HERNIE INGUINALE BILATÉRALE AVEC ECTOPIE TESTICULAIRE EXTRA-INGUINALE

I. — Définition des termes : ectopie, monoi'chidie, cryptorchidie.

II. — Examen d'un cas d'ectopie bilatérale, sans atrophie des organes génitaux exteiuies; les testicules sont à l'anneau externe. Variétés possibles de l'ectopie.

III. — Existence de hernies concomitantes. Cette complication est à peu près constante, et la hernie est presque toujours testiculaire. Douleurs dues à cette hernie. Dangers de l'orchite du testicule ectopié.

l'V^. — Possibilité d'une descente tardive. Toute hernie avec ectopie doit être opérée, mais en principe pas chez l'enfant très jeune.

V. — La cure radicale ne doit pas être complétée par la castration. Descente artificielle du testicule conservé. Ses résultats.

Notre malade d'aujourd'hui est atteint d'ectopie extra-inguinale des deux testicules avec hernie concomitante, et je désire à ce propos vous expliquer ce que sont et l'ectopie et la hernie qui l'accompagne, et vous enseigner de quelles ressources chirurgicales nous disposons poui* parer à ces deux lésions.

J'y tâcherai, après vous avoir montré, sur cet enfant, comment vous reconnaîtrez à la fois l'ectopie et la hernie ; mais avant d'entrer dans l'examen clinique, et pour donner un sens à cet examen, je dois vous énumérer quelques définitions relatives à l'ectopie testiculaire.

NOMENCLATURE DE L'EGïOPIE ÏESTICULAIRE 395

A l'état normal, les deux testicules sont, à partir de la naissance, au fond du scrotum ; du dehors on les y voit, en deux boules arrondies qui distendent la partie inférieure des bourses. Et si vous avez eu l'heureuse fortune de voir des statues antiques non garnies de la feuille de vigne que leur ont imposée des conservateurs pudibonds, vous savez que d'ordinaire le testicule gauche est plus bas et plus gros que le droit ; vous le savez peut-être sans avoir vu d'antiques.

Quand le testicule n'est pas à sa place il est ectopié^ manière de traduire en grec « hors de sa place ». Ce terme ne veut pas dire autre chose, et dès lors doit être complété par un adjectif, indiquant en quel endroit anormal se trouve l'organe.

En pratique courante, une première distinction s'impose, selon que l'organe ectopié est ou non accessible à la vue ou au toucher. Lorsqu'on ne le trouve en aucune région extérieure, on dit que le sujet est monorchide si la lésion est unilatérale, crijptorchide si elle est bilatérale. Mais le mot monorchide ne signifie nullement, malgré son étymologie, que le sujet ne possède réellement qu'un seul testicule. Le terme est vicieux; sans contredit, il faudrait dire cryptorchidie unilatérale et on devrait opposer les termes suivants : d'une part, cryptorchidie unilatérale ou bilatérale; d'autre part, anorchidie unilatérale ou bilatérale, monorchidie devant être synonyme d'anorchidie unilatérale. Dans le langage médical ordinaire, on ne s'est pas mis à l'abri de cette cause de confusion, mais au total on s'entend bien malgré la défectuosité des mots, et, après vous avoir mis en garde contre l'erreur résultant d'une interprétation littérale, je vais examiner devant vous un sujet atteint d'ectopie bilatérale, mais non de cryptorchidie.

Je mets le sujet, un garçon de onze ans, debout sur la table, vous faisant face bien droit : d'un coup d'œil, vous voyez que des

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deux côtés le scrotum est vide, flasque et ridé. 11 n'est pas rempli par la saillie sphérique des duo testes bene pendentes exigés par le droit romain. Votre certitude sera absolue si vous pincez entre le pouce et l'index ces bourses déshabitées : vous n'y trouverez rien, vous n'éveillerez rien qui rappelle la si spéciale « sensation testiculaire ».

Les testicules sont donc absents de leur domicile légal. Croyezvous qu'ils doivent être très loin, inaccessibles à la vue et au toucher, comme c'est le cas chez le cryptorchide proprement dit? A l'avance, ce ne doit pas être votre opinion, d'après l'examen physique du scrotum : car ce scrotum est vide, mais il existe, il pend sous la verge en un pli assez long ; de plus la verge, allongée par un peu de phimosis, est normalement développée. Or, la règle, quand un testicule est complètement inclus, quand il ne descend jamais dans la loge correspondante des bourses, est que cette loge s'atrophie tout à fait, et que sa peau soit trop courte pour former un pli ; quand la lésion est bilatérale, le scrotum ne se développe ni d'un côté ni de l'autre, et en outre la verge a coutume de suivre son exemple. La cryptorchidie proprement dite est donc, en général, révélée au dehors par l'atrophie des organes génitaux externes : cette atrophie n'existant pas, il est probable que les testicules ne sont pas cachés à l'intérieur. Où donc devons-nous les chercher à l'extérieur?

Regardez à jour frisant l'enfant toujours debout, mais de profil, en vous plaçant à sa droite, puis à sa gauche. En dedans du pli de l'aine, à la racine du scrotum, apparaît à vos yeux une tuméfaction ovoïde, ayant la forme et les dimensions d'une amande, oblique en bas et en dedans. N'est-ce point là le testicule? Certainement si : en palpant, vous allez sentir un corps lisse, assez mou, arrondi, qui sous la pression de vos doigts exercée d'avant en arrière fuit, comme pour se cacher à l'intérieur du ventre. Et si, au lieu d'appuyer dans ce sens, vous pressez de haut en bas et de dehors en dedans, le long du pli de l'aine jusqu'en haut du scrotum, vous allez faire descendre dans les bourses un testicule d'aspect normal. Cela fait, avec le pouce droit sur le côté gauche du sujet, pincez le scrotum entre l'index et le médius au-dessus

VARIÉTÉS DE L'ECTOPIE 397

du testicule gauche, puis faites à droite la même expression oblique du pli de l'aine : au-dessous de vos deux doigts formant pince, voici les deux boules testiculaires.

Yoilà bien testes, duo ; mais ils sont maie pendentes, car dès que vous cessez de tirer sur eux, ils abandonnent le scrotum et remontent au pli de Faine. Le testicule droit surtout remonte vite; et d'autre part, pendant que vous tirez également sur les deux glandes, vous sentez que celle de droite vous résiste davantage, que son cordon tendu se dessine sous la peau et met obstacle à l'abaissement complet ; il est évident que le cordon spermatique est plus court à droite qu'à gauche.

Il y a donc une ectopie bilatérale : quel adjectif qualificatif doit lui être accolé pour indiquer sa variété ?

Yous savez tous que le testicule se développe primitivement dans le haut de la cavité abdominale, au-devant du rein. Peu à peu il descend de là vers le pli de l'aine, guidé ou attiré par un cordon spécial, le guhernaculum ^e5/z5,dont on ignore le mode d'action exact, lltraverse la paroi abdominale par l'oblique trajet du canal inguinal, et arrive enfin dans le scrotum. C'est ce que l'on appelle la migration du testicule.

Cela étant, vous concevez d'abord deux grandes catégories d'ectopies testiculaires, selon que la glande s'est simplement arrêtée en un point de son trajet normal de migration, ou c|u'elle s'est à un moment dirigée dans un sens anormal. Les migrations en direction anormale sont rares ; elles correspondent aux cas oii le testicule s'est engagé dans le canal crural; oii, ayant franchi l'anneau inguinal externe, il a remonté au-devant de l'aponévrose du grand oblique ; où enfin, bifurquant un peu plus loin sur sa route, il s'est porté en arrière, vers le périnée. Je m'en tiens à cette simple énumération des ectopies crurale, abdomino-superficielle, périnéale. Chez notre malade en particulier le testicule s'est certainement arrêté sur sa route habituelle.

Cet arrêt peut avoir lieu très haut dans le ventre ; ou dans la fosse iliaque tout près de l'anneau inguinal interne ; ou enfin à une hauteur quelconque entre l'anneau externe et le fond du scrotum. D'oîi les noms d'ectopie abdominale, iliaque, inguinale,

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inguino-scrotale ; c'est cette dernière variété qu'on vise quand on on dit que le testicule est « à l'anneau ».

Chez notre malade, il est évident que le testicule est en ectopie à Vanneau externe] et il n'est pas fixé à ce niveau, car on peut l'abaisser dans les bourses, et, d'autre part, il existe une poche scrotale capable de le recevoir. C'est presque le degré le plus léger d'ectopie, c'est presque le testicule oscillant qui habite alternativement les bourses et Faine, dans laquelle il remonte, quelquefois avec souffrance aiguë, sous l'influence de brusques contractions du crémaster, La grande différence avec le testicule oscillant est qu'ici le testicule loge dans l'aine, et peut, par traction, être descendu dans le scrotum, tandis que le testicule oscillant loge dans les bourses et vient de lui-même dans l'aine, avec une fréquence variable.

Notre diagnostic est donc testicule à l'anneau externe, abaissable par traction, pouvant descendre plus bas à gauche qu'à droite. Mais cet examen des testicules. ne doit pas nous suffire, et en même temps que l'ectopie nous trouvons les signes manifestes d'une hernie.

D'abord, il est évident que, des deux côtés, l'anneau inguinal externe est anormalement large, puisqu'il laisse avec grande facilité passer le testicule, refoulé à l'intérieur du canal inguinal par une simple pression d'avant en arrière. Et dès que le testicule a ainsi disparu, la pulpe de l'index sent une dépression, large environ comme une pièce de 0 fr. 30, entre les deux piliers de l'anneau inguinal externe. Le malade étant de profil et regardé à jour frisant, disons-lui de tousser : une saillie oblique, synchrone à l'effort de toux, vient soulever le canal inguinal et apparaître à l'anneau externe. Attirons le testicule en bas, et, en le tenant entre le pouce et le médius, envoyons l'index de bas en haut, le long du cordon : ce doigt va pénétrer dans le trajet anormalement dilaté, et, si le sujet tousse, y sentira une impulsion caractéristique. Cet état existe des deux côtés.

EGTOPIE TESTIGULAIRE. HERNIE CONCOMITANTE 399

L'interrogatoire, d'ailleurs, ne laissait guère place au doute, car, si nous ne pouvons pas ajouter foi aux renseignements pour savoir si la saillie anormale constatée par la sage-femme dans l'aine dès la naissance était le testicule seul ou accompagné d'une hernie, nous devons tenir compte de ce fait que, l'enfant ayant eu la coqueluche à quatorze mois, ses bourses pendant cette maladie devinrent énormes^ nous dit la mère, quoique depuis l'âge de six mois un bandage fût porté. Cette tumeur inguino-scrotale qui grossit de la sorte pendant les quintes de toux de la coqueluche ne peut être qu'une hernie.

Au reste, même sans ce commémoratif, même si l'anneau n'était pas, comme ici, anormalement large, je vous dirais : croyez à la coexistence d'une hernie. Pour deux motifs : anatomiquement, cette coexistence est à peu près constante; cliniquement, notre malade souffre.

L'ectopie testiculaire s'accompagne presque toujours de hernie : on n'en saurait être surpris, si l'on se souvient des relations anatomiques et pathogéniques entre la hernie inguinale oblique externe et la migration du testicule. Lorsque la migration testiculaire est achevée, un canal séreux, dépendance du péritoine, se prolonge le long du cordon jusque dans les bourses, et chez l'homme ce canal péritonéo-vaginal est destiné, normalement, à s'oblitérer dans sa partie supérieure; seule, la poche péri-testiculaire persiste, formant la tunique vaginale ; toute la partie canaliculée qui à l'origine accompagne le cordon spermatique s'oblitère.

Je vous dirai un autre jour avec plus de détails quelles sont, dans leurs rapports avec les hernies, les variétés anormales de cette oblitération. Pour le moment, retenez deux anomalies principales : 1° le canal tout entier reste perméable, en sorte que la séreuse est continue depuis la grande cavité péritonéale jusqu'à la cavité vaginale; 2° l'oblitération du canal a lieu, sur une hauteur variable, au-dessus de la tunique vaginale, en sorte que cette tunique est close et qu'au-dessus d'elle, mais sans communiquer avec elle, un entonnoir séreux plus ou moins long prolonge le long du cordon spermatique la cavité séreuse abdominale.

Les hernies inguinales congénitales sont celles où, à une

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époque quelconque de l'existence, l'intestin oii l'épiploon s'engagent dans le sac congénitalement préparé que leur offre le canal péritonéo-vaginal anormalement ouvert. Si le sac est formé par le canal tout entier, y compris ce qui aurait dû être la tunique vaginale, la hernie est dite testicidaire ; si, en bas, la vaginale close est indépendante du sac, la hernie est dite funiculaire.

Lorsqu'un testicule subit un trouble dans sa migration, il est de règle, quand il s'est une fois engagé dans la paroi abdominale, que le canal péritonéo-vaginal soit frappé en même temps d'arrêt de développement et ne s'oblitère pas. Je dirais même que c'est constant, si je m'en rapportais à mes opérations d'ectopie testiculaire : j'en ai fait plus de 200 (en mars 1899 j'en comptais 138), et j'ai toujours trouvé le canal péritonéo-vaginal anormalement ouvert; deux fois seulement, pour des ectopies à l'anneau, l'anomalie était funiculaire, toutes les autres fois elle était testiculaire. Mais nous n'opérons guère l'ectopie que quand elle est douloureuse ou gênante, ce qui est presque toujours dû à une hernie concomitante : nous ne pouvons donc dire que l'anomalie péritonéo-vaginale soit la compagne constante de l'ectopie, mais seulement de l'ectopie causant les symptômes pour lesquels on opère. Voilà pourquoi je vous ai dit que chez notre malade, en dehors des signes physiques, la hernie était certaine : l'enfant souffre à la fin de la journée.

Quand j'emploie le mot hernie, je n'ai pas recours à un terme d'une propriété parfaite, vu que le canal péritonéo-vaginal peut parfaitement persister anormalement sans que l'intestin y descende. Mais cela ne change pas grand'chose à notre conclusion pratique, car de sa persistance anormale semblent dériver les souffrances quelquefois observées quand il n'y a pas de hernie au sens propre du mot.

L'existence d'un canal séreux anormal paraît, en effet, être la condition qui, dans les cas les plus légers d'ectopie, permet au crémaster d'attirer brusquement en haut, parfois jusque dans le trajet inguinal, le testicule oscillant. Ascension brusque qui cause une crise douloureuse quelquefois fort aiguë. Et, à un degré plus grave, la mobilité exagérée d'un testicule en ectopie peut aboutir