PREMIÈRE LEÇON

DE l'action Médicamenteuse

Préambule. — Indication. — Remède. — Médicament. — Pratique thérapeutique. — Le vrai médicament s'adresse-t-il à la maladie, à sa cause ou à l'organisme? — Physiologie de la maladie microbienne.

Messieurs,

Je ne puis reprendre le cours de nos études sans Préambule, éprouver une certaine appréhension en présence de la lourde lâche qui m'incombe. C'est qu'en effet la thérapeutique voit s'élargir chaque jour le cadre de ses études. Non seulement surgissent à tout instant de nouveaux médicaments faisant naître de légitimes espérances et parfois les réalisant ; mais encore l'étude des maladies et surtout de la pathogénie, en progressant constamment, augmente le nombre des indications à remplir. Le thérapeutiste doit se tenir au courant de ces progrès et faire de constants efforts pour se maintenir à la hauteur de sa mission.

G. Hayem. — H. i

Je crois avoir répondu aux principales exigences de mon enseignement en choisissant pour objet fondamental de mon cours les médications. Pour que vous puissiez partager cette conviction, il est nécessaire que je vous rappelle en quelques mots la conception générale des diverses parties de cet enseignement.

Vous étudiez la thérapeutique dans le but de traiter des malades, et vous avez généralement l'habitude de courir au plus pressé et de vous inquiéter uniquement de l'histoire du traitement des maladies. Il importe que vous sachiez que l'étude de ces traitements, pour être fructueuse, ne peut être abordée de prime-saut.

En effet, il est impossible de distinguer plus de deux espèces de traitements : les traitements empiriques, les traitements fondés sur la méthode des médications.

Parmi les traitements empiriques, il est une variété qui s'impose, c'est celle qui concerne les traitements dits spécifiques. Malheureusement les traitements spécifiques sont encore peu nombreux. La grande majorité des autres sont systématiques, et c'est à ces derniers que nous cherchons à en substituer de plus rationnels à l'aide des médications.

Voilà pourquoi l'étude des médications doit précéder celle des traitements, et pourquoi aussi nous lui accordons une si grande importance.

Considérez pour un instant la fièvre typhoïde. Il est aujourd'hui certain que cette maladie spécifique est d'origine microbienne, et l'on peut espérer pouvoir lui opposer un jour un remède spécifique. En attendant la découverte de ce traitement définitif, que fait-on? On choisit parmi un grand nombre de formules systématiques, fondées sur l'empirisme, celles qui paraissent fournir les meilleurs résultats. Ce qu'on devrait faire, comme

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dans tous les autres cas du même genre, ce serait de rechercher les principaux éléments de la maladie, d'en tirer les indications, de remplir ces indications en les subordonnant à l'importance des éléments corrélatifs, c'est-cà-dire d'appliquer la méthode des médications.

Vous remarquerez qu'en ce moment la plupart des praticiens accordent la préférence à un des procédés systématiques, la méthode des bains froids d'après la formule empirique de Brand. Rien d'étonnant, car précisément les agents de réfrigération s'adressent aux deux éléments fondamentaux de la maladie, à ceux qui jouent le principal rôle dans les terminaisons mortelles : l'adynamie et la fièvre. Mais pas n'est besoin, pour remplir les indications utiles, de soumettre tous les malades à des règles inflexibles de traitement qui, dans certains cas, peuvent être inutiles et même nuisibles. C'est ce que nous enseigne l'étude des médications, commencée il y a deux ans, et que je me propose de poursuivre avec vous cette année.

Ce sujet complexe et difficile suppose connues quelques notions de thérapeutique générale.

Je ne reviendrai pas sur la conception de la médica- De l'actiou tion telle que je l'ai exposée dans mon cours de 1886 ; mais je crois intéressant de consacrer les trois premières leçons que j'ai à faire avant Pâques à une des grandes questions de thérapeutique générale, celle de l'action médicamenteuse.

L'examen de cette question, qui doit être fait au point de vue des progrès de notre science, nous servira d'utile préambule.

J'ai déjà eu l'occasion de vous dire que la thérapeutique, c'est-à-dire l'art de guérir, a une véritable base

médicamenteuse.

scientifique. Elle repose sur la connaissance des indications.

Indication. Il est donc très important de déterminer ce qu'on doit entendre par ce mot indication.

L'indication comprend deux termes : 1° l'idée d'agir ou mieux l'incitation à agir, résultant de la conception du but à atteindre ; 2° la détermination d'agir à l'aide d'un certain moyen de préférence à tout autre.

Ce sont ces deux termes que les anciens avaient désignés sous les expressions à'indicant et d'indiqué. Pour Andréa Planer, par exemple, l'indication n'était autre que le rapport entre l'indicant et l'indiqué. Aussi, à une époque plus rapprochée de nous, Chomel a-t-il eu raison de prétendre qu'en saisissant une indication, on porte un véritable jugement.

Cela revient à dire que nos déterminations en thérapeutique dépendent de l'examen sérieux des malades et de la connaissance des effets des remèdes.

Qu'avons-nous fait dans nos précédentes études sur les médications? Nous avons commencé par dégager des notions acquises sur un élément morbide l'idée d'agir, le but utile à atteindre ; puis, nous avons choisi les moyens d'action d'après nos connaissances en pharmacologie, en nous préoccupant à la fois des effets physiologiques et pharmaceutiques des médicaments.

Le principal motif de notre choix, la conception nette de l'indiqué, dépend évidemment, dans cette manière de comprendre les médications, de l'idée générale que nous nous faisons du mode d'action des médicaments, tant sur l'homme sain que sur l'homme malade.

La question de l'action médicamenteuse est donc bien

DE L'ACTION MÉDICAMENTEUSE. S

une des plus importantes qui ressortissentà notre sujet.

Commençons tout d'abord par définir le médicament.

Nous pouvons intervenir chez nos semblables de façon à troubler les fonctions de l'organisme à l'aide d'un très grand nombre de moyens, qui peuvent être rangés sous les trois chefs suivants : remèdes, médicaments proprement dits, pratiques thérapeutiques.

Le mot remède est un terme générique pouvant s'appliquer indistinctement à tout ce qui contribue à soulager ou à guérir. La matière médicale ne s'occupe que des moyens matériels. Il ne faut pas oublier qu'il existe des remèdes psychiques ou moraux dont l' influence peut être considérable dans certains cas.

Les médicaments ou agents médicamenteux sont divisés en agents physiques ou impondérables et en agents pondérables.

Les impondérables sont les agents thermiques (froid et chaleur), l'électricité, le magnétisme, les divers facteurs entrant dans la constitution des climats, les qualités nouvelles acquises par l'atmosphère qui nous entoure quand elle est soumise à la compression ou à la raréfaction. On peut y joindre les pratiques de l'hypnotisme et l'action physique des métaux, bien qu'il faille faire ici la part de l'action cérébrale produite par ces procédés sur des individus d'une impressionnabilité spéciale.

Les agents pondérables sont eux-mêmes divisés en deux sections : 1° les agents exerçant leur action par leurs propriétés physiques ou mécaniques, tels que les bains, les douches, les appareils divers, etc. ; 2" les corps agissant par leurs propriétés organoleptiques. Ces derniers sont les médicaments proprement dits, les plus importants de nos moyens d'action. Déjà in-

Médicament.

Remède.

Agents impondérables.

Agents pondérables.

b LEÇONS DE THERAPEUTIQUE.

nombrables, on en voit apparaître encore presque chaque jour de nouveaux.

Pratiques thé- Les pratiques thérapeutiques sont les diverses opérarapeutiques. petite chirurgie, telles que la saignée, la trans-

fusion, la thoracentèse, etc., que le médecin peut mettre en usage, auxquelles on peut joindre le massage, la gymnastique, etc.

Médicament Les Considérations que nous allons développer ne proprement ^-{gepont que le vrai médicament, c'est-à-dire celui qui pénètre dans l'organisme pour aller se mettre en contact par l'intermédiaire du sang avec les différents éléments de nos tissus et de nos organes.

Le problème est plus compliqué que celui de l'action physiologique, le médicament étant mis en contact, non pas avec un organisme sain, mais avec un organisme malade.

On peut se demander s'il s'adresse à la maladie, à la cause de la maladie ou à l'organisme lui-même. Examinons d'abord la première hypothèse.

Le médica- Pendant longtemps, lamaladicaétécousidéréecomme s adi^ïse-t-ii mal s'emparant de l'organisme ; les malades étaient à la maladie? ^jgg sortes de possédés. De là est venue l'idée de chasser le mal, de le faire sortir hors du corps. En d'autres termes, on croyait à l'essentialité des maladies, aux entités morbides. Présentées sous cette forme, ces idées paraissent bien vieillies; il semble qu'elles soient sans rapport aucun avec les données de la science contemporaine. Mais en y réfléchissant un instant, on s'aperçoit bientôt qu'elles ont avec les nôtres plus de points de contact que les théories du vitalisme moderne, au nom duquel a été édifiée la doctrine thérapeutique de nos prédécesseurs directs.

Lorsque Bordeu eut montré que la maladie n'est

DE l'action Médicamenteuse.

pas un être doué d'une existence propre, mais simplement une manière d'être, les vitalistes en firent un acte vital. Ils entendaient par là un acte spontané de l'organisme impressionné par une cause morbide, celle-ci agissant et ne pouvant agir que dynamiquement. Dans cette conception, l'action médicamenteuse étant corrélative de l'idée de maladie, le médicament ne pouvait, lui aussi, agir sur l'organisme que par impression, c'est-à-dire par action dynamique.

Ces idées, exposées dans le grand ouvrage de Trousseau et Pidoux, avaient maintenu la thérapeutique dans l'empirisme, tout aussi bien que les doctrines ontologiques, lorsque se fit sentir l'influence des travaux de physiologie. Dans une série de recherches des plus remarquables sur la pharmacologie et la thérapeutique expérimentales, notre illustre Cl. Bernard s'efforça de démontrer que les faits pathologiques et d'ordre thérapeutique sont soumis aux mêmes lois générales que les faits physiologiques. Le médicament fut alors considéré comme produisant au contact des éléments anatomiques, des modifications fonctionnelles, seules capables d'expliquer ses effets. L'action médicamenteuse devint ainsi un corollaire de l'action dite physiologique. Pour expliquer la différence, parfois remarquable, entre ces deux actions, il suffisait d'invoquer les conditions dans lesquelles s'exerce chacune d'elles, la première portant sur un organisme modifié par la maladie, la seconde sur un organisme sain.

Mais, en même temps que les travaux exécutés dans les laboratoires de physiologie avaient pour résultat remarquable de faire sortir la thérapeutique des ornières profondes de l'empirisme pour l'entraîner

dans le domaine de la science expérimentale, surgissaient des découvertes pathogéniques de premier ordre qui devaient bientôt ouvrir des horizons nouveaux. Je fais allusion ici à la démonstration de la nature vivante des germes des maladies. Les virus, les miasmes, les poisons morbides, termes vagues, déguisant mal notre ignorance, sont devenus, de nos jours, fonctions d'organismes vivants.

Il me paraît inutile de vous rappeler les travaux de Rayer, de Davaine, de Pasteur. Vous les connaissez certainement et vous suivez tous avec le plus vif intérêt le développement progressif et continu de la science nouvelle due à ces grands novateurs.

Après la découverte de la bactéridie charbonneuse, vinrent celles des germes vivants des septicémies, du bacille de la tuberculose, du bacille de la tièvre typhoïde, etc. Nous connaissons aujourd'hui un assez bon nombre d'organismes pathogènes et nous sommes en droit de considérer comme certaine l'existence de beaucoup d'autres.

Il en résulte un fait d'une importance considérable. Nous pouvons dire, en effet, que la maladie bien individualisée, la maladie spécifique est due à une cause animée, vivante, à un être qui entre en lutte pour la vie avec l'organisme.

Les idées ontologiques des anciens n'étaient pas, vous le voyez, si éloignées de la vérité.

Les maladies, c'est-à-dire les évolutions morbides qui peuvent être réalisées par l'organisme ne sont pas des entités; ce sont bien, comme je vous le disais tout à l'heure d'après Bordeu, des manières particulières d'exister. Mais pour les mieux spécifiées, les mieux individualisées d'entre elles, les causes sont des entités,

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des êtres vivants ayant une existence propre. Elles viennent s'emparer du corps et tendent en quelque sorte à se l'approprier. C'est à ces causes qu'il faut rapporter les notions que les anciens appliquaient à la maladie elle-même, ou plutôt ce sont ces causes morbides, animées, vivantes, qui représentent elles-mêmes les anciennes entités pathologiques, celles que nos ancêtres s'efforçaient de faire sortir du corps des malades.

Un pareil progrès en pathogénie devait nécessairement modifier profondément à la fois l'idée de maladie et celle d'action médicamenteuse. Elle nous conduit, en effet, à nous poser cette question nouvelle, non prévue par l'école physiologique :

Les médicaments introduits dans l'organisme sontils capables d'agir sur les causes mêmes des maladies?

L'empirisme — et ce sera éternellement sa gloire — Le médica-

ment

à la cause de la maladie?

a mis la main sur des médicaments héroïques, se dis- s'adresse-t-ii tinguant de tous les autres, par le remarquable pouvoir d'enrayer certaines évolutions morbides. Ce sont les médicaments spécifiques, les seuls et vrais curateurs.

Ces spécifiques doués de qualités si supérieures et si particulières ne doivent-ils pas leur admirable vertu à ce fait qu'ils atteignent directement les causes morbides au sein même de l'organisme?

Telle est l'importante question dont nous devons nous occuper.

11 est indiscutable que les causes pathogènes, les micro-organismes, peuvent être détruits, en dehors du corps, par une inhnité de moyens. Vous trouverez ceux-ci longuement décrits dans ces nouveaux et intéressants chapitres d'hygiène portant le titre de « désinfection ». Il est non moins certain qu'il est possible

d'atteindre directement ces mêmes êtres nuisibles et de les engourdir sinon de les tuer, lorsqu'ils sont déposés sur des surfaces malades et même lorsqu'ils ont pénétré dans les diverses cavités. C'est grâce à l'emploi des moyens remplissant ce but que l'antisepsie chirurgicale et l'antiseptie obstétricale ont permis d'obtenir d'admirables résultats.

Mais on ne peut donner le nom de médicament aux agents qui s'adressent aux microbes en dehors de l'économie et la question que nous avons soulevée est celle de savoir si le médicament vrai peut produire après absorption une action microbicide dans le sein même de l'organisme.

Dès le début des découvertes en microbiologie, les opinions sur ce sujet ont été contradictoires.

Beaucoup de médecins ont fait observer que les spécifiques incontestables sont, à des degrés divers, des antimicrobiques, et ils ont admis une action microbicide interne à laquelle plusieurs d'entre eux ont réservé l'épithète antizymotique .

D'autre part, dans les laboratoires on a cultivé in vitro un grand nombre de microbes dans le but d'établir la valeur des agents microbicides et avec l'espoir de découvrir des médicaments puissants.

Ces sortes de recherches donnèrent des résultats immédiatement applicables à la désinfection hygiénique, mais elles ne pouvaient être l'origine, en thérapeutique, que de travaux hâtifs et mal conçus qui devaient conduire à des déceptions. Aussi mon spirituel collègue, M. Jaccoud, a-t-il pu dire, il y a quelques années, qu'en cherchant à tuerie microbe on peut tuer le malade.

Ces essais, m vitro, ont fait voir, en effet, que les

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germes pathogènes ou leurs spores résistent souvent à des doses énormes des agents employés comme médicaments ; ils sont plutôt de nature à nous faire mettre en doute la valeur des microbicides qu'à nous encourager dans leur emploi.

Pour ne vous citer qu'un exemple à cet égard, il me suffira de vous dire que Koch qui, vous le savez, a eu le mérite de découvrir le bacille de la tuberculose, conteste l'utilité de l'intervention des désinfectants internes dans le traitement de cette maladie.

Mais la question soulevée par l'action médicamenteuse des agents microbicides ne se présente pas avec cette simplicité. Il ne s'agit pas de tuer les microbes dans l'organisme comme nous pouvons le faire dans un bouillon de culture. Le problème est plus complexe, plus physiologique.

Pour bien en saisir les différents termes, il faut examiner les modifications subies par l'idée de maladie sous l'influence des notions concernant les germes pathogènes vivants.

Nous devons tâcher de nous rendre compte des conditions de notre intervention, en étudiant les résultats du conflit entre les germes et l'organisme. En d'autres termes, c'est la physiologie de la maladie microbienne qui doit servir de base à nos interprétations touchant l'action médicamenteuse.

Nous voici conduit à nous préoccuper d'une question Physiologie de du plus haut intérêt; mais sur laquelle on n'a pu en- mrcJoblefm^ core recueillir qu'un petit nombre de faits bien observés. Chaque jour le bilan de cette nouvelle physiologie morbide s'enrichit. Mais je m'éloignerais par trop de mon sujet si j'entreprenais de vous mettre au courant des recherches poursuivies en ce moment avec

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ardeur dans un grand nombre de laboratoires. Vous en trouverez un brillant exposé dans le nouveau livre de M. Duclaux : « Le microbe et la maladie » dont je ne saurais trop vous recommander la lecture.

Je dois me contenter de vous tracer une esquisse rapide.

Les germes morbides, causes des maladies spécifiques, sont des êtres vivants; ils ont par suite des besoins matériels comparables à ceux des animaux ou mieux des parties élémentaires qui constituent nos tissus et nos organes.

On a commencé à étudier d'une manière méthodique leur physiologie générale : leurs fonctions de nutrition et de reproduction. Et ces sortes d'études promettent d'être très fructueuses en résultats pratiques.

Déjà on possède des renseignements assez précis sur leur fonction de nutrition. Ils ne peuvent vivre que dans certaines conditions et il est parfois nécessaire pour qu'ils atteignent un complet développement et une grande puissance de reproduction que des conditions assez particulières et complexes se trouvent réalisées. Avant tout, il leur faut un milieu nutritif. En s'y développant, ils ne se montrent pas difficiles sur la manière de satisfaire leurs besoins ; mais leur développement varie dans des proportions très notables suivant la qualité de ce milieu. Il y a donc des conditions qui leur sont particulièrement favorables et qui constituent, comme le dit M. Duclaux, leurs amis.

Mais, d'autre part, comme tous les êtres vivants ils ne lardent pas à adultérer leur milieu nutritif par le rejet de matières provenant du dernier acte de leur nutrition, la désassimilalion. Ces substances d'excrétion,

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en s'accumulant dans le milieu où ils vivent, nuisent à leur développement et peuvent même l'arrêter. Ce sont en général des matières agissant à la façon des toxiques chez tous les êtres animés et en particulier chez l'homme et chez les animaux supérieurs.

11 y a plus et je dois attirer d'une manière toute particulière votre attention sur ce point.

En multipliant les essais de culture, on a vu que les microbes redoutent certaines substances. Que parfois des traces infinitésimales de ces corps peuvent, même dans un milieu favorable, empêcher leur développement. S'ils ont des amis, vous voyez donc qu'ils ont également des ennemis.

Cette physiologie des microbes, aujourd'hui assez bien connue dans ses lignes principales, est d'une grande importance, car elle nous renseigne sur les conditions d'existence, de multiplication, de reproduction de certaines causes morbides.

Il faut souhaiter qu'on en poursuive l'étude par tous les procédés possibles et surtout à l'aide d'expériences sur les animaux.

L'organisme humain, comme celui des animaux, constitue, en effet, un milieu de culture tout spécial.

Qu'arrive-t-il lorsque les microbes ont envahi un pareil milieu?

Evidemment ils entrent en lutte pour l'existence avec les éléments des tissus. Il faut qu'ils puissent satisfaire leurs grands besoins nutritifs et ils tendent à le faire de la même manière que dans un bouillon de culture. Mais il ne vous viendra certainement pas à l'idée d'assimiler le corps d'un animal aux milieux artificiels qui sont utilisés dans les expériences de laboratoire.

Les microbes introduits dans l'organisme se trou-

1* LEÇONS DE TllÉRAPEUTIUUE.

vent en présence d'un tout complexe, constitué par des éléments cellulaires qui ont également des besoins nutritifs et qui sont capables de réagir contre les agents venant troubler le jeu de leurs fonctions. Bien plus, ces éléments vivants sont aidés dans leurs réactions et par conséquent dans leur lutte par une organisation préétablie représentant l'individu.

M. Duclaux a fait ressortir les conditions spéciales dans lesquelles se trouvent alors les microbes à l'aide d'une ingénieuse comparaison.

Le développement des microbes dans un milieu minéral, artificiel, dit-il, est l'envahissement par des colons d'un pays vierge où toutes les ressources disponibles sont à la disposition de l'envahisseur.

La résistance à vaincre est celle qui vient de la plus ou moins grande fertilité du sol.

Au contraire, la pénétration dans le corps des animaux de microbes pathogènes équivaut à l'arrivée de nouveaux immigrants dans un terrain habité par une population dense et autochtone où tout est disposé pour assurer la vie des habitants. Aux résistances relatives à la nature plus ou moins favorable du terrain s'ajoute celle des habitants.

Pour ce microbiologiste distingué la lutte est tout entière circonscrite à celle des besoins nutritifs et son issue dépend de circonstances variées, multiples, dans lesquelles la vitalité des tissus envahis, leur mode de réaction, la nature des produits qu'ils peuvent former prennent la plus large part.