TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Médicaments {suite) : Désinfectants gastro-inlestinaux : naphtaline, nàphtols, bétol, divers; indications et modes d'emploi.

Désinfectants

gastrointestinaux.

Naphtaline.

Messieurs,

Vous savez quelles sont les idées qui ont conduit divers médecins à employer les désinfectants gastrointestinaux dans les affections de l'estomac et de l'intestin, et même dans quelques autres affections que l'on suppose être sous la dépendance d'une auto-intoxication ayant son point de départ au niveau de la surface gastro-intestinale.

Commençons par prendre connaissance des moyens proposés; nous en discuterons ensuite les indications et le mode d'emploi.

J'ai déjà eu l'occasion, dans mon cours de 1886, de vous parler du charbon, de l'iodoforme, du salicylate de bismuth, du sulfure noir de mercure, de la naphtaline et de l'eau sulfo-carbonée ; il me suffira donc aujourd'hui de compléter les données que je vous ai exposées à cette époque.

On n'a pas tardé à remarquer que la naphtaline, proposée par Rossbach, détermine quelques accidents, des douleurs hypogastriques, du ténesme vésical, surtout marqué pendant la nuit, sans amener toutefois d'albuminurie.

Pour les éviter, Rossbach conseille d'employer de la naphtaline parfaitement pure, de commencer par des doses isolées de 10 centigrammes et de ne dépasser les doses quotidiennes de 2 à 3 grammes qu'autant qu'elles paraissent insuffisantes.

Dans ces conditions, le seul phénomène accessoire consisterait en ardeur uréthrale.

Depuis, on a découvert que la naphtaline provoque diverses lésions oculaires et en particulier une sorte de cataracte qui a été étudiée par MM. Bouchard et Charrin, M. Panas, M. Dor et par Magnus.

Ce dernier a de plus observé à la suite de l'administration de doses un peu soutenues une néphrite parenchymateuse avec albuminurie.

Ces faits, établissant que la naphtaline peut attaquer des organes importants, ont jeté un certain discrédit sur ce médicament.

Aussi M. Bouchard lui a-t-il substitué les naphtols. Naphtois.

Ces corps, qui ont pour formule C10H7OH, prennent naissance de la même manière que le phénol.

Ils proviennent de l'acide naphtyl-sulfurique par la fusion dunaphtyl-sulfate de potassium et de la potasse.

Ils se comportent à l'égard des alcalis et des carbonates comme de véritables phénols. On en dislingue deux variétés: le naphtol a et-le naphtol [3.

Ce sont des corps cristallisés présentant une odeur de naphtaline ou de phénol.. Le naphtol a se présente sous l'aspect d'aiguilles brillantes, le naphtol p sous celui de petites paillettes.

On obtient par le perchlorure de fer un précipité violet avec le premier, vert avec le second.

M. Bouchard a tout d'abord étudié le naphtol p. Il est très peu soluble dans l'eau, puisqu'un litre d'eau

G. IIayem. — IV- qi

n'en dissout que 20 Centigrammes. Dans l'eau contenant 1 pour, mille d'aLcool> il s'en dissout 0gr,33; dans l'eau contenant 100 grammes d'alcool pour mille, 2 grammes ; et dans l'eau contenant 200 grammes d'alcool pour mille, 3 grammes.

Plus récemment, on a découvert que la présence de l'acide borique augmente d'une manière très sensible la solubilité du naphtol dans l'eau.

Le naphtol a est aussi très peu soluble. Le naphtol [3 a été primitivement employé dans les maladies cutanées, en particulier dans le traitement de la gale, et Kaposi l'a proposé pour remplacer le goudron dans la pratique dermatologique. 11 en est résulté des empoisonnements, aussi son emploi est-il resté d'abord fort restreint.

Mauthner a fait voir qu'il s'élimine après son application sur la peau à l'état de naphtolsulfate.

En 1885, M. A. Josias a cherché à déterminer son pouvoir toxique. 11 se servit de solutions alcooliques au sixième ou au cinquième et expérimenta sur des lapins, des cobayes et des chiens. La dose mortelle pour les cobayes a été de 15 à 30 centigrammes; pour les lapins du poids de 5 livres, de 1 gramme; les chiens de 6 à 32 kilogrammes ont supporté 12 et même 16 grammes de naphtol.

M. Bouchard a repris cette étude et a fait voir que le naphtol p administré per os, ne produit la mort qu'à la dose de 3sr,80 par kilogramme d'animal. Il en faudrait 250 grammes pour faire succomber un homme de 65 kilogrammes.

Mais peut-on conclure ainsi de l'animal à l'homme? La toxicologie nous offre plus d'un exemple allant à l'encontre de ce genre de calcul.

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En injections sons-cutanées, il faut 3 grammes par kilogramme pour déterminer la mort,' mais des doses plus faibles, l°r,50 en solution alcoolique, produisent de l'albuminurie. M. Bouchard a conclu de ces données que le naphtol p est peu toxique.

Tl en a déterminé le pouvoir antiseptique en l'étudiant sur onze microbes différents. Ce pouvoir est très marqué. Il suffit par exemple de 0gr,40 de naphtol [3 pour mille pour tuer le bacille pyocyanique ; ce qui montre que ce corps est cinq fois plus antiseptique, pour le même bacille, que le phénol.

D'après Maximowitch, le naphtol a serait encore plus antiseptique, tout en étant moins toxique. Il serait environ deux fois plus antiseptique que le naphtol p. Aussi, tend-il à se substituer à ce dernier.

Quelle est l'action des naphtols sur le processus digestif? J'ai cherché à la déterminer chez divers gastropathes. Les naphtols ingérés par la bouche provoquent une sensation de chaleur et d'ardeur le long de l'œsophage et dans l'estomac. D'ailleurs, mis en contact avec la langue, ils produisent une sensation de cuisson , de brûlure légère.

Ils augmentent les douleurs des hyperpeptiques, tandis qu'ils sont habituellement bien tolérés par les hypopeptiques, surtout par ceux qui ont une hypopepsie intense ou même de l'apepsie.

A doses modérées, 0^,20 à 0sr,40, répétées deux à trois fois par jour, les naphtols déterminent, dans tous les cas, une excitation stomacale marquée, se traduisant par une augmentation de la chlorurie et presque toujours de la chlorhydrie ; mais surtout d'il qui peut parfois réapparaître lorsqu'il est nul. Sous l'influence de ces agents la digestion paraît plutôt s'accélérer que se ra-

lenlir, de sorte que chez certains malades l'estomac est trouvé vide au bout d'une heure. La sécrétion est tantôt augmentée et tantôt diminuée. Les fermentations tendent à disparaître ; cependant la réaction acétique peut persister.

D'après ces faits l'usage de ces médicaments est certainement contre-indiqué dans les états hyperpeptiques où la chlorurie est déjà intense. On ne devra donc les prescrire que dans l'hypopepsie et l'apepsie. Saloi. A côté des naphtols nous placerons un antiseptique

nouveau, le salol, qui a pris rapidement une place importante dans la médication désinfectante générale.

C'est une combinaison du phénol et de l'acide salicylique (éther phénylsalicylique), ayant pour formule C13H10O3. 11 a été préparé en 1885 par Nencki et introduit en 1886 dans la thérapeutique par Sahli.

Cent parties en poids de salol représentent 60 parties d'acide salicylique et 40 d'acide phénique.

Vous avez vu qu'il avait été choisi par certains auteurs pour l'étude de la motilité stomacale en raison de la propriété qu'il aurait de ne se décomposer qu'en présence du suc pancréatique, en milieu alcalin. Ce dédoublement est d'ailleurs partiel et une bonne partie est éliminée, sans être modifiée, avec les matières fécales. Ce serait donc surtout un antiseptique intestinal.

L'acide phénique et l'acide salicylique provenant du dédoublement du salol s'éliminent par l'urine à l'état d'acides phénylsulfurique et salicylurique.

L'administration du salol, si ces vues sont exactes, serait donc une manière de faire pénétrer dans l'intestin de l'acide phénique et de l'acide salicylique. " Le salol a été essayé dans ces derniers temps dans un

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grand nombre d'états morbides, notamment dans les diarrhées de diverses formes.

Il diffère du salicylate de bismuth en ce sens que ce dernier se décompose immédiatement et donne déjà de l'acide salicylique dans l'estomac.

On admet qu'il est doué d'une faible toxicité; mais il m'a semblé que celle-ci était variable et que le fait était dû à ce que la proportion dédoublée était notablement différente d'un cas à l'autre et même d'un jour à l'autre.

Chez les pleurétiques auxquels j'en ai prescrit, j'ai vu garfois survenir des symptômes de saturation après l'administration de doses relativement faibles. Chez le même malade la tolérance peut être plus ou moins grande d'un moment à l'autre.

Les effets stomacaux du salol n'ont pas encore été étudiés. L'insolubilité de ce corps dans l'estomac ne prouve pas a priori qu'il soit incapable d'agir sur le processus digestif.

Après le salol, se place le bétol, ou salinaphtol obtenu aussi par Nencki. C'est un salicylate de naphtol, de sorte qu'il est au naphtol ce qu'est le salol au phénol. Il a pour formule C6H'OH. COOC10H7, et il présenterait une grande analogie avec le salol, en ce sens qu'il serait également insoluble dans l'estomac et ne se décomposerait que clans l'intestin.

Sahli l'a trouvé inférieur au salol (1887), tandis qu'au contraire Kobert et Willms plaidèrent en sa faveur. Il paraît être peu toxique et on a pu en porter les doses jusqu'à 8 grammes par jour. D'après M. Lépine un chien de 5 kilogrammes et demi en a supporté 0gr,o en six heures.

C'est ce médicament que j'ai choisi, en raison de son peu d'action sur les muqueuses et de sa faible solubi-

lité, pour étudier les effets des antiseptiques en apparence insolubles sur le fonctionnement de l'estomac dans les cas pathologiques. Il est très intéressant, car il produitsouvent, même àdosepeu élevée, une forte modification du processus stomacal chez les hyperpeptiques.

Je ne l'ai prescrit qu'à la dose de 1 gramme à lgr,50, en deux ou trois prises et, presque toujours cette dose a suffi pour amener une diminution de l'excitation stomacale et surtout une diminution d'H et de (H-f-C). A dose inférieure à 1 gramme, les effets sont variables et moins fortement dépressifs.

Malheureusement, l'action sédative ainsi obtenue est peu durable et au bout d'une quinzaine de jours le type chimique primitif se reproduit. Dans quelques cas même, les résultats s'expliquent plutôt par un retard dans l'évolution digestive que par une véritable sédation, ce dont on peut s'assurer en pratiquant l'examen du suc stomacal au bout d'une heure et demie ou de deux heures.

On observe d'ailleurs déjà au bout d'une heure une disproportion entre le taux du chlore total (T) et le travail fermentatif traduit par H et C.

Les fermentations sont rarement influencées, parfois même la réaction acétique se prononce.

Le bétol n'est donc pas, comme on pourrait le croire, un médicament purement intestinal sans action aucune sur la digestion gastrique.

Je citerai encore parmi les antiseptiques intestinaux: le thymol ou acide thymique, vanté par Y. Martini (1887) et donné à la dose de 1,50 à 8 grammes par prises espacées ; l'eucalyptol, proposé par Schmeltz (1886). Ce dernier produit n'est qu'un simple mélange dont voici la formule :

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Acide salicylique

— phénique I m l

Essence d'eucalyptus ) .

Dose de 5 à 6 grammes.

Il possède une odeur aromalique assez forte et une saveur acre et brûlante ; il est insoluble dans l'eau, et, au contraire, très soluble dans l'alcool, l'éther, le chloroforme, l'ammoniaque et les solutions alcalines.

Enfin, je signalerai l'iodure d'amidon préconisé par Yérsélénko (1888). Ce corps, dont l'action antiseptique est peu prononcée, s'emploie à la dose de 0,50, répétée plusieurs fois par jour.

Il convient de rapprocher des antiseptiques gastro- ^éosote intestinaux la créosote et le gaiacol dont l'emploi est très répandu, en raison de leur usage dans le traitement de la tuberculose.

Jusqu'à présent, on a fait peu de recherches sur l'action stomacale de ces agents, qui sont donnés cependant bien souvent à des malades atteints de gastropathie.

Klemperer compte la créosote parmi les stomachiques. Il a remarqué, comme tant d'autres, que chez nombre de malades prenant de la créosote, en solution alcoolique ou en pilules, l'appétit se relève, l'état général s'améliore, le poids augmente et que souvent les troubles gastriques préexistants disparaissent.

Henné a fait quelques recherches avec le gaiacol, donné en capsules de gélatine dissous dans l'huile d'amandes douces ou en solution alcoolique à \ p. 100, allongée d'eau, chez des phtisiques dyspeptiques et chez d'autres dyspeptiques. 11 ne lui a pas paru modifier d'une manière essentielle le suc gastrique. Il y aurait tendance à la diminution de l'acidité. La molililé de

l'estomac ne serait pas influencée. Cependant chez certains phtisiques, dont l'appétit fut augmenté, il se produisit une élévation de l'acidité.

Jusqu'à présent, j'ai surtout administré la créosote associée au tanin, sous forme pilulaire, et il m'a semblé que les malades hypopeptiques s'en trouvaient mieux que les hyperpeptiques. La créosote seule produit une excitation stomacale peu durable même lorsqu'on en continue l'administration.

Il y a là un point de pratique intéressant qui mériterait des recherches spéciales.

Pour compléter la liste des antiseptiques gastrointestinaux, je dois vous dire encore quelques mots de la saccharine. Ce corps extrait des produits de la houille par Fahlberg est l'acide anhydro-orthosulfamine-benzoïque. Il est insoluble dans l'eau, non toxique et possède à un haut degré la propriété de sucrer. Aussi a-t-il été proposé pour remplacer le sucre dans l'alimentation des diabétiques.

On a prétendu qu'il s'éliminait assez rapidement en nature par l'urine, mais Salkowsky pense qu'il s'hydrate dans l'organisme.

L'insolubilité et la non-toxicité de la saccharine ont engagé quelques médecins à l'employer pour pratiquer l'antisepsie intestinale. Mais ce corps n'estque faiblement antifermentescible et il n'est pas certain qu'il parvienne jusque dans les dernières portions du tube digestif.

D'autre part, en raison de son acidité, la saccharine tend à diminuer l'amylolyse, c'est-à-dire la transformation de l'amidon, si l'on n'a pas soin de neutraliser cette acidité par les alcalins (Salkwosky, Plugge). D'après ce dernier auteur, elle gênerait, en outre, la digestion peptique.

Indications des

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Quand on se borne à en ingérer de petites doses, de 0,05 à 0,20, ce qui a lieu lorsqu'on l'emploie pour remplacer le sucre, elle ne paraît pas exercer d'action sensible sur le tube digestif.

Il y a déjà longtemps qu'on se préoccupe de la désinfection du tube digestif, mais personne n'a traité la antiseptiques, question d'une manière aussi complète et avec plus d'ampleur que M. Bouchard. Il lui reconnaît de très nombreuses indications et cela en raison des circonstances multiples dans lesquelles peuvent se produire les auto-intoxications d'origine gastro-intestinale. Ces vues théoriques vous sont déjà connues. Je vais me borner à vous énumérer simplement les circonstances dans lesquelles M. Bouchard préconise l'antisepsie du tube digestif.

Cette pratique serait indiquée : 1° dans toutes les affections du tube digestif, allant de l'embarras gastrique jusqu'au botulisme, de la constipation simple jusqu'à l'obstruction intestinale; 2° dans les fermentations spéciales se produisant au cours des maladies spécifiquès ou non, aiguës ou chroniques du tube digestif : dans la dilatation gastrique , la dyspepsie, l'ulcère; le cancer; la diarrhée, la dysenterie; la fièvre typhoïde.

Dans tous ces cas, l'affection principale se compliquerait d'auto-intoxication par putréfactionintestinale.

On peut donc dire que M. Bouchard place l'antisepsie intestinale au premier rang des indications à remplir dans touLes les maladies du tube digestif qu'elles soient ou non infectieuses.

Les moyens propres à remplir l'indication ne manquent pas ; mais on comprend qu'il ne puisse pas être question d'une antisepsie rigoureuse.

Pour pratiquer l'antisepsie de l'eslomac nous avons d'abord l'évacuation, depuis longtemps employée. Aux vomitifs et aux purgatifs, seuls utilisés autrefois, on substitue actuellement les lavages.

Selon M. Bouchard les lavages stomacaux ne présenteraient qu'un petit nombre d'indications. Nous aurons à revenir bientôt sur ce point.

Il préconise beaucoup par contre les lavages intestinaux dans les cas d'affection de l'intestin, du gros intestin surtout, quand on peut atteindre directement la lésion. Pour ces lavages, M. Bouchard donne la préférence à la solution de napthol à 0,20 pour mille.

Mais c'est à l'emploi des désinfectants par la voie buccale qu'il attache la plus grande importance.

Il prescrit ces agents, non seulement dans les maladies infectieuses à détermination gastro-intestinale, mais aussi dans la dilatation simple de l'estomac, dont la gravité se rattacherait à l'auto-intoxication consécutive. Aussi donne-t-il le précepte de combattre la dilatation gastrique par le régime et en même temps par l'antisepsie de tout le tube digestif.

Dans ce but, il a cherché, suivant l'exemple de plusieurs auteurs, des antiseptiques insolubles, capables de traverser, sans être complètement absorbés, toute la longueur du tube digestif.

Après avoir d'abord employé le charbon et l'iodoforme,puis le salicylate de bismuth sur lequel Vulpian a d'abord attiré l'attention et que j'ai prescrit dans la diarrhée cholérique, il s'est adressé à la naphtaline qu'il abandonna pour fixer son choix sur les naphtols.

La formule qu'il a surtout préconisée est la suivante :

Naphtol |3 finement pulvérisé *s Sr-

Salicylate de bismuth 7>50

Pour faire 30 cachets; 3 à 1 2 par vingt-quatre heures.

Les travaux de M. Bouchard sur l'antisepsie gastrointestinale ont naturellement attiré vivement l'attention et, depuis, l'usage des antiseptiques gastro-intestinaux s'est rapidement généralisé.

A côté de résultats favorables, on a eu à enregistrer bien des échecs.

11 faut, pour arriver à se former un jugement, distinguer parmi les indications précédemment formulées, les faits de dyspepsie gastrique et ceux de dyspepsie intestinale.

Dans les gastropathies, même compliquées de fermentations anormales, on ne peut pas dire que l'indication la plus importante consiste clans l'emploi des antiseptiques gastro-intestinaux. Ceux-ci, en effet, dans la majorité des cas, sont des agents capables d'influencer d'une manière très notable le processus digestif et c'est à cet égard qu'ils doivent avant tout être considérés. La première indication consiste à établir le rapport qui existe entre l'effet du médicament et la lésion gastrique. Or, nous ne possédons pas encore d'agent antiseptique en quelque sorte indifférent. Cela est vrai, non seulement pour les médicaments faiblement solubles comme les naphtols, mais aussi pour ceux qui ne deviendraient théoriquement actifs que dans l'intestin, puisque nous avons vu le bétol produire des effets marqués sur la digestion gastrique.

Quand on se place sur ce terrain, qui ne peut évidemment être négligé, on voit que les napthols ne peuvent être prescrits que chez les hypopeptiques. Leur indication n'est donc pas corrélative de la dilatation, puisque celle-ci est plus fréquente encore chez les hyperpeptiques que chez les hypopeptiques.

Et lorsqu'ils sont utiles chez ces derniers, ce n'est peut-être pas dans l'action antifermentescible que réside leur principal effet, mais bien dans l'excitation qu'ils suscitent. Ils peuvent, en effet, produire un relèvement du processus digestif sans faire disparaître les fermentations.

Lorsqu'il s'agit de malades hyperpeptiques, le seul médicament parmi ceux que nous venons d'énumérer qui puisse convenir est le bétol, dont l'action antifermentescible stomacale est cependant probablement nulle, mais dont l'emploi est suivi en général d'effets sédatifs.

Ce qui doit guider dans l'emploi de ces corps chez les gastropathes, ce n'est donc pas l'indication théorique de l'antisepsie, mais l'action physiologique exercée sur le processus digestif.

Les véritables antiseptiques stomacaux parmi les médicaments administrés par la bouche, sont, d'une part, ceux qui en relevant le processus stomacal déprimé font réapparaître l'acide chlorhydrique libre, et, d'autre part, ceux qui en cas de digestion retardée, condition qui facilite ou même crée la fermentation acétique, sont capables d'accélérer le processus digestif et d'amener ainsi l'évacuation plus hâtive de l'estomac.

Dans les cas de fermentation par atonie gastrique, avec séjour prolongé des aliments dans l'estomac, les lavages stomacaux sont certainement plus efficaces que l'administration des antiseptiques parla voie buccale.