obtenir le résultat que nous cherchions.

Après la ponction, la température s'éleva à 390,2. La journée n'a présenté aucun incident, si ce n'est quelques quintes de toux. Ce malin, le thermomètre marque 38° dans l'aisselle. Voici, dans un bocal, le liquide extrait par la thoraccntèse : Vous remarquerez à la partie supérieure un coagulum fibrineux rétracté, comme il s'en produit dans une palette à la suite d'une saignée dans une maladie inflammatoire. Ce liquide est coloré par une faible quantité de sang qui n'a apparu qu'à la fin de l'opération. L'appareil aspirateur faisant le vide, comme la ventouse, a

produit une congestion du poumon et de la plèvre, d'un l'exsudation de globules sanguins. Peut-être est-ce là, dans quelques cas du moins, la cause de la suppuralion qui succède à la Ihoracentèse , mais je n'ose l'affirmer. Quoi qu'il en soit, en 1870-71, j'ai fait plus de cinquante thoracentèses, avec le seul Irocart de Reybard, sans avoir le moindre accident. Depuis, je n'ai pas toujours été aussi heureux; l'an dernier, j'ai vu, à deux reprises, des pleurésies séreuses se transformer en pleurésies purulentes à la suite de ponctions à l'aide d'un appareil aspirateur; il est vrai que cet appareil fonctionnait difficilement.

Revenons à notre malade; que va-t-il devenir? Aujourd'hui, deux jours après la ponction, il est bien, et tout porte à croire qu'il guérira sans suppuration. Mais, quelle sera la marche, la durée de ce nouvel état? Il importe de fixer ces deux points, car vous devez connaître non seulement la marche régulière ou irrégulière des maladies à type défini, comme la fièvre typhoïde, la pneumonie, les fièvres éruptives, mais encore l'évolution moins précise des affections locales. Un pronostic exact, sachez-le bien, est ce qui inspire le plus de confiance aux familles, et ce pronostic repose nécessairement sur ce que l'on sait de l'évolution de la maladie.

Chez notre malade, la diminution de l'élasticité et du son s'étend encore jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate, plus haut la sonorité a succédé à la matité, et la respiration se perçoit là où elle était absente; en somme, il ne reste plus qu'une faible quantité de liquide à la base du thorax. Combien de jours ce liquide mettra-t-il à se résorber? dans combien de temps le patient pourra-t-il être guéri? Telle est la question qui se pose. A mon avis, la réponse est facile, car nous sommes en présence d'un type morbide spécial : la pleurésie à frigore. Depuis longtemps, en efiet, j'ai observé que cette affection avait une durée de cinq à six semaines, et que la ponction qui en diminuait les accidents n'en avançait pas notablement la guérison. Or, la durée du mal étant ici d'une quinzaine de jours, notre patient devra attendre encore trois à quatre semaines avant de quitter l'hôpital (I).

Tel est, Messieurs, le cas de pleurésie à frigore qui s'offre à votre observa-

(1) Voici le résumé de l'observalion de ce malade jusqu'à sa sortie : Le 12 juin au soir, il est pris de quintes de toux suivies d'une expectoration muqueuse. La sonorité existe en arrière jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate; quelques froissements pleuraux à ce niveau ; malilé et absence du murmure vésiculaire plus bas. Le cœur a repris sa situation normale (lOù pulsations, 30 respirations, tempérât., /lO"). Le 13, au matin, tempérât., o8,2; au soir, 39,13. Le l/i, la température revient à 38,2 et redescend peu i\ peu an type normal. Le 16, absence de fièvre, l'état local n'a pas changé; le 18, m';me étal; la toux se montre par instants. Le 2A, répanchemcnt est toujours slationiiaire. Le 26, même état; la toux a cessé. Le 2 juillet, quelques frottomenls pleuraux se font entendre un peu au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate, et la respiration se perçoit le long du bord axillaire du thorax. Le k, c'est-à-dire cinq semaines après le début du mal, les h'oltemenls pleuraux sont encore plus nets. Le 8 juillet, le bruit respiratoire est partout à peu près normal, sauf à la base, où il existe toujours un certain degré de faiblesse. Le malade, désireux de partir, reçoit son cxent.

tion, et que jiî ne puis li'op vous engager à étudier et à suivre, car la connaissance que vous en aurez vous donnera une juste idée de l'un des types les mieux définis des inflammations pleurales. Cette pleurésie est, en eiïet, une alTection propre, ayant des caractères absolument distincts. Son début, qui survient à la suite de l'impression du froid, est aigu, il se révèle par un point de côté qu'accompagne une toux sèche et une fièvre légère, d'une durée de huit à dix jours; presque aussitôt survient un épanchement abondant, unilatéral, qui progresse pendant plusieurs jours, puis s'arrête, reste slationnaire et disparaît enfin, le plus souvent en quelques jours. Lorsque la terminaison est fatale, on constate, à l'autopsie, indépendamment d'un épanchement jaune citrin, trouble, séro-fibrineux , tenant en suspension des flocons blanchâtres, formés de fibrine, de leucocytes et de quelques globules rouges, l'épaississement de la plèvre, que tapissent des fausses membranes pkis ou moins épaisses. Voilà pour l'état anatomique; l'histologie va nous donner la clef de l'évolution spéciale de la pleurésie en question. Tout d'abord les cellules endothéliales qui revêtent la face interne de la plèvre se gonflent et tombent par places, ce qui produit le dépoli de la surface de cette membrane; les vaisseaux capillaires s'injectent et les vaisseaux lymphatiques ici fort nombreux se gorgent d'un liquide qui, au bout de quelques jours, par suite sans doute d'une exagération de la fibrine, se coagule, en sorte qu'il vient un moment oîi ces vaisseaux se trouvent obstrués par des concrétions, comme il est facile de s'en convaincre par l'examen d'une coupe microscopique de la plèvre. A ce moment, l'épanchement cesse forcément de progresser, il reste slationnaire jusqu'à ce que les bouchons fibrineux du réseau circulatoire subissent une transformation granulograisseuse, se désagrègent et soient entraînés par le courant lymphatique. Une fois redevenus libres, ces vaisseaux ne tardent pas à résorber le liquide exsudé dans la cavité pleurale; ainsi s'explique la disparition relativement rapide de l'épanchement aune certaine époque, cinq à six semaines après le début, dans la pleurésie à frigore (1).

(1) Un grand nombre de faits me permettent d'établir que telle est, en effet, la durée de la pleurésie due au froid :

B..., âgé de 28 ans, maréclial-ferrant, liomine des plus robusles, est pris, le 7 juillet 1878, d'un point de côté à la base droite du thorax et de dyspnée; en môme temps, il ressent des fi'issoiis et présente un léger mouvement fébrile. Quinze jours plus tard, le 22 juillet, il entre dans mon service; la fièvre est tomhéc, niais un cpanchcmcut occupe les deux tiers inférieurs de la plèvre droite. Je me borne à nouri'ir ce mnlade, après avoir annoncé h mes élèves que toute médication serait h peu près inutile, et que la résorption s'opérerait spontanément au bout de trois ou quatre semaines. Le ili août, répanclicment, jusque-lfi stalionnaire, commence à diminuer; le 20, il n'en existe plus aucune trace; les urines, depuis quelques jours, étaient beaucoup plus abondantes. Le 2^, le malade quitte l'hôpital.

B... (Anioinetle), jeune fille de 19 ans, est aLtciiilc tout à coup, le 25 mai, à la suite d'un

En somme, il y a lieu de distinguer dans celle alTeclion trois phases successives ou périodes :

1" Une période ascensiomielle, qui correspond à l'état d'irritation plilegmasique de la plèvre, et dans laquelle apparaît la fièvre et se produit l'exsudation, tant dans le sac pleural que dans les canaux lymphatiques; elle a une durée de huit à dix jours.

2o Une période de statu quo en rapport avec l'obstruction du réseau lymphatique et conséqtiemment avec l'état stationnaire de l'épanchement, tout phénomène d'exsudation ou de résorption étant impossible. Cette période, dans laquelle la fièvre cesse et le point de cùté diminue, a une durée de quatre à cinq semaines.

3<» Une période descendante ou de résolution, caractérisée, anatomiquement par la transformation, la liquéfaction et la disparition des coagulums renfermés dans les vaisseaux et les lacunes lymphatiques, cliniquement par la résorption en quelques jours du liquide pleural , alors que survient une diurèse , comme si , pardonnez-moi l'expresion, la malade pissait son épanchement.

Il nous est facile de comprendre maintenant la cause du succès ou de l'insuccès de certains agents, suivant la période oîi on les emploie dans la pleurcsie à fritjore. Je me souviens encore de ma surprise, lorsque, étant externe du docteur Cazalis, à la Salpêtrière, je fus à même de constater la disparition rapide d'un vaste épanchement pleural à la suite de l'application d'un large vésicatoire; je me rappelle, d'un autre côté, que mon ancien maître, M. Gendrin, s'indignait toutes les fois qu'il voyait entrer dans son senrice des pleurétiques dont le dos était courefroidissement, d'un point très douloureux dans le côlé gauche du lliorax, un peu au-dessous du mamelon, et de fièvre. Le 12 juin, elle esl admise, dans mon service, à l'Iiôpilal de la Pilié (salle Sainte-Geneviève, m" 2/i). C'est une personne maigre et peu développée qui, à première vue, semble alleinle de phlliisie pulmonaire. Cependanl, il n'existe pas de désordres appréciables aux sommets ; mais ce qui nous l'ail surtout rejeter l'idée d'une alleclion tuberculeuse, c'est la constatation d'un vaste épanchemenl qui s'étend à gauche, du diapliragme à la clavicule. Le cœur étant déplacé, la thoracenlèse est pratiquée le 17 juin ; on retire de la plèvre 2 litres d'un liquide jaune citrin qui se coagule en partie à l'air. La température s'élève momentanément à la suite de l'opération. La quantité de sérosité laissée dans la plèvre reste à peu i)rè3 stationnaire. Le 30 juin, on constate encore du souille tubaire à la base postérieure du poumon gauche; le 5 juillet, ce souiïle a totalement disparu ; il n'y a plus d'œgophonie ; l'épanchement est entièrement résorbé. Le 10 juillet, la malade, aussi bien que possible, sort, sur sa demande.

B... (Adrien), Agé de 32 ans, est pris d'un point de côlé, suivi de frissons, trois semaine» avant son entrée dans notre salle, le samedi Zi octobre 1878. Homme grand et bien constitué, il est atteint d'un épanchement de toute la plèvre droilc. Il n'est pratiqué aucune ponction. Cependant, dès le 20 octobre, on s'aperçoit que les urines augmentent de quantité ; le 2/i, Taîgopbonie a totalcmonl disparu; le 25, les urines, toujours abondantes, mesurent près de deux litres. Le 2G, l'amélioration est générale : l'épancliemenl pleural a disparu spontanément.

vert de vésicaLoircs. A la fin de mes éludes, j'en étais arrivé à ceLle conclusion, confirmée depuis lors par l'expérience, à savoir, que le vésicatoire peut être utile au début d'une pleurésie avec épanchement, mais qu'au bout d'un certain temps il est sans efficacité.

La raison de ce fait m'échappa tout d'abord; elle me paraît aujourd'hui très claire, vous allez la saisir comme moi. L'application d'un vaste vésicatoire au début d'une pleurésie, modère et arrête le travail phlegmasique avant l'obstruction des vaisseaux lymphatiques , et partant la résorption de l'épanchement peut en être la conséquence (1). Plus tard, lorsque ces vaisseaux sont obstrués, la résorption est absolument impossible, aussi voit-on de pauvres malades qui portent sur le dos les traces de cinq et six vésicatoires, sans que leur épanchement ait varié si peu que ce soit. Ainsi, la révulsion, utile dans la première phase de la pleurésie à frigore^ est littéralement inutile dans la seconde période de cette maladie, et ne sert guère dans la troisième puisque la résolution s'opère spontanément par le fait de la transformation de l'exsudat lymphatique.

Ces considéralions , ne l'oubliez pas, s'appliquent uniquement à la pleurésie à friyore^ et non à toute sorte de pleurésie. Pour vous faire connaître les différences qui existent entre les diverses inflammations de la plèvre, une bonne classification doit être d'un grand secours; je vous propose la suivante, qui groupe ces inflammations sous trois chefs : Pleurites exsudatives; pleurites suppuratives; pleurites prolifératives ou adhésives (2).

Sous le premier chef se rangent toutes les pleurites qui ont pour principal caractère une exsudation séro-fibrineuse; telle est la pleurésie à frigore dont il vient d'être question; telle est encore la pleurésie rhumatismale, type non moins bien défini et manifestement différent. Cette dernière apparaît ordinairement dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu; précédée ou non d'une douleur de coté, elle se traduit par un épanchement d'ordinaire peu abondant, dont le principal caractère est la mobilité. Le déplacement du liquide d'un côté à l'autre s'opère parfois très rapidement, du jour au lendemain. Je me souviens qu'étant interne je constatai un soir chez un jeune malade de 20 ans, atteint de rhumatisme articulaire, l'existence d'un vaste épanchement dans la plèvre droite; à ma grande surprise le lendemain matin mon chef de service m'annonçait que cet épanchement occupait le côté gauche. La pleurite rhumatismale a la marche des mani-, feslations articulaires qu'elle accompagne, elle en a aussi la durée, car elle ne se prolonge guère au delà de huit ou quinze jours, et par conséquent elle difl'cre

(1) La pylocarpine, qui a clc récemment mise en usage pour comballre la pleurésie, a paru cgalemenL donner des résultais avantageux lorsqu'elle a été employée au début de celle alToclion; plus lard, elle n'a rien produit.

(2) Celle classification est celle que j'ai adoptée dans mon Traiié d'onatomie pailtologigue.

essentiellement de la pleurésie à frigore, qui est fixe', unilatérale et dure de cinq à six semaines.

A côté de ces deux types, il y aurait lieu d'en placer deux autres manifestement distincts, la pleurésie urémique et l'épanchement pleural qui survient parfois au décours d'une pneumonie lobaire.

La suppuration est un processus particulier qui répond à des causes tout à fait spéciales et non, comme on l'a cru jusqu'ici, à un mode de terminaison d'une inflammation quelconque; aussi doit-on considérer les pleurésies suppuratlves comme désaffections à part. Ces pleurltes, que caractérise l'exsudation d'un liquide purulent se manifestent par des signes physiques peu différents de ceux de la pleurésie séreuse et surtout par un point de côté assez semblable ; mais ce qui permet de les distinguer, c'est la persistance de la fièvre, qui est paroxystique, la décoloration des téguments, le dépérissement du malade et aussi les circonstances dans lesquelles elles se produisent (1). Elles sont ou bien l'effet d'une suppuration de voisinage, ou bien l'expression symplomatique d'une maladie générale seplicémique : Gèvre puerpérale, infection purulente, fièvres éruptives, fièvre typhoïde, etc. Mon intention n'est pas de faire connaître chacune de ces formes, mais je ne puis m'empêcher de vous dire quelques mots de l'inflammation pleurale dans la fièvre puerpérale. Désignée par Leake et White, sous le nom âe. pleurésie laiteuse, cette inflammation constitue une forme bien déterminée. Elle survient d'emblée ou par propagation du processus suppuratif du péritoine à la plèvre, et accompagne fréquemment une lymphangite utérine. On l'observe chez les nouvelles accouchées, et

(1) Ces circonstances sont de nature à mettre sur la voie du diagnostic; mais celui-ci doit reposer, avant tout, sur la connaissance des symptômes :

Un jeune homme de 20 ans, garçon maçon, était occupé depuis trois semaines h des terrassements et travaillait onze heures par jour, lorsqu'il fut pris de malaise, courbature, douleurs dans le cou, puis dans l'épaule droite, ensuite dans Fépaule gauche et enfin dans les genou.x. Lors de son admission dans mon service, le 17 janvier, il souffrait de toutes ces articulations, et, bien qu'elles fussent à peine gonflées, mes élèves me le présentèrent comme atteint d'un rhumatisme articulaire aigu. La lièvre étail modérée, la transpiration nulle. Quelques jours plus tard survint un point de côté, de la dyspnée et de la toux, et l'on put constater un épancliement abondant dans le côté droit du thorax. L'idée que cette pleurésie pouvait se rattacher aux douleurs articulaires me vint tout d'abord à l'esprit, quoique les articulations fussent moins douloureuses; mais, au bout de quelques jours, le malade pâlit, l'épanchement progressa et resta stationnaire. Cotte fixité éveilla bientôt mes soupçons; je ne trouvais pas les caractères de la pleurésie rhumatismale, qui est mobile et changeante. Alors, tenant compte de la sécheresse et de la p;\leur de la peau, de l'élévation de la température chaque soir, j'en arrivai ii diagnostiquer une pleurésie suppurée; une ponction, pratiquée le 3 mars, vint confirmer ce diagnostic. Plus tard, l'empyème fut pratiqué et le malade guérit complètement. En réalité, il s'agissait ici non pas d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu, mais de douleurs articulaires survenues chez un individu surmené par le travail, au moment des plus grands froids de l'hiver et dont l'alimentation n'était sans doute pas sufTlsante : la pleurésie ne fut qu'un elTel de ce mauvais état général.

encore chez les nouveau-nés en temps d'épidémie puerpérale. Recouverte çà et là de fausses membranes molles, purulentes, la plèvre renferme un liquide séreux et louche, ou bien un pus aboadant et épais. Localisée tout d'abord à un seul côté, elle peut envahir le péricarde, si elle est à gauche, ou même gagner le côté opposé, car c'est une propriété du pus, dans ces conditions, de se propager à distance par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques. Dans la pyémie, où la transmission de la suppuration s'opère par le sang, la plèvre se remplit rapidement de pus sans produire une réaction aussi intense que dans la pleurésie puerpérale.

Les pleurites prolifératives ouadhésives, généralement désignées sous le nom de pleurésies sèches, ont pour principale expression la formation d'un tissu semblable au tissu de bourgeons charnus, lequel tend à s'organiser d'une façon plus ou moins complète sous la forme de néo-membranes, de nodosités tuberculeuses et gommeuses. De là des pleuriles simplement membraneuses, des pleurites tuberculeuse, gommeuse, etc., ayant chacune une manière d'être et une évolution particulières. Ainsi, la pleurile tuberculeuse, de même que la tuberculose pulmonaire, procède par poussées successives; d'abord limitée, elle s'étend peu à peu et se généralise; des fausses membranes souvent épaisses, des granulations tuberculeuses et, par exception, un épanchement séro-sanguinolent constituent ses principaux caractères. La pleurite syphilitique, d'ailleurs assez rare, est caractérisée par des végétations membraneuses épaisses, circonscrites à la partie du poumoa atteinte de nodosités gommeuses.

Je m'arrête; l'excursion un peu rapide que nous venons de faire dans le domaine des pleurésies ne sera pas inutile, je l'espère. Aurait-elle pour unique résultat de faire comprendre qu'une affection, simple en apparence, est cependant des plus complexes lorsqu'on se donne la peine d'en analyser tous les éléments, que ce serait déjà un avantage; mais elle a un but plus élevé et essentiellement pratique, c'est de montrer que non seulement il existe des types pleurétiques multiples, mais que chacun de ces type, relevant d'une cause spéciale, ayant une modalité particulière, une évolution propre, donne lieu, par cela même, à des indications pronostiques et thérapeutiques variables et souvent fort difTérentes.

DES TROUBLES VASO-MOTEURS ET TROPHIQUES LIÉS A l'aLCOOLISME ET A QUELQUES AUTRES INTOXICATIONS CHRONIQUES ( PALEUlîS ET SUEUIIS FROIDES, ASPHYXIE LOCALE, OEDÈME ET GANGRÈNE DES EXTRÉMITÉS).

Messieurs,

Vous me permettrez d'attirer aujourd'liui votre attention sur les désordres vasomoteurs et Irophiques de l'intoxication chronique par l'alcool, (les désordres, sur lesquels je n'ai pas suffisamment insisté dans l'article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales^ s'observent encore dans les empoisonnements par l'opium, l'arsenic, le sulfure et l'oxyde de carbone, etc.; ils sont variables et présentent une foule de nuances, depuis la simple congestion ou l'anémie passagère jusqu'à l'œdème et la mortification des tissus. Ces troubles ont, par contre, un siège spécial : ils occupent les extrémités. C'est là une localisation que ne vient démentir aucune des observations que j'ai recueillies et que je vous rappellerai. Je soigne en ce moment même un malade qui tient de sa famille la passion de l'alcool et qui est fortement intoxiqué. Or, ces jours derniers, ce malade me consulta pour un œdème des jambes remontant jusqu'aux aines : un examen minutieux ne me fit découvrir aucune lésion, cardiaque, rénale ou autre, que je pusse incriminer, et je restai convaincu que, dans ce cas, comme dans d'autres qui revenaient à ma mémoire, l'alcoolisme devait être seul mis en cause. Le régime lacté, quelques précautions hygiéniques, ont suffi pour faire disparaître toute trace d'infiltration. L'œdème est rarement aussi étendu, et n'occupe le plus souvent que la face dorsale des pieds et des mains.

Au lieu d'œdcme, on peut voir apparaître, dans les mêmes circonstances, dos hémorrhagies, par exemple des taches eccbymotiques de petites dimensions alTcclant une disposition symétrique, se montrant surtout aux extrémités inférieures, et en général coïncidant avec des élancements douloureux dans les mêmes parties. Nous en avions, il y a quelques semaines, dans notre salle d'hommes, un remarquable exemple. Je suppose que vous vous souvenez de cet homme robuste couche au 11° 27 de la salle Sainte-Marthe; il présentait un purpura symétrique des deux jambes, accompagnant des désordres de la sensibilité dont l'origine alcoolique était indiscutable. D'autres fois, c'est de l'urticaire qui survient, et je me rappelle une

femme, soignée par moi à l'hôpital Saint-Antoine, qui n'avait eu d'urticaire qu'après s'être adonnée aux boissons alcooliques et chez laquelle un nouvel excès ramenait presque toujours une nouvelle éruption. J'ai vu aussi apparaître des bulles de pemphigus sous la même inQuence et avec la même localisation.

Il est un autre ordre de troubles Irophiques bien étudiés par Landouzy père (de Reims), qui les avait observés sur des habitants de la Marne : ce sont ceux qu'on rencontre chez les pellagreux. Eh bien, les malades, au nombre de six, qui m'ont présenté dans nos hôpitaux un éry thème semblable à celui de la pellagre étaient des" buveurs. Je ne prétends certainement pas que cet érythème fût uniquement dû à l'alcoolisme, mais je crois que cette intoxication, en raison des troubles vaso-moteurs qu'elle détermine d'ordinaire, en avait singulièrement favorisé l'apparition. En effet, si les accidents que je viens de vous énuraérer sont rares, il en est d'autres qui sont plus fréqueni=, et dont vous pouvez constater l'existence chez un grand nombre de nos malades. Examinez leurs pieds : ils sont froids, pâles et, le plus souvent, couverts de sueur; s'il n'en est pas ainsi au moment où vous les découvrez, vous ne tarderez pas, après une courte exposition à l'air, à voir de nombreuses gouttes perler à leur surface. D'autres fois , vous observerez des troubles de nutrition des ongles qui sont épaissis et côtelés, de l'épiderme qui se détache en squames blanchâtres, étendues, épaisses.

Tout cela est d'observation facile, et quand vous vous trouverez en présence de troubles vaso-moteurs ayant ces caractères spéciaux, à savoir : localisation aux extrémités, symétrie, extension progressive des extrémités vers la racine des membres, vous devrez songer à l'alcoolisme : si ce n'est point la seule cause qui les provoque, c'est certainement la principale. A côté de ces désordres bénins déterminés par l'alcoolisme, il en est un plus grave, la gangrène, dont je puis vous citer deux exemples.

Vous vous souvenez d'un malade qui nous a quitté il y a quelques jours à peine, couché au n» 29 de la salle Sainte-Marthe : il était âgé de 41 ans; après avoir été militaire, il était devenu garçon boucher; il avouait des excès alcooliques et présentait d'ailleurs les signes de cette intoxication. Il fut admis le 26 février dernier, et racontait ce qui suit : il éprouvait depuis quelque temps, aux extrémités des doigts des deux mains, des sensations de picotements, de froid, d'onglée, lorsque, vers la fin de janvier, il remarqua un matin en se levant que les quatre derniers doigts de sa main gauche étaient pâles, froids, présentaient en somme l'état connu .sous le nom de « doigt mort», il en était de môme des deux derniers doigts de la main droite, l'index et le médius restaient sains de ce côté. Le malade rapportait, ce qui est sans doute une coïncidence, que la veille il s'était blessé les deux doigts, index et médius, par maladresse. (îct état dura vingt-quatre heures, puis, comme dit le malade, le sang revint. Alors commencèrent des douleurs atroces

dans les cxLrémilcs digitales, douleurs qui durèrent quinze jours. En même temps la coloration changeait : rouge d'abord, elle devenait successivement violette, puis noire. Le malade se décida à entrer à l'hôpital.

A ce moment les phalangettes commençaient à se momifier et leur chute était inévitable, du moins à gauche. A droite, la gangrène resta superficielle, il se forma une eschare de la pulpe, et les parties mortifiées, entraînant l'ongle avec elles, se détachèrent en doigt de gant vers la fm d'avril. Depuis, la réparation a été complète, sauf pour les ongles, qui sont encore côtelés et recourbés. Pour les quatre doigts de la main gauche, au contraire, l'élimination a été longue, et les phalangettes ne se sont détachées que vers la fin du mois d'août et dans le commencement de septembre. La gangrène afTectait une forme momifiante et l'élimination s'est faite presque sans suppuration; c'est à peine si on pouvait, par la pression des parties altérées, faire sourdre une gouttelette de pus; la séparation se faisait insensiblement et la phalangette n'était pas tombée de huit jours qu'il existait déjà une petite cicatrice rayonnée, recouvrant complètement l'extrémité articulaire

Je vous ai dit que ce malade avouait parfaitement ses habitudes alcooliques, mais de plus, il nous raconta que, pendant les trois mois qui avaient précédé son entrée à l'hôpital, il s'était nourri exclusivement de pain de seigle ou plutôt de pain contenant une petite quantité de seigle. Nous devons donc nous demander quelle est l'intoxication qui a été la véritable cause de la gangrène : l'ergolisme ou l'alcoolisme? Mais le malade ajoutait que ses camarades se nourrissaient du même pain que lui et qu'aucun n'avait présenté d'accidents du cùté des membres. D'ailleurs, alors même qu'il faudrait faire dans l'étiologie une part à l'ergot de seigle, je crois que cet agent n'aurait pas suffi à produire la gangrène, s'il n'avait trouvé un terrain préparé par l'alcoolisme. Dans le cas présent, je suis persuadé que celle dernière

(flg. 1).

Fig. 1. — Gangrène dite spontanée des extrémités digitales de la main gauche (alcoolisme chronique). Cette figure est tirée de mon Traité d'anatomie pathologique.

maladie a élé la principale, sinon la seule cause de la moi'UDcation des extrémités digitales. L'élimination une fois terminée, le malade quitta l'hôpital, ayant toujours des cauchemars la nuit, des sensations subjectives diverses et quelques douleurs dans les membres.

Le second fait que j'aie à vous citer est celui d'une femme qui était, il y a quatre ans, à l'hôpital Saint-Antoine dans mon service. Cette femme, cuisinière de profession, étaitadonnée depuis dix ans aux boissons alcooliques; sa liqueur favorite était un mélange d'aniselte et d'alcool. Elle présentait un développement considérable du tissu adipeux, avait des cauchemars la nuit, des pituites le matin ; mais ce dont elle se plaignait surtout au moment de son entrée, c'était de picotements et de faiblesse dans les membres inférieurs. En effet, nous trouvâmes de la parésie des deux jambes et un léger degré d'analgésie remontant au-dessus des genoux; aux mains la sensibilité était également diminuée. Au bout de quelques jours, et sous nos yeux, apparut sur la face dorsale d'un des pieds une plaque rouge de la dimension d'une pièce de 5 francs; à ce niveau et au pourtour se montrèrent des sugillations, de l'œdème et enfin il se forma une eschare brunâtre et sèche. A la face dorsale de l'autre pied, et en un point exactement homologue, se développa presque aussitôt une lésion semblable (fig. 2). Ces deux eschares étaient en voie d'élimination,

quand la malade fut prise d'une angoisse extrême, de délire et fut emportée mourante de l'hôpital. Nous ne pûmes, à notre grand regret;, examiner la moelle, ce qui nous eût révélé sans doute quelque lésion intéressante.

Ces deux faits et d'autres qu'on trouve dans la science sufliaent à prouver l'existence d'accidents gangréneux dans l'intoxication alcoolique, que celle-ci soit chronique ou aigui), car si les exemples que je vous ai donnés appartiennent à la première forme, j'ai lu dans les Annales d'hygiène l'observation, empruntée à un mo-

Flg. 2. — Pied gauche dans une attitude vicieuse et présentant sur sa face dorsale une eschare noire. Semblable eschare existait au môme point sur le pied droit.

docin allemand, d'un malade qui, dans le cours d'une intoxication aiguë à laquelle il succomba, avait présenté de la gangrène des membres.

D'autres poisons que l'alcool peuvent produire des accidcnls analogues, et particulièrement l'oxyde de carbone et l'arsenic. Nous parlerons ailleurs de l'action du premier de ces corps; quant au second, je vous rappellerai sculcmcntque M. ScolozubofF a rencontre et décrit des désordres semblables à ceux dont nous parlons chez les paysans russes qui ont, comme vous le savez, la fâcheuse habitude d'ingérer parfois de grandes quanlilés d'arsenic.

Si maintenant nous cherchons la palhogénie de ces désordres, nous nous heurtons à bien des incertitudes, et la physiologie sur ce point reçoit peut-être de la pathologie autant de lumière qu'elle lui en donne. Une chose incontestable, c'est l'origine nerveuse des accidents que nous avons étudiés; il suffit, pour s'en convaincre, de considérer leur identité avec ceux qui se produisent dans le cours des maladies du système nerveux. Mais quelle division de ce système est atteinte? Si la lésion était limitée à un membre, nettement localisée dans le territoire d'un tronc nerveux, on pourrait croire avoir affaire à une altération périphérique : c'est ce qui est vrai peut-être dans l'intoxication par l'oxyde de carbone où, comme vous pouvez l'observer en ce moment même chez une malade du service, les accidents sont nettement circonscrits. Mais, dans l'alcoolisme, l'extension des désordres aux membres supérieurs et inférieurs, leur symétrie parfaite semblent démontrer qu'il n'y a pas seulement altération simultanée, parallèle, de nerfs homologues, mais que le centre qui associe leurs fonctions, que la moelle, en un mot, peut être atteinte.

Parmi les accidents que nous avons rencontrés chez nos alcooliques, il en est un certain nombre, tels que refroidissement des extrémités, sueurs faciles, hémorrhagies, qui dépendent d'un trouble de l'innervation vasculaire. Tous ces désordres et les hémorrliagies en particulier, sur lesquelles j'appelle fréquemment votre attention, n'ont donc rien qui puisse nous étonner dans le cours des intoxications qui localisent parliculicrement leurs effets au système nerveux.

Mais les accidents gangréneux réclament une autre interprétation. D'après M. Maurice Raynaud, le désordre vaso-moteur, qui constitue la syncope et l'asphyxie locales, suffirait à déterminer par sa persistance la gangrène des parties qu'il occupe; mais celte théorie, fût-elle exacte, ne saurait nous rendre compte de tous les cas; elle laisserait inexpliqués ceux dans lesquels rien n'a rappelé l'cvoluliou de la « gangrène symétrique des extrémités ».

Il faut donc faire intervenir un autre élément. Ce peut-il être une violence extérieure? On peut tirer un argument en faveur de cette hypothèse de l'expérience déjà ancienne de Brown-Sequard, qui sectionnait le scialique d'un lapin et voyait survenir consécutivement de la gangrène de l'cxtrcmitc du membre, quand il laissait celui-

ci exposé à l'aii', c'est-à-dire exposé aux heurts, aux frottements, et non quand il l'entourait d'ouate ou faisait marclier l'animal sur du son . Peut-être se passe-t-il quelque chose d'analogue chez les alcooliques; peut-être notre malade aurait-il échappé à tout accident, s'il avait pu mettre sa main à l'abri de toute injure, ou si seulement il avait exercé une profession où il aurait eu moins à faire œuvre de ses dix doigts.

Je crois plutôt que, dans le cas présent, il faut faire la part de diverses influences, et que le résultat final, la gangrène, a été déterminée par une violence extérieure, si légère fût-elle, froid ou exercice manuel prolongé, frappant une partie oîi se rencontraient à la fois ces deux conditions défavorables : un trouble de l'innervation vasculaire et une diminution de l'influx nerveux trophique.

Cette dernière condition ne saurait être négligée, car elle est la seule explication possible d'autres troubles que l'on observe dans les intoxications, isolément ou concurremment avec les précédents, je veux parler des éruptions diverses, de pemphigus, d'urticaire, d'herpès, etc., et de certaines altérations de la peau et des ongles. Ici, il ne saurait plus s'agir de troubles vaso-moteurs, et, s'il n'est pas possible d'accepter l'hypothèse de nerfs exclusivement trophiques, on est forcé de reconnaître, avec M. Vulpian, que les nerfs moteurs, et surtout les nerfs sensitifs, ont une action directe sur la nutrition de la peau. Il serait intéressant de rechercher si cette fonction particulière des nerfs peut être atteinte à l'exclusion des autres, sensibilité et motilité; si la pathologie, à défaut de l'expérimentation physiologique, peut opérer dans un nerf cette sorte d'analyse, de dissection; mais la solution de cette question ne touche pas aux troubles trophiques dus à l'alcoolisme : ceux-ci, en effet, ont toujours été précédés de douleurs, d'engourdissements , de crampes, d'anesthésie ou de tremblement, et leur existence, grâce à cet ensemble morbide, n'infirme pas l'observation de Weir Mitchell, qui, à la suite de lésions des nerfs, n'a jamais vu de troubles trophiques indépendants de modifications de la sensibilié ou de la motilité.

L'étude des intoxications est, à mon sens , l'une des plus intéressantes et des plus instructives, et je voudrais qu'elle fût toujours mise au seuil de la pathologie, pour les idées générales qu'elle nous donne sur les autres maladies, pour la lumière dont elle éclaire leur genèse et leur évolution. Si vous doutez de cette importance, rappelez-vous combien fécondes ont été les savantes recherches de Claude Bernard sur le sujet qui va nous occuper aujourd'hui, à savoir, l'empoisonnement par l'oxyde de carbone.

Je ne veux considérer de cette question que le côté clinique, et cette lâche me .sera singulièrement facilitée par la présence dans notre service d'une malade qui présente réunis plusieurs des troubles nerveux que lu vapeur de charbon peut

produire et, parmi eux, des troubles vaso-moteurs sur lesquels je me propose d'insister.

C'est une forte fille de la campagne, cuisinière à Paris depuis trois ans. Il n'y a à noter dans ses antécédents qu'une grossesse heureusement terminée il y a deux ans; elle n'a eu aucune maladie, a toujours été bien réglée. Vers le 15 du mois d'octobre, elle tomlja dans sa cuisine, sans connaissance, insensible, asphyxiée par la vapeur de charbon. Tel est du moins son récit actuel; les premiers jours, j'avais plutôt induit de l'hésitation de ses réponses qu'elle avait tenté de se donner la mort. Mais, qu'il y ait eu tentative de suicide ou accident, cela n'importe guère, du moment que le fait de l'intoxication est bien établi. Les phénomènes asphyxiques auraient duré environ, une demi-heure, ne laissant après eux qu'une lassitude générale et de légers troubles gastriques qui persistaient encore au moment de l'entrée à l'hôpital. Alors apparut le syndrome pour lequel elle vint réclamer nos soins.

La jambe gauche était enflée, douloureuse, et la marche était devenue impossible : en effet, un simple coup d'œil faisait remarquer une inégalité de volume et une différence de coloration entre les deux membres, le gauche étant dans toute son étendue plus volumineux et plus rouge que le droit. La thermométrie locale et la mensuration ne laissaient aucun doute : appliqué sur le mollet gauche, le thermomètre marquait 36o sur le mollet droit et 33o seulement; quant aux différences de circonférence, elles étaient, soit à la cuisse, soit à la jambe, de 2 centimètres en faveur du côté gauche. Les veines sous-cutanées de ce seul côté apparaissaient nombreuses et dilatées, et l'on constatait l'existence de plusieurs groupes de taches miliaires de purpura.

Noiis avions évidemment affaire à un œdèmedu membre inférieur, maisàun œdème de nature spéciale. La coloration, la température, nous prouvaient que la circulalionj loin d'être ralentie, était au contraire activée dans la partie malade; aussi l'exsudal qui avait infiltré les mailles du tissu cellulaire devait-il différer de ceux que détermine un arrêt, une gêne de la circulation en retour. Et, en effet, le doigt appliqué sur la cuisse ou la jambe effaçait pour un instant la coloration rosée du point touché, mais ne laissait après lui aucune dépression. C'était seulement dans une petite étendue, sur la face interne du tibia, que ce signe habituel de l'œdème se retrouvait; on le cherchait inutilement aux malléoles, à la face dorsale du pied. La palpation ne réveillait de douleur vive en aucun point du trajet des veines, et en aucun point on ne sentait le cordon dur que forme une veine oblilérée ; seulement, au niveau du mollet, la malade accusait une légère souffrance spontanée. C'étaient là autant de signes négatifs qui nous permettaient de repousser l'idée d'une phlébite. Il n'existait aucun trouble de la sensibilité cutanée, et les mouvements n'étaient gênés que par le gonflement et la présence d'une petite quantité

de liquide dans l'articulaliori du genou. Les autres membres étaient sains , el nous ne pûmes découvrir aucune autre altération des systèmes circulatoire et nerveux.

i\"ous avions cru devoir traiter d'abord l'état gastrique; l'enflure de la jambe disparut presque entièrement et la malade nous quitta le 6 décembre. Mais, deux jours après sa sortie, à la suite d'une courte marche, elle vit reparaître les accidents antérieurs avec toute leur intensité ; elle fut forcée de se mettre au lit, et, le 13 de ce mois, elle rentrait dans la salle Sainte-Geneviève.

Je n'ai pointa revenir sur l'œdème qu'elle présente; il est, à tous égards, ce qu'il était il y a trois semaines, et vous pouvez aujourd'hui encore, au lit de la malade, vérifier la description que je vous en ai donnée. Mais pendant le séjour au dehors un accident nouveau survint ; le lendemain de son entrée, la malade se plaignit à nous d'iine céphalalgie frontale siégeant du côté droit et d'une sensation de fourmillement dans toute la moitié correspondante de la face. La simple inspection ne révélait aucun désordre, mais en cherchant s*il n'existait point une névralgie faciale, nous avons pu constater une aneslhésie qui occupait tout le territoire de la cinquième paire; ce désordre était complet dans le domaine de la branche ophthalmique de Willis, tandis que les régions innervées par les nerfs maxillaires supérieur et inférieur jouissaient encore d'une sensibilité obtuse. Dans la moitié droite du front et du cuir chevelu, jusqu'au sinciput, les piqûres ne déterminaient aucune souffrance et restaient exsangues. La paralysie de la branche ophthalmique n'était pas moins complète eh étendue qu'en intensité; car on pouvait, sans déterminer de clignement, passer le doigt sur la conjonctive et la cornée; mais, de plus, la partie voisine des téguments du nez était entièrement insensible, preuve que la paralysie atteignait même le rameau nasal ordinairement respecté. La narine droite, la moitié droite de la langue pouvaient être chatouillées, piquées, sans qu'il se produisît de phénomènes réflexes. A la pommette, à la joue, au menton, l'anesthésie n'était que relative, et il n'existait ni troubles sécrétoires, ni troubles vaso-moteurs dans la région insensible. La trace des piqûres seulement persistait sous forme d'une tache rouge pendant plusieurs heures, sans qu'il y ait eu la moindre hémorrhagie.

Tel est l'état dans lequel se trouve encore aujourd'hui notre malade. Le dernier accident survenu est facile à reconnaître et à dénommer, c'est une paralysie de la 5« paire, mais il n'en est pas de même de celui qui existait tout d'abord. Comme je vous l'ai dit, les signes observés et que je n'ai pas besoin de vous rappeler, ne permettaient pas de penser que nous eussions affaire à une phlébite. D'un autre côte, nous ne saurions mettre et l'œdème et l'anesthésie faciale sur le compte de l'hystérie, la malade n'oflrant aucun des symptômes, même les plus vulgaires, de celte maladie. Je crois, dans le cas présent, à l'existence d'un simple trouble vaso-moteur, d'une hydropisie d'origine nerveuse, due comme la paralysie sensitive à l'in-

loxicalion par l'ox;yde de carbone, liesle à savoir si les ell'els connus de cel empoisonnement favorisent ou condamnent cette interprétation des symptômes observés ; c'est ce que les faits suivants vont élucider.

Je trouve dans les Archives de médecine navale (1) une observation due au docteur Bourru, et dont voici le résumé : Un ouvrier de la fonderie de canons de Rueil travaillait le 22 juin, quand dans l'usine il se produisit une fusée de vapeur de charbon; cet ouvrier tomba asphyxié, puis présenta des vomissements abondants; on lui lit respirer de l'oxygène et tout phénomène asphyxique disparut. Mais, douze jours après, le 4 juillet, il commença à souffrir d'une névralgie sciatique qui fut traitée et guérie. Enfin, le 20 août suivant, parut une névralgie de la branche ophthalmique de Willis. Ainsi donc une exposition de quelques instants aux vapeurs toxiques a été suivie d'accidents asphyxiques immédiats, puis, après la disparition complète de ces accidents et un intervalle assez long de santé parfaite, survinrent des douleurs névralgiques du sciatique et de la cinquième paire. Je vous ai cité ce fait parce que les localisations morbides sont les mêmes que chez notre malade, bien que l'élément atteint soit différent. Dans un cas, l'élément sensitif est seul altéré ; dans l'autre, l'intoxication a en quelque sorte opéré une dissection du nerf sciatique, et, respectant les tubes moteurs et sensitifs, n'a frappé que les rameaux vaso-moteurs.

Les paralysies motrices dues à l'empoisonnement que nous étudions sont connues depuis longtemps : elles ont été décrites, en 1837, par le docteur Bourdon, dans sa thèse inaugurale. Pour mon compte, j'ai eu l'occasion de voir en 1859, à l'Hotel- Dieu, un malade qui avait été atteint, deux mois après une asphyxie par la vapeur de charbon, d'une paralysie incomplète des quatre membres, accompagnée d'obtusion de la sensibilité. Cet homme mourut le lendemain de son entrée dans le service, et l'autopsie ne nous fit constater aucune lésion de l'encéphale ou de la moelle qui pût nous expliquer les désordres observés.

Dans un mémoire très important, le professeur Leudet, de Rouen (2), cite le cas d'un homme (obs. V) chez lequel, après un empoisonnement par l'oxyde de carbone, il survint d'abord une névrite du sciatique droit; puis, quelques jours après, une paralysie qui , localisée primitivement aux muscles extenseurs de la jambe droite, s'étendit peu à peu aux deux membres inférieurs, puis envahit les membres supérieurs, et enfin lu face. A l'autopsie, on trouva de l'injection et de l'épaississement du nerf sciatique droit sur une faible étendue. L'encéphale et le resle du système nerveux parurent sains.

(1) Arch. de méd. navale, 1877, t. I, p. 232.

(2) E. Lcudel. Uechcrolies sur les troubles dos nerfs périphériques , et surloul des nerfs vaso-moteurs consécutifs à l'asphyxie par la vapeur de charbon. {Arch. gin. de mcd.. mai 1865. p. 510.)

hi

Ainsi, l'existence de li'oublcs moteurs et sensltlls est nettement établie dans l'asphyxie par le charbon : isolés ou réunis, ces troubles surviennent le plus souvent un certain nombre de jours après l'intoxication. Quant aux désordres dits trophiques ou vaso-moteurs, les exemples n'en sont pas moins nombreux; ils consistent le plus souvent en éruptions diverses : tantôt une simple rougeur, tantôt des vésicules d'herpès , des bulles de pemphigus, ou même de petites eschares, dont le siège le plus ordinaire est la région sacrée. Enfin, on peut observer de l'œdème, comme chez la malade qui est le sujet de cette leçon, et quelquefois des hémorrhagies qui se traduisent par du purpura, des ecchymoses, et des épistaxis.

Des eschares au sacrum étaient étendues, chez une femme de 48 ans que je soignais à Saint-Antoine, et qui succomba aux suites d'une intoxication oxicarbonée, sans que l'autopsie nous révélât aucune lésion appréciable des organes. De l'œdème existait aux deux jambes chez une femme de 28 ans en même temps que de l'anesthésie, et, quelques jours après son apparition, se montrèrent, aux deux talons, des bulles pemphigoïdes remplies de sérosité louche. Cephénomène se rencontrait encore chez une tapissière que j'ai observée en 1869 à l'hôpital de la Charité, et qui, en même temps que l'infiltration des poignets et des malléoles, présenta une diminution de la sensibilité tactile aux membres supérieurs et inférieurs et des épistaxis répétées. Enfin, le professeur Leudet a vu se développer successivement, chez un homme récemment intoxiqué, des rougeurs, des groupes de vésicules herpétiques à la tempe, à l'avant-bras droit, à la fesse, sur le trajet du sciatique, alors qu'il existait seulement une paralysie du nerf radial à droite.

Quelle est la raison anatomique de ces désordres? Une fois, on a trouvé une lésion inflammatoire circonscrite, isolée, d'un nerf, et les recherches les plus récentes sur les altérations des nerfs dans certaines affections de la peau, portent à penser que cette lésion était la cause des autres désordres. Le professeur Leudet a de la tendance à croire, et c'est une des conclusions de son intéressant mémoire, que cette névrite peut se propager de la périphérie au centre jusqu'à produire une paralysie généralisée ; licite à l'appui de son opinion une observation de Lallemant, dans laquelle une névrite du plexus brachial aurait entraîné des accidents de propagation à l'encéphale.

Dans tous les cas, si l'oxyde de carbone exerce une action nocive sur le système nerveux, il ne possède pas moins une action élective sur le globule rouge du sang. C'est cette propriété que Cl. Bernard fit servir à la démonstration d'une de ses théories les plus fécondes : « Toutes les substances médicamenteuses ou toxiques qui agissent sur l'économie, agissent sur les éléments mêmes dont sont constitués nos tissus ». Jusqu'à lui, on avait à tort cherché à localiser cette action sur des systèmes, des appareils ou des organes.

L'oxyde de carbone se fixe, vous le savez, sur le globule rouge, dont il chasse

l'oxygène, pour former avec l'hémoglobine un composé défini; eL c'est la stabilité de celle combinaison qui fait la gravité de l'empoisonnement en s'opposant à l'élimination du gaz toxique. Cette élimination se fait lentement et l'oxyde parait sortir de l'organisme sous forme d'acide carbonique. Mais , pendant le temps où les globules ont été chargés de la substance toxique, le sang n'a pas joui, au moins dans son intégrité, de ses propriétés normales, et ce temps a suffi pour que se produisent des altérations nerveuses encore inconnues et les désordres que nous avons étudiés. Ces désordres ont deux caractères principaux qui les distinguent de ceux, de même nature, que nous signalions ces jours derniers sur des sujets alcooliques; ils sont nettement localisés dans le domaine du tissu nerveux, dépourvus de toute symétrie , disséminés sans ordre , sans raison apparente ; de plus, le nerf touché n'est pas atteint dans toutes ses fonctions : l'intoxication opère une sorte d'analyse et frappe, à l'exclusion des autres, soit l'élément sensitif, soit l'élément moteur, soit l'élément vaso-moteur; l'altération isolée de ce dernier, dont un malade de Leudet et notre femme de Sainte-Geneviève nous offrent des exemples bien nets, est un fait rare et qui, dans ces conditions, paraît n'appartenir qu'à l'empoisonnement par l'oxyde de carbone. Ainsi, pour expliquer les troubles qui no sauraient relever d'un désordre purement vasculaire, et auxquels convient surtout la dénomination de troubles Irophiques, à moins d'admettre, à l'exemple de Samuel, l'existence d'une nouvelle espèce de nerfs, on est amené à penser que le principe toxique peut n'atteindre et n'anéantir dans une cellule nerveuse qu'une seule de ses fonctions, que l'influence qu'elle exerce sur la nutrition des tissus.

Je viens d'appeler votre attention sur quelques-uns des accidents de l'empoisonnement aigu par l'oxyde de carbone; mais, à côté de cette forme d'intoxication, il y a l'empoisonnement chronique, qui se lie le plus souvent à la profession et aux conditions hygiéniques qu'elle impose. Ce dernier mode d'empoisonnement est le plus fréquent, quoiqu'il soit le moins étudié, et que les désordres qu'il cause lui soient rarement imputés. Je tiens à vous en dire quelques mots, d'autant que nous rencontrerons encore ici les troubles vaso-moteurs qui sont l'objet principal de notre leçon.

Les symptômes de l'intoxication chronique sont la reproduction atténuée de ceux qui constituent la forme aiguë, et dérivent logiquement de l'action connue du poison sur les globules sanguins : c'est d'abord une céphalalgie qui se montre à la fin de la journée chez les personnes que leur profession condamne à vivre près d'un fourneau, près d'un poêle à combustion incomplète. Cette céphalalgie est toujours intense, quelquefois atroce, comme dans l'intoxication aiguë, quoi qu'en dise le préjugé populaire, quoi qu'en pensent ceux qui croient trouver, en allumant un réchaud, une mort plus douce, une sorte de sommeil. Puis ce sont des

vertiges qui reviennent fréquemment, mais vont rarement jusqu'à la chute, jusqu'à la perte de connaissance.

Si la cause du mal persiste, le sujet qui le subit ne tarde pas à tomber dans une anémie profonde que révèle la pâleur mate de son teint. Les troubles gastriques sont fréquents ; le moindre effort devient pénible; la marche, la station déterminent une fatigue rapide ; tous ces désordres dont on cherche souvent bien loin la cause ne sont le plus souvent que le résultat de l'altération globulaire. Il faut ajouter à ce tableau des troubles nerveux de même nature que ceux que je viens de vous signaler, mais qui se présentent ici avec un degré moindre d'intensité. On a signalé enûn des lésions oculaires, de la congestion choroïdienne et de l'hyperémie de la papille.

Voici un exemple de cette forme lente d'empoisonnement; c'est l'observation d'une femme de 29 ans, entrée le 18 juin 1877 dans mon service à l'hôpital Saint- Antoine. Elle était occupée depuis un an dans un restaurant comme cuisinière ; à ce litre, elle passait toute la journée dans une petite pièce de quatre mètres carrés où étaient disposés des fourneaux sans cheminée, de sorte qu'elle était obligée d'ouvrir la fenêtre pour chasser la fumée; là elle faisait la cuisine pour 60 ou 80 personnes. La cloison qui séparait ce réduit de la salle voisine était heureusement incomplète à sa partie supérieure, mais, comme vous le savez, les vapeurs d'oxyde de carbone sont plus lourdes que l'air, et c'est en réalité dans un milieu vicié et confiné qu'elle passait au moins douze heures par jour. Aussi souffrait-elle presque continuellement de la tête et était-elle sujette à des éblouissements, sans avoir jamais eu de perte de connaissance. Quand elle entra dans la salle Sainte- Adélaïde, elle se plaignait surtout de sensations douloureuses dans les jambes ; elle souffrait aussi au niveau des articulations tibio-tarsiennes, de sorte que la marche et la station étaient devenues très pénibles.

L'examen de la malade nous fit constater l'existence d'un œdème qui occupait surtout les malléoles et la face dorsale des pieds. La sensibilité était atteinte; et tandis que la malade accusait des sensations continuelles d'engourdissement, on notait une hyperalgésie légère du pied et de la face interne de la jambe et dans ces mêmes points une diminution de la sensibilité tactile. Il n'existait rien de semblable aux membres supérieurs, mais on constatait un désordre de l'innervation vasculaire qui se traduisait par des ecchymoses des jambes et par le phénomène que voici : après quelques instants d'exposition à l'air, les jambes se couvraient d'un réseau de raies rougeâtres foncées; et sous la moindre pression, comme à la suite de piqûres, la peau devenait bleue. L'état d'anémie était très prononcé; le sommeil était troublé par des rêves ou interrompu par des réveils en sursaut; il existait un état gastrique que nous dûmes combattre par des vomitifs. Les autres symptômes de l'empoisonnement furent lents à rétrocéder; cependant, au bout d'un mois, quand la malade demanda sa sortie, son étal était très amélioré.

D'autres professions que celle de cuisinière exposent aux accidents de l'intoxication oxycarbonée : ce sont celles où l'on se sert de fourneaux sans cheminée, comme font les repasseuses et les tailleurs ; celles oii l'on vit près de fourneaux qui peuvent laisser échapper par des fissures des fusées de vapeur, comme il arrive dans les fonderies. Enfin, le plus souvent, on ne saurait incriminer la profession, mais bien le mode de chaufTage des appartements et des établissements publics par des poêles placés dans une pièce trop bien close, par des poêles en fonte surtout, sans parler des réchauds et des braseros.

Je n'ai pas besoin de vous rappeler que ces conditions hygiéniques déplorables se rencontrent dans presque tous les collèges; aussi n'est-il pas rare, en hiver, de voir les enfants sortir le soir de classe, se plaignant de la tête, fatigués, inaptes à tout travail intellectuel, sans qu'on puisse toujours mettre cette indolence sur le compte de la paresse. Pour juger à quel point ces accidents doivent être fréquents, il suffit de se rappeler que, d'après les expériences de Leblanc, c'est assez de la présence dans l'air inspiré d'un millième d'oxyde de carbone pour tuer un oiseau, de deux ou trois millièmes pour tuer un chien. Au contraire, les animaux à sang froid sont presque réfractaires au poison, surtout pendant l'hiver. Par conséquent, la rapidité de l'empoisonnement est proportionnelle à la quantité d'oxygène qu'il faut normalement à l'animal; cette loi n'est pas seulement vraie pour les différentes espèces animales comparées entre elles, mais encore pour les individus d'une même espèce. Ce sont les sujets les plus actifs, les plus remuants, les plus sains, les enfants, en un mot, qui se trouvent frappés les premiers, les personnes faibles, les vieillards résistant beaucoup mieux à l'action du poison.

En somme, dans les collèges, toutes les conditions défavorables sont réunies : mode vicieux de chauffage et de ventilation, susceptibilité plus grande des enfants. Le remède est facile à déduire de ce qui précède : il ne suffit pas de traiter, quand ils se présentent et quand on les reconnaît, les accidents d'intoxication, il faut en prévenir l'apparition ou le retour. Une médication appropriée, et en particulier les inhalations d'oxygène, ont le plus souvent raison des accidents aigus; mais les mesures préventives sont d'un tout autre ordre et constituent l'une des plus importantes questions de l'hygiène publique.

ARTÉRITE GÉNÉRALISÉE (aTHÉROME ARTÉRIEL); FAITS CLINIQUES; LÉSIONS ARTÉ- RIELLES ET VISCÉRALES, DÉSORDRES FONCTIONNELS, ÉVOLUTION, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT.

L'arlérite, dont les suites si graves sont loin d'être toujours rattachées à leur véritable cause, présente des caractères anatomiques spéciaux en raison de la nature du tissu qu'elle afTecte. Les parois artérielles sont peu exposées aux inflammations exsudalives et suppuratives ; mais, par contre, les phlegmasies que Hunier appelait adhésives et que nous nommons aujourd'hui prolifératives ou sciéreuses y sont des plus fréquentes. De jeunes éléments prennent naissance dans la tunique interne, rarement compriment la tunique moyenne, de sorte que la paroi vasculaire se trouve, après un certain temps, altérée dans toute son épaisseur. L'extension du processus inflammatoire étant, pour ainsi dire, constante, il vient un moment où la plus grande étendue du système artériel se trouve atteinte. Nous donnons le nom d'artérite généralisée à cette inflammation des parois artérielles généralement désignée sous le nom d'endarlérite.

Ce n'est pas à dire qu'il n'y ait qu'une seule forme d'artérite scléreuse, et qu'une description unique puisse embrasser toutes les inflammations artérielles. L'examen attentif des faits nous apprend qu'il y a plusieurs formes d'artérite proliférative ou adhésive, distinctes à la fois par leurs causes, leurs caractères anatomiques, leur évolution et leurs efl'ets sur les organes. Dans une première forme, la lésion est circonscrite et n'atteint qu'un point du système artériel, un seul vaisseau, de calibre moyen, et de préférence une des artères cérébrales, dont elle détermine l'oblitération : c'est l'artérite oblitérante qui se développe ordinairement, mais non toujours, sous l'influence de la syphilis. Une seconde forme est caractérisée par la présence de plaques scléreuses plus ou moins étendues, siégeant surtout dans l'aorte, plaques qui finissent souvent par se ramollir et deviennent ainsi des causes de perforation ou de dilatation anévrysraale : cette forme se rencontre communément chez des personnes qui ont été soumises à une intoxication palustre. Une troisième forme, plus commune et plus importante que Vartérite circonscrite ou que Vartérite en plaques^ est Vartérile généralisée qui, tout en n'ayant qu'une faible tendance à déterminer des oblitérations ou des anévrysmes, envahit progressivement toute l'étendue du système artérie), et,

devient la source d'accidents graves et multiples dans les différents viscères. C'est l'artérite des gens âgés, des saturnins et des goutteux ; mais souvent, nous devons le reconnaître, cette lésion se développe sans que nous puissions découvrir la cause qui lui a donné naissance, elle est alors presque toujours liée à l'herpétisme.

Cette forme seulement va nous occuper; c'est celle qui existait du reste chez les malades qui font le sujet des observations suivantes.

Au n° 32 de la salle Sainte-Marthe, est couché le nommé L. J., glaceur de papier, âgé de 37 ans. Ce malade, dont le père et la mère se portent bien, a perdu son grand-père d'une affection du cœur. Quant à lui, il a joui d'une bonne santé jusqu'en 1877 : déporté à Nouméa en 1872, il ne se plaint pas d'avoir vécu dans de mauvaises conditions hygiéniques, il n'a eu ni scorbut, ni attaques de rhumatisme, ni fièvres intermittentes. Parisien de naissance, il n'avait jamais été soumis antérieurement à l'intoxication palustre; il n'a pas eu la syphilis et n'est pas buveur. Il aurait seulement, pendant sa déportation et après son retour, travaillé beaucoup, et son métier de glaceur de papier est très pénible.

U y a deux ans, cet homme tomba malade à Paris pour la première fois ; il toussa pendant trois mois, eut des hémoptysies abondantes, après lesquelles il se sentait soulagé, puis survint un œdème généralisé ; un médecin le traita pour une lésion cardiaque, L'œdème disparut, mais depuis lors ce malade est resté sujet à des accès de douleurs violentes qui, partant de la poitrine, irradient dans les bras ; il a, de plus, de l'insomnie et des cauchemars.

Le 20 octobre, il est admis dans notre service; c'est un homme bien constitué, sans aucun attribut diathésique; il a le système pileux développé, la peau blanche, d'épaisseur normale ; il est maigre et son visage est pâle , à l'exception des pommettes. Il se plaint de ne pouvoir faire de mouvements sans éprouver aussitôt des battements douloureux et pénibles à la région cardiaque. Il n'accuse aucun trouble digestif, ne tousse pas et ne présente pas trace d'œdèrae.

La palpation de la région du cœur permet de constater que la pointe de cet organe est abaissée de deux centimètres et qu'il existe à la base un frémissement vibratoire; à l'auscultation, on entend un bruit de souffle diastolique très intense, perceptible dans toute la région, mais ayant son mouvement à la base et se prolongeant dans les vaisseaux du cou et dans l'aorte. Le pouls régulier, bondissant, présente les caractères du pouls dit deCorrigan. Les carotides battent violemment; l'application du stéthoscope permet d'y entendre un souflle très net.

La respiration est partout normale; on entend seulement quelques sibilances à la base des deux poumons. Les urines sont peu abondantes, car le malade n'en rend pas un litre dans les vingt-quatre heures; elles sont foncées, très denses (1030) et traitées par la chaleur et l'acide nitrique, elles donnent lieu à un précipité

albumineux, peu floconneux. Traitement ! iodura de potassium, 1 granime, extrait thébaique, 0,05 centigrammes.

Les jours suivants, l'état reste le même : la quantité d'urine rendue dans îes> vingt-quatre heures varie entre trois quarts de litre et un litre et quart. Le symptôme le plus pénible pour le malade, ce sont les battements carotidiens.

Le 5 novembre. Sans qu'il soit survenu d'œdème ni aucun symptôme d'urémie, le malade est en proie à une dyspnée excessive, assis sur son lit ou penché en avant. 11 contracte énergiquement ses muscles sterno-cleido-mastoïdiens et intercostaux ; trente-six inspirations à la minute, quelques râles sibilants en arrière, rien de nouveau à l'auscultation du cœur. Aujourd'hui 7 novembre, la dyspnée est moindre; les urines ne renferment pas d'albumine ; néanmoins, le malade a pâli depuis son entrée.

Quel diagnostic porter dans ce cas particulier? Comment expliquer un ensemble symptomatique aussi complexe que celui en face duquel nous nous trouvons ? En d'autres termes, notre malade est-il atteint d'une affection du cœur aveo lésion secondaire des reins, ou inversement? Quel est le lien qui réunit les désordres présentés par ces deux organes? D'où vient la dyspnée excessive dont vous êtes témoins chaque jour? A mon avis, ni le cœur, ni le rein ne sont primitivement atteints, mais un organe intermédiaire, l'aorte. Le souffle de l'aorte nous révèle effectivement l'existence d'une dilatation de ce vaisseau et,partant,d'une aortite avec insuffisance des valvules sigmoïdes, et l'albuminurie est un symptôme qui nous porte à croire que non seulement l'aorte thor.acique, mais encore l'aorte abdominale est altérée, et qu'il s'agit ici d'une aortite généralisée. Quant au cœur, il est le siège d'une hypertrophie consécutive à la dilatation artérielle et à l'insuffisance des valvules de l'aorte. Les crises douloureuses assez semblables à des accès d'angine de poitrine dont se plaint le malade sont dues soit à la participation du plexus cardiaque, soit à l'altération de l'aorte et au rétrécissement des artères coronaires ; quant à la dyspnée, elle est susceptible de deux interprétations, elle se lie ou bien à l'état du cœur et de l'aorte, ou bien à l'état des reins. La crainte d'une dyspnée urémique nous a déjà conduit à administrer des purgatifs qui ont paru soulager le malade. En somme, aortite généralisée avec hypertrophie du cœur, crises sternalgiques et néphrite artérielle, tel est le diagnostic qui nous paraît ici très vraisemblable (1).

(1) Tel élail l'état de ce malade au moment de notre leçon; voici maintenant la fin de son observation:

i2 novembre. Le malade éprouve dans la nuit de vives douleurs qui de la région du cœur irradient dans les bras jusqu'aux plis du coude et s'accompagnent de sensation d'angoisse. L'accès se termine comnne les précédents par un besoin irrésistible d'uriner. La faiblesse est grande et le moindre efTort amène un état voisin de la syncope.

iU novembre. Léger nuage albumineux dans l'urine; un litre et demi de ce liquide a été rendu dans les vingt-quatre heures. La dose d'iodure de potassium est portée à 3 grammes.

18 novembre. Les douleurs de la région sternale sont plus fréquentes et plus intenses. Le

AS

Voici mainlenant deux autres fails d'aorllte généralisée qui ont récemrnenl passé sous vos yeux, et qui, rapprochés du précédent, nous permettront de mieux établir l'histoire de cette maladie.

H. L..., âgée de 67 ans, journalière, est admise le 18 octobre 1879, salle Sainte- Geneviève, n» 12. C'est une femme sans enfants et qui prétend n'avoir pas eu de maladies sérieuses. Toutefois, depuis de longues années elle souffre d'une oppression continuelle qui lui rend la marche et surtout l'ascension très pénibles. Huit jours avant son entrée, elle a été prise, à la suite d'un refroidissement, de fièvre avec perte complète de l'appétit et gêne de la respiration.

Le lendemain de son admission à l'hôpital, cette malade a la face bouffie, les veines jugulaires gonflées, les pommettes couvertes d'arborisations vasculaires; elle présente en outre sur la commissure gauche des lèvres, quelques vésicules d'herpès,

malade compare la sensation qu'il éprouve dans la poitrine à un déchirement, à un arrachement; il accnse des vertiges dans la position assise.

21 novembre. Un demi-litre d'urine dans les vingt-quatre heures. Densité 1035, précipité albumineux. 23 novembre. Mort subite à neuf heures du soir pendant un effort de défécation. Le malade avait été, dans la journée, plus pâle et plus abattu que de coutume.

Autopsie. Absence d'œdème et d'ascite. Le foie est induré, diminué de volume,, légèrement granulé à sa surface; à la coupe, il paraît congestionné, parsemé de points brunâtres et jaunâtres (foie noix muscade). La rate est volumineuse, indurée, en partie recouverte de plaques fibreuses. Les deux reins présentent les mêmes altérations : leur tissu est dur à la coupe; la substance corticale, atrophiée, a une teinie violacée ; sa surface est parsemée de granulations jaunâtres; la capsule se détache facilement. Les artères rénales indurées et béantes ont une teinte opaline à leur surface interne.

La mort étant survenue en plein travail de digestion, l'estomac contient des aliments, la membrane muqueuse est très congestionnée.

Le cœur est volumineux, hypertrophié à gauche, dilaté à droite; il renferme dans ses cavités du sang liquide et quelques caillots ci uoriques.

Les valvules sigmoïdes à peine altérées sont légèrement insuffisantes; à 2 centimètres de l'orifice aorlique, existe une lésion caractérisée par l'épaississement de la tunique interne de l'aorte, qui fait saillie et forme un bourrelet festonné, lequel rétrécit l'orifice d'une des artères coronaires et retombe comme une valvule au devant de l'autre orifice, le masquant complètement, au point qu'on n'a pu le trouver qu'en introduisant dans l'artère un fin stylet.

Les gros troncs qui naissent de la crosse de l'aorte sont rétrécis au niveau de leur origine : la tunique externe de ce vaisseau n'est nullement injectée et le plexus cardiaque disséqué avec soin ne paraît pas altéré. L'aorte abdominale et les vaisseaux qui en naissent sont sur leur face interne le siège de saillies plus ou moins volumineuses. Les poumons sont légèrement congestionnés, les feuillets de la plèvre gauche sont adhérents. Les méninges sont opa- Hnes à leur convexité ; les artères sylviennes sont blanches, épciisses, dures à leur origine ; les cérébrales postérieures et les cérébelleuses présentent quelques plaques opalines.

Les deux genoux offrent les lésions de l'arthrite sèche. La synoviale est injectée, les cartilages articulaires sont érodés par places et entourés, au niveau des condyles, d'un rebord osseux, saillant, inégal. Les os sont friables et se laissent couper facilement.

En présence de ces lésions, il y a lieu de croire que les douleurs slernales et la mort ont été l'effet du rétrécissement des artères coronaires.

et une fièvre intense. Souffle léger à la partie moyenne du poumon droit, absence de frémissements à la région précordiale, mais à l'auscultation du cœur, on constate un double souffle, qui a son maximum d'intensité à la base et se propage jusque dans l'aorte et les vaisseaux du cou. Les urines sont peu abondantes (demi-litre), mais limpides (densité, 1012); elles ne contiennent ni sucre, ni albumine. Le foie ne déborde pas; toutefois, il est un peu douloureux à la percussion.

20 octobre. Ventouses sèches; thé au rhum. Eau rougie; potion de Todd; extrait thébaïque, 0,05 centigr.

23. Même état. L'oppression persiste, agitation la nuit. Ni toux, ni expectoration; le souffle est toujours perçu à la région moyenne du poumon droit ; la température est à 40». Quantité d'urine : un demi-litre. Le 24, l'agitation continue, et la mort a lieu, le 25 octobre, dans le coma.

Autopsie. — Le cœur droit est normal, le cœur gauche est hypertrophié, et ses parois offrent une épaisseur de 2 centimètres; le myocarde est jaune j stéatosé; les artères coronaires sont rétrécies. Les valvules sigmoïdes sont un peu épaissies et surtout rétractées; aussi l'eau versée dans l'aorte s'écoule par la pointe sectionnée du cœur.

L'aorte, altérée dans toute son étendue, est uniformément dilatée; elle mesure dans sa portion thoracique 8 centimètres de circonférence ; sa surface interne offre peu de saillies mamelonnées, mais elle est inégale, dépolie, érodée et comme réticulée. Les artères iliaques dilatées, ont leurs parois épaissies; les rénales sont rigides et restent béantes à la coupe.

Les reins présentent à leur surface des dépressions notables; ils sont petits, pèsent l'un 90 et l'autre 95 grammes; l'atrophie porte sur la substance corticale. Le foie est congestionné, la rate indurée.

Les os du crâne sont épaissis, comme sclérosés ; les méninges de la convexité sont opalescentes; le tronc basilaire est élargi; les sylviennes sont à leur surface interne semées de plaques jaunes; la substance nerveuse est très pâle.

Les poumons sont emphysémateux, le droit présente quelques adhérences et laisse voir, à la partie inférieure du lobe supérieur, un noyau circonscrit d'hépatisation grise d'environ 5 à 6 centimètres de diamètre.

Les deux genoux, mais surtout celui de gauche, ont leurs cartilages érodés et circonscrits, pour ce qui est de la rotule et des condyles fémoraux, par un rebord osseux de nouvelle formation.

Nous T'encontrons chez celte malade les différentes lésions de l'artérite généralisée et leur coïncidence avec celles de l'arthrite déformante; mais ces lésions étaient ici plus étendues que profondes et elles n'ont pas été, au moins directement, la cause . de là mort; l'accident ultime ayant été une pneumonie. Ce n'est point à

dire cependant que l'arlérile et les troubles viscéraux qu'elle avait entiainés n'aient jôué aucun rôle dans la terminaison fatale, car évidemment c'est d'elle que la pneumonie a tiré ses allures insidieuses et sa gravité.

C. Hu.j âgé de 72 ans, peintre en bâtiments ^ entré le 27 septembre 1879, salle Sainte-Marthe, n» 21 , ne peut donner aucun renseignement sur ses antécédents morbides ni même sur le début de sa maladie actuelle. Les personnes qui l'ont apporté à l'hôpital disent qu'il est paralysé du bras droit depuis dix-huit mois, que cette paralysie est survenue lentement et n'est devenue complète qu'après plusieurs mois.

Actuellement, H... est gâteux, toujours couché sur le dos, incapable de s'asseoir, ayant les muscles du dos et de la nuque contracturés. Le bras droit est également contracturé, l'avant-bras fléchi à angle aigu, la main placée sur l'épaule gauche, comme si on avait appliqué un appareil de Velpeau pour une fracture de la clavicule. La jambe droite est plus faible que la gauche, sans être entièrement paralysée. La sensibilité, conservée des deux côtés, est peut-être même exagérée.

Le faciès du malade appelle l'attention ; sâ bouche béante, sa physionomie calme expriment l'étonnement; par moments, la béatitude ou l'extase. Cette modification de la physionomie fait penser à une lésion de la protubérance. Les pupilles sont resserrées, mais égales.

Les facultés intellectuelles sont très affaiblies, la mémoire en particulier. Cependant oh parvient à obtenir quelques réponses faites d'une voix lente et faible. La vision paraît diminuée dans les deux moitiés externes des yeux (hémiopie), mais la difficulté dé mouvoir le malade empêche l'exanien à l'ophthalmoscope. (lodure de potassium, 3 grammes.)

Cet état persistait sans changement depuis l'entrée, quand, le 23 octobre au soir, à la suite de l'ingestion de quelques grappes de raisin, le malade tomba subitement dans le eoma. Au moment de la visite du 24, il râlait, avait le corps couvert de sueurs; tous les membres, même le bras contracturé, étaient dans une résolution complète. Mort dans la journée.

Autopsie (quarante heures environ après la mort). — Le crâne ôst sclérosé, épaissi. La dure-mère, très injectée, adhère aux méninges sous-jacentes au niveau du bord supérieur des hémisphères. Le liquide céphalo-rachidien est très abondant. Les deux nerfs optiques, dans leur portion crânienne, sont aplatis, un peu jaunâtres et parcourus par de nombreux vaisseaux dilatés.

Lo tronc bâsilâire, les artères cérébrales postérieures oiïrent une coloration jau* tiâlre, uh épaisslsseittent notable de leurs parois, avec diminution de leur calibre. Les Sylvlennes présentent des lésions analogues : à gauche, l'épaisseur de la paroi a déterminé un rétrécissement au niveau duquel s'est déposée de la fibrine, en sorte que le calibre du vaisseau est presque complètement oblitéré. A droite, l'artère est

dilatée à son origine, mais, un cenlimèlie plus loin, elle se rétrécit au point de n'admettre qu'un très fin stylet. Ni à droite, ni à gauche, les sylviennes nô comtnu^ niquent avec les cérébrales postérieures; en sorte que, chez ce sujet, le cercle de "Willis n'existe pas.

Les circonvolutions pariétale et frontale ascendantes et la première frontale de l'hémisphère gauche sont superficiellement ramollies dans une partie de leur étendue. La troisième frontale est intacte (il n'existait pas d'aphasie) ; des lacunes multiples existent dans le corps strié. L'hémisphère droit n'offre à noter qu'un ramollissement peu étendu et peu profond au niveau de la corne sphénoïdale.

La protubérance est aplatie et, à l'aide de coupes successives, on constate la présence, dans son épaisseur, d'un foyer hémorrhagique, de forme allongée, disposé d'avant en arrière, ayant 4 centimètres de longueur et 1 centimètre d'épaisseur, se terminant en pointe à sa partie postérieure et inférieure. Ce caillot est ancien, décoloré à sa partie centrale, noir à sa circonférence. La substance nerveuse voisine paraît saine.

Il existe une symphyse cardiaque complète, et sur la face antérieure du ventricule gauche on constate l'existence d'une bourse séreuse d'une étendue de 6 centimètres environ. Cette bourse ne Contient aucun liquide; ses parois, très dures^ frottent l'une sur l'autre par l'intermédiaire de deux plaques calcaires semblables à des surfaces articulaires. Le ventricule gauche est hypertrophié ; ses parois présentent 2 centimètres 1/2 d'épaisseur à la base, et un léger degré de myocardite. La valvule mitrale, parsemée de quelques plaques graisseuses, est souple et suffisante. On constate, au contraire, une insuffisance aortique tenant à la rétfaclion des tâlvUles sigmoïdes.

L'aorte élargie présente une circonférence de 7 centimètres dans sa portion tho« racique; sa paroi, sensiblement épaissie, est recouverte intérieurement de saillies jaunes peu considérables. Les lésions sont plus avancées dans la région abdominale où l'on voit plusieurs foyers athéromateux, ulcérés. Les artères iliaques sont épaissies et rigides; toutes celles qui naissent de l'aorte abdominale sont altérées. Les poumons sont adhérents des deux côtés aux parois thoraciques, mais ils ne présentent aucune lésion spéciale. L'estomaô offre plusieurs cicatrices d'ulcères anciehs au niveau de sa petite courbure. Le foie est de consistance molle, d'apparence graisseuse. La rate, petite et indurée, est couverte de plaques fibreuses.

Les artères rénales sont rctrécîes et en partie calcifiées. Les deux reihs présentent une altération analogue; ils sont petits, inégaux, parsemés de kystes à léui* surface, et pèsent l'un 79 grammes, l'autre 85. La substance corticale très àlrôphiée n'a que 1 ou 2 millimètres d'épaisseur. Symphyse de la tunique vaginale à dl'oîie} testicule un peu atrophie. Les deux genoux sont atteints d'arthrite sèche; la sylid-*

viale est injectée; les cond^'les sont élargis et prcsenlcnt chacun un rebord osseux périarticulaire.

Le malade auquel se rapporte cette observation avait de la tendance à pleurer et à sangloter, ce qui lui donnait un faciès spécial et nous conduisit à soupçonner l'existence d'une lésion prolubérantielle; c'est qu'en effet nous avons plusieurs fois constaté cette lésion dans des cas d'artérite généralisée se révélant par des manifestations semblables, comme par exemple dans ce fait que vous me permettrez encore de vous rapporter :

M. W..., âgée de 43 ans, se plaint, depuis plusieurs mois, d'une céphalalgie et d'une faiblesse des jambes dont elle fait remonter l'origine à une chute, et qui ne sont peut-être que l'effet des vertiges auxquels elle est sujette. De plus, elle accuse un grand affaiblissement de la vue.

Hémiplégie de tout le côté droit (y compris la face) ; les muscles du bras et de l'avant-bras sont contracturés ; il existe de l'anesthésie du même côté, excepté à la face. Les deux pupilles sont dilatées, la gauche plus que la droite.

Parésie vésicale et rectale; eschares au sacrum ; ecthyma sur les cuisses.

La malade aune grande tendance aux pleurs; un interrogatoire trop prolongé la fait sangloter; de plus, et indépendamment de la légère déviation de la bouche due à la paralysie, sa figure est grimaçante.

Autopsie, 7 janvier 1879. — Les reins, qui pèsent 100 grammes chacun, présentent l'un et l'autre les lésions de la néphrite atrophique.

Le cœur est hypertrophié. L'aorte, les artères iliaques et fémorales ont leurs parois épaissies par places et sont dilatées; il en est de même des cérébrales et principalement du tronc basilaire et des sylviennes.

Dans la moitié gauche et dans l'élage inférieur de la protubérance, il existe trois ou quatre lacunes de la dimension d'un grain de millet ou de la moitié d'une lentille. Les hémisphères sont sains, à part quelques lacunes à la base des circonvolutions, et dans la substance grise des corps striés, ce qui donne par places, à cette dernière, l'apparence d'un crible. Les articulations ne sont pas examinées.

Si nous jetons maintenant un coup d'œil rétrospectif sur les désordres symplomaliques et les lésions anatomiques constatées chez les malades dont nous venons de rapporter l'histoire, nous sommes frappés tout à la fois de leur multiplicité et de leur diversité. L'albuminurie et la dyspnée excessive dont se plaignait noire premier malade, ne se rencontrent pas chez les deux derniers; ceux-ci, au contraire, présentent des troubles cérébraux qui n'existaient pas chez le premier. On pourrait se croire tout d'abord en présence de maladies diverses, mais un examen un peu attentif nous apprend biciilûl qu'un lien commun, l'altération de laortc. réunit

tous ces désordres, et celte altération, qui est, en quelque sorte, le fil conducteur, doit guider le médecin dans le dédale des nombreuses affections résultant de l'arlérile généralisée.

Messieurs, vous êtes sans doute surpris de me voir rattacher à l'artérite généralisée les nombreux désordres rencontrés chez nos différents malades, d'autant plus que ces désordres sont habituellement décrits d'une façon isolée. Cependant, dès l'année 1867, j'ai, dans l'article Artérite du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, insisté d'une façon spéciale sur les lésions viscérales liées à l'inflammation et au rétrécissement. des artères, en particulier sur la néphrite atrophique et le ramollissement cérébral; mais la plupart des auteurs ne se sont pas encore décidés à envisager ce complexus morbide dans son ensemble, et s'ils en ont étudié et décrit les éléments, ils n'en ont pas fait la synthèse. Je dois en excepter M. le professeur Peter qui, dans ses leçons cliniques, donne à l'endartérite chronique toute pon importance et indique les conséquences qu'elle peut avoir sur la nutrition des différents viscères : récemment encore il résumait ses idées sur ce sujet devant la Société clinique.

Pour vous donner une idée exacte de l'artérite généralisée, permettez-moi de vous tracer brièvement l'histoire de cette affection en commençant par les lésions anatomiques, afin de vous mettre à même de bien comprendre l'enchaînement des symptômes.

L'aorte est le point de départ habituel de ces lésions et le siège de leur plus haut degré d'intensité. Tout d'abord, cette artère présente des plaques de faible dimension, de l'étendue d'une petite lentille, lesquelles s'accroissent peu à peu et finissent par mesurer, en moyenne, un demi-centimètre, un centimètre et plus, de diamètre. Ces plaques, après avoir été demi-transparentes, deviennent opaques; elles sont fermes, saillantes, et donnent à la surface interne de l'aorte, qu'elles occupent dans la plus grande partie de son étendue, une apparence mamelonnée. Elles ont leur siège de prédilection au niveau de l'origine des artères collatérales dont elles rétrécissent les orifices, et leur présence est, par ce fait, une cause d'anémie pour les organes qui reçoivent le sang de ces vaisseaux. Ceux-ci peuvent présenter également des plaques isolées, mais on y observe le plus souvent des épaississemenls diffus qui rétrécissent leur calibre et mettent obstacle à la circulation de l'organe qu'elles alimentent. C'est ce qu'il est facile d'observer sur les artères rénales, cérébrales et en particulier sur l'artère splénique dont les flexuosités normales sont surprises et fixées par l'induration des parois. Les artères des membres sont assez ordinairement épaissies, parfois flexueuses, dilatées et amincies.

Une section, perpendiculaire à l'axe du vaisseau, montre que cet épaississement consiste en une masse grisâtre ou jaunâtre, semi-transparente ou opaque, qui a pour

siège la Lunique inlenie; les deux aulres tuniques sont le plus souvent atteintes, mais à un moindre degré. A l'examen microscopique, il est facile de reconnaître, sur une coupe mince, vue à un faible grossissement, que la membrane interne est le siège particulier de l'altération. Cette membrane, immédiatement au-dessous de sa couche endolhéliale, est infiltrée de cellules embryonnaires, et de ce point, en allant vers la périphérie, on rencontre successivement des cellules rondes, des cellules allongées, et, dans le voisinage de la tunique moyenne, des cellules étoilées, déposées comme les précédentes dans une trame aréolaire. Assez souvent la tunique moyenne est elle-même infiltrée de jeunes éléments, et parfois ses éléments propres sont comprimés et atrophiés ; la tunique externe est vascularisée et souvent épaissie.

Comment s'est développée cette lésion? Quel en a été le point de départ? On a admis jusqu'ici que les jeunes cellules nouvellement formées provenaient de la multiplication des cellules préexistantes de la tunique interne. Mais, tout récemment, un médecin hollandais, du nom de Talma, après avoir cherché à montrer que les tuniques artérielles se nourrissent de dedans en dehors par suite de la diapédèse des globules blancs du sang, a émis l'opinion que dans l'artérite il n'y avait qu'une exagération du phénomène normal, et que celle-ci était le résultat de la pénétration d'un plus grand nombre de globules blancs à travers la couche endolhéliale. Ces globules formeraient ainsi, au-dessous de cette couche, un lit de cellules arrondies, après quoi, cheminant plus profondément, ils acquerraient un degré supérieur de développement et deviendraient successivement cellules allongées et cellules fusiformes, tandis qu'ils seraient remplacés dans leur situation et dans leur forme premières par une nouvelle invasion de leucocytes. Mais une démonstration certaine manque à cette manière de voir; ce n'est donc qu'une théorie.

• 11 est surtout intéressant de rechercher ce que devient l'épaississement de la tunique interne après la période de développement et d'organisation dont nous venons de parler. Or, au bout d'un certain temps, les saillies de la surface interne de l'aorte sont opaques, jaunâtres, puis le tissu trop peu vasculaire qui les compose ne pouvant se nourrir, elles se ramollissent, subissent l'altération granulo-graisseuse et arrivent à constituer un magma grenu, avec reflets brillants, une sorte de bouillie à laquelle les auteurs ont donné le nom d'aihérome artériel.

Le sang, frottant incessamment sur la mince lame d'endotliélium qui ferme ces foyers athéromateux, en met à nu le contenu, qui se déverse ainsi peu à peu ou brusquement dans le courant sanguin. Ce mélange de détritus inflammatoires avec le sang est quelquefois la cause d'accès fébriles : je me souviens qu'un de mes anciens maîtres, Uayer, ayant éprouvé quelques accès de fièvre dont il ne pouvait trouver la cause, m'exprima l'avis qu'ils devaient tenir à l'ouverture, dans son syslèmfe circulatoire, de quelques foyers athéromateux. Un autre mailrc, Gucrard, eut égale-

ment dans la dernière année de sa vie, des accès semblables qui n'avaient sans doute pas d'autre cause.

Sur les points où ces ruptures se sont produites, le sang n'est plus en contact avec l'endothélium, condition nécessaire au maintien de sa fluidité : alors se dépose une certaine quantité de fibrine et se forme une concrétion aplatie ou arrondie (kyste fîbrineux de l'aorte) qui rétrécit le calibre du vaisseau et peut devenir le point de départ d'un ou plusieurs embolus. D'autres fois il se dépose dans l'épaisseur de la membrane interne de la substance calcaire : de là des inégalités, des saillies aiguës, tranchantes, qui produisent des Assures par lesquelles le sang peut s'infiltrer, refouler devant lui les tuniques moyenne et externe et donner lieu à la formation d'un anévrysme. Si, au lieu de repousser les deux ttmiques, le sang s'insinue entre elles et la membrane interne, la décolle sur une certaine étendue, l'anévrysme disséquant est constitué. Mais ces conséquences de l'infiltration calcaire sont rares et ce sont bien plutôt les artérites circonscrites qui aboutissent à la formation des tumeurs anévrysmales. Examinés au microscope, les foyers alhéromateux se montrent composés de cellules en voie de dégénérescence graisseuse, de granulations graisseuses libres, de cellules et de fibres musculaires dégénérées, de cristaux lamellaires de cholestérine. Arrivé à ce point, l'ensemble des lésions donne à l'aorte, par la juxtaposition de surfaces érodées, ulcérées, un aspect inégal, rugueux, comme réticulé, qui était très manifeste chez les malades que nous avons observés.

Les lésions viscérales sont très diverses ; mais avant d'en parler, disons un mot de l'hypertrophie du cœur, qui est la conséquence directe et nécessaire de l'altération artérielle. Que celle-ci rétrécisse les vaisseaux ou les dilate, pourvu qu'elle en change le calibre sur des points différents, le résultat est le même : les fibres musculaires et élastiques venant à se modifier, le cœur, privé de la force auxiliaire qu'il trouve dans l'élasticité artérielle, lutte, travaille davantage, et s'hypertrophie, par compensation. Il est une circonstance, pourtant, où cette hypertrophie utile ne se produit pas, c'est quand les artères coronaires sont elles-mêmes athéromateuses et rétrécies. Alors, en effet, la nutrition cardiaque, loin d'être exagérée, se trouve diminuée, et au lieu d'hypertrophie, il survient une stéatose dont il est facile de prévoir les conséquences fâcheuses. Il en était ainsi dans notre seconde observation.

Les lésions que l'on rencontre du côté des poumons n'ont pas été jusqu'ici suffisamment étudiées : l'emphysème est commun et pour ainsi dire constant en pareil cas ; mais nous ne connaissons pas bien le lien qui unit cette lésion à l'artéritc généralisée. L'apoplexie du poumon est relativement fréquente et paraît résulter d'une altération de l'artère pulmonaire, sinon des artères bronchiques; il y a lieu de la distinguer de l'infarctus embolique. Des pleurésies ultimes ont été observées par nous dans un grand nombre de cas.

Tous les viscères abdominaux, sauf peut-être le foie, sont altérés. La rate est petite, indurée; sa capsule est épaissie. Les reins, diminués de volume et de poids, présentent une atrophie qui porte presque exclusivement sur la substance corticale. La surface de ces organes est inégale, parsemée de dépressions comme cicatricielles, résultant de la suspension de la nutrition dans un territoire vasculaire plus ou moins étendu. Le tissu est partout ferme, sclérosé : l'examen histologique montre l'épaississement considérable des tuniques artérielles et l'hyperplasie du tissu conjonctif qui entoure les glomérules. Plus ou moins comprimés et étouffés, les épithéliums des tubuli de Malpighi s'altèrent, deviennent granuleux et cessent de fonctionner régulièrement. Il n'est pas rare alors de constater une augmentation dans la quantité d'albumine observée dans l'urine.

L'estomac est d'habitude fortement congestionné; de plus, la tunique muqueuse indurée, épaissie, couverte d'un mucus épais, est parfois semée de points hémorrhagiques pouvant se transformer, ainsi que je l'ai constaté, en ulcères par l'action du suc gastrique. L'un de nos malades présentait des cicatrices d'ulcères anciens ; on doit voir dans ce fait, non pas une simple coïncidence, mais une conséquence directe de l'artérite.

Les lésions de l'intestin n'ont pas été étudiées comme elles le mériteraient. Ce que je puis en dire, c'est que la tunique muqueuse, fréquemment hypérémiée, est le siège, par places, de petites extravasations sanguines ou même d'érosions superficielles. J'ai presque toujours trouvé les muscles atrophiés, un peu décolorés et surtout ramollis, les os mal nourris et friables.

Dans les articulations, nous avons observé, depuis que notre attention a été attirée sur ce point, une usure presque constante des cartilages et une hyperplasie du tissu osseux sous forme de rebord à la périphérie des surfaces articulaires; en un mot, les principaux caractères de l'arthrite sèche. Cette coexistence d'arthrite sèche et d'artérite généralisée chez le môme sujet est aujourd'hui bien établie.

Les désordres du système cérébro-spinal sont multiples : une grande quantité de liquide céphalo-rachidien dilate les ventricules latéraux et prend la place laissée vide par le retrait de la substance nerveuse; celle-ci, ferme, décolorée, comme macérée, laisse voir sur des coupes fines, surtout au niveau du corps strié et de la protubérance, des pertes de substance,' des lacunes, en nombre variable, d'une étendue de quelques millimètres. On observe encore des ramollissements partiels qui ne sont que la première phase de ces lacunes et dont les dimensions sont en rapport avec le calibre du vaisseau léséj et plus rarement, enfin, des foyers hémorrhagiques circonscrits ou disséminés. Un grand nombre d'hémorrhagies cérébrales ne sont que des épiphénomènes, des accidents de l'artérite généralisée. La moelle est également revenue sur elle-même, baignée par un liquide abondant; mais,

comme un riche réseau vasculaire la circonscrit, il en résulte que les oblitérations artérielles y ont de moins graves conséquences que dans l'encéphale.

Vous comprendrez, Messieurs, que des lésions aussi diverses aient nécessairement des manifestations multiples et variables, suivant leur mode de groupement et de succession. Les altérations communes et constantes, celles de l'appareil circulatoire, peuvent elles-mêmes au début passer inaperçues; elles ne déterminent, en effet, aucun trouble appréciable. Tant que le cœur suffit à sa tâche, on ne constate guère que les signes d'une hypertrophie de cet organe, en même temps qu'on entend un souffle systolique se propageant parfois dans l'aorte ascendante, sous la clavicule, ou jusque dans la région dorsale; ce souffle traduit l'altération des parois aortiques. Tôt ou tard il vient s'y joindre un souffle diastolique, par suite de l'insuffisance des valvules sigmoïdes qui s'épaississent et se rétractent, envahies qu'elles sont de haut en bas par la lésion artérielle. Il existe parfois aussi un bruit de galop, mais l'orifice mitral est, en général, intact, bien qu'il laisse souvent entendre un souffle diastolique; les causes de l'artérite généralisée sont toutes différentes de celles qui engendrent l'endocardite avec rétrécissement mitral.

Le pouls, dans ces conditions, a les caractères du pouls de Corrigan, et son exploration permet quelquefois de sentir sous le doigt une artère radiale indurée et sinueuse; mais souvent aussi ce vaisseau est normal, alors que les artères iliaques et fémorales sont dures, larges, profondément altérées. L'œdème est rare et ne s'observe guère qu'aux extrémités ; néanmoins, le malade a une physionomie assez particulière : il est pâle, décoloré, parfois un peu jaunâtre, toujours profondément anémié. Il accuse de l'oppression dans certains cas, de l'angoisse, et quelquefois des accès de crises douloureuses à la région précordiale, une sorte d'ébauche d'angine de poitrine. Toutefois, même sous cette forme atténuée, ce dernier accident est exceptionnel dans l'artérite généralisée.

La bronchite est fréquente; les hémoptysies et l'apoplexie pulmonaire, plus rares, ont un pronostic presque toujours sérieux. L'estomac, le foie et la rate sont en général simultanément atteints, bien qu'à un degré inégal. 11 est commun d'observer de la stase dans ces organes, ce qui rend compte du trouble des fonctions digestives et de l'anémie générale, phénomènes constants et d'une grande valeur diagnostique.

La fonction urinaire doit être surveillée; les urines, contrairement à ce qui a lieu dans certaines afi'ections cardiaques, augmentent de quantité en même temps que leur densité diminue : celle-ci est de 1010 environ. L'albuminurie ne se montre jamais qu'au bout d'un certain temps, et n'existe tout d'abord que par intervalles pour devenir ensuite continue. Certaines formes de la néphrite interstitielle se rap-

portent manifestement à la dégénérescence artérielle qui nous occupe, ainsi que je l'ai montre' autrefois (1)

Les troubles fonctionnels qui relèvent du système nerveux varient avec le siège et le degré de l'altération artérielle. Ils consistent tout d'abord en de simples vertiges qui se manifestent le matin, au moment du lever, ou dans le cours de la journée, quand le malade vient à regarder en haut. Plus tard, on observe quelquefois de véritables attaques apoplectiques, de courte durée et sans hémiplégie, dues sans doute à l'ischémie cérébrale.

Les facultés intellectuelles sont presque toujours atteintes : la mémoire diminue, la parole est lente et embarrassée, le caractère moins facile ; te malade est impatient et parfois se met à pleurer ou à ricaner sans motif. Dans quelques cas même, les pleurs sont précédés de grimaces et de sanglots d'un caractère tout spécial, au point que, dans plusieurs circonstances, j'ai pu, en m'appuyant sur ce symptôme, diagnostiquer des lacunes au niveau de la protubérance et vériQer le diagnostic à l'autopsie. Ajoutons que fréquemment la physionomie est hébétée ou exprime une sorte d'état béat.

Des troubles de la vision accompagnent ces désordres ; ils consistent en un affaibïissement plus ou moins notable, et quelquefois, comme chez un de nos malades, il existe une véritable hémiopie. Huguenin (2) a observé deux fois ce symptôme dans des conditions analogues et a cru devoir le rattacher à un ramollissement superficiel d'une région corticale voisine de la scissure de Sylvius, mais il pourrait bien, dans quelques cas, n'être qu'un effet de l'altération de l'artère du nerf optique ou de ses branches. Le professeur Peter signale enfin la fréquence des hémorrhagies sous-conjonctivales et les considère comme des menaces d'accidents plus graves, d'hémorrhagies cérébrales.

La motilité est le plus souvent troublée; tantôt les mouvements sont simplement faibles, ralentis, maladroits; tantôt il existe un tremblement plus ou moins accusé, se distinguant de celui de la sclérose en plaques, par ce fait qu'il n'augmente pas lorsque le malade essaie de donner à son geste plus de précision, dans l'action de boire par exemple. Parfois enfin on constate l'existence de paralysies portant sur les membres supérieurs ou inférieurs, paralysies mal délimitées en général et plus ou moins accusées suivant le siège et l'étendue des lacunes, du ramollissement ou des hémorrhagies cérébrales. Si la sensibilité morale est fréquemment atteinte, par contre la sensibilité physique est peu modifiée. Quelquefois pourtant les malades éprouvent des sensations subjectives de fourmillements et de picotements

(1) Voyez article Beia du Diction, eiicyclopéd. — Comparez Henouille, De la niplmir interstitielle dans ses rapports avec les lésions du système artériel, thèse de Paris, 1877.

(2) Observalion analysée dans la Revue des sciences médicales, t. X, p. 112.

fort insupportables. En ce moment même, j'observe un malade qui accuse dans les deux jambes des douleurs intenses n'ayant d'autre origine qu'une induration avec calcification des artères fémorales.

L'artérite généralisée évolue d'une façon lente, insidieuse, progressive. Les premières manifestations échappent le plus souvent à l'attention du médecin qui ne les soupçonne pas. Ces manifestations varient d'ailleurs suivant que tel ou tel département circulatoire est plus spécialement atteint. Parfois les troubles cérébraux prédominent ; d'autres fois c'est l'albuminurie, la dyspepsie et surtout la dyspnée qui sont la préoccupation du malade et du médecin. Quoi qu'il en soit, ces accidents rétrocèdent rarement, vu la difficulté de combattre l'artérite généralisée; et la guérison est des plus rares.

La mort est exceptionnellement l'elTet d'une syncope ou d'une apoplexie pulmonaire ; le plus souvent, elle est due à l'altération des reins et à l'albuminurie, si elle n'est la conséquence d'un ramollissement ou d'une hémorrhagie cérébrale. Dans beaucoup de cas, elle survient alors que les malades sont gâteux depuis longtemps et par suite de la résorption qui s'est opérée au niveau des eschares, qui sont fréquentes en pareil cas; enfin, elle peut être amenée par des accidents pulmonaires déterminés par l'introduction de parcelles alimentaires dans les voies aériennes, ou encore par complication, pneumonie franche ou érysipèle. Dans de semblables conditions, ces maladies sont fatales en raison de la débilité générale et du mauvais état du système artériel.

Le pronostic de l'artérite généralisée est grave, en raison du peu de tendance de la lésion anatomique à la résolution. L'élasticité et la contractilité artérielles une fois disparues, ne se refont pas, et ce serait là pourtant la condition d'une guérison définitive ou même d'une amélioration durable.

Le cause de l'artérite généralisée nous échappe le plus souvent. L'âge, à la vérité, joue un grand rôle dans la production de cette affection qui se montre à peu près uniquement dans la seconde moitié de la vie; mais, comme tous les vieillards n'en sont pas atteints, ce ne peut être qu'une cause prédisposante. Le froid humide a été invoqué comme cause efficiente, mais sans preuves suffisantes. Il en est de môme de l'alcool : les excès de boisson, si je m'en rapporte à mes observations personnelles, ne sont jamais la cause de l'artérite généralisée, car sur des centaines d'autopsies d'alcooliques, il ne m'est pas arrivé une seule fois de rencontrer cette affection; c'est au plus si dans quelques cas j'ai trouvé une artérite circonscrite, limitée à l'orifice de l'aorte.

Le saturnisme chronique et la goutte sont des maladies dans le cours desquelles, comme je l'ai signalé autrefois (1), il arrive d'observer certaines formes

(1) Voyez l'article Arlérile du Diction, encycl. des se. mdd.

de rartérile généralisée. Il est une autre maladie où l'arlérite généralisée est commune, je veux parler de l'iierpélisme. Cette dernière, qui donne lieu à des troubles trophiques des articulations, des ongles et de beaucoup d'autres parties du corps, est certainement la cause la plus fréquente de l'artérite généralisée, et partant cette altération, comme les lésions cutanées et articulaires, a vraisemblablement aussi une origine trophique.

Le thérapeutiste devra avant tout traiter la maladie générale, puis, au début, administrer l'iodure de potassium , en raison de l'analogie des lésions artérielles avec celles de la syphilis. Les médecins anglais et Bouillaud l'ont fait et s'en sont bien trouvés. Il faut ajouter à ce traitement des frictions et des douches écossaises pour stimuler les fonctions de la peau ; on combattra par des préparations opiacées l'anémie cérébrale et l'insomnie qu'elle cause. Ce qu'il importe dans l'espèce, c'est de savoir diagnostiquer assez tôt l'artérite généralisée ; car arrêter cette maladie, c'est prévenir les nombreux accidents qui en sont les effets, tels que ramollissements et hémorrhagies du cerveau, néphrite interstitielle, etc. C'est donc à tort que les patliologistes ont fait de ces lésions des maladies spéciales

LES DÉPLACEMENTS DU REIN. — ECTOPIE CONGÉNITALE ET DÉPLACEMENT MÉCANIQUE; ECTOPIE SPONTANÉE (REÎN MOBILE OU REIN LUXÉ) : SYMPTÔMES, DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC; CONDITIONS ÉTIOLOGIQUES ET PATHOGÉNIQUES ; TRAITEMENT.

Messieurs ,

Dans l'espace d'un mois, le hasard vous a permis d'observer dans nos salles trois malades atteints de déplacement du rein : je saisis d'autant plus volontiers l'occasion de vous parler de cette ectopie que, chez chacun d'eux, elle s'offrait à nous dans des conditions particulières d'existence et d'origine.

Le premier de ces malades (n» 35 de la salle Sainte-Marthe) était un homme âgé de 48 ans, exerçant la profession de chauffeur; il toussait depuis trois mois et demi seulement et déjà il était arrivé, quand il entra chez nous, le 25 août de cette année, au dernier degré du marasme phlhisique : maigreur excessive, expectoration abondante, fièvre intense, etc. 11 mourut le 8 octobre.

L'autopsie nous révéla plusieurs particularités intéressantes. Indépendamment des lésions prévues de la tuberculose pulmonaire, telles que granulations grises et excavations; l'estomac, rétracté, ne dépassait pas le diamètre du gros intestin, le cœur, diminué de volume, pesait 145 grammes, les ganglions mésentériques étaient le siège d'une altération ancienne qui se traduisait pour les uns par une pigmentation avec induration, pour les autres par une calcification complète. Ces dernières altérations, mettant obstacle à l'absorption du chyle, avaient eu pour conséquence l'atrophie du cœur, la rétraction de l'estomac et peut-être aussi la tuberculose pulmonaire dont nous avions en vain cherché la cause dans les conditions hygiéniques et les antécédents héréditaires du malade.

Mais ce n'est point sur ce fait que je voulais appeler votre attention. Poursuivant notre examen anatomique, le rein gauche fut trouvé dans une situation anormale, tandis que le rein droit occupait sa place habituelle. Le premier de ces organes était fixé à la partie antérieure et inférieure de la colonne vertébrale, reposant en partie sur les corps vertébraux, en partie sur le muscle psoas gauche, et dépassant

par son exlrémilé inférieure l'angle sacro- vertébral. Ce rein, d'une forme aplatie, analogue à celle de la rate, avait son hile tourné en arrière et appliqué sur l'artère iliaque primitive gauche; il recevait deux artères provenant toutes deux de l'aorte : l'une naissait un peu au-dessous de l'origine de la mésentérique inférieure, l'autre au niveau de la bifurcation ; il y avait également deux veines rénales gauches, et l'uretère, sain d'ailleurs, naissait par deux branches, émanant des parties supérieure et inférieure de l'organe. Il suffisait d'un examen rapide du cadavre (voyez la fig. 1) pour reconnaître qu'il

s'agissait là d'une eclopie congénitale du rein. Dans les déplacements de ce genre, la disposition des vaisseaux est, en effet, des plus caractéristiques, ceux-ci ne sont point allongés comme dans les autres variétés d'ectopie rénale; ils naissent des troncs les plus voisins, de la terminaison de l'aorte ou des artères iliaques primitives. Cette disposition , qui se rencontre dans notre cas, est la preuve évidente que le rein se trouve situé à la place môme où il s'est développé.

Dans un instant, quand je vous parlerai d'une autre variété de déplacement rénal qui se produit pendant la vie et s'accompagne de mobilité, j'appellerai votre attention sur le siège pour ainsi dire constant de cette anomalie à droite. Pourtant, je ne crois pas que l'ectopic congénitale soit soumise à une pareille loi, malgré l'avis de Klebs (1), d'après lequel le rein gauche seul se développerait dans une situation

(1) Klebs. Handbmh der paili. Anat. Berlin, 1870, p. 610.

anormale. L'auteur allemand présente, à l'appui de son opinion, un dessin assez analogue à celui que je viens de vous montrer; mais, si l'observation de notre malade semble lui donner raison, par contre, vous trouverez, dans un recueil anglais (1), trois cas de déplacements du rein, dont l'origine congénitale n'est pas douteuse, puisque l'iliaque primitive droite fournissait au rein le vaisseau destiné à lui apporter le sang artériel ; Or, dans un de ces cas, le rein déplacé, était le rein droit. L'auteur anglais s'appuie, comme nous l'avons fait, sur la disposition des vaisseaux, pour rejeter l'idée d'une luxation ultérieure du rein, apparu et développé à sa place normale.

L'ectopie congénitale des deux reins est rarement observée, à moins que ces organes ne soient réunis l'un à l'autre, dans lequel cas ils forment sur la ligne médiane, un peu au-dessus ou au niveau de l'angle sacro-vertébral, une sorte de fer à cbeval (fig. 2). Quant à l'ectopie unilatérale, dont l'observation précédente est

un exemple, elle est beaucoup plus commune. Le déplacement peut se faire dans diverses directions, à l'exclusion toutefois des régions supérieures de l'abdomen, épigastre ou hypochondres ; c'est toujours en bas ou latéralement que le rein se porte : il vient se placer au devant de la colonne vertébrale, dans la région ombilicale, dans les fosses iliaques, au niveau de l'angle sacro-vertébral ou au détroit supérieur du bassin, comme chez notre sujet. C'est donc dans l'une de ces régions que devra se trouver le rein dans les cas assez rares où on sera amené à soupçonner l'ectopie de cet organe et à la rechercher. Tant que le rein déplacé n'a pas subi d'altération propre, il ne détermine aucun

(1) Three cases bf displaced kidnmjs. {Si. Jlarthol. TJosp. Tieports, 1876, t. XIU, p. 252.)

trouble fonctionnel ; fixé solidement, il n'exerce aucun tiraillement sur les nerfs qu'il reçoit, partant le malade ne souffre ni ne se plaint, et un hasard seul, ou l'autopsie, révèle au médecin l'existence d'un changement de situation. Mais que ce rein vienne à s'enflammer, à augmenter de volume, alors apparaissent des douleurs, de la tuméfaction, des signes de compression du côté des nerfs ou des vaisseaux : le malade souffre, le médecin est appelé, et, s'il ne songe pas à la possibilité d'une ectopie rénale, il croira à une tumeur, à un phlegmon, à un abcès, et sera amené à porter un pronostic sévère à propos d'une affection qui n'a pas de gravité.

Le cas dont il vient d'être question vous a fait connaître une première variété de déplacement rénal, le déplacement congénital. Tout autre se présente l'affection chez les deux malades dont il me reste à vous parler.

La première n'a fait que passer dans la salle Sainte-Geneviève. Elle se présenta un jour, vous vous le rappelez, à la consultation : c'était une femme de 28 ans, petite, assez grasse, bien constituée, qui se plaignait de douleurs dans le flanc et l'bypochondre droits, et non point, remarquez ce détail, à l'épigaslre. Elle disait avoir été soignée au dehors pour une maladie du foie et faisait remonter l'origine de ses douleurs à cinq ans en arrière ; elle accusait nettement une exacerbation au moment des règles ou à la suite de la marche, de la station verticale prolongée.

Examinant la malade debout, puis couchée, je sentis, en appliquant la main sur le flanc droit, quelque chose de ferme, lisse, mobile, à peu près au niveau de l'extrémité libre de la dernière fausse côte. Cette tumeur était un peu allongée, placée sur une ligne qui, de l'extrémité de la côte, aurait abouti au milieu de l'arcade de Fallope; on sentait nettement surtout l'extrémité inférieure qui se trouvait dirigée en avant.

Pour compléter notre examen et confirmer un diagnostic qui déjà n'était guère douteux, j'engageai cette femme à entrer dans notre service, ce qu'elle fit le 2 octobre. Alors, appliquant la main droite sur le flanc droit, déprimant avec la gauche la région lombaire, nous avons pu sentir une tumeur du volume d'un poing d'enfant et apprécier sa consistance ferme, sa surface lisse, sa mobilité qui permettait de la faire glisser entre les mains jusqu'au devant de la colonne vertébrale, et enfin sa forme caractéristique, car elle était exactement celle du rein. L'exploration des organes génitaux permit de reconnaître que le cul-de-sac vaginal gauche était un peu effacé; de plus, en déprimant fortement la paroi abdominale avec la main gauche, on sentait une tumeur petite et dure qui paraissait unie à l'utérus. Il n'existait aucun trouble menstruel.

Mais ce que l'examen de cettefmalade nous révélajd'inattendu, ce fut l'existence

d'une tumeur hépatique : en effet, la matité de la région du foie commençait au niveau du mamelon et se prolongeait jusqu'à trois ou quatre travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes; à la palpation, on sentait à droite de la ligne blanche une tumeur qui s'étendait jusqu'à l'angle des côtes et qui, arrondie, lisse, élastique, donnait la sensation d'une fausse fluctuation. En raison de ces signes, celte tumeur nous parut être un kyste hydatique, ce que vint confirmer une ponction capillaire qui ramena une faible quantité d'un liquide transparent non albumineux, après quoi la grosseur parut diminuer. Malheureusement la malade ne voulut pas rester à l'hôpital et échappa à notre observation (1).

Y avait-il, dans ce cas, une relation de cause à effet entre l'existence de la tumeur hépatique et la production du déplacement rénal, celui-ci était-il apparu par une simple coïncidence, ou bien avait-il été le résultat d'un refoulement ? En un mot, était-il spontané ou mécanique? Deux circonstances plaident ici en faveur d'un déplacement mécanique, c'est, d'un côté, l'absence de lésions des organes génitaux qui, en général, jouent un rôle important dans la luxation spontanée; d'un autre côté, la possibilité du refoulement du rein par une tumeur comme un kyste hydatique du foie qui, se développant à la partie postérieure de cet organe, tend à progresser de haut en bas. Je dois dire cependant que les déplacements mécaniques du rein sont extrêmement rares : j'ai examiné bien des tumeurs du foie; je me souviens d'avoir trouvé le rein refoulé en arrière, comprimé, aplati, je ne crois pas l'avoir vu déplacé.

Pour rattacher en toute sécurité une ectopie rénale à une action mécanique exercée par le foie, c'est encore la considération des nouveaux rapports que le rein affecte avec les organes voisins qui doit nous guider. Malheureusement, cette étude ne peut guère être faite que sur le cadavre; en ouvrant l'abdomen, on arrive à constater que la capsule surrénale est restée en rapport avec le rein déplacé, caractère très important, car jamais cet organe n'accompagne le rein dans ses eclopies, soit congénitales, soit spontanées.

Les Transactions pathologiques de Londres, année 1876, renferment le compte rendu de huit autopsies de malades affectés de reins mobiles. Dans l'un de ces cas, relaté par le docteur Tuckwell, le rein droit, porté en avant par le lobe droit du foie, avait, sous cette influence, basculé de manière à tourner en haut sa concavité, il était manifestement déplacé et son extrémité supérieure, devenue externe, se trouvait coiffée de la capsule surrénale. Dans deux autres cas, on pourrait invoquer une pathogénie analogue, mais l'absence d'observation clinique et la concision du

(1) A la fin du mois d'avril dernier, celle môme malade étant venue à dessein nous revoir, se trouvait débarrassée de sa tumeur iiépaliqae qui avait disparu depuis la ponction, son foie débordait à peine, et le rein, que l'on sentait toujours, élait immobile et manifestement plus élevé qu'autrefois.

compte rendu analomique ne permettent pas de se prononcer. Néanmoins, on doit, sans aucun doute, admettre, à côté de l'ectopie congénitale, l'existence d'un déplacement mécanique du rein.

Le troisième malade dont j'ai à parler offre un exemple de l'ectopie rénale la plus fréquente, celle qui est généralement désignée sous le nom de mobilité^ luxation^ déplacement spontané du rein.

Au n° 36 de la salle Sainte-Geneviève, vous avez vu une belle et forte femme, âgée de 30 ans. Réglée à 16 ans, mariée à 20, elle avait eu deux enfants, qu'elle avait nourris, lorsque, il y a quatre ans, après un retard de six semaines, elle eut une métrorrhagie abondante, et le médecin appelé constata les jours suivants, au dire de la malade, l'existence d'une tumeur retro-ulérine ; elle dut garder le lit pendant deux mois, eut encore quelques hémorrhagies, resta faible et pâle; puis, elle recouvra peu à peu son embonpoint et ses forces; mais, depuis lors, elle souffre dans le ventre. Depuis dix mois surtout, elle éprouve des douleurs vives, presque continuelles, localisées dans le flanc droit, irradiant vers la fosse iliaque, avec des exacerbations qui ont fait croire aux médecins appelés qu'il s'agissait de coliques hépatiques ou de coliques néphrétiques. Entrée dans le service le 16 août, alors que j'étais absent, cette femme fut considérée par mon interne comme étant atteinte de coliques hépatiques, la méprise était d'autant plus compréhensible que la malade présentait alors une légère teinte jaunâtre de la peau et des conjonctives. A mon retour, je l'examinai, et, en palpant le flanc droit, je crus sentir quelque chose d'anormal ; la faisant respirer largement, et soutenant de la main gauche la région lombaire, tandis que je déprimais de la main droite la paroi abdominale, qui était dans le cas présent particulièrement souple et flasque, je pus reconnaître l'existence d'un corps ayant presque le volume du poing, lisse, élastique, réniforme, à convexité externe et inférieure, qui glissait sous la main pour aller se placer au devant de la colonne vertébrale. La pression de ce corps était douloureuse pour la malade, qui éprouvait encore de la douleur lorsqu'on venait à comprimer l'ovaire droit. Au toucher vaginal, on constatait que le cul-de-sac droit était effacé et qu'il existait en arrière une tumeur fixe, arrondie, ferme, douloureuse, constituée vraisemblablement par l'ovaire entouré de fausses membranes. Celte tumeur était encore facile à sentir quand on déprimait la paroi abdominale au-dessus de l'arcade crurale ; à gauche, lésions analogues, mais moins nettes. La malade s'étant couchée sur le ventre, la percussion comparative des deux régions lombaires dénota une sonorité plus grande à droite, cl la palpation une plus grande dépressibililé du même côté.

En présence de ces différents signes, le diagnostic n'était pas douteux, il s'agis-

sait bien certainement d'une mobilité du rein droit; d'ailleurs, l'irradiation des douleurs vers la fosse iliaque, leur persistance entre les crises devaient éloigner ridée de coliques hépatiques, et, de plus, la malade avait remarqué elle-même qu'elle soufTrait davantage à chaque époque menstruelle, ou après un exercice violent, tel que la danse ou une marche prolongée, ce qui arrive dans la luxation du rein.

Le repos absolu au lit pendant un mois n'a pas fait disparaître entièrement les douleurs; néanmoins, la malade est mieux; bien qu'elle nous ait demandé à plusieurs reprises sa sortie, j'ai tenu à la conserver dans votre intérêt, afin de vous permettre de l'examiner à loisir plutôt que dans l'espoir d'une guérison définitive Sa santé générale, à la vérité, ne court aucun danger, mais il est difficile, sinon impossible, de ramener le rein déplacé à sa situation normale et de l'y fixer. Nous avons conseillé d'éviter tout travail fatigant, de porter une ceinture hypogastrique et au-dessus une large bande de toile faisant plusieurs fois le tour du corps pour soutenir la paroi abdominale relâchée et maintenir le plus possible les viscères dans leur situation respective.

Permettez-moi, Messieurs, de rapprocher de ce fait quelques cas qui se sont présentés à mon observation depuis plusieurs années; j'en compte actuellement vingtquatre, mais comme le tableau clinique est presque toujours identique, je me contenterai d'en rapporter deux, dans lesquels, aux symptômes qui viennent de vous être indiqués, s'ajoutaient des crises intestinales.

Une grande et belle personne que j'ai connue, se maria à vingt-quatre ans; elle eut un enfant quinze mois plus tard, mais l'accouchement fut suivi d'accidents utérins qui nécessitèrent un repos au lit de près d'une année. Après cet intervalle de temps apparurent, pour la première fois, dans le flanc droit, des douleurs plus ou moins vives, paroxystiques, irradiant du côté du ventre, et qui se faisaient sentir surtout après la marche. Le médecin appelé diagnostiqua une hypertrophie du foie et conseilla une saison à Vichy. La malade, qui alors habitait Reims, vint consulter Trousseau, qui confirma le diagnostic porté et approuva le traitement prescrit. Aucune amélioration ne se produisit, et, de retour chez elle, cette personne resta plusieurs années enfermée dans sa chambre, retenue par des douleurs pour ainsi dire continuelles. Après de nombreuses médications, toutes inefficaces, on finit par l'envoyer aux bains de mer, oii le mal empira plutôt qu'il ne s'améliora. Sur ces entrefaites, le mari de cette dame étant venu habiter Paris, je fus appelé à la voir; j'étais d'autant plus désireux de connaître son état que sa famille était liée à la mienne.

Mon attention, attirée du coté de l'hypochondre droit, siège du mal, je pus m'assurer que le foie ne débordait nullement les fosses côtes, mais, en palpant la région

du flanc, je constatai l'existence, sous la main appliquée à plat, d'une tumeur lisse, arrondie, très mobile, que l'on faisait facilement fuir en avant. Indépendamment de la douleur continue, il survenait de temps à autre des crises analogues à des coliques hépatiques, généralement suivies de vomissements. Depuis quelques années, ces crises s'accompagnaient parfois d'une diarrhée qui a pris récemment un caractère dysentérique. i La marche, les courses en voiture exaspéraient les douleurs et ramenaient les crises; les époques menstruelles agissaient de môme. Le traitement que je conseillai n'ayant pas été exactement suivi n'apporta pas une amélioration notable, aussi cette dame, dont les souffrances exagérées en raison de son état névropathique sont un véritable supplice, n'a pas quitté sa chambre depuis plus de seize ans. Je n'espère pour elle de guérison, sinon de soulagement, qu'au moment de la ménopause.

La dernière observation que je tienne à vous citer est le seul cas de rein déplacé qu'il m'ait été donné d'observer chez l'homme, où la luxation du rein est des plus rares. M. X..., âgé de 40 ans, vint me consulter dernièrement pour un flux diarrhéique qui se renouvelait de temps à autre depuis quatre mois; une fois même cette diarrhée avait présenté un caractère dysentériforme; voulant savoir s'il n'existait pas de lésion matérielle des organes abdominaux et en particulier de l'intestin, je palpai le ventre et fus surpris de trouver dans le flanc droit une tumeur mobile, réniforme, qui était le rein; le foie était normal. Mon malade me raconta que dix-sept ans auparavant, étant à la chasse, en sautant un fossé, il éprouva dans le flanc droit une sensation douloureuse à laquelle il ne prêta aucune attention sérieuse. Depuis lors, et à plusieurs reprises, M. X..., qui est un homme d'un tempérament très nerveux et qui en a tous les attributs, se souvient d'avoir éprouvé principalement, à la suite de fatigues, des douleurs dans la même région. Je lui conseillai de porter un bandage de corps, et, depuis, la diarrhée a disparu. Etaitelle liée au déplacement rénal? Je suis porté à le croire, si je rapproche ce fait du précédent; on conçoit d'ailleurs qu'il puisse survenir, en pareil cas, par le fait du tiraillement des filets nerveux qui se rendent au rein, des crises analogues à celles qui s'observent parfois dans le cours de l'ataxie locomotrice et de quelques autres affections nerveuses.

La liste des travaux qui ont été publiés sur le sujet qui nous occupe est déjà longue, aussi vous me permettrez de mentionner seulement ceux qui se recommandent par quelque originalité. Avant l'apparition du livre de Rayer (1), on avait bien signalé à titre de curiosités analomiques des faits de déplacement et de mobilité du rein, mais cet auteur a, le premier, réuni un assez grand nombre de cas

(1) Rayer. Traité des maladies des reins, t. III, p. 769; Paris, iSlil.

bien observés pour être la matière d'une description d'ensemble, qu'il ne fit point du reste. Plus tard, Willis, en Angleterre, Hénoch, en Allemagne, Oppolzer, à Vienne, firent quelques recherches sur le même sujet.

En France, Nélaton et Trousseau consacrèrent des leçons cliniques à l'ectopie rénale, et j'ai eu l'occasion de voir, il y a quelques années, une malade chez laquelle Nélaton avait diagnostiqué avec raison une luxation spontanée du rein droit. Vint ensuite une série de mémoires importants : parmi les principaux, il faut citer celui de mon regretté collègue Fritz (1), l'un des travaux les plus complets qui aient paru sur ce sujet, et celui de Becquet (2), dans lequel se trouve une observation intéressante de congestion du rein paraissant se lier à la menstruation. C'est là un point sur lequel nous aurons à revenir.

En 1866 parut la monographie de Rollett, où ont puisé largement les auteurs anglais et allemands qui ont écrit depuis lors sur la matière. Dans le cours de l'année 1867, mon savant maître, M. le docteur Gueneau de Mussy (3), a publié deux leçons très intéressantes dans lesquelles se trouvent analysés onze faits personnels. Je dois citer encore les mémoires de Chrobach, de Ferber, de Bartels, et vous rappeler que déjà, en 1874, dans l'article Rein à\x Dictionnaire encyclopédique, j'ai décrit la mobilité rénale d'après un certain nombre d'observations personnelles et insisté sur la relation existant entre cette affection et l'altération des ovaires (4).

Ajoutons qu'un mémoire récent, consigné dans les Transactions 'pathologiques de Londres, donne la relation de huit autopsies de malades affectés de rein mobile et vient combler une lacune importante, car elle fait cesser un apparent désaccord entre la clinique qui montrait l'ectopie rénale comme une affection assez fréquente et l'anatomie pathologique, qui n'en laissait voir aucun exemple.

Messieurs,

Les premiers désordres que détermine le déplacement spontané du rein se rapportent au système nerveux. Les malades font appel au médecin pour une douleur qui a des caractères spéciaux de localisation et d'intensité : cette douleur a pour siège primitif le flanc droit ou les lombes, l'épigastre ou la région ombilicale; de là, elle irradie quelquefois dans les cuisses, rarement vers les parties génitales, et jamais, d'après mes observations personnelles, dans le membre supérieur. Elle est plus ou moins vive : ce n'est souvent qu'une sensation pénible de tiraillement, de pesanteur; mais cette sensation peut être exagérée par un effort, une marche, un voyage

(1) Fritz. {Archives gén, de méd., p. 158; août 1859.)

(2) Becquel. Essai sur la pathologie des reins flollanis (ibid.): janvier 1865.

(3) N. Gueneau de Mussy. Leçons cliniques sur les reins flottants, (L'Union Médicale, sér. 3, 20 el 25 juin 1867.)

(i) Voyez cet article pour le complément de la bibliographie,

en voiture ou en chemin de fer. Nous avons dit que l'époque menstruelle était le plus ordinairement l'occasion d'exacerbations et de crises douloureuses, auxquelles les malades donnent généralement le nom de coliques nerveuses. Ces crises sont quelquefois assez intenses pour déterminer des lipothymies, ou même des syncopes, et, lorsqu'elles s'accompagnent de pâleur de la face, d'altération des traits et de vomissements, elles peuvent faire croire à une péritonite commençante.

Permettez-moi de vous rappeler, à ce propos, l'observation déjà citée ailleurs (l), d'une jeune malade que j'ai vue en 1873 à l'Hôtel-Dieu, et chez laquelle des vomissements bilieux fréquents, la douleur vive du ventre, la face grippée, portaient à faire soupçonner une péritonite. Or, ces accidents, plus effrayants que graves, étaient survenus au moment des règles ; leur disparition rapide et l'examen ultérieur de la malade nous apprirent bientôt qu'ils n'avaient d'autre cause qu'une ectopie rénale. En dehors de ces phénomènes douloureux, qui ont leur siège et leur maximum d'intensité dans le plexus rénal, on observe des troubles nerveux divers, tels que : hyperesthésie ovarienne, douleur à la pression le long du rachis, parésie des membres inférieurs. Ce trouble de la raotilité avait déjà attiré l'attention de Rayer, qui inscrivait au titre de sa septième observation : « Douleurs et faiblesse dans les membres inférieurs. » Récemment, Ganghofner a publié un « cas d'irritation spinale avec parésie de tous les membres survenue sous l'influence d'un rein mobile (2). «

Les femmes, atteintes de ces désordres, présentent un changement dans leur caractère, qui devient maussade et irritable; elles font entendre des plaintes continuelles, ont une crainte excessive du moindre effort, de la plus légère fatigue, et celles qui sont nerveuses vont, comme la dame dont je vous ai parlé, jusqu'à se condamner à une longue et volontaire réclusion. Si elles n'ont point eu d'attaques de nerfs avant l'existence de l'ectopie rénale, celle-ci n'en occasionne aucune, mais elles éprouvent assez souvent une sensation de constriction à la gorge qui constitue, avec les troubles sensoriels et mentaux que nous avons énumérés, un état voisin de l'hystérie ou de l'hypochondrie. Ces désordres acquièrent une plus grande intensité au moment des règles, et leur existence est si directement liée au fonctionnement des organes génitaux que, presque toujours, la ménopause les fait disparaître ou les atténue. Ajoutons que, le plus souvent, la douleur ovarienne est accompagnée de tiaces d'ovarite et de pelvi-péritonile anciennes.

11 est digne de remarque que les fonctions urinaires sont peu troublées par celte affection qui porte sur leur organe essentiel : quelques malades se plaignent bien d'éprouver du ténesrae vésical, et il n'est pas rare d'observer de la polyurie; mais

(1) Voyez rarlicle Rein du Dictionnaire encyclopt'dique des sciences médicales.

(2) J.-n. Ganghofner. {Prager med. Woclienschrift, 1876, n"' 21 et 22. Revue des se. méa., lomc XI, page 15/i.)

s'il survient des troubles plus graves, si, par exemple, l'urine se charge d'albumine, c'est qu'une lésion rénale s'est ajoutée au déplacement par le fait d'une simple coïncidence.

La dyspepsie est très commune en pareil cas : elle s'accompagne de flatulence, de pyrosis, ou même de dilatation de l'estomac; toutefois, j'ai rarement constaté ce dernier symptôme, et quoique les vomissements fussent abondants chez ma malade de l'Hôlel-Dieu, les signes physiques de la dilatation stomacale étaient fort peu manifestes. En tout cas, je ne saurais admettre avec Bartels (1) que cet état de l'estomac soit l'effet de la compression exercée sur le duodénum par le rein déplacé ; il m'est difficile de croire que cet organe puisse apporter un obstacle sérieux au cours des matières alimentaires.

Dans l'observation de déplacement congénital que je vous ai citée, vous vous rappelez que le rein était directement appliqué par sa face postérieure sur les vaisseaux iliaques, et néanmoins il n'avait donné lieu à aucun trouble, à aucune gêne de la circulation. C'est bien plutôt, selon nous, dans un désordre de l'innervation qu'il faut chercher la cause des symptômes de dyspepsie et de dilatation stomacale, car nous savons que cette dilatation est fréquente dans la chloro-anémie, état que présentent le plus souvent les malades affectés de déplacement du rein.

C'est également à un trouble de l'innervation que me paraît se rapporter la diarrhée bilieuse ou même dysentériforme qui s'est montrée dans quelques cas d'ectopie rénale. Vous savez qu'Armand Moreau, après avoir coupé les nerfs qui se rendent à une portion d'intestin placée entre deux ligatures, a vu l'anse intestinale isolée, se remplir d'un liquide analogue à celui des diarrhées séreuses. Oti conçoit, en effet, que les nerfs du plexus rénal, qui entourent l'artère de même nom, se trouvant tiraillés et allongés, puissent provoquer des irradiations douloureuses dans les organes voisins, et déterminer en même temps, par action réflexe, une paralysie des nerfs de l'intestin, émanés comme eux du plexus solaire.

Le système circulatoire est rarement atteint : on constate bien des palpitalions et même, chez l'une de nos malades, il existait un souflle systolique léger, un bruit de galop et un ralentissement manifeste du pouls, mais on ne pouvait affirmer que ces symptômes fassent l'effet d'une lésion matérielle et durable du cœur. Vous n'ignorez pas que M. le docteur Potain a signalé l'existence de lésions du cœur droit consécutives aux afl'ectlons du foie, de l'estomac et de l'intestin; mais, malgré la grande autorité qui s'attache aux travaux de ce professeur éminent, je ne vois là que des troubles fonctionnels passagers, comme ceux qui

(1) Dm rein mobile et de ses rapports avec la dilation de Cestomac, par le docteur Mueller- Warneck {Berliner Klin, Woclienschrift, n° 30). Observations prises daas le service de Bartels, de Kiel.

accompagnent souvent les coliques hépatiques. Quant aux fonctions respiratoires, elles ne subissent aucune atteinte appréciable dans la luxation du rein.

Vous connaissez les principaux désordres fonctionnels qui peuvent éveiller l'idée d'un déplacement rénal. Mais bien que ces désordres et leur mode de groupement ne laissent souvent aucun doute sur la nature de l'afTection, l'examen local seul permet de vérifier l'hypothèse et de confirmer le diagnostic. Or, cet examen exige quelques précautions et une certaine habitude du palper abdominal, car rien n'est appréciable à la vue, rien ne fait saillie. Pour faciliter l'examen, le malade doit être placé dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur le bassin; et pour éviter la contraction des muscles abdominaux et donner à la paroi du ventre toute la souplesse désirable, il est nécessaire qu'il respire largement. Pourtant, comme la luxation du rein est relativement fréquente chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses, il arrive que l'examen est quelquefois facilité par la flaccidité et la dépressibilité de la paroi, au point que certains auteurs ont invoqué comme cause initiale du déplacement rénal ce défaut de résistance, qui n'a d'autre effet que de rendre plus facile le diagnostic.

Le malade, étant en position, la main gauche du médecin portée en arrière du flanc droit soutient et soulève la région lombaire, tandis que la main droite, appliquée à plat et en avant, déprime la paroi abdominale. Alors on arrive à sentir une tumeur qui glisse entre les mains, et si, après une ou plusieurs tentatives on parvient à saisir ce corps mobile, on constate qu'il est allongé, elliptique, que sa consistance est ferme, élastique, et que sa surface est lisse; si on en suit les contours, on trouve la dépression caractéristique du bile, et enfin un ensemble de caractères de forme et de volume qui sont ceux du rein normal. Quant au siège de cette tumeur, il est presque toujours le même : le grand axe est situé sur une ligne allant de l'extrémité de la dernière fausse côte au milieu de l'arcade de Fallopc, l'organe débordant le muscle droit, et ayant son extrémité inférieure portée un peu en dedans et en avant, ce qui tient au mode de fixation du rein, suspendu à ses vaisseaux qui s'allongent graduellement, de telle sorte que l'on pourrait représenter le trajet que parcourt le rein par une demi-ellipse dont le foyer serait l'origine aortique de l'artère rénale. Cette disposition rend encore compte de la direction que prend le rein, quand, pressé entre les deux mains, il s'échappe on pourrait presque dire comme un poisson : c'est toujours en haut ou en avant, vers la colonne vertébrale qu'il se réfugie. Non seulement la palpation, mais un changement de position du sujet, une inspiration profonde peuvent déterminer ces déplacements.

Sous l'influence de la fatigue, d'une marche forcée, de la danse, etc., le rein devient le siège d'élancements, de douleurs parfois très vives, surtout au moment des époques menstruelles; c'est alors que peuvent se produire dos lipothymies ou des

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syncopes. La percussion pratiquée en avant, au niveau de la tumeur, ne fait percevoir aucune différence de sonorité, qui la distingue des parties voisines, ce qui s'explique facilement, le rein se déplaçant en arrière des anses intestinales. Néanmoins, ce caractère négatif peut ne pas être sans importance pour le diagnostic ; car si, par exemple, d'autres signes faisaient songer à une tumeur du foie, la percussion pratiquée avec précaution, en dédolant comme on doit le faire, dénoterait l'absence, dans cette région, de la matité plus ou moins étendue propre à la tumeur hépatique.

Si maintenant nous faisons retourner la malade, et que nous la fassions coucher sur le ventre, nous trouverons presque toujours une différence notable entre les deux régions lombaires, soit à la palpation, soit à la percussion. D'une part, la région droite sera moins pleine, plus dépressible; d'autre part, elle rendra sous le doigt un son tympanique à la place de la matité normale, qui existera du côté gauche.

A ces symptômes habituels de l'ectopie rénale peuvent s'ajouter des complications diverses. En dehors des ovarites et des pelvi-péritonites, qui figurent presque toujours dans les antécédents des malades, on a observé une péritonite généralisée, qui a pu devenir l'agent de la guérison en ramenant le rein à sa situation normale, et, une fois, une oblitération de la veine cave inférieure; mais, quoi qu'en dise l'auteur, je ne puis croire que cette oblitération ait été le résultat d'une compression exercée par le rein déplacé.

Le début de l'affection est insidieux : la malade souffre depuis un assez long temps de tiraillements dans le flanc droit, mais elle se rend mal compte de ses douleurs et n'en a guère souci jusqu'au jour où, après un exercice fatigant, une course en voiture, une soirée passée au bal, elle est en proie à une crise douloureuse qui l'effraie; c'est alors qu'elle appelle le médecin. A partir de ce moment, le mal présentera le tableau que nous avons tracé plus haut : périodes de calme, de bien-être relatif, entrecoupées par des exacerbations douloureuses. C'est le tempérament des sujets qui lui donnera sa forme propre : telle femme lymphatique supportera, presque sans réaction générale, ce qui ne sera pour elle qu'une incommodité passagère, cessant avec la cause qui l'aura provoquée; telle autre, au contraire, sèche et nerveuse, éprouvera, par suite du même désordre anatomique si léger en apparence, des souffrances atroces qui feront de cette affection un long supplice.

évolution de la luxation spontanée du rein est très lente. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on observera une guérison comiilète et définitive, un retour à l'élat primitif, comme dans une observation rapportée par H;ire, où, à la suite de deux grossesses, le rein reprit et garda sa situation normale, refoulé sans doute par l'utérus gravide et maintenu assez longtemps pour que des adhérences aient pu

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se former. Mais, dans le plus grand nombre des cas, la durée est indéterminée, et c'est de la ménopause seule qu'il faut attendre la fin ou l'atténuation des douleurs causées par un déplacement sans remède. En regard de la longue durée de la mobilité rénale, de l'impuissance de la thérapeutique, il faut placer son peu de gravité, car jamais cette affection ne présente de complication sérieuse, et surtout n'occasionne la mort.

Cette bénignité explique l'insuffisance de nos connaissances sur les conditions anatomiques de ce désordre; un hasard seul nous permet de les étudier sur le cadavre; encore peuvent-elles passer facilement inaperçues. Vous connaissez la disposition de la capsule fibro-adipeuse qui entoure le rein et parait en cire le principal moyen de fixité; cette lame fibreuse est composée de deux feuillets qui, passant l'un au devant de l'organe, l'autre en arrière, se confondent en haut pour en coiffer le sommet et le séparer de la capsule surrénale, mais sc.juxtaposent en bas et se dirigent, appliqués l'un à l'autre, vers le détroit supérieur du bassin. Il en résulte que la capsule forme une barrière infranchissable au rein qui tendrait à se déplacer en haut, barrière rendue inutile d'ailleurs par la présence du foie et l'action de la pesanteur. En bas, au contraire, la voie est ouverte et le rein, décollant les deux feuillets de la capsule, pourra, entraîné par son propre poids, parvenir jusqu'au détroit supérieur. Mais ce sont là des conditions communes à tous les sujets, et qui n'expliquent ni l'existence presque exclusive de l'affection chez la femme, ni sou siège constant à droite.

Indépendamment du rein mobile, flottant librement dans sa capsule élargie, on peut rencontrer la disposition analomique suivante : le péritoine se comporte avec le rein comme avec l'intestin et l'entoure, ainsi que son pédicule vasculaire, de façon à former un méso-rein semblable à un mésentère, comme dans un cas rapporté par le docteur Keetley {Transactions pathologiques^ 1876, page 467 et suivantes.) Mais c'est là une disposition congénitale rare, et qui diffère de l'ectopie spontanée que nous avons surtout en vue. Quant à l'organe lui-même, il n'est point altéré, à moins de complication fortuite. Les vaisseaux rénaux seuls et les nerfs qui les accompagnent ont subi un allongement en rapport avec le déplacement ; ce qu'on observe le plus souvent, ce sont les restes d'une inflammation péri-utérine.

Il faut reconnaître. Messieurs, que le diagnostic de la luxation du rein présente de grandes difficultés, puisque, des différents cas que j'ai observés, et qui tous avaient été vus par un ou plusieurs médecins, un seul avait été reconnu : c'est celui d'une dame de province qu'avait soignée Nélalon. Les erreurs commises en pareil cas peuvent cire rangées sous deux chefs correspondant aux deux ordres de symptômes que présente l'affection : l'ectoffîe rénale est généralement prise pour un trouble purement fonctionnel ou pour une lésion organique, suivant que lemé-

decin néglige de faire un examen approfondi ou un interrogatoire minutieux , et qu'une crise douloureuse ou l'existence d'une prétendue tumeur attire particulièrement son attention; dans le premier cas, le diagnostic est : coliques hépatiques ou néphrétiques; dans le second : hypertrophie ou cancer, du foie, de la vésicule biliaire, etc.

Si l'on s'attache surtout à l'élément douleur, l'ectopic rénale peut être confondue, en effet, avec un grand nombre d'affections, entre autres avec la colique néphrétique. Mais, si le point de départ est le même, si l'explosion de la crise est analogue, les irradiations douloureuses vers les organes génitaux, sont beaucoup plus rares dans la luxation du rein que dans le spasme de l'uretère; les urines, qui sont bourbeuses, diminuées ou supprimées dans la colique néphrétique, restent normales dans le rein mobile; l'absence de douleurs dans l'intervalle des crises, dans le premier cas, leur persistance dans le second, suffisent enfin à établir le diagnostic.

Dans la colique hépatique, le siège de la douleur, ses irradiations spéciales, l'ictère, sont des signes presque certains de son existence; ajoutons que le palper de l'abdomen révèle s'il existe ou non une tumeur sans rapport avec le foie. La colique de plomb, l'hystérie, l'hypochondrie, seront faciles à distinguer en l'absence de toute tumeur du flanc droit.

Une mauvaise interprétation des signes physiques peut conduire à un grand nombre d'erreurs, malgré les caractères propres de la tumeur rénale, et surtout sa forme, sa mobilité. Une tumeur du foie est fixe, superficielle; elle se révèle par une matité continue avec celle de la glande hépatique. Les tumeurs de la vésicule ne descendent point aussi bas que les reins luxés; elles sont piriformes, à sommet inférieur; puis, enfin, elles sont fixes. Le cancer de l'estomac offre une dureté particulière et ne présente ni la forme ni la douleur caractéristique du rein déplacé. Des dissemblances analogues et de plus l'état général élimineront le cancer de l'intestin, bien que celui-ci puisse être mobile. Les abcès osseux sont immobiles et fluctuants. Les tumeurs de la capsule surrénale sont plus élevées et ne peuvent être déplacées. Il en est de même de celles de la rate qui, de plus, siègent à gauche.

Dans tous les cas, si la considération des troubles fonctionnels ou des signes physiques, pris isolément, permette doute, leur réunion est absolument caractéristique et donne au diagnostic la précision et la certitude.

Terminons par quelques mots sur l'étiologic et la pathogénic de l'ectopic rénale.

On sait depuis longtemps que celte afl'ection est spéciale à la femme; quelques cas ont bien été observes chez l'homme, mais c'est toujours à la suite d'un coup, d une chute, d'une lésion locale, et, en raison môme de celle étiologie, le déplace-

ment existe tantôt à droite, tantôt à gauche. Les femmes seules sont exposées à la luxation spontanée du rein, principalement entre 18 et 45 ans, c'est-à-dire dans la période d'activité des fonctions génitales, et en particulier les femmes chloroliques, mal réglées, et celles qui ont eu plusieurs couches ou fausses couches suivies d'accidents locaux, et notamment de pelvi-péritonite.

De ce fait que la maladie ne se montre pas chez l'homme, il est facile d'inrluire que son apparition est liée aux fonctions génitales de la femme, et, si l'on considère que toutes les malades présentent des troubles menstruels ou ont eu des accidents de parturition, cette hypothèse devient une certitude. Pourtant c'est un tout autre ordre de causes qui a été invoqué, car le plus souvent on a cru à un déplacement purement mécanique. Vous savez que je ne nie pas ce mode de déplacement, que je l'admets dans une certaine mesure et pour expliquer quelques cas particuliers. L'agent de ce déplacement, selon les auteurs, est variable : les uns ont incriminé le corset qui devrait, ce me semble, déplacer le rein gauche aussi bien que le droit; Barlels a accusé une courroie dont font usage les femmes de son pays, mais les hommes, qui portent une ceinture, devraient être tout aussi sujets à l'affection dont nous parlons. D'autres auteurs croient que la luxation survient après un amaigrissement rapide, mais c'est prendre l'effet pour la cause, et d'ailleurs celle-ci ne saurait être non plus spéciale à la femme.

Il fallait donc chercher une explication plus satisfaisante; c'est ce qu'a tenté Becquet : Chez une malade chloro-anémique, cet observateur a constaté qu'à chaque époque menstruelle le rein droit se gonflait, devenait douloureux, et qu'au bout d'un certain temps il avait fini par se déplacer, par devenir mobile; de là, il conclut que le rein flottant pouvait avoir son origine dans un désordre des fonctions menstruelles de la femme. Cette théorie est vraie dans certains cas, mais elle ne l'est pas toujours. Les relations entre le rein et l'ovaire sont incontestables, les anastomoses entre le plexus rénal et le plexus ovarique sont connues; mais en outre, je vous ferai remarquer que, chez la plupart des malades que j'ai soignées, il n'existait pas seulement un trouble fonctionnel, comme chez celle de Becquel, mais une lésion matérielle des organes génitaux que j'ai été à même de constater une fois sur le cadavre. Alors, il y a des raisons de croire que ces lésions matérielles ont été la cause et le point de départ d'un trouble de l'innervation rénale ayant peu à peu contribué au déplacement de l'organe urinaire. J'admets donc une cause nerveuse. Mais comment les choses se passent-elles, pourquoi est-ce le rein droit et non pas le gauche qui devient mobile? Je ne puis le dire. Il y aurait lieu de rechercher si les relations du plexus rénal et du plexus ovarique sont les mêmes des deux côtés, ou s'il existe quelque autre particularité anatomique capable de rendre compte du siège constant de reclopie rénale spontanée à droite.

En tout cas, de ce qui précède, il résulte différentes indications thérapeutiques plus aisées à formuler qu'à remplir.

Il faut d'abord combattre ce qui parait être la condition pathogénique de l'afTeclion, c'est-à-dire remédier, autant que possible, aux troubles menstruels, à la chloro-anémie, aux inflammations des ovaires et de l'utérus. En second lieu, il importe de toujours supprimer ou de diminuer la mobilité rénale au moyen d'un appareil contentif; mais ce n'est là qu'un traitement palliatif, difficilement supporté, puisqu'il s'adresse toujours à des malades d'une excitabilité nerveuse excessive. Aussi, ne voulant d'aucune pelote, d'aucun appareil destiné à agir sur le rein lui-même, je me borne à conseiller l'usage d'une ceinture hypogastrique qui immobilise les organes du bassin, pendant qu'une large bande de toile ou de flanelle roulée plusieurs fois autour des reins agit de même sur les organes de la région supérieure de l'abdomen. Le rein se trouve ainsi fixé d'une façon indirecte et relative, et si les souffrances ne sont point entièrement calmées, elles sont sûrement atténuées.

Enfin les crises douloureuses, seront traitées par des injections de chlorhydrate de morphine; et quant à l'état névropathique habituel, il sera avantageusement modifié par l'ingestion longtemps continuée du bromure de potassium et l'emploi sagement réglé de l'hydrothérapie. Je ne parle ici que pour mémoire de la cure radicale de l'ectopie rénale par la néphrotomie (1).

(1) Voyez : Keppler. Des reins mobiles et de leur traitement chirurgical. (Arch. gén. de mcd., juillet 1879, page 113.)

LES NÉPHRITES.

Messieurs, il existe dans nos salles un certain nombre de malades atteints d'affections rénales; les uns sont pâles, bonlTis et œdémaliés, les autres jaunâtres, maigres et atrophiés. Si les premiers ne manquent jamais d'éveiller dans l'esprit du médecin l'idée d'une lésion rénale, il n'en est pas d& même des seconds dont l'affection est souvent méconnue. Aussi est-ce de ces derniers que je voudrais vous entretenir tout d'abord.

Au H" 30 delà salle Sainte-Geneviève est couchée une femme de 61 ans, forte, bien constituée, qui a eu autrefois de l'eczéma et une affection calculeuse de la vessie pour laquelle elle a subi une opération. Déjà elle a été soignée dans cette salle par mon collègue le docteur Desnos pour un pseudo-asthme, des palpitations et une bronchite. Rentrée à l'hôpital le 24 mai dernier, elle se plaint surtout d'une dyspnée intense et de la diminution de ses forces. Elle se dit malade depuis trois ans, époque à laquelle elle a eu des épislaxis, et, à plusieurs reprises, une diarrhée ^dysentériforme ; elle accuse des fourmillements et des picotements aux extrémités des membres inférieurs, des douleurs de tête, de l'insomnie ei. des vomissements. Tous ces phénomènes nous font d'abord penser à une intoxication alcoolique, mais nous reconnaissons vite qu'il n'en n'est rien. Le cœur est volumineux, ses battements sont sourds, le second bruit est dédoublé; les battements de l'aorte sont violents, les artères des membres supérieurs sont dures, et les artères fémorales rigides et sinueuses. Il n'existe aucun désordre du côté des poumons. Les fonctions digestives ne se font pas très bien : appétit faible, soif vive, grande répugnance pour la viande; quelques pituites le matin et aussi dans la journée. Depuis un certain temps, la malade urine cinq à six fois par nuit; or, vous savez qufi si on ne reste au lit que six à huit heures, il est dans l'ordre de ne pas uriner pendant ce temps, à moins que l'on ne soit atteint de cystite du col, d'hypertrophie de la prostate ou de lésions rénales. Les urines, pâles, claires et peu denses contiennent une légère quantité d'albumine. Cette femme est albuminurique, et tous les symptômes qu'elle accuse : épistaxis, céphalalgie, pituites, fourmillements, dyspnée, troubles de l'estomac, diarrhée, sont autant de manifestations d'une intoxication urémique.

Ces diftërents phénomènes, joints à l'absence d'anasarque, l'abondance, la faible densité et la pâleur des urines, nous conduisent à diagnostiquer une néphrite interstitielle. Mais d'où vient cette néphrite? quelle en est la condition pathogénique ? Les artères de cette femme, malgré l'absence de tout antécédent rhumatismal, goutteux ou saturnin, sont dures, flexueuses, dilatées; par conséquent la néphrite a pour point de départ l'altération des artères. En pareil cas , les deux reins sont diminués, atrophiés et granuleux, inégalement altérés, pour ce fait bien simple (]ue la modification des artères n'est pas toujours identique. L'aorte est malade et les artères des membres inférieurs sont principalement atteintes. L'évolution de celle affection est très lente, il y a quinze ou vingt ans que notre malade souffre i aussi est-elle à ûne période avancée de sa lésion, mais elle pourrait encore vivre des années si elle était surveillée et si l'on combattait les accidents urémiques dès leur apparition, en suppléant à la fonction des reins par l'excitation d'autres organes, principalement le gros intestin et l'estomac, puisque c'est par ces deux organes que l'urée est éliminée quand le rein fonctionne insuffisamment. En effet, à l'autopsie des malades morts de néphrite interstitielle, vous trouvez la membrane muqueuse de l'estomac épaissie, ardoisée, tandis que celle du gros intestin vous présente quelquefois des ulcérations qui sont certainement dues à l'élimination des matières excrémentilielles et de l'urée.

Nous appuyant sur les expériences de ligature des uretères, pratiquées par Cl. Bernard et Bareswi.ll, nous avons pensé depuis longtemps que le meilleur moyen de combattre les accidents d'insuffisance urinaire, autrement dit les accidents urémiques, était de faire fonctionner l'estomac et surtout le gros intestin. C'est pourquoi nous avons prescrit à notre malade des lavements purgatifs, en même temps que nous lui faisions faire des frictions excitantes sur la peau et lui ordonnions un bain chaud chaque deux ou trois jours, en vue de favoriser l'élimination, par la peau, de certains produits urinaires, l'acide urique en particulier. En dehors de ces moyens, nous n'avons rien à tenter; l'iodure de potassium, qui peut avoir une action favorable sur l'arlérite et la lésion rénale consécutive, lorsque cette lésion est à son début, resterait sans efficacité à cette période avancée de la maladie. Quant à l'opium et à la digitale, quelquefois conseillés en pareil cas, nous nous serions bien gardé de les administrer, car l'un et l'autre sont des agents dangereux en ce sens qu'ils sont difficilement éliminés et s'accumulent; mais, en outre, l'opium diminue les sécrétions de l'estomac, de l'intestin et du rein, et favorise ainsi la rétention des matières excrémentilielles et le développement des accidents urémiques. Il viendra certainement un moment oii notre malade se dégoûtera des aliments et surtout de la viande, aura des digestions difficiles et vomira- A ce moment, le régime lacté sera précieux pour elle, car il lui permettra de se nourrir.

Vous avez dû remarquer, comme moi, que cette femme qui autrefois urinait aibon-

darament, rend beaucoup moins d'urine depuis quelque temps, et qu'elle se trouve ainsi menacée d'anasarque. Ce changement, vous vous l'expliquerez si vous tenez compte du désordre circulatoire qui a lieu dans le rein. Ce désordre, qui résulte tout à la fois de l'altération des artérioles et de la rétraction du tissu conjonctif, ne permet pas aux épithéliums des tubuli de se nourrir convenablement. Alors ces éléments s'altèrent, deviennent granuleux, leur fonction se modifie peu à peu ; et, à la sclérose rénale, s'ajoute la modification ou même la destruction des épithéliums, d'oii l'augmentation de l'albumine dans l'urine et la diminution de la sécrétion urinaire.

Je vais vous parler d'une autre malade couchée âu n° 26 de la même salle. C'est une femme de 43 ans, à Paris depuis quatre ans et qui auparavant habitait la Bretagne où elle eut, à deux reprises différentes, des fièvres intermittentes qui durèrent six mois et furent enfin combattues par l'emploi du sulfate de quinine. Cette malade n'a pas d'antécédents morbides héréditaires; il y a deux ans, elle a eu des attaques convulsives qui furent considérées comme de l'épilepsie et se caractérisaient par de la perte de connaissance, de l'écume à la bouche, des morsures de la langue, etc. ; une de ces attaques fut suivie d'un coma de plusieurs jours et de troubles de la vue. Admise dans notre service, le 31 mai 1879, cette femme, pâle et amaigrie, se plaint d'un sentiment habituel d'oppression, de palpitations, de céphalée, de sensations insupportables de picotements et de fourmillements aux extrémités, qui sont le siège d'hypereslhésie. Elle accuse de l'insomnie, des rêves, des cauchemars et une faiblesse de la vue; elle a des digestions mauvaises, de fréquentes pituites, des vomituritions et même des vomissements; ces derniers phénomènes sont rares dans la matinée, mais communs après les repas (j'insiste à dessein sur le moment où ces vomissements se produisent) ; l'appétit est médiocre; il existe une inappétence marquée pour les viandes. Rien aux poumons. Le cœur est volumineux ; son impulsion est énergique ; à peine distingue-t-on un léger souffle systolique à la base. L'examen de la rate et du foie n'ofi"re rien d'anormal.

En somme, cette femme présente, avant tout, une anémie prononcée, des troubles nerveux et digestifs et un dépérissement progressif. Quelle est la cause de ces désordres qu'une hygiène, môme défectueuse, ne parvient pas à expliquer? Les fourmillements dans les pieds, les insomnies et les rêvasseries sont autant de symptômes qui pourraient conduire à soupçonner l'existence d'une intoxication alcoolique, mais les pituites ne se produisent pas le matin au réveil, les rêves ne sont pas terrifiants, et d'ailleurs le masque de l'alcoolisme, à savoir : hébétude du visage, tremblement des lèvres, tristesse dans le regard, fait défaut. 11 nous faut donc rejeter l'idée d'une intoxication alcoolique et rechercher s'il ne s'agit pas ici d'une iuto:^ication urémique.

Les urines, pâles, décolorées, d'une densité de 1009, sont abondantes : plus de deux litres dans les vingt-quatre heures. La chaleur et l'acide nitrique précipitent une faible quantité d'albumine. La malade raconte, du reste, qu'elle est depuis longtemps obligée de se lever la nuit pour uriner, ce qu'elle ne faisait jamais autrefois ; ainsi elle a de la poly urie. Cet ensemble de symptômes révèle l'existence de lésions intéressant le stroma conjonctivo-vasculaire des reins ; et, par conséquent, nous avons à faire à une sclérose de cet organe, autrement dit à une néphrite interstitielle.

Cherchons tout d'abord à fixer le début de cette néphrite. Les désordres nerveux que la malade a présentés il y a deux ans, doivent-ils lui être rattachés? Ces symptômes étaient-ils des accidents véritablement épileptiques ainsi qu'on a pu le croire à cet époque? Vous conviendrez tout d'abord que l'épilepsie vraie ne se développe pas à l'âge de 41 ans, et qu'ainsi il s'agit d'accidents épileptiformes ; je vais plus loin, d'accidents urémiques. Mais, direz-vous, cette femme a vécu depuis deux ans sans aucun traitement et sans désordre appréciable dans la santé. Parfaitement ; la chose n'est pas du tout impossible. En effet, le rein, après les attaques éclamptiques, a pu reprendre ses fonctions, ou encore, ce qui est très vraisemblable, le tube digestif et la peau se sont trouvés dans des conditions telles qu'ils ont pourvu à l'insuffisance de la sécrétion urinaire, et les symptômes urémiques ont disparu. Maintenant, que penser de la marche ultérieure de cette néphrite? Tenant compte de ce fait que l'affection dure depuis plus de deux ans, et que la malade, profondément anémiée lors de sou entrée à l'hôpital, est déjà mieux, un peu moins pâle, et qu'elle a gagné de l'embonpoint et des forces, nous sommes convaincu qu'elle peut vivre pendant plusieurs années,, si elle est surveillée, et si on s'applique à exciter la peau ou l'intestin, dès que surviendra la moindre dyspnée ou qu'il se produira une céphalée un peu vive. Néanmoins, il faut reconnaître que, d'un moment à l'autre, de nouveaux accidents éclamptiques se produiront, si on n'a soin de les prévenir, et mettront ses jours en danger.

Mais pour préciser le diagnostic de cette affection, il ne suffit pas de connaître l'organe malade et les caractères de la lésion anatomique dont il est le siège, il faut remonter à l'origine de cette lésion et en rechercher les causes. S'agit-il ici d'une néphrite liée à un désordre du système artériel? La malade a 43 ans, ses radiales sont sinueuses, un peu dures, ses fémorales battent énergiquement, elles sont larges et manifestement modifiées, au moins dans leur calibre. D'un autre côté, cette femme a été atteinte d'irapaludisme, intoxication qui détermine la pigmentalion, l'altération de l'épithélium du rein, et quelquefois aussi une lésion partielle du tissu connectif et de la dégénérescence amyloïde. Or, comme ici, la rate et le foie ne sont pas augmentés de volume, nous pensons, en présence surtout des caractères de l'urine, qu'il n'y a pas à songer à une lésion impaludique, mais à une néphrite consécutive à l'altération du système artériel.

Le traitement le plus rationnel serait celui qui aurait le pouvoir de rétablir la fonction urinaire si gravement compromise par l'altération des reins. Or, comme ces viscères sont profondément modifiés et qu'ils ne peuvent fonctionner suflisamment, il faut suppléer à cette insuffisance par l'exagération du fonctionnement d'autres organes. C'est ce qu'il est possible de faire en agissant sur le tube digestif et sur la peau, et c'est pourquoi nous avons prescrit des purgatifs, l'usage des bains et des frictions cutanées. Par l'emploi de ces moyens, nous arriverons certainement à reculer le terme fatal et à faire vivre encore longtemps notre malade. Mais, ne pourrions-nous nous adresser directement à la lésion rénale ? Le tissu fîbroïde de nouvelle formation étant déjà organisé, il n'y pas plus possibilité de le détruire que de fàire disparaître celui d'une aponévrose ou d'un tendon. En cas contraire, je prescrirais l'emploi de l'iodure de potassium, sans y attacher une grande importance. Devons-nous combattre l'anémie, ordonner du fer ou du quinquina ? L'efficacité de ces moyens ne me paraît pas démontrée, et en les employant, on n'arrive généralement, surtout avec les préparations martiales, qu'à déterminer des troubles de l'estomac.

Il a été question jusqu'ici de la néphrite interstitielle liée à l'altération du système artériel ; quelques mots maintenant sur trois autres types : la néphrite goutteuse^ la néphrite saturnine et la néphrite qui accompagne l'étroitesse congénitale de l'aorte.

En 1871, je fus appelé à soigner une dame de Dieppe, âgée de 56 ans, et qui avait eu, à plusieurs reprises, deis^ accès de goutte. Le beau-frère de cette dame, en me demandant de lui donner des soins, me disait qu'elle était gravement malade et n'avait que peu de jours à vivre; elle était, du reste, très pâle et très amaigrie. Les médecins qui l'avaient vue en province la trouvaient nerveuse et rattachaient son anémie à une affection du foie. En, effet cet organe descendait au-dessous des fausses côtes; mais il était facile de s'assurer qu'il n'était pas augmenté de volume et qu'il débordait le thorax uniquement parce que la colonne vertébrale était déviée ; qb n'était donc pas à lui que se rattachait l'anémie de la malade. Celle-ci éprouvait d'ailleurs de temps à autre des secousses convulsives et des tremblements dans les membres, et racontait qu'elle avait eu depuis dix-huit mois, à deux reprises différentes des attaques qui furent considérées comme épiieptiques. Elle se plaignait en outre de son estomac, vomissait à chaque instant, à ce point qu'elle finissait par ne plus pouvoir se nourrir. Elle n'avait pas traces d'oedème aux malléoles ; mais, sur ma demande, elle me dit qu'elle urinait abondamment et qu'elle était obligée, depuis deux ans, de se lever chaque nuit pour satisfaire ce besoin.

L'examen des urines donnant un précipité albumineux non floconneux et presque insensible, une simple teinte lactescente, je pus croire que je me trouvais en présence d'une malade atteinte de néphrite interstitielle et menacée d'urémie. Le lendemain, en effet, celte dame éprouvait une dyspnée excessive et présentait tous

les phénomènes d'une fausse attaque d'asthme : assise sur son lit, les yeux hagards, elle se cramponnait à tout; mais, ce qui me convainquit qu'il ne s'agissait pas d'un asthme franc, c'est que la crise se termina par un vomissement. Du tiartre stihjé en lavage fut administré -immédiatement. La dyspnég diminua, puis disparut, mais les vomissements continuèrent pendant quelques jours. J'engageai celte dame à abandonner tout aliment pour se nourrir exclusivement de léiit, et à empl(^er les lacements purgatifs dès que surviendrait de la céphalée ou de la dyspnée.

Avec la diète lactée absolue, tous les désordres cessèrent, la malade reprit peu à peu des couleurs, de l'embonpoint et des forces. Je la suivis pendant six mois, durant lesquels elle put vivre sans de trop grandes souffrances. Au bout de ce temps, elle retourna à Dieppe où le régime et la médication furent observés pendant un nouveau mois. Mais, au bout de ce temps, la malade ne voulut plus s'y conformer. Elle resta un mois sans éprouver d'accident, puis après une journée passée chez sa sœur où elle avait joué aux caries, elle fut prise d'un accès d'éclampsie et mourut quelques heures plus tard.

Il n'y a pas de doute pour moi que, dans ce cas, les reins étaient indurés, atrophiés, granuleux, symétriquement altérés, contrairement à ce qui existe dans la néphrite artérielle^ et qu'ils présentaient en un mot ce qu'on a appelé la sclérose ou cirrhose rénale. Telle est en effet la néphrite goutteuse, affection relativement commune et qui produit les accidents autrefois décrits sous le nom de goutte remontée au cœur, ou aux poumons.

Il y a quelques années, se présentait chez moi un homme à la parole lente et embarrassée; il me dit en bredouillant que la veille il avait consulté, pour son cœur, le professeur Bouillaud, et qu'aujourd'hui il venait me voir pour sa goutte. Immédiatement, je soupçonnai chez lui une altération des reins avec hypertrophie cardiaque, car, de plus, il était polyurique ; les urines examinées offraient, en effet, un précipité albumineux.

Le frère d'un médecin, auprès duquel je fus appelé en consultation dans ces derniers temps, était également polyurique et albuminurique, et cela à la suite de plusieurs attaques de goutte; mais au lieu d'accès d'éclampsie urémique, il fut atteint d'attaques apoplectiques suivies d'hémiplégie passagère ; malgré la médication énergique mise en usage, il succomba.

De la néphrite goutteuse nous rapprocherons la néphrite saturnine, qui a, avec cette dernière, une ressemblance complète. Les individus qui, pendant dix et vingt ans, ont élé exposés à respirer des poussières de plomb y sont très exposés ; îl sont d'abord polyuriques, puis ils pâlissent, s'amaigrissent, deviennent albuminuriques et enfin succombent à des accidents urémiques.

Il y a longtemps déjà que j'ai observé des faits de ce genre; l'un des premiers

a été dans cet hôpital lorsque j'y étais interne, en 1861. A cette époque mourut, dans le service de mon maître, M. Gendrin, une femme, coloriste de profession, et qui avait l'habitude de sucer son pinceau, ce qui lui donna des coliques de plomb, de la paralysie des quatre membres et, en dernier lieu, la rendit albuminurique. Cette malade mourut d'urémie, et ses reins, symétriquement altérés, furent trouvés petits, indurés et granuleux.

Depuis lors, j'ai rencontré bien des fois, chez des saturnins, cette même lésion qui, dans quelque cas, coexistait comme la néphrite goutteuse avec une infiltration uratique des articulations. Lors donc que vous serez en présence d'une néphrite interstitielle, ne manquez pas de rechercher l'intoxication par le plomb et vous vous convaincrez bientôt qu'un grand nombre de peintres et d'imprimeurs, qui ont eu antérieurement des coliques de plomb sans grand préjudice pour leur santé, finissent par mourir à la suite d'accidents ayant leur origine dans une insuffisance urinaire : palpitations, dyspnée, essoufflement, attaques éclamptiques ou apoplectiques. Quelquefois aussi les malades succombent à une hémorrhagie cérébrale, affection fréquente en pareil cas.

Ainsi 11 y a, entre la néphrite saturnine et la néphrite goutteuse, un rapprochement curieux à établir. Vous savez que les articulations des goutteux sont remplies de dépôts uratiques. Eh bien, j'ai presque toujours constaté ces mêmes dépôts chez les saturnins, du moins dans les articulations du pied. Ajoutons que, dans ces conditions, le cœur est généralement hypertrophié. Or, en présence de cette similitude des lésions rénales et articulaires, une question se pose : Y a-t-il une néphrite unique, présentant les mêmes lésions anatomiques chez le goutteux et chez le saturnin, ou y a-t-il deux néphrites? C'est à la première manière de voir que je me rattache.

La dernière forme de néphrite interstitielle, sur laquelle je tiens à vous dire quelques mots, se rencontre de préférence chez les jeunes femmes. Celles-ci sont pâles, anémiques, essoufflées, atteintes d'une chlorose spéciale ; elles rendent en abondance une urine claire qui donne lieu à un précipité lactescent, légèrement albumineux; elles ont rarement de l'anasarque.

J'ai eu l'occasion d'observer un cas de ce genre dans le service du professeur Bouillaud, tandis que je le remplaçais en 1875. il s'agissait d'une jeune femme qui, depuis 7 ou 8 ans, rendait deux ou trois litres d'urine dans les 24 heures, et dont les malléoles étaient légèrement œdématiées. Chaque mois environ, cette malade était atteinte d'une diarrhée abondante,, ou de vomissements, à la suite de migraines ou mieux d'une céphalée très violente. Ainsi, chez elle, les matières excrémentitielles trouvaient une porte de sortie, tantôt dans l'intestin, et tantôt dans l'estomac. En pareil cas, les reins sont indurés, petits, sclérosés et granuleux.

L'aorle a tout au plus les dimensions de l'iliaque primitive. Les artères rénales sont étroites et d'un diamètre relativement faible.

En résumé, la néphrite proliférative présente quatre types: le premier de ces types ou néphrite artérielle (rein sénile) nous est fourni par la malade du n" 37 ; la dame de Dieppe nous donne un échantillon du second type ou néphrite goutteuse, qui est peu ou pas distinct du troisième ou néphrite saturnine. Le dernier type, enfin, lié à une étroitesse comgénitale de l'aorte se rapproche beaucoup du premier.

Remarquons que, dans tous ces cas, il y a en même temps qu'une lésion rénale, une lésion artérielle et qu'il existe ainsi une liaison intime entre l'état anatomique des artères et la nutrition de rein. Il importerait d'étudier cette relation dans chacun des types en question.

Je viens d'indiquer les formes des néphrites proliféralives ou scléreuses primitives ; il me reste à parler des néphrites secondaires, c'est-à-dire de celles de ces affections qui ne dépendent plus d'une cause générale ou toxique, mais d'un désordre purement local mettant obstacle à l'écoulement des urines et gênant la fonction urinaire.

NÉPHRITE INTERSTITIELLE CONSÉCUTIVE.

Conséquence d'un obstacle mécanique à l'émission de l'urine, cette néphrite se manifeste toutes les fois que l'urèthre, la prostate, la vessie ou les uretères sont le siège de lésions matérielles s'opposant d'une façon quelconque au libre cours de l'urine. Un fait que vous avez en ce moment sous les yeux peut vous donner une idée de cette forme de néphrite. C'est celui de la malade qui se trouve couchée au n° 12 de la salle Sainte-Geneviève.

Cette femme, âgée de 48 ans, est sans enfants; jusqu'à l'âge de 35 ans elle a eu des hémorrhagies utérines parfois abondantes.

Depuis deux ans elle est atteinte d'un écoulement vaginal blanchâtre ou grisâtre, et de temps à autre elle perd des caillots sanguins. Elle a commencé à éprouver il y a six mois, dans la jambe droite, des douleurs occupant les points spéciaux de la névralgie sciatique, et, ces derniers jours, il lui est survenu à la face dorsale du pied, un léger œdème subordonné sans aucun doute à l'existence de celle névralgie. Celle malade est pâle, anémiée et amaigrie, et si l'on vient à la découvrir, il est facile de s'apercevoir que la portion inférieure de l'abdomen est plus saillante qu'à l'état normal , et qu'elle est en outre le siège d'une douleur sourde. Le palper et le toucher, pratiqués suivant les règles, démontrent l'existence, à l'hypogastre, d'une tumeur solide, arrondie, bosselée, enclavée dans l'excavation pelvienne où elle se trouve immobilisée. On constate que l'utérus est manifestement le siège de cette tumeur, il est fixe et d'une dureté ligneuse; le col est remonté, entr'ouvert, mou et légèrement déchiqueté.

La dureté de cette tumeur, l'odeur légèrement fétide du doigt, nous portent à diagnostiquer un cancer du corps de l'utérus. La vessie, refoulée derrière le pubis et comprimée, ne peut retenir longtemps l'urine, aussi la malade est-elle dans la nécessité de satisfaire ses besoins à chaque instant.D'ailleurs tous les organes contenus dans le bassin sont comprimés, il existe une constipation opininiâtre; l'appétit est diminué, les digestions sont mauvaises, et, de temps à autre, il survient des vomissements aqueux, rarement alimentaires, qui paraissent soulager la malade. Les organes encéphaliques et thoraciques n'offrent rien de spécial. En somme, celte malade présente en même temps qu'une tumeur utérine fortement indurée, immobile et manifestement cancéreuse, des troubles digestifs multiples. Vous pouvez peut-être vous demander si les vomissements ne doivent pas être imputés à la compression de l'estomac par la tumeur? Assurément non, car les vomissements qui auraient cette origine seraient purement alimentaires.

11 y a, chez cette femme, un désordre dont je ne vous ai pas encore parlé et qui cependant mérite la plus grande attention, car il menace son existence, c'est le désordre de la fonction urinaire. La quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures varie depuis 1,500 jusqu'à 2,000 grammes; ce liquide dont la densité est de 1,006 à 1,010, donne lieu à un précipité albumineux et légèrement floconneux lorsqu'on le traite par la chaleur et l'acide nitrique. La composition chimique est du reste profondément modifiée, les sels sont en moindre proportion, la quantité d'acide phosphorique éliminée dans les vingt-quatre heures a été de 0,50 centigrammes seulement

Un fait digne de remarque, c'est qu'il existe un rapport manifeste entre la sécrétion urinaire et la fréquence des vomissements, car ceux-ci sont d'autant plus abondants, que celle-là est plus rare; notons d'ailleurs que les vomissements ont diminué sous l'influence du régime lacté alors que la sécrétion urinaire était augmentée, et cette circonstance jointe aux caractères présentés par les matières vomies qui renfermaient de l'urée, démontrent péremptoirement que ces matières sont l'effet d'une sécrétion anormale de la membrane muqueuse de l'estomac, et que cette sécrétion est un avantage pour notre malade, en ce sens qu'elle lui permet d'éliminer des résidus de sa nutrition qui ne sont plus excrétés par les reins, comme cela arrive chez certains animaux, les chiens par exemple, quand on vient à lier leurs uretères (C. Bernard et liareswill). Plus tard, en dehors des vomissements, il se produisit chez notre malade, d'une façon intermittente, une diarrhée séreuse abondante. Cette diarrhée, comme le vomissement, supplée à l'insuffisance de la fonction urinaire, l'estomac et l'intestin faisant en pareil cas l'office d'une soupape qui, à certains moments, laisse échapper tm trop plein devenu dangereux. i\lais, dircz-vous, n'y a-t-il, dans ce cas particulier, qu'une simple compression des uretères, les reins ne sont-ils pas modifiés? Les uretères,

sans doute, sont comprimés, mais il est certain aussi que les reins présentent des altérations spéciales.

Les uretères, le bassinet et les calices offrent des modifications incontestables ; les reins, atrophiés et indurés, sont le siège d'une sclérose qui, contrairement à la néphrite interstitielle, dont il a été question plus haut, débute par les pyramides, ainsi que vous pourrez vous en rendre compte sur un dessin qui fait partie de l'article Rein du dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Dans cet article où se trouve la première description de 'ce genre d'altération, vous verrez que la physionomie du rein atteint de sclérose consécutive, est bien différente de celle que présente cet organe lorsqu'il est primitivement affecté. Au lieu d'être inégale et granuleuse, la surface extérieure est toujours parfaitement lisse et régulière sans altération kystique, aussi ces deux sortes d'affections sont-elles faciles à reconnaître après la mort. La distinction clinique est également sans difficultés, à cause de la présence ou de l'absence de lésions sur le trajet des voies urinaires et des modifications diverses de l'urine, toujours plus abondante et moins colorée dans la néphrite scléreuse primitive, moins chargée de sels dans la néphrite consécutive. Ici donc nous sommes en présence d'une malade dont les reins, s'il nous est permis d'employer une expression bien connue, pour le cœur, sont forcés. La tumeur abdominale comprime les uretères ; l'urine est retenue dans les bassinets, les calices et les tubes urinifères, il y a pour ainsi parler une stase du liquide urinaire au contact duquel s'opère une végétation du tissu conjonctif qui se généralise à tout le rein, tandis que dans les autres formes de néphrite interstitielle, cette végétation est partielle et disséminée.'

La néphrite interstitielle consécutive est commune chez les femmes atteintes d epithélioma utérin, affection qui, en raison de son siège, se propage facilement au bas fond de la vessie et obstrue les uretères, aussi un grand nombre de femmes atteintes de cancer de l'utérus succombent-elles à des accidents urémiques. Elle s'observe encore chez l'homme affecté d'hypertrophie prostatique|, ou de rétrécissement de l'urèthre; mais, chez ce dernier, lorsque la vessie vient à suppurer, c'est une néphrite suppurative qui se déclare. Cette néphrite se distingue par des phénomènes fébriles, et par l'état de la langue qui devient rouge, sèche et fendillée.

Le régime lacté et les purgatifs furent mis en usage lorsque les vomissements et la diarrhée ne venaient pas débarrasser notre malade des accidents produits par l'insuffisance urinaire; l'ergot de seigle fut employé quand survinrent des héraorrhagies, et c'est à ces moyens que nous avons dû de prolonger l'existence de notre malade jusqu'au 15 février 1881. Dans les derniers temps, l'écoulement sanieuxdu vagin était plus abondant et aussi les hémorrhagies; la sciatique beaucoup plus douloureuse et l'alimentation presque nulle. La mort eut lieu dans le coma, après une

somnolence de plusieurs jours; et, parlant, le désordre urinalre a dû y contribuer pour une large part.

A l'autopsie, tous les organes contenus dans l'excavation pelvienne adhèrent entre eux et aux organes adjacents. L'utérus a le volume d'une tête d'enfant; sa cavité agrandie renferme un liquide lactescent au milieu duquel se rencontrent de nombreuses cellules d'épithélioma cylindrique; sa membrane muqueuse est détruite; ses parois, sur quelques poinls, sont entièrement envahies par la végétation épithéliale qui, de la muqueuse, s'est étendue en arrière jusqu'au rectum et en avant jusqu'à la vessie, de sorte que ces trois organes communiquent entre eux et forment un vaste cloaque. Les uretères, obstrués à leur terminaison, sont dilatés, ainsi que les bassinets et les calices, et de là des hydronéphroses. Les calices surtout sont très larges, et les pyramides en grande partie effacées; les reins, petits, diminués de plus de moitié, offrent une coloration jaunâtre ; ils sont indurés et présentent une surface extérieure lisse et brillante. Le tissu cellulaire du bassin et les ganglions lombaires sont envahis par le cancer ; le foie est gras , la rate normale , le cœur petit et ses cavités sont rétrécies ; l'aorte est à peu près saine. Les poumons sont le siège d'une induration fibreuse et de dilatation bronchique à leurs sommets. Le cerveau est pâle, mais assez ferme, les artères sont normales (1).

NÉPHRITES ÉPITHÉLIALES.

Après avoir parlé des néphrites dans lesquelles le stroma conjonctif est particulièrement affecté, et qui se traduisent par l'induration et la diminution de volume du rein, il me reste à vous entretenir d'un genre de néphrite tout différent, aussi bien par ses lésions anatomiques que par ses manifestations cliniques, dans lequel l'épithélium est primitivement atteint et que, pour ce motif, nous avons désigné sous le nom de néphrites épithéliales. Plusieurs de nos malades sont sous le coup de cette affection.

Au no 17 de la salle Sainte-Geneviève est couchée une demoiselle de 19 ans, bien constituée et qui a joui d'une bonne santé jusqu'à l'année 1878, où elle contracta une fièvre typhoïde. En mars 1879, elle fut atteinte, à la suite d'un refroidissement, d'une bronchite, de fatigue dans les reins, de douleurs passagères des articulations et enfin d'un œdème qui ne tarda pas à se généraliser. Un médecin qui la vit à cette époque, ayant aperçu quelques boutons sur le corps, crut à l'existence de plaques muqueuses et prescrivit un traitement mercurici (une pilule de 0,05 de proto-iodure de mercure) qui ne tarda pas à amener une salivation abondante et une

(1) L'autopsie que nous rapportons ici a été faite longtemps après la leçon où il a élé question (le cette malade. Elle est une coufirmalion de l'exactitude de noire diagnostic el de noire pronostic.

stomatite des plus intenses. Admise dans notre service, le 14 juin 1879, cettejeune personne a l'haleine extrêmement fétide; la membrane muqueuse buccale et surtout les gencives sont tuméfiées et ulcérées par places (stomatite mercurielle), mais il n'existe nulle part trace de syphilis. Les téguments sont décolorés; le tissu cellulaire sous-cutané est partout œdèmatié, principalement là ou il est le plus lâche. La profonde anémie et l'anasarque de la malade nous font songer immédiatement à l'existence d'une affection rénale. Les urines colorées, brunâtres, avec une densité de 1,016, donnent lieu, sous l'influence de la chaleur et de l'acide nitrique, à un précipité albumineux abondant et floconneux; leur quantité, en vingt-quatre heures, est de 600 grammes. Le cerveau, le cœur et les poumons ne présentent aucun désordre appréciable.

Le 18 juillet, je prescris un régime lacté exclusif, une potion avec 3 gram. de chlorate de potasse et des gargarismes avec la même substance. Notre diagnostic est néphrite épithéliale, engendrée vraisemblablement parle froid. Dès le 26 juillet, la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures dépassait 1,500 grammes, et la densité était tombée à 1,010. Le 30, la malade se plaignait d'une céphalée intense, qui ne tarda pas à céder à la suite d'une diarrhée et d'un purgatif. L'anasarque diminua bientôt après, et, aujourd'hui, il n'existe plus trace d'oedème, la céphalée a disparu ; toutefois, les urines contiennent encore une forte proportion d'albumine, la stomatite est en voie d'amélioration, en sorte que la malade se trouve bien. En continuant le même régime, nous espérons pouvoir arriver à modifier l'état du rein et peut-être à une guérison complète (1).

Plusieurs autres malades de nos salles sont atteints de la même afl'ection. L'un d'eux, robuste garçon de 22 ans, était occupé à descendre du bois dans un cave, quand, se trouvant tout en sueur, il fut saisi par le froid et éprouva dans les reins des douleurs extrêmement vives, sans fièvre ni frisson. Un médecin appelé fit appliquer un vésicaloire et des sangsues à la région lombaire. Deux jours plus tard, le malade remarquait qu'il avait la face bouffie, les jambes, les bourses et le tronc (cdématiés. C'est dans ces conditions qu'il fut admis dans notre salle le 28 juin. Anasarque persistante, téguments décolorés, langue normale, appétit conservé. Les urines, peu abondantes (un demi-litre à un litre), sont brunes, troubles, d'une densité de 1,018, elles précipitent en abondance des flocons d'albumine. Les

(1) La santé de celte malade fut améliorée par le séjour à l'hôpital, qui se prolongea jusqu'au 28 février. Une éruption pustuleuse, produite uniquement par l'emploi du bromure de potassium, ne larda pas à apparaître. Lors de sa sortie elle avait repris des couleurs, et ses urines ne renfermaient plus qu'une faillie quantité d'all)umine; deux ans plus tard ses couleurs et sa santé étaient bonnes. Les urines, toutefois, renfermaient encore de l'albumine. Dix-huit mois plus tard cette malade a été revue par nous, elle était dans des conditions de santé générale relativement bonnes, mais l'albumine n'avait pas disparu de ses urines.

fondions respiratoire cl circulatoire ne sont pas altérées, l'intelligence est normale. A partir du 30 juin, ce malade est soumis à un régime exclusivement lacté ; le 4 juillet, il est arrivé à boire six litres de lait dans les vingt-quatre heures ; il rend jusqu'à sept litres d'urine. Le 9, il était totalement débarrassé de son anasarque et continuai! de boire six litres de lait, mais ne rendait plus que cinq litres d'urine. Celles-ci , devenues plus claires , donnaient lieu à un précipité albumineux moins abondant, mais, en réalité, la proportion de l'albumine excrétée dans les vingt-quatre heures avait peu diminué. Aujourd'hui, ce malade sent ses forces revenir, sa pâleur diminue peu à peu; en somme, il va mieux, aussi espérons nous obtenir une entière guérison, rien que par la continuation du régime lacté.

Au no 18 de la salle Sainte-Marthe, est couché un homme de 42 ans, menuisier qui travaillait, il y a deux mois, dans un bâtiment en construction où il se trouvait exposé à toutes sortes de courants d'air, et où il fut pris d'un refroidissement subit ; le surlendemain, il s'apercevait qu'il avait de la bouffissure de la face, de l'œdème des jambes et des bourses. En même temps, survenait une diarrhée séreuse précédée de quelques coliques. Quinze jours plus lard, il entrait dans notre salle, présentant un anasarque considérable, malgré la diarrhée qui persistait encore. Les membres supérieurs offraient un léger tremblement alcoolique. L'appétit était médiocre ; il n'y avait pas de vomissements, les organes Ihoraciques fonctionnaient régulièrement; à part les cauchemars de la nuit et l'insomnie, il n'existait aucun trouble cérébral. La quantité d'urines rendues dans les vingt-quatre heures variait entre 500 et 1,000 grammes; celles-ci, foncées en couleur, troubles, acides, d'une densité de 1,020, donnaient lieu sous l'influence des réactifs à un précipité floconneux et abondant d'albumine. Ce malade fut, comme les deux précédents, soumis au régime lacté exclusif, à partir du 30 juin; le 5 juillet, l'anasarque commençait à diminuer, et quelques jours plus tard il avait totalement disparu; les urines étaient abondantes et beaucoup plus claires, néanmoins elles renfermaient encore de l'albumine.

Ainsi, voilà trois malades qui sont entrés dans notre service depuis un mois, et qui, à la suite de refroidissements, ont présenté tout à coup le môme ensemble symptomalique, à savoir : diminution de la sécrétion urinaire, augmentation de la coloration et de la densité des urines, anémie, albuminurie et anasarque. Sous l'influence d'un régime exclusivement lacté, l'anasarque disparaît au bout de 8 à 10 jours, la pâleur diminue et une amélioration notable se produit dans la santé générale, malgré la persistance de l'albuminurie.

De ces trois faits, je rapprocherai l'exemple suivant, en raison des accidents urémiqnes qu'il présente. Cl..., âgé de 30 ans, est admis le 3 juillet 1879, salle SainteiMarlhe. C'est un homme robuste et toujours bien portant, qui a exercé la profession de cultivateur jusqu'à l'année 1874, où il a quitté la campagne pour venir à Paris.

11 exerce d'abord la profession de graveur et depuis trois mois, celle d'infirmier à la Salpêtrière. 11 se dit malade depuis fort peu de temps, une dizaine de jours environ, accuse une somnolence presque insurmontable, suivie au réveil d'une céphalée intense et parfois de vomissements glaireux. 11 a le visage bouffi, les jambes œdématiées, est pâle et profondément anémié. Les organes thoraciques sont intacts, la respiration est inégale. Les urines colorées et rares (un litre), d'une densité de 1020, donnent lieu à un précipité abondant et floconneux d'albumine. Le foie et la rate n'offrent aucun trouble fonctionnel ou matériel.

Ce malade est non seulement un albuminurique , mais encore un urémique ; aussi avons-nous commencé par lui prescrire 20 grammes d'huile de ricin. Sous l'influence de ce purgatif, il survint une diarrhée abondante, quelques vomissements et la cessation de la céphalée et de la somnolence. Le 7 juillet, retour de ces symptômes : régime lacté exclusif. Dans la nuit du 7 au 8, la céphalée est des plus violentes; le malade jette des cris, tient les yeux fermés, reste assis sur son lit, la tête entre les mains ; puis, vers le matin, il vomit un liquide muqueux à la suite d'efforts considérables. 11 a les pupilles dilatées, se plaint de ne plus voir; il n'aperçoit pas les objets et distingue à peine les ombres ; face bouffie, extrémités froides, œdématiées ; température axillaire, 36°5 ; urines, 1 litre et demi ; précipité albumineux abondant (tartre stibié en lavage, lavement purgatif). Le malade continue de vomir, mais il est à peine purgé. Dans la journée du 9, il est pris d'attaques éclamptiques dans lesquelles il écume, se mord la langue, etc. Ces attaques se succèdent au nombre de quatre. Le lendemain, céphalée intense, dyspnée, 76 pulsations, 36°4 de température, persistance du désordre visuel. (Eau-devie allemande, 30 grammes). Du 10 au 15, amélioration sensible, cessation de la dyspnée, de la céphalée ; la température s'élève et le malade y voit quelque peu. Du 15 au 18, la céphalée reparaît, et le malade est menacé de convulsions qui sont heureusement prévenues par l'emploi d'un lavement purgatif. Du 20 au 25, la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures ne dépasse pas 1 litre, mais la céphalée est moindre, les lavements purgatifs sont continués et la vision s'améliore graduellement. D'ailleurs l'examen ophthalmoscopique , pratiqué par le docteur Boucheron au moment de la cécité absolue, ne permet dé constater aucune lésion appréciable des rétines ou de leurs vaisseaux ; les yeux sont simplement hypermétropes.

A partir du mois d'août, les urines deviennent plus abondantes, 1,500 grammes ; la céphalée disparaît, mais la vision, quoique meilleure, est toujours un peu trouble, c'est tantôt l'œil gauche, tantôt l'œil droit qui voit moins bien; les téguments se colorent peu à peu. En septembre, l'urine renferme une moindre proportion d'albumine, la céphalée n'a pas reparu, la vue est simplement faible. Le malade sort en novembre, après avoir cessé le régime du lait depuis un mois; la

sécrétion urinaire est à peu près normale. La quantité d'urines rendues dans les vingt-quatre heures est d'environ 1,500 grammes, c'est à peine s'il existe des traces d'albumine. La santé générale est bonne.

Ce fait, plus complet que ceux qui précèdent, nous montre que les accidents urémiques n'appartiennent pas spécialement aux néphrites interstitielles. Ces accidents, en effet, sont communs dans les néphrites épithéliales et souvent ils amènent une mort rapide, si le médecin ne sait prévenir le danger en suppléant au désordre de la fonction urinaire. Un phénomène assez rare, et qui mérite d'être signalé dans ce cas particulier, c'est la cécité complète survenue en moins de quarante-huit heures, à la suite d'attaques éclamptiques, alors qu'il n'existait aucun désordre matériel des yeux pour en rendre compte.

Vous connaissez maintenant l'histoire de nos malades atteints de néphrite interstitielle ou scléreuse et celle de ceux qui ont des néphrites épithéliales ou parenchymateuses. Si vous prenez la peine de comparer ces malades, vous verrez qu'ils offrent des symptômes différents et des symptômes communs. Les premiers de ces symptômes sont intimement liés à l'état anatomique du rein, les seconds dépendent uniquement de l'insufflsance de la fonction urinaire. Le début de l'affection dans la néphrite interstitielle est lent, insidieux, difficile à préciser; les mines augmentent de quantité, elles sont claires et décolorées, peu denses, 1,005 à 1,010, et ne renferment jamais qu'une faible proportion d'albumine, si ce n'est à une période déjà avancée, lorsque l'altération du stroma conjonctif vient s'ajouter à celle des épithéliums ; de même l'anasarque est toujours tardive, la maigreur et l'anémie sont les grands traits de la physionomie des malades. Dans la néphrite épithéliale, au contraire, le début est ordinairement brusque; les urines diminuent de quantité; elles sont troubles, colorées, semblables à de la bière, leur densité est augmentée, 1,018 et 1,020; il se produit rapidement une infiltration séreuse de la face, des bourses et des jambes et enfin de tout le corps. L'état anatomique 'des reins diffère également dans ces deux ordres d'affection : petits et indurés, scléreux dans les néphrites interstitielles, ces organes sont mous, volumineux, décolorés dans les néphrites épithéliales. A ces différences cliniques et analomiques s'ajoutent nécessairement des différences d'évolution, et, en effet, la néphrite parenchymateuse ou épithéliale qui est une lésion de l'élément sécrétoire évolue beaucoup plus rapidement que la néphrite interstitielle qui est un désordre de stroma conjonctivo-vasculaire, aussi est-il facile de distinguer ces deux genres de lésions. Toutefois, il vient un moment cil les matières excrémentitielles n'étant plus éliminées finissent par produire l'empoisonnement général de l'organisme et à déterminer par là des symptômes semblables. Ces symptômes intéressent spécialement le système nerveux et se traduisent par une céphalée intense, une dyspnée tout à fait spéciale, des convulsions éclamptiques, de la somnolence, du coma, etc.

L'étude à laquelle nous venons de nous livrer ne doit pas rester stérile au point de vue le plus important pour le médecin, à savoir, les indications pronostiques et thérapeutiques. Celles-ci ne diffèrent pas seulement suivant que la néphrite est interstitielle ou épilhéliale, mais encore suivant les espèces diverses se rattachant à ces deux genres d'altération. La néphrite interstitielle a rarement une terminaison favorable, mais elle met du temps, plusieurs années, parfois dix et vingt ans à amener la mort, tandis que la néphrite épithéliale gaérit souvent , peut tuer en quelques mois. Même différence dans le traitement de ces affections : l'iodure de potassium, dont l'utilité au début de la néphrite interstitielle est incontestable, ne convient nullement à la néphrite épithéliale qui exigerait l'emploi d'un agent pouvant modifier avantageusement, par son passage à travers le rein , les épithéliums altérés. Malheureusement cet agent nous est inconnu et le régime exclusivement lacté est ce qui, jusqu'à présent, réussit le mieux. Ajoutons que les purgatifs sont indiqués dans tous les cas où la fonction urinaire devient insuffisante, c'est qu'il importe avant tout, si l'on veut éviter la mort, de suppléer à cette insuffisance.

INTOXICATION PAR LE VULNÉRAIRE ET L'EAU DE MÉLISSE, — HYPERESTHÉSIE GÉNÉRALISÉE ET PARÉSIE DES MEMBRES.

Messieurs,

Je tiens essentiellement à vous parler d'une malade, qui vient de mourir au no 39 de la salle Lorain, et sur laquelle j'ai à plusieurs reprises attiré votre attention. En effet, les désordres de la sensibilité (hypereslhésie généralisée) et de la motilité (paralysie des membres) dont elle était atteinte, ne sont pas très bien connus, mais ce que l'on ignore surtout, c'est que ces désordres se rattachent à des excès de boisson.

il s'agit d'une femme de 51 ans, fortement constituée, d'un embonpoint notable, qui a le ventre globuleux, bombé par la présence d'une épaisse couche de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale. Cette malade, entrée dans notre service le 2 février 1882, avait la face rouge, injectée, les joues couvertes de varicosités capillaires , et une expression d'attendrissement et de tristesse qui indiquait une affection cérébrale. Elle ne pouvait soutenir aucune conversation ; ses réponses étaient tardives, incohérentes, l'association des idées lui était tellement difficile, qu'il nous fut impossible d'obtenir d'elle aucun renseignement précis ; cependant, elle reconnaissait qu'elle « perdait la tête » et bredouillait en parlant. Elle avait les lèvres tremblantes, et quand on provoquait le rire, on remarquait des contractions fibrillaircs dans les muscles buccinato-labiaux et dans les zygomatiques. Ajoutez à cela qu'elle restait immobile, dans le décubilus dorsal et qu'en la découvrant on percevait une forte odeur d'urine.

iMalgré la difficulté qu'elle avait à s'exprimer, cette femme accusa des douleurs dans les membres, douleurs qu'elle ressentait surtout la nuit et qui se produisaient sous forme d'élancements, de fourmillements, de picotements; elle avait aussi des cauchemars terrifiants, dormait mal, se réveillait en sursaut et couverte de sueur. Enfin, elle se disait sans appétit, et depuis peu elle était prise, chaque matin de vomissements glaireux et bilieux (pituites).

Rapprochés de l'habitus extérieur, ces renseignements nous firent songer, tout d'abord, à la possibilité d'une intoxication alcoolique, mais il restait à achever

go

l'examen de la malade, notamment à explorer la sensibilité et la motilité. Ce qui déjà attirait l'attention, c'était l'attitude remarquable des orteils, fléchis légèrement vers la plante du pied; il en était de même aux mains pour les doigts, comme s'il eut existé une prépondérance des fléchisseurs ou une paralysie plus grande des extenseurs.

La malade pouvait porter ses mains à sa tète, mais les membres supérieurs tenus élevés horizontalement étaient agités d'un léger tremblement. Elle soulevait sans trop de peine ses jambes au-dessus du plan horizontal du lit, mais il lui était impossible de marcher, de se tenir debout, et même de rester assise.

Les réflexes tendineux ne présentaient rien d'anormal. La sensibilité tactile, à peu près intacte, était cependant diminuée au niveau de la face dorsale du pied ; la sensibilité à la température ne se trouvait pas modifiée : mais il n'en était pas de même des autres modes de sensibilité, car si on venait à chatouiller, même légèrement la plante du pied, on déterminait des contractions brusques et violentes des muscles des membres et même de ceux du tronc.

La sensibilité à la douleur se faisait remarquer par une exagération notable (hyperalgésie), qui différait suivant que l'exploration portait sur les extrémités des membres, sur leur racine ou sur le tronc. Le plus léger pincement, la plus petite piqûre d'épingle suffisaient pour arracher des cris à la malade, et étaient l'occasion de mouvements brusques des membres, qui cherchaient à se dérober, provoquaient jusqu'à des contractures des muscles du visage, et, dans quelques cas, étaient suivis de larmes.

Cette exagération de la sensibilité à la douleur se retrouvait aux membres supérieurs, oîi elle était seulement un peu moins vive : mais, tout en présentant les mêmes caractères importants, elle était symétrique, c'est-à-dire qu'elle diminuait à mesure qu'on remontait de l'extrémité vers la racine du membre et était moins prononcée au-dessus du genou et au-dessus du coude qu'aux jambes et aux avant-bras.

Cette hyperalgésie, doublement symétrique, est le signe palhognomonique d'un désordre produit par un agent toxique; car, en dehors des intoxications, il n'y a rien, à notre connaissance du moins, qui puisse la produire, avec les caractères particuliers que vous avez pu constater. Toutefois l'altération de la sensibilité se rencontrait encore au tronc, principalement au niveau des émergences nerveuses; elle existait de chaque côté de la colonne vertébrale, aux points de sortie des branches postérieures des nerfs intercostaux , la pression du doigt sur ces points déterminait, en effet, des sensations douloureuses extrêmement pénibles (irritation spinale de plusieurs auteurs).

Vers l'angle des côtes, la douleur à la pression était un peu moins vive, mais des deux côtés' de la ligne blanche abdominale, elle était aussi violente que dans

la région dorsale et provoquait un brusque renversement en arrière, du tronc et de la tête. Il en était de même de chaque côté du sternum, aussi notre patieute pouvait-elle être rapprochée des malades que Valleix et d'autres auteurs ont considérés comme atteints de névralgie généralisée. La vue n'était pas sensiblement modifiée, toutefois cette femme se plaignait de voir parfois des mouches volantes. L'appétit était à peu près nul, et la langue ordinairement sèche, le matin; quelques vomissements pituiteux survenaient au réveil. Il n'existait aucun bruit anormal au cœur; la respiration était partout normale, sauf au sommet du poumon droit où une légère matité, avec perte d'élasticité indiquait un certain degré d'induration parenchymateuse ; le foie était quelque peu douloureux à la percussion; les urines ne renfermaient ni sucre ni albumine.

En somme, cette malade présentait une sorte de névralgie généralisée, avec hyperalgésie prononcée et symétrique des extrémités, et une paralysie des membres, rendant impossible la station debout et l'obligeant à garder le décubitus dorsal. Or, les caractères de ces désordres, rapprochés de l'affaiblissement intellectuel, des rêves, des cauchemars, des réveils en sursaut, du tremblement des lèvres, des pituites, etc., ne pouvaient laisser de doute sur l'existence d'une intoxication par excès de boisson. Mais, l'excessive hyperalgésie nous conduisit à penser que cette intoxication n'était pas le fait d'un alcool ordinaire, mais plutôt d'une liqueur spiritueuse renfermant des essences, telles que l'absinthe, le vulnéraire, etc.

Comme cette pauvre femme pouvait difficilement nous renseigner sur ses habitudes, et comme d'ailleurs on pouvait craindre qu'elle ne voulût pas avouer toute la vérité, je chargeai la surveillante de prendre des informations auprès des personnes qui venaient la voir.

Cette première enquête ne donna pas une confirmation suffisante à notre diagnostic, car les questions adressées à ce sujet, à une amie de la malade, furent très mal accueillies par elle, et provoquèrent de sa part des protestations indignées qui changèrent d'autant moins notre manière de voir, que ladite amie présentait, elle aussi, des signes manifestes d'intoxication alcoolique.

Un de nos externes, chargé de suivre la malade, voulut bien alors, sur ma demande, se rendre au domicile que celle-ci avait habité, afin d'y recueillir des renseignements plus exacts. Là, il apprit des locataires de la maison, des marchands de vins les plus proches, et principalement des voisins et voisines, que cette femme avait depuis longues années des habitudes d'intempérance très avérées. Elle prenait très volontiers du vin; mais sa boisson favorite était le « vulnéraire » ; elle faisait aussi un grand usage de 1' « eau de mélisse », elle était toujours munie d'une certaine fiole que connaissaient ses intimes, et qu'elle vidait et remplissait plusieurs fois par jour.

Des circonstances malheureuses, disait-on, avaient eu sur son esprit une déplo-

rable influence, car c'était a la suite de chagrins et de revers de fortune qu'elle avait commencé à se livrer à la boisson. En effet, son mari était mort après deux années de mariage, et peu de temps après, elle tombait dans un état de misère presque complet. Notons cependant, qu'il fut possible d'établir que la mère, morte à 60 ans, avait eu également des habitudes alcooliques.

Les renseignements venaient ainsi confirmer, de tous points, notre diagnostic ; mais d'ailleurs, les désordres nerveux, en présence desquels nous nous trouvions, pouvaient difficilement reconnaître une origine autre qu'une intoxication par excès de boisson. A la vérité, il n'y a pas que l'alcoolisme qui détermine des paralysies périphériques, et comme notre malade avait tenté de s'asphyxier trois ans auparavant, on aurait pu attribuer sa paralysie à un empoisonnement oxycarboné. Cet empoisonnement, comme vous le savez, donne parfois lieu à des paralysies limitées, voire même à des hémiplégies, mais jamais à des 'paralysies symétriques comme dans le cas qui nous occupe.

Pouvait-on, d'autre part, rattacher de pareils désordres h une lésion encéphalique circonscrite ? C'était impossible, car où placer une lésion qui affecterait d'une façon symétrique les quatre membres, tous les nerfs intercostaux ? Une lésion diffuse eut été plus acceptable, en admettant toutefois que l'encéphale et la moelle eussent été simultanément atteints; mais nous ne trouvions chez notre malade ni les symptômes, ni la marche de la paralysie générale (périencéphalite diffuse). Tout au contraire, nous observions des phénomènes absolument identiques à ceux que, dans des leçons faites ici même et recueillies par le docteur Gautier (1), nous avons attribués à l'intempérance.

L'indication thérapeutique, dans ce cas particulier qui, de suite, nous parut des plus graves, était de calmer la malade qui ne dormait pas, était agitée et tourmentée par des cauchemars et des hallucinations. L'hydrate de chloral et l'opium sont les agents les mieux appropriés pour remplir ce but. Toutefois, le chloral n'étant pas bien supporté, l'extrait gommeux d'opium fut administré à la dose de 15 centigrammes par jour. Ce médicament produisit un calme relatif, mais sans amélioration appréciable de l'état général.

Le 18 février, la poitrine se couvrit de petits boutons rouges qui ne tardèrent pas à disparaître. Le 20, le membre inférieur gauche commença à s'œdématier et les veines sous-cutanées parurent manifestement dilatées (thrombose veineuse), les jambes un peu raides se étaient fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin. Le 24 au matin, la malade, toujours dans le décubilus dorsal, avait la figure sans expression, recouverte d'une éruption rouge, papuleuse, groupée sous forme de plaques, les paupières fermées, la bouche entr'ouverte, les lèvres tuméfiées.

(1) Voyez Gazelle hebdomadaire de médecine et de chirurgie. Paris, 1881.

Semblable éruption existait au niveau des articulations des coudes et des genoux, formait une sorte de couronne au pourtour des rotules; sur le tronc, on voyait de larges plaques en avant et en arrière du thorax, et jusque sur la région lombaire. Cette éruption, qui apparut tout à coup, n'était pas sans ressemblance avec celle d'une variole hémorrhagique à son début.

Etait-ce une variole ? Je ne le crus pas, à cause de l'absence de prodromes; la température, le 23, était de 38" seulement; le 24 au matin, de 39» et le soir de 40°.

En tenant compte de la disposition de l'éruption qui siégeait de préférence au pourtour des articulations, on pouvait penser à une éruption d'origine nerveuse,mais il était prudent de réserver le diagnostic. A ce moment, les désordres nerveux persistaient comme auparavant, il suffisait du plus léger chatouillement pour tirer la malade de sa torpeur et lui faire pousser des gémissements. La mort survint dans le coma, le jour même, à 9 heures du soir.

L'examen du cadavre, auquel vous allez assister, vous permet de constater l'existence de lésions qui se rattachent manifestement à l'abus des boissons alcooliques, savoir : abondance du tissu cellulo-adipeux de la paroi abdominale, surcharge graisseuse des épiploons, du mésentère, de la capsule celluleuse du rein, du péricarde, état gras du foie et des reins qui sont un peu pâles. La membrane muqueuse de l'estomac est ardoisée et couverte de plaques rouges ^ les intestins sont normaux. L'utérus ne présente rien de spécial. Il existe une thrombose de la veine fémorale gauche, qui avait été reconnue pendant la vie.

Les muscles, notamment ceux de la région lombaire, sont pâles, graisseux, friables. Le cœur est chargé de graisse sur toute son étendue, même à la pointe ; les parois en sont minces, flasques, jaunes et friables ; cet organe renferme du sang fluide et un seul petit caillot fibrineux à droite ; ses valvules sont saines, il existe seulement sur les sigmoïdes aortiques quelques petites végétations papilliformes au niveau des nodules d'Aranzi. L'aorte est pour ainsi dire intacte, car elle présente à peine quelques plaques graisseuses, disséminées et non saillantes. Vous entendez dire fréquemment que l'alcoolisme produit l'athérome ; c'est une erreur complète ; jamais je n'ai trouvé d'athérome chez les buveurs, aussi serait-il plus exact de soutenir la proposition inverse. En effet, l'altération artérielle en question se rencontre chez des personnes nerveuses, le plus souvent dyspeptiques, et pour ce fait, nullement disposées à se livrer aux excès de boisson.

Les poumons sont le siège de quelques adhérences ; induration sclércuse du sommet droit. Dans les centres nerveux, comme je vous l'avais annoncé, il n'existe aucune lésion pouvant rendre compte des phénomènes observés ; absence totale de périencéphalite.

Le crâne est sclérosé, les corpuscules de Pacchioni sont volumineux cl abondants; les méninges, opalines à leur convexité et à peine injectées, se détachent

avec la plus grande facilité; les circonvolutions sont fermes , pâles, anémiées. L'incision de la masse encéphalique, pratiquée avec grand soin, ne parvient à mettre à découvert aucune altération anatomique, si ce n'est un léger pointillé de la substance blanche, conséquence de dilatations capillaires. Les méninges spinales et la moelle épinière ont des apparences tout à fait normales.

Nous avons enlevé les nerfs cutanés et musculaires afin d'en faire un examen histologique approfondi. Ces nerfs étaient altérés dans les cas de paralysie alcoolique que nous avons publiés autrefois. Il en est de même ici. C'est un point qui mérite notre attention d'autant plus que les lésions des nerfs et surtout celle des extrémités nerveuses ont été, jusqu'à présent, fort peu étudiées.

En résumé, la malade, qui vient de passer sous vos yeux, offre un exemple frappant d'une forme d'intoxication alcoolique chronique, ayant pour caractère spécial de se traduire tout à la fois par des désordres symétriques de la sensibilité, et une paralysie portant principalement sur les muscles des extrémités des membres. C'est là une affection grave, car je connais seulement deux cas de ce genre qui n'aient pas été suivis de mort. Il s'agissait d'absinthiques atteints d'une paralysie légère des extenseurs desquatres membres, qui, après un séjour de six mois, quittèrent le service, il y a peu de temps, dans un état d'amélioration sensible. Ils conservaient un certain degré de faiblesse musculaire, mais leur santé générale était bonne. Tous les autres malades de ce genre, que j'ai eu à soigner, se sont présentés dans une période avancée de la maladie et ont succombé.

Les accidents en question, plus communs chez la femme que chez l'homme, sont généralement méconnus et confondus, lorsqu'ils sont peu avancés, tantôt avec l'hystérie, tantôt avec une paralysie quelconque, la paralysie générale notamment. Inutile de rappeler qu'ils se distinguent nettement de la première de ces maladies par leurs manifestations particulières, et de la seconde par l'absence de lésions de l'écorce cérébrale. Ils se rencontrent, de préférence, chez des personnes qui font usage del' «absinthe », du « vulnéraire » et de « l'amer picon » etc. C'est ce qui m'a fait vous dire que les huiles essentielles, ajoutées au liquide alcoolique, jouent certainement un rôle important dans leur production.

PARALYSIE SYPHILITIQUE DU NERF TRIJUMEAU DU COTÉ DROIT, ANESTHÉSIE DE LA FACE ET FONTE PURULENTE DE L'OEIL ; GOMME DE LA DURE-MÈRE ET DES- TRUCTION DU GANGLION DE CASSER.

Messieurs,

Au 11° 30 de noire salle Sainte-Geneviève est couchée une malade dont je compte VOUS entretenir aujourd'hui. Certes, aucun des désordres fonctionnels dont elle est affectée n'est d'un diagnostic difficile, mais ces désordres, par leur réunion, soulèvent un intéressant problème qui est de déterminer la nature et le siège de la lésion commune dont ils relèvent.

Pauline V... a 47 ans; elle vient d'Amieiis, où elle exerçait la profession de lingère. Son histoire pathologique est courte et nous offre à relever ce seul fait sur lequel nous aurons à revenir : à l'âge de 22 ans, elle eut un chancre de la lèvre, bientôt suivi de roséole généralisée, d'angine, de plaques muqueuses, ensemble morbide qui ne laisse subsister aucun doute sur la nature de l'ulcération labiale. Puis, jusqu'à l'année 1877, longue période de santé parfaite que ne vient troubler aucun réveil de la maladie constitutionnelle. — 11 y a deux ans, pour la première fois, apparurent des douleurs frontales intenses du côté droit, et la malade, jusquelà bien portante, s'anémia, eut des digestions pénibles, maigrit rapidement. Un court séjour à l'hôpital en juillet 1877 et un traitement ioduré avaient bien amené une amélioration passagère, mais la malade sortit trop tôt, s'abstint de toute médication et endura pendant des mois entiers d'atroces douleurs névralgiques, jusqu'au jour oîi de graves désordres du côté de l'œil la firent entrer, l'année dernière, à Saint-Antoine, dans le service de M. Le Dentu.

La céphalée avait persisté avec le même caractère d'intensité, mais de plus la vue avait été, en peu de temps, successivement troublée et abolie. Il est facile, aujourd'hui encore, à l'aide de rintcrrogatoirc de la malade et de l'examen de l'œil, de reconstituer la série des accidents qu'elle a présentes : kératite neuro-paralytique, abcès cornécn, perforation, hernie de l'iris qu'on voit compris maintenant dans une cicatrice, enfin staphylôme consécutif. En même temps, on constatait déjà de l'anesthésie de la face à droite et de la surdité du môme côté.

Ces derniers sympLômes el le caractère incurable des lésions oculaires, flreut passer la malade du service de M. Le Dentu dans le mien, à la fin de l'année 1878. La névralgie fut traitée par l'iodure de potassium à haute dose, pendant que le régime lacté, l'emploi de poudres stomachiques relevaient les forces déprimées et stimulaient les fonctions digestives de la patiente. Celle-ci nous quitta, non point guérie, mais améliorée. Ce ne fut pas pour longtemps, et, le 3 avril dernier, elle revenait réclamer nos soins à la Pitié; elle était plus faible, plus émaciée que jamais, avait du muguet dans la bouche et les douleurs frontales s'étaient encore accrues.

Comme nous l'avions fait une première fois et à l'aide de la même médication, nous parvînmes à améliorer l'état général et à atténuer dans une large mesure les douleurs névralgiques. Signe important d'un retour à une santé meilleure, les règles qui étaient supprimées depuis un an ont reparu récemment. Quant à la diminution des souffrances, c'est bien à l'action de l'iodure de potassium qu'on doit l'attribuer, car, à la prière de la malade, nous avons tenté à plusieurs reprises d'en suspendre l'usage, et chaque fois le retour des accès névralgiques avec leur intensité première nous a forcés d'y recourir de nouveau.

Vous avez pu observer, il y a peu de temps encore, un de ces retours : des douleurs continuelles, semblant partir ue l'arcade sourcilière droite, irradiaient vers l'occiput, des fourmillements occupaient la moitié droite de la face et, de temps à autre, à ces sensations persistantes et facilement supportables venaient s'ajouter des crises aiguës, des exacerbations comparables à des décharges électriques qui se seraient faites dans l'œil et dans la joue du côté droit. — Aujourd'hui, ces paroxysmes n'existent plus.

Malheureusement c'est là, avec le retour des forces, le seul résultat important que nous ayons obtenu, et l'état local est aujourd'hui le même que le premier jour, comme vous pouvez le vérifier. Vous notez tout d'abord du côté de l'œil les lésions que je vous ai énumérées, lésions irréparables; puis, si vous explorez la sensibilité de la moitié droite de la face, vous constatez que les parties innervées par le rameau frontal de la branche ophthalmique de WiUis ont conservé une faible partie de leur sensibilité, tandis que l'œil, la joue, le nez sont absolument insensibles : vous pouvez piquer ces régions, exciter avec une épingle la narine droite, la moitié droite de la langue, sans déterminer aucune douleur, sans provoquer aucun mouvement réflexe. De plus, la mastication est difficile et depuis quelques mois presque toutes les dents de la mâchoire supérieure se sont cariées successivement et sont tombées.

Un examen plus minutieux montre que ce ne sont pas les seuls troubles nerveux que présente notre malade: remarquez en effet que la bouche est légèrement dévie'e

et attirée du côté gauche, qu'invitée à fermer l'œil droit, Pauline V ne peut y

parvenir entièremenl; enfin souvenez-vous que depuis plus d'un an elle n'entend point de l'oreille droite, siège par instants de bourdonnements confus.

Pour ne rien omettre, je dois dire que depuis quelque temps la malade est sujette à des vertiges pendant la marche, à une tendance manifeste à se porter à sa droite et qu'elle ne peut se retourner rapidement sans perdre l'équilibre; elle ressent en outre dans le poignet droit des élancements douloureux, accuse une raideur dans les doigts du même côté et ne peut écrire sans que la plume lui échappe ; la jambe droite serait, elle aussi, plus faible que la gauche. Mais ces troubles, apparus récemment, sont encore trop peu marqués pour modifier la physionomie générale de l'affection qui reste dominée par ce fait : la paralysie, du côté droit, des 6e, 7^ et 8^ paires.

Tel est l'ensemble symptomatique dont il nous faut maintenant chercher l'explication.

11 est naturel de penser qu'une même lésion a atteint les trois nerfs malades, et cela dans le point où ils sont voisins les uns des autres et le plus éloignés des troncs nerveux qui les précèdent ou les suivent immédiatement. Ce point, à coup sûr, n'est pas au niveau de leur origine réelle, car on s'expliquerait difficilement que la sixième paire crânienne, que les trois dernières eussent été laissées intactes par une lésion occupant la protubérance et le bulbe dans une étendue d'au moins deux centimètres. Mais il est une région vers laquelle se dirigent le trijumeau, le facial et l'auditif, le premier pour entrer en rapport avec le ganglion de Casser, les deux autres pour pénétrer dans le conduit auditif interne. Cette région est la face postérieure du rocher, au voisinage de son sommet. C'est évidemment là, dans l'espace triangulaire compris entre le rocher en avant, la protubérance à gauche et l'hémisphère cérébelleux à droite que nous devons localiser la lésion primitive, lésion qui ne saurait être, puisque nous avons éliminé toute altération centrale, qu'une tumeur comprimant à la fois les nerfs paralysés jusqu'à les détruire et, dans une certaine mesure, l'hémisphère droit du cervelet et son pédoncule moyen.

Quel a été le point de départ précis de la néoplasie, l'os temporal ou l'une quelconque des méninges? A ne considérer que les symptômes observés, pris isolément, le problème est insoluble, car une tumeur, quel que soit son point d'implantation, n'est cause de troubles fonctionnels que par son volume et la compression qu'elle exerce sur les organes voisins, caractère trop banal pour servir à une distinction. Mais ce qui ne peut être mis en lumière par le seul examen des symptômes, finit par s'écluircir, lorsqu'on tient compte de la marche de la maladie et des modifications qu'a fait subir à son cours le Irailement suivi. Or, vous allez voir que la considération de ces deux éléments nous révèle la nature de la lésion et, avec sa nature, son siège précis.

Nous avons afiaire à une altération circonscrite, car nous pourrions à quelques

millimètres près en dessiner les limites ; mais, en outre, nous devons croire que cette altération restera toujours enfermée dans les mêmes limites et qu'elle n'a aucune tendance à en sortir. Considérez, en effet, quelle a été la marche de cette altération : après avoir atteint rapidement, presque simultanément, deux paires nerveuses, le trijumeau et l'auditif, trois peut-être, elle est resiée stationnaire. Ce seul caractère nous permet d'affirmer que nous avons affaire à une production syphilitique, car je n'ai pas besoin de vous répéter quelle importance j'attache à cette circonscription nette des lésions pour le diagnostic de la syphilis tertiaire. Nous devons donc éliminer les fibromes de la dure-mère, l'endothéliome et toute autre néoplasie, puisque toutes ces lésions ont une évolution graduelle, lente et toujours progressive.

Un autre fait rend incontestable la nature syphilitique de l'affection qui nous occupe : c'est l'influence heureuse de l'iodure de potassium sur l'intensité des douleurs. Mais là se bornent les notions que nous donnent l'analyse clinique et l'épreuve thérapeutique; nous ignorons encore quel a été le point de départ, quel est le siège exact de la tumeur syphilitique. Est-ce la dure-mère, est-ce le tissu osseux sous-jacent? Est-ce une exostose, est-ce une inflammation gommeuse? L'expérience nous apprend, et j'ai vérifié le fait sur bien des sujets, que les exostoses syphilitiques siègent, non point sur les os de la base , mais sur ceux de la voûte.

Ainsi, par une série d'éliminations, nous sommes amenés à conclure que nous avons affaire à une tumeur syphilitique ancienne et déjà en grande partie résorbée de la dure-mère. On comprend, en effet, que la multiplication considérable des éléments conjonctifs de cette membrane fibreuse ait rétréci, oblitéré peut-être, les canaux qu'elle présente au passage des nerfs, que ceux-ci aient été progressivement comprimés et détruits. Un fait semblable au précédent a été publié par Dixon dans les Transactions médico-chirurgicales de Londres (tome XXIX, p. 131). Les lésions oculaires étaient les mêmes et les autres symptômes assez semblables; malheureusement l'examen histologique n'a point été fait et l'on ne saurait affirmer, quoique ce soit très probable, qu'il s'agissait là d'une tumeur syphilitique.

Il est une question que nous ne nous sommes point encore posée, c'est la suivante : le ganglion de Casser est-il lésé? Cette question tire son intérêt des discussions qu'a fait naître entre les physiologistes l'étude de la nutrition de l'œil, et de la part qu'y prend le système nerveux. Nous pouvons y répondre affirmativement, car, malgré quelques dissidences, on admet, depuis les expériences de Magendie, que la section du nerf trijumeau en avant du ganglion de Casser est plus sûrement suivie de la perte de l'œil que la section entre la protubérance et le ganglion. Quelle est maintenant la cause de cette altération de l'œil?

Pour Snellen, c'est la perte de la sensibilité des paupièresqui, ne pouvant réagir, cessent de protéger, par leur clignement, la cornée et la conjonctive contre les

injures extérieures, contre les corps étrangers. Pour Ebertii, c'est l'abolition du pouvoir que donne le trijumeau aux parties accessoires du sens de la vue de s'opposer par le clignement, par l'écoulement plus abondant des larmes, au dépôt et à la multiplication des organismes inférieurs portés par l'air sur la cornée. Pour d'autres, plus nombreux, ce serait la paralysie des vaisseaux oculaires produite par lapection des fibres vaso-motrices émanées du grand sympathique et comprises, à partir du ganglion de Casser, dans la branche de Willis. Mais, tandis que la plupart des physiologistes voient, dans la dilatation vasculaire qui suit la section du nerf trijumeau, l'origine, le premier degré de l'inflammation oculaire, Claude Bernard, au contraire, fait de la paralysie des fibres vaso-dilatatrices séparées de leur centre, du resserrement des vaisseaux oculaires qui en est la conséquence, l'origine des troubles nutritifs observés.

Je ne m'arrêterai pas à vous parler de l'action trophique que les centres nerveux exercent sur tous les éléments de nos tissus et, ne retenant des expériences physiologiques que le seul fait qui paraisse démontré, nous comprendrons le ganglion de Casser dans les limites que nous avons tracées chez notre malade, à la lésion qui est la principale cause de ses souffrances.

Ces limites s'étendront-elles? Non, grâce au traitement ioduré. Mais les fonctions perdues ne se rétabliront pas, car les éléments nerveux détruits le sont pour jamais, la paralysie motrice et sensitive est incurable et nous resterons spectateurs, presque passifs, d'une affection qui m'a paru digne de fixer votre attention en raison du diagnostic exceptionnellement précis et relativement facile qu'elle comportait (1).

(1) L'état de la malade est resté presque slalionnaire pendant l'année 1880. Nons avons noté seulement quelques troubles dans l'innervation des membres inférieurs, troubles consistant en crampes, fourmilleraenls, soubresauts des deux côtés, diminuliou et relard de la sensibilité, parésie à droite et hypereslliésie à gauche. Les symptômes céphaliques étaient les mêmes. Le 27 janvier 1881, cette malade tomba tout à coup dans le coma et la mort survint le 29.

Nous relevons dans le compte rendu de l'autopsie les seuls détails qui se rapportent à l'objet de la leçon ci-dessus.

A la surface du lobe droit du foie, il existe une cicatrice éloilée, déprimée, envoyant dans l'intérieur du parenchyme une bride fibreuse, lésion évidemment syphilitique.

Sur la face postérieure du rocher, on rencontre une niasse fibreuse, impossible à dissocier, s'élendant du conduit auditif interne au sommet du rocher et résultant de l'adhérence et de la fusion des méninges molles et de la dure-mère entre elles et avec la région voisine du cervelet; en ce point, la substance nerveuse est épaissie et indurée. En aucun autre point de l'encéphale, on ne trouve de production pathologique et partout ailleurs les méninges sont libres et indépendantes.

Les nerfs des cinquième, septième et huitième paires, du côté droit, sont englobés dans ce tissu fibreux très compact.

Le ganglion de Gasser du côté droit, beaucoup moins saillant et plus aplati que son congénère, se trouve réduit à une mince bandelette; il offre une coloration blanchâtre, comme s'il s'agissait d'une cicatrice, et d'ailleurs il est induré et résistant. Le ganglion du côté gauche est absolument normal.

L'examen comparatif des coupes histologiques des deux ganglions montre, du côlé malade : Un développement beaucoup plus considérable des éléments conjonctifs, formant une sorte de gangue fibreuse qui étouffe les éléments nerveux. Ceux-ci, cellules et fibres, sont atrophiés ou ont disparu. Les fibres nerveuses restantes ne possèdent plus de myéline et sont réduites à un cyiinder axis apparaissant sur une coupe transversale comme un simple point noir. Entre les éléments conjonctifs ou nerveux il existe, sur plusieurs points, des amas de cellules adipeuses.

En somme, augmentation du tissu conjonctif et atrophie des éléments nerveux du ganglion malade; semblable altération s'observe dans les branches nerveuses correspondantes. Inutile d'ajouter que le produit gommeux, dans le cas particulier, a eu tout le temps pour être résorbé.