TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

De l'anesthésie générale {suite) : moyens propres à combattre les accidents de l'anesthésie générale. — Contre-indications à l'emploi des anesthésiques. — De l'anesthésie dite obstétricale. — Choix de l'anesthésique. — Description succincte de quelques anesthésiques moins employés que le chloroforme et l'éther.

Messieurs,

Contre les terribles accidents de la chloroformisa- Moyens à tien, que je vous ai décrits dans la précédente leçon, "accidentés'!'' nous ne pouvons guère intervenir qu'à l'aide de la respiration artificielle. Celle-ci, vous le concevez, n'est utilisable que dans les cas où l'apnée survient avant l'arrêt du cœur. Ce n'est donc pas un moyen infidèle ; il est seulement adéquat à des conditions déterminées. On s'est servi de tous les procédés connus : insufflation bouche à bouche, insufflation pharyngienne, insufflation trachéale à l'aide des sondes de Chaussier, de Depaul, de M. Tarnier, de Marcet, respirations thoraciques de Marshall Hall, de Pacini, de Howard.

On a également essayé la faradisation des nerfs splanchniques. L'important est d'intervenir promptement, avec décision et persistance.

Contre la syncope cardiaque on a proposé la faradisation du segment cervico-dorsal de la moelle, répondant à l'origine des nerfs accélérateurs du cœur.

Contre-indications à l'anesthésie .

Bryant a réussi dans un cas à ranimer la circulation à l'aide des inhalations de nitrite d'amyle,

11 est bien entendu qu'on se préoccupera des causes mécaniques d'asphyxie, en tirant la langue hors de la bouche et en débarrassant le pharynx des mucosités qui peuvent s'y accumuler.

Nélaton pratiquait souvent l'inversion totale du corps. Ce procédé est logique lorsqu'on emploie le chloroforme, puisque cet agent anémie le bulbe. 11 peut ranimer la respiration; mais il est peu probable qu'il ait le pouvoir de faire repartir un cœur déjà arrêté. Quand on se sertd'éther, l'inversion n'est pas indiquée, bien que quelques opérateurs y aient recours, l'éthérisation s'accompagnant d'une hyperémie des centres nerveux.

Les chirurgiens se sont, avec raison, préoccupés de préciser les contre-indications à l'emploi des anesthésiques. Fort heureusement, elles ne sont pas très nombreuses. Les unes sont tirées de l'état du sujet, les autres de la nature de l'opération ; mais il n'y en a pour ainsi dire aucune qui soit absolue.

D'une manière générale le principe émis par les chirurgiens anglais « trop de prostration et trop d'excitation ne valent rien », est d'une grande exactitude.

Les conditions relatives à l'âge ne comportent pas de contre-indication. Kallenthaler a anesthésié des enfants de cinq à trente jours, Nordmann, Heyfelder ont agi de même pour des enfants d'un à dix mois.-

Giraldès, M. de Saint-Germain, M. Lannelongue et beaucoup d'autres ont administré le chloroforme à un très grand nombre d'enfants plus âgés sans observer d'accidents. De même Bergeron a signalé l'innocuité des anesthésiques chez les enfants.

D'autre part les relevés de Perrin, de Kallenthaler montrent que les accidents mortels sont relativement rares quand les sujets sont parvenus à un âge avancé.

La grande impressionnabilité du système nerveux, l'anémie accentuée constituent des prédispositions aux accidents. De même la tendance h la syncope, la pusillanimité, sont des conditions très défavorables. C'est à cette dernière cause que se rattachent les cas de mort observés par M. Marchand et par M. Pozzi. Cependant on ne peut pas dire que ces divers états comportent de véritables contre-indications.

Les alcooliques présentent habituellement des phénomènes d'excitation très prononcés; ils sont souvent atteints sous le chloroforme de convulsions épileptiformes ou tétaniques, de deliriun tremens, de manie aiguë (cas de M. Perrin, de M. Jalaguier, de Jansom, de Reewe, etc.). Cependant on ne doit considérer, suivant M. Verneuil et M. Péronne, comme des contre-indications absolues, que l'état d'ivresse ou celui de delirium tremens. Gosselin veut qu'on s'abstienne également en cas d'alcoolisme confirmé et ancien.

Les névroses ne constituent pas, pour M. Baillarger et M. Charcot, un obstacle à la chloroformisation. Les chances de syncope sont augmentées quand il existe des troubles dynamiques du cœur, tels que des palpitations nerveuses, de l'angine de poitrine. Les affections des vaisseaux augmentent également les risques courus parles opérés, mais seulement, d'après M. Duret, dans une faible mesure.

La plus nette des contre-indications se tire de l'état du myocarde. Quain considère la dégénérescence graisseuse du cœur comme une cause de syncope, et lorsqu'il existe des signes manifestes de cette affection,

il est de règle de s'abstenir. Ainsi que le dit avec raison Fedor Schmey, la respiration artificielle peut rétablir les battements d'un cœur sain, mais non ceux d'un cœur dégénéré. ,

L'état congestif des poumons doit, suivant l'avis de M. Verneuil et celui de M. Richet, commander une grande réserve. Toutefois cet état expose plutôt à des complications éloignées qu'à la mort sous le chloroforme; aussi ne peut-on le ranger parmi les contreindications absolues. On peut en dire autant des autres maladies pulmonaires, telles que la tuberculose, les adhérences pleurales.

Enfin le mal de Bright, à moins qu'il ne soit très avancé dans son évolution, ne doit pas faire repousser l'emploi du chloroforme.

Parmi les affections chirurgicales, on considère comme des contre-indications les états suivants : le choctraumatique à forme éréthique (Travers), le délire nerveux traumatique de Dupuytren, l'hypothermie, suite d'hémorragies ou de plaies par armes à feu, la dépression produite par les hernies étranglées et les plaies pénétrantes de la poitrine ou de l'abdomen.

On tire également de la nature de l'opération des motifs de réserve dans l'emploi du chloroforme. Dans les opérations sur la face l'anesthésie générale ne peut intervenir que lorsqu'on est assuré de l'économie du sang et de la non-pénétration de ce liquide dans les voies respiratoires. Aussi se sert-on uniquement des hypnotiques dans les opérations qui doivent être exécutées sur le pharynx, sur le larynx et sur la trachée.

Pour les opérations portant sur les yeux, la question a changé de face depuis la découverte des propriétés de la cocaïne. Nous aurons l'occasion d'y revenir bientôt.

Lisfranc, M. Verneuil dès 1866, Bœckel, M. Guyon et depuis, beaucoup d'autres ont reconnu que la réduction des luxations expose à la syncope sous le chloroforme.

Il en est de même, et peut-être dans une plus forte proportion encore, des ruptures d'ankylose.

Gosselin, M. Richet, regardent la hernie étranglée depuis plusieurs jours comme une circonstance des plus défavorables, faisant courir de grands risques. Enfin les opérations qui se pratiquent à la marge de l'anus (fissure, fistule) sont au nombre de celles qui ont déterminé le plus fréquemment la syncope mortelle.

Parmi les questions se rattachant à la pratique de Fanesthésie, une des plus controversées est celle qu'on désigne sous le nom d'anesthésie obstétricale.

Il existerait, d'après un certain nombre d'accoucheurs, un état d'anesthésie incomplète, ou mieux d'analgésie qu'on peut produire et maintenir au moment de l'accouchement sans nuire au travail.

Campbell propose de reconnaître dans ce genre d'anesthésie les trois degrés suivants :

1" Une période d'anesthésie initiale avec soulagement général de la parturiente ; 2° une période d'analgésie commençante avec obnubilation de la douleur; 3° une période d'insensibilité complète à la douleur ou d'analgésie confirmée.

Un grand nombre d'accoucheurs anglais accordent à l'anesthésie obstétricale les mêmes avantages. En France on compte parmi les partisans de la méthode MM. Bailly, Bucquoy, Legroux, Hervieux, Féréol, Dumontpallier.

M. Houzelot a montré que le troisième degré de

Campbell est rarement obtenu, mais il est convaincu que le programme tracé par ce praticien peut être rempli au moins partiellement.

La méthode a trouvé en Depaul et en M. Pajot des adversaires déclarés. Pour ce dernier, elle ne produit pas d'indoloréité ; les résultats apparents ne se rapportent qu'à une illusion morale de la femme en travail.

M. Pinard, qui s'est livré à un examen critique de l'anesthésie obstétricale, déclare n'avoir pu réussir à la produire dans vingt-trois cas.

En somme, c'est la même question que celle dont nous avons déjà parlé plus haut à propos de la physiologie générale des anesthésiques. Elle avait déjà été posée à l'époque où certains chirurgiens timorés (Gerdy, Blandin, Baudens, etc.) faisaient de la demianesthésie.

Cependant il est possible que, chez la femme en travail, la chloroformisation soit modifiée dans ses effets par suite d'un état particulier du système nerveux, état capable de favoriser la production de cette demi-anesthésie. Campbell suppose, à cet égard, que l'effort fait par la femme en travail produit une congestion des centres nerveux qui réduit à une sorte de minimum les effets du chloroforme. C'est là une hypothèse non démontrée.

Quoi qu'il en soit, indiquons sommairementles procédés employés pour obtenir l'anesthésie obstétricale.

Les accoucheurs anglais, à l'exemple de Snow, font inhaler de petites doses de chloroforme, au moment du retour de chaque effort. On obtient ainsi périodiquement un état de demi-réveil.

D'autres pratiquent « la chloroformisation à la

reine ». La parturiente tenant la compresse s'administre elle-même le chloroforme au moment du retour des douleurs.

Depaul déclare, avec raison, que ce procédé n'a rien de sérieux.

Mais quels sont les effets de la chloroformisation sur la marche du travail? Winckell, Kurowitz, Campbell, ont vu les intervalles séparant les douleurs devenir plus longs, en même temps que celles-ci diminuaient de durée et d'intensité. La rétraction de l'utérus est moins forte, la contraction des muscles abdominaux moins vigoureuse, d'après MM. Scanzoni Tarnier, Pinard. Il semblerait donc que le travail dût être retardé; quelques accoucheurs prétendent cependant qu'il est, au contraire, accéléré. Pour M. Pinard, la période de dilatation n'est pas accélérée et celle d'expulsion est retardée.

Il me reste encore, pour terminer cette étude de choLx de

1, tu ' • ' ' 1 1 ui r i"+u > l'anesthésique

1 anesthesie générale par le chloroiorme ou 1 ether, a vous dire quelques mots des raisons qui peuvent servir de guide dans le choix de l'un de ces agents et à vous indiquer les procédés propres à combattre les accidents déterminés par l'éther.

La plupart des chirurgiens préfèrent le chloroforme. Quels en sont les principaux avantages?

L'action anesthésique du chloroforme est plus rapide que celle de l'éther. L'excitation du début est faible et courte, tandis que le plus souvent elle est longue et intense avec l'éther. Ce liquide fournit des vapeurs inflammables, ce qui ne permet pas d'opérer à la lumière. L'économie du sang est plus facile à réaliser avec le chloroforme qui pâlit les téguments, tandis que l'éther les congestionne. Enfin, lorsqu'il est nécessaire de pro-

longer l'aneslliésie pour exécuter les longues et pénibles opérations devenues bien plus fréquentes depuis l'emploi des antiseptiques, le chloroforme a l'avantage de pouvoir être supporté plus longtemps sans que l'opéré soit exposé, comme avec l'éther, à une syncope tertiaire survenant brusquement.

Vous voyez donc que l'éther semble présenter une certaine infériorité sur le chloroforme. Cet agent compte cependant de nombreux partisans. C'est lui qu'emploie l'école de Lyon, et, à une certaine époque, le choroforme y était si décrié que Pétrequin voulait le faire proscrire de la pratique chirurgicale. L'éther est également utilisé de préférence par quelques chirurgiens américains, notamment par ceux de Boston, par quelques chirurgiens anglais, par les chirurgiens italiens de Naples. A Paris Gosselin s'en servait avec prédilection.

On a fait ressortir parmi les motifs de cette préférence pour l'éther que cet anesthésique expose moins que le chloroforme à la syncope secondaire ou bulbaire ; que lesaccidents mortels sont moins fréquents, puisque la statistique d'Andrews ne compte pour l'éthérisation qu'un cas de mort sur 23 204, tandis que pour la chloroformisation elle en relève I sur 2723. Mais cette statistique semble, d'après celles qui ont été faites plus récemment, donner une idée très exagérée de la mortalité par chloroformisation. Dans l'état actuel de nos connaissances sur cette importante question, on ne doit rejeter ni l'un ni l'autre de ces remarquables anesthésiques. Il peut y avoir, suivant les cas, certaines raisons de préférer l'un à l'autre.

On choisira l'éther lorsque les conditions pathologiques du sujet pourront l'aire redouter la syncope

secondaire, lorsqu'il existera notamment une lésion du cœur droit. Le chloroforme devra être utilisé lorsqu'il s'agira d'une opération longue, lorsqu'en cas d'affection cardiaque, la lésion siégera à gauche, ce qui est le cas le plus fréquent; enfin lorsque l'opération devra porter sur un enfant. Vous vous souvenez que chez les individus du premier âge le chloroforme est remarquablement bien supporté. M. L. Tripier, MM. Marduel et Dron ont publié des faits qui montrent que l'éther offre au contraire des inconvénients dans la chirurgie infantile.

Les expériences entreprises sur de jeunes animaux viennent à l'appui de ces dernières considérations. Yierordt, Knoll, etM. Arloingont effectivement observé dans l'éthérisation faite dans ces conditions un arrêt brusque de la respiration, puis du cœur.

Enfin quand l'opération doit être pratiquée à la lumière, quand elle nécessite des cautérisations, l'éther doit être rejeté puisqu'il émet des vapeurs qui peuvent, en formant des traînées, aller s'enflammer à distance.

Les accidents produits par l'éthérisation doivent être combattus par la respiration artificielle sans renversement du corps en arrière. Amidon emploie l'atropine dès que le pincement de la langue reste sans effet ; en même temps il pratique la respiration artificielle et fait des applications chaudes sur les extrémités. Le rétablissement paraît pouvoir être obtenu lorsque la respiration est déjà arrêtée et que la pression sanguine a subi un fort abaissement.

Bien que le chloroforme et l'éther soient presque universellement utilisés, je crois devoir vous dire quelques mots des autres anesthésiques dont Faction est analogue.

Un grand nombre de composés voisins des précédents possèdent des propriétés anesthésiques. Ce sont la plupart des éthers (chlorhydrique, azotique, bromhydrique, etc., el, d'une manière générale, tous les hydro-carbures et leurs dérivés éthyliques et méthyliques. Ozanam (1859) a formulé relativement à ces composés une loi à peu près exacte, en disant que leur pouvoir anesthésique était sensiblement proportionnel à la quantité de carbone qu'ils renferment. Nous n'étudierons que les plus importants.

Bromure Le bromure d'éthyle ou éther bromhydrique C'^H^Br

i ethyie. ^ ^j.^ découvcrt en 1829 par Serullas.

C'est un liquide incolore, d'odeur agréable, lourd (densité 1,17), volatil, ayant son point d'ébullition à 39", 3. Il est soluble dans l'alcool et l'éther en toutes proportions, très peu soluble dans l'eau, non inflammable. Lorsqu'il est pur, il possède une odeur éthérée et suave ; quand son odeur est désagréable, on peut en conclure qu'il renferme des dérivés bromés, capables de nuire.

Ses propriétés anesthésiques ont été reconnues en 1847 par Nunneley. Après l'avoir expérimenté sur des chats, il l'a souvent employé sur l'homme. M. Ed. Robin (1851) l'a étudié sur des oiseaux. Depuis, Vutzeys et Rabu teau ont insisté sur les services qu'il peut rendre comme agent anesthésique, et il a été essayé à ce titre par un certain nombre de chirurgiens : Turnbull, R.-J. Lewis, tous deux de Philadelphie, MM. Terrillon, Berger, Verneuil, Perier etc.

Comme il est extrêmement volatil, Wood conseille de le mélanger avec de l'alcool pour le rendre plus maniable.

Les effets qu'ir détermine diff'èrent un peu de ceux

de l'éther et du chloroforme. Il agit très puissamment sur les végétaux, puisque, d'après Rabuteau, il tue les plantes, qui résistent à l'éther.

Sur les animaux on a noté la rapidité de son action, la brusquerie du retour de la sensibilité et des actes cérébraux, l'absence d'agitation et d'action irritante sur la peau et sur les muqueuses, la non-existence de la syncope primitive ou laryngo-réflexe. Les chirurgiens qui en sont partisans, tels que Lewis, prétendent qu'il expose moins que l'éther et le chloroforme à la syncope secondaire (bulbaire). Il ne provoquerait pas d'accidents cardiaques, et pendant le cours de son administration on n'aurait à s'inquiéter que des désordres respiratoires. Enfin, pour achever le tableau de ses effets sur le système nerveux, ajoutons qu'il détermine une rigidité musculaire d'une durée assez longue à laquelle succède tardivement la résolution des muscles.

Son action sur la circulation périphérique est analogue à celle de l'éther ; elle se traduit par une congestion légère de la face, du cou et de la poitrine. Les glandes sont excitées et il en résulte de la sueur et du ptyalisme.

Au début, la respiration est fréquente; plus tard elle est calme et ralentie. On n'est pas d'accord sur l'intensité de son action nauséeuse; elle paraît être au moins aussi forte que celle du chloroforme. Dans des expériences faites par Ott et par Wood, le bromure d'éthyle a exercé une action toxique directe sur le cœur, portant à la fois sur le muscle et sur les ganglions nerveux.

Les renseignements que nous possédons sur l'emploi chirurgical de cet anesthésique sont encore insuffi-

sants. Le bromure d'éthyle a été particulièrement recommandé pour l'exécution des opérations rapides n'exigeant ni anesthésie profonde ni résolution musculaire. Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que, même dans ces cas, il est inférieur au chloroforme au point de vue de l'économie du sang.

On l'a également préconisé pour la réalisation de l'anesthésie obstétricale, et MM. Bourneville et d'Ollier l'ont employé avec un certain succès chez les épileptiques et les hystériques en état de mal. Amyiène. Uami/lène C^H^" est un liquide d'odeur alliacée déterminant une anesthésie extrêmement rapide. Je ne fais que vous signaler ce corps, dont l'emploi est dangereux et actuellement abandonné.

Bichlorure de Mais je dois vous mentionner d'une manière partiruethyie. culière le bichlorure de méthyle ou chlorométhyle que Richardson a proposé en 1867. Il a fait l'objet de recherches de la part de MM. Tourdes et Hepp, d'Hollânder, de Drozda, de W. Panhoff et plus récemment de MM. Regnauld et Villejean.

D'après ces deux derniers expérimentateurs, on doit donner à cet agent le nom de chlorure de méthylène ou celui de chlorure de méthyle chloré. Ce serait un anesthésique très inférieur au chloroforme et beaucoup plus dangereux.

Aussi pensent-ils que le liquide employé par les chirurgiens doit être un mélange empruntant ses propriétés au chloroforme.

Cette question n'est pas encore élucidée, et il est bon de noter qu'à Paris M. Le Fort se sert avec succès, et sans avoir d'accidents, de l'agent dont Richardson, le premier, a vanté les bons effets.

Enfin pour compléter la liste des anesthésiques voisins du chloroforme, je citerai encore le méthyle chloroforme, dont l'action, d'après Tauber, est absolument analogue à celle du chloroforme, le chlorure d'éthylène monochloré, isomère du précédent et le chlorure cTéthylidène.