CINQUIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIHYDROPIQUE (SUITE)

Moyens de la médication : Modificateurs dits de Vhygiéne : repos, lait; diète sèche; soins de la peau. — Agents médicamenteux: digitale; scille; muguet; adonis vernalis ; strophantus.

Messieurs,

Moyens hygié Nous allons aujourd'hui commencer l'étude des l'iques. moyens de la médication de l'hydropisie. Les modificateurs de l'hygiène que nous avons placés en tète de notre liste peuvent produire des effets très puissants en permettant de modifier la statique circulatoire. On y a eu recours de tout temps, et Hippocrate disait : « L'hydropique doit se fatiguer, suer, manger du pain, ne pas boire beaucoup. » C'est de lui, vous le voyez, que datent les premiers préceptes de la diète sèche sur laquelle de récents travaux ont de nouveau attiré l'attention.

Les soins hygiéniques comprennent les préceptes diététiques (alimentation des hydropiques), les formules relatives au repos ou aux exercices du corps, les procédés modifiant les fonctions de la peau. Én les combinant de diverses manières, on peut arriver à leur faire produire des effets énormes, et l'abus que certains médecins en ont fait depuis quelques années est loin d'être exempt de dangers.

Repos et lait. Chez les hydropiques on conseille habituellement le

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repos au lit et l'usage d'une boisson diurétique, particulièrement du lait.

Dans un bon nombre de cas les œdèmes et l'anasarque se sont accrus sous l'influence de la fatigue et d'un travail exagéré du cœur, de sorte que très souvent le repos suffit pour rendre le travail du cœur efficace et régulier. La tension artérielle augmente et il survient une diurèse abondante, facilitée par l'administration du lait.

Chez les cardiaques, d'accord sur ce point avec la majorité de mes confrères, je n'institue jamais un traitement pharmaceutique avant d'avoir retiré tout le parti possible du repos complet et du régime lacté. Et ce n'est pas seulement dans les hydropisies cardiaques que ces simples préceptes sont suivis d'un grand bénéfice ; le même fait s'observe également dans les anasarques albumineuses. Je recevais ces jours-ci dans mon service un malade brightique, présentant une très forte anasarque. Au bout de quelques jours de repos et de régime lacté il se produisit une abondante diurèse et l'anasarque disparut, bien que les urines continuèrent à renfermer de l'albumine.

iMalheureusement ces moyens sont souvent insuffi- Diète sèche, sants, et on a été conduit il y a déjà longtemps à essayer en pareil cas une diète sèche plus ou moins sévère dans le but surtout de diminuer la masse totale du sang et de provoquer la résorption des liquides épanchés. Stokes a vanté ce genre de diète chez les cardiaques, et Fonssagrives l'a recommandé à tous les hydropiques. Mais c'est surtout le travail récent d'OErtel qui a montré la valeur non seulement du régime, mais encore des autres modificateurs hygiéniques dans la médication des hydropisies d'origine mécanique.

Aux troubles mécaniques de la circulation, ce médecin veut qu'on oppose des moyens agissant d'une manière mécanique. 11 propose un régime particulier, combiné avec certains exercices et divers procédés capables d'augmenter les pertes d'eau par la peau. Sa méthode a pour but de réduire et de maintenir la masse liquide de l'organisme à un minimum compatible avec la nutrition générale. Je crois inutile de vous la décrire ici, car elle n'est guère applicable qu'à certains cas particuliers. L'auteur a surtout visé les troubles circulatoires liés à la polysarcie avec cœur gras, et nous aurons à revenir plus tard sur ce sujet à propos de l'obésité et des médications relevant des troubles cardiaques.

On ne saurait tirer des préceptes d'OErtel de règles applicables à la médication de l'hydropisie considérée en général. Dans la majorité des cas, chez les cardiaques avancés et chez les albuminuriques, ces préceptes seraient certainement plus dangereux qu'utiles, et dans les cas spéciaux visés par ce médecin les résultats qu'il a annoncés sont loin d'avoir été confirmés.

Excitation des La pcau peut veuir dans une assez forte mesure au

fonctions . , i , , i- • ,

de la peau, secours des reins lorsqu on cherche a dimmuer la proportion des liquides de l'organisme. Aussi est-il important d'entretenir chez les hydropiques les fonctions de la peau et même de les exciter. Une simple friction sèche suffit pour faire augmenter dans une forte proportion les déperditions aqueuses par la peau; mais il existe des moyens bien autrement puissants. Nous aurons à les étudier avec les procédés de révulsion.

La méthode interne ou médicamenteuse tient une

Agents médicamenteux.

MÉDICATION ANTIIIYDROPIQUE. S7

place des plus importantes dans la médication antihydropique. Elle comprend d'une part l'emploi des diurétiques et des autres hypercriniques : purgatifs, sudorifiques, sialagogues ; et, d'autre part, celui des modificateurs de la crase sanguine.

Les diurétiques occupent le principal rang; beau- Diurétiques coup d'entre eux, ainsi que vous avez dû le voir, s'adressent à la cause même de l'hydropisie. On les divise habituellement, suivant leur mode d'action, en trois sections :

1" Les diurétiques indirects ou mécaniques, de beaucoup les plus actifs. Ce sont ceux qui agissent sur la pression sanguine sans modifier le sang ni la glande ;

2" Les diurétiques directs ou dialytiques qui agissent soit en excitant la glande, soit en modifiant le plasma sanguin ;

3° Les diurétiques mixtes, ou à action complexe, qui impressionnent la tension sanguine et modifient la constitution du sang.

Cette division n'a pas une grande valeur et ne peut être acceptée qu'en vue de la commodité des descriptions.

Les diurétiques indirects ou élévateurs de la pression sanguine sont les médicaments qui déterminent soit une excitation directe du système cardio-vasculaire, soit une action vaso-motrice.

On y trouve en première ligne les poisons du cœur qui, avant d'arrêter cet organe, augmentent l'énergie de ses contractions.

L'étude de ces remarquables médicaments sera faite en détail à propos des médications corrélatives des troubles cardiaques. Cependant, au risque de tomber

DÏKitale.

dans quelques répétitions, — car l'action diurétique de ces agents est le plus souvent la conséquence de leurs efï'ets cardio-vasculaires, — je ne puis omettre ici de vous tracer un tableau de leur intervention dans la médication des hydropisies.

Depuis le célèbre travail de Withering la digitale est considérée comme le plus remarquable des diurétiques et on peut dire que, malgré l'introduction dans la thérapeutique de nombreux médicaments nouveaux, elle n'a pas encore perdu le premier rang.

Vous savez que la digitale, dont je vous ai déjà parlé h propos de la médication antipyrétique, détermine à petite dose et à dose plus forte, pendant la première phase de son action, une diminution dans le nombre des pulsations, un accroissement dans l'énergie des contractions cardiaques et en même temps, comme conséquence de l'augmentation du travail du cœur, une élévation de la pression sanguine.

C'est à cette période de l'action du médicament que la quantité d'urine augmente chez les hydropiques.

La diurèse digitalique paraît donc être une des conséquences de Taction cardiaque. Mais il importe de savoir que dans la pratique on peut obtenir un effet diurétique énorme avec de très petites doses de digitale, si minimes qu'elles ne paraissent pas impressionner le cœur d'une manière notable. Et, en effet, chez les cardiaques, quand le médicament est administré avec circonspection, le premier effet pharmacothérapique que l'on observe est précisément l'augmentation des urines. Souvent, la diurèse apparaît quelques heures seulement, six à douze heures, après l'administration du remède, et il est facile de constater

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qu'à ce moment il n'existe encore aucune modification sensible du pouls. Mais ces heureux effets de la digitale ne s'observent malheureusement pas dans tous les cas. Ils sont surtout sensibles au début de la médication chez les malades qui n'ont pas pris encore de digitale ou qui ont cessé d'en prendre depuis assez longtemps. Au contraire, lorsqu'on a été obligé de recourir souvent à ce médicament et que la maladie, devenue ancienne, se complique d'une altération du myocarde, les effets de la digitale restent trop fréquemment insuffisants. La diurèse n'apparaît plus qu'à la période de ralentissement du cœur et parfois même elle fait défaut. En continuant dans ces conditions l'administration du médicament on voit survenir tous les symptômes de l'intoxication digitalique sans que les hydropisies disparaissent ; celles-ci peuvent même augmenter.

L'effet diurétique de la digitale s'observe également dans les maladies des reins, particulièrement dans la néphrite épithéliale. Mais, ici encore, on ne peut compter sur elle dans tous les cas. Il arrive un moment où, par suite d'une altération très profonde des reins, la digitale reste à peu près inactive. Elle peut alors s'accumuler facilement dans l'organisme à cause de son incomplète élimination.

Les formes pharmaceutiques de la digitale sont nombreuses et on s'est beaucoup préoccupé de faire parmi elles un choix favorable à l'action diurétique. Pour quelques médecins, les préparations liquides seraient dans ces cas préférables aux solides. Les uns préconisent la macération, d'autres l'infusion de poudre. Ce sont là les deux préparations le plus souvent prescrites en France. Dans les cas assez nombreux où l'on observe de l'intolérance gastrique, on a cherché à

utiliser l'absorption cutanée. Brera, Ghrestien (de

Montpellier), Christison(d'Édimbourg)ont employé pour ce genre d'administration la teinture de digitale seule ou mélangée avec la teinture de savon. On badigeonne une partie du corps avec ces préparations. On s'est également servi d'une flanelle trempée dans une forte infusion de digitale, en ayant soin de la recouvrir d'une toile cirée pour empêcher la dessiccation et faciliter l'absorption. Enfin, M. Cazin a conseillé l'emploi de demi-bains dans lesquels on ajoute une décoction faite avec 60 grammes de poudre.

Mais lorsqu'il s'agit d'un médicament de cette importance, il faut pouvoir compter sur une dose précise, ce qui est impossible avec ces diverses applications à la surface de la peau. L'emploi de la digitale en nature, soit en macération, soit en infusion, n'offre même pas à cet égard de suffisantes garanties. C'est pourquoi j'ai cru devoir donner la préférence à l'un des principes actifs retirés de la digitale. Depuis quelque temps je prescris exclusivement la digitaline amorphe d'Homolle et Quevenne. Ce n'est pas un produit parfaitement pur, mais il paraît être constitué en grande partie] par de la digitaléine et, en tout cas, il est suffisamment identique à lui-même pour qu'on puisse compter sur la régularité de ses effets.

Il se présente sous la forme d'une poudre jaunâtre, à peu près insoluble dans l'eau, mais soluble dans l'alcool. Gubler a montré qu'en la dissolvant dans parties égales d'alcool et d'eau, on peut l'utiliser en injections hypodermiques. Cette méthode aurait l'avantage de rendre les doses plus rigoureuses. Mais ces injections, que j'ai assez souvent employées, sont un peu irritantes, parfois mal tolérées et elles ne m'ont

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pas paru sans danger dans les cas de forte anasarque.

Les opinions sont encore partagées au point de vue du mode d'administralion de la digitale.

Van der Heide veut qu'on en donne des doses faibles et espacées, une par vingt-quatre heures, surtout en cas d'affection cardiaque. Ces préceptes sont habituellement suivis. Il importe d'ailleurs d'autant plus de commencer par de petites doses que souvent celles-ci sont suffisantes et que, d'autre part, le médicament tend à s'accumuler dans l'organisme.

Pour la macération on utilise Oe^50 à 1 gramme de poudre de feuille; pour l'infusion 0s%20 à Os^50 seulement.

Convient-il d'augmenter ces doses lorsque l'effet utile tarde à se produire? 11 n'y a pas de règle fixe à cet égard. Mais il est bon de savoir que, dans nombre de cas où l'on a prescrit des doses sensiblement plus fortes, jusqu'à 18"", 50 en macération et Os',oOà 1 gramme en infusion, il est permis d'émettre des doutes sur la valeur matérielle de la poudre de digitale utilisée.

Avec ces préparations, on continue l'administration du remède pendant trois à quatre jours, et dès que la diurèse est franchement établie, on supprime brusquement le médicament. Le plus souvent l'effet diurétique se continue et va même en s'accentuant pour atteindre son apogée quarante-huit heures après la suspension du remède.

Lorsque dans les cas rebelles la diurèse ne s'est pas produite au bout de cinq à six jours, il faut renoncer à la digitale.

La digitaline d'Homolle et Quevenne est un produit très actif et qui me paraît agir particulièrement bien

comme diurétique. Mais il faut la donner en nature et non sous forme de granules.

Elle est d'abord dissoute dans l'alcool, puis cette solution est allongée de partie égale d'eau.

On formule par exemple :

Alcool à 90° \

Eau distillée ...'...."."..'.( ^r-

Digitaline amorphe d'HomoUe et Que-

^^"i^e 8 milligr.

De cette manière, une cuillerée à bouche pesant à très peu près 15 grammes, chaque cuillerée contient 1 milligramme de digitaline. Cette solution est prise dans un peu d'eau sucrée.

On commence par administrer une demi-cuillerée à bouche, soit un demi-milligramme. C'est là une dose parfois suffisante. On atteint, si cela paraît nécessaire, celle de 1 milligramme ou de 1 milligramme et demi, plus rarement encore celle de 2 milligrammes que je n'ai pour ma part jamais dépassée.

Au bout de deux, trois, quatre ou cinq jours au plus, l'administration de la solution est suspendue et l'on peut attendre quatre à cinq jours avant d'y recourir de nouveau (1).

Sciiie. La scille jouit depuis longtemps d'une grande réputation comme diurétique, mais c'est à tort que quelques médecins lui ont accordé la préférence sur la digitale. Elle n'en est qu'un bon succédané.

On lui reconnaît les mêmes effets cardiaques qu'à la digitale, aussi est-il regrettable que son étude chimique

(1) J'ai appris tout récemment que mon éminent collègue, M. Potain, prescrit la digitaline sous une forme analogue.

MÉDICATION ANTIHYDROPIQUE. 63

encore très incomplète ne nous ait fait connaître que des produits complexes.

Le plus actif d'entre eux est celui que Merck (de Darmstadt) livre au commerce sous le nom de scillitoxine. Étudié en 1882 par Lipinski sur la grenouille, il aurait déterminé les mêmes effets que la digitaline. Mais on ne se sert jusqu'à présent en thérapeutique que des préparations obtenues par les méthodes ordinaires à l'aide des squames desséchées.

La poudre serait la meilleure forme si elle était récente, bien conservée et bien sèche; elle est prescrite à la dose de 0^^,20 à 0e^40.

La teinture, faite au quart, s'administre à la dose de 20 à 50 gouttes; 20 gouttes représentent 0=',15 de poudre.

L'oxymel scillitique, très fréquemment employé, contient 1 partie de vinaigre scillitique et 2 parties de miel; on le donne à la dose de 15 à 45 grammes.

Le vin scillitique ou diurétique est également fréquemment utilisé. On le fait prendre dans de l'eau pure ou sucrée, à la dose de deux à quatre cuillerées par jour.

De même que la digitale, la scille peut être employée topiquement. Son passage à travers la peau ne peut être mis en doute en présence des effets thérapeutiques qui succèdent à ce mode d'emploi.

Quelle que soit la forme sous laquelle elle est ingérée, la scille détermine une irritation du tractus gastro-intestinal, d'où peuvent résulter des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Aussi n'est-il pas rare d'être arrêté dans son emploi par l'intolérance du tube digestif.

Les effets diurétiques de la scille se montrent dans

LEÇONS DE THÉRAREUTIQUE.

les mêmes conditions que ceux de la digitale, mais ils apparaissent moins rapidement, le plus souvent au bout de trois à quatre jours seulement.

Le médicament peut d'ailleurs être administré pendant un temps plus long; il possède, à cet égard, l'avantage sur la digitale de ne pas déterminer d'effets cumulatifs.

La scille est souvent associée dans les formules avec la digitale. La plus connue de ces prescriptions complexes est le vin diurétique de Trousseau, dit vin de l'Hôtel-Dieu.

En voici la formule :

Feuilles sèches de digitale 60 gr.

Squames de scille 30

Baies de genièvre 300

Vin blanc 400

Alcool à 90". 300

Faire macérer quinze jours et ajouter:

Acétate de potasse sec 200

Dose ; 2 à 3 cuillerées par jour.

Il est important de se rappeler que ce vin contient une assez forte proportion de digitale et de ne pas le confondre avec le vin diurétique amer de la Charité. Ce dernier ne renferme pas de digitale ; son principe actif est la scille. On l'administre à la dose de 50 à 100 grammes.

Depuis quelques années, ces préparations complexes sont, avec raison, presque absolument abandonnées. Il faut que les médicaments actifs soient introduits dans l'organisme sous une forme simple et à une dose rigoureusement déterminée.

La thérapeutique s'est enrichie récemment de nouveaux poisons du cœur exerçant, comme la digitale et

MÉDICATION ANTIHYDROPIQUE. 6S

la soille, une action diurétique plus ou moins intense. Je n'en ferai qu'une étude très sommaire, puisque nous aurons plus tard l'occasion de faire un exposé complet de leurs effets physiologiques et thérapeutiques.

Le convallaria mciialis ou muguet de mai était em- Muguet, ployé de temps immémorial par les paysans russes contre l'hydropisie, lorsqu'en 1858 Walz annonça que cette plante renferme deux glucosides, la convallarine et la €onvallamarine.

Marmé reconnut en 1877 que ce dernier produit est un poison du cœur analogue à la digitale.

Ce travail était un peu oublié quand, enl880, Triotzky et Bogojavlensky, après avoir fait des expériences sur la grenouille et les animaux à sang chaud, introduisirent définitivement le muguet dans la thérapeutique.

Bientôt M. G. Sée et Bochefontaine firent connaître en France le nouveau médicament qui depuis a été essayé par un grand nombre de médecins.

On peut l'utiliser sous diverses formes pharmaceutiques. L'infusion, une des plus répandues, se fait en général avec les fleurs et les tiges. Les feuilles ont une action inférieure aux fleurs, mais d'après Kislitchenkoff elles seraient mieux tolérées par le tube digestif. Ces préparations peuvent, en effet, donner lieu à des vomissements ou à de la diarrhée. La dose pour les fleurs est de 3 à 7 grammes dans 120 à 180 grammes d'eau pour les vingt-quatre heures.

Les extraits se font avec les fleurs ou avec toute la plante; ils sont aqueux, alcooliques ou hydro-alcooliques. Celui qui est préparé par M. Langlebert est un extrait aqueux fait avec les fleurs et les tiges, additionnées d'un tiers de leur poids de racines et de feuilles On le fait prendre à la dose de 1 à 2 grammes par jour

G. Mayem. — Th(-r. II.

Cet extrait, privé en grande partie de son principe résineux purgatif, est de consistance solide, noir brillant, de saveur très amère. Il est soluble en toute proportion dans l'eau et dans l'alcool, d'odeur agréable, persistante.

Le sirop préparé avec cet extrait et aromatisé est dosé de telle sorte qu'une cuillerée renferme exactement 08', 50 de l'extrait.

La convallamarine obtenue de nouveau par M. E. Hardy n'est pas encore officinale, bien qu'elle ait été l'objet de quelques recherches cliniques.

Les travaux des médecins russes ont fait voir que le muguet et ses préparations déterminent des effets thérapeutiques analogues à ceux qu'on obtient avec la digitale. Ils ont surtout préconisé cet agent dans les hydropisies d'origine cardiaque. Le muguet aurait, d'après eux, l'avantage de ne provoquer ni vomissements ni troubles digestifs, de ne pas s'accumuler dans l'économie et de ne susciter aucun trouble nerveux.

M. G. Sée, après avoir vérifié ces assertions, a présenté ce médicament comme supérieur, dans les maladies du cœur, à la digitale; il n'y serait jamais contreindiqué. Il paraît, en effet, moins toxique, plus facilement toléré dans les cas où l'action médicamenteuse doit être soutenue et poursuivie. Malheureusement, depuis la première publication de M. G. Sée sur ce sujet, le muguet essayé de tous côtés sur une très large échelle s'est montré souvent infidèle.

Son action diurétique, chez les cardiaques, est inconstante ou même nulle. Ajoutez à cela que le muguet échoue presque toujours dans ses effets diurétiques chez les brightiques. Il ne produit guère de diurèse (jue dans les maladies rénales encore peu avancées.

MÉDICATION ANTIHYDROPIQUE. 67

A côté du convallaria, il faut placer VAdofiis vernalis a.Iouïs dont l'introduction récente dans la médication de l'hydropisie est due également à des médecins russes, parmi lesquels figurent Botkine et Bubnow. On l'administre habituellement en infusion faite avec 3s',75 à 7s',oO de la plante dans 180 parties d'eau. Les adonis renferment un principe actif, Vadonidine, dont les effets sont analogues à ceux de la digitale.

Enfin on vient de proposer comme agent thérapeu- su-ophautus. tique un autre poison du cœur, le Strophantus hispidus, qui paraît être capable, d'après les observations de Fraser et de Drasche, de provoquer une forte diurèse dans les hydropisies d'origine cardiaque.

Il me serait impossible de vous indiquer la valeur de ce médicament, qui est en ce moment même l'objet de nouvelles études.