DIX-SEPTIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie (suite). — Rôle de la dyspepsie dans les maladies (suite). — Indications à remplir dans l'ulcère. Gastrites : gastrite alcoolique; gastrites toxiques diverses.

Messieurs,

L étude de la pathogénie de l'ulcère rond, que nous avons faite dans la dernière leçon, nous a conduit à considérer cette affection comme une complication de l'hyperpepsie avec fermentation anormale, accompagnée de retard dans l'évolution de la digestion.

Les causes de l'ulcère rond se confondent donc avec celles de l'hyperpepsie. Il est très fréquent, en Allemagne, de trouver dans les autopsies des cicatrices d'ulcères guéris; c'est une rencontre que nous ne faisons au contraire que rarement en France. Cela tient probablement au mode d'alimentation ; les Allemands font des repas nombreux et abondants, ils boivent de grandes quantités de bière, font abus de charcuterie épicée dans la classe pauvre, sont très friands de pâtisseries et de sucreries dans la classe riche.

Il est facile de tirer de ces considérations les indications à remplir. Il est de toute nécessité de recher- r?mpnr cher l'hyperpepsie, qui souvent, au début, ne donne l'ulcère rond> naissance qu'à des phénomènes obscurs, et de la traiter rapidement en réformant le mode d'alimentation qui

Indications à' il ans

Gastrites.

peut lui donner naissance ou l'aggraver. Quand l'ulcère est formé, l'expérience a démontré que le meilleur mode de traitement est le régime lacté exclusif. Ce régime, dont Cruveilhier le premier a montré les avantages, répond à toutes les indications. Il supprime les résidus alimentaires auxquels doit revenir, comme je vous l'ai exposé dans ma dernière leçon, une part importante dans la formation de l'ulcère, il séjourne peu dans l'estomac et se prend à intervalles assez rapprochés pour que la muqueuse ne soit jamais en contact avec des débris organiques en voie d'altération. D'autre part, le lait est celui de tous les aliments qui irrite le moins l'estomac et dont la digestion s'accompagne de la plus faible mise en liberté d'HCl libre. Mais il faut que le régime lacté soit continué pendant longtemps, si l'on veut arriver à la guérison de l'hyperpepsie. Lorsqu'il est abandonné trop tôt, les récidives se produisent avec une grande fréquence. Aussi, quand l'ulcère est guéri, doit-on s'appliquer, si l'on renonce au lait, à traiter l'hyperpepsie persistante, en mettant en œuvre les autres procédés capables de calmer l'excitation stomacale. Je dois me restreindre pour le moment à ces indications sans y insister davantage.

J'aborde sans plus tarder l'étude des gastrites. Nous entrons sur un terrain difficile. La question est, en effet, complexe. Les inflammations stomacales peuvent être protopathiques ou secondaires. D'autre part, on discute depuis longtemps et l'on ne s'entend pas encore sur les limites qui séparent les diverses formes de a gastrite et de la dyspepsie dite nerveuse. Pour faire la part des gastropathies primitives, nous devrons donc d'abord examiner toutes les conditions étiolog.ques qui peuventdonnemaissanceauxgastritessymptomatiques.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. ^àl

Toutefois, il est indéniable que les diverses gastrites toxiques sont des gastropathies primitives. Pour continuer, suivant la méthode que nous avons adoptée, à aller des faits simples aux faits plus discutables, nous commencerons par l'étude de ces gastrites.

Entre toutes, la gastrite alcoolique est la plus fré- Gastrite

D 1114. alcoolique.

quente. Vous savez que l'intoxication par 1 alcool est le résultat de l'ingestion de boissons alcooliques très diverses comme composition, que beaucoup d'entre elles sont souvent adultérées et de qualité fort douteuse, enfin, que souvent aussi, à l'intoxication alcoolique viennent se joindre les effets d'une alimentation défectueuse.

L'action que peuvent exercer les différents breuvages alcoolisés sur la digestion n'a pas encore été suffisamment étudiée. Les renseignements que quelques auteurs nous ont apportés sur les troubles occasionnés par l'usage du vin, de l'alcool, de la bière, sont fort imparfaits. Il y a là tout un champ à explorer à l'aide des nouveaux procédés d'analyse. Je vais cependant vous donner un aperçu sommaire des principaux travaux publiés sur ce sujet.

D'après Herzen, le vin, même de bonne qualité, retarde le commencement de la digestion. Il faut ajouter qu'il introduit dans l'estomac un liquide particulièrement apte|à subir la fermentation acétique.

Sur l'alcool, je ne vois guère à vous signaler que quelques expériences de [Gluzinski et de Wolfîhardt. Déjà, avant ces auteurs, différents observateurs, entre autres Cl. Bernard, étaient arrivés à cette conclusion que les petites doses d'alcool excitent la sécrétion gastrique, tandis que les fortes doses arrêtent le processus de la digestion.

Gluzinski a recherché l'action de ces diverses doses sur la digestion des alhuminoïdes. 11 a employé de l'alcool étendu à un taux variant de 20 à 70 p. 100, et l'a administré à diverses doses à des individus sains ou malades, avant ou après un repas composé d'albumine d'œuf coagulé. Le contenu stomacal était retiré à l'aide de la sonde à des moments différents et examiné. Gluzinski a été ainsi conduit à considérer deux phases distinctes dans les effets de l'alcool. Dans la première, l'estomac contient de l'alcool, et la digestion est complètement arrêtée; dans la seconde, l'alcool a été absorbé ou évacué, et la digestion est accélérée à tel point que l'influence nocive de la première phase est largement compensée par l'effet accélérateur de la deuxième. La digestion peut ainsi se terminer dans le temps ordinaire.

Il faut ajouter que quand on donne de très fortes doses, les deux phases se confondent et la digestion est retardée. Il peut y avoir aussi, quand l'estomac est surchargé de liquides , reflux d'une certaine quantité de bile .

Les expériences de Wollfhardt ont été faites dans des conditions diverses de repas mixtes et avec de l'alcool absolu ou du cognac. Elles portent seulement, comme celle de Gluzinski, sur les troubles de l'évolution. L'alcool absolu, à la dose de 15 à 30 grammes, retarde la digestion des amylacés et des alhuminoïdes. Le cognac, à la dose de 60 grammes, qu'il soit pris avant ou pendant le repas, entrave la digestion des amylacés, mais accélère celle de la viande. Pris après Ju repas, il ralentit même cette dernière. Quand il est donné à petites doses, il a toujours une action accélé-

Le vin blanc ou rouge, pris pendant ou avant le

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repas, favorise la digestion. La seconde phase décrite par Gluzinski serait surtout nette avec le vin. Elle s'accompagnerait d'une grande production d'HCl libre.

L'action produite par la bière, notamment par la bière adultérée par l'acide salicylique, est totalement inconnue.

Vous voyez que nos connaissances se réduisent à bien peu de chose, et qu'il serait désirable qu'on étudiât l'action des différents breuvages que prennent les alcooliques, et les transformations que ces breuvages peuvent amener dans le chimisme stomacal. Il semble même résulter de ces faits expérimentaux que l'usage modéré des boissons fermentées tend à faciliter la digestion.

Mais, Messieurs, la clinique nous permet de combler ces desiderata, et les alcooliques de profession se chargent, en quelque sorte, de faire des expériences pour nous.

Cependant, dans les traités des maladies de l'estomac, on se borne à noter l'abus des alcooliques parmi les causes de la gastrite chronique, et à relever dans ces cas la diminution ou la suppression de 1TIC1 libre. Je n'ai pas encore fait d'expériences avec les diverses boissons alcooliques, mais j'ai examiné un assez grand nombre de malades. Le tableau suivant est le résumé -de 36 observations.

État chimique dans la gastrite alcoolique.

Hyperpepsie générale avec fermentation. t ]

Hyperpepsie chloro- j Sans fermentation. 1 ! 3

organique | Avec fermentation. \ 1

Hyperpepsie chlor- / Sans fermentation. 3 \

hydrique (hyper- J j 10

chlorhydrie) ( Avec fermentation. 7 )

. I Sans fermentation. 6

ypopepsie j Avec fermentation. 13

\ Sans fermentation. 1

Apepsie \ Avec fermentation. 2

Total 36 36

Donc, sur 36 cas, nous comptons 13 cas d'hyperpepsie, dont 10 d'hyperchlorhydrie d'emblée, 23 d'hypopepsie, dont 4 allant jusqu'à l'apepsie.

24 fois sur 36, c'est-à-dire dans les 2/3 des cas, il y avait des fermentations anormales. La réaction lactique a été la plus fréquente au bout d'une heure. On a trouvé souvent celle des acides supérieurs, sans qu'il fût possible d'en déterminer la nature d'une façon plus précise. Les fermentations n'ont pas atteint généralement un degré élevé. Exceptionnellement, quand des résidus des repas antérieurs avaient séjourné longtemps dans l'estomac, la valeur d'à était élevée. Dans un cas, elle a atteint 6,40.

Chez deux malades, on a noté de la gastrosuccorrhée. Mais celle-ci n'a pas été recherchée chez tous les malades. Enfin, une seule fois on a constaté l'existence d'un ulcère ancien.

La gastrite alcoolique vulgaire tend donc le plus souvent vers le type hypopeptique avec fermentai. on . En général l'hypopepsie est, dans ce cas, moins intense que dans le cancer; cependant elle peut atteindre le 3° degré ou apepsie.

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Mais il est important de remarquer que l'hyperpepsie, et notamment la forme hyperchlorhydrique d'emblée, n'est pas rare chez les alcooliques. En effet, l'hyperpepsie de diverses variétés représente 36 p. 100 des cas, et l'hyperchlorhydrie d'emblée constitue à elle seule 27,7 p. 100 des cas.

Ces divers types chimiques sont fort probablement en rapport avec le degré plus ou moins avancé de la gastrite alcoolique, et l'on peut penser que les types hyperpeptiques sont souvent les premiers termes d'une irritation conduisant à l'hypopepsie.

Cependant, les observations cliniques ne permettent pas d'établir nettement un rapport entre l'ancienneté de l'affection gastrique et l'état chimique révélé. C'est ainsi qu'on peut rencontrer une hypopepsie très accentuée chez de jeunes buveurs, et, au contraire, de l'hyperpepsie chez des ivrognes invétérés.

Il paraît y avoir plutôt un rapport entre le type gastrique et le plus ou moins grand développement des habitudes alcooliques. Les malades qui présentent du délire, un tremblement prononcé, etc., sont habituellement hypopeptiques; ceux qui sont moins profondément intoxiqués, tout en s'étant livrés à des excès non douteux, ont de l'hyperpepsie ou de l'hyperchlorhydrie. Ces dernières formes s'accompagnent de douleurs et de symptômes plus ou moins pénibles, ce qui oblige souvent les malades à mettre un frein à leur intempérance. Dans cette catégorie se rangent les individus qui « ne supportent pas la boisson ».

11 est vraisemblable aussi que la nature des liquides ingérés exerce une influence sur la détermination du type. Des recherches sont à faire sur ce point; elles ne seraient pas sans importance. Je puis vous dire

Gastrites toxiques diverses.

seulement que l'eau-de-vie et les liqueurs conduisent plutôt à l'hypopepsie, tandis que les vins entraînent plus souvent l'hyperpepsie.

J'ajouterai encore que, dans ces derniers temps, j'ai recueilli plusieurs observations d'hyperpepsie assez accentuée chez des absinthiques.

Les indications ressortissant à la gastrite alcoolique ne présentent rien de spécial, mais en cherchant aies remplir, vous vous heurterez souvent à des habitudes invétérées; les malades récalcitrants se soumettront très difficilement à un régime sans lequel vous n'obtiendrez aucun résultat durable.

Il ne faudrait pas croire que la gastrite alcoolique représente à elle seule la majeure partie des gastrites d'origine toxique. La part prise dans l'étiologie des gastrites par les toxiques est considérable, et je tiens d'autant plus vivement à attirer votre attention sur ce point, qu'il est ignoré le plus souvent des médecins. Bien plus, ceux-ci sont parfois, eux-mêmes, inconsciemment, les auteurs de ces intoxications en prescrivant même à dose modérée des médicaments dont ils ne se méfient pas.

Nous sommes exposés dans la société telle qu'elle fonctionne aux principales causes d'intoxications suivantes :

A côté de l'alcoolisme, il faut placer l'usage d'aliments et de boissons de mauvaise qualité ou frelatés à l'aide de corps nuisibles, véritables toxiques qui agissent comme irritants gastriques plutôt à doses renouvelées qu'à doses élevées. Je n'ai pas de documents précis à vous citer sur ce sujet, qui mériterait d'être étudié, mais je crois néanmoins pouvoir dire que si la fréquence des maladies de l'estomac augmente

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MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 237

vraiment, comme on le pense et comme cela paraît probable, une part de cette calamité est attribuable au\ falsifications éhontées des aliments de première importance : vins, épices, lait, beurre, etc.

A côté des falsifications, j'inscrirai l'usage de plus Gastrite en plus répandu du tabac et enfin l'abus des médicaments.

L'effet du tabac sur la digestion a été peu étudié.

Ydan Pouchkine a fait récemment quelques expériences sur des individus non fumeurs auxquels il a fait prendre jusqu'à 25 cigarettes par jour. Il a vu que le tabac augmente la quantité de suc gastrique sécrété, tout en en diminuant l'acidité et la teneur enHCl libre. De plus il a noté un affaiblissement de la puissance digestive, un ralentissement dans les effets du ferment de la présure et une augmentation de la motilité et du pouvoir d'absorption.

Ces modifications persistent un certain temps après la suppression de la cigarette.

Beaucoup des malades que j'ai examinés étaient des fumeurs plus ou moins endurcis, mais je ne dois tenir compte que des faits dans lesquels l'usage du tabac m'a paru jouer un rôle prépondérant.

Chez les fumeurs de cigares et de pipes, j'ai trouvé le type hyperpeptique ou hyperchlorhydrique. L'un de mes malades, grand fumeur de pipes, et peut-être aussi un peu buveur, était un confrère de province qui présentait le type hyperpeptique avec fermentation acide, et qui fut pris d'intoxication tabagique grave avec symptômes de pseudo-tabes, au point qu'il dut suspendre momentanément sa profession.

Chez les fumeurs de cigarettes, et tout particulièrement chez ceux qui avalent la fumée, on peut encore

trouver le type hyperpeptique quand l'habitude est peu développée ou relativement récente. Mais quand cette habitude est ancienne, quand la dose de fumée ingérée est considérable, on constate, — c'est là un fait des plus intéressants, — la production d'un état hypopeptique intense ou même d'un état apeptique.

L'apepsie primitive, protopathique, c'est-à-dire celle qui n'est liée ni au cancer, ni à l'alcoolisme, est beaucoup plus rare chez l'homme que chez la femme. Je n'en compte que 7 cas chez le premier, et encore n'était-elle absolue que dans 5 d'entre eux. Or, et j'insiste sur ce point des plus frappants, sur ces 7 malades il y avait 4 fumeurs de cigarettes avalant la fumée, un fumeur de cigares, de cigarettes et de pipes, et un dernier fumeur de cigares qui m'a avoué avoir la mauvaise habitude de mâcher et d'avaler le bout des cigares qu'il fumait.

Je compte donc 6 cas de tabagisme sur 7 hommes apeptiques; le septième fait concerne un étranger, un Russe, que je n'ai vu qu'en passant et sur lequel je n'ai pas pu prendre tous les renseignements désirables. L'abus du tabac est donc la cause principal de l'apepsie chez l'homme. C'est là un danger dont on devra avertir les jeunes fumeurs.

L'indication est ici formelle ; il faut supprimer la cause en même temps que l'on traite l'état gastrique.

J'aurai l'occasion de vous décrire dans des leçons

Gastrite . , , ,

édicamen- ultérieures les effets gastriques des médicaments presteuse' crits ordinairement aux dyspeptiques. Vous verrez que beaucoup d'entre eux, loin d'être inoffensifs, peuvent produire des effets nuisibles.

On peut dire, d'une façon générale, que tous les mé-

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dicaments pris parla bouche sont susceptibles, même à dose thérapeutique, d'exercer une action plus ou moins notable sur l'estomac.

Ces faits ne sont pas assez connus des médecins.

C'est toujours une chose sérieuse que de prescrire un agent actif et surtout d'en prolonger longtemps l'usage. Aussi rien ne serait-il plus utile à connaître que les effets des médicaments les plus usuels sur la digestion. Il y a là un vaste champ d'étude encore inexploré et que je vous recommande.

J'attirerai particulièrement votre attention sur les agents employés communément dans les maladies suivantes : la syphilis, la blennorragie, la phtisie pulmonaire, affection contre laquelle on prescrit pendant longtemps un grand nombre de médicaments irritants, la chlorose dans laquelle on abuse souvent des irritants alimentaires et du fer, les névroses qui réclament des traitements longs à l'aide d'agents insuffisamment connus, les maladies de la peau qui amènent aussi l'abus d'irritants gastriques, les maladies fébriles, particulièrement celles de longue durée, comme la fièvre typhoïde, à la suite desquelles on observe des gastropathies persistantes qui ne sont pas la conséquence de la maladie, mais le résultat de l'emploi des an ti thermiques, sels de quinine et autres.

D'une façon générale, on peut dire que la plupart des agents médicamenteux, administrés à petite dose dans un but thérapeutique, déterminent une excitation stomacale, qui se traduit par un des types de l'hyperpepsie, mais que la continuation des mêmes doses pendant un certain temps provoque plus ou moins rapidement une hypopepsie d'intensité variable.

•Je ne puis vous donner quelques renseignements, en

dehors des médicaments stomacaux qui seront étudiés plus tard, que sur les agents antisyphilitiques et antibien norragiques.

Les préparations mercurielles prescrites à doses antisyphilitiques tendent toutes à produire l'hyperpepsie, et le plus souvent, l'hyperpepsie à type hyperchlorhydrique, parfois avec fermentation acétique.

Ces préparations sont parfois bien supportées par les hypopeptiques, mais elles rendent hyperchlorhydriques les hyperpeptiques généraux.

Je n'ai pas encore observé à la suite du traitement liydrargyrique de cas d'hypopepsie; mes observations sont, il est vrai, encore peu nombreuses.

L'administration de l'iodure à hautes doses détermine les mêmes effets et mène à l'hyperpepsie, puis à l'hyperchlorhydrie avec fermentation acétique, mais la prolongation du traitement, même à petites doses, peut conduire à l'hypopepsie.

La plus nocive des préparations m'a paru être le sirop de Gibert, qui a conduit rapidement deux de mes malades hyperpeptiques à un état d'hypopepsie intense.

En général, la suspension du traitement, quand il n'a pas été trop prolongé, fait disparaître ces effets gastriques.

Quant au traitement antiblennorragique par le eopahuetle cubèbe, et surtout par l'essence de santal, il conduit, comme j'ai pu m'en rendre compte, assez vite à l'hypopepsie. Chez beaucoup de jeunes gens, j'ai relevé une hypopepsie qui ne reconnaissait pas d'autre cause et qui a cessé avec la suppression du médicament.

Je me borne, Messieurs, à ces quelques considéra-

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lions. Vous en pourrez tirer facilement les applications pratiques. Il faut toujours ménager l'estomac, s'enquérir de la manière dont il fonctionne, et faire, autant que possible, pénétrer les médicaments par une voie détournée. Sachez, toutefois, que bien des médicaments sont éliminés par la muqueuse stomacale comme par les autres organes glandulaires, et que ces voies détournées ne mettent pas toujours à l'abri des complications gastriques. Fort heureusement, la polypharmacie est de moins en moins en faveur; les modificateurs dits hygiéniques et les moyens externes jouent de plus en plus un rôle prédominant.

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