ANESTHÉSIES HYSTÉRIQUES DES OS, DES MUSCLES ET DES VISCÈRES

SOMMAIRE

I. Anesthésie des os, du périoste, des ligaments articulaires et des troncs nerveux des membres. Importance théoinqiie de l'insensibilité des nerfs périphériques.

II. Anesthésies des muscles et du sens musculaire. Insensibilité des muscles : 1" ;'i la pression; 2° à la contraction volontaire ou électrique; 3° à la fatigue.

III. Etude clinique d'un cas de paralysie de la conscience musculaire ou aptitude mo-

trice indépendante de la vue (Duchennej. Ce qu'on a improprement désigné sous le nom de paralysie de la conscience mii.sndaire n'appartient pas nu groupe des phénomènes sensitifs. La prétendue paralysie de la conscience musculaire est un trouble des organes cérébraux d'où partent les incitations motrices.

IV. Perte de la notion de position et d'existence des membres.

V. Anesthésies viscérales : anesthésies des seins et des testicules, Anesthésie épi gastrique profonde.

Messieurs,

Je voudrais vous donner aujourd'hui quelques détails sur les anesthésies hystériques des tissus profonds et des viscères. Malheureusement, il n'est pas très facile d'explorer la sensibilité des os, des ligaments, des nerfs, des muscles, et il est à peu près impossible d'étudier celle des organes renfermés dans les cavités splanchniques. Je ne pourrai dès lors vous fournir que des renseignements incomplets sur certaines parties du sujet que nous allons aborder; mais j'espère que vous voudrez bien ne pas m'en tenir rigueur à cause de l'extrême difficulté des problèmes dont nous allons chercher ensemble la solution.

Les os et le périoste jouissent, à l'état physiologique, d'une sensibilité fort obtuse. Cependant ils sont sensibles, et quand

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nous recevons un coup sur le tibia, ou quand notre poignet est fortement serré par la main d'une personne vigoureuse, nous éprouvons une sensation complexe dont tous les éléments ne sauraient être rapportés à la pression ou à la contusion de la peau. Dans l'hystérie, les os et le périoste deviennent quelquefois insensibles aux excitations les plus violentes. On peut piquer le périoste de certains hystériques, frapper leurs os avec des corps durs sans provoquer la moindre douleur. J'enfonce cette grosse épingle dans le radius droit de Paule C..., et vous voyez que la malade ne manifeste aucune souffrance. Je la pique dans le pariétal du même côté, et la patiente ne donne aucun signe de sensibilité. Avec le talon de cette bottine je frappe fortement la face antéro-interne du tibia droit de notre malade; celle-ci reste indifférente comme si elle n'avait rien senti. Je comprime de toutes mes forces son poignet droit entre la table et le manche d'un gros scalpel, elle ne pousse aucune plainte. Ses os et son périoste sont anesthésiques comme l'est sa peau.

L'insensibilité des ligaments articulaires est tout aussi absolue. A l'état normal, ces ligaments sont surtout sensibles à la traction et à la torsion. Vous savez quelle sensation désagréable provoque la torsion exagérée des membres. Cette sensation est abolie chez beaucoup d'hystériques, et vous voyez que nous pouvons tordre le bras de notre sujet avec une grande force, sans déterminer la moindre souffrance.

En général, l'anesthésie des os et des ligaments coexiste avec l'anesthésie cutanée, mais elle peut être observée aussi sur des membres dont la peau a conservé sa sensibilité normale. Nous avions il y a quelques mois, dans nos salles, une malade qui ne ressentait aucune douleur quand on tiraillait ses jointures dans tous les sens, bien que sa peau fût partout sensible au contact, à la piqûre et à tous les autres modes d'excitation.

Les anesthésies profondes dont je viens de vous entretenir ont été constatées et décrites par tous les auteurs qui se sont occupés de l'hystérie dans ces dernières années. Il n'en est pas de même pour les anesthésies des troncs nerveux, dont personne, je crois, n'a cherché à démontrer l'existence. Essayons, si vous voulez, de combler cette petite lacune.

Il est un nerf facilement accessible sur lequel pourront porter nos expériences; c'est le nerf cubital au niveau du point où il passe dans la gouttière qui sépare l'olécrâne de la tubérosité interne de l'humérus. Un choc portant exactement sur ce pomt

détermine, quand la sensibilité du nerf est normale, un engourdissement douloureux qui s'étend à la face interne de l'avant-bras et de la main et qui cause une sensation très pénible. Cette sensation se produira-t-elle sur un membre atteint d'anesthésie hystérique? Nous allons le savoir tout de suite. Avec un marteau plessimétrique je frappe un coup sec sur la gouttière du nerf cubital droit de Paule C..., la malade n'accuse aucune douleur. Je frappe plus fort, elle ne sent rien. Le nerf est donc anestliésique comme le sont les autres tissus du membre. Pour nous en assurer d'une façon plus précise, j'enfonce une épingle à travers la peau qui recouvre la gouttière épitrochléenne, et j'en promène la pointe sur les tissus qui occupent le fond de cette gouttière. Le nerf ne peut échapper à l'excitation; il a été atteint, en effet, car voilà que les muscles de l'avant-bras se sont brusquement contractures; mais son irritation n'a provoqué aucune sensation douloureuse; la- malade n'a ressenti et ne ressent actuellement aucune souffrance. J'appelle votre attention sur l'intérêt théoriciue des expériences que nous venons de pratiquer. Elles prouvent, si je ne me trompe, que l'anesthésie hystérique n'est pas le résultat d'une inertie fonctionnelle des extrémités terminales des nerfs sensitifs; car, si l'organe de cette anesthésie était périphérique, l'excitation directe des troncs nerveux devrait éveiller des sensations douloureuses dans les ganglions centraux restés intacts. Du moment qu'il est possible de frapper et de piquer les nerfs des membres sans provoquer de réaction sensitive, c'est que l'organe de l'anesthésie est situé au-dessus des nerfs, et comme, au-dessus des nerfs, il n'y a que les centres nerveux, c'est dans une modification fonctionnelle des centres nerveux qu'il nous faudra chercher plus tard la cause déterminante des anesthésies hystériques.

L'existence des nerfs sensitifs dans les muscles et les tendons a été démontrée par des recherches relativement récentes, dont les plus importantes sont dues à MM. Garl Sachs', RoUet- et

^ Cari Sachs, Untevsuchungen ûber die senslblen Nerven de)' Muskeln {Reicheri's und cZej' Bois-Reymond's Archiv, 1874, et Physiolorj. mut anatoni. Untersuch-ungeii ûber die sensiblen Nerven der Muskeln. Inaug. Dissert, Berlin, 1875).

- RoUet, Ueber einem Nervenplexus und Nervenendigiingen lu eliier SeJnie (Sit'. d. K. Al;nd. dcr Wissensch., 1^76).

iiO ANESTHESIES PROFONDES ET VISCERALES.

Golgi ^; mais longtemps avant les travaux de ces auteurs on savait que les muscles sont le siège de sensations spéciales et même de sensations très délicates. Dès 1824, Charles Bell - avait émis l'hypothèse qu'ils reçoivent deux sortes de nerfs : les uns moteurs, qui provoquent la contraction; les autres sensitifs, qui renseignent le cerveau sur l'état de contraction ou de relâchement des muscles et lui fournissent, pour employer les expressions de l'auteur anglais, le sentiment du 'muscle en action. Cette hypothèse, très vivement attaquée par certains physiologistes, a fait l'objet d'interminables controverses dont elle est sortie victorieuse. Ce que l'on désigne aujourd'hui, avec Landry, sous le nom de sens musculaire, correspond à peu près à ce que Ch. Bell appelait le sentiment du muscle en action, Gerdy le sentiment de l'activité musculaire, C. Brach le sentiment du Tiiouvement, E.-H. Weber le sens de la force.

Mais ces noms différents ne s'appliquent qu'à une partie des sensations ayant leur point de départ dans les muscles, et, pour étudier utilement les altérations pathologiques de la sensibilité musculaire, il faut que nous passions en revue tous les modes de réaction sensitive des muscles. Aussi, négligeant à dessein l'histoire des discussions qui se sont produites au sujet du sens musculaire, nous allons, si vous le voulez bien, rechercher ensemble quelles sont les sensations simples qui nous viennent des muscles, et voir comment elles sont modifiées ou abolies par le fait de l'anesthésie hystérique.

Une analyse très facile à faire sur soi-même permet de dissocier au moins trois ordres de sensations d'origine musculaire :

a) Quand nous comprimons fortement un de nos muscles, nous éprouvons une souffrance différente de celle que produit la pression de la peau ou des autres tissus profonds.

h) La contraction d'un muscle est accompagnée d'une sensation toute particulière qui nous fait apprécier exactement le degré de durcissement actif des fibres musculaires.

c) Quand un de nos muscles est resté contracté pendant un certain temps ou quand il s'est contracté souvent à des intervalles rapprochés, nous éprouvons une sensation pénible de fatigue ou de courbature.

1 Camillo Golyi, Sal ne)'vi ilel tendini {Mii)norle délia reale Accademia délie Sclenze di Torino, séiie H, t. XXXII, 1880).

2 Ch. Bell, An exposition of thc naiural systeni of the nerves of the liuman hodij. London, 182i. Trad. franc, par Genest, Paris, 1825, et The liand, its mechanlsm and vital cndowmcnts. Lonrlon, 1832.

Que deviennent dans l'anesthésie hystérique ces trois sortes de sensations? Quelques expériences cliniques vont nous l'apprendre \

a) Voici une de nos hystériques dont la peau est anesthésiquc sur tout le côté droit du corps. Je saisis entre les doigts son biceps brachial droit et je le comprime de toutes mes forces. Notre malade n'éprouve aucune douleur; elle ne sent même pas qu'on la touche. Le deltoïde, le sterno-cléido -mastoïdien, les muscles de l'éminence thénar et tous les autres muscles du côté droit du corps sont également insensibles à la pression. Je vous prie de remarquer incidemment que l'anesthésie de ces muscles ne les empêche pas de se contracter énergiquement sous l'influence des excitations directes. La percussion du biceps est suivie d'une contracture très appréciable et son pincement brusque provoque la formation immédiate du bourrelet saillant qui est connu sous le nom de contraction idiomusculaire. L'anesthésie des muscles n'entraîne donc pas nécessairement après elle des modifications dans l'excitabilité des fibres musculaires. Un muscle peut être absolument insensible à la pression tout en restant excitable à la percussion et au pincement.

b) Chez cette même malade, les sensations qui accompagnent, dans les conditions normales, l'activité musculaire sont totalement abolies dans la moitié droite du corps. Il en résulte quelques incommodités qui, pour être légères, n'en sont pas moins souvent fort désagréables. Quand nous voulons faire un mouvement adapté à un but, nous sentons très bien si l'ordre donné par notre cerveau est convenablement accompli par nos muscles, si la dépense de forces est exactement proportionnée au travail commandé, si le but est atteint. Les choses ne se passent pas tout à fait ainsi chez notre malade. Celle-ci veut comme nous; ses muscles sont capables d'exécuter les mouvements voulus; mais il est nécessaire qu'elle en surveille l'action par le regard, car aucune sensation interne ne la renseigne sur la façon dont ses membres obéissent à sa volonté. Semblables à ces mauvais ouvriers qui ne travaillent

1 Depuis que cette leçon a été fuite, plusieurs travaux relatifs au sens musculaire et aux troubles des fonctions musculaires dans l'hystérie ont été publiés. Nous signalerons les suivants :

A. Binet et Ch. Féré, Recherches expérimentales sur la iJftysiologie des mouvements chez les hystériques (Archives de i^hysiologie, octobre 1887). — Du sens musculaire chez les hystériques (Revue 'philosophique, 1888).

H. Beaunis, Les sensations internes, 1 vol. in-8o, 1889.

Charlton Bastian, On muscuÀar sensé, Brain, Journal of neurotogy, april 1887.

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régulièrement que sous l'œil du maître, ses muscles n'exécutent fidèlement ses ordres que si elle fait incessamment attention a eux. Yeut-elle déplacer un verre? Elle le peut fort bien; toutefois elle est obligée de regarder ce qu'elle fait et dé maintenir constamment ses muscles, par un effort de volonté consciente, au degré de contraction convenable. Si, par hasard, elle s'oublie un instant, le verre a beaucoup de chances de s'échapper de ses mains et de se briser. De là résulte, non pas une impotence fonctionnelle véritable, mais une maladresse évidente que la vue et l'attention peuvent atténuer dans une certaine mesure sans la corriger complètement. En réalité, la vue n'est pas indispensable à l'exécution des mouvements. Les yeux fermés, notre malade peut porter la main droite à son nez ou à son front; cependant, elle ne le fait pas aussi sûrement que de la main gauche. Lorsque ses yeux sont ouverts, la motilité est intacte des deux côtés; lorsqu'ils sont fermés, les mouvements du membre supérieur droit sont incertains, hésitants, tandis que ceux du membre supérieur gauche restent fermes, précis, résolus. Ce trouble léger dans l'adaptation des mouvements volontaires à un but déterminé dépend très vraisemblablement de l'anesthésie musculaire.

Un autre phénomène qui doit être rapporté sans aucun doute à la même cause, c'est la perte de la notion du poids des objets. Tandis que, de la main gauche, notre malade apprécie exactement le poids des corps qu'on la prie de soulever, elle ne se rend que très imparfaitement compte du poids de ceux qu'on place dans sa main droite. Si ces corps pèsent moins de 400 ou 500 grammes, elle ne sent pas du tout l'effort qu'elle est obligée de faire pour les soutenir. S'ils pèsent plusieurs kilogrammes, elle reconnaît vaguement qu'on lui a mis dans la main quelque chose de lourd, mais elle ne peut apprécier, même approximativement, leur pesanteur.

Il convient d'ajouter ici que les contractions musculaires provoquées par l'électrisation ne sont pas mieux perçues que les contractions volontaires. J'applique sur le biceps brachial de notre malade les électrodes d'un appareil d'induction relativement très puissant. Le muscle se raccourcit vivement, car malgré son anesthésie il est excitable par rélectricité, mais la malade n'a été informée de sa contraction par aucune sensation douloureuse.

c) La fatigue musculaire est un phénomène très complexe. Il serait peut-être intéressant d'en étudier comparativement tous les détails dans les muscles normalement sensibles et dans les muscles anesthésiques, mais cela nous entraînerait fort au delà des limites de cette leçon. Bornons-nous donc à rechercher si la sensation bien connue de courbature se produit, après l'activité soutenue ou les efforts répétés, dans les muscles anesthésiques. Afin de résoudre cette question, j'ai pratiqué hier deux expériences dont les résultats me paraissent assez précis :

La première a consisté à faire exécuter à notre malade, avec le bras gauche d'abord, puis avec le bras droit, un travail exigeant un certain déploiement de forces. Paule a été conduite au laboratoire, et là, elle a été mise en demeure de tourner avec la main gauche (côté sensible) le volant de notre machine à électricité statique. Après cinq minutes de cet exercice, la malade était épuisée; tout son membre supérieur gauche était courbaturé; elle déclara qu'il lui était impossible de continuer. Après un repos d'un quart d'heure, Paule recommença à tourner la roue de la main droite (côté anesthésique). Elle le fit, sans interruption, pendant dix minutes consécutives. Au bout de ce temps elle se plaignit d'un sentiment pénible dans le dos, mais elle ne ressentait, disaitelle, aucune fatigue dans le membre supérieur droit.

La seconde expérience avait pour but de rechercher si les muscles anesthésiques étaient capables de rester, plus longtemps que les muscles normaux, en état de contraction soutenue. Pour cela, j'ai fait asseoir Paule sur un tabouret, et je lui ai fait placer les bras en croix, en la priant de rester dans cette position aussi longtemps que cela lui serait possible. Après deux minutes et demie, elle a déclaré qu'elle éprouvait des tiraillements très pénibles dans l'épaule du côté gauche (normal), et elle a abaissé le membre de ce côté. Le bras droit, au contraire, est resté étendu, sans fatigue, pendant trente minutes consécutives. Au bout de ce temps l'expérience a été interrompue, parce que la malade prétendait ressentir une douleur assez vive dans un point très limité situé à la face antérieure de l'articulation scapulo-humérale. Mais cette douleur (dont je ne m'explique pas la nature) était, à son dire, tout à fait différente de la sensation de courbature qu'elle avait ressentie précédemment dans les muscles du bras et de l'épaule du côté opposé.

Il paraît ressortir clairement de ces expériences que les sensa-

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tions de fatigue et de courbature ne se produisent pas, dans les muscles anesthésiques, comme elles se produisent dans les muscles jouissant de leur sensibilité normale, et, d'une manière plus générale, que toutes les sensations simples dont on peut légitimement rapporter l'origine au tissu musculaire sont abolies par le fait de l'anesthésie hystérique des muscles.

En vous parlant, il y a un instant, de la perle des sensations de l'activité musculaire, je vous faisais remarquer que la malade sur laquelle nous observions ensemble cette variété d'anesthésie était capable d'exécuter tous les mouvements voulus par elle, même lorsque ses yeux étRient fermés. La perte du sentiment de la contraction des muscles est une cause de maladresse, d'incertitude dans les mouvements, mais non pas d'impotence absolue.

Dans certains cas, cependant, les choses se passent autrement. Les malades exécutent parfaitement tous les mouvements volontaires possibles quand leurs yeux sont ouverts et deviennent incapables d'en accomplir aucun aussitôt que leurs yeux sont fermés. C'est là ce que Duchenne ^ a décrit sous le nom de paralysie de la conscience musculaire ou de l'aptitude motrice indépendante de la vue. «Chez les sujets atteints de cette forme de paralysie, dit-il, la volonté n'a le pouvoir de provoquer la contraction des muscles qu'à la condition d'être éclairée par la vue. » D'après Duchenne, la conscience musculaire serait indépendante de la sensibilité musculaire.

En 1864, Lasègue -, à propos de deux cas cliniques observés dans son service, publia dans les Archives générales de médecine un de ces articles pleins de verve et de bon sens clinique dont il avait le secret. Ses malades présentaient nettement les phénomènes signalés par Duchenne : les yeux ouverts, ils exécutaient tous les mouvements possibles, tandis qu'ils devenaient impotents aussitôt qu'ils étaient privés de la vue. Lasègue analysa avec soin les caractères cliniques de cette impotence spéciale, et il remarqua un fait très curieux, c'est que le tact pouvait, dans certaines conditions,

1 Duchonnc (de Boulogne), Électrlsatlon localisée, 2° édit., i86L p. 424, et 3<^ édit., p. 792.

- Lasi's^ic, Ancstl'.csie cl otnivie hnsfc)-iques(A)'ClnvL's gcncralcs de mcdecine, 186'j).