SUITE DE LA PHYSIOLOGIE DE LA CINQUIÈME PAIRE

Effets consécutifs à La section du trijumeau. — Propriétés trophiques de ce nerf. — Sensibilité spéciale de la cornée. — Influence de la cinquième paire sur les mouvements de l'iris. — Siège de la photophobie.

C'est surtout au trijumeau que revient la plus large part dans l'action si considérable des nerfs sur la nutrition de l'œil.

Magendie fut le premier à reconnaître cette influence de la cinquième paire. Ayant coupé le trijumeau dans le crâne il constata un ensemble d'accidents commençant par l'opacification de la cornée et aboutissant à la fonte purulente de l'œil. Il démontra que ces accidents étaient la conséc|uence de la section du trijumeau et les désigna sous le nom de troubles oculo-nutritifs.

L'étude de cette question fut reprise par Claude Bernard. Les belles expériences de cet éminent physiologiste nous ont donné des notions très-exactes sur l'influence de la cinquième paire sur la nutrition de l'œil.

Claude Bernard fait d'abord remarquer que le ganglion de

(1) Cl. Bernard, Lepons sur la physiologie et la pathologie dit système nerveux. Paris, 1858, t. II, p. 48 et suiv.

"l'I LEÇONS SUR LES KÉIlATITIiS.

Gasser, qui reçoit le tronc du trijumeau, n'appartient pas à la totalité de ce nerf, mais seulement à la branche ophtlialniique de Willis, au nerf maxillaire supérieur et à la portion sensitive du maxillaire inférieur. Ce premier fait ayant été bien établi, il a exposé les observations suivantes :

4" La section du trijumeau entre la protubérance et le ganglion de Gasser est très-rarement suivie de troubles oculonutritifs ;

'i" Si cette section a lieu au niveau ou au delà du aandion ces troubles se produisent.

Ces deux expériences montrent d'une façon très-évidente que le ganglion de Gasser a une influence spéciale sur la nutrition et la circulation de l'œil, et que les troubles observés dans les fonctions de cet organe ne sont pas dus à une lésion des racines du nerf, mais à une lésion du ganglion que ce nerf traverse ;

4" L'état général de l'animal en expérience peut influer beaucoup sur la manifestation des phénomènes morbides. Si l'animal est sain et vigoureux ceux-ci sont plus tardifs et moins intenses. Si, au contraire, il est affaibli ou épuisé par ane cause quelconque, les désordres oculaires apparaissent plus rapidement et sont plus graves.

5° Si en même temps que la section du trijumeau on pratique l'arrachement du ganglion cervical supérieur, les manifestations morbides sont retardées; Sinitzin, ainsi que nous l'avons dit plus haut, a même constaté qu'elles ne se produisaient pas. Quelle explication donner de ce dernier fait? Y a-t-il, comme le veut Claude Bernard exagération et persistance plus prolongée de la vitalité des tissus? Nous ne le pensons pas. Pour nous, le retard et même l'absence d'accidents

est une preuve d'une dimmuLion de celte vitalité. En effet, un tissu est d'autant plus exposé à l'inflammation qu'il est plus vasculaire et plus parfait en organisation. A mesure qu'on descend dans l'échelle animale les tissus sont plus simples, plus pauvres en vaisseaux. Le mouvement d'échange qui leur est nécessaire pour vivre est moindre, aussi sont-ils plus rarement le siège de trouhles nutritifs ou inflammatoires. Du reste, il est incontestable qu'à la suite de la section du grand sympathique la nutrition des tissus et celle de l'œil en particulier, se trouve diminuée. L'activité des échanges à travers les parois vasculaires traduit celte vitalité, et la coloration plus ou moins noire du sang veineux à la sortie des tissus est en quelque sorte la caractéristique de l'importance des échanges effectués dans la partie que l'on considère.

Or, le sang qui s'échappe des veines dilatées à la suite de la section du grand sympathique est encore rutilant et à demi arlérialisé ; il nous paraît naturel d'attribuer à celle diminution de la vitalité le retard dans l'apparition des troubles oculo-nuli'itifs.

Mais disons en quoi consistent ces troubles. Ils peuvent être divisés en 'primitifs et en consécutifs. Les premiers surviennent immédiatement après la section du trijumeau, l'œil devient insensible au toucher; le clignement cesse de se produire ; la cornée se trouble légèrement; il y a de l'ophlhalmie contrairement à ce qui a lieu à la suite de la section du sympathique. La pupille est devenue très-étroite.

Les accidents consécutifs apparaissent trente-six ou quarante-huit heures après l'opération. Les couches de la cornée devenues opaques se ramollissent. L'aspect que présente

21 LEÇONS SUR LKS KÉIUTITES.

celle membrane est semblable à celui que lui donne une briilurc par l'acide sulfurique ou l'acide nitrique. Elle prend en même temps une forme globuleuse, devient plus saillante, tombe en pulrilage dans une partie de son étendue, et laisse écbapper les humeurs de l'œil plus ou moins altérées suivant la rapidité de la perforation. L'atrophie du globe de l'œil est la terminaison de tous ces accidents.

Pendant que s'accomplissent ces phénomènes du côté de la cornée, les vaisseaux superficiels et profonds qui entourent cette membrane sont gorgés de sang; l'œil est trèsrouge. Parfois il se produitunchémosis prononcé soit séreux soit séro-sangLiinolent. Les pupilles se resserrent et peu à peu atteignent un degré de constriction supérieur à celui que détermine la section du grand sympathique. Mais ce qui frappe au milieu de tous ces accidents, c'est l'absence complète de douleur soit spontanée soit provoquée . Le contact des doigts ou des instruments n'éveille point la sensibilité de la cornée, et il en est ainsi aussi bien chez l'homme que chez les animaux. De plus, la température non-seulement n'est pas augmentée, mais encore est abaissée dans la moitié correspondante de la face. Ainsi, nous n'avons d'une part ni douleur, ni chaleur, ces deux symptômes classiques de l'inflammation, et cependant nous assistons aux troubles les plus caractéristiques et les plus extrêmes de l'inflammation. On peut en conclure que ces deux accidents, élévation de la température et douleur sont loin d'être indispensables pour caractériser le travail inflammatoire.

Cette action si remarquable de la cinquième paire sur la cornée a été interprétée difl'éremment. Donders et Snellen attribuent tous les accidents à l'insensibilité de l'œil. Les

poussières diverses contenues clans l'atmosphère se déposent impunément sur la cornée, sans être balayées comme à l'état normal par le clignement. Cette membrane est irritée, et cette irritation due aux corps étrangers serait le point de départ de tous les désordres. Snellen (1) appuyait son assertion sur les faits suivants. Après avoir sectionné le trijumeau, il suturait les paupières, comme l'avait fait Schiff('â), ou fermait l'œil avec l'oreille de l'animal mis en expérience. Huit ou* dix jours après, les points de suture étaient enlevés et il constatait que la cornée était restée transparente, quoique l'œil fût insensible, rouge et saillant. Les mêmes résultats expérimentaux ont été obtenus plus tard par Buttner. Nous verrons que cette explication ne doit pas être admise. Mais ces expériences de Snellen conduisent à cette conclusion fort importante en pratique, à savoir qu'en certaines circonstances il est utile de protéger l'œil par l'application d'un bandeau compressif. On doit dire que par cette occlusion de l'œil, les troubles oculo-nutritifs peuvent être retardés ou atténués ; mais ils ne sont pas complètement écartés.

Claude Bernard a fait remarquer fort justement que si les troubles de la cornée sont dus au contact des corps étrangers, les mêmes accidents doivent se produire à la suite de la paralysie du facial. Les conditions sont en effet les mêmes. L'orbiculaire ne pouvant plus se contracter, le clignement est aboli, et la cornée est comme précédemment exposée sans protection au contact irritant des nombreuses particules

(1) Snellen, Arch. f. d. Iioll. Beitràge <,ur Naiiir iind Heilkunde yonDondcrs Berlin, 1857, p. 206-!20U.

(2) Schiff., Zur Phijs. des Nervessystem, 1855, et Canstatl's Jahresbericht, 1857, t. I, p. 121.

26 LKrONS SUR LES KÉRATITKS.

on suspension dans l'atmosplière. Or, la paralysie faciale n'est jamais suivie du côté de la coriiée de désordres comparables à ceux qui sont la conséquence de la destruction du nerf trijumeau. Claude Bernard en conclut que la cinquième paire a une influence spéciale directe sur la nutrition de l'œil.

Schiff (1) s'associe à cette opinion qu'il appuie d'expériences encore plus concluantes. Sur quatre animaux (chats et lapins) chez lesquels la section de la cinquième paire ou même du ganglion de Gasser fut incomplète, il constata que la sensibilité de l'œil était conservée, et cependant les troubles oculo-nutritifs apparaissaient avec les mêmes caractères qu'à la suite de la section complète de la cinquième paire. A la suite de ces expériences, il rappelle des faits recueillis par lui chez l'homme, où des troubles de nutrition de l'œil coïncidaient avec la conservation de la sensibilité. A l'autopsie, on trouva une altération partielle de la cinquième paire.

Meissner (2), guidé par le hasard, fit une expérience semblable à celle de Schiff et arriva au même résultat. Il fit sur im lapin la section du trijumeau. Mais comme la sensibilité de l'œil persistait après cette opération, il en conclut qu'il n'avait point sectionné le nerf. Cependant, quelques jours après, la cornée s'opacifiait et les troubles oculo nutritifs habituels apparaissaient. L'autopsie fut faite; elle montra que la déchirure du nerf était incomplète et qu'elle n'occupait que son côté interne, c'est-à-dire celui qui est en rapport avec le ganglion de Gasser. Meissner rappelle qu'une

(1) Schiff, Gazette hebdomadaire, 1867, p. 6U.

(2) Meissner, Zeitachriff fur ration. Med., XXIX, 1867.

QUATRIÈME LEÇON. 'Il

expérience différenle, mais tout aussi concluante, fut faite par Butiner dans des conditions semblables. Cet expérimentateur, après avoir tenté la section du trijumeau, trouva la cornée insensible , et crut alors que le nerf était complètement divisé. Mais c'est en vain qu'il attendit l'apparition des troubles oculo-nutritifs habituels.

L'autopsie démontra que le côté externe seul du nerf avait été lésé. De ces faits, Meisner conclut que non-seulement la cinquième paire a une influence directe sur la nutrition et la sensibilité de l'œil, mais encore que c'est seulement par la partie interne ou ganglionnaire du nerf que s'exerce son action sur la nutrition, tandis que c'est à sa partie externe qu'appartient son influence sur la sensibilité.

Cette conclusion confirme et complète les idées de Claude Bernard. Quant à l'hypothèse de Snellen, nous avons dit qu'elle ne devait pas être admise, au moins dans ce qu'elle a d'absolu. Cet auteur, à la fin de son ouvrage, fait savoir que la fonte purulente de l'œil n'est pas constante à la suite de la paralysie du trijumeau, et que quelquefois on n'observe qu'une simple atrophie de l'œil qui devient petit et mou. « C'est un fait, dit-il, qui, comparé à la dureté et à la tension excessive de l'œil dans le glaucome, pourra conduire à la découverte de l'influence que le nerf trijumeau exerce sur la sécrétion des humeurs de l'œil. » Pour Snellen, tous les les accidents sont dus à l'influence du trijumeau sur la sécrétion oculaire. Mais dire que le trijumeau agit sur les sécrétions, n'est-ce pas affirmer qu'il agit sur la circulation et la nutrition de l'œil, qui tiennnent sous leur dépendance ses fonctions de sécrétion. Nous avons vu précédemment

28 LEÇONS SUR LliS KÉRATITES.

que ce fait, a élc pérempLoirement établi par les expériences de von Ilippel cL Grùnhagen.

Le mode de distribulion des fi lels nerveux que la cinquième paire fournit à l'œil rend compte de la sensibilité spéciale dont la cornée est le siège. Nous avons vu, en nous occupant de l'anatomie de l'œil, que ces filets ont en effet une double origine. Les uns, désignés sous le nom de ciliaires longs, viennent du nerf nasal et vont se distribuer directement à l'iris, à la sclérotique et à la conjonctive, etc. Les autres ne parviennent au globe oculaire qu'après avoir traversé le ganglion ophthalmique. Ce sont ces derniers qui innervent l'iris et la cornée. L'iris reçoit donc deux ordres de filets nerveux : des filets ganglionnaires et des filets directs. La cornée ne reçoit que des filets ganglionnaires. Par suite de cette disposition, la cornée peut conserver sa sensibilité alors que la conjonctive a perdu cette propriété, et réciproquement. Ainsi, dans l'empoisonnement par la strychnine, Cl. Bernard a constaté quelasensibilité delà cornée était abolie alors que celle de la conjonctive persistait. Il cite en outre l'observation d'une femme atteinte de paralysie unilatérale complète de la cinquième paire, sans altération de nutrition, et chez laquelle la cornée était la seule des membranes de l'œil qui eût conservé sa sensibilité. Dans l'empoisonnement par le sulfure de carbone, MM. Bergeron et Lévy (1) ont montré que la sensibilité de la cornée disparaissait la première, et que de plus elle ne revenait que quatre ou cinq minutes après le rétablissement de la sensibilité générale. Dans la mort par section du bulbe, Claude

(1) Gazette médicale de Paris, iS6i, p, 58-i..

Bernard a constaté que la cornée restait sensible après que la conjonctive était devenue insensiiilc. L'arrachement du ganglion ophtlialmique prive également la cornée seule de sa sensibilité. Cette opération est suivie des troubles oculonutritifs graves qu'on observe à la suite de la section du tiijumeau. En la pratiquant, Claude Bernard constata que le ganglion ophtlialmique, n'était pas sensible, tandis que le pincement des nerls ciliaires qui émanent de ce ganglion provoque des douleurs. Ce ganglion joue donc un rôle exclusivement nutritif.

Nous venons de voir que l'iris était innervé par la cinquième paire. Chose curieuse, le pincement de la branche ophtlialmique de Willis, même après la destruction des nerfs oculo-moteurs commun et externe, du pathétique et du nerf optique, détermine chez le lapin une violente contraction de la pupille. D'après Donders, le même lait serait également produit en agissant sur le tronc du trijumeau. D'après Claude Bernard le pincement de la cinquième paire entre le ganglion de Gasser et la protubérance ne produit aucun effet sur la pupille ; d'où il conclut que l'action motrice de ce nerf sur la pupille est due aux filets sympathiques que la branche ophlhalmique de Willis reçoit dans son passage à travers le sinus caverneux.

Ainsi donc la contraction de la pupille n*est pas sous la dépendance exclusive du moteur oculaire commun; la branche ophtlialmique de Willis a aussi une action sur elle, par l'intermédiaire des élémenis sympathiques qu'elle contient. L'action vaso-dilatatrice de ces filets sympathiques pourrait être invoquée pour expliquer la contraction de la pupille consécutive à leur excitation, en admettant ici une

congestion et une dilatation des vaisseaux iriens. On sait en effet que la congestion est la cause de la contraction pupillaire qui accompagne les iritis, et que l'atropine ne réussit pas à dilater la pupille tant que cette congestion persiste. Toutefois beaucoup d'auteurs sont d'avis que les fibres nerveuses agissent directement sur les fibres musculaires de l'iris, et que c'est à cette action que sont dus les mouvements de cette membrane. Donders partage cette opinion et l'appuie sur ce fait à savoir que l'excitation du grand sympathique est suivie d'une dilatation de l'iris même chez les animaux décapités, alors que la circulation sanguine n'existe plus.

Œhl (4), professeur de physiologie à Pavie, a fait plus de quatre-vingts expériences sur des lapins et des chiens, dans le but de rechercher l'influence de la cinquième paire sur la pupille.

Voici ce qu'il a constaté : chez les chiens l'excitation électrique de la cinquième paire dans le crâne dilate la pupille, tandis que la section de ce tronc nerveux la resserre. La même chose a lieu chez le lapin à la condition de n'agir sur la cinquième pah^e qu'au bout d'un certain temps après la dénudalion de la base du crâne ; autrement, si l'on expérimente aussitôt qu'on met chez ces animaux la cinquième paire à découvert, on obtient un rétrécissement de la pupille, soit qu'on irrite le nerf, soit qu'on le paralyse par une section colTiplète.

De lu photophohie. — La question dit siège de la photo^ phobie se rattache intimement à l'étude de l'influence des

(1) Presse riiédicalé belge et Annales (ràculiU^ue, 'J864, t. Ll, i). 53;

QUATRIf;ME LE(;ON. 31

nerfs sur la sensibililc de l'œil. On sait combien ce symptôme est Iréquent dans les affections de l'organe de la vue. Les malades qui en sont atteints recherchent l'obscurité et tiennent leurs paupières obstinément fermées. Si l'on parvient à les ouvrir, ce qui est quelquefois difficile à cause de leur énergique contraction, on provoque une douleur vive. La présence de la lumière n'est nullement nécessaire à la production de la pliolophobie, et l'ouverture dos paupières dans l'obscurité ést tout aussi pénible. Ce qui prouve que le contact de l'air doit être mis en cause aussi bien que l'impression lumineuse.

C'est surtout sur le siège de la photophobie que les opinions ont varié. Quelques-uns l'attribuent à l'hyperesthésie delà rétine que la lumière impressionnerait douloureusement. Cette hypothèse n'est pas d!accord avec les faits. En effet, nous avons vu que la photophobie pouvait exister dans l'obscurité. Les amaurotiques, les individus dont la cornée est devenue opaque, n'en sont nullement garantis. L'excitation directe de la rétine au moyen d'une aiguille à abaissement (Magendie) ne suffit point à la faire naître. Enfin Castorani (]), de Naples, a sectionné le nerf optique et a ensuite irrité la cornée au moyen d'applications caustiques faites sur cette membrane. La photophobie fut tout aussi intense que 8*il n'y avait pas eu section du nerf optique.

La photophobie n'est pas spéciale aux affections de la cornée. Mais elle est constante dans les inflammations de cette membrane, et c'est dans les kératites superficielles qu'elle atteint son maximum d'intensité. Elle est moindre dans les kératites profondes. Elle manque complètement

(i) Cl. Bernard, Loc. cit., t. II, p. 91.

32 LEÇONS SUll LES KÉIIATITES.

dans la coiijoncliviLe phlycLénulairc. Claude Bernard conclut de ces laits que la pliotopbobie est due à l'irritation des nerfs ciliaires ganglionnaires qui innervent la coi'née et qui forment sous la membrane élastique antérieure un reseau extrêmement serré.

Des faits expérimentaux qui précèdent il résulte clairement que la cinquième paire et en particulier la brancbe opbthalmique de AVillis, soit directement, soit par l'entremise des éléments sympathiques qui s'y ajoutent, constitue le nerf trophique par excellence de l'œil. Aussi ne serat-on pas étonné de voir les auteurs lui attribuer un rôle pathologique prépondérant dans le développement du glaucome, ainsi que de l'ophtlialmic dite sympathique. Des lésions diverses intéressant les filels terminaux du trijumeau peuvent à leur tour, par suite d'une action sensitive réflexe, devenir le point de départ de troubles graves de l'œil. Ainsi agissent les algies du trijumeau en général, aussi bien celles qui affectent la branche opbthalmique de Willis que celles qui ont pour siège le nerf maxillaire supérieur, le nerf maxillaire inférieur ou le lingual. Toutefois la branche opbthalmique est celle dont les lésions compromettent le plus la vitalité de l'œil. On sait aujourd'hui, à la suite des travaux d'Hutchinson, que dans l'affection connue sous le nom de zona opbthalmique, le rameau nasal de cette dernière branche et en particulier le fdet naso-lobaire, sont le point de départ des accidents graves qu'on observe du côté de l'œil. Ce fait pathologique important, rapproché de ce que nous avons dit plus haut, d'après Meissner et Schiff, des troubles nutritifs occasionnés, par la section incomplète de la partie interne du nerf et des effets du même ordre consta-

QUATUIÈME LEÇON. 33

tés par Claude Bernard à la suite de rarracliement du ganglion ophthalmique, semble indiquer que le rameau nasal est une émanation directe du ganglion de Gasser et qu'il doit dès lors être considéré comme l'agent trophique principal tenant sous sa dépendance la circulation et partant les sécrétions et la nutrition de l'œil. Ce n'est pas à dire pour cela que les autres branches du trijumeau et en particulier le maxillaire supérieur, pourvu lui-même d'un ganglion, celui de Meckel, ne puissent agir défavorablement sur l'œil ; il y a longtemps que des ophthalmologistes de mérite, parmi lesquels se place liutchinson, admettent que des dents cariées, que certaines dacryocystites et d'autres lésions du même genre peuvent retentir sur l'œil et y déterminer des amblyopies et même l'amaurose.

Troubles oculaires qui accompagnent certaines affections des centres nerveux. — Asphyxie locale des extrémités. — Tabès dorsalis. — Induencc de certaines maladies de la moelle sur la pupille. — Indépendance d'action des fdets vaso-moteurs et des filets moteurs de l'Iris. — Action du nitrate d'amyle

Nous ne voulons pas abandonner l'étude de l'influence des nerfs sur la circulation et la nutrition de l'œil sans dire quelques mots d'une affection où cette influence se manileste aussi nettement que possible. Nous voulons parler deVasphyxie locale des extrémités, maladie dont nous devons la connaissance à notre savant collègue et ami le docteur Maurice Raynaud (1).

Cette affection, dont la gangrène symétrique n'est qu'une phase ultime, est caractérisée par un refroidissement avec lividité et cyanose des extrémités. Celles-ci sont en même temps le siège d'une sensation d'onglée, quelquefois même de douleurs très-vives. Les parties affectées sont les doigts et les orteils, et plus rarement le nez et les oreilles. Si cet état de cyanose se prolonge un certain temps, on voit apparaître sur les par^ ties malades des points de gangrène sèche qui peuvent s'é^ tendre jusqu'à amener la destruction des phalangettes. Cette affection offre ceci de remarquable qu'elle est symétrique et

I I) Kaynaud, Archk'eii générales de médecine, 187-i, p" 5-21.

CINQUIÈME IKVjOS. 35

procède par accès. De plus, et c'est là surtout ce qui nous intéresse, elle s'accompagne quelquefois de troubles de la vue qui se manifestent habituellement à cette période de l'accès où les parties malades commencent à se réchauffer. A ce moment, l'examen ophthalmoscopiquo permet de constater le rétrécissement spasmodique des artères, la congestion et les battements des veines. C'est surtout en se fondant sur ces derniers faits ainsi que sur la symétrie des lésions, et sur Faction produite dans ces cas par l'électrisation de la moelle par des courants constants, que M. Raynaud est arrivé à considérer l'asphyxie locale des extrémités comme une névrose caractérisée par l'exagération du pouvoir excito-moteur des portions grises de la moelle qui tiennent sous leur dépendance l'innervation vaso-motrice.

Nous avons eu l'occasion de constater l'existence de ces troubles de la vue chez trois malades atteints d'asphyxie locale des extrémités.

Les deux premiers étaient dans le service de M. Raynaud. Chez l'un la vue se troublait, siu'tout du côté gauche au moment ou les parties cyanosées commençaient à se réchauffer. En même temps les papilles étaient plus claires, les artères se rétrécissaient et les veines dilatées étaient le siège de battements. iVu retour des accès, lorsque la cyanose réappai'aissait, la vue devenait plus nette et les changements dans le calibre des vaisseaux étaient moins marqués. Tous ces accidents, asphyxie et troubles oculaires, furent guéris par l'emploi de courants desceildants continus appliqués sur la cu^ lonne vertébrale. L'an dernier, c'est-à-dire deux années après le débiil des accidents, le malade revint dans le service de M; Raynaud poui' de houvelles attaques, fort légères cette fois

36 LEr.ONS Si;il LKS KI'IIATITKS.

et sans gangrùiKï. Nous l'avons rxaniiné pendant un de ces accès. Les artères étaient un peu réirécics; mais il n'y avait pas de dilatation sonsihie des veines ni de battements.

Chez l'autre malade de M. Haynaud les troubles de la vue coïncidaieni avec les accès cyaniques au lieu d'alterner avec eux. Déplus, comme dans la dernière partie de l'observation précédente, les battements veineux manquaient quoique les veines fussent turgides et les artères rétrécies.

Quant au troisièmemalade,le début de son aspbyxie locale des extrémités, en 1871, avait été accompagné d'une cécité complète des deux yeux pendant trois semaines. Au mois de mars 1875 il entra dans le service de M. Jaccoud à l'hôpital Lariboisière pour une nouvelle attaque d'asphyxie locale avec gangrène des extrémités. Les troubles de la vue ne s'étaient pas reproduits. L'examen oplîtlialmoscopique permit cependant de constater un rétrécissement des artères et une dilatation des veines.

MM. Raynaud et Moreau ont l'ait quelques expériences sur des lapins, dans le but de s'assurer des causes de ce resserrement des artère?. Ils ont électrisé le bout céphalique du grand sympathique coupé au cou, et ils ont constaté un resserrement de l'artère centrale de la rétine. Leurs résultats ont été en cela conformes à ceux obtenus par Adamiick et dont nous nous sommes occupés précédemment.

Nous avons observé dans le service de M. Raynaud, à l'hôpital Lariboisière, un fait qui, tout en se rattachant à l'étude des relations qui existent entre les affections de la moelle et la circulation intra-oculaire, montre d'une manière frappante l'influence que l'impression sonsitivc, même d'une partie très-éloignée du corps, peut exercer sur cette circulation. Ici

CINQUKÎME LE(:()N. 37

il ne s'agit plus de Taspliyxie localo, niais bien crim de ces cas qui rentrent plus ou moins dans ce qui a élé déci il sous le nom de tabès do rsa lis.

Le malade, âgé de vingt-six ans, verrier de profession, est entré à l'hôpital vers la fin de l'année 1874. Jusqu'en 1(S72 la santé de cet homme avait toujours été excellente et il était Irès-robustc. A cette époque, il remarqua que lorsqu'il faisait des marches même peu prolongées, il était rapidement pris d'une fatigue si grande, surtout de la jambe droite, qu'il avait peine à se tenir debout. Sa démarche devenait incertaine. Il n'y avait pas incoordination des mouvements, mais manque de force musculaire pour les exécuter. Il y a un an sa vue commença à s'affaiblir. Les objets ne lui appaiaissaient plus qu'à travers un nuage. En même temps, il remarqua que, lorsqu'il prenait un bain froid, il recouvrait la vue pendant la durée du bain, et que celle-ci s'obscurcissait de nouveau quelques instants après qu'il en était sorti. Pendant l'été de l'année 187-4, le malade, habitant une campagne dans le voisinage d'une rivière, avait l'habitude de si; jeter à l'eau 15 et 20 fois par jour. A chaque bain, le même phénomène se reproduisait.

La persistance et même l'aggravation de tous ces accidents le décidèrent à entrer à l'hôpital. Au moment de son entrée son acuité visuelle de l'œil gauche était tombée à 1/100. Celle de l'œil droit était encore de 1/7. A l'ophthalmoscope, nous avons constaté une blancheur anormale de la papille gauche dont les contours étaient de plus un peu troubles. Pas d'excavation ni de saillie. Diminution légère du calibre des artères.

Comme à cette époque l'hivei" ('tait très-rigoureux, nous

38 I.EÇON-S SUU I.KS KKUATI'IKS.

ne pûmes répéter l'expérience des bains froids. Mais M. Raynaiid lui lil adminislrer des douclies froides suffisamment prolongées. Nous avons alors constaté que la vue ne commençait à s'éclaircir qu'au moment où le malade épi-ouvait un sentiment d'hori ipilalion sur tout le corps. Alors l'acuité visuelle montail à un tel degré qu'avec l'œil droit il pouvait lire le n° 2etmémelen°i de l'échelle typographique: cette amélioration persistait dix ou quinze minutes, puis elle disparaissait à mesure que le corps se réchauffait et le malade retombait au même degré d'amblyopie qu'avant sa douche.

Ce fait de la coïncidence de l'éclaircissement de la vue avec l'apparition de la sensation de frisson avait déjà été noté par le malade lui-même. Il avait déplus remarqué que l'influence de l'eau froide sur son acuité visuelle était moindre comme intensité et comme durée depuis que sa maladie avait fait des progrès.

L'emploi de courants continus (avec une pile Morin à sept éléments) dirigés de l'occiput au front, d'une tempe à l'autre, du front à la colonne vertébrale, nous a constamment donné une diminution de l'acuité visuelle. Nous avons vu qu'après chacune de ces séances, dont la duî'ée était de dix minutes, les vaisseaux rétiniens, artères et veines, étaient plus conoestionnés.

Pendant son séjour dans le service de M. Raynaud, ce malade fut pris de rougeole et de varioloïde. La période d'invasion de ces lièvres augmenta Tamblyopie à un degré tel que le malade était devenu presque complètement aveugle. La vue s'est éclaircie lorsque l'éruption est apparue et que la fièvre a cessé, et l'amblyopie est revenue au degré qu'elle avait précédemment.

On voil donc que, clans ce cas, l'eau froide avait une action tout à fait opposée à celle des lièvres éruptives et de l'électricité. Ici, comme pour la cyanose symétrique des extrémités, l'antagonisme entre l'état de la circulation de la peau et celui du fond de l'œil nous paï aît nettement établi, quelle que soit d'ailleurs la théorie qu'on adopte pour l'expliquer (1).

En 1870, Robertson (2), d'Edimbourg a publié plusieurs observations de maladies spinales, ataxiques et autres, accompagnées d'amblyopie, de cécité des couleurs, d'atrophie papillaire, en même temps qu'il y avait du myosis. L'auteur insiste surtout sur ce dernier symptôme, qu'il attribue non pas à l'action du moteur oculaire commun sur les fibres circulaires, mais à la paralysie des fibres radiées, qui, ainsi que nous l'avons dit plus haut, sont sous la dépendance du grand sympathique. L'atropine n'a aucune action sur ce myosis. La lumière ne l'augmente pas. L'ésérine, au contraire, conserve toute sa puissance et exagère notablement le resserrement de la pupille. La lumière et l'ésérine ont donc un mode d'action différent sur l'iris. La première agit sur le grand sympathique, la seconde sur le moteur oculaire commun.

Dans son intéressant article, Robertson insiste sur l'indépendance physiologique des filets spinaux .qui vont se distribuer à l'iris et de ceux qui vont innerver les vaso-moteurs. Dans les affections de la moelle, les premiers seuls peuvent être intéressés. L'action du nitrate d'amyle montre, en sens contrair.e, cette indépendance physiologique. Cette substance,

(1) Voy. pour plus de détails l'observation publiée par Raynaud... Archives (le médecine, 1875, p. 513.

(2) Argyll Robertson, Edinburgli, Médical Journal (Annales d'oculistique 1870, t. LXnr, p. 114., et t. LXIX, p. 25).

10 LKÇONS SUR LES KÉRATITES.

en effet, paralyse seulement les filets vaso-moteurs et respecte l'action des filets iriens. Il y a plusieurs années déjà(i) que la pathologie nous avait conduit à établir cette distinction que nous sommes heureux de voir confirmer par les l'echerches de Robertson.

(1) Panas, Mpm. Société cJiinirgic iluo. cit.i.

Physiologie de la sécrétion et de l'absorption des liquides de l'œil. — Expériences de Lebert. — De la filtration de l'humeur aqueuse à travers la cornée. Historique de cette question. — Diminution de la tension intra-oculaire ou Hypotonie. Ses causes, d'après Nagel et Gracfe. — Classification des glaucomes, d'après von Hippel et Griinhagen.

Nous venons d'étudier l'influence que les nerfs exercent sur la circulation et la nutrition de l'œil, et par leur intermédiaire sur la tension intra-oculaire. Mais cette tension est encore soumise à d'autres causes. Des variations dans le renouvellement et la résorption des liquides oculaires peuvent la modifier notablement sans qu'il soit besoin qu'aucune autre influence leur vienne en aide. C'est cette étude qui va nous occuper maintenant.

Lebert (1) a traité à fond la question de l'origine et de la résorption de l'humeur aqueuse. Il pense que celle-ci est sécrétée dans la chambre postérieure par les procès ciliaires et la face postérieure de l'iris. Son opinion est basée sur les faits suivants :

1" La richesse vasculaire des procès ciliaires qui est trèsgrande en effet, ce qui explique la reproduction si rapide de l'humeur aqueuse;

( I) Archir. fur Ophthalmnlcxjip , t. \IX, p. 87-18fi.

•i2 MiÇONS Slllî I.KS KKItATITES.

2" L'eflîicement de la chambre antérieure avec prolrusion de l'iris dans les cas d'occlusion complète de la pupille. En effet, lorsqu'à la suite d'iritis des synéchies totales fixent le bord pupillaire à la capsule antérieure du cristallin, l'iris •est repoussé en avant dans toute son étendue entre sa grande et sa petite circonférence, et présente des boursouflures qui lui donnent une apparence tomenteuse. Ceci est dû à l'accumulation derrière l'iris de l'humeur aqueuse qui ne peut plus s'écouler dans la chambre antérieure. De là une au^imentation de la tension intra-oculaire, qu'on peut faire cesser en ouvrant une voie au liquide dans la chambre antérieure au moyen d'une iridectomie.

3" La production d'un prolapsus de l'iris, dans ces cas d'occlusion de la pupille ou de synéchies totales si l'on vient à perforer la cornée. L'iris, poussé par l'humeur aqueuse accumulée derrière lui, se porte dans l'ouverture cornéale.

Quant aux voies par lesquelles l'humeur aqueuse disparaît, Lebert n'admet pas que ce liquide filtre à travers la cornée. Depuis longtemps on croyait à la filtration des liquides intraoculaires à travers la cornée, et Adamiick (4) s'était rattaché à cette opinion. Lebert rejette également l'hypothèse de Schwalbe qui admet une communication à plein canal entre la chambre antérieure et les vaisseaux sanguins, particulièrement avec le canal de Schlemm. Il est vrai, ainsi que Schwalbe l'a constaté, que des matières colorantes, telles que le carmin ou le bleu de Prusse, injectées dans la chambre antérieure, pénètrent dans les vaisseaux. Mais c'est un fait d'imbibition et de diffusion, et nullement une preuve que

(1) Adamiick, Annales d'ociili.itique, t. 69, p. 290.

ces vaisseaux communiquent à plein canal avec la cliambre antérieure, considérée à tort, par eux, comme un espace lymphatique.

Lebert a fait plusieurs expériences fort intéressantes dans le but de savoir par où s'en allait l'humeur aqueuse.

Dans une première expérience il injecte du liquide dans la chambre antérieure au moven d'une canule munie d'un manomètre jusqu'à ce que cet instrument marque une pression de 1*20'"'". La colonne manométrique retomba rapidement; cependant quinze minutes après l'opération elle dépassait encore un peu le niveau normal. Elle revient très-vite à ce niveau lorsque sa hauteur ne s'est pas élevée au-dessus de 50'""'. Cette expérience établit nettement ce premier fait, à savoir, que la filtration ou l'absorption des liquides de l'œil existe, et que de plus elle est très-active.

Dans une autre expérience il injecte dans la chambre antérieure d'un œil énucléé un liquide coloré avec du bleu de Prusse. La face antérieure de l'iris, mais surtout le ligament pectiné et le canal de Schlemm s'imprègnent de matière colorante. La cornée et les procès ciliaires restent intacts, d'où l'on peut conclure que ni la cornée ni les procès ciliaires ne prennent part à la résorption de l'humeur aqueuse.

Enfin, dans une dernière expérience, Lebert injecte un liquide sohdifiable dans les vaisseaux efférents d'un œil vivant. La filtration ou l'absorption de l'humeur aqueuse se ralentit et diminue notablement. C'est donc par ces vaisseaux que s'en va l'humeur aqueuse.

Dans aucune de ces expériences, Lebert n'a vu le liquide filtrer à travers la cornée. Bien plus, la face antérieure de cette membrane se dessèche complètement, si on ne la pro-

LKÇONS SUil M;S KfiUATITKS.

tége contre l'évaporation. La cornée ne joue aucun rôle d;in.s la sécrétion ni dans la résorption de l'humeur aqueuse.

Lebert, à la suite de ses nombreuses recherches, est arl'ivé aux conclusieiis suivantes :

l"Sur l'œil vivant, l'humeur aqueuse ne filtre jamais à travers la cornée. On peut dépouiller celle-ci de son épithélium ou augmenter considérablement la pression inlraoculaire en liant les vasa vorticosa sans réussir à faire passer la moindre gouttelette liquide. L'évaporation existe sans aucun doute, mais elle est minime, surtout sur un œil vivant, alors que la cornée est constamment humectée par les larmes.

2" Le résultat est semblable sur un œil énucléé, alors même qu'on a fortement augmenté la tension intra-oculaire (;200'"'" Hg), mais à la condition que cet œil soit intact. S'il a subi l'altération cadavérique, le résultat est tout différent.

3° C'est l'endothélium de la membrane de Descemet qui s'oppose au passage de l'humeur aqueuse à travers la cornée. Du reste, Descemet lui-même, en 1687, dans une lettre écrite à Petit, avait insisté sur cette fonction protectrice de la membrane qui porte son nom. Si l'on enlève cet endolhélium avec un pinceau de blaireau, des gouttelettes liquides apparaissent à la surface de la cornée. Chaque cellule endothéliale ne protège que le point de la cornée avec lequel elle est en rapport. Si une seule cellule est enlevée, c'est en ce point seulement que le liquide filtrera. Lebert traçait une croix sur l'endothélium au moyen d'un aiguille plongée dans la chambre antérieure. Le trouble de la cornée prenait également la forme d'une croix et les gouttelettes n'apparaissaient que sur les branches de la croix. Le liquide ne

SIXIÈME LKgUN. 45

passait on aucun aulre point. Nous faisons remarquer que l'imbibilion de la cornée par l'humeur aqueuse lui faisait perdre sa transparence. On ne saurait donc lui attribuer cette transparence, ainsi que l'ont fait quelques auteurs. Coccius avant insufflé d'air la chambre antérieure, vit la cornée conserver sa transparence même quatre jours après, ce qui est une conhrmalion du fait qui précède.

-i" L'épithcliam qui recouvre la membrane de Bowman oppose aussi une légère résistance au courant exosmotique,

La fiUration est un peu plus rapide dans les points où il a été détruit, un peu plus lente dans ceux où il est resté intact. Mais il a surtout pour effet de s'opposer à l'imbibitiou de la cornée par les larmes.

Après avoir rappelé les expériences de Lebert, il n'est pas sans intérêt de jeter un rapide coup d'œil sur l'historique de la filtration des liquides à travers la cornée.

En 1 664, Stcnon prétendit avoir vu le premier ces pores de la cornée, et les gouttelettes d'humeur aqueuse sourdre à travers leurs orifices.

En 1684, Lceuwenhoek les décrit avec détail et fait admettre définitivement leur existence. En pressant avec les doigts sur.un œil bouilli ou déjà putréfié, il voyait sortir des gouttelettes à travers la cornée. C'est sur cette expérience qu'il s'est basé pour admettre l'existence des pores delà cornée et même pour les décrire.

En 177:^, Janin prétendit avoir vu le premier ces gouttelettes sortir sur le vivant.

Les recherches micrographiques modernes ont prouvé que ces pores n'existaient pas; les expériences de Lebert nous ont montré à quoi nous devions nous en tenir au sujet

46 I.KÇONS SllH I.ES KÉRATITES.

de la filtration des liquides à travers la cornée, opinion qu'il a justement appelée une longue erreur. A l'opinion de Lebert se sont l'attachés Martini, Riesenfels et Laqueur, qui disent n'avoir jamais constaté de filtration toutes les fois qu'ils prenaient le soin d'expérimenter sur des yeux fraîchement énucléés.

Hypotonie.

On désigne sous le nom d'hypotonie une diminution de la pression intra-oculaire. L'augmentation de cette pression pourrait être appelée hypertonie. Nagel (1), de Tubingue, s'est beaucoup occupé de cette question à propos de son étude sur les névroses vaso-motrices et sécrétoires de l'œil. Aussi aurons-nous bien souvent l'occasion de le citer.

Graefe a décrit sous le nom de 2^hthisie essentielle une affection caractérisée par une diminution rapide de la consistance du globe de l'œil avec abaissement de la tension intra-oculaire. D'après lui, cette hypotonie serait surtout considérable dans certains cas de kératite parcnchymateuse diffuse ; mais plus souvent encore elle est due à des traumatismes de l'œil.

Graefe (2) signale en outre la possibilité de voir une phthisie essentielle du bulbe succéder à un traumatisme ancien, compliqué de névralgies siégeant dans l'autre œil. Ce fait établit l'existence d'une hypotonie sympathique.

Du reste, c'est presque toujours à la suite d'affections de la cornée que se produit l^hypotonie. Nagel cite parmi les

(1) Klinische iVonatsbldller, 1873 clAimdies d'oculislique, 1874, t. LXI,p. 256;

(2) De Graefe, Archiv fût Opidhalm., t. XII; li; 270.

SIXIÈME LEgON. 47

maladies qui eu sont la cause la plus fréquenle, la kératite phlycténulaire, le pannus trachomatcux, les ulcères et les brûlures de la cornée, les corps étrangers et en particulier les paillettes de 1er implantées dans cette membrane. Des traumalismes même très-légers de l'œil peuvent se compliquer d'hypotonie. On voit quelquefois à la suite d'un léger coup sur l'œil le malade accuser de la douleur; l'acuité visuelle baisse; la consistance du globe diminue et cependant l'examen à l'œil nu et à l'ophthalmoscope ne révèle aucune lésion. Enfin l'hypotonie peut encore être due à l'hypérémie de la conjonctivite palpébrale seule.

D'après Nagel, l'hypotonie est caractérisée par les symptômes suivants :

Le reserrement de la pupille qui ne cède que lentement à l'action mydriatique de l'atropine.

Des douleurs névralgiques parfois intenses survenant par attaques périodiques comme dans le glaucome. Nagel signale dans quelques cas une élévation concomitante de la température dans l'œil du côté malade et dans la moitié correspondante de la face, élévation qui peut varier de 1/^ degré à -4 ou 5 degrés. Beaucoup plus rarement, la température est au contraire abaissée de 1 à 2 degrés.

Ij' élévation de la température et les troubles congestifs sont attribués par Nagel à une paralysie du grand sympathique. Si ces phénomènes de congestion sont compliqués d'une gêne de la circulation en retour, il y aura immédiatement augmentation de la tension intra-oculaire, et passage brusque de l'hypotonie à l'hypertonic; Graefe et von Hippel dans ses expériences ont quelquefois observé ces variations si remarquables de la tension intra-ociilaire.

-i8 LEVONS Sl'K M:S KÉHATl TKS.

Ces mêmes variations peuvent exister dans le glaucome simple, lequel, d'après Donders, est uniquement constitué par une exagération de la tension inlra-loculaire qu'il attribue à une alTection des nerfs sécréteurs de l'œil. Pour nous, l'exagération de la sécrétion constitue seulement un des éléments de cette maladie. L'autre élément réside dans l'obstacle apporté à l'absorption des liquides intra-oculaires et à la circulation du sang veineux. La pression intra-oculaire subit des variations correspondant au rôle que joue cet obstacle. Lorsque l'évaporation des liquides contenus dans l'œil est lacilitée, la tension diminue. Von Ilippel a montré qu'une lésion de la cornée, alors même qu'elle était limitée à son épithélium, pouvait faire baisser cette tension de moitié (8""", 5 au lieu de 18"""). Cet expérimentateur, ainsi que Grûn hagen, reconnaissent au glaucome les causes suivantes: l"Un excès de sécrétion ou l'angionévrose ; 2° la stase sanguine par obstacle à la circulation du sang veineux, ce qui constitue la variété appelée par eux glaucome ophthalmique ; o" une augmentation de la tension sanguine générale, comme par exemple cela a lieu à la suite d'une ligature ou d'une compression de l'aorte abdominale. On aurait ainsi le glaucome par congestion active qu'ils désignent à cause de cela sous le nom de glaucome congestif ou collatéral.

Étude des moyens employés dans le traitement des ophthalmies. — Action des mydriatiques. Atropine. — Mode d'emploi et effets toxiques de cet alcaloïde. — Son action sur la tension intra-oculaire et sur la sécrétion de l'humeur aqueuse. — Effets mydriatiques de cette substance. Expériences. — Action comparative de la muscarine. — Propriétés analgésiques de l'atropine comparées à celles de la morphine et d'autres alcaloïdes. — Action des myoliques, fève de Calabar et ésérine, — Action de cet alcaloïde sur la pupille. Expériences de Graefe et de Donders. Mécanisme du myosis produit par l'ésérine.

Avant de terminer les généralités qui précèdent l'étude des maladies de la cornée, nous croyons indispensable de parler de l'action physiologique de certains médicaments très-fréquemment employés dans le traitement des phlegmasies oculaires. Nous examinerons leur action sur la circulation, sur la nutrition et sur la pupille. Au nombre de ces médicaments, Vatropine, Vésérine et la morphine doivent être placées en première ligne.

Atropine.

Avant de parler de l'action de ce médicament sur l'œil, nous insisterons sur certains accidents, tant locaux que généraux, que provoque parfois l'emploi du sulfate d'atropine en collyre.

PANAS. 4

LEÇONS SLU LES KLIIATITES.

Lorsque la sol ul ion est très-concentrée (5 cenliorarnmes de sulfate d'atropine pour 10 grammes d'eau) et que sa réaction est acide, au lieu d'être neutre, on observe, chez des sujets prédisposés, de la conjonctivite légère, plus rarement de l'érythème eczémateux et de l'œdème des paupières.

Ces accidents, produits par l'acidité du collyre peuvent se montrer avec un collyre neutre préparé depuis longtemps et qui s'est décomposé en vieillissant; il s'y forme alors des cryptogames microscopiques, qui donnent au liquide une réaction acide.

Outre ces troubles locaux, on observe de temps en temps dans les services d'ophthalmologie des symptômes d'empoisonnement par le sulfate d'atropine. L'arrière-gorge est desséchée; la face se congestionne ; la soif est ardente; il se produit delà mydriase du côté opposé; quelquefois il survient un délire maniaque, accompagné d'hallucinations. L'empoisonnement se déclare après une, et le plus souvent après plusieurs instillations d'atropine. Les âges extrêmes, enfance, vieillesse, y sont plus sujets. 11 est évident qu'il faut faire la part de la susceptibilité individuelle : toutefois les accidents se déclarent principalement après la pénétration du liquide dans la bouche et surtout dans les voies lacrymales, que certains auteurs regardent comme la voie d'absorption la plus fréquente et la plus à craindre.

Pour éviter ces inconvénients, il est bon de se servir de collyres peu concentrés. Nous employons ordinairement le sulfate neutre d'atropine à la dose de 2 centigrammes pour 30 grammes. d'eau, sauf dans certains cas spéciaux. Il suffit d'en verser une ou deux gouttes dans l'œil, à l'aide d'un

foinple-goiiltes ou d'un pinceau de blaii'eau. L'instillalion faite, il convient d'attirer légèrement en bas et en dedans la paupière inférieure et de presser avec le doigt sur les conduits lacrymaux : les larmes s'écoulent sur la joue et entraînent le surplus de l'atropine. Dans cette manœuvre, une compresse placée sur la joue correspondante empêche le liquide d'arriver jusqu'à la bouche.

C'est en vue de supprimer ces différents temps que Licbreich a inventé des pinces serres-fines, destinées à renverser les points lacrymaux supérieur et inférieur. Nous croyons ces pinces inutiles, puisqu'elles peuvent être remplacées par une légère pression à l'aide du doigt indicateur.

Si, malgré toutes ces précautions, on se trouve en face d'un empoisonnement parle sulfate d'ali'opine, il faut pratiquer des injections hypodermiques de morphine. Ce moyen a réussi en particulier entre les mains de Schmidt, de Wiesbaden. de Nieberg et d'autres.

Voyons maintenant quels sont les effets de l'atropine en collyre.

Tous les expérimentateurs s'accordent pour dire que l'atropine détermine un abaissement réel de la pression intraoculaire. Cette action pourrait être désignée sous le nom d'hypotonie atropinique. Coccius (4), Griînhagen (2), Wegner, Adamûck (8), se sont occupés de cette action spéciale de l'atropine.

Tous ont constaté une diminution de la pression intra-

(1) Leipzig, 1868. Du mécan'mm de V accommodation. ('2) Griinliagcn, Zeitschrifl (àr rat. Medicin, 328.

(^) Berichl in Ophlludm. C'onjf/'ess 1809, Z. Ileidelhèrg, et AiUialés d'ocûUslique, t. LXIII, p. 108, 1870.

oculaire après l'insLillalion de l'atropine. Adamûck, dans ses propres expériences, n'a jamais vu celte pression baisser de plus d'une colonne de 6 millimètres de mercure, et en cela il diffère de Wagner, qui signale une diminution plus considérable. Adamiick considère l'action hypotonique de l'atropine en collyre comme purement locale : elle résulterait d'une augmentation de la tonicité des vaisseaux intra-oculaires; comme conséquence, il y aurait diminution de la sécrétion des liquides ; le résultat final serait un abaissement proportionnel de la pression intra-oculaire.

En vue de démontrer la diminution de la sécrétion des liquides, cet auteur a institué une série d'expériences. Il introduit un fin trocart dans la chambre antérieure d'un œil non atropinisé. Supposons que, pendant la durée d'une minute, il se soit écoulé cinq gouttes d'humeur aqueuse par le trocart ; si la même expérience est répétée sur un œil atropinisé, il ne s'écoulera que trois gouttes de liquide dans le même laps de temps, et ce rapport de trois à cinq peut être regardé comme la mesure de l'effet produit par l'atropine.

De plus, toutes les causes qui, comme l'irritation de la conjonctive, sont susceptibles d'augmenter la sécrétion dans l'œil normal, n'agissent pas au même degré sur un œil atropinisé. Sur un chat dont l'œil gauche seul était atropinisé, le manomètre oculaire marquait une pression de 23 millimètres de mercure à droite et de 21 milhmètres seulement à gauche. A la suite d'une irritation de la conjonctive, provoquée par de l'ammoniaque, la tension, à droite, est montée à 33 millimètres, et, après la cessation de l'irritation, est retombée à 28 millimètres ; sur l'œil gauche, la tension n'a

atteint que ^1^ millimètres et est ensuite redescendue à 21 millimètres. C'est une preuve que la sécrétion ne s'étai' point faite dans l'œil gauche sous l'influence de l'excitation de la conjonctive. Ces expériences, répétées plusieurs fois de suite sur le même animal, ont donné des résultats identiques. On n'invoquera pas, pour expliquer ce phénomène, l'action narcotique du médicament, car l'œil atropinisé ne présente aucune diminution de la sensibilité.

En résumé, l'atropine agit sur l'œil comme sur la glande sous-maxillaire, dont elle diminue la sécrétion. Adamiick considère cet effet comme le résultat de la constriction des parois vasculaires ; mais on pourrait aussi bien l'attribuer à l'action de l'atropine sur les nerfs ciliaires, dont elle abolirait la neurilité sécrétoire, sans toucher à leur influence vaso-dilatatrice, fait qui a été démontré expérimentalement par Haidenhain pour la corde du tympan.

Adamûck signale, outre la quantité moindre de liquide sécrété, une diminution dans la plasticité de ce liquide. lien tire cette conséquence qu'on ne saurait trop, dans la pratique ophthalmologique , employer l'atropine en collyre, toutes les fois qu'on se propose de combattre une inflammation vive, de prévenir la formation de synéchies ou de cataractes secondaires.

L'action mydriatique de l'atropine est connue de tous. Ruete, Budge, Waller, Donders (1), de Graefe, Gosselin, Claude Bernard ('â), Menriot (3), ont fait des recherches à ce sujet. Il résulte de leurs expériences que l'action de l'atro-

(1) Donders, Z)e l'action des mydriatiques et des mijotiques. [Ann. d'oculistiqm, t. LUI, p. 5-50; Nederland archief voor geneesen Naherkunde, t. I, 186-i

(2) Loc. cit., t. Il, p. 208 et suiv.

(3) Menriot. Brocii. in-8'\ Paris, 1808.

5t i.L(;()iNs sni i-ES KÉUATnr.s

pine nn collyre est plus prompte chez les jeunes sujets. L'amincissement de la coi-nt'ie ou l'abrasion de ses couches externes favorise la mydriase.

Son action est indépendante de la circidation, car elle se produit sur un œil énucléé, qui, par conséquent, ne reçoit plus de sang, et siu* un animal décapité.

L'humeuraqueuse contient de l'atropine au bout d'un certain temps. Si, en effet, on la recueille et si l'on vient à l'instiller dans d'autres yeux ou à l'injecter dans la chambre antérieure, on obtient encore une dilatation de la pupille.

L'atropine, instillée sur la conjonctive ou injectée dans la chambre antérieure, paralyse le sphincter de l'iris et agit sur le muscle accommodateur. Seules les fibres radiées de l'iris semblent échapper à son action. Cependant l'action paralysante de l'atropine sur le sphincter irien est incomplète, puisque la pupille, ainsi dilatée est susceptible de se resserrer sous l'influence de la fève de Calabar, de l'électricité, après la section du sympathique au cou, et sous l'influence de l'excitation (pincement) de la branche ophthalmique de Willis.

La paralysie du muscle ciliaire est aussi imparfaite, l'ésérine, en effet, ramène l'accommodation à son état normal, pour quelque temps au moins. Du reste, des faits pathologiques, bien connus aujourd'hui, prouvent qu'il existe une certaine indépendance entre les mouvemenls de la pupill" et l'état du muscle accommodateur : la pupille peut être dilatée, sans que l'accommodation souffre, et réciproquement l'accommodation peut être défectueuse et la pupille n'éprouver aucune modification.

Un nouvel alcnloïde éminemment toxique, la ninscariiip,

employé en collyre, produit, d'après Scliiiiiocleber ol Kapp.', d'abord un spasme de l'accommodation et ensuite un rétrécissement de la pupille. Un mélange, dans une certaine proportion , d'atropine et de muscarine provoque, suivant W. Krenchel, un spasme de l'accommodation avec dilatation de la pupille (1).

Pour ce qui est de ['action analgésique de l'atropine, elle serait, d'après les expériences de Witchel, W. Keen et G. Morehouse (2), bien inférieure à celle delà morphine. Voici les deux conclusions principales des travaux entrepris par ces auteurs :

i° La conicine, la daturine et l'atropine, en injections hypodermiques, ont peu d'influence sur la douleur; celleci est, au contraire, calmée par la morphine, dont l'effet est d'autant plus grand qu'elle est appliquée plus près du siège du mal.

2" Gomme l'action mydrlatique de l'atropine est plus persistante que l'action myotique de la morphine, et comme, d'autre part, l'atropine ne détruit pas l'analgésie procurée par la morphine, ces deux substances peuvent s'employer concurremment en cas d'indication spéciale.

On conçoit de quelle importance sont toutes ces données pour la pratique ophthalmologique.

Fève de Galabar.

Nous ne dirons que peu de chose du principe actif de la fève de Galabar, l'extrait ou l'alcaloïde, connu sous le nom

fl) Krenchel, Archiv. fur Ophthalmologie, t. XX, p. 130-150. (2) A mer. Journal of med. sciences, t. I, p. 67, et Annales (Voculistique, t. LV, p. IGt, 1866.

56 LEÇONS SUR LES KflKATITES.

d'ésérine, sinon que l'une ou l'autre de ces substances, employées en collyre, agissent comme myotiques et sont dès lors des antagonistes avérés de l'atropine.

L'action de cet agent sur la pupille est plus prompte que celle de l'atropine, mais elle est aussi moins persistante.

De Gracie n'a pu démontrer son passage par osmose à travers la cornée, mais Donders y est parvenu.

Nous avons dit ci- dessus que la section du grand sympathique ou de la cinquième paire était suivie du rétrécissement de la pupille. Si, après cette opération, on instille de l'ésérine dans l'œil, la contraction pupillairc augmente encore : serait-ce que, en pareil cas, l'ésérine agirait sur les fibres rayonnées pour les paralyser? Evidemment non , puisque l'excitation du sympathique fait dilater la pupille préalablement resserrée par l'ésérine.

La paralysie complète de l'oculo-moteur, qui est naturellement suivie de la paralysie du sphincter irien et de la dilatation de la pupille, n'empêche pas celle-ci de se rétrécir sous l'influence de l'ésérine.

De tous ces faits, il faut conclure que l'ésérine agit directement sur les fibres musculaires du sphincter irien et trèsprobablement aussi sur celles du muscle accommodateur.

De Graefe a vu la fève de Calabar en collyre avoir un effet favorable dans le traitement de lamydriase et de l'asthénopie par parésie accommodatrice résultant d'une paralysie de l'oculo-moteur, mais à la condition que le mal fût d'origine périphérique et non d'origine cérébrale, auquel cas il dit n'avoir obtenu aucun effet utile.

Dans certains cas de glaucome, où l'effacement de l'iris rendait toute iridectomie impraticable, de Graefe a uli-

Usé avantageusement l'ésérine pour contracLer la pupille.

Il est parvenu à vaincre certaines synéchies en alternant l'emploi de cet alcaloïde avec celui de l'atropine; les alternatives de resserrement et de dilatation finissent par rompre des adhérences déjà établies.

Des hernies traumatiques de l'iris ont été aussi combattues avec succès par l'ésérine.

Enfin Wecker vient de proposer l'emploi réitéré du collyre d'ésérine à la suite de l'extraction, de la cataracte faite d'après un procédé qui lui est propre,

Suite de la lliérapeiitiqiic des phlegmasies oculaires. — Morpliine. Ses applications contre la douleur et contre l'inflammation. — Mode d'emploi. — Valeur des injections hypodermiques. Observations cliniques. — Scarifications de la conjonctive. — Pcritomie; ventouses et sangsues. — Péritomie et inoculation blennorrhagique.

Morphine.

Depuis quelques années, les injections hypodermiques de morphine (acétate et surtout chlorhydrate) tiennent une grande place dans le traitement des ophthalmies. Graefe a contribué plus que tout autre à l'emploi de ce mode de traitement. Nous allons passer en revue les maladies dans lesquelles il en recommande l'usage (1). Ce sont :

Les affections traumatiques de l'œil accompagnées de douleurs vives.

Les douleurs qui surviennent parfois à la suite des opérations.

Les ophthalmies qui se compliquent de névralgies ciliaires.

L'empoisonnement par l'atropine. Ces injections constituent le moyen le plus efficace et le plus rapide contre cet empoisonnement.

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. LIX, et Aniiales (Voculisliqne, 1866, t. LV, p. 14.7.

HUITIÈME LE(jOiN Hl)

Les névralgies et l'iiyperesthésie de la rétine.

Enfin certaines contractures par action réflexe, comme le blépharospasme.

Graefe, se fondant sur sa vaste expérience, professe que la morphine calme beaucoup plus efficacement les névralgies que l'atropine et qu'il en est de même pour les contractures spasmodiques. Pour lui, les injections sous-cutanées d'atropine sont de très-peu d'utilité en ophthalmiatrie ; d'autant plus que, comme mydriatique, l'atropine devra être administrée de préférence en instillation dans le cul-de-sac conjonctival et non point en injections sous-cutanées.

L'emploi des injections hypodermiques de morphine, auquel nous avons très-souvent recours, nous a prouvé la justesse des remarques de de Graefe. Nous allons même plus loin que lui, et nous affirmons que la morphine agit non-seulement contre l'élément douleur, mais qu'elle combat aussi directement le processus inflammatoire. Les injections hypodermiques de morphine sont à la fois anlialgésiques et antiphlogistiques.

Ce fait s'accorde avec ce que nous montre l'observation clinique touchant l'action exercée par les préparations d'opium sur le système vasculaire en général.

On sait en effet que la pâleur de la peau accompagne l'administration des préparations opiacées données <à haute dose, tandis que la belladone produit au contraire une injection des muqueuses et de la face qui devient vultueuse*

D'autre part, tandis que la belladone dilate la pupille, l'opium la resserre ; ce qui permet de croire que l'action de l'opium sur les fibres circulaires de l'iris consiste dans une ronstriction du sphincter irien. La belladone produit comme

00 LEÇONS SUIl LES KEllATlTES.

on sait de l'excilation et du délire, alors que l'opium amène le sommeil. Il est bon de se rappeler que d'après certains physiologistes, le sommeil ne serait autre chose que l'anémie du cerveau. De tous ces faits, il est permis de conclure que l'action de l'opium et de la morphine se réduit au resserrement des capillaires sanguins, autrement dit à la décongestion des tissus, ce qui donnerait l'explication de son action éminemment antiplilogistique. Quelle que soit la théorie qu'on adopte à ce sujet, voici des faits cHniques qui démontrent d'une façon évidente l'action antiphlogistique de la morphine :

Une jeune fdle scrofuleuse se présentait, il y a six ans, à l'hôpital Saint-Louis avec une double kératite vascidaire. La photophobie, le larmoiement, les douleurs ciliaires circumorbitaires, le blépliarospasme, étaient tellement considérables que la malade restait nuit et jour dans son lit, la face contre son oreiller.

L'examen de la cornée n'a été possible qu'après anesthésie par le chloroforme. Nous avons vu des ulcérations multiples avec chute de l'épithélium : il y avait un réseau vasculaire généralisé profond. La cornée avait perdu sa transparence.

Pour faire cesser les douleurs et pour combattre le blépharospasme, nous prescrivîmes, pour le lendemain, une injection hypodermique de i centigramme de chlorhydrate de morphine à chaque tempe.

L'élève chargé de pratiquer l'injection injecta par mégarde le double de la dose prescrite. Il se produisit un eiiipoisonnement caractérisé par la perte de connaissance, des syncopes répétées, le ralentissement du pouls et des battements du cœur. La malade avait du coma, des nausées, de

rinsensibililc Lolale des Léguments et du resserrement des pupilles.

Le lendemain matin, nous trouvâmes la malade calme mais profondément insensible aux excitations extérieures. Les yeux pouvaient être ouverts et examinés sans la moindre résistance. Elle ne répondait à aucune des questions qui lui étaient adressées. Nous prescrivîmes des sinapismes, une forte infusion de café noir, des frictions excitantes sur tout le corps et de plus une potion contenant 4 grammes d'acétate d'ammoniaque.

Quarante-huit heures après l'injection, la malade reprit connaissance, la sensibilité générale revint; la pholophobie et le spasme palpébral avaient complètement disparu.

De plus, l'injection périkératique avait beaucoup diminué, et au bout de six jours la malade s'est trouvée définitivement guérie d'une ophthalmie grave. Il ne restait plus, comme trace de son affection, qu'un léger néphèlion superficiel au centre de la cornée.

Un fait analogue s'est passé dans le service de Soelberg Wells à l'hôpital de Middlesex. Nous en devons la relation à Freeman (4).

Le sujet est une femme de quarante-six ans, scrofuleuse, ayant une kératite panniforme avec granulations palpébrales. La photophobie est intense ; il y a du larmoiement, de la névralgie ciliaire et un blépharospasme excessif.

L'examen des yeux ne put être fait sans chloroforme. Pendant six semaines on eut recours sans résultat aux applications topiques de belladone et d'atropine.

Ayant remarqué que la compression digitale des deux

(1) Freeman, Brit. med. Journal, iuin 1865.

lî'i LKrONS Sl'll I.KS KÉHATITES.

nei'fs frontaux exLunies à lour sortin du trou sus-orbilaii'c diminuaiL le spasme palpébral, Soolberg eut l'idée d'en faire la section sous-cutanée. Avant de pratiquer celte section, il fit deux injections hypodermiques de moi'pliine au niveau du sourcil. Ces injections, d'un sixième de grain chacune, lurent faites dans l'espace de quarante-huit heures. Elles eurent pour résultat de permettre à la malade d'entr'ouvi-ir les yeux. Grâce à une injection de moi'phine faite chaque soir, l'hyperesthésie diminua graduellement et, au bout de huit à dixjours, la malade lisait le numéro huit de l'échelle deJœger.

Guidés par ces deux faits, nous avons employé nombre de fois les injections hypodermiques de morphine : nous nous en servons comme moyen curatif et même préventif de l'inflammation après les opérations et le résultat a toujours répondu à notre attente. L'emploi des injections hypodermiques de morphine dans le traitement des maladies des yeux a réalisé, selon nous, un véritable progrès.

Voulant savoir quelle était la part de l'action irritative locale de l'injection, nous avons, à l'exemple de M. Potain, injecté de l'eau pure. Nous avons constaté comme lui que l'injection aqueuse calme souvent la douleur, mais l'injection de morphine peut seule enrayer les troubles vasculonutritifs qui caractérisent les phlegmasies dans leur stade d'acuité. La morphine agit donc sur l'élément phlegmasie et sur l'élément douleur. Elle semble influencer d'une part les Vaisseaux, de l'autre les nerfs. Il en résulte des modifications dans le cours du sang et dans les phénomènes d'osmose.

Depuis fort longtemps, la médecine a utilisé, dans le traitement des phlegmasies en général, les préparations d'opium administrées à l'intérieur. Les collyres à base de laudanum,

HUITIÈMli LEÇON. 63

le vin d'opium, ont. été employés par les ophthalmologistes de tous les pays et surtout par les chirurgiens anglais.

Nous avons souvent substitué ces préparations d'opium aux injections hypodermiques de morphine. Toujoui's nous avons constaté la supériorité de ces dernières sur les doses d'opium prises à l'intérieur. Est-ce parce que dans un temps donné on introduit dans le torrent circulatoire une plugrande quantité d'alcaloïde ! ou bien devons-nous faire intervenir ici, ainsi qu'il ressort des expériences de Mitchel et Reen, la proximité du lieu d'application de l'agent médicamenteux, les injections étant ordinairement faites à la tempe? Toutes ces hypothèses peuvent être soutenues. Un fait important résulte de la discussion précédente, à savoir : la supériorité incontestable des injections hypodermiques de morphine sur tous les autres modes d'administration de l'opium.

Le lieu d'application des injections peut varier suivant les cas. Toutefois nous donnons la préférence à la région de la tempe, d'après l'exemple de de Graefe. Si l'on a des raisons pour s'en écarter nous faisons l'injection au front ou au cou, afin de nous rapprocher le plus possible du siège du mal.

Nous nous servons habituehement pour nos injections de la solution suivante :

Eau distillée .25 grammes.

Chlorhydrate de morphine . . . 0,50 centigr.

Dix gouttes de cette solution contiennent un centigramme de sel de morphine. C'est la dose ordinaire d'une injection. 11 est rare que nous dépassions vingt gouttes. Dans ce cas, nous faisons deux injections de dix gouttes chacune, en deux

endroits dillcrenls, par exemple à di oiLe et à gauche. Celle précaulioii a pour bul d'éviter la i'ormalion d'abcès dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Il est rare que des quantités aussi minimes de chlorhydrate de morphine provoquent des vertiges et des nausées. Cependant ces accidents se produisent quelquefois chez certains individus prédisposés. Il suffitalors de diminuer la dose cl d'injecter seulement cinq gouttes de la solution au lieu de dix gouttes.

Il nous paraît inutile d'insister sur les soins qu'on doit prendre dans la pratique de ces injections. Il est évident qu'il faudra éviter de pénétrer dans une veine ou de piquer les branches de l'artère temporale superficielle. L'instrument dont on se sert devra être très-propre et la solution de morphine fraîchement préparée.

On a proposé de remplacer les injections de morphine par des badigeonnages sur latempe et sur le front avec la teinture d'iode morphinée. Warlomont (1) préconise la préparation suivante :

Teinture d iode i grammes.

Acétate de morpliine. . . - . 0,20 centigr.

Les effets antinévralgiques obtenus par ces badigeonnages sont de beaucoup inférieurs à ceux des injections hypodermiques de morphine. De plus, ils ont le grave inconvénient d'irriter la peau et de provoquer des éruptions eczémateuses chez les personnes qui y sont prédisposées.

(I) Warlomont. Annales d'oculistique, t. LXV, p 31.

Saignées locales.

Les saignées locales sont également un des moyens les plus utiles et, à cause de cela, les plus fréquemment employés dans la thérapeutique des affections oculaires. Ces saignées peuvent être pratiquées sur l'œil lui-même ou bien dans son voisinage, à la tempe, au front, à l'apophyse mastoïde.

Parmi les saignées faites sur l'œil lui-même nous signalons :

i" Les scarifications de la conjonctive, qui doivent être très-voisines du bord de la cornée et autant que possible parallèles à ce bord. Elles sont surtout indiquées dans les cas de chémosis séreux ou vasculaire avec infiltration séroalbumineuse.

2" La péritomie ou tonsure de la conjonctive a été préconisée par Scarpa, Sanson, Fornari (1), Kûchler et divers chirurgiens anglais. Elle peut être totale ou partielle. La première est employée contre les kératites vasciilaires chroniques, panniformes, avec taies de la cornée. On a, de préférence, recours à la seconde lorsqu'il s'agit d'interrompre la circulation dans un ou plusieurs vaisseaux réunis en un faisceau qui s'avance plus ou moins vers le centre de la cornée.

Nous devons à la péritomie bien des cures heureuses. Nous nous rappelons, entre autres, l'histoire d'un malade atteint d'une double kératite panniforme avec opacité et

(1) Fornari, De la tension conjonctivale el de son efficacité contre les lésions panniformes de la cornée. Paris, 1862.

PANAS, 5

LliÇUlNS SlIU UiS KÉHATlTi:s.

ectasie conique des deux cornées. Le trouble de la vue était tel que ce malheureux était incapable de se conduire. Cette affection, qui datait d'une dizaine d'années, était le résultat d'une ophthalmie granuleuse terminée par untrachoma des deux paupières. De concert avec notre regretté collègue FoUiri, nous limes à ce malade plusieurs péritomies successives qui furent suivies d'un succès si complet, qu'il lui était devenu possible de lire et d'écrii e. Les heureux effets de la péritomie se font longtemps attendre, et ce n'est guère que deux ou quatre mois après que l'opération a été faite qu'on peut constater toute son efficacilé. Nous avons cru devoir signaler ce détail afin qu'on ne se laisse pas aller à désespérer du résultat final, qui presque toujours est remarquablement favorable.

Ce résultat varie du reste suivant le cas. Il est excellent lorsque le pannus est peu épais et qu'il ne reste plus de grosses granulations fongueuses à la face postérieure des tarses. Mais, dans les cas plus graves, alors que le pannus est pour ainsi dire charnu, la péritomie échoue souvent, et c'est à l'inoculation purulente qu'il faut avoir recours. Lawson cite une observation qui montre d'une façon frappante l'efficacité plus grande de cette dernière méthode- Il s'agissait de deux yeux atteints de pannus. Sur le gauche, qui était le plus malade, on fifl'inoculation purulente, et sur le droit la péritomie. Les l'ésultatsdc l'inoculation purulente furent si parfaits que le malade pouvait lire avec l'œil gauche les n" 6 et 2 de l'échelle de Jauger, tandis que de l'œil droit il avait peine à distinguer les doigts. Dans une autre communication, Lawson (1) conseille de joindre la syndectomie

{[} Lawson, Opiithal. Hosp. reports, t. IV, 1864, p. 182 à 189.

à rinociilaiion purulente. Dans le but de diminuer les accidents inflammatoires, l'inoculation n'est pratiquée qu'après que l'œil . est complètement guéri de l'opération de la péritomie.

Il est nécessaire, en exécutant cette opération, d'exciser les parties de la conjonctive les plus voisines de la cornée, sans quoi on court le risque d'enlever de trop larges lambeaux conjonctivaux et d'augmenter la sténose conjonctivale qui n'est déjà que trop prononcée dans les cas où l'opération est indiquée.

Les instruments nécessaires pour faire la tonsure conjonctivale sont une pince à griffes et des ciseaux courbes à strabisme. Cette opération étant assez douloureuse, il sera bon d'anesthésier le malade.

Les vaisseaux nouveaux qu'il s'agit de dégorger et de détruire se trouvant situés profondément sous l'épisclère, il ne suffit pas d'exciser la conjonctive ; il faut encoi'e sectionner le tissu cellulaire sous-conjonclival et l'épisclère et ne s'arrêter que devant la sclérotique qu'on doit mettre à nu.

On a proposé, pour être tout à fait sûr de détruire les vaisseaux, de cautériser la surface saignante résultant de la péritomie avec un pinceau légèrement imbibé d'une solution de perchlorure de fer à 86° ou d'une solution de nitrate d'argent- Cette opération complémentaire nous a toujours paru utile. Nous devons toutefois signaler quatre cas publiés par Bader (1), dans lesquels la cautérisation avec le nitrate d'argent fut suivie d'accidents sérieux, Dans le premier, il y eut un abcès de l'iris; clans le second utie eschare de la

(1) Uplith. Hosp. reports, t. IV.

sclérotique ; dans le ti'oisième un abcès de la cornée, el dans le quatrième une inflammation intense de la cornée et de la sclérotique. Dans vingt autres cas, Bader pratiqua la péritomie seule, sans la faire suivre d'une cautérisation complémentaire, et n'observa aucun accident consécutif.

De Graefe conseille l'application directe des sangsues sur les paupières dans les cas d'ophthalmie diphtiiéritique avec chémosis et gonflement énorme de ces voiles membraneux.

On a bien rarement recours à cette méthode et l'on préfère appliquer les sangsues à la tempe et autour de l'orbite.

Du reste, les sangsues elles-mêmes sont beaucoup moins employées depuis que nous avons à notre disposition la ventouse Heurteloup. Celle-ci, devenue d'un usage journalier dans les hôpitaux et les dispensaires d'ophlhalmalogie , remplace avantageusement les sangsues.

Les ventouses Heurteloup s'appliquent au nombre de une ou deux à la fois à la tempe, et l'on peut en renouveler l'usage aussi souvent qu'on le juge utile. Une condition indispensable de succès consiste à faire à la peau une entaille suffisamment profonde et à ne pas trop appuyer sur le corps de pompe au moment où on l'on fait le vide, sans quoi l'arrivée du sang dans les vaisseaux cutanés de la région se trouve gênée et l'on n'obtient qu'une saignée tout à fait insuffisante.

Ce n'est pas simplement par déplétion sanguine que la saignée locale (sangsues ou ventouses) paraît agir, mais aussi et surtout par dérivation : il serait difficile autrement d'expliquer la supériorité des saignées locales sur la saignée générale dans des cas d'ophthalmie grave et profonde.

Nous attirons l'attention sur un fait d'une importance pratique capitale et dont nous avons eu l'occasion de vérifier

l'exaclitude -dans un nombre considérable de cas. Ce fait consiste dans l'efficacité très-grande des saignées locales contre les douleurs ciliaires extrêmement vives, qui surviennent dans le cours des ophthalmies graves ou consécutivement aux blessures de l'œil. Ces douleurs sont complètement et promptement apaisées par l'application de ventouses ou de sangsues, tandis que les injections narcotiques hypodermiques restent absolument sans effet. Aussi, depuis plusieurs années, nous ne manquons jamais d'y avoir recours aussitôt que l'insuffisance des injections hypodermiques de morphine nous est démontrée.

Suite et fin de la tliérapeutique des pliegmasies oculaires. — Paracentèse de la cornée; ses effets thérapeutiques et influence qu'elle exerce sur la réfraction. — Iridectomie comme moyen antiphiogistique. — De la méthode révulsive; Vésicatoires, injections caustiques substitutives, sélon. — Des applications humides; chaud et froid. Effet et mode d'emploi des compresses.

Paracentèse de la cornée.

Dans certains cas les injections narcotiques et les saignées locales ne parviennent ni à apaiser les douleurs ni à diminuer l'acuité des manifestations phlegmasiques. Il faut alors avoir recours à la ponction de la chambre antérieure ou paracentèse de la cornée, dans le but d'évacuer l'humeur aqueuse. On pratique ainsi une espèce de saignée séreuse, dont l'utilité et l'innocuité ont été surabondamment démontrées, depuis que Wardrop a le premier recommandé cette opération en 1808. Nous avons eu fréquemment l'occasion de constater toute l'efficacité de cette opération et nous pourrions citer un très-grand nombre d'observations à l'appui. Nous nous rappelons particulièrement l'histoire d'un malade de notre service, atteint d'irido-cyclite suraiguë, d'origine syphilitique, chez lequel des appHcations réitérées de ventouses et des injections hypodermiques de morphine n'avaient pu réussir à apaiser les douleurs circumorbitaires, ni à diminuer les accidents phlegmasiques : une seule ponction de

la chambre antérieure a suffi pour ramener le calme, el, dès le lendemain l'ophthalmie était en pleine résolution.

D'après Abadie (i) la paracentèse de la chambre antérieure est formellement indiquée, lorsqu'on rencontre les symptômes suivants :

Disproportion des troubles fonctionnels et des lésions anatomiques; augmentation de profondeur de la chambre antérieure ; ténacité des douleurs, qui ne cèdent pas à l'action des narcotiques; enfin, résistance anormale de l'iris à l'action des mydriatiques. L'expérience ultérieure démontrera seule quel est, parmi ces signes, celui qui offre une valeur réellement pathognomonique. En attendant, et d'une façon générale, nous pouvons avancer, sans crainte de nous tromper, que la paracentèse est surtout indiquée toutes les fois qu'il y a augmentation de la tension intra-oculaire. Williams, de Cincinnati (1), se déclare grand partisan de la paracentèse de la cornée qu'il considère comme étant un moyen de traitement particulièrement excellent dans deux sortes d'affections, à savoir : les ulcérations de la cornée accompagnées de grandes souffrances avec ou sans hypopyon, et les iritis ou irido-cyclites. Il renouvelle la ponction une ou deux fois par jour et, en général, autant de fois que l'indication se présente. Il se guide, à ce sujet, sur la douleur et l'excès de tension de l'œil. Il fait observer que l'action spéciale de l'atropine et ses effets curatifs bénéficient notablement aussi de cette petite opération, qu'il pratique à l'aide d'une aiguille large, très-acérée, montée sur un manche muni d'un stylet à son autre extrémité,

(1) Gazette des hôpitaux, 1864, n" 19.

("2) Transactions of the american médical association, 186G,

7*2 LEÇONS Sim LES KÉRATITES.

Ce chirurgien trouve l'aiguille de Desmarres Irop volumineuse, dillicile à introduire et donnant lieu à plus de douleur que la sienne.

L'auteur cite plusieurs observations de guérison prompte d'iritis, avec ou sans cyclite, ayant résisté aux autres modes de traitement. Par contre, il repousse la paracentèse, lorsqu'il s'agit de glaucome,'de scléro-choroïdite postérieure avec myopie, de rétinite, de choroïdite et de cataracte commençante. Il lui paraît même qu'il faut se garder d'encourager l'essai de cette opération qui peut se compliquer d'accidents graves tels qu'hémorrhagie avec décollement de la rétine et destruction de l'humeur vitrée en cas de scléro-choroïdite.

La ponction de la chambre antérieure se pratique, ainsi que nous l'avons déjà dit, à l'aide de l'aiguille à paracentèse ou bien au moyen de la pique triangulaire. Lorsque la cornée est épaissie, ce dernier instrument nous paraît préférable.

Le lieu de la ponction varie suivant les cas ; il faut éviter, autant que possible, de se rapprocher du centre de la cornée, et il est préférable de choisir la partie la plus déclive de la chambre antérieure, si surtout on se propose d'évacuer en même temps que l'humeur aqueuse de la lymphe, du pus ou du sang.

L'instrument devra être introduit obliquement à travers les lames de la cornée, puis, aussitôt qu'il a pénétré dans la chambre antérieure, être dirigé plus ou moins parallèlement au plan de l'iris ; si l'on néglige de se conformer à ce précepte, on court le risque de blesser le cristallin et de provoquer au moment de la sortie de l'humeur aqueuse, un enclavement de l'iris. Ce dernier accident serait d'autant plus à craindre que la ponction siégerait plus près de la circonférence de la

cornée. Il est plusprudent, une fois la ponction faite, de retirer brusquement l'aiguille, puis de vider la chambre antérieure en déprimant, à l'aide d'un stylet mousse, la lèvre périphérique de la petite plaie cornéale. L'évacuation de l'humeur aqueuse est toujours suivie d'une douleur vive, bien que momentanée. Il sera bon d'en avertir le malade afin de ne pas lui laisser croire qu'on lui a crevé l'œil, ce que plusieurs opérés, effrayés par la douleur vive, accompagnée d'un écoulement de liquide sur la joue, ne manquent pas de crier tout haut. Après l'opération on appliquera sur l'œil un bandage légèrement compressif.

Les effets optiques de la paracentèse ont été étudiés par de Graefe et Manfredi, qui constatèrent après l'évacuation de l'humeur aqueuse une augmentation de la réfraction statique de l'œil. On sait, en effet, que la profondeur de la chambre antérieure est de 4 millimètres ; d*où il suit que le cristallin ne peut venir jusqu'au contact de la face postérieure delà cornée sans que lepointnodal postérieur k" , ou centre optique de l'œil, se trouve transporté en avant de la même quantité. Le calcul fait voir que dans ces conditions la réfraction doit se trouver augmentée d'une quantité égale à R 1/6'. Reymond(l) ayant répété ces expériences, a trouvé une nouvelle cause de l'augmentation de la réfraction. C'est ainsi qu'en ponctionnant des yeux aphakiques, c'est-à-dire privés de leur cristallin à la suite d'une opération, il a constaté que R montait àei/SQ^ à 1 /24* ; ce qu'il explique par un petit allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil résultant de l'exagération de courbure delà cornée. Si l'on ajoute cette nouvelle quan-

(1) Reymond, Annali di oftalmologia. Turin, 1874..

LEÇONS SUR LKS KKHATITES.

iité de réfraclion, R 1/44" à + H 1/0% on airivo à un lolul (le R i/4,8 qui représente l'effet dioptrique total de la paracentèse de l'œil.

Tel n'est pourtant pas le résultat expérimental, et d'après les recherches de Reymond, R ne dépasse pas à la suite de la paracentèse -f- 1/20".

La cause de cette différence entre le calcul el l'expérimentation directe réside, ainsi que le pense l'autetir italien, dans l'aplatissement du cristallin. Cet aplatissement résulte nécessairement du tiraillement que subit la zonule de Zinn pendant le mouvement de translation du cristallin vers la cornée.

Reymond ne s'est point arrêté à ce résultat et a voulu mesurer la rapidité de reproduction de l'humeur aqueuse, ce qui lui était facile en constatant au bout de combien de temps R baissait pour revenir à son niveau normal. L'expérimentateur italien a trouvé qu'il fallait trois heures pour que ce résultat se produise, preuve que la reproduction de l'humeur aqueuse, tout en étant très-rapide, n'est pourtant pas instantanée comme on le professe généralement.

Iridectomie. — Nous ne parlerons point ici de l'iridectomie, quoiqu'elle soit un moyen antiphlogistique puissant et dont l'action est surtout favorable lorsqu'il s'agit de combattre une phlegmasie profonde de l'œil accompagnée d'un certain degré d'hypertonie. Ce sujet est trop important pour être traité d'une façon incidente, et il trouvera mieux sa place lorsque nous étudierons les affections inflammatoires de la cornée, de l'iris et de la choroïde, et surtout lorsque nous ferons l'histoire du glaucome. Nous voulons seulement dire ici que l'influence de l'iridectomie sur la circulation et

NEUVIÈME LErON. 75

les sécrétions des liquides inli abiilbaircs est plus grande et bien plus persistante que celle de la simple ponction de la chambre antérieure.

Nous ne ferons également que mentionner la section du muscle ciliaire et la. ponction de la sclérotique en plein corps vitré, nous réservant d'en parler plus tard, à propos de certaines phlegmasies oculaires en particulier. Il suffit de savoir quant à présent que ces deux moyens sont beaucoup moins employés que la paracentèse de la cornée et que l'iridectotomie.

Des moyens révulsifs. Révulsifs cutanés. — Il fut un temps où les révulsifs cutanés (vésicatoires, cautères, moxas, sétons, cautère actuel) étaient fréquemment employés pour combattre les ophthalmies. On s'en sert beaucoup moins aujourd'hui, et non sans raison, car l'expérience a démontré que la plupart du temps ces moyens sont tout à fait inefficaces. Il faut toutefois taire une exception pour les petits vésicatoires volants souvent répétés et qu'on applique de préférence au pourtour de l'orbite ou derrière l'oreille, au niveau de l'apophyse mastoïde. De même que dans les névralgies, ces vésicatoires agissent ici directement sur l'élément douleur, et nous avons vu précédemment quel rôle important celle-ci joue dans la marche de la phlegmasie.

Injections parenchymateuses substitutives. — Il ne serait pas non plus inopportun, dans certains cas de phlegmasies profondes et rebelles aux autres moyens de traitement d'avoir recours à des injections caustiques substitutives faites à la tempe, derrière l'oreille ou même à la nuque. Nous citerons, à ce sujet, une observation qui est d'un bon augure pour

l'emploi de celte iTK'Lliode dont la thérapeutique est redevable à Lu ton.

Il y a huit ans, un malade adulte se présentait dans notre service à l'hôpital du Midi avec une violente iridocyclite, d'origine syphilitique compliquée d'onyx avec ulcération profonde de la partie inférieure de la cornée. Cette affection avait résisté au traitement qu'on emploie d'ordinaire en pareil 'cas : mercure, lod.ure de potassium, instillations d'atropine, sangsues, vésicatoires. Le malade, en proie à des douleurs circumorbitaires violentes, subissait chaque jour à la région temporale un injection hypodermique de morphine, qui le calmait momentanément. Un jour, au plus fort de l'attaque, l'infirmier avait chargé par mégarde la petite seringue de Pravaz, dont je me servais habituellement, d'une solution de nitrate d'argent au trentième : celle-ci fut ainsi portée dans le tissu cellulaire de la tempe droite, du côté de l'œil qui était le plus malade. Cette injection fût suivie d'une douleur vive, puis de la formation d'un abcès qui s'ouvrit au dehors, en laissant sortir un bourbillon du volume d'une grosse noisette, dans lequel nous avons reconnu sans peine non-seulement du tissu cellulaire sphacélé, mais aussi des lambeaux détachés de l'aponévrose temporale. Tous ces accidents se sont succédé très-rapidement, et ont duré environ une semaine. Au bout de ce temps, toute trace de phlegmasie irido-choroïdienne avait disparu, et l'œil avait recouvré son acuité normale.

Séton. — Nous signalerons comme ayant une action analogue le séton filiforme de Critchett, fait avec un fd de soie tordu et que l'auteur anglais dit avoir employé avec succès dans le traitement des ophthalmies chroniques. Pour éviter

toute diiToriïlité apparente, Critchett applique son séton à la partie supérieure de la région temporale habituellement recouverte par les cheveux. Gaucher préconise cgalemeut l'usage du séton dans les termes suivants : « On fait un pli à la peau de la région temporale et l'on en traverse la base par un fil double; ce séton, long de 3 centimètres environ, est pansé chaque jour. » Il le recommande surtout contre les kératites ulcéreuses.

Un dernier mode de traitement que nous tenons à mentionner ici consiste dans l'emploi de l'eau, chaude ou froide, sous des formes diverses : irrigations, fomentations, douches simples et pulvérisées, cataplasmes, et surtout compresses humides.

D'ailleurs on peut ajouter à l'eau des agents médicamenteux, végétaux ou minéraux. On peut aussi se servir de certaines eaux minérales naturelles, telles que les eaux alcalines ou légèrement sulfureuses, ou, mieux encore, des eaux contenant du cuivre, telles que les eaux de Saint-Christau, dans les Basses-Pyrénées. — Voyez, au sujet de ces dernières eaux, le travail recommandable du docteur Tillot (2). Je ne parle pas ici de la glace, dont l'usage est toujours difficile à diriger dans les établissements hospitaliers ; aussi nous lui préférons les applications liquides. Toutefois, lorsque la surveillance est possible, et en particulier dans la pratique de la ville, un petit sac imperméable rempli de glace et appliqué en permanence sur l'œil nous a rendu les meilleurs services dans certains cas de trauma-

(1) Gaz. méd, de l'Algérie, 1870, p. 115.

(2) E. Tillot, Ballet, de Uiérapeat., avril 1865, et Annales de Ja société d'hydrologie, 1860.

78 LlirOiNS SUll LES KÉRATITES,

tisme accidenlel ou opératoire, pour prévenir el combaltre l'inflammation suppurative.

Déjà, au siècle dernier, les compresses humides et les cataplasmes avaient joui d'une certaine faveur. C'est ainsi que Gmelin, en 17/1-2, dans sa dissertation De hypopio (Tùbingue), recommande avec insistance, pour faire résorber le pus, d'employer pendant plusieurs heures dans la journée des compresses aromatisées chaudes, qu'on remplace la nuit, pour plus de commodité, par des cataplasmes. Gmelin en donne plusieurs formules, parmi lesquelles il y en a où l'on voit figurer comme principal ingrédient la pulpe d'une pomme rôtie. Dans la même année, Bilger, puis Gifftheil, soutinrent la même thèse. En 1772, Janin (1) insistait de son côté sur les excellents effets des fomentations chaudes dans l'hypopyon.

L'importance de la température des applications humides sur l'œil n'avait pas échappé non plus à l'attention des médecins du xviii" siècle. Gmelin, en parlant du mode d'emploi des compresses, dit : « Admoveantur palpebris clausis, eo caloris gradu quem seger facile ferat. » On ne saurait certes mieux dire aujourd'hui.

Cette méthode de traitement par les compresses humides et les cataplasmes, délaissée depuis, a été reprise et fortement préconisée, il y a quelques années à peine, par de Graefe, Jacobson, Ssemisch et d'autres. Nous lui devons, pour notre compte, plusieurs succès dans le traitement de certaines phlegmasies cornéales et de divers traumatismes du globe oculaire, soit accidentels, soit opératoires.

(1) Janin, Mem. et observ. Lyon ét Paris, 1772; p. 405.

NEUVIÈME LEaiN. 79

R. Carter (1) expose en détail le mode d'emploi des compresses, chaudes ou froides, en se fondant principalement sur la pratique de Graefe. Nous extrayons du travail de cet auteur les quelques lignes qui suivent :

« Les applications locales humides agissent par leur température principalement sur les parties antérieures du globe oculaire; aussi est-ce dans les affections inflammatoires delà cornée et de la conjonctive qu'elles conviennent le mieux.

(( L'effet du chaud humide sera de dilater les vaisseaux et d'y développer une hyperémie plus ou moins active, avec toutes ses conséquences secondaires, tandis que le froid produira des effets exactement inverses. Il suit de là que c'est sur l'importance de l'élément vasculaire dans ces maladies que nous devrons nous guider pour recommander l'emploi de compresses chaudes ou froides. »

Carter examine les cas où von Graefe s'était servi avec avantage de la chaleur humide. II cite en premier lieu un genre de kératite que le professeur de Berlin avait appelé « infiltration purulente passive », maladie qui affecte les enfants âgés de moins de huit ans : il s'est bien trouvé, dans le traitement de cette affection de l'emploi de cataplasmes de camomille, dont il a élevé la température à 32% 35° et jusqu'à 40° centigr., posant comme règle que, plus la marche de la maladie semble passive, plus il faut élever la température des applications humides. Celles-ci, en outre, doivent être changées toutes les cinq minutes et suspendues quinze minutes par heUre. Une fois la démarcation inflam- Inatoire nettement établie, la telupératUre des fomentations

(l) The ophihalmic RevieiO, 1856, p. 126-136, et Amii d'oculM:, t. LIVj p. 264-270,

dcivra être abuisséo cl, l'intervalle des suspensions prolongé, SOUS peine de pi'ovoquer une réaction par trop vive. L'origine traumatique du mal ne contre-indique pas l'emploi des compresses chaudes, surtout s'il y a complication d'hypopyon.

Les ulcères par abrasion, sans opacité de la cornée, qui se présentent à l'éclairage oblique sous l'aspect de facettes non vasculaires , se trouvent avantageusement influencés par les applications de la chaleur humide.

Il en est de même de l'infiltration cornéenne accompagnée d'une légère injection périkératique avec douleur intense, rebelle au traitement antiphlogistique et qui ne cède qu'au bout de quelques jours, à la suite de l'apparition d'une pustule sur la cornée. Cette forme de kératite se montre d'habitude après des blessures ou des opérations qui ont intéressé la cornée. Du reste, il ne faudrait pas se servir indistinctement des compresses chaudes en pareil cas : il ne faut y recourir que lorsque les sangsues et les applications froides n'ont apporté aucun soulagement à la douleur et qu'un point très-limité de la cornée prend une couleur jaunâtre.

L'excessive sensibilité au toucher du point malade est un indice presque assuré que la suppuration va y apparaître, auquel cas il ne faut pas craindre d'employer les fomentations chaudes, en vue d'améliorer et de circonscrire le travail suppuratif inévitable. — Douze à quatorze heures d'application suffisent en général pour amener une amélioration sensible et pour faire cesser la douleur.

Lorsque, chez des malades âgés ou faibles, on observe dix-huit ou vingt-quatre heures après l'extraction de la

cataracte un gonflement considérable de la paupière supérieure avec exagération de la sécrétion conjonctivale et absence complète de douleur et de chaleur, on peut conclure que l'œil est menacé d'une destruction de nature asthénique. C'est alors qu'il es! indiqué d'avoir recours aux compresses chaudes.

La présence d'une fistule constitue une contre-indication à l'emploi de la chaleur humide : celle-ci pourrait provoquer la transsudation de l'humeur aqueuse et relâcher les lèvres de la perforation.

Dans maintes formes de kératite chronique avec opacités, dans le pannus à marche chronique avec ou sans granulations palpébrales, les compresses sont indiquées, toutes les fois qu'on se propose de développer, dans un but thérapeutique, une inflammation aiguë substitutive. Von Graefe considère l'application de la chaleur humide comme étant toujours défavorable dans Fophthalmie purulente diphthéritique. Toutefois Berlin (1) rapporte un cas où les cataplasmes chauds ont rendu le meilleur service en amenant la cicatrisation d'un large ulcère de la cornée qui avait compliqué une violente atteinte de conjonctivite diphthéritique, qu'on avait combattue pendant les huit premiers jours, par des compresses glacées, les scarifications, et le nitrate d'argent en solution.

L'application du froid est soumise à des règles qui toutes se réduisent, en somme, à prévenir et à combattre une inflammation par trop vive. Ainsi le froid est indiqué dans la période du début de la réaction consécutive aux blessures,

(l) Berlin. Klinische Monat.thlàtler fur Aufjenheillainde, I8Gi-.

PANAS. G

dans la période aiguë d'une ophlhalmic purulente ou diphlhéi iiique, elc.

Les compresses glacées exigent dans leur application une surveillance très-grande et sont manircstemenl conti-eindiquées après l'extraction à lambeau chez les personnes affaiblies; il y aurait, en effet, à craindre une mortification destructive de la cornée, dont de Graefe a toujours su se rendre maître en se servant de compresses chaudes. Une pareille surveillance étant toujours, ainsi que nous l'avons déjà dit, difficile à réahser dans les hôpitaux, nous ne prescrirons qu'avec la plus grande circonspection les applications glacées aux malades de notre service hospitalier. La température et la durée d'application du froid ne comportent pas de règles précises et doivent être déterminées d'après les sensations éprouvées par le malade.

Une simple compresse fme, trempée toutes les dix minutes dans l'eau froide et bien exprimée, constitue, suivant nous, le meilleur mode d'application, et nous ne saurions en aucune façon approuver l'usage de l'irrigation continue, comme l'avait conseillée Laurence (1).

La façon dont nous appliquons les compresses chaudes est tout aussi simple. Un carré de flanelle recouvert du côté •correspondant à l'œil d'une pièce en toile fme, est préalablement trempé dans l'eau ou l'infusion chaude, puis exprimé légèrement et immédiatement appliqué sur l'œil. Pour éviter le dessèchement et pour maintenir la compresse à un degré ■constant de température, il suffit de recouvrir le tout avec un morceau de taffetas gommé dépassant en tout sens le

(1) Brislish médical journal, 1863.

NEUVIÈME LEÇON, 8:î

linge et la flanelle. C'est un moyen infiniment plus simple et moins coûteux que les appareils vaporisateurs à l'instar de celui qui a été imaginé par J. Laurenco (de Baliia) (1),

C'est particulièrement dans le traitement de l'iiypopyon et des ulcères atoniques avec nébulosité cornéale persistante que les compresses chaudes nous ont rendu les meilleurs services, à condition toutefois d'avoir pris le soin d'en cesser l'usage, aussitôt que la cornée se trouvait vivement vascularisée.

Ici se terminent les généralités que nous nous proposions ■de consacrer aux phlegmasies de l'œil, considérées dans leur ensemble. Forts de ces notions, nous allons aborder l'étude de chacune d'elles en particulier, en commençant par celles dont k cornée est le siège. C'est là un sujet éminemment pratique et qui, par son côté anatomo-pathologique, intéresse au plus haut point tout médecin désireux de s'initier aux phénomènes intimes de l'inflammation.

(I) Journal d'ophUialinologie de Paris, 1872.

Anatomic de la cornée. — Les trois couches qui la composent. — Vaisseaux séreux et sanguins. — Canaux lympiiatiques, nerfs.

Grâce à sa transparence, la cornée est le terrain sur lequel se sont le plus exercés les anatomo-palhologistes qui étudiaient l'inflammation. On peut dire que cette membrane a été en quelque sorte le substratum des diverses théories de l'inflammation qui ont régné dans la science.

Considérée quant à sa structure, on doit lui décrire trois couches difl'érentes : 4° Un épithélium; 2° une substance propre ; 8" la membrane dite de Demours ou de Descemet qui est elle-même pourvue d'un endothélium.

I. Substance propre ou couche moyenne. — Celte substance à l'état frais est transparente et hyaline; mais si on l'examine après macération on y remarque des corpuscules qui ont une configuration spéciale. His le premier les a découverts et il les a appelés corpuscules de la cornée. Ils deviennent très-évidents par l'acide acétique et le sont encore plus si on a recours aux imprégnations au nitrate d'argent de Recklinghausen. Le chlorure d'or a, lui aussi, été emplové avec succès pour démontrer leur existence. Lebert (I) grâce

(1) Lebert. Klinische Monatsblàller fûr Atigenheilkunde, 1865-66.

à son procédé (injection par tube lymphatique de teinture de sang dragon dissoute dans l'essence de térébenthine faite sous une faible pression, six à dix centimètres de colonne mercurielle), est arrivé à cette conclusion que ces corpuscules n'étaient autre chose que les lymphatiques de la cornée.

Un fait important à connaître est le suivant : Les corpuscules sont plus abondants vers les deux faces et la périphérie de la cornée que partout ailleurs. Ces corpuscules s'anastomosent les uns avec les autres, non-seulement dans la couche où ils se trouvent, mais quelquefois aussi dans les couches voisines. Il est vrai que ce dernier fait est l'exception. L'anastomose n'a lieu généralement que dans une seule couche. Aussi, si on fait bouillir la cornée, la voit-on se fendiller en écailles distinctes, ce qui a fait admettre l'existence de véritables lames cornéennes. Cette tendance au fendillement se retrouve encore dans certains cas pathologiques.

Quelle est la nature de ces corpuscules de la cornée? Pour His et Manz, ce sont des corpuscules plasmatiques analogues à ceux qu'on rencontre dans le tissu lamineux.

Pour Recklinghausen, Arnold, Lebert, c'est un système à paroi propre et nous avons vu que ce dernier anatomiste va même plus loin et affirme que ces corpuscules sont une dépendance du système lymphatique de la conjonctive.

Reste enfin une dernière opinion aujourd'hui sans crédit, opinion qui est la négation de toutes les autres, et qui consiste à regarder les faits précédents comme des produits artificiels des réactifs dont on s'est servi.

Ajoutons enfin pour en finir avec cette couche, que si on la fait bouillir on obtient une substance spéciale : la chondrine qui est propre au tissu cartilagineux. C'est là un argu-

ment chimique qui a bien sa valeur et semble démontrer que cette couche est autre chose que du tissu cellulaire. On sait que la coction de ce dernier et de la sclérotique produit de la gélatine.

IL Couche anlérieure. — L'épithélium qui la compose est pavimentcux stratifié. Son épaisseur, qui est plus marquée à la périphérie qu'au centre, varie entre 0'""',05 etO'"'",!^ (Schalygen) (i). De plus il doit être divisé en trois couches : l'une superficielle formée d'écaillés épidermiques; l'autre moyenne abondante et à cellules rondes ; la S"" enfin, qui es la couche profonde, est composée de cellules allongées et perpendiculaires.

L'eau tiède gonfle cet épithélium; l'acide acétique rend plus apparent le noyau des cellules qui le composent. La potasse le désagrège, l'acide chromique le durcit. Après l'irritation de la cornée par un caustique, les cellules se gonflent, les noyaux se subdivisent ainsi que la cellule qui se segmente généralement en deux, plus rarement en trois ou quatre nouvelles cellules. Il y a donc multiplication par sisciparité.

Sous cet épithélium on trouve une couche d'aspect uniformément hyalin, anhiste et élastique. Son épaisseur n'est que de 5 à 10 millièmes de millimètre. D'après Arnold, elle ne serait autre chose que la continuation du chorion de la conjonctive bulbaire ou basement membrane. Manz dit avoir vu cette membrane se dissocier vers la circonférence de la cornée en fibrilles qui se perdent dans le tissu lamineux de la conjonctive.

(1) Schalygen de Saint-Pétersbourg. Archiv. f. Opth., t. XII, p. 83-94.

DlXlÈMIi LEÇON. 87

Celle membrane est désignée sous le nom de membrane de Bowman, ou, lame élaslique antérieure de la cornée. Elle est le support de l'épithélium. Par sa face profonde elle se confond intimement avec la substance propre de la cornée.

ni. Couche postérieure. — C'est la membrane de Demours ou de Descemet appelée aussi lame élastique postérieure. Son épaisseur est de 1 à 2 centièmes de millimètre. Elle est hyaline, transparente anhiste, s'épaissit vers le bord de la cornée et là se transforme en fibrilles qui s'anastamosent en formant des mailles et se divisent en deux couches : L'une plus profonde se réfléchit en rayonnant sur la partie périphérique d& l'iris. Sa disposition en dents de peigne lui a valu le nom de ligament pectine iriclien . L'autre, plus superficielle, s'identifie avec la paroi postérieure du canal de Schlemm, et se confond avec ce qu'on est convenu d'appeler l'anneau tendineux de Dôllinger.

Il est important de savoir que si on vient à détacher cette membrane elle se recroqueville du côté de la cornée. Du reste elle possède toutes les propriétés des membranes vitreuses. Elle est fragile en même temps qu'élastique, et sa transparence ne peut être altérée par aucun réactif. Par suite d'une altération sénile, elle devient quelquefois le siège d'excroissances verruqueuses que nous avons déjà signalées^ dans la première leçon à propos des membranes vitreuses, en général.

D'ailleurs elle est aussi tapissée par un endolhélium qui est composé d'une seule couche de cellules pavimenteuses hexagonales. Elles sont pourvues d'un noyau à leur centre; tout autour, le contenu de la cellule est transparent. L'épi-

LKÇONS SUR LES KÉRATITES.

théliura ccssn do former une couche continue au niveau du ligament pectiné. Les cellules deviennent rondes fusiiormes. On on trouve qui sont dispersées çà et là jusqu'à la périphérie (le la face antérieure de l'iris. Les expériences de Lehert nous ont montré que cet épilliélium empêchait les liquides de l'œil de lîltrer à travers la cornée.

Le canal de Schlemm dont il a été question plus haut, se trouve à la jonction de la sclérotique et de la cornée. 11 a été décrit pour la première fois par Albinus. Sur une coupe perpendiculaire il se présente sous forme d'une fente ovalaire souvent très-étroite, dépourvue d'épithélium pariétal. On l'a considéré comme un sinus veineux. D'après Rouget (1) et Lebert, ce ne serait pas un sinus veineux, mais bien un plexus veineux tout à fait indépendant des veines choroïdiennes. Ce plexus recevrait des veinules revenant du muscle ciliaire et enverrait au dehors de l'œil de nombreux vaisseaux qui se rendent dans les veines ciliaires antérieures. On sait que ces ' derniers rampent sous l'épisclèrc.

Les vaisseaux de la cornée offrent une disposition importante à connaître.

Les vaisseaux séreux dont on a supposé l'existence dans la cornée ne sont plus admis aujourd'hui, surtout depuis qu'on s'est bien rendu compte de la circulation du plasma dans les canalicules corpusculaires do cette membrane, canalicules que Lebert considère encore, jusqu'à preuve du contraire, comme de véritables réseaux lymphatiques. His en démontrant avec quelle rapidité les vaisseaux sanguins de nouvelle formation se développaient dans la cornée aux dépens de

l) Rouget. Journal de physiologie, 1856

ces corpuscules anastomosés entre eux, a également contribué à faire l'ejeter l'existence de ces vaisseaux séreux. De plus, Conheim a fait voir qu'on pouvait facilement suivre la marche des leucocytes sortis par diapédèse des vaisseaux sanguins périkératiques danslescas où la cornée était enflammée.

Les vaisseaux sanguins de la cornée ne sont pas conjonctivaux, mais sous-conjonctivaux ils rampent dans l'épisclère. A l'œil nu, ils se présentent sous forme de vaisseaux trèsfins rectil ignés paraissant carminés et bleuâtres. Avec la loupe, on constate qu'ils forment tout autour de la cornée une série d'arcades anastomotiques très-fines qui, à l'état normal, ne s'avancent pas au delà de la limite conjonctivocornéale. Dans les kératites, ces vaisseaux gagnent de proche en proche de la périphérie vers le centre, en formant une succession de nouvelles arcades anastomotiques. Ce ne sont point des vaisseaux rectilignes qui s'avancent vers le centre de la cornée, comme on pourrait le croire si on se contentait d'un examen à l'œil nu, mais bien un réseau anastomotique très-fin.

Bien autre est la disposition des vaisseaux conjonctivaux qui sont plus superficiels, gros et tortueux, et qui laissent entre eux des mailles volumineuses, faciles à déplacer à l'aide du stylet.

Cette distinction des deux ordres de vaisseaux a une trèsgrande importance en clinique, attendu que dans les kératites, les iritis, les choroïdiles et les rétinites, l'injection périkéralique est un indice certain de l'altération des parties profondes de l'œil, tandis que les conjonctivites exemptes de complications, se caractérisent seulement par le développement de la vascularisation superficielle.

Aujourd'hui nul n'ignore qu'il existe des nerfs dans la cornée. Nous avons déjà parlé de leur origine analomique cl de leur physiologie. ïl ne nous reste plus qu'à décrire leur mode de distribution.

Ces nerfs sont d'ailleurs fort nombreux, et on en a compté jusqu'à trente. I^n arrivant au niveau de îa cornée, ces nerfs perdent leur myéline, se subdivisent dicholomiquement, et finissent par former un réseau très-riche immédiatement sous-jacent à la membrane de Bowman. D'après Conheim, des filaments très-ténus partiraient de ce réseau, et, après avoir traversé la membrane élastique antérieure, viendraient se terminer dans la couche épitliéliale.

Cette disposition très-superficielle du réseau nerveux permet de se rendre compte de la photo phobie et des douleurs ciliaires parfois si intenses, provoquées par un simple phlycténule ou par un petit grain de poussière fixé dans la cornée.

Physiologie patiiologique de rindammatloii de la cornée en général. — Expériences. — Des lésions de nutrition propres à la kératite. — Origine des leucocytes. — Vascularisation de la cornée.

On donne le nom de kératite ou de cornéile à l'inflammation de la cornée.

Le temps n'est pas éloigné, où des pathologistes de mérite, ignorant les troubles nutritifs qui caractérisent essentiellement toute phlegmasie, niaient hardiment que la cornée, les cartilages et en général tous les tissus invasculaires pussent s'enflammer. Leur opinion était basée sur la vieille définition classique de l'inflammation, qui reposait uniquement sur des caractères objectifs grossiers tels que la rougeur, la chaleur, la tuméfaction des tissus, et la douleur soit spontanée, soit provoquée. Or, de ces quatre caractères, trois supposent au préalable l'existence de vaisseaux. Aussi niait-on que l'inflammation fut possible dans des tissus invasculaires tels que la cornée. Il est vrai qu'à aucune époque on n'était arrivé à démontrer clairement l'existence des vaisseaux sanguins dits séreux qui, à cause de l'exiguité de leur calibre, ne permettraient que la circulation du plasma du sang à l'exclusion des globules rouges trop volumineux pour les pénétrer.

92 LEÇONS SUR LES KÉItATlTES.

L'élude imicrographiqae des phénomènes intimes de Tinflammalion dans les lissus invasculaires et surtout dans la cornée, a certainement fait faire un très-grand progrès à la science. Cette question intéresse non-seulement l'oplithalmologie, mais encore toute la pathologie médicale et chirurgicale. Aussi croyons-nous devoir l'exposer avec détail.

Lorsqu'on a produit un traumatisme quelconque de la cornée, soit par un acte mécanique, soit en cautérisant cette membrane, on voit survenir tout d'abord des désordres locaux ; les modifications circulatoires apparaissent plus tard. Il est évident, par cette succession même du travail morbide, que la caractéristique du travail inflammatoire réside dans les troubles de nutrition du tissu enflammé.

Voyons quels sont les phénomènes anatomiques. La cornée offre dans sa structure deux parties constituantes : un stratum hyalin parfaitement amorphe, et un système de corpuscules spéciaux à prolongements multiples anastomosés entre eux. Ces corpuscules sont le siège primitif des accidents inflammatoires. Le noyau qu'ils contiennent se segmente, en sorte qu'il en existe deux plus petits là où il ne s'en trouvait qu'un. Les cellules endogènes se subdivisent encore, et la segmentation se poursuit de la sorte jusqu'à ce que la vésicule-mère se rompe. On trouve alors à la place de celle-ci un nombre variable d'éléments analogues, plus petits et plus jeunes. En résumé, il se fait un travail de segmentation et de prolifération semblable à celui que subit l'ovule fécondé. Mais à mesure que se forment ces éléments nouveaux, la plupart de ceux qui viennent de naître subissent immédiatement une altération régressive qui les détruit, tandis que d'autres passent par des transformations ulté-

Heures. C'est cette division des phénomènes consécutifs qui sépare nettement l'inflammation de l'hypertropliie. Dans celle-ci, les éléments nouveaux vivent tous et passent par d'autres phases d'accroissement. Dans l'inflammation au contraire, la plupart de ces éléments, se trouvant dans des conditions trophiques insuffisantes, subissent la dégénérescence graisseuse. Il y a un mélange de phénomènes de vie et de nécrobiose, coexistence d'une irritation formatrice avec un travail destructif. C'est justement ce qui caractérise l'inflammation. Celle-ci est en quelque sorte une vie factice, qui s'éteint faute de conditions favorables à la nutiilion et à l'accroissement des éléments qui naissent. Ajoutons que ces éléments détruits ou en voie de dégradation organique, se mêlent aux liquides et aux éléments émanés du sang. De ce mélange résulte ce qu'on appelle des exsudais.

On comprend facilement, par suite de celte théorie, comment des deux termes qui constituent l'inflammation, l'un ou l'autre peut prédominer, et donner par suite une physionomie différente à une phlegmasie quelconque. On peut observer ces différences dans les kératites. Quand le travail inflammatoire est intense et qu'il y a production abondante d'éléments nouveaux, les phénomènes de destruction prédominent. C'est dans ces conditions de violence du travail inflammatoire que surviennent ces ulcérations profondes et. étendues qui détruisent en quelques heures une partie de la cornée et menacent d'amener l'évacuation du contenu du globe de l'œil. Ces graves désordres se produisent surtout sous l'influence de certaines causes. Par exemple, le dépôt sur la cornée d'une substance putride quelconque amène une destruction rapide et étendue de cette membrane. Il en

est de même dans les kératites survenant chez des pellagreux ou chez des individus atteints de méningite cérébro-spinale épidémique. L'infection générale retentit sur la phlegrnasic locale et la rend plus destructive. Enfin, le siège de la mala- <lie peut aussi avoir une influence notable sur la marche et l'intensité du travail inflammatoire.

Plus la kératite est centrale, plus on est exposé à voir la cornée se détruire et se perforer. C'est une conséquence de la difficulté avec laquelle ces parties trop éloignées de la circulation périphérique, parviennent à se nourrir. Aussi, afin d'-éviter ces mauvaises conditions de nutrition et de réparation des tissus, on a soin, dans certains procédés d'opération de cataracte, de se rapprocher de la périphérie de la cornée. Toutefois, le procédé de Kûchler, qui fait une incision plus centrale, démontre que la vie est partout suffisante pour réparer les lésions chirurgicales, et qu'il ne faut accorder qu'une valeur relative au siège des lésions de la cornée.

Dans des conditions opposées à celles que je viens d'indiquer, la force organisatrice prédomine, et on peut observer alors deux ordres de phénomènes : tantôt les tissus reviennent à leur disposition normale, et la guérison s'effectue sans tache, sans nèphèlion, sans trouble persistant de la transparence de la cornée; tantôt les éléments nouveaux se modifient, se transforment et s'opposent plus ou moins au passage des rayons lumineux. Au plus haut degré de ces transformations , on trouve du tissu cicatriciel. De là les néphélion, les albugo, les leucoma ou un pannus. Ces conséquences sont très-fâcheuses, et le chirurgien doit tendre , tout en faisant prédominer l'irritation

formatrice, à ne pas lui laisser dépasser le degré voulu.

Pendant que se passent tous ces phénomènes du côté des ■corpuscules cornéens, le stratum hyalin subit aussi une modification importante. A l'état normal, sa structure n'est ni fibrillaire, ni lamellcuse. Sous l'influence de la phlegmasie, il tend à perdre sa transparence, à se fendiller, à se diviser en lamelles, qui se détachent quelquefois sous forme d'eschares.

En même temps on voit les vaisseaux de la périphérie de la cornée se multiplier et augmenter de volume (injection périkératique). Cette phase de la maladie était autrefois seule appréciée et considérée comme appartenant à un travail de nature inflammatoire. Elle s'explique tout naturellement par la prolifération des corpuscules de la cornée. Oelle-ci ne peut en effet avoir lieu qu'autant que les matériaux nutritifs arrivent plus abondamment au contact des cellules en travail. Les vaisseaux se dilatent, la tension sanguine augmente, une quantité de plasma plus considérable transsude à travers leurs parois, et arrive au contact des parties phlogosées, soit par voie d'imbibition, soit par le svstéme canaliculaire intra-cornéen.

Mais beaucoup d'auteurs n'admettent pas cette théorie. Ils nient que les éléments nouveaux résultent d'une multiplication endogène des corpuscules de la cornée. Pour eux ce sont simplement des globules blancs du sang ayant cheminé de la façon indiquée ci-dessus jusqu'au point irrité. Les travaux sur lesquels s'appuie cette nouvelle hypothèse sont ceux de Conheim, de Feltz (1), d'Axel Kei et de Wallis (2).

ri) Feltz. Journal d'anatomie et de physiologie de Strasbourg, 1871. (2) Axel Kei et Wallis. Arch. f. path. Anat. und. Physiol, t. LV, p. 2!l(>

Ces deux derniers onl fait sur les coi'nées des grenouilles des expériences très-intéressantes que nous croyons devoir rappeler ici. Les phénomènes que nous allons décrire apparaissent plus ou moins rapidement suivant qu'il s'agit de grenouilles d'été ou de grenouilles d'hiver. Chez les premières ils se produisent au bout de quelques heures; chez les secondes ils surviennent seulement un ou deux jours après que l'expérience a été l'aile.

Ces phénomènes sont les suivants :

Si on irrite la cornée avec un caustique (cr.yon de nitrate d'argent), il se forme tout autour de l'eschare provoquée par la cautérisation une couronne de cellules à vacuoles. Celles-ci résultent de l'altération des corpuscules de la cornée dont les noyaux sont devenus lacunaires en même temps que le protoplasma s'est creusé pour faire place à ces vacuoles. Le travail qui s'est fait autour de cette eschare est un travail purement régressif et jamais on n'observe la moindre multiplication ou néoformation cellulaire. Cette altération lacunaire est évidemment sous la dépendance de l'irritation locale, attendu qu'elle fait défaut lorsqu'on provoque la kératite en passant un séton filiforme à travers le globe de l'œil. Plus tard, au bout d'un temps variable suivant qu'il s'agit de grenouilles d'hiver ou de grenouilles d'été on trouve ces vacuoles remplies de globules blancs. En même temps la cornée est infiltrée dans toute son étendue, mais surtout au voisinage de l'eschare de globules blancs du sang qui se présentent avec leurs caractères particuliers, c'est-à-dire sous forme de corps arrondis pourvus de mouvements amiboïdes. A côté de ces cellules on en rencontre d'autres également migratrices observées par Norris et Stricker et qui s'en

distinguent par leur volume relativement gigantesque. Pour Kei et Wallis ce sont là des groupes de globules blancs de sang qui voyagent comme de simples cellules entre les lames de la cornée.

Les vaisseaux périkératiques sont eux-mêmes gorgés de globules blancs. C'est évidemment de ces vaisseaux que les globules blancs se sont échappés, pour se diriger ensuite vers le point irrité. Cette migration est tellement rapide que sur des grenouilles de printemps ou d'été on a vu en deux jours la cornée tout entière infiltrée et même perforée.

Conheim au lieu de cautériser la cornée passait un séton fdiforme à travers le globe de l'œil sans toucher à la membrane transparente. Il déterminait ainsi une panophthalmie et observait que la cornée, quoique n'ayant pas été lésée directement, était néanmoins envahie par un grand nombre de leucocytes plus nombreux à la périphérie qu'au centre. Les vaisseaux périkératiques en étaient remplis. Au milieu de tout ce désordre les cellules plasmatiques de la cornée restaient intactes.

Conheim, (1) dans un travail récent, après avoir réfuté les opinions contraires de Beettcher, Stricker, Norris et Kei, affirma avec plus de force encore qu'auparavant, que dans les inflammations de la cornée les corpuscules blancs qu'on rencontre en si grande abondance viennent exclusivement des vaisseaux sanguins et que les cellules propres de la cornée ne sont pas altérées. C'est ce qui s'observe clairement, dit-il, dans la kératite induite qu'on provoque comme il a été dit plus haut en passant un séton filiforme à travers le globe de l'œil sans toucher à la cornée.

(I) Archio. Wirchov, t. LKI, p. 5280. 1871. Noch einmal die Kenilitis.

PANAS. 7

i»« LEÇONS SUR LES KÉRATITES.

De nombreux travaux ont été publiés sur celte question. Nous citerons en particulier ceux de Purser (Dublin. Journ. of Med. Sciences, 4872). — Pfatigen {Stricher's meJizin. Jahrhûcher, 1873). — l.ebert (De r inflammation de la

cornée par injection septique (Centralblatt, 187.3, p. 129).

Stromeyer {Arch. f. Ophth., t. XIX). — Tulma {Arch. f. Ophth., t. XVIII).

Ce dernier expérimenta sur les cornées des cochons d'Inde. Deux heures après la cautérisation il vit les globules blancs accumulés dans les vaisseaux péricornéaux traverser les parois de ces vaisseaux et s'avancer vers le point irrité de la cornée.

Les accidents qui précèdent varient suivant la profondeur plus ou moins grande de la destruction de l'épithélium cornéal. Cette remarque fort importante a été faite par Conheim. Lorsque l'épithélium a été détruit dans toute son .épaisseur, ou bien lorsqu'on a injecté dans la cornée des substances septiques, on détermine une infiltration leucocytique abondante de cette membrane et sa destruction. Si au contraire la lésion épithéliale a été légère, celui-ci se régénère rapidement et l'infiltration cornéale est transitoire. Dans l'un et l'autre cas la source des leucocytes n'est plus dans les vaisseaux périkératiques, ainsi que le prouve l'état de la cornée qui est saine à la périphérie alors que les parties centrales peuvent seules être infiltrées de leucocytes ; ceux-ci, d'après Lebert, viennent du cul-de-sac conjonctival où ils sont déversés par les vaisseaux de la conjonctive ; de là, ils pénètrent dans le tissu de la cornée à travers la brèche épithéliale.

L'infiltration.de la cornée est accompagnée d'un développement très-remarquable des vaisseaux périkératiques.

Ceux-ci pénètrent peu à peu le tissu de cette membrane sous forme d'arcades qui, se surajoutant aux vaisseaux préexistants, s'avancent de la périphérie vers le centre. Ces arcades ont des origines diverses.

Les unes résultent d'une élongation d'une anse capillaire ancienne dont la paroi épithéliale s'est transformée sous l'mfluence de la phlegmasie en tissu embryonnaire mou et extensible, susceptible de céder à la pression du sang. D'autres sont dues à la rupture d'une anse capillaire et à l'épanchement du sang dans le tissu cornéen. Ce sang s'est peu à peu creusé une paroi propre au milieu des globules lymphatiques dont se trouve infiltré le tissu.

L'étendue de la kératite, le degré d'ancienneté de la maladie et surtout son siège plus ou moins profond ont une grande influence sur le nombre et la disposition des vaisseaux nouveaux. Lorsque la kératite est superficielle, très-voisine de la membrane de Bowman, comme dans les inflammations consécutives aux granulations et aux trachoma conjonctivaux, les vaisseaux sont nombreux et volumineux. Au contraire, dans la kératite parenchymateuse interstitielle, le réseau vasculaire est si serré et si fin qu'on croirait à une extravasation sanguine intra-cornéale,si on n'avait soin de se servir de la loupe qui seule permet de distinguer les vaisseaux. C'est surtout dans la deuxième période de la kératite d'Hutchinson qu'on observe cette disposition.

Cette vascularisation n'est bien souvent dans les kératites qu'une période transitoire qui précède la résorption des opacités. Aussi le traitement des affections de la cornée a souvent pour but de provoquer l'apparition de cette vascularisation réparatrice.

Parfois les extravasalions sanguines, au lieu de devenir l'origine de vaisseaux nouveaux, subissent une dégénérescence régressive et laissent des taches pigmentaires brunes ou noires qui forment une sorte de pointillé au milieu des réseaux vasculaires. L'aspect qu'ils donnent à la cornée est tout à fait comparable à celui de certaines plaques de Peyer anciennes dans la fièvre typhoïde. C'est là une variété de kératite interstitielle à marche chronique. Elle est du reste fort rare, puisque dans toute notre pratique nous ne l'avons observée que trois fois. Dans chacun de ces cas l'opacité avait la forme d'un disque siégeant au centre de la cornée.

Des kératites superficielles. — Kératite plilycténulaire lympliatique. — Son anatomic pathologique d'après Ivanoff et C. Heymond. — Étiologie. — Symptômes el complications. — Diagnostic; pronostic. — Traitement.

Des kératites en particulier.

Nous étudierons d'abord celles qui occupent plus parliculièrement la couche superficielle de la cornée, puis nous insisterons sur les kératites dites parenchymateuses ; enfin nous nous occuperons de l'inflammation portant sur la membrane de Descemet, et qui, presque toujours, s'attaque également à l'iris.

Kératites superficielles.

Ces sortes de kératites pourraient être justement désignées sous le nom cuti-cornéite, puisque les lésions phlegmasi-

ques portent principalement sur l'épithélium et la membrane

de Bowman.

Eu égard à la présence ou l'absence de vaisseaux de nouvelle formation, elles ont été divisées en vasculaires ou pannif ormes et en invasculaires . Cette distinction n'a d'ailleurs qu'une valeur relative, puisque le même genre de kératite peut ou non s'accompagner de vascularisation de la cornée ; on peut dire que la vascularisation est subordonnée à l'intensité et à la durée de la phlegmasie.

Une distinclion, à nos yeux bien aiilrement importante, est celle qui s'appuie sur la nature du mal et aussi sur la nature des lésions anatomiques, différentes pour chaque espèce morbide. Aussi prendrons-nous pour base cette seconde division dans l'étude que nous allons entreprendre des kératites superficielles. Nous commencerons par étudier la kératite lymphatique.

Kératite lymphatique.

De nombreuses dénominations ont été imposées à la maladie qui va nous occuper. Les auteurs l'ont tour à tour désignée sous les noms de kératite herpétique, eczémateuse, pustuleuse, phlycténulaire, etc. La raison en est dans ce fait que les ophthalmologistes n'ont pas toujours cherché à distinguer les accidents qui surviennent au début de ceux qui se produisent à une période plus avancée de la maladie. Ils n'ont pas agi en cela comme ont l'habitude de le faire les dermatologistes dans l'étude des affections des téguments externes.

Anatomie pathologique. — C'est à Ivanoff (1) que nous devons la meilleure description anatomique de la kératite et de la conjonctivite phlycténulaire; les détails qui suivent ont été empruntés à cet auteur.

Les phlyctènes, très-superficielles, occupent généralement la périphérie de la cornée et la partie avoisinante de 'la conjonctive. Dans d'autres cas, le processus morbide n'occupe que la conjonctive bulbaire, et la cornée reste saine, du moins en apparénce, car en réalité, si on examine au mi-

(1) Ivanoff. Klinische MonatsUaiter f. Augenheilkunde , 1869, et Anmles d'oculistique, t. LXHI, p. 278.

croscope la partie de la cornée qui avoisine la phlyclénule, on la trouve infiltrée de petits dépôts constitués par des cellules rondes et placées entre l'épithélium et la membrane de Bowman. La phlyctène conjonctivale est elle-même constituée par des cellules rondes accumulées sous l'épithélium de la muqueuse. Les parties de là conjonctive qui l'avoisinent sont très-peu altérées et n'offrent pour toute lésion qu'un léger degré d'hypérémie.

Lorsque les phlyctènes occupent la cornée, on observe des amas de cellules rondes entre l'épithélium et la membrane de Bowman, et aussi, sous cette membrane, dans le tissu propre de la cornée; ces mêmes cellules sont dispersées ou agglomérées en nombre plus ou moins considérable autour des fins rameaux nerveux. Elles suivent exactement leur direction, traversent avec eux la membrane de Bowman et viennent finalement former des amas au-dessous de l'épithélium. Quelques-unes même pénètrent avec les terminaisons nerveuses entre les cellules cylindriques de l'épithélium.

Parvenus à un certain volume, les amas cellulaires finissent par détruire les ramuscules nerveux ainsi que l'épithélium, et la membrane de Bowman se creuse en entonnoir. Le dépôt prend alors la forme d'une poire dont le pédicule s'engagerait dans le tissu de la cornée.

Les cellules nomades dont nous avons parlé, ressemblent parfaitement, par leur forme, leur grandeur et leurs autres caractères, aux corpuscules lymphatiques.

Quelle est donc leur provenance ?

Ivanoff, sans se prononcer, affirme que les corpuscules étoiles de la cornée restent complètement intacts et que dès

lors l'origine des nouvelles cellules doit être recherchée ailleurs.

Aujourd'hui, grâce aux travaux de Conheim, nous savons que ce sont là des leucocytes sortis par diapédèse des vaisseaux capillaires du voisinage et qui cheminent dans les espaces de la cornée.

Quoi qu'il en soit, connaissant la voie que les cellules suivent pour se rendre sous l'épithélium cornéen, nous savons la raison anatomique de \si photojoliohie si pénible, qui accompagne souvent l'ophtlialmie phlycténulairc, surtout à son début, alors que les fines ramifications nerveuses, bien que comprimées et serrées de toutes parts, ne sont pas encore détruites. En outre, si l'on admet avec Lebert que chaque ramuseule nerveux de la cornée est entouré d'un espace lymphatique, on s'explique pourquoi le processus morbide se localise le plus souvent à la périphérie de la cornée, en ce point où KôMiker a depuis longtemps découvert des vaisseaux lymphatiques.

Ajoutons à ces données anatomiques, qu'il est d'observation journalière que l'affection qui nous occupe se rencontre le plus souvent chez les individus présentant à un haut degré les attributs du tempérament lymphatique, et, dès lors, on nous concédera sans peine, que la dénomination de kératite lymphatique exprime à la fois le siège et la nature de la maladie et qu'elle est par conséquent parfaitement choisie.

Nous empruntons à C. Reymond (1), qui vient de faire paraître un travail sur le même sujet, les détails anatomiques qui vont suivre, en faisant observer toutefois, qu'il s'agit là

(1) Reymond. Contribuimi à l'élude de la kératite et de la conjonctivite herpétiques, et Journal de l'acad. royale de Turin, 1875, p. 299.

de cas chroniques ou, à la place dos plilycténules primiliveraent existantes, il s'est forme de véritables végétations. Aussi ne serait-on pas étonné de retrouver à côté des amas leucocytiques, les éléments d'un tissu connectif de nouvelle formation.

Pour plus de clarté nous reproduirons ici le dessin de la préparation microscopique, annexé au travail de Reymond.

Le tissu propre de la cornée (c) ne prend aucune part à la néoformation. Il en est de même de la membrane de Bowman (d) et de l'épithélium (a). Le néoplasme soulève cette dernière couche sous forme de végétations sphéroïdales très-petites. Une coupe perpendiculaire montre le tissu nouveau, constitué essentiellement par du tissu connectif et

par des cellules dont les unes sont fusiformes et étoilées, tandis que les autres, en plus grand nombre, sont rondes, petites et tout à fait semblables aux cellules embryonnaires et migrati'ices (semoventi) ou aux globules blancs du sang.

Sur les végétations les plus récentes, il n'est pas rare de constater la disparition d'une grande partie de l'épilhélium. Cette absence d'épithélium explique sans doute la transformation des amas leucocytiques primitifs en tissu de bourgeons charnus dans lesquels toutefois les vaisseaux nouveaux font complètement défaut.

C. Reymond, bien que cherchant à distinguer cette espèce d'ophthalmie, appelée par lui herpétique, de la kérato-conjonctivite phlycténulaire proprement dite, n'en admet pas moins que les saillies végétantes en question, se développent de préférence, comme les phlyctènes, tantôt isolément, tantôt à l'état de confluence, vers la périphérie de la cornée. Il admet que, comme les phlyctènes, les végétations surviennent et disparaissent par poussées successives, et enfin que l'on voit, soit au début, soit à une période plus avancée de l'ophthalmie, des vésicules devenir le point de départ de la néoplasie.

Pour nous, nous ne voyons là qu'une variété, ou, si l'on veut, qu'une modalité de la kératite lymphatique ou phlycténulaire proprement dite.

La kératite lymphatique se lie habituellement à la conjonctivite de même nature, et toutes deux à un état particulier de l'organisme, la scrofule. Aussi croyons-nous devoir étudier la maladie dans son ensemble sous la dénomination d'op h t ha Unie lymjjJiatique .

Etiologie. — La principale cause de l'ophthalmie qui nous

occupe, réside dans l'état lymphatique scrofiileiix, chez les enfants. Ce n'est pas à dire que cette aiïection soit exclusive à la jeunesse ; les adultes peuvent aussi en être atteints, surtout s'ils en ont déjà souffert dans leur enfance. Mais dans la grande majorité des cas c'est de un an à douze ans qu'on l'observe.Xes enfants y sont si sujets que, d'après Mackenzie, sur 100 cas d'inflammation qui se présentent chez eux, 90 sont de cette nature. D'autre part, sur un total de 4.692 cas recueillis par nous au bureau central des hôpitaux et relatifs pour la plupart à des adultes, nous relevons 492 cas de kératite phlycténulaire : soit une proportion de 10,48 pour 100.

Le plus souvent, les deux yeux sont affectés à la fois, soit simultanément, soit successivement, mais généralement à un degré différent.

Toutes les causes débilitantes : allaitement insuffisant, mauvaise nourriture, climat froid et humide, manque d'air oumanque d'exercice, habitation dans les grandes villes, etc., contribuent puissamment au développement de cette ophthalmie.

Toute excitation locale s'exerçant sur la surface de l'œil est capable d'en provoquer une poussée. Ainsi agissent le froid, les traumatismes les plus légers, les corps étrangers ■d'un volume souvent insignifiant qui s'introduisent dans le •cul-de-sac conjonclival, le trichiasis et le distichiasis,un poil follet développé sur la caroncule, un léger catarrhe du sac lacrymal et surtout les granulations palpéb raies, toutes causes ■qui n'attirent pas toujours suffisamment l'attention. Si nous nous en rapportons à nos propres observations, nous sommes vraiment étonné de la négligence apportée à leur recherche :

108 LEÇONS SUR LES KÉllATITES.

on néglige souvent l'examen de la l'ace interne des paupières, examen qui, seul, aurait mis sur la voie du diagnostic et du traitement véritablement cITicace de l'affection, à savoir la destruction des granulations ou l'enlèvement des corps étrangers qui irritent l'œil. 11 n'y a pas de jours que nous ne montrions à notre clinique l'importance de la recherche des granulations palpébrales qui déterminent si souvent l'apparition de l'ophthalmie scrofuleuse chez les enfants.

Les exanthèmes (roséole, rougeole, scarlatine, variole), et diverses dermatoses aiguës (eczéma, pytiriasis, érysipèle), agissent pareillement pour développer sur l'œil les manifestations du lymphatisme. Il en est de cette diathèse comme de la syphilis, dans laquehe nous voyons toute cause d'irritation locale, portant sur la" peau ou sur les muqueuses, y faire apparaître des éruptions et des ulcérations spécifiques.

De toutes les affections cutanées, V impétigo de la face et en particulier celui des lèvres et du nez, et Vi?npetigo du cuir chevelu, se rencontrent le plus souvent liés à l'affection qui nous occupe. C'est qu'en effet l'ophthalmie phlycténulaire peut être considérée, jusqu'à un certain point, comme ime affection éruptive à répétition de nature vésiculaire et pustuleuse, ayant beaucoup d'analogie avec l'impétigo, dont les vesico-pustules, accompagnées de croûtes, envahissent si souvent les fosses nasales chez les enfants atteints de ce genre d'ophthalmie.

Comme pour témoigner de l'origine scrofuleuse des deux lésions, oculaire et cutanée, les enfants en question présentent en même temps d'autres signes de scrofule, tels que l'engorgement lymphatique du cou, l'ostéo-periostite des

doigls, le gondemcnt des articiilalions et en parliculicr des genoux, les ulcérations scrofulcuses de la peau, les abcès par congestion et le mal vertébral.

Il va sans dire que ce cortège symptomatique est loin d'être constant, et que souvent le simple lymphatisme accompagné d'affaiblissement de la constitution , comme on le voit chez les enfants des grandes villes, suffit avec le concours de causes accidentelles légères, pour provoquer le développement d'une ophthalmie phlycténulaire. Cette dernière à son lour, lorsqu'elle s'accompagne de souffrances vives, de larmoiement et d'insomnie, finit par miner la constitution, et contribue ainsi à prolonger d'une façon indéfinie la durée du mal.

Symplomatologie. — Lorsque l'affection est limitée à la conjonctive bulbaire, on voit, au début, apparaître une ou plusieurs saillies généralement réunies par groupes de deux, trois ou quatre, rarement plus. Ces saillies sont ordinairement situées au voisinage de la cornée, et le plus souvent parallèles à la fente palpébrale ; autrement dit, elles siègent dans la partie du globe de lœil qui reste habituellement découverte. On peut donc croire, dans les limites que nous avons cherché à préciser plus haut en parlant de l'étiologie de l'affection, que l'air chargé de poussière joue ici un certain rôle.

La saillie est constituée au début par une toute petite vésicule transparente, qui plus tard peut s'agrandir en même temps que le liquide contenu dans son intérieur devient louche, puis tout à fait purulent. On a alors affaire à une y éviidihle pustule. Plus les saillies vésiculeuses ou pustuleuses sont confïuentes et rapprochées de la cornée, plus elles

sont petites. Celles qui sont solitaires et situées loin de la cornée offrent souvent le volume d'une grosse tête d'épingle ou même d'un grain de chônevis. Fréquemment la base de lavésiculecst indurée, jaunâtre, comme lardacée et dépasse le niveau de la conjonctive environnante. Il en résulte que, si plusieurs vésicules se réunissent en groupe, leur réunion offre l'aspect d'un gros bouton mamelonné qui simule au premier abord, à s'y méprendre, une plaque d'épisclérite ; toutefois l'examen à la loupe, en faisant voir les pustules, permet de distinguer la nature de l'affection. Le gros bouton jaunâtre en question s'observe d'ordinaire vers le pourtour de la cornée; on peut parfois en rencontrer plusieurs. Leur siège de prédilection suffit à lui tout seul pour différencier la variété de conjonctivite phlycténulaire en question, d'avec les petits pelotons graisseux qui, sous forme de pinguécula soulèvent parfois la conjonctive enflammée.

Nous avons vu très-souvent, et tout dernièrement encore, des élèves prendre pour des conjonctivites scrofuleuses des conjonctivites catarrhales angulaires. Cette erreur, que le moindre examen attentif permet d'écarter, n'est d'ailleurs possible que lorsqu'il s'agit d'adulteo, attendu que chez les enfants, la graisse fait encore défaut dans le tissu cellulaire sous-conjonctival.

Un caractère pathognomonique de la conjonctivite phlycténulaire réside dans la disposition des vaisseaux engorgés. Ceux-ci n'occupent pas toute la superficie de la membrane, mais sont disposés par groupe, en forme de triangle ou d'éventail dont le sommet correspond exactement à chaque phlycténnlc. Il va sans dire que si plusieurs phlyctènes sont rangées en ligne, les unes à côté des autres, comme cela

arrive souvent au pourtour de la cornée, les faisceaux vasculaires en question se confondent entre eux, et leur forme triangulaire est moins manifeste ; mais, môme dans ce dernier cas, il y a des parties de la conjonctive qui restent saines ou qui, pour le moins, sont peu vascularisées. Cette particularité est utilisée pour établir le diagnostic différentiel.

La maladie progressant, il n'est pas rare de rencontrer des vésico-pustules en partie flétries ou même vides, d'où leur ressemblance avec les pustules ombiliquées de la variole. Un examen attentif à la loupe permet alors de voir que tantôt le contenu liquide s'est en partie résorbé, et que d'autres fois il y a eu exfoliation ou déhiscence de la vésicule. Dans ce dernier cas, une petite excavation ulcéreuse occupe la place de l'ancienne vésicule.

Généralement, la lésion parvenue à ce point commence à rétrograder, et la guérison arrive lentement par disparition successive de la vascularité anormale de la conjonctive et de l'épisclère. La petite perte de substance se répare promptement et ne laisse après elle aucune trace apparente s'il s'agit de la conjonctive. Mais si au contraire la cornée a participé à la maladie, on voit subsister une nébulosité superficielle qui témoigne longtemps encore de l'existence antérieure d'une ophthalmie phlycténulaire.

Lorsque la maladie, au lieu de suivre cette marche favorable, dure longtemps ou récidive fréquemment, ou bien encore se trouve aggravée par suite de la coexistence d'une ophthalmie granulaire, d'un état cachectique de l'individu, ou par suite d'un traitement irritant et intempestif, l'ulcération qui succède à la vésico-pustule se creuse de plus en plus, gagne en étendue et en profondeur, et finit pas perforer

le bord de la cornée, plus rarement le limbe scléro-cornéal lui-même. Comme conséquence de celte lésion on voit alors survenir une petite liernie irienne (myocéphalon), une synéchie antérieure avec déformation permanente de la pupille, qui devient ovalaire, et finalement un albugo ou un leucoma du bord de la cornée.

L'a^pnée dernière nous avons eu l'occasion d'observer dans notre clinique deux personnes adultes qui, au premieiabord, paraissaient offrir un coloboma irien congénital. Après examen, nous avons acquis la conviction qu'il s'agissail chez eux d'une déformation de la pupille résultant d'une ophlhalmie phlycténulaire survenue dans la première enfance et suivie d'une perforation de la sclérotique au niveau de la grande circonférence de l'iris, avec intégrité parfaite du bord transparent de la cornée. Une tache laiteuse, sous-conjonctivale, plus blanche que le reste de la sclérotique, indiquait seule le travail morbide qui s'était produit en cet endroit et avait amené autrefois la perforation de la membrane albuginée de l'œil. Ce coloboma avait d'ailleurs une direction horizontale à somm.et externe et se distinguait aisément par là d'un coloboma véritable, par arrêt de développement de l'iris qui occupe contrairement la partie inférieure de cette membrane, et se complique parfois de coloboma choroïdien.

Sur la cornée proprement dite, il est rare que l'affection se présente sous la forme de phlycténules. Alors même que celles-ci existent au début, elles sont relativement petites et ne tardent pas à se rompre pour faire place à des taches laiteuses avec chute de l'épithélium et souvent à une petite ulcération cupuHforme au centre. Si plusieurs vésicules se confondent ensemble, on observe une ulcération large et

DOUZIÈME LEÇON. il?,

qui peut alors se compliquer (l'une iiifill ration purulente de la cornée. Le plus souvent, à l'ulcération cornéale succède une nébulosité plus ou moins prononcée et circonscrite qui se présente sous la forme d'une ou plusieurs taches translucides {néphélion), ou plus ou moins opaques {albiirjo), ou encore sous la forme du tissu cicatriciel indélébile qui constitue le véritable leucoma.

Il est une forme de kératite, très-curieuse, qu'on pourrait appeler serpigineuse, qui a été décrite sous le nom de kératite en bandelette et de kératite en fusée. Une vésicule ou une tache, parfois très-petite, se forme vers l'une des extrémités du diamètre horizontal de la cornée. Bientôt le point en question gagne de proche en proche et s'avance vers le centre de la cornée en laissant derrière lui une traînée nébuleuse sous forme de bandelette, dont l'opacité trèsaccentuée au voisinage du foyer morbide décroît vers la circonférence de la cornée. Il n'est pas rare de voir la tache parcourir ainsi tout le diamètre cornéal; mais, le plus souvent, un point symétrique apparaît de l'autre côté, et les deux points vont à la rencontre l'un de l'autre sans se confondre ordinairement, de sorte que le pôle de la cornée reste transparent ou presque transparent.

Quelle que soit la forme sous laquelle se présente la kératite phlycténulaire, on peut dire que la lésion affecte généralement la couche superficielle de la cornée. Elle se différencie de la sorte de la kératite parenchymateuse que nous étudierons plus tard sous le nom de kératite iV Hnlchinson.

Lorsque des vaisseaux se développent, on voit qu'ils sont très-superficiels, et qu'ils se présentent soit sous la forme

l'AXAS. 8

'1* LEÇONS SUR LES KEnATITES.

(Vun fiiisceau (riangulairc, ou sous la l'orme d'un réseau de gros vaisseaux espacés les uns des autres ; ils constituent le pannus scrofuleux, ainsi appelé pour indiquer qu'il est propre à l'opliLlialraie lymphatique.

Règle générale, les portions delà conjonctive bulbaire et de la cornée qui ne sont pas le siège de phlycténules, ainsi que la conjonctive tarsienne, sont peu ou pas vascularisées. Par contre, lorsque la cornée en est le siège, on rencontre souvent l'injection épiscléralc radiée, qui indique de suite à l'observateur qu'il s'agit là d'autre chose que d'une simple inflammation conjonctivale.

Parmi les complications possibles et assez communes^ nous signalerons : la blépharite tarsienne, la conjonctivite granulaire et le catarrhe lacrymal. Plus rarement il vient s'ajouter aussi une iritis ou une irido-cyclite avec formation de synéchies et de fausse cataracte. Il est assez commun de voir la pupille se rétrécir dans la période d'acuité du mal, ce qui tient sans doute à l'influence exercée sur l'iris par l'excitation des filets ciliaires de la cinquième paire.

La douleur ressentie par le malade est généralement peu intense dans l'affection qui nous occupe ; elle manque même complètement lorsque la conjonctive est seule affectée. Par contre, il existe dans la kératite phlycténulaire une photophobie tellement intense et si constante, qu'elle suffit presque, en dehors de toute constatation directe, pour soupçonner l'existence d'une kératite d'origine strumeuse. Nous avons insisté longuement ailleurs sur le symptôme photophobie (voy. plus haut Physiologie de la cinquième ixiire, et la partie consacrée aux injections hypodermiques de morphine) ; sans revenir sur ce sujet, nous nous contenterons

de dire ici que le degré do la pholopliobie n'est nullement en rapport avec la profondeur et l'étendue des lésions cornéales, et que bien souvent on est étonné, lorsqu'on réussit à ouvrir l'œil qui en est le siège, de le trouver à peine plus rouge qu'à l'état normal ; la cornée peut être transparente et offrir seulement un point opalescent, accompagné d'une vascularisation légère de la portion correspondante de la sclérotique.

Si minime que soit la lésion cornéale, elle existe toujours, ainsi qu'on peut s'en assurer à l'aide de Véclairage oblique; aussi nous refusons-nous à admettre avec Benedict (i) l'existence d'une photophobie scrofuleuse idiopathique (photophobia infantum scrofidosa) .

Le spasme des paupières et un larmoiement intense accompagnent presque constamment la photophobie. Les personnes qui en sont atteintes s'essuient constamment les yeux et offrent souvent, par suite de l'épiphora, un boursouflement inflammatoire avec excoriations douloureuses et parfois saignantes de la peau des paupières. Il arrive ici ce qu'on observe lorsqu'un corps étranger, par exemple un grain de sable ou une paillette métallique, s'est logé dans le cul-de-sac conjonctival, ou s'est fixé dans l'épaisseur de la cornée. Les nerfs ciliaires excités réagissent alors sur les filets que la cinquième paire fournit à la glande lacrymale, et il en résulte une hypersécrétion des larmes.

Cette influence sur la sécrétion n'est pas limitée à la glande lacrymale. La sécrétion du mucus conjonctival et les sécrétions intra-oculaires elles-mêmes se trouvent aussi

(1) Beilràgefûr praktische Medhine und Ophthalmiatrik, t. VI, p. 3. Leipzig,

416 I.EÇONS SUR LES KÉRATITES.

modifiées; il en résulte un léger élat calarrhal de l'œil et une aiigmentalion de la tension intra-oculaire avec signes glaucomateiix passagers. Ces signes sont surtout prononcés le matin, par suite de l'influence exercée par la déclivité sujla circulation de l'œil pendant le sommeil; par contre, ils s'amendent habituellement vers le soir. La photopliobie cl Le blépharospasme peuvent alors devenir assez peu intenses pour permettre aux malades d'ouvrir les yeux et de jouir pendant quelques heures d'une vision extrêmement nette. Ainsi peut-on expliquer cette rémission vers le soir, notée par les auteurs, par Mackenzie entre autres, sans qu'ils en aient donné la raison.

Il est une autre espèce de glaucome consécutif qui survient tardivement, et parfois plusieurs années après la maladie. Ce glaucome est la conséquence, non plus de la maladie elle-même, mais de ses reliquats : laies de la cornée, atrésies pupillaires consécutives, et surtout leucomas adhérents et proéminents. C'est à von Graefe que nous devons la connaissance de ce fait important, signalé par lui dans le dernier ouvrage qu'il a publié. Il signale en outre la variété de kératite en bandelette avec aspect crétacé de l'opacité comme prédisposant tout particulièrement au glaucome (i), et nécessitant l'iridectomie.

Contrairement à ce qui précède, il est des cas où le mal provoque une diminution de la tension intra-oculaire, un véritable état hypotonique qui peut conduire parfois à la phthisie du globe ; cela s'observe principalement lorsqu'à la kératite phycténulaire s'ajoute la cyclite ou une iritis séreuse.

(1) Conirihution à la pathologie et à la thérapie de glaucome, (Amuilex d'oculistique, 1870, t. LXIII, p. 130 et suiv.).

DOr/lÈiMK LEÇON. 117

Pronostic. — Quoique généralement favorable, le pronostic doit être cependant réservé. La grande ténacité que présente parfois le mal avant de céder aux moyens de traitement même les mieux combinés, et surtout les nombreuses reclmles par poussées successives qui éternisent parfois la maladie chez les enfants scrofuleux, lui donnent un caractère particulièrement fâcheux. En outre, des complications telles que : synécliies antérieures ou postérieures, staphylôme scléral ou cornéal, kératocône, rendent le pronostic plus grave, non-seulement parce qu'elles diminuent l'acuité visuelle, mais aussi parce qu'elles exposent l'œil soit à devenir le siège d'un glaucome consécutif, soit à se ramollir et à s'atrophier. Dans ce dernier cas, on constate de l'hypotonie comme signe précurseur fréquent de la^^hthisie de Vœil.

Traitement. — Il doit être distingué en général et local.

Le traitement général mérite une attention particulière en ce sens qu'il s'adresse à la cause première du mal, à savoir l'état débile, lymphatique ou scrofuleux de l'individu. Ce n'est, en effet, que grâce à lui qu'on peut espérer prévenir les récidives si fréquentes et si opiniâtres de cette affection.

Toutes les fois que la chose est possible, il faut placer le malade dans des conditions hygiéniques excellentes. On ordonnera un climat tempéré, une bonne aération, la propreté du corps, une alimentation azotée et des boissons fermentées aux repas. A l'intérieur , on administrera les antiscrofuleux : huile de foie de morue, iodure de fer, sirop, antiscorbutique, et autres préparations excitantes ; les amers, et au besoin l'arsenic, surtout dans les cas où une der-

1 18 lKVm& SUR LES KÉRATITES.

matose à forme chroniqne accompagne l'affection des yeux.

Une hydrothérapie légère (drap mouillé, lotions froides à l'éponge), suivie de frictions générales sèches ou hien avec des substances aromatiques et spiritueuses, régularise la circulation capillaire et convient parfaitement aux individus débiles.

Les bains d'eaux thermales chlorurées, iodurées et bromurées (Salins, Kreuznach), les bains d'eaux sulfureuses faibles tant naturelles qu'artificielles, et les bains aromatiques conviennent aussi, en vue de prévenir les récidives. Il faut éviter que la température des bains dépasse 34 à 36 degrés centigrades, et que leur durée soit supérieure à 15 ou 20 minutes, sans quoi l'on pourrait craindre un affaiblissement de la constitution, qu'il faut éviter à tout prix.

Les moyens locaux varient suivant qu'ils s'adressent aux complications ou à la maladie elle-même. Ainsi, on devra s'attacher à faire disparaître les affections croûteuses des paupières et du nez, quand elles existent, à l'aide de cataplasmes de fécule et de diverses pommades ou glycérolés. Nous recommandons comme efficaces la pommade au calomel (4- gr. pour 30 gr. d'axonge ou de cold-cream sans odeur) ; la pommade au précipité jaune (1 ou 2 gr. pour 30), et surtout l'onguent citrin à l'huile de foie de morue ou onguent citrin brun de Wilde. (Voy., à l'égard de ce dernier onguent :E. WilHams, 4866, Transactions of the American médical Association).

Nous en dirons autant des hlépharites glandulo-ciliaircs et tarsiennes qui exigent le même traitement.

S'il y a coexistence de trichiasis, de tumeur ou simplement de catarrhe du sac lacrymal, et surtout d'une affection

cfranulaire des paupières, il faut s'attacher de suite à faire disparaître ces causes d'irritation de l'oeil à l'aide de moyens appropriés. Si on néglige ces précautions, l'ophthalmie phlycténulaire s'éternise et va toujours en s'aggravant.

Les moyens locaux préconisés contre l'ophthalmie lymphatique varient suivant les cas, et aussi suivant que les plilycLénules siègent exclusivement sur la conjonctive ou qu'elles envahissent la cornée elle-même.

Nous avons dit que la photophobie intense qui caractérise l'affection n'existe que lorsque la cornée est devenue le siège de ^hlycténules ou d'ulcérations superficielles. Le collyre à l'atropine et les injections hypodermiques de morphine, dont l'utilité est incontestable , ne s'adressent qu'à ces cas particuliers, et c'est par une routine condamnable qu'on voit journellement prescrire les collyres d'atropine dans les cas de simple conjonctivite phlycténulaire non accompagnée de photophobie. Dans ces cas, et en général toutes les fois que la photophobie fait défaut, nous nous sommes bien trouvé d'un collyre composé de 30 gr. d'eau, 1 gr. de laudanum, et 2 à 4 gr. de glycérine neutre et bien pure.

Contre les phlycténules elles-mêmes on a proposé, en vue d'accélérer leur marche et de faciliter leur disparition, une foule de moyens qu'il serait trop long d'énumérer ici. Nous indiquerons seulement ceux qui nous ont paru réussir le mieux.

D'une façon générale, lorsqu'on a affaire à une inflammation vive, il faut s'attacher à la modérer, mais en ménageant autant que possible les forces du malade. C'est alors que les compresses humides, tièdes ou froides, l'occlusion de l'œil àl'aide d'un bandeau compressif, lecalomel à l'intérieur

■•20 LF,(;(I.VS Sl'R I.KS KKRATITKS.

ù doses IVaclionnécs, cl an Jjcsoiji queh^ues sangsues ou ventouses Heurlelou[) à la lenipe, tiouvenL leur applicalion.

Par conLro, dans les cas aloniques les compresses d'eau chaude souvent renouvelées, l'eau chlorée qu'on prépare en saturant de chlore l'eau à la température ordinaire (1), la poudre de calomel porphyrisé et bien sec projetée avec un pinceau sur l'œil, et la pommade à l'oxyde jaune hydraté (2) appliquée en petite quantité dans le cul-de-sac conjonctival, réussissent pariaitement.

D'autres ont proposé de déchirer la phlycténule, à l'exeiuplo de Sauvage (3), qui se servait à cet effet d'une aiguille en argent, ou de la loucher avec un crayon pointu de nitrate d'argent mitigé.

Bien souvent, lorsqu'il existe de grosses phlycténules conjonctivales solitaires, il nous est arrivé de les fendre en deux avec le couteau de de Graefc introduit par Iransfixion de la base vers leur sommet, et nous avons été à même de constater que trois ou quatre jours après tout avait disparu.

On pourrait de même, dans la kératite pustuleuse en bandelettes, sectionner avec avantage le laisceau de vaisseaux conjonctivaux qui se rendent à la phhcténule. -

Nous ne nous occuperons pap ici de la conduite à tenir lorsqu'on a à combattre une ulcération et une perforation de la cornée avec ou sans staphylôme irien. Nous ne parlerons pas non plus des taies cornéennes qui succèdent si souvent à l'oplubalmie scrofuleuse , nous réservant d'y revenir ailleurs.

(.1) De Graefc, t. X, p. l'Jl.

(!2) Pagcnstccher. Opiillnihii. lîeview, 1865.

(3) Sauvage Nosologie médiaile, t. U, p. 70

Kératite vésiculeusc, ou herpès de la cornée. — Caractères qui la distinguent de la kératite plilycténulaire. Sa coïncidence avec le zona. — Variétés : forme névralgique, forme catarrhale et forme trauniatique.

Kératite vasculaire ou pannus de la cornée. — Son anatomic pathologique d'après Ivanoff. — Causes. Traitement.

Kératite vésiculeuse.

La kératite vésiculeusc est tout à fait différente de la kératite plilycténulaire ou lymphatique, et ne doit pas être confondue avec elle. C'est du reste une affection fort rare, puisque de Graefe ne l'a rencontrée que quatre fois sur trois mille cas qu'il a observés pendant le cours d'une année.

La kératite vésiculeuse a des caractères propres, qui sont : \° La présence d'une ou de plusieurs vésicules réunies en groupe, siégeant quelquefois au centre, plus souvent à la périphérie de la cornée. Ces vésicules sont d'une transparence 'parfaite, et en cela elles sont tout à fait différentes des vésico-pustules de la kératite lymphatique. Parfois leur contenu subit une résorption partielle, et les vésicules se flétrissent. Mais le plus souvent elles se rompent, et laissent après elles une nébulosité cornéale légère. Cette nébulosité

ûnit elle-même par disparaître, bien que d'après Ilorner (1) l'épilhélium mette un temps assez long à se régénérer.

2" V insensibilité de la cornée au toucher, qui atteint un degré variable suivant les cas, est aussi un des caractères les plus importants de cette kératite.

3° Vhypolonie qui , d'après Ilorner , est excessive. Dans aucune autre kératite on n'observe un tel abaissement de la tension intra-oculaire. Le rapport entre la tension de l'œil sain et celle de l'œil malade est quelquefois comme 10 est à 6. La tension ne revient que progressivement à son degré normal à mesure que la cornée reprend sa transparence.

■i° Uintensité des douleurs ciliaires et de la photophobie avec larmoiement est aussi un des signes les plus caractéristiques de cette kératite. Ces douleurs sont généralement très- violentes. De même que dans le zona elles peuvent non-seulement accompagner l'affection , mais encore la précéder et persister plus ou moins longtemps après que tous les signes objectifs de la kératite ont complètement disparu. Il n'est pas rare de voir les douleurs cihaires et la photophobie prendre le type intermittent.

Siège. — Les vésicules de la kératite huileuse sont formées par l'épithéliura, la membrane de Bowman et une couche mince de la substance propre de la cornée. Elles ont donc un siège différent de celui des vésico-pustules de la kératite phlycténulaire qui, ainsi que nous l'avons dit précédemment, sont situées immédiatement au-dessous de l'épithélium, entre celui-ci et la membrane de Bowman.

(1) Horncr, KUnische Monatsblàtter fïir AugenheUkunde. 1871.

La marche de cette kératite est généralement lente et eontinue. Parfois cependant la maladie procède par poussées successives. Dans ces cas, les douleurs peuvent cesser complètement dans l'intervalle des exacerbations. De plus, la première est toujours monoculaire, tandis que la kératite lymphatique atteint constamment les deux yeux.

Lésions concomitantes. — La kératite vésiculeuse coïncide très-souvent avec le zona des téguments auxquels se distribuent les deux premières branches du trijumeau. Horner a constaté qu'elle se montrait souvent en même temps que les affections catarrhales des voies respiratoires. Il a réuni trente et une observations de kératite vésiculeuse chez les adultes, dont vingt-quatre chez les hommes et sept chez les femmes. Vingt-huit fois les vésicules de la cornée étaient accompagnées d'herpès des lèvres et du nez. Dans tous les cas, la kératite avait été précédée d'une affection catarrhale des voies respiratoires, bronchite ou pneumonie, et c'est au moment où la fièvre avait atteint son maximum d'intensité qu'on avait vu apparaître les vésicules d'herpès sur les lèvres, puis sur la cornée. La diminution de la tension intraoculaire et l'anesthésie sont beaucoup moins prononcées lorsque la kératite est liée à une affection fébrile, que lorsqu'elle est d'origine névralgique.

Nagel (1), qui partage l'opinion de Horner au sujet de cet herpès catarrhal de la cornée, dit avoir observé un cas analogue aux précédents dans le cours d'une fièvre paludéenne. Horner n'a jamais constaté de récidives. Il est rare que l'affection se complique d'iritis. Elle fut toujours monocu-

(1) Nagel. Klinische Monalsblàlter fur Aiigenheilkunde, 1871.

121 LEnO.NS Slii; LKS KÉltATlTKS.

lah'C, saul" dans iiii cas de pncMunonie double qui étail accompagnée d'une double kéralilc vésiculcuse.

La durée de celte maladie n'est jamais inférieure à deux semaines, llabiluellcment ce n'est qu'au bout d'un mois ou de six semaines que la cornée reprend sa transparence.

Pathogénie. — La kératite vésiculeuse se produit quelquefois sur des yeux déjà gravement malades. Ainsi on l'a observée dans le cours d'une conjonctivite catarrhale, d'une kératite parcnchymateuse, d'un glaucome, etc. Dans ces cas, l'éruption vésiculaire de la cornée doit être rattachée à une lésion des nerfs ciliaires siégeant dans l'œil lui-même.

Lorsque l'affection est liée à un zona ophthalmique, la lésion nerveuse siège sur un point moins périphérique des nerfs trijumeaux. Horner, ayant eu l'occasion de faire l'autopsie d'un individu atteint de zona ophthalmique, trouva une lésion considérable du ganglion de Gasser.

Enfin, Nagel (i) décrit une kéi-atite vésiculaire intermittente à forme névralgique qui est toujours due à des lésions traumatiques superficielles de la cornée. Celles-ci consistent souvent en une abrasion légère en coup d'ongle, comme cela arrive quelquefois chez les nourrices, qui sont exposées à être griffées par leur nourrisson. Le choc d'une branche d'arbre ou toute autre cause peut aussi produire une excoriation supcrliciellc de la cornée. Les accidents immédiats sont minimes. Le malade éprouve quelques douleurs, puis tout rentre dans l'ordre, et l'épithélium se régénère. Ce n'est que quelques jours plus tard, presque toujours pendant la nuit, qu'il est pris brusquement de douleurs oculaires et périorbitaires atroces avec larmoie-

(1) Nogcl, AnnaleH fVocidislique. 1873, t. LXX, p. 257.

thei/iKme lkçon. itîr.

ment et pholophobie. Cet accès de douleur cesse généi alement au bout de quelques heures; mais il peut se reproduire plusieurs fois avant de disparaître définitivement. Après un accès plus violent que les autres, on voit apparaître une injection ciliaire très-prononcée, bientôt suivie de la formation sur la cornée d'une vésicule presque toujours solitaire, un peu irrégulière, à parois minces, à moitié remplie d'un liquide demi-transparent. Lorsque la vésicule s'est rompue, sa base se présente sous l'aspect d'une surface lisse légèrement saillante et recouverte de débris de parois qu'on peut saisir et détacher au moyen d'une pince.

La cornée est toujours très-hyperesthésiée, contrairement à ce qui a lieu dans la kératite vésiculeusc herpétique dans laquelle la sensibilité est notablement affaiblie. Nagel a de plus constaté qu'il n'y avait aucun affaiblissement de la tension intra-oculaire.

Cette kératite a donc des caractères tout particuliers, savoir :

La cause, qui est ordinairement une lésion superficielle de la cornée; la forme intermittente et névralgique de ses attaques; l'existence d'une seule vésicule sur la cornée. On doit y ajouter aussi la persistance et même l'exagération de la sensibilité, et l'absence de modification dans la tension intra-oculaire.

La durée de cette kératite vésiculairetraumatique est courte et dépasse rarement huit ou dix jours. Elle affecte toujours une forme bénigne. Dans un seul cas, Nagel a observé un petit hypopyon qui, du reste, disparut assez vite. Malgré la guérison de la kératite, la disposition aux attaques névralgiques persiste et peut durer indéfiniment.

Traitement. — Les injections hypodermiques de morphine calment assez bien la douleur; malheureusement leur action n'est que passagère. L'atropine rend également de grands services, et suivant Nagel, dont nous partageons entièrement l'opinion, ce médicament n'a une action aussi marquée dans aucune autre des maladies de l'œil.

Les courants électriques continus produisent d'excellents effets. Ils apaisent les douleurs et accélèrent laguérisonde l'éruption. Nagel cite un cas où les injections hypodermiques de moi'phine n'avaient eu qu'une action palliative de très-courte durée. "Trois applications de courant continu eurent un succès presque immédiat : douleurs et éruption disparurent rapidement pour ne plus revenir.

Brière (1) a aussi employé les courants continus (courant descendant produit par six éléments de la pile de GaifTe) chez une jeune fille de dix-sept ans, atteinte de kératite huileuse récidivante à forme névralgique. Les douleurs disparurent, mais provisoirement, car elles revenaient quelques jours après. Le sulfate de quinine fut aussi essayé sans succès durable. Quinze jours plus tard, la malade subissait l'iridectomie. Malheureusement cette observation est incomplète, et on ne sait pas quel fut le résultat de cette opération.

Arlt et Berlin (2) ont dit qu'ils avaient observé chacun un cas de zona ophthalmique avec kératite huileuse accompagnée de paralysie du muscle accommodateur et mydriase. Il est évident qu'en pareil cas on devrait avoir recours à un collyre à l'ésérine, si toutefois la parésie du muscle accommo-

(1) Brière, Union médicale. 1873.

(2) Arlt et Berlin, Congrès opiitlialmologique cV Heidelherg . 1871.

TIIEIZIÈME LEÇON. 127

dateur et du sphincter de l'iris persistait après la disparition du zona et de la kératite.

L'occlusion de l'œil par un bandeau compressil est un moyen utile et recommandé par tous. Nous n'en dirons pas autant des compresses humides, qui peuvent parfois augmenter la douleur.

L'excision de la paroi antérieure de la vésicule à l'aide de ciseaux courbes, ou bien sa déchirure au moyen d'insufflations de poudre de calomel grossière (deGraefe), loin d'être toujours avantageuses, comme on l'a annoncé, produisent des résultats plus nuisibles qu'utiles.

Enfin, pour empêcher les récidives dans la kératite vésiculeuse traumatique, Nagel a employé, mais sans aucun succès, le sulfate de quinine et le bromure de potassium.

Dans les cas rares où la tension du globe serait exagérée, on pourrait songer à la paracentèse de la cornée. Toutefois, nous n'avons pas eu l'occasion d'appliquer ce moyen, et nous ne saurions par conséquent en préciser la valeur.

Kératite vasculaire.

On désigne sous le nom de jjcinnus une kératite superficielle caractérisée par la présence de vaisseaux sanguins dans l'épaisseur de la cornée. Cette membrane perd sa transparence, devient rougeâtre, et prend l'aspect d'une muqueuse fortement injectée. Si les vaisseaux sont peu nombreux, c'est un pannus tenuis. Dans le cas contraire, lorsque la vascularisation est telle qu'elle masque complètement la transparence de la cornée, on a affaire à un pannus crassus.

128 LEÇONS SUR LES KÉnATITP:S.

Anaiomie pathologique. — C'est encore à Yvanoff que nous devons de connaîlre d'une façon précise le mode de production de celte kératite.

Dans une première période, il se produit les mêmes phénomènes que dans la kératite pustuleuse. Des cellules rondes, migratrices, envahissent la couche profonde de l'épithélium cornéal immédiatement au devant de la membrane de ]]owman. Celle-ci reste intacte, excepté cependant dans les cas où l'irritation déterminée par le pannus a été assez forte pour provoquer des altérations correspondantes dans le tissu cornéen lui-même.

Dans une deuxième période, on voit circuler dans la cornée des globules rouges dont la disposition, d'abord confuse, se régularise peu à peu. Plus tard, tous ces courants s'anastomosent et forment des anses vasculaires qui peuvent être distinguées en profondes et en superficielles. Dans les premières, qui sont très-ténues, le courant sanguin marche lentement de la périphérie vers le centre. Les vaisseaux superficiels, plus volumineux, sont traversés par un courant qui va du centre vers la périphérie. C'est seulement lorsque le pannus est déjà ancien que les vaisseaux nouveaux possèdent une paroi propre. Parfois même l'épaisseur de cette paroi est très-considérable relativement au calibre des vaisseaux.

La période ultime est caractérisée par un travail d'organisation. 11 y a hypevplasie du stratum épithélial de la cornée et transformation en tissu conjonctif ou cicatriciel des éléments cellulaires qui avaient envahi la couche dermique de cette membrane.

Telles sont les modifications que subit la cornée dans les

TIIEIZIÈMK LE(:UN. lïjj

c.is OÙ le paiinus est superficiel el, rekitivemont récent. Lorsqu'il est plus ancien, comme cela a lieu par suite de l'action prolongée de granulations palpébrales, ou bien lorsque l'inilammation a été très-intense, les désordres sont beaucoup plus graves. La membrane de Bowman se détruit. La substance propre de la cornée subit des altérations qui aboutissent à la formation d'un tissu cicatriciel vasculaire. Ce sont ces lésions qui constituent le pannus crassus ou pannus sarcomateux. Quelquefois le tissu nouveau est pigmenté çà et là. Cette pigmentation résulte presque toujours d'extravasations sanguines; il est rare qu'elle soit due à la pénétration de l'épithélium cornéal par du pigment, comme Weld (1) l'a observé chez les nègres.

Etiologie. — Toutes les causes susceptibles d'irriter la cornée d'une façon continue peuvent provoquer la formation d'un pannus.

Les unes s'attaquent directement à cette membrane ; ce sont : la kératite phlycténulaire (i répétition, la kératite parenchymateuse diffuse, et surtout la kératite granuleuse compliquant la conjonctivite granuleuse grave.

D'autres agissent en irritant mécaniquement la cornée; telles sont : les granulations fongueuses des paupières, le trachoma rétrotarsien, l'ectropion, le trichiasis et la xéroplitlialmie. Ces dernières affections sont souvent la conséquence de cautérisations exagérées de la conjonctive, de suppuration prolongée du cul-de-sac conjonctival, ou bien encore d'un blépliarospasme opiniâtre. L'ectropion, en exposant l'œil à l'évaporation et au contact des poussières en

[[) Weld, AUaa der pulkologitichen llialulugie des Amjeu, 1801. pl. Y, lig. il.

l'ANAS.

i;J(> 1,K(;,()NS ^[ \\ LKS KKIIATIl'KS.

SLisponsion dans l'aUïiosplièi-e, peut devenir également la cause d'un pannus fort grave.

Complications. — Des abcès, des perlbralions de la cornée avec enclavement de l'iris, peuvent survenir pendant le cours de la kératite vasculaire. Plus fréquemment encore, la cornée devient conique, et cette conicité persiste même après la guérison complète du pannus. Nous avons observé plusieurs malades chez les([uels cette affection s'était compliquée à la fois de strabisme et de conicité de la cornée. La persistance de ces deux complications, après la guérison complète de la kératite, rendait la vue fort défectueuse à cause de la diplopic et de la myopie qui en résultaient.

Traitement. — Le pannus étant le plus souvent consécutii à des affections de la cornée et de la conjonctive, c'est contre ces affections elles-mêmes que doit d'abord être dirigé le traitement. Nous renvoyons à ce sujet à l'étude du blépharospasme, de l'entropion avec trichiasis, de l'ectropion et des kératites lymphatiques et parenchymateuses.

Quant aux granulations conjonctivales, il faut éviter l'emploi des caustiques trop violents, qui ne les guérissent qu'en laissant à leur place des brides cicatricielles bien plus redoutables. L'excision du cul-de-sac conjonctival doit aussi être rejetée, parce qu'en raccourcissant la conjonctive elle expose à la formation d'un trichiasis avec entropion. Il est préférable d'avoir recours aux cathérétiques et aux agents modificateurs tant locaux que généraux.

Oîi sait que la cause la i)lus fréquente du pannus réside dans la pl^ésence de granulations rétrotarsiennes volumineuses et indurées, ou bien d'un trachoraa cicatriciel, triste reliquat de l'inflammation granuleuse de la conjonctive.

TUlilZiÈME LE(;ON. 131

Leur action étant toute mécanique, on ne peut espérer la guérison du pannus qu'en empêchant les paupières de Trotter sans cesse contre la surface enflammée de la cornée.

Il existe du reste à ce sujet de grandes différences individuelles. Lorsque les paupières sont très-lâches et que le blépharospasme est peu marqué, des granulations rétrotarsiennes volumineuses ou des trachomas peuvent n'avoir qu'une influence minime sur la cornée. Au contraire, dans des conditions opposées, de toutes petites granulations peuvent irriter fortement cette membrane.

C'est dans ces derniers cas qu'on a proposé l'opération du phimosis palpébral. La commissure externe des paupières est incisée et la conjonctive est fixée à la peau par deux points de suture, afm d'empêcher la réunion des deux lèvres de la plaie. Le débridement doit comprendre non-seulement la peau, mais encore le muscle orbiculaire, et s'étendre jusqu'au bord externe de l'orbite. Pendant cette opération on coupe souvent une petite ailériole : de là une hémorrhagie qu'on arrête aisément en tamponnant avec un morceau d'amadou ou en comprimant avec le doigt.

Le résultat de cette opération est généralement insuffisant. C'est pourquoi Cusco, dans le but d'empêcher la réunion des bords de la plaie, a proposé d'insinuer entre ceux-ci un petit lambeau de peau triangulaire qu'on mobilise par la dissection, et qu'on fixe par des points de suture.

Ce débridement agit favorablement sur le pannus nonseulement en relâchant les paupières, mais encore comme saignée locale et comme révulsif.

Lorsqu'il ne produit pas l'effet désiré, et que les paupières

loi Li:(;oNS si;u les kéhatites.

conLinuent à so rcnversci' vai dedans, oji pciiL ciicoiv! uvoir recours à la suLurc. palpébrale, comme le faisait Gaillard, de Poiliers, ou bien à lii Iraction élastique, que nous avons souvent enq)loyéc avec succès.

Il va sans dire que si le tiaclioma est très-prononcé', on tâchera d'en diminuer les aspéi'ités en saïqjoudrant la face interne des paupières avec l'acétate do plond), ou par l'application de la solution do nitrate d'ai'gent au 80% qu'on aura soin de faire suivre d'un lavage à l'eau salée.

Lorsque le pannus est sarcomateux, il ne faut pas se contenter de combattre les causes qui l'ont fait naître; il faut agir sur le globe oculaire lui-même, afin d'en modifier la vitalité.

Dans ce but, on a proposé de loucher le pannus avec le sulfate de cuivre en solution ou cristallisé; avec la solution de sulfate de zinc au centième. Les préparations à base d'argent ou de plomb doivent cire rejetées, de peur que les dépôts métalliques ne se combinent avec le tissu cornéen mis à nu par la chute de son épithélium.

J.-J. Cliisholm (1) préconise l'emploi d'un collyre composé d'une partie d'essence de térébenthine et de deux parties d'huile d'olive. Il cite à l'appui de cette méthode l'observation d'un homme de trente ans, atteint d'un pannus sarcomateux fort épais, contre lequel tous les traitemenls usités en pareil cas, y compris l'excision d'une large zone de conjonctive péricornéale, avaient complètement échoué. Dès les premières instillations de ce collyre, un mieux sensible se manifesta, la vascularisation de la cornée alla

(1) Cliisholm, Annak's irociUintique. 187-i, l. LXX!, p. 95.

en diminuant, el, au bout do quelques semaines cette membrane avait suffisamment recouvré sa transparence pour qu'il fût possible de distinguer la coloration de l'iris et les contours de la pupille. Le malade continua l'usa-^e de ce collyre, et bientôt la guérison était si complète, qu'il était difficile de reconnaître lequel des deux yeux avait été atteint.

Ce collyre nous paraît mériter d'être essayé.

La péritomie est un excellent moyen de combattre le pannus. Nous nous sommes déjà longuement entretenus de cette métbode dans une de nos leçons précédentes, et nous en parlerons peu ici. C'est un moyen tellement efficace, qu'il tend de plus en plus à remplacer Vinoculation blennorrhagique, qu'on réserve aujourd'bui pour les cas les plus graves de pannus sarcomateux contre lesquels la péritomie elle-même a écboué.

C'est ainsi que tout dernièrement nous avions dans notre service un malade qui, au moment de son entrée à l'hôpital, était atteint de pannus sarcomateux des deux yeux, avec perte à peu près complète de la vue. Antérieurement il avait subi, dans divers services, tous les traitements usités en pareil cas, y compris les péritomies répétées. Nous lui finies l'inoculation blennorrbagique, et au bout de six semaines le malade quittait l'hôpital avec une vue suTisamment bonne pour pouvoir se conduire et même pour lire les caractères d'un journal. Cet exemple, pris parmi beaucoup d'autres, montre que l'inoculation blcnnorrhagique est un moyen ])réoieux et qu'il faut conserver.

Kératite interstitielle diffuse ou pointiilée; kératite liérédo-sypliiiitique d'Hutcliinson. — Historique. — Symplomatologie et marciie. — ^'aturc et patliogénie; discussion des idées d'Hutcliinson. — Conformation particulière des dents. — Surdité qui accompagne habituellement la kératite mterstitielle. — Traitement.

Cette kératite est connue et décrite depuis de nombreuses années. Sichel père (1) et Desmarres (i) en parlent dans leurs ouvrages et insistent sur le siège plus ou moins profond de cette affection, ainsi que sur l'aspect pointillé que présente la cornée ; Sichel l'avait appelée « kératite vasculaire interstilielle ponctuée » .

Mackenzie (3) s'est surtout occupé de la nature de cette kératite, qu'il crut devoir rattacher à la scrofule. Hutchinson (4), au contraire, ayant observé entre la syphilis et la kératite interstitielle une relation constante, décrit cette dernière affection sous le nom de kératite liérédo-sy'phili-

(Ij Sichel. Traité de VoplUlialmie, [i. (il, et Iconographie ojiMhalmologique. 1837.

(2) Desmarres, Traité théorique et pratique dex maladies des tjeux, t. II. p. 245. 1847.

(3) Mackenzie, Trailé des maladies de Vœil, t. 1, p. 847. 1856.

(4) .I.Hutchinson, Opth. Ilospital reports, t. I, p. 226 et 292, et t. H, p. 54 et 258. 1857, 1859, 1860.— C/mica/ memnir nv certain discaes of Ihe car and l'ijp, conséquent of inlierited si/philis. 186:'.

UrATOH/IÈMK LE(;OiN. i;>;,

tique. Nous disclUcrons plus lard, à propos de l'éliologio, la valeur des opinions adoptées par ces deux auteurs.

Le travail d'Hutrliinson fut suivi de nombreuses publicalions, la plupart favorables à ses idées. En 1860 Stanley (1) public deux cas de kératite interstitielle, et Galligo (2) fait de cette maladie le sujet d'une communication qui est reproduite dans les Annales d'oculis tique. La même année, Pridgin Teal (3) en relate un cas dans lequel l'iridectomie fut pratiquée avec succès.

En 1861, Haller (4) en publie deux cas.

En 1863, Lawrence (5) cite des observations de kératite interstitielle intra-utérine.

En 1864 et en 1866, W. Watson (6) et Taylor (7) font également de la maladie qui nous occupe le sujet de diverses publications.

Les idées d'IIutchinson ont donc trouvé de nombreux partisans; il s'en faut cependant beaucoup qu'elles soient admises par tout le monde. En 1867, Moorin (8) niait la relalion qui existerait, d'après Hutchinson, entre la conformation des dents et la kératite interstitielle.

En 1871 (9) nous avons discuté, au sein de la Société de chirurgie, la pathogénie de cette affection, et plusieurs membres, parmi lesquels nous citerons MM. Gi-

1) Stanley, Med. Times and Gawtte, juin 1860.

"1) Galligo, Annales d'ociiUs tique, t. LXUI, p. 185. 1860.

3) Teal, Med. Times and Gazette, p. 539.11860.

4) Haller, nayer. uni. Intel ligenMatt, n« 7. 1861.

(5) Lawrence,'/{/m. Monatsblcitter, 1. 1, p. 204. 1863.

(6) Watson, Ophthalm. Hosp. reports. 186-i.

(7) Taylor, Ophtiiabn. Review, avril 1806.

(8) Moorin, Ophthalm. Beobachluncjen, p. 64. 1867.

(9) Panas, Bull. Soc. chirurgie, p. 239 à 261. Paris. 1871.

i:i<'' LE(;.ONS SUH LKS KIÎHATITKS.

laud-Tculon, Gir.nklès, Maurice Pcrrin, Dolbcaii, oui pris la pai olc soiL pour appuyer les idées de l'auleur anglais, soiL pour les combaUre.

A pari celle divergence d'opinions sur la palliogénio de la kératite interstitielle, il est un certîiiii nomljj-e de faits sur Icscpiels tous les auteurs s'accordent. Ainsi tous reconnaissent que cette affection a toujours une marche trèslente, et qu'elle dure quelquefois plusieurs années. Desmares parle d'individus qui avaient la cornée ponctuée depuis dix ans.

Avant de chercher à discuter l'origine du mal, il sera utile d'en esquisser les caractères, après quoi nous insisterons sur le traitement qui nous a paru donner les meilleui's résullats.

Description de la maladie. — Tout à fait au début, la lésion semble concentrée au pôle de la cornée, ou bien à un quart, ou à la moitié de la circonférence de celle-ci, et ce n'est qu'à l'aide de l'éclairage oblique que l'on peul arriver à en préciser exactement les caractères; c'est ainsi que, vue de face et à la lumière diffuse, la cornée paraît seulement un peu terne, et à peine peut- on y remarquer çà et là quelques points grisâtres qui tranchent par leur opacité sur le tissu plus ou moins translucide de la cornée. Par l'éclairage oblique il sera, au .contraire, toujours possible de noter les particularités suivantes : sur le fond trèslégèrement opalescent de la tache on aperçoit une foule de points grisâtres plus ou moins foncés et extrêmement petits qui donnent à l'ensemble un aspect finement granité. La partie où ce pointillé est le plus serré n'est pas le centre, mais la périphérie du disque cornéal, et cette tache opaqiie

QUATOr.ZlKAlK LK(;ON. -137

ne se montre pas toujours circulaire ou disposée en anneau, mais peut encore rcvôlir la forme d'un demi-anneau ou d'un croissant qui se complète plus tard par les proorès de la maladie, ainsi que nous en avons \ii mainis exemples. Chose digne de remarque, lorsqu'on n'a aflaii'e qu'à un simple croissant, celui-ci correspond plus souvent a la partie interne et inférieure de la pupille qu'à sa partie externe et supérieure.

Cette prédilection de la maladie pour les parties basses de la cornée serait-elle sous l'influence de la déclivité, comme cela s'observe dans l'iritis? Cela nous paraît probable.

A mesure que la maladie fait des progrès, on voit la tache s'étendre du centre à la périphérie qui reste, en tout temps, la partie la plus transparente et la moins affectée de la cornée. Par contre, la nébulosité centrale devient parfois telle, qu'il est impossible de distinguer au travers l'état de la pupille.

Le siège de ce pointillé n'est pas toujours le même et peut varier suivant les cas; c'est ainsi que tantôt il semble être situé très-superficiellement sous l'épithélium et la membrane de Bowman, et d'autres fois plus profondément entre les lames de la cornée ou même vers la membrane de Descemet. Règle générale, plus la maladie est ancienne, et plus la cornée se trouve affectée profondément.

Ces différences dans le siège expliquent sans doute pourquoi l'épithélium de la face antérieure de la cornée est tantôt préservé, tantôt au contraire exfolié comme si on l'avait piqué avec la pointe d'une aiguille. C'est ce qui s'observe surtout à l'état aigu et lorsque l'attaque est au summum de son intensité.

138 LIIONS Sim LKS kRkatitks.

Pour s'assurer de l'ôlat de la couche épiUiéliale, il suiïil de faire tomber très-obliquement un rayon lumineux concenlré par la loupe, ou bien encore de promener la flamme d'une bougie au devant de la cornée, et d'observer si le spectre cornéal est ncL, ou s'il est Lerne et diiïus comme le serait un verre dépoli à l'émeri.

Dans cette variété de kératite l'injection vasculaire peut être légère ou plus ou moins intense suivant les cas, et, aussi, suivant le stade de la maladie.

Tout à fait au début, on aperçoit un cercle périkératique composé de vaisseaux fins, radiés, d'un rouge carmin et qui semblent situés, pour la plupart, sous la conjonctive, dans le tissu épiscléral. A mesure que la maladie fait des progrès, l'injection devient plus forte et les vaisseaux envahissent de proche en proche le tissu de la cornée. Ils sont si fins et si serrés, qu'au premier abord et, sans le secours de la loupe, on croirait à un épanchement sanguin entre les lames de la cornée, ou même à un hypoliéraa. Presque toujours c'est la partie inférieure de la cornée qui est le siège principal de cette production vasculaire, dont l'existence est essentiellement transitoire et qui coïncide avec le summum d'acuité de la maladie. Il n'est même pas rare de voir le développement des vaisseaux dans la cornée précéder la résolution et annoncer, en quelque sorte, le retour de cette membrane à son état normal.

On n'observe presque jamais de chémosis séreux ou inflammatoire du tissu cellulaire sous-conjonctival, du moins à un degré notable.

L'iritis séreuse ou aquo-capsulite ne complique que trèsrarement la kératite pointillée. Par contre, nous avons ren-

QUATOlJ/if'lMK Uam.

contré des cas où il y avait manifestement un certain degré d'épisclérite ou de sclcro-choroïdite antérieure. Celle-ci est caractérisée par l'amincissement bleuâtre avec légère ectasie et injection vasculaire intense de la portion ciliaire de la sclérotique.

Dans aucun cas la sensibilité tactile de la cornée ne nous a paru émoussée. On rencontre habituellement de la pliotophobie et du blépharospasme, quoique à un degré infiniment moindre que dans les kératites ulcéreuses et phlycténulaires. S'il survient de l'épiphora, celui-ci est généralement modéré.

Quant aux douleurs spontanées et à la sensibilité à la pression du globe oculaire, elles n'existent réellement que dans la période d'acuité du mal. Elles peuvent être alors assez intenses pour priver le malade de sommeil et entretenir une légère accélération fébrile du pouls.

Il va sans dire que cette opacilication de la cornée diminue proportionnellement l'acuité visuelle qui variera depuis la simple altération de la netteté des images jusqu'à l'impossibilité de distinguer les doigts les uns des autres.

Diagnostic. — La kératite interstitielle ne devra pas être confondue avecl'aquo-capsulite, cpii siège dans la membrane de Descemet, s'accompagne d'iritis séreuse et n'altère pas l'épithélium de la face antérieure de la cornée.

Daguenet (1) admet une variété particulière de kératite interstitielle, qu'il désigne sous le nom de kératite 'proliférante. Les caractères qu'il en donne (tache unique, et le plus souvent centrale, limitation du mal à un seul œil, et surtout manque de vascularilé de la cornée), ne nous paraissent pas

(I) .Tournai d'ophthalmnlngk de. Paris, août, 1875.

110 LKœMS Si;il LKS KÉl'iATlIKS.

jiislilier sul'fisaimiient celle dislinclion, d'auUml, plus que de son propre aveu celle affection reconnaît la même caus.<' que la kératite diffuse, à savoir le lympliatisme.

Marche et terminaison. — Ce qui caractérise la kératih," interstitielle, au point de vue de la durée, c'est, nous l'avons déjà dit, l'extrême lenteur de sa marche. Pendant des mois, et parfois pendant des années, on la voit s'attaquera un œil, le plus souvent aux deux, sans qu'il y ait absolument rien de fixe dans la durée pas plus que dans la succession des attaques.

La terminaison est le plus souvent favorable, en ce sens que la cornée ne devient jamais le siège de suppuration ou d'ulcères. Ce n'est que dans des cas fort rares et tout à fait chroniques que nous avons vu survenir un kéralocône, par suite^ sans doute, de la diminution de consistance de la cornée, jointe à une augmentation progressive de la tension intra-oculaire. Nous en avons en ce moment un exemple sous les yeux, et il est aisé de voir qu'en pareil cas l'affection primitive s'est compliquée d'un certain degré d'épisclérite et de cyclite.

Il peut arriver que l'affection rétrograde; quelquefois même l'amélioration est telle, que la cornée recouvre toute sa transparence. Le plus souvent, néanm.oins, un néphélion central subsiste encore très-longtemps, sinon toujours, après la terminaison de la maladie, comme marque du trouble profond qu'a subi le tissu de la cornée.

Dans bon nombre de cas, la vascularisation de la cornée précède et accompagne la disparition de l'affection. Il semble que l'apport d'une plus grande quantité de sang faciUte les échanges nutritifs à l'aide desquels le tissu malade recouvrera sa transparence normale.

UUATOllZlKME LKf.ON. m

Eliologie. — On s'accorde gcncriilcmcnl |îOur alU'ibucr au hjmjjhatismc la plus grande pari dans le dévcloppcmcnl de la kératite interstitielle. Mackensie avait, ainsi que nous l'avons dit précédemment, reconnu toute l'importance de celte cause, et rallacliait la kératite interstitielle à la scrofule. Le sexe féminin, une constitution débile et la chloro-anémie, ont aussi été signalées par tous les auteurs comme des causes prédisposantes de cette affection.

La kératite interstitielle n'est pas d'ailleurs une maladie bien fréquente. Sur un relevé de 5,069 malades ayant atteint ou dépassé l'âge pubère, nous n'avons rencontré que /lO cas de kératite interstitielle, ce qui donne la proportion de un cas sur cent vingt-sept (i).

On ne retrouve presque jamais dans les antécédents des malades la scrofule ganglionnaire ou les diverses formes d'ophtbalmie slrumeuse du premier âge, telles que la conjonctivite ou la kératite phlycténulaire, la conjonctivite granulaire, la blépharite glandulo-ciliaire , etc. Par contre, l'impétigo de la face, l'acné lymphatique du visage et du dos, l'eczéma strumeux des lèvres, les nodus aux jambes, et parfois l'angine ulcéreuse de la scrofule précédent ou accompagnent la kératite diffuse. Celle-ci est d'ailleurs l'apanage de la puberté et du jeune âge, et ne s'observe qu'exceptionnellement chez les enfants en bas âge.

Lorsqu'on examine ces malades, on est tout d'abord IVappé de la conformation particulière de la lace, conformation qui dénote un arrêt de développement survenu dans les premières années de la vie. Hutchinson a surtout insisté sur les caractères suivants : Les dents permanentes sont presque

(1) Le Dauphin, De la kératite interstitidle, Tli., Pai-is, 1875.

IJ'XONS SI;k LKS KKIlATiri'S.

toujours l'udimenlaires, rabougries, espacées et insuffisantes en nombre. La couleur est souvent altérée. De plus, la couronne s'use et s'écbancre en forme de V renvei'sé, et cette déformation caractéristique s'observe principalement sur les incisives moyennes de la mâchoire supérieure.

Nous ajouterons à ces caractères le peu de développement des maxillaires. De là une voùle palatine étroite et ogivale; un nez court et aplati et une voix plus ou moins nasonnée.

llutchinson va sans doute trop loin en disant que : « Depuis qu'il s'est fait une règle de regarder la bouche, il n'a pas encore rencontré un seul cas de kératite interstitielle bien caractérisée dans lequel les dents aient présenté une forme et des dimensions normales. » Pour notre compte, nous avons observé bien des cas (dans la proportion de deux ou trois p. 10) dans lesquels les dents étaient absolument normales, aussi bien comme forme que comme dimensions et comme couleur ; nous nous rappelons même un jeune garçon de douze ans qui avait les dents les plus belles et les plus blanches que l'on puisse trouver, et qui n'en était pas moins atteint d'une kératite diffuse parfaitement caractérisée, et de nodus strumeux très-nets sur la face interne des deux tibias. Nous observons en ce moment au Bureau central un beau garçon de quatorze ans, guéri par nous de deux attaques très-graves de cette même kératite, et qui possède une denture également normale. Il en est de même chez une jeune fille qui est encore dans nos salles ; nous pourrions en citer bien d'autres exemples.

Moorin (1), de son côté, tombe dans l'exagération con-

(1) Ophthalmiatrisclie Beobaclitungm. Kranklmlen dev Uornhmt und der Sciera, p. 91, lîerlin.

Ul A TOUZIKMK LEÇON.

traire lorsqu'il prétend qu'on ne peut démontroi- aucune i-elation entre cette variété de kératite et la conlormation des dents décrite plus haut.

La vérité est que bien des gens atteints de l'affection qui nous occupe ont réellement les dents malades et rudimcntaires. Mais aussi que de personnes présentent ce même arrêt de développement du système dentaire sans la moindre trace de kératite diffuse ! Il suffit de fréquenter les services des scrofuleux et des rachitiques à l'hôpital Saint-Louis et ailleurs pour s'en convaincre.

Il était d'autant plus nécessaire, selon nous, d'insister sur ce point, que nous nous trouvons en face d'une autre affirmation beaucoup plus grave d'IIutchinson, à savoir que la kératite diffuse, aussi bien que la malformation des dents sont dues à une seule et même cause originelle, la sijphUis hérécliiaire.

Ici je me sépare absolument du célèbre chirurgien anglais, ainsi que j'ai eu l'occasion de l'exposer déjà au scinde la Société de chirurgie de Paris (1).

.En France, nous sommes plus difficiles et, si je ne me trompe, plus justes dans l'appréciation delà part qui revient à la syphilis dans le développement des maladies en général.

Or, qui ne sait que la syphilis héréditaire n'attend point des mois et des années pour se révéler, mais qu'elle se montre dès les premières semaines de la vie extra-utérine. 11 est au moins étrange qu'il faille ainsi huit, dix, quinze, vingt ans et au delà pour que l'influence héréditaire se fasse sentir sur la cornée.

rii lliillcivis (le. hiSoc. chirurtjie, p; 231. Paris, 1871.

I ii I.KruNS SUll LKS KÉIIATITES.

Mais, clira-t-on, les sujets aetuellenienl atteints de i<ératite interstitielle ont pu avoir en bas âge d'autres rnanil'estations précoces de syphilis inlanlile ; c'est l'opinion d'IIutchinson (jui a dit avoir rencontré ces maniiestations trente-deux fois sur trente-huit cas, lorsqu'il a pu obtenir des renseignements suffisants auprès des parents.

Ceux qui connaissent l'histoire de la syphilis n'accorderont qu'une médiocre confiance aux renseignements donnés par les parents, renseignements qui, forcément, risquent d'être faux neuf fois sur dix.

Mais, dira-t-on encore, les nodus aux jambes, les affections ulcéreuses de la gorge et du voile du palais, qui accompagnent parfois la kératite interstitielle, n'indiquentils pas assez que l'origine du mal est la syphilis ? — Pas davantage, car on sait aujourd'hui que des maladies autres que la syphilis, et en particulier la scrofule, peuvent déterminer des ulcérations, des perforations et des brides pharyngopalatines. Aussi une pareille preuve n'a-t-elle pas aujourd'hui la valeur que lui suppose Hutchinson, et n'est-ce pas sans un certain étonnement que nous lui voyons mentionner le lupus parmi les complications syphilitiques possibles de la kératite interstitielle.

Nous laissons de côté toutes les incertitudes que rencontre l'observateur rigoureux chaque fois qu'il se propose de scruter le passé des parents dans le but d'y trouver des traces de syphiUs ancienne; car, dans ces cas, non-seulement les malades se trompent souvent, mais encore combien de médecins ont traité comme syphilitiques des gens porteurs de blennorrhagies ou de chancres simples ou de dermatoses qui n'ont absolument rien de commun avec la sy-

pliilis! Si l'on admet celle-ci, il reste encore à examiner à quelle époque de la vie des parents la contagion a eu lieu. Est-ce le père seul, est-ce la mère, sont-ce tous les deux à la fois qui se trouvaient contaminés au moment de la conception ou de la gestation?... Questions toujours difficiles à résoudre, et qui soulèvent de graves problèmes dont la solution est loin d'être indifférente pour quiconque se rappelle que de grandes autorités en matière de syphilis, CuUerier entre autres, nient la transmission de la syphilis du père à l'enfant, si la mère n'a pas elle-même été infectée.

Un argument non moins important contre l'origine syphilitique de la maladie qui nous occupe réside dans l'immunité absolue de la cornée qui est respectée dans le cours d'une syphilis acquise, alors que nous voyons cette affection s'attaquer de préférence aux autres parties de l'œil, et en particulier à l'iris, à la choroïde et à la rétine. Y aurait-il, par hasard, une différence entre les lésions de la syphilis héréditaire et celles de la syphilis acquise? Chacun sait que non : d'où cette conclusion légitime que la cornée paraît être un des tissus les moins propices au développement desmaniièslations syphilitiques.

Enfin le traitement lui-même fournit un argument en faveur de l'origine lymphatique de la maladie : ce sont en effet les antiscrofuleux (huile de foie de morue, iode, fer, quinquina), qui ont donné entre les mains de tout le monde les meilleurs résultats, tandis que les mercuriaux se sont montrés plutôt nuisibles qu'utiles.

Si nous nions que la syphilis ait une action directe sur la production de cette maladie, nous n'allons pas jusqu'à lui refuser toute espèce d'influence. La syphilis intervient en

PANAS. 10

épuisant l'organisme, d'où il résulte pour les enfants une prédisposition au développement de la kératite interstitielle que nous considérons comme une maladie essentiellement cachectique.

Conij^licaiions. — Ilutchinson a signalé, dans un certain nombre de cas de kératite interstitielle, la coexistence de la surdité, sur laquelle Davidson (1) a également insisté. D'après ce dernier auteur, la surdité liée à la kératite et à l'existence de dents incisives coniques et espacées s'est montrée à lui chez des sujets de onze à seize ans, jamais avant la huitième année ni après la dix-huitième.

Les classes pauvres, auxquelles appartiennent les sujets mal logés, mal habillés, mal nourris, exposés aux mauvaises influences atmosphériques et particulièrement au froid humide, sont celles qui fournissent le contingent le plus élevé à l'affection que nous étudions.

Si l'on excepte un cas unique, appartenant au sexe masculin (garçon de huit ans), tous ces malades étaient des filles; aussi l'auteur pense-t-il que les troubles utérins doivent jouer un rôle prépondérant dans le développement de la maladie. A l'appui de cette manière de voir, l'auteur cite deux observations où le mal semblait lié à l'aménorrhée. Dans les deux cas, la kératite et la surdité ont cédé après une double iridectomie jointe à une médication mercurielle locale et générale.

D'après Davidson, la membrane du tympan, que l'on trouverait vascularisée, ainsi que le conduit auditif, serait la cause de cette surdité qui accompagne la kératite dif-

(1) Annales d'ocuUstique. 4871, t. LXV, p. 125 .

fuse. Plus tard la membrane lympanique se montre épaissie, d'un blanc terne et privée d'élasticité. Très-fréquemment la trompe d'Eustache se trouve participer à l'inflammation, et peut môme s'obstruer.

Le pronostic est toujours sérieux parce que le tympan, une fois altéré dans sa texture, ne recouvre pas son élasticité première : la netteté de l'ouïe est donc souvent compromise. Voici ce qu'en dit Davidson : Dans trois cas la surdité se maintint absolue; dans cinq autres le bruit d'une montre ne s'entendait qu'à une distance variant de deux à huit pouces ; enfin dans les deux derniers il était perçu à trois pieds, au lieu de l'être à six pieds comme cela a lieu normalement.

Les meilleurs résultats, quant à l'acuité de l'ouïe, ont été obtenus chez les malades qui, dès le début, furent soumis à un traitement général reconstituant.

L'origine syphilitique de l'affection, contestée aujourd'hui, dit Davidson, par beaucoup d'auteurs, n'a pu être étabUe par lui que dans 20 p. 100 des cas.

Traitement de la kératite interstitielle. — En première ligne se place ici le traitement général, comme s'adressant à la cause originelle de la maladie, cause originelle qui est souvent triple, à savoir : le lymphatisme, l'affaiblissement de la constitution, la chloro-anémie avec ou sans troubles menstruels.

Pour répondre à ces indications on prescrira, si faire se peut, le séjour au grand air et à la campagne, un régime fortement azoté, les corps gras s'ils sont supportés par l'estomac, et particulièrement l'huile de foie de morue, puis le fer, l'arsenic, les préparations de quinquina.

Tandis que le mercure nous a paru contre-indiqué, les iodurés, et en particulier l'iodure de potassium, à la dose de 2 à ^ grammes par jour, nous ont semblé avoir une action élective sur cette aiïection de la cornée.

Il va sans dire que, s'il se déclarait des complications, on aurait recours aux moyens propres à les combattre. C'est ainsi que s'il survient des douleurs vives, avec rougeur intense de la sclérotique et photophobie, nous nous trouvons bien de l'application d'une ou deux ventouses Ileurteloup, ou d'une ou deux sangsues à la tempe. Les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine faites au pourtour de l'orbite, et l'administration de quelques révulsifs intestinaux nous ont également donné de bons résultats. Dans quelques cas nous avons aussi employé avec succès, contre l'élément douleur, le bromure de potassium, à la dose d'un ou deux grammes par jour.

Tout dernièrement, ayant à traiter deux cas de kératite interstitielle vasculaire, compliqués de sclérite et de cyclite, avec douleurs vives et pholophobie, nous avons essayé le jaborandi en infusion, à la dose de deux à quatre grammes par jour. Bien que le médicament ait été administré pendant dix jours de suite, nous n'avons obtenu qu'une amélioration légère et transitoire; les autres moyens précédemment cités sont venus à bout de l'attaque, et aujourd'hui ces deux malades se ti'ouvent en pleine voie de guérison.

Une autre considération qui nous empêcherait de conseiller l'emploi du jaborandi en pareil cas, c'est la débilité consécutive à la salivation et à la sudation abondantes provoquées par ce médicament.

Quant au traitement local de la kératite diffuse, il devra

QUATORZIÈME LEÇON. li!»

êlre le plus simple possible, l'expénence ayant dcmoDlré que les collyres irritants et les pommades plus ou moins caustiques ne font qu'aggraver le mal. On pourra toutefois avoir recours à ces moyens dans les cas relativement rares où il existe quelque complication phlegmasique du côté des paupières ou de la conjonctive.

Le collyre d'atropine, grâce à son action sur la pupille, sur la douleur et sur la sécrétion, nous a rendu souvent de réels services, surtout lorsqu'une phlegmasie profonde de l'œil venait compliquer la kératite.

Si le mal, en révélant la forme subaiguë, suit une marche essentiellement chronique, nous nous trouvons bien de l'emploi des compresses chaudes, dont nous continuons l'apphcation jusqu'à ce que la cornée se vascularise. Il n'est pas rare de voir la cornée reprendre sa transparence normale dans un espace de temps relativement court.

La paracentèse de la chambre antérieure, proposée par Horner (i) dans le traitement de la kératite interstitielle, ne serait indiquée que lorsque l'affection se complique d'hypertonie, avec douleurs ciliaires vives.

On a proposé également l'iridectomie, que nous avons pratiquée cinq ou six fois, sans grand profit pour le malade.

Un de nos anciens élèves, M. Brière (du Havre) (2), dit avoir constaté, dans un cas, les bons effets de l'emploi des courants continus descendants, produits par quatre ou six éléments de la pile de Trouvé, au sulfate de cuivre. Trois semaines suffirent, dit-il, pour obtenir la guérison. Il est bon de faire observer que, chez le malade de M. Brière, le

(1) Annales (l'oculixtique. 1874, t. LXXII, p. 106.

(2) Prag. Med. Wochemchrift, 1864.

début de l'ophthalmie ne remonlait qu'à quinze jours. On ne saurait dès lors rien conclure touchant l'efficacité de ce mode de traitement contre les véritables kératites interstitielles diffuses chroniques, dont la durée se mesure par des mois et des années, et qui résistent parfois à tous les moyens thérapeutiques.

Nous devons signaler, en terminant, une cure extrêmement remarquable obtenue chez un de nos malades à la suite d'une double strabotomie (section des deux muscles droits internes), pratiquée en vue de remédier à un double strabisme convergent. Cette opération, faite d'abord sur l'œil gauche, puis sur l'œil droit, eut pour effet d'éclaircir les cornées qui étaient le siège d'une double kératite pafenchymateuse diffuse chronique. Celle-ci remonlait à plus de deux ans, et ne permettait à la malade de distinguer que le jour de la nuit. La malade est actuellement en état, nonseulement de se conduire, mais encore de lire les gros caractères d'imprimerie, et même de distinguer la tête et la pointe d'une épingle.

Kératite siippurativc ou abcès de la cornée ; Ulctis serpens de Sœmisch. — Description de la maladie. — Origine du pus. — Complications. — Hypopyon. — Diagnostic. — Étiologic : causes générales et causes locales. — Kératite scptique : Expériences de Stromcyer et d'Eberth. — De l'hypopyon kératitis de Roser ou ulcxLS corneœ serpens de Sœmisch. — Traitement local et traitement général.

Cette kératite se distingue des autres par une très-grande tendance à la suppuration. Celle-ci occupe ordinairement une grande étendue de la cornée. Le pus peut se faire jour au dehors ou bien s'épancher dans la chambre antérieure en suivant un trajet généralement oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Lorsque le tissu cornéen est infiltré de pus, il peut se détruire moléculairement ou bien se nécroser par larges plaques qui s'exfoHent et tombent. Dans les deux cas il reste des ulcères à fond pultacé et grisâtre.

Il arrive parfois que l'infiltration purulente occupe toute la périphérie de la cornée et prend la forme d'un anneau. Dans ces cas la partie centrale restée transparente est privée de ses éléments nutritifs. Aussi ne tarde-t-ellc pas à se sphacéler et à tomber en détritus.

Mais le plus souvent Vabcès, qu'il débute par la partie centrale ou par la périphérie, s'étend aux parties déclives

de la cornée, et se présente sous la forme d'une demi-lune dont le bord supérieur est tantôt convexe, tantôt concave.

Dans tous les cas le tissu cornéen voisin de l'abcès s'opacifie et devient le siège d'une nébulosité interstitielle grisâtre dont l'intensité diminue à mesure qu'on s'éloigne de l'abcès. Ce trouble de la cornée est ordinairement uniforme. Parfois il se présente sous l'aspect de rayons ou de raies verticales qui sont elles-mêmes plus ou moins opaques.

Celte infiltration purulente est tantôt supeificicUe , tantôt plus ou moins profonde. On diagnostique facilement son siège au moyen de l'éclairage oblique. La collection purulente est souvent unique. Lorsqu'il y a plusieurs foyers ceux-ci sont généralement très-petits. Plus tard ils se réunissent et forment un seul et même abcès.

Les opinions sont partagées sur l'origine de ce pus qui infiltre la cornée. Les uns le considèrent comme une production endogène résultant d'une multiplication par sisciparité des corpuscules plasmatiques qui entrent dans la constitution du tissu propre de cette membrane. D'autres, et ceux-là sont les plus nombreux aujourd'hui, sont d'avis que les leucocytes proviennent des vaisseaux de la périphérie dont ils se sont échappés par diapédèse. Dans les cas de plaie de la cornée, il n'est pas rare de voir s'accumuler très-rapidement autour du point lésé un amas de globules de pus.

Stromeyer (1) pense qu'ils viennent de la conjonctive enflammée, et qu'ils ont pénétré dans la cornée par sa solution de continuité. De notre côté nous avons depuis longtemps remarqué que si l'opération de la cataracte par le procédé

(1) stromeyer, Archiv fur Ophthalmologie, t. XIX, p. 1-139.

linéaire ou à lambeau a élé pratiquée sur un œil qui vient à être pris de conjonclivile purulente ou de dacryocystite, le pus sécrété envahit d'abord les angles, puis les lèvres de la plaie cornéale, et bientôt s'épanche dans la chambre antérieure. Aussi avons-nous soin dans nos opérations de cataracte de combattre toute complication aniérieure de conjonctivite ou de dacryocystite. Nous évitons également de tailler des lambeaux conjonctivaux, contrairement aux préceptes de de Graefe et de Desmarres, dans le but de ne pas créer des conditions favorables au cheminement des globules de pus de la conjonctivite enflammée vers la plaie cornéale. Enfin nous nous efforçons de prévenir le développement des conjonctivites consécutives à l'opération, en diminuant la durée de l'occlusion des paupières qui est une cause importante de conjonctivite catarrhale. Si malgré toutes ces précautions celle-ci vient à apparaître, nous la traitons suivant les conseils de de Graefe par les collyre smodificateurs(suliivte de zinc ou nitrate d'argent). Ce savant oculiste avouait lui-même qu'il ne réussissait à sauver la plupart des yeux qu'il avait opérés de la cataracte que depuis qu'il avait appris à bien traiter les accidents consécutifs à cette opération.

Les abcès de la cornée sont toujours accompagnés d'une injection périkéralique qui siège dans les vaisseaux de la conjonctive et de Vépisclère. Nous avons déjà indiqué les caractères cliniques de cette vascularisation à propos des kératites en général. Son intensité est très-variable. Quelquefois l'injection est assez considérable pour cacher complètement la coloration de la sclérotique. Dans d'autres cas, au contraire, elle est très-peu marquée.

La photophobie et les douleurs ciliaires varient tout au-

ISi LEÇONS SUR LES KÉRATITES.

tant dans leur intensité non-seulement suivant les individus, mais encore suivant les différentes périodes de la maladie.

C'est en se fondant sur ces différences dans l'acuité de l'affection qu'on a été conduit à distinguer deux espèces principales de kératite purulente : l'une a été appelée kératite sUiénique, l'autre kératite asthénique, ou encore abcès atonique de la cornée.

Dans cette dernière forme, qui est de beaucoup la plus grave, la cornée peut s'ulcérer et se détruire avec la plus grande rapidité. Quelquefois on observe en môme temps une insensibilité complète de toute cette membrane. Nous avons dit plus haut que la section expérimentale ou la destruction morbide de la cinquième paire était suivie d'accidents tout à fait semblables du côté de la cornée. C'est ce qui a valu à cette kératite la dénomination d'ojohthalmie neuro-paralytique

Complications. La kératite suppurative se complique souvent d'hypopyon. Ce fait connu depuis longtemps a reçu diverses interprétations.

Rosas (1) croit que dans la grande majorité des cas l'hypopyon résulte d'une transsudation de la matière fibrineuse avec fermentation de pus et coagulation de l'exsudat dans la chambre antérieure.

On avait déjà pensé avant lui que l'hypopyon pouvait être attribué à une rupture des couches profondes de la cornée, rupture qui aurait permis au pus de s'épancher dans la chambre antérieure. Weber (2) adopta cette opinion et dé-

(1) Rosas, Sur l'Hypopyon Keratitis, Archiv fùr Ophthalmologie, t. II, p. 2-151.

(2) Wcber, Archiv fur Ophthalmologie, t. VIII, p. 1-332.

Clara même que dans tous les cas il se chargeait de démontrer avec un stylet la communication entre la chambre antérieure et la cavité de l'abcès.

Arlt ('!) ayant essayé l'exploration avec le stylet, déclare que la valeur de ce genre de démonstration lui paraît douteuse. 11 y joignit l'examen de la cornée par l'éclairage latéral. Malgré l'emploi de ces deux moyens d'investigation il n'arriva point à se convaincre de la réalité d'une rupture des couches profondes de la cornée. Bien plus, il attribue la formation du pus dans la chambre antérieure à une iritis concomitante, et appuie son opinion sur les raisons suivantes :

i" Les abcès de la cornée ou les ulcères de cette membrane sont toujours accompagnés des signes de l'iritis, lorsque les conches profondes de la cornée sont altérées par le processus purulent ;

2° Il n'a y jamais d'hypopyon sans iritis, pas plus qu'il n'y a habituellement d'on^oc sans iritis ;

3" On sait que la consistance du pus de l'hypopyon est telle qu'on ne peut l'extraire après la paracentèse de la chambre antérieure qu'en le saisissant avec une pince. Aussi est-il difficile d'admettre qu'un pus aussi épais puisse cheminer aisément de la cavité de l'abcès de la cornée dans la chambre antérieure ;

4" La quantité du pus contenu dans la chambre antérieure est beaucoup plus considérable que celle qui est renfermée dans la cavité de l'abcès. De plus, l'hypopyon se produit dans certains cas d'iritis où la cornée est restée tout à fait intacte.

(1) Arlt, Des abcès de la cornée, Annales d'oculistique. 1870, t. LXIY, p. 135 ot 207.

lôO LEÇONS SUR LES KÉRATITES.

Enfin nous d/jvons signalf:r l'opinion de WiUliter et de AVecker qui font intervenir, au moins en partie dans la production de l'hypopyon, l'inllammation purulente de la membrane de Desceraet et l'altération des cellules de son endothélium. G. Stromayer s'élève contre cette interprétation. Dans les expériences qu'il a faites il a constaté que les couches profondes de la cornée ne contenaient pas de globules de pus. L'iris est resté également intact dans la plupart des cas, alors même que l'hypopyon était parfaitement caractérisé. Par contre il a trouvé un grand nombre de globules de pus accumulés dans la partie supérieure aussi bien que dans la partie inférieure du ligament pectiné, alors même que la maladie n'était qu'à son début. Il en conclut que ce ligament est la véritable source du pus qui constitue l'hypopyon.

Nous ne ferons qu'énumérer les ulcères, les perforations et les staphylomes irido-cornéens qui sont si souvent la suite des abcès de la cornée. Nous nous réservons de revenir plus tard sur ces accidents, et de les décrire avec tous les détails qu'ils comportent.

Diagnostic. — L'éclairage oblique rend facile le diagnostic de l'existence et du siège des abcès de la cornée. La question de savoir si le contenu de ces abcès est assez fluide pour qu'on puisse l'évacuer par une ponction de la cornée est plus difficile à résoudre, en même temps qu'elle est fort importante au point de vue du traitement. ■ En général, les abcès anciens se caractérisent par une coloration plus opaque et sont plus dépressibles, ce qu'on constate en appuyant sur leur surface avec la convexité de la curette de Daviel. Ces deux caractères indiquent que le pus est assez liquide et qu'il pourra être évacué plus ou

moins complètement à l'aide d'une ponction. Enfin, Arlt considère comme un signe patliagnomonique de la fluidité de leur contenu l'enfoncement apparent de leur paroi antérieure, qu'il ne faut pas confondre, dit-il, avec un dépouillement total ou partiel de la couche épithèliale.

Pronostic. — Il est très-rare, sauf chez les enfants, qu'à la suite des abcès de la cornée cette membrane recouvre dans sa totalité sa transparence première. On ne peut rien espérer de mieux que la formation d'un leucome partiel, et tous les efforts du chirurgien doivent tendre à s'opposer à l'extension en surface et en profondeur, ce qui est le propre de ces abcès.

Lorsque la suppuration envahit l'iris, les procès ciliaircs et la choroïde, on doit craindre, outre l'hypopyon et l'occlusion de la pupille, la phthisie de l'œil et une panophthalmie dont les suites peuvent être fatales, à cause de la douleur, de l'insomnie et de la fièvre qui l'accompagnent. Ces graves accidents s'observent surtout chez les individus âgés et épuisés par les privations.

Éliologie. — La cause prédisposante la plus importante de la kératite purulente est l'affaiblissement de la constitution, que celui-ci soit dû aux mauvaises conditions hygiéniques, aux dyscrasies ou à l'âge avancé des malades. La misère, une habitation froide et humide, l'alcoolisme avec toutes les altérations viscérales qu'il entraîne après lui, ont une influence notable sur le développement de celte maladie chez l'adulte et chez le vieillard. Chez l'enfant à la mamelle, on doit placer au premier rang des causes prédisposantes un allaitement insuffisant.

Parmi les dyscrasies nous signalerons particulièrement

ralbuminuric oL le diabcLo. Tout récemment encore, nous avons eu l'occasion de constater la fâcheuse influence de cette maladiiî, même sur des individus riches, bien portants en apparence, et qui possédaient tout le conlbi't désirable. Chez l'un d'eux nous avions diagnostiqué, quelques mois auparavant, l'albuminurie, qui avait passé inaperçue jusque-là, au moyen de l'ophthalmoscope qui nous fit voir les signes d'une rétinite apoplectique discrète. Ce diagnostic fut du reste confirmé par l'examen des urines. La fièvre typhoïde, la scarlatine, l'état puerpéral agissent particulièrement comme affections infectieuses prédisposant à la purulence de la cornée comme des autres tissus.

D'après M. Wilson (i), il est fréquent que la méningite cérébro-spinale épidémique se complique d'inflammation de la cornée, soit ulcéreuse (auquel cas il faut l'attribuer au contact prolongé de l'air par défaut d'occlusion des paupières), soit purulente. R. Schimmer (2) et Niemayer considèrent cette dernière comme très-fréquente, et l'attribuent comme la précédente au défaut d'occlusion des paupières et à l'insensibilité de la cornée. D'après eux, la même explication serait applicable à la kératite qui se montre dans le cours de la méningite tuberculeuse.

A. Buzzi (3) a observé de son côté l'infiltration purulente du parenchyme cornéen à la période ultime de l'aliénation mentale, de la pellagre et des cachexies. L'affection est généralement double. Au bout de peu de jours les lamelles cornéennes infiltrées se nécrosent, la membrane de Des-

(1) U. Wilson, Quarterly Journal. Dublin, 1867.

(2) Klinische Monatsblàller fitr Aiigenheilkunde, 1866.

(3) Buzzi, La kéralite chez les aliénés, Annali di oltamologia, 1874.

cemet fait hernie, se rompt et est remplacée par un slaphylôme irien. Lorsque cette kératite guérit, ce qui est rare en pareil cas, elle peut récidiver si l'état général du malade n'est pas amélioré. Elle n'est jamais suivie de panophlhalmie. Les signes fonctionnels sont peu marqués, et la sensibilité de la cornée est souvent très-affaiblie. Aussi Buzzi n'hésitc-t-il pas à trouver beaucoup d'analogie entre cette affection et les formes ncuro-paralytiquos, et à lui assigner comme origine un défaut d'innervation du trijumeau. Il accorde cependant une certaine influence aux causes irritantes externes et à l'épuisement général.

Quant aux causes occasionnelles de la kératite purulente, les plus fréquentes sont les traumatismes, tels que les corps étrangers de la cornée, les grains de poussière ou les éclats métalliques, les paillettes d'avoine ou de blé chez les moissonneurs, le choc d'une branche d'arbre, etc. G. Slromeyer (1) a constaté que sur 220 cas de kératite avec hypopyon recueillis à la clinique de Zurich, 104, c'est-à-dire 46 p. 400 devaient être attribués à des traumatismes. Toutefois ceux-ci n'ont pas toujours des conséquences aussi graves, et on a remarqué que chez les animaux les blessures de la cornée étaient incapables de produire à elles seules des kératites suppuratives. On comprend que cette question a la plus grande importance au point de vue de l'opération de la cataracte, qui, elle aussi, est une cause malheureusement des plus fréquentes de suppuration de la cornée. On a fait intervenir à juste titre, pour expliquer ces différences, l'état de la constitution, les mauvaises conditions hygiéni-

(1) Stromcyer, Archiv fur Ophthalmologie, t. XIX, p. 1-39, et Annales d'oculistique. 1874., t. LXXXI, p. 233.

160 LEÇONS SUR LUS KÉIlATlTliS.

ques, l'irrilation prolongée dos lèvres de la plaie dans les cas où l'extraction a été laborieuse, ou bien lorsqu'on a été obligé d'avoir recours à une introduction réitérée des instruments dans l'œil. Mais avant tout il faut tenir compte de l'infl uence de la conjonctivite purulente, blennorrhagique, granuleuse ou autre, et de la blennorrhée du sac lacrymal (Sâmisch).

Les travaux récents de Leber et d'Eberth ont fait faire de grands progrès à nos connaissances sur les causes de la kératite purulente. Le premier a inoculé dans la cornée d'un lapin des quantités considérables de leptothrix buccalis; le second des substances putrides, diphtéritiques, pyémiques, etc. Tous deux ont réussi à produire par ces moyens des kératites avec hypopyon. Ils en ont conclu qu'il se pourrait que chez l'homme l'affection fût également sous la dépendance d'une influence septique.

G. Stromeyer (1) entreprit les expériences suivantes sur des lapins, dans le but d'élucider cette question.

Dans une première série d'expériences, il produit un traumatisme simple de la cornée, soit en cautérisant cette membrane, soit en introduisant jusque dans la chambre antérieure un fil de fer ou d'argent. La cornée s'enflamme; il se développe un catarrhe conjonctival et quelquefois même de l'iritis. Mais jamais l'inflammation ne devient pernicieuse, putride et n'envahit d'autres parties du bulbe. La plaie se cicatrise, et la cornée recouvre bientôt toute sa transparence.

Nous avons observé récemment, dans notre service à

(1) Stromeyer, Loc. cit.

glîliN'ZIÈME LKÇON. m

riiôpilal Lai iboisière, un jeune homme qui avait un hameçon entier dans l'œil depuis huit heures. L;i cornée avait été embrochée de part en part, et on voyait seulement le point d'entrée et le point de sortie' du hameçon. Nous en fîmes l'extraction en abrasant du côté de la pointe une lamelle de la cornée avec le bistouri. Aucun accident inflammatoire ne se produisit après cette opération. Un mois après l'enfant était complètement guéri, et la cornée conservait à peine une légère opacité linéaire. Nous pensons que la terminaison eût été toute différente s'il v avait eu en même temps une conjonctivite muco-purulente ou une blennorrhéc du sac. Mais revenons aux expériences de Slromeyer.

Dans une seconde série, au lieu de produire des lésions simples de la cornée, il inocule dans cette membrane des substances septiques, telles que du leptothrix buccalis, des parcelles de muscles putréfiés, du pus d'hypopyon ou des gouttelettes d'humeur aqueuse provenant d'yeux fortement enflammés. L'inflammation ainsi provoquée revêt les caractères de la putridité, et tend à envahir rapidement les parties les plus éloignées. Toute la cornée s'infiltre de pus, surtout dans sa moitié inférieure. Celui-ci envahit les couches profondes et bientôt la chambre antérieure. L'humeur aqueuse contient de la fibrine, des globules de pus et des globules rouges de sang. L'iris est aussi intéressé. Des corpuscules de pus se montrent sur sa face antérieure, et quelquefois jusque dans l'épaisseur de son parenchyme. Enfin, les accidents peuvent se propager jusqu'au corps ciliaire et à la choroïde, et l'œil devient le siège d'une panophthalmie. L'hypopyon est survenu quarante-huit heures après l'inoculation. Ces accidents sont accompagnés d'un

PANAS. 1 I

10!^ LE(;ONS sim i.ks kkiiatiths.

catarrhe conjoncLival qui a pris les caraclères de la blennorrhagie.

Dans certains cas, le point de la cornée où la substance putride a été inoculée est devenu le centre d'un ulcère rongeant à marche très-pcriiicieuse. Quelquefois même l'inoculation a été suivie de tous les symptômes d'une infection générale rapidement mortelle. Le leptothrix buccalîs et les muscles putréfiés se sont montrés les plus nuisibles parmi les substances inoculées. Les métaux qui ont les effets les plus graves sont ceux qui sont susceptibles de s'oxyder.

Ce sont probablement les résultats de ces expériences qui ont conduit quelques chirurgiens à employer à la suite de l'opération de la cataracte le pansement antiseptique de Lister. L'expérience ultérieure décidera de l'utilité de cette méthode qui a été adoptée, entre autres chirurgiens, par Schiess-Genussens (1).

On sait que la variole se complique souvent de kératites purulentes qui sont une des causes les plus fréquentes de la cécité. Cette suppuration se produit de deux manières différentes : tantôt elle est due à des pustules qui apparaissent sur la cornée pendant la période d'éruption; d'autres fois la conjonctive et la cornée entrent en suppuration pendant la période de dessication des pustules. Dans ce dernier cas la purulence semble dépendre de la dyscrasie consécutive à la variole.

Avant de passer à l'étude si importante du traitement des abcès de la cornée, nous devons encore signaler cette variété de kératite purulente qui a été décrite par Roser sous le nom àliypopyon keralitis, et que Sâmisch appelle ulcus

(1) Archiv fur Ophllialm.i L. XXI; 1875.

curneœ serpens (1). A'oici, d'après ce dernier uulcur, quels sont les caractères principaux de cette affection :

L'ulcère rongeant a une forme arrondie, occupe ordinairement le centre, ou tout au moins les parties voisines du centre de la cornée. Il est constamment précédé par une infiltration purulente qui occupe une partie seulement du disque cornéal, et qui se présente sous la forme d'une demilune. La maladie est surtout caractérisée par la marche progressive de l'ulcération, qui gagne constamment en surface et en profondeur. Cette pi-ogression n'a lieu que dans un seul sens, toujours du côté du bord sémi-lunaire infiltré de pus. Bientôt l'ulcère a pris la forme d'un entonnoir, et l'on a à redouter des complications graves, telles qu'une perforation de la cornée, un staphylôme, etc. L'ulcère rongeant est très-fréquemment (GO fois sur 100) accompagné d'un liypopyon considérable. Il est toujours compliqué d'iritis; mais il est rare que l'inflammation se propage aux procès ciliaires ou à la choroïde.

Les accidents subjectifs, pliotophobie et douleurs ciliaires ont une intensité très-variable dans l'ulcusserpens. Au début surtout, celles-ci sont très-peu marquées. Quant à l'étiologie, la plus grande part dans le développement de cette alîection paraît devoir être attribuée aux traumatismes de la cornée et à la blennorrhée du sac lacrymal.

Arlt (2) pense que l'hypopyon keratitis de Roser et l'ulcus serpens de Sâmisch ne sont pas autre chose que l'affection connue sous le nom d'abcès de la cornée. Pagenstecher (3)

(1) Siimisch, Das Ulcus cornm sp.rpans uml seine Thérapie, Bonn, 1870.

(2) Arlt, loc. cit., p. 205.

(3) Pagenstecher, Klinisclie Monatsbldtler fâr Aii(jenheilkunde,p.^O\ à 207

LEÇONS SUIl LEH KIÎIIATITES.

rejeUe ccUe opinion, et se déclare parlisan des idées d(i Sàmiseli, qui lait de l'ulcus serpens une affection spéciale, ainsi que du mode de ti aitcment qu'il préconise elque nous exposerons plus loin. Il déclare du l'este que la plupart des malades guérissent avec un leucome de l'étendue de l'ulcéralion préexistante. L'opacilé serait un peu plus marquée sur la ligne de l'incision.

■ Nieden (i), de Bonn, acceple également les idées et la pratique de Sàmiseli. Sur une statistique comprenant neul mille malades, il a constaté que k Iréquence de cette aflection était de 1 p. 100. Si on les compare aux autres affections inflammatoires ou torpidcs de la cornée, la proportion est de un cas sur huit ou neuf. L'âge a une assez grande importance dans l'étiologie de l'ulcus serpens, qui se rencontrerait surtout de 50 à 70 ans. Dans trente-huit cas sur cent, l'affection fut déterminée par des hlessures ou par des corps étrangers de la conjonctive, et dans trente cas sui' cent par des affections des voies lacrymales. L'hypo[)yon existait quatre-vingt-quatre fois sur cent.

Traitement. — La variété slhénique de la kératite purulente avec photophobie et douleurs ciliaires intenses sera combattue par l'application Je sangsues ou de ventouses Heurteloup à la tempe. En même temps on prescrira le calomel .à l'intérieur et les frictions mercuriellcs au front et aux tempes. On devra user de ces moyens avec modération, et se rappeler que les forces du malade demandent les plus grands ménagements. Nous avons dit que l'iritis accompagnait presque toujours les suppurations de la cornée. Aussi il est indispensable d'instiller fréquemment de l'atropine

(l) ÎNietlcn, Archiv fïir Angen niid OhroiIiPill.iDifle, l. H, p. !!2I-1'23.

QUINZIÈME LE(jOiN. 165

pour coiiiballre cette complication. Contre les douleurs périorbitaires intenses on aura recours aux injections hypodermiques de morphine. Si ce moyen est insuffisant, on pratiquera la paracentèse de la chambre antérieure, en se conformant aux règles que nous indiquons plus loin.

Dans la variété astJiéniqne de la maladie, alors que l'abcès est indolent, que l'ulcération montre la plus grande tendance à s'étendre, et se complique de plus d'épanchement de pus dans la chambre antérieure, ou emploiera les compresses chaudes. Nous avons insisté plus haut (voy. p. 79) sur le mode d'emploi de ce moyen de traitement.

Mais il est des cas où une intervention chirurgicale dirigée contre l'abcès lui-même, dans le but d'arrêter sa marche envahissante, est indiquée. Tout le monde est d'avis qu'il faut opérer lorsque l'abcès est considérable, lorsqu'au lieu de se limiter il s'étend de plus en plus et se complique d'un hypopyon abondant; mais on diffère au sujet du mode d'intervention. Walhter, Weber et Arlt se contentent généralement d'inciser la paroi antérieure de l'abcès, tandis que Sâmisch, Nicden, etc., conseillent d'ouvrir la chambre antérieure elle-même; ils n'hésitent pas à recourir plusieurs fois à cette opération s'il y a lieu.

Le procédé dit de Sâmisch consiste à inciser l'ulcération dans toute sa longueur, et à conserver la plaie ouverte jusqu'au commencement de la cicatrisation. Sâmisch pratique cette opération avec un couteau de de Graefe. Le tranchant de l'instrument ayant été tourné en avant, il en plonge la pointe dans la chambre antérieure à un millimètre d'une des extrémités de l'ulcère, et la fait ressortir au delà de l'autre extrémité dans le (issu sain de la cornée. Il suffit alors de lircr à

166 LEÇONS SUR LES KfillATITES.

soi pour secLioniiei' l'nlcèro dans loule sa longueur. Lo malade reste couché, l'œil recouvert d'un bandeau. Une heure après on commence les instillations d'atropine. Dans la plupart des cas la maiche envahissante de l'ulcération s'arrête après cette opération. Plus rarement elle persiste. Dans ce dernier cas il faut tenir la plaie béante en détadiant ses lèvres agglutinées au moyen du couteau lacrymal de Weber, ou d'un stylet boutonné trcs-fm. Dans les premiers temps on pratique cette réouverture deux fois par jour; plus t;u'd il . suffit d'une fois dans les vingt-quatre heures. Pour justifier sa méthode Samisoh cite 34 guérisons sur 35 cas traités par lui. Son procédé aurait en outre l'avantage de faire cesser dès les premiers jours les douleurs ciliaires beaucoup plus sûrement que ne le font les injections de morphine.

Nieden, qui a adopté la même méthode, n'applique après l'opération qu'un simple bandage protecteur au lieu du bandage compressif. De plus, il fait tous les jours la réouverture de la plaie jusqu'à la réparation de l'ulcère. Le nombre de ces réouvertures a varié suivant les cas de une à vingt; en moyenne il a été de six à sept. Nieden se félicite dans son travail des résultats que lui a donnés ce moyen de traitement, résultats qui sont bien supérieurs à ceux qu'on a obtenus à la clinique de Zurich par l'iridectomie.

Il est incontestable que la méthode de Sàmisch remplit deux indicalions importantes : d'abord, elle donne issue au pus infiltré dans les lames de la cornée et à celui qui est contenu dans la chambre antérieure ; de plus, elle modifie avantageusement la circulation intra-oculaire en ramenant à son état normal la tension de l'œil qui est généralement exagérée.

Toiitelbis il y a lieu do se demander si cet abaissement de la tension oculaire est chose utile et désirable lorsque, comme cela se voit dans quelques cas, l'altération de la cornée est compliquée d'hypotonie avec mollesse et flaccidité anormale de l'œil. C'est là une question que du reste nous ne ferons que poser, et qui n'a pas encore été étudiée.

De plus, il arrive parfois que l'ulcère siégeant à la partie supérieure de la cornée, l'incision qui le traverse ne peut permettre d'évacuer le pus contenu dans la chambre antérieure. On sait que ce pus est quelquefois si épais, qu'on ne peut l'extraire qu'en allant le saisir avec une pince à mors plats. En pareil cas, nous avons toujours obtenu de meilleurs résultats en pratiquant une large incision périphérique à la partie la plus déclive de la cornée. Cette incision, outre qu'elle permet l'évacuation facile du pus contenu dans la chambre antérieure, suffit à arrêter la marche envahissante de l'abcès ulcéreux de la cornée.

Tout récemment nous avons soigné dans notre service de l'hôpital Lariboisière un malade atteint dhilcus serpetis sur lequel on avait pratiqué en ville sans aucun succès l'opération de Sâmisch. Nous lui avons fait l'incision périphérique de la cornée; elle nous a permis d'évacuer facilement le pus contenu dans la chambre antérieure, et peu de jours après la cornée se cicatrisait.

Il va sans dire qu'à la suite de cette opération il serait tout aussi facile de pratiquer la réouverture de la plaie que si l'incision avait été faite au milieu même de l'ulcération cornéale. L'expérience si vaste de Sperino vient à l'appui de cette pratique.

Il est un certain nombre de cas dans lesquels il est indi-

168 LEÇONS SUIl LES KÉIIATITES.

que d'allondrc avant do pratiquer l'incision de la cornée. On doit s'abstenir lorsque l'abcès est peu considérable, qu'il ne montre pas une tendance très-grande à s'étendre rapidement ; lorsque les douleurs ciliaires qu'il détermine sont efficacement combattues par les autres moyens antiagiésiqucs; enfin lorsqu'il n'y a pas d'accidents glaucomateux, et que l'hypopyon qui l'accompagne ne dépasse pas le quart inférieur de la cornée. En pareil cas, l'application des compresses chaudes ou de cataplasmes de fécule sur l'œil constitue un moyen de traitement excellent qui permet le plus souvent au pus de se résorber et à la lésion cornéale d'entrer en résolution et de se réparer.

Arlt attache une grande importance à l'emploi méthodique du bandage compressif auquel il reconnaît un double avantage : d'abord, il immobilise l'œil et empêche le frottement des paupières ; de plus, il facilite la résorption du pus de l'abcès cornéal. Il nous paraît en outre opposer un obstacle efficace à la formation d'un staphylôme ou d'une hernie de l'iris en cas de perforation commençante. Nous avons souvent employé cette méthode : elle nous a donné des résultats encore meilleurs lorsque nous avons eu recours en même temps à l'application de la chaleur humide.

Nous venons d'exposer les moyens de traitement employés contre les abcès de la cornée et les accidents qu'ils provoquent. Il ne faut pas négliger les inflammations mucopurulentes de la conjonctive et des voies lacrymales qui, ainsi que nous l'avons dit ci-dessus, sont une cause fréquente de suppuration de la cornée. On s'efforcera de rétablir la perméabilité des voies lacrymales par les moyens habituels. Quant à la phlegmasie conjonrtivale elle sera combattue par

QUINZIEME LliCON. W.)

les divers agonis modilicateurs, les collyres, el même par les scarifications lorsqu'il y aura du chémosis. Toutefois il faut avoir soin, lorsque l'ulcéralion de la cornée est assez étendue, de ne pas se servir de substances trop irritantes, et surtout d'éviter les préparations chimiques d'art'ent ou de plomb. Celles-ci se décomposent et laissent après elles un précipité métallique qui s'incruste dans le tissu cornéen ulcéré, et peut devenir plus tard la cause de taches indélébiles. Nous devons dire cependant que ces molécules métalliques nous paraissent entrer pour peu de chose dans la formation des taches, et qu'on s'est un peu exagéré leur importance.

A ce traitement local de la kératite purulente doit s'ajouter un traitement général ayant pour but de relever les forces habituellement défaillantes des malades qui en sont atteints. En premier lieu il faut s'abstenir d'insister sur la médication franchement antiphlogistique et débilitante. Celle-ci ne nous paraît applicable que dans les cas où l'on a affaire à des individus encore jeunes et vigoureux, chez lesquels l'abcès cornéal reconnaît une cause purement mécanique.

On aura recours aux préparations de quinquina, et en particulier au sulfate de quinine, lorsque les névralgies ciliaires prendront la forme intermittente ou rémittente.

L'insomnie, si elle existe, sera combattue par les préparations opiacées, ou par le chloi-al administré en potion. On prescrira contre la constipation de simples laxatifs, et de préférence le calomel, à cause de son action résolutive sur la cornée.

Une hygiène excellente est de rigueur lorsqu'on a à traiter des malades affaiblis et avancés en âge. On les engagera à

170 LEÇONS Sim l.KS KfllUTITES.

vivre, à la campagne au milieu d'un air pur, et à faire eritreidans leur alimentation une forte proportion d'aliments azotés. On aura soin de ne pas les tenir trop longtemps au lit ou enfermés dans une chambre obscure.

Il va sans dire qu'à la fm du traitement on doit recommander au malade d'éviter tonte fatigue de la vue et toute canse d'irritation. Leurs yeux devront être protégés par des conserves bleues ou fumées. Quant aux taches d'albugo, ou de leucome, avec synéchies antérieures et postérieures qui sont si souvent la conséquence inévitable d'nne kératite purulente, elles réclament des moyens de traitement spéciaux qu'il ne nous paraît pas opportun d'exposer ici.

Kératite ponctuée, ilesceméite ou aquo-capsulite. — Symptomatologie. — Étiolùgic et nature de l'alTeotion ; ses rapports avec la blennorrhagie. — Proi\ostic ; traitement.

Sous les dénominations de kératite ponctuée, de desceméite, d'aquo-capsulite, et aussi d'iritis séreuse, d'ophtlialmie blennorrhagique sympathique ou métastatique, on a décrit une seule et même maladie inflammatoire de l'œil, qui s'attaque à la fois à l'iris et à la cornée. Sa marche est tantôt aiguë, tantôt chronique, suivant que l'une ou l'autre de ces membranes est le siège principal de la phlegmasie.

IjCS signes qui caractérisent cette afTection peuvent être divisés en deux groupes : les uns sont dus à l'inflammation de la cornée, les autres à l'iritis. Nous nous occuperons d'abord des premiers.

En se servant de l'éclairage latéral on constate que toute la partie antérieure de la cornée est intacte. La couche profonde, ou membrane de Descemet, est seule altérée.

Les lésions dont elle est le siège prennent la forme d'une nébulosité légère formée par la réunion d'une foule de petits points d'un aspect louche parfois lactescent. Dans certains cas ce pointiflé est si fm et si serré, qu'on ne peut le distinguer qu'en se servant d'une loupe.

Il occupe oi'diniliremeiit la moitié inlericure de la cornée sous forme d'un lriangl(3 à base inférieure. Lorsque la maladie dure depuis quei([ue lemps, l'aspect moucheté de la taclie devient plus manifeste, et les points prenant une coloration jaunâtre ou t^ris foncé semblent faire saillie dans la chambre antérieure. Coccius (1) attribue cette lésion à une prolifération avec nécrobiose des cellules de l'endothélium . La couche vitreuse de la membrane de Descemel participe aussi, quoique à un degré moindre, à la phlegmasie. Toutefois, à part l'altération verruqueuse décrite par Miiller (2) et Donders (3), on sait encore peu de chose sur les lésions de cette membrane. Il est probable qu'elles sont de peu d'importance si l'on en juge par la rapidité très-gi'ande avec laquelle la cornée revient à son état normal.

A ces symptômes dus à l'inflammation de la cornée viennent s'ajouter les signes de l'iritis. La pupille est petite et irrégulière; il se forme des synéchies postérieures. La chambre antérieure, distendue par un abondant épanchement de sérosité, paraît plus profonde. L'iris est refoulé en arrière. La tension de l'œil est augmentée. Le contenu de la chambre antérieure reste plus ou moins transparent, mais ne devient jamais purulent.

Quelquefois il est fibrineux et se prend en un caillot transparent. Celui-ci occupe la moitié inférieure de la chambre antérieure, et se distingue du reste de l'humeur aqueuse par un bord supérieur convexe qu'on aperçoit nettement en se servant de l'éclairage latéral et de la loupe dite d'oculislc, ou

(1) Coccius, Ueher Glaucom in Leipzig, p. '23. 1859 2) Miiller, Archiv fiir Ophthalm., t. II, i). 48. (3) Donders, Archi» fTtr Opiithalni., p. 150.

SElZlIiMl-: LEÇON 173

mieux do celle de Briickc. D'après Mackensi»; (I), c'est siirlouL dans l'aquo-capsulile blonnorihagique qu'on observe cette coagulation fibrineuse. Nous l'avons conslalée dans l'irilis rhumatismale non blennorrhagique. Entre autres cas de ce genre, nous nous rappelons avoir examiné avec Liebreich un malade dont plus de la moitié de la chambre antérieure était ainsi occupée par de l'humeur aqueuse coagulée.

A ces symptômes vient constammeut s'ajouter une injection périkératique et conjonctivale; mais il est très-rare qu'il y ait du chémosis ou un œdème prononcé des paupières. Les douleurs ciliaires et la photophobie se montrent également, mais à des degrés très-variables. Il en est de même de l'augmentation de la tension intra-oculaire.

Étiologie. — La blennorrhagie est très-souvent liée au développement de l'aquo-capsulite. Saint- Yves paraît avoii' été le premier à appeler l'attention sur la relation qui existe entre ces deux affections. Il voyait là un fait de métastase. Swediaur, qui a vu plusieurs cas d'aquo-capsulite chez les blénnorrhagiques, prétend que les femmes ne sont pas exposées à la contracter. Abernethy qualifie cette affection d'irritative, mais ne s'explique pas sur sa nature. Mackenzie, se fondant sur les observations de Graves, de Brodie, de Lawrence et sur les siennes propres, donne une description très-détaillée de cette ophthalmic, qu'il considère comme une iritis gonorrhéique. Ricord, Yidal, Brandes, Uollet, etc., ont insisté également sur les relations de cette ophthalmie avec la blennorrhagie. Ils se sont surtout attachés à la distinguer de cette ophthalmie purulente qui

(1) Mackensie, Traité des nuihid'm des. ijnu, Iraduil par Warlomonl et Testclin, l. II, p. 36!

LE(:ONS Sllll LKS Ki'lRATiTKS.

a pour cause lo conlacL direct du pus blcnnorrliagique.

Noiis-même, en notre qualité d'ancien élève de l'hôpital du Midi, et plus tard comme chef de service aux hôpitaux du Midi et de Lourcine, nous avons eu l'occasion d'étudier très-complétement cette affection. Pour mieux faire comprendre notre opinion sur sa nature, nous examinerons d'abord les conditions pathogéniques au milieu desquelles cette ophthalmic a l'habitude de prendre naissance.

L'aquo-capsulite qui survient chez les blennorrhagiques est rarement isolée. Elle accompagne presque toujours les autres manifestations articulaires connues sous le nom de rhumatisme hlennorrhagique. Aussi pourrait-on à juste titre la désigner sous le nom d'irido-kératite rhumatismale hlennorrhagique. Ce qui prouve qu'elle est bien de nature rhumatismale, c'est que les individus qui en sont atteints sont presque tous des rhumatisants. De plus, l'iritis offre ici les caractères qu'on a assignés à l'iritis rhumatismale simple non hlennorrhagique.

La blennorrhagie n'en est pas moins la cause prochaine de l'aquo-capsulite ainsi que du rhumatisme articulaire qui l'accompagne, et qui du reste complique souvent seul la blennorrhagie. On connaît un certain nombre d'observations authentiques d'individus qui, à chacune de leurs blennorrhagies, ont été pris d'ophthalmie et de rhumatisme. Jamais ces accidents ne survenaient en dehors de la blennorrhagie : ce qui démontre d'une façon évidente l'influence causale de Cette dernière affection^

Il ne faudrait pas croire cepcndarlt que toUle espèce de blennorrhagie expose également, même les individus prédisposés, à contracter une aquo-capsulite. Chez la femme, la

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blennorrliagiese complique si rarement d'accidenls oculaires et rhumatismaux, qu'on a été jusqu'à nier chez elle l'exis- Lence même de ces complications.

Pour notre part, pendant notre séjour de deux ans à l'hôpital de Lourcine, nous ne les avons observées qu'une seule fois. Cullerier, qui a passé de longues années à cet hôpital, n'a vu que trois fois le rhumatisme blennorrhagique chez la femme. Mais, ce qui est le plus remarquable, c'est que ces complications articulaires et oculaires ne se sont produites que dans les cas où la blennorrhagie avait l'ui'èthre pour siège. On n'a jamais vu des blennorrhagies vaginale, utérine ou anale se compliquer de rhumatisme "(1).

Chez l'homme lui-même, ces complications surviennent de préférence dans certaines variétés d'uréthrite. C'est surtout dans les cas où cette aflection a déjà une certaine durée, lorsqu'elle siège dans les parties profondes de l'urèthre et qu'elle s'est déjà compliquée de cystite, de prostatite et d'orchite, qu'on court le risque de voir éclater les accidents rhumatismaux et oculaires. Ces manifestations sont du reste favorisées par un certain degré d'acuité de l'écoulement. Ainsi elles ne se produisent pas pendant une uréthrite chronique avec simple suintement. Mais si celui-ci s'exagère et devient un véritable écoulement, le rhumatisme blennorrhagique trouvera des conditions favorables pour se développer.

Les faits qui précèdent nous conduisent aux deux conclu-sions suivantes I 1° La seule cause du rhumatisme blennorrhagique articil-

(1) Rôllct, Ti'ailé des maladies vénériennes, p. 346. 1355.

I''' i-liroNS siiu Li:s kki'.atitks.

lain; ou oculain; osl, rurélliiile ])roron<l(i av(3(; ou sans cysLilc blenuon-bagiquu.

^2" La blcnnorrhagie n'agit pas comme alîection spécifique, c'esl-à-clire commri le lerait un virus répandu dans Je sang. Son action est locale et réside dans l'intlammation vive de l'urètlue el du col d.' la vessie. Chez des individus prédisposés, l'introduction d'une simple bougie dans l'urèthn.' suffît, en déterminant l'inflammation de ce canal, à provoquer l'apparition d'accidents rhumatismaux.

Tout se résume donc à savoir quelle relation il y a entre l'inflammation de la partie profonde de l'urèthre, et l'inflammation dite sympathique des jointures et de l'œil. C'est là une question bien difficile à résoudre, et à laquelle nous ne pouvons répondre que par des hypothèses.

Nous croyons qu'on peut faire intervenir ici un fait bien connu en uropathie, à savoir le retentissement morbide des lésions vésicales sur le rein. Ce retentissement aurait poui' effet de diminuer l'excrétion de l'urée et de l'acide urique. L'excès de ces produits accumulés dans le sang suffirait à provoquer l'inflammation des synoviales articulaires, de l'iris et de la cornée. Ce n'est là qu'une hypothèse; mais elle deviendrait très-plausible s'il était démontré que chez les individus atteints d'irido-kéralite et de svnovite blennorrliagique l'urine contient une quantité moindre de principes azotés, tandis que le sang en est plus richement pourvu que normalement.

S'il en était ainsi, un lien plus étroit serait établi entre l'irido-kératite blennorrhagique , l'iritis rhumatismale cl. l'iritis goutteuse, qui constitueraient trois modalités d'un même processus morbide.

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D'après Mackcnsic, les malades chez lesquels on observe les complicalions rliumalismales et oculaires de la gonorrhée sont en général des jeunes gens d'une constitution scrofuleusc, qui inèiienL une vie fatigante et s'exposent constamment à l'action da fmid. L'alTection est presque toujours monoculaire. Dans certains cas elle atteint plusieurs Ibis le même œil, ou bien lorsqu'un œ\\ est guéri, l'autre se prend à son tour; mais il est rare que les deux yeux soient atteints en même temps.

Des causes autres que la blennorrhagie peuvent provoquer l'aquo-capsulite. Ce sont, d'après Mackensie, l'excès d'exercice des yeux, la suppression de la transpiration, l'exposition au fi'oid, de légers coups sur l'œil, et enfin l'irritation résultant d'une dent cariée. Il cite même un fait personnel, dans lequel la maladie oculaire disparut rapidement après l'extraction de la dent.

Le 'pronostic est généralement favorable malgré l'intensité quelquefois très-grande des accidents intlammatoires. Dans tous les cas où la maladie a été bien traitée et prise à temps, elle a disparu sans laisser aucune trace, sauf peutêtre quelques synéchics iriennes.

Traitement. — On combattra avec succès les accidents inflammatoires au moyen des instillations d'atropine, des frictions mercurielles périorbitaires, de l'iodure de potassium à l'intérieur, et du bandage compressif. Si les douleurs sont très-vives : saignée locale à la tempe, sulfate de quinine à l'intérieur; si ces moyens ne suffisent pas, on aura recours aux injections hypodermiques de morphine. Wardrop dit avoir obtenu de très-bons effets de la paracentèse de la chambre antérieure. Combattre le mauvais état général par

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17^ LEÇONS SUIl LES KÉUATITES.

les aiuilopLiqucs oL les recoiisLiliianls, le séjour à la campagne, elc. Chez les sujets lymphatiques on aura recours, en outre des moyens locaux énumérés ci-dessus, aux médicaments antiscrofuleux, tels que l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, le sirop antiscorbutique, etc. L'iodure de potassium est aussi très-indiqué en pareil cas.