RHUMATISME CHRONIQUE INFECTIEUX. — RHUMATISME CHRONIQUE ARTHRITIQUE
Examen des malades : homme atteint de rhumatisme chronique arthritique ; femme atteinte de rhumatisme chronique infectieux. — Étude comparative, dans ces deux formes, des conditions étiologiques, du mode de début, des symptômes et de la marche. — Traitement de la forme diathésique, de la forme infectieuse.
Messieurs,
Appelé à suppléer M. le professeur G. Sée,' qu'une pénible maladie retient loin de son service, je me vois du jour au lendemain placé dans cette chaire de clinique médicale de l'Hôtel-Dieu qui, par ses traditions, par la valeur des hommes qui l'ont occupée, est une des premières du monde. Cet honneur, Messieurs, pour être impersonnel, n'en est pas moins lourd à porter; aussi ai-je voulu mettre cette première Leçon sous les auspices de celui dont l'aide et
Marie. Clinique. 1
les conseils ne m'ont jamais fait défaut, de mon maître M. Gharcot, qui fut et restera l'un des plus admirables cliniciens dont puisse se glorifier la Médecine.
Telle est la raison pour laquelle je vous parlerai aujourd'hui du Rhumatisme chronique déformant, sujet auquel, en 1855, M. Charcot consacrait sa Thèse de doctorat, digne prélude des remarquables travaux qui devaient dans la suite illustrer son nom.
Devant vous sont placés deux malades : un homme et une femme ; ils sont atteints en apparence de la même affection, car l'un et l'autre présentent les déformations classiques du Rhumatisme chronique déformant ; cependant mon but est de vous démontrer qu'en réalité ces deux malades sont porteurs d'affections fort différentes, aussi bien au point de vue de leur nature que de leur expression symptomatique.
Mais commençons par examiner nos malades; — veuillez, Messieurs, prêter attention aux différents points que je vous signalerai dans le cours de cet examen, car c'est sur la comparaison de ces deux cas que je compte pour vous démontrer l'exactitude de la thèse que je vais soutenir.
L'homme que vous voyez ici est âgé de soixanteneuf ans; d'une façon générale sa santé a toujours été bonne, les déformations qu'il porte aux mains sont survenues d'une façon tellement lente et progressive qu'il est hors d'état d'en indiquer le début; il n'en a pas ou très peu souffert.
Ces déformations des mains sont assez prononcées
pour que vous puissiez, même à distance, en noter les principaux caractères. C'est d'abord une déviation très marquée des doigts vers le bord cubital de chaque main; cette déviation est d'ailleurs un peu plus forte pour la main droite que pour Ja gauche.
Vous noterez en outre un renflement très apparent des têtes des métacarpiens qui forment comme autant de bosses à la base des doigts, bosses séparées au niveau des interstices digitaux par des sillons d'autant plus profonds qu'elles-mêmes sont plus développées; par suite de cette disposition l'intervalle entre le pouce de l'index se trouve pour ainsi dire exagéré.
Nous avons jusqu'à présent considéré les mains de cet homme par leur face postérieure; si nous examinons leur face antérieure nous voyons que les doigts sont plus ou moins fléchis sur la paume de la main, et que le malade ne peut que très imparfaitement les étendre lorsque je lui enjoins de le faire; cette incapacité est notablement plus prononcée pour l'auriculaire et pour l'annulaire que pour les autres doigts.
Vous remarquerez en outre que la peau des mains, tout en ayant une coloration ordinaire, présente un épaississement singulier, étant donné que cet homme est resté couché dans le service depuis près de cinq mois; il est évident que dans ces conditions l'épiderme d'un individu normal, fût-il un manœuvre comme notre malade, aurait eu tout le temps de se desquamer et de diminuer d'épaisseur. — Comme corollaire aux modifications épidermiques que je viens de vous signaler, vous observerez que les ongles portent
des striations très accusées en long et en travers.
Les pieds présentent un aspect tout à fait comparable à celui des mains, c'est-à-dire que les orteils sont également déviés vers le bord externe du pied; les têtes des métatarsiens massives, la peau très épaisse, les ongles très hypertrophiés et irréguliers.
Quant aux autres articulations, elles ne sont pas sensiblement déformées, c'est tout au plus si les genoux sont un peu volumineux et présentent quelques craquements pendant les mouvements qu'on leur imprime.
J'ajoute que l'absence de douleurs vives, la médiocrité de la gêne que ces déformations occasionnent au malade, expliquent le peu d'attention qu'il avait prêtée à celles-ci, aussi ne lui serait-il pas venu à l'esprit d'entrer à l'hôpital s'il n'avait eu d'autres raisons pour le faire. Son âge d'une part, d'autre part une sensation assez prononcée d'affaiblissement général, l'ont conduit dans nos salles. Là on n'a pas tardé à reconnaître que ses urines contenaient de l'albumine, en petite quantité il est vrai, ainsi qu'il arrive le plus souvent dans certaines formes de néphrite interstitielle. A différentes reprises on a même trouvé dans l'urine de cet homme quelques traces de sucre, mais d'une façon si intermittente et en si petite quantité qu'on ne saurait le considérer comme un véritable glycosurique.
En résumé il s'agit ici d'un homme âgé chez lequel les déformations des extrémités sont survenues d'une façon progressive et, tant par leurs caractères que par
la coïncidence de certaines modifications dans la composition de l'urine (albuminurie légère, glycosurie transitoire), portent un cachet à'arthritisme.
Examinons maintenant la seconde malade. Cette femme a quarante-sept ans, le début du Rhumatisme chronique s'est fait chez elle dans des conditions toutes différentes de celles qui ont présidé au développement de cette affection chez l'homme que je viens de vous présenter. — C'était il y a près d'un an, le 3 janvier 1894, nous dit-elle; elle était allée dès le matin dans la maison où elle est employée (elle est interprète chez une grande couturière), et pendant toute la journée avait ressenti des frissons ; elle n'avait pu se réchauffer les mains, il lui avait semblé que même dans son atelier elle persistait à avoir « l'onglée ». Elle continua cependant son travail pendant les semaines qui suivirent, bien que ses mains n'eussent pas cessé d'être douloureuses. Mais le 27 février les chevilles des pieds, jusqu'alors indemnes, commencèrent à lui faire mal subitement et présentèrent un certain gonflement, le 5e et le 4e orteils étaient également atteints; la malade dut s'aliter. Pendant cet intervalle de temps les douleurs qu'elle avait ressenties dans les mains d'une façon d'abord diffuse, s'étaient précisées et, d'après les renseignements que donne cette femme, on peut dire que celles-ci siégeaient surtout sur les articulations métacarpo-phalangiennes et phalango-phalanginiennes.
Les choses restèrent à peu près en l'état; une certaine amélioration s'était même manifestée aux
membres inférieurs sous l'influence de la teinture d'iode lorsque, le 14 juin 1894, les genoux furent subitement atteints de douleurs et de gonflement. Quelques jours plus tard (le 24 juin) la région hyoïdienne était prise de la même façon, les mouvements de rotation de la tête et ceux de la mastication devenaient extrêmement pénibles, indice que la poussée rhumatismale avait envahi les articulations rachidiennes et temporo-maxillaires.
Si je suis entré dans des détails aussi circonstanciés sur le début de l'affection dans ce cas, c'est que ce début présente un certain nombre de points qui méritent d'être mis en lumière : d'une part la brusquerie (celle-ci est telle que la malade peut donner des dates précises : c'est tel jour que telle articulation a été prise) ; d'autre part, la coïncidence de phénomènes généraux, frisson, malaise, probablement fièvre, bien que la malade ne prononce pas ce mot dans le récit qu'elle fait de l'invasion des accidents; en troisième lieu enfin les poussées successives, d'abord sur les articulations des mains, puis sur celles des pieds, sur celles des genoux, sur celles du rachis et des mâchoires.
Mais continuons notre examen et voyons dans quel état cette femme se montre à nous actuellement.
Les deux mains sont le siège de lésions multiples siégeant sur leurs différents segments. Les doigts, surtout les deux doigts du milieu, présentent un certain degré de flexion dans les articulations phalangophalangiennes, tandis que l'articulation entre la phalangine et la phalangette se trouve en extension. Vous
savez, Messieurs, que cette immobilisation des différentes phalanges, soit en flexion, soit en extension, est des plus fréquentes au cours du Rhumatisme chronique déformant, et M. Charcot, dans sa Thèse, a fait pour la première fois une étude approfondie de ces déformations qu'il a essayé de grouper en un type de flexion et un type d'extension, ce dernier notablement plus fréquent: si Ton veut, après lui, appliquer à un cas donné cette classification, ce n'est pas telle ou telle série d'articulations qu'ilconvient déconsidérer, mais bien l'attitude générale de la main. — Le pouce est ordinairement beaucoup moins immobilisé que les quatre autres doigts.
Du côté de la tête des métacarpiens se voit une sorte de gonflement qui, ainsi que chez l'homme que nous examinions tout à l'heure, produit là de véritables bosses. — De plus les espaces interosseux dorsaux se trouvent comme creusés et font davantage encore ressortir la saillie des têtes métacarpiennes. Au niveau du bord externe du second métacarpien, la juxtaposition de cette saillie et de l'atrophie du premier espace interosseux dorsal détermine, entre les têtes du 1er et du 2e métacarpien, la formation d'un contour très prononcé en S sur lequel j'appelle votre attention. En effet ce contour en S se retrouve dans la plupart des cas, et permet bien souvent de faire de loin et à première vue le diagnostic de rhumatisme déformant.
Vous constaterez en outre que chez cette femme les doigts sont effilés et ont pour ainsi dire éprouvé
un certain degré d'atrophie; il semble d'ailleurs que dans cette diminution de volume, légère à la vérité, le principal rôle appartienne bien plus aux téguments qu'au squelette, puisque au contraire celui-ci présente des gonflements au niveau des épiphyses. Les modifi-
Fig. 1. — Main de la malade atteinte de rhumatisme chronique déformant infectieux. La ligne qui, passant le long du bord externe du second métacarpien, se prolonge sur le dos de la main, reproduit la déformation en S italique dont il est question dans le texte. (Dessin de M. Gauchery, externe du service.)
cations des téguments chez cette seconde malade sont, notez-le bien, Messieurs, essentiellement différentes de celles sur lesquelles j'ai appelé votre attention à propos de l'homme ici présent. Chez lui en effet nous avions trouvé une peau sèche, avec épaississement assez prononcé de l'épiderme, sans changement marqué de la coloration. Quant à cette femme,
elle a la peau des mains lisse, luisante en certaines régions, et revêtant même un aspect porcelaine avec quelques craquelures. La coloration des téguments est chez elle notablement modifiée, plus blanchâtre que normalement, mais en différents points, surtout dans ceux où des applications médicamenteuses ont été faites, il existe au contraire une pigmentation d'un brun assez foncé; la paume des mains est le siège d'une sudation exagérée qui, par suite de l'immobilité et des attitudes vicieuses des doigts mettant les plis cutanés en contact, donne lieu à une desquamation abondante d'épiderme macéré formant des détritus analogues à ce qu'en langue vulgaire, très vulgaire même, on appelle des « rouleaux de crasse ».
Les poignets sont chez notre malade notablement élargis et présentent des bosselures sur leur face antérieure; ils sont cependant moins déformés relativement que les mains. Les coudes, les épaules, ne semblent être le siège d'aucune altération; mais les mouvements de ces articulations sont plus ou moins limités.
Quant aux membres inférieurs, ils sont moins profondément atteints; on ne peut dire que les orteils soient véritablement déformés, bien qu'ils soient nettement inclinés vers le bord externe du pied. Je vous signalerai en outre ce fait que la base des orteils semble s'implanter en quelque sorte sur le dos du pied, fait qui tient apparemment à ce que par suite de leur gonflement les têtes des métacarpiens se sont
développées au-dessous des phalanges et ont rejeté celles-ci en haut vers la région dorsale du pied.
Fig. 2. — Pied de la femme atteinte de rhumatisme chronique déformant infectieux : cette vue de profil montre très nettement le recul, vers le dos du pied, de l'implantation des orteils. (Dessin de M. Gauchery, externe du service.)
Les genoux ne présentent pas de déformations, cependant ils ne sont pas susceptibles d'une extension complète.
Quant aux hanches, elles semblent tout à fait indemnes, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue fonctionnel; ce fait mérite d'être noté, car vous devez savoir que, dans la Polyarthrite chronique déformante, l'articulation de la hanche est le plus souvent respectée. Il en est autrement dans une autre forme de Rhumatisme chronique où l'articulation coxo-fémorale est au contraire la première atteinte.
aussi cette forme a-t-elle pris le nom de morbus coxx senilis.
Nous n'en avons pas encore fini avec l'énumération des articulations affectées chez notre malade, en effet celles des vertèbres cervicales sont manifestement touchées par le processus morbide. — Il en est de même pour l'articulation temporo-maxillaire. — Enfin les articulations qui réunissent entre elles les différents cartilages du larynx sont manifestement altérées. Yous voyez donc que le terme de Po/prthrite chronique déformante que j'employais à l'instant est largement justifié par le nombre des articulations sur lesquelles cette maladie a porté son action.
Vous pensez bien, Messieurs, qu'avec des déformations aussi accentuées que celles dont vous venez de constater l'existence, les mouvements doivent être considérablement limités. En effet, c'est à peine si cette pauvre femme est capable de se servir de ses mains dans les actes les plus simples. Elle ne peut ni se laver le visage, ni même porter les aliments à sa bouche, et c'est une infirmière qui la fait manger; inutile de vous dire qu'elle ne se lève pas et ne saurait marcher. Cette perte des mouvements est d'ailleurs chez certains malades encore plus prononcée et peut aboutir à une immobilité presque absolue dans les postures les plus bizarres. Ceux d'entre vous qui ont pénétré dans les dortoirs de la Salpêtrière, où les cas de Polyarthrite chronique déformante sont loin d'être rares, ont eu l'occasion d'observer des faits de ce genre.
Mais il ne faudrait pas croire que dans cette impotence fonctionnelle la déformation et la soudure des jointures soient seules en jeu; une grande part doit être assignée aux phénomènes douloureux, car ceux-ci peuvent revêtir une intensité extrême, et c'est notamment le cas pour notre malade; les sensations qu'elle éprouve sont des plus pénibles et aussi des plus variées : arrachement, brûlure, dislocation, etc.... Le moindre mouvement, une légère pression exaspèrent ces douleurs, et même celles-ci persistent un temps assez long après la cessation de la cause qui les avait produites; parfois aussi surviennent des crampes véritablement insupportables. A côté de ces paroxysmes, soit spontanés, soit provoqués par une cause légère, il existe un état douloureux permanent qui s'accompagne souvent de sensations de fourmillement, d'engourdissement, de pesanteur des membres.
Le cas que je viens de vous présenter peut donc être considéré comme un exemple typique de Polyarthrite chronique déformante, et c'est la raison pour laquelle je me suis attardé à l'examiner devant vous dans tous ses détails. Maintenant que ceux-ci sont bien présents à votre esprit, je veux vous montrer que l'affection de cette femme n'a rien de commun avec celle de l'homme dont je vous ai entretenu tout d'abord, bien que pour l'un comme pour l'autre le diagnostic soit celui de Rhumatisme chronique déformant.
Considérons d'abord \emode de début : chez l'homme il a été essentiellement lent, progressif; il n'y a eu
ni fièvre ni phénomènes aigus, peu ou pas de douleurs. Chez la femme au contraire, le début a été brusque, subit, car elle peut indiquer le jour et même l'heure à laquelle la maladie a fait invasion; chez elle le début a été rapidement progressif et en quelques mois de nombreuses articulations se sont trouvées atteintes. Cette invasion s'est accompagnée d'ailleurs de phénomènes franchement aigus : fièvre, rougeur, douleur; les douleurs notamment ont été extrêmement intenses.
Vâge même auquel sont survenues ces deux affections mérite d'être signalé. L'homme est âgé de soixante-neuf ans ; bien qu'il ne puisse dire quand ses articulations ont commencé à se prendre, on peut affirmer cependant, en se basant sur ce qui a lieu d'habitude en pareil cas, que c'est après la cinquantaine que le début s'est fait. La femme, au contraire a vu l'invasion se produire vers quarante-six ans et l'on doit estimer que chez elle cette invasion a été plutôt tardive, car l'affection dont elle est atteinte est ordinairement une affection des premières périodes de l'âge adulte, assez souvent elle n'épargne pas l'enfance.
Il n'est pas jusqu'au sexe de nos malades qui ne doive être considéré : la forme de Rhumatisme chronique déformant dont souffre notre femme, est plus fréquente dans le sexe féminin, celle dont est atteint notre homme s'observe surtout dans le sexe masculin. Il est bien entendu d'ailleurs qu'à cette règle on pourrait citer d'assez nombreuses exceptions.
Quant aux causes, il est vrai que pour Tune et l'autre de ces formes de Rhumatisme chronique déformant, on peut invoquer Faction du froid humide, mais ce n'est pas une raison pour admettre qu'elles ont une étiologie commune. En effet, dans la forme que vous observez chez cet homme, l'hérédité est fréquente, et Ton retrouve chez les ascendants ou les frères et sœurs tantôt des déformations analogues des extrémités, tantôt un ou plusieurs stigmates de l'arthritisme le mieux caractérisé. Souvent encore il s'agit d'ouvriers des champs dont les travaux, le genre de vie impriment à l'arthritisme1 des modalités particulières. Au contraire, dans la forme dont souffre notre femme, si l'hérédité arthritique peut se rencontrer (et chez qui ne se rencontre-t-elle pas?), elle est cependant moins fréquente. Ce qui domine ici l'étiologie, c'est l'existence d'un état infectieux antérieur à l'invasion des manifestations articulaires. Je vous disais tout à l'heure que cette forme de Polyarthrite chronique s'observe d'habitude dans le sexe féminin; aussi trouverez-vous le plus souvent, dans cet ordre de faits, certains accidents ou incidents de la vie génitale de la femme : grossesse, état puerpéral, allaitement, leucorrhée, vaginite, sans en excepter la blennorrhagie2. Tous ces accidents de la vie génitale
1. Contrairement à ce qu'on pourrait penser, l'arthritisme, comme d'ailleurs le nervosisme, est loin d'être rare chez l'homme des champs, et c'est une étude intéressante à faire que celle de <( l'arthritisme rural ».
2. Bien que le rhumatisme blennorrhagiquene se présente pas d'habitude sous la forme du rhumatisme chronique déformant, on observe
sont, comme vous le savez, étroitement liés à des infections diverses. En dehors d'eux on a vu d'ailleurs la Polyarthrite chronique déformante survenir à la suite d'autres maladies infectieuses; Charrin notamment a publié deux cas dans lesquels le Rhumatisme chronique avait succédé à une amygdalite; Dauban1 rapporte des observations de Polyarthrite chronique progressive consécutive au rhumatisme scarlatin.
Si maintenant, de cette étiologie si spéciale, nous rapprochons les principaux symptômes observés chez notre femme et, entre autres, le début brusque avec fièvre et phénomènes généraux très prononcés, la nature de l'affection dont elle est atteinte nous apparaît manifestement comme étant d'origine infectieuse.
De telle sorte qu'à côté du rhumatisme chronique déformant arthritique ou dialhèsique, il y a lieu de faire une place à part au rhumatisme chronique déformant infectieux.
Dans la démonstration que je me suis efforcé de vous faire à propos de l'indépendance de ces deux formes de Rhumatisme chronique, je ne vous ai, à dessein, parlé que des arguments qui nous sont fournis par la Clinique, mais il ne faudrait pas croire que
cependant des cas dans lesquels, la blennorrhagie a donné naissance au rhumatisme chronique déformant. Charcot connaissait, cette forme dès 1865 et plus récemment on peut citer les observations de do Amaral, de Gastou, etc.; j'ai moi-même rencontré des faits du même genre.
1. Dauban, Contribution à l'étiologie du rhumatisme chronique progressif (Polyarthrite chronique progressive consécutive au rhumatisme scarlatin). Thèse de Paria, 1895.
la Bactériologie soit muette à ce sujet. Déjà Max Schûller1, dans une série de travaux - (1892-1893), a déclaré qu'il avait, dans des cas de Rhumatisme chronique déformant, rencontré au niveau de la synoviale un bacille court (2 1/2 [/.)> un peu étranglé en son milieu, et terminé par deux pôles brillants, parfois sporulé; il a pu le colorer, le cultiver et même l'inoculer. Injecté dans les jointures du pigeon, du chien, ce bacille déterminerait une arthrite sans suppuration; de même, après inoculation souscutanée, si Ton produit une contusion articulaire, le microbe se fixe et donne une arthrite.
D'autre part Charrin2 rapporte le fait suivant qui lui est personnel : une jeune fille de vingt-trois ans avait eu, le 6 mai 1894, une amygdalite suppurée dont le pus donnait du streptocoque et du staphylococcus albus. Au bout d'une semaine se développèrent des arthropathies subaiguës, à droite et à gauche, dans les articulations métacarpo-phalangiennes de l'index, du médius, du pouce, et dans celles de l'un des petits doigts; à première vue, le diagnostic de Rhumatisme chronique déformant s'imposait. Or, à l'examen bactériologique dans la sérosité périarticulaire, on a décelé la présence du staphylococcus albus déjà constaté antérieurement dans le pus de l'amygdalite.
1. Cette citation de Max Schûller est empruntée à une intéressante. Leçon de A. Chauffard sur le rhumatisme articulaire aigu et les pseudorhumatismes infectieux, in Bulletin Médical, 1894, p. 635.
2. Charrin, Le Rhumatisme chronique de VInfection. — Association pour l 'avancement des Sciences, août 1894.
Vous voyez, Messieurs, que ces faits constituent de nouveaux et importants arguments en faveur de l'origine infectieuse de certains cas de Rhumatisme chronique. Quant à la question bactériologique ellemême, c'est à peine si elle vient d'être posée : elle est donc loin d'être résolue. S'agit-il, dans la Polyarthrite chronique progressive infectieuse, toujours du même microbe — ou différents microbes peuvent-ils la produire? — Ce ou ces microbes sont-ils des microbes spéciaux, spécifiques? sont-ils, au contraire, des microbes pathogènes vulgaires agissant dans certaines conditions de virulence et de terrain? La réponse à toutes ces questions ne peut être donnée actuellement, bien que les plus nombreuses probabilités soient pour la dernière des hypothèses que je viens de vous indiquer.
Mais revenons sur le terrain clinique, au point d'où je suis parti pour affirmer que le Rhumatisme chronique était non pas une entité morbide autonome, mais une expression symptomatique émanée d'affections fort différentes les unes des autres1.
Je vous ai montré qu'au point de vue de l'étiologie et du début, les deux grandes formes que nous venons d'étudier : rhumatisme chronique diathésique et rhumatisme chronique infectieux se comportent de façon très
1. En outre des deux grandes variétés étudiées au cours de cette Leçon : rhumatisme chronique diathésique et rhumatisme chronique infectieux, il est évident qu'il y aurait lieu de distinguer des sous-classes plus ou moins nombreuses, par exemple, d'après la nature de l'infection qui est en jeu.
Marte. Clinique. 2
dissemblable. On en doit dire autant de la marche et I'évolution.
C'est ainsi, par exemple, que le Rhumatisme chronique diathésique, même quand ses lésions sont au maximum, que ses déformations sont très prononcées, que la soudure des articulations est à peu près complète, ne détermine jamais une impotence aussi accentuée que le fait le Rhumatisme chronique infectieux. La raison de cette différence tient, suivant toute probabilité, à ce que le Rhumatisme chronique diathésique, comme la Goutte à qui on Ta si souvent comparé (goutte asthénique primitive de Landré- Reauvais), frappe surtout et primitivement les os et les cartilages; il n'atteint les séreuses que secondairement, et pour ainsi dire de dehors en dedans (franges, capsules articulaires). Le Rhumatisme chronique infectieux, au contraire, comme tant d'autres infections, témoigne une prédilection toute particulière pour les séreuses articulaires et périarticulaires, d'où la gravité plus grande des lésions qu'il cause. Non seulement, en effet, dans ces articulations dont la séreuse est détruite les soudures sont plus complètes, les mouvements plus limités et plus douloureux, mais encore les tendons périarticulaires sont immobilisés, leur action est annihilée et les muscles eux-mêmes sont la proie d'une atrophie, d'origine peut-être réflexe, qui atteint souvent un degré extrême.
Je vous ai indiqué, Messieurs, au cours de cette leçon, les caractères auxquels vous distinguerez, sans grand'peine, ces deux formes l'une de l'autre. Il est
un de ces caractères cependant sur lequel, en terminant, je voudrais insister encore au point de vue du pronostic : Méfiez-vous, Messieurs, par-dessus tout, des cas dans lesquels la peau est mince, tendue, et luisante, car il s'agit là, à n'en pas douter, de la variété la plus grave du Rhumatisme chronique infectieux, d'une variété dans laquelle le système nerveux semble être particulièrement intéressé et jouer un rôle important dans l'ensemble symptomatique. C'est là, par excellence, une forme atrocement douloureuse, avec impotence prononcée et rapide, et dans laquelle une guérison même incomplète ne peut être que rarement espérée1.
Heureusement il n'en est pas de même dans tous les cas de Rhumatisme chronique progressif et cette alfection n'est pas de celles dans lesquelles la Médecine doive se borner à avouer son impuissance thérapeutique.
Je vous dirai donc quelques mots du Traitement du Rhumatisme chronique.
Pour ce qui est de la Médication externe il suffira d'énumérer rapidement les révulsifs dont l'action est généralement infidèle et très limitée, et les divers
1. Dans quelques cas cette forme de Hhumatisnie chronique infectieux à peau tendue et luisante se présente avec un minimum de lésions articulaires et de déformations, mais avec des douleurs et une impotence telles que j'ai vu plusieurs lois des médecins distingués méconnaître le Rhumatisme chronique et penser qu'il s'agissait exclusivement d'une polynévrite périphérique ou d'une affection médullaire. Cette forme semble très voisine de celle décrite par le professeur Jaccoud sous le nom de Rhumatisme fibreux, peut-être même lui estelle tout à fait identique.
liniments calmants ou résolutifs dont la vertu n'est guère supérieure à celle des révulsifs.
La balnéation, au contraire, donne parfois de meilleurs résultats. Qu'il s'agisse de bains simples, ou contenant soit artificiellement soit naturellement des substances plus ou moins actives, la condition à laquelle ceux-ci semblent devoir leur action favorable est surtout leur haute température. Lasègue insistait avec raison sur ce point et prescrivait d'élever rapidement cette température autant que le malade le pouvait supporter. C'est probablement la raison à laquelle les bains de boue ou de sable doivent leur vertu, qui est indéniable; peut-être même ces derniers sont-ils, dans certains cas, à préférer, puisqu'ils permettent, jusqu'à un certain point, d'éliminer l'élément « humidité » souvent si funeste aux rhumatisants chroniques.
Les enveloppements avec des étoffes imperméables, le massage, les mouvements passifs méthodiquement conduits, Y électricité trouveront également leurs indications.
Quand à la Médication interne, la liste de ses agents, comme il arrive pour toutes les affections rebelles, est longue et variée; il est inutile de chercher à la dresser ici. Je ne vous citerai que les principaux :
Les alcalins à haute dose, le colchique, Y arsenic, les iodures et notamment la teinture d'iode à doses progressives ainsi que l'employait Lasègue, qui allait jusqu'à 2, 5 grammes et plus par jour, ont compté des succès. Vous pourrez, Messieurs, y avoir recours,
mais vous ne devez pas perdre de vue que ces médicaments s'adressent surtout au Rhumatisme chronique diathésique en leur qualité de modificateurs de la nutrition générale.
Mais, quand vous serez en présence d'un cas de Rhumatisme chronique infectieux, ces agents thérapeutiques seront le plus souvent impuissants. Celui que vous devrez employer alors sera le salol. En effet, vous savez que c'est là un médicament éminemment antiseptique, antimicrobien, grâce à l'acide salicylique et à l'acide phénique qui se produisent lors de son dédoublement dans l'intestin, à tel point qu'on l'a très justement considéré comme un des agents de choix pour effectuer l'antisepsie intestinale. — Donnez donc le salol dans la Polyarthrite chronique infectieuse, et j'ajouterai, attachez vous à en donner assez et assez longtemps. Des doses quotidiennes de 5 à 6 grammes n'ont rien d'excessif, et même la coloration noire des urines ne doit pas trop vous effrayer, car il s'en faut que, comme on le croit souvent, elle soit un indice absolu d'une intoxication menaçante. Certes quand les urines sont noires il convient de redoubler de vigilance, mais non pas de cesser le traitement. Si la température ne s'abaisse pas au-dessous de 57 degrés, si le pouls reste normal au point de vue du nombre et de la régularité des battements, si le malade n'accuse ni céphalalgie, ni étourdissements, ni anorexie, vous pouvez, malgré la coloration noire des urines, continuer l'administration du médicament. C'est ainsi
que, pour ma part, je procède toujours, et jamais je n'ai vu se produire d'accidents.
S'il est vrai que, dans la forme qui nous occupe ici, le salol soit un médicament précieux, il ne s'ensuit pas que vous puissiez toujours compter sur lui pour opérer une cure complète. Tant s'en faut! Dans les cas où l'affection a déjà eu une longue durée, dans les cas où les lésions articulaires et l'impotence fonctionnelle sont très marquées, ne vous attendez pas à voir survenir la guérison ; au point de vue objectif, les choses, malgré votre traitement, resteront absolument en l'état; mais ce que vous pouvez espérer, ce que vous obtiendrez le plus souvent, ce sera une diminution considérable des douleurs, parfois même leur disparition. En outre, vous constaterez généralement un arrêt dans la marche si fatalement progressive de la maladie elle-même. — Dans les formes moins invétérées, moins graves, le résultat sera meilleur encore, et si vous intervenez dès le début vous serez fondés à compter sur une véritable guérison.
Ainsi, Messieurs, la Thérapeutique viendra non pas « montrer », suivant l'antique adage, la nature de la maladie, mais, ce qui est mieux encore, « donner la preuve » de la justesse de nos inductions cliniques, puisque vous aurez guéri le Rhumatisme chronique infectieux en lui opposant un des meilleurs agents de Yantisepsie interne.
