Examen de la tumeur

Aspect macroscopique. — La tumeur a le volume d'une grosse noix, et présente à sa surface une série de petits mamelons. Elle a une coloration rose, un peu foncée en certains points. Sa consistance n'est pas très grande ; toutefois, elle ne s'écrase pas sous le doigt.

Examen microscopique. — 11 a été pratiqué après durcissement par la gomme et l'alcool ; les coupes ont été faites sur la partie médiane et colorées au picro-carmin. Avec un faible grossissement, on constate la présence de travées formées par du tissu fibreux embryonnaire. Elles sont disposées sous forme de minces cloisons, sur lesquelles se trouvent implantées des cellules épilhéliales, Celles-ci sont très faciles à voir, grâce à la forte coloration du noyau. Au niveau du point d'adhérence de la tumeur, on rencontre de nombreux vaisseaux gorgés de globules rouges.

A un fort grossissement, il est facile de mieux constater la disposition des cellules et de mieux préciser leurs caractères. Toutes sont volumineuses, contenant un gros noyau, muni d'un nucléole, quelques-unes renferment deux uoyaux également volumineux. Le corps cellulaire présente quelques fines granulations. Les cellules sont rondes, polyédriques ou allongées en forme de raquette Elles sont pressées les unes contre les autres et superposées de manière à former plusieurs couches.

En résumé, il s'agit bien là d'une tumeur constituée par des éléments épithéliaux en voie de prolifération. La forme même de la tumeur indique qu'elle est surtout végétante. Les parois de la vessie ne présentent d'ailleurs, à l'examen histologique, aucune infiltration cellulaire.

voulus m'assurer très exactement qu'il n'existait pas d'autre tumeur ou même de simples mamelons saillants dont j'aurais pu faire le grattage, afin de prévenir, autant que possible, toute récidive. Pour exécuter cette exploration, je fis pratiquer une injection dans la vessie de manière à la distendre, dans la mesure où cela est possible, après l'incision hypogastrique. Cette précaution permet au doigt de sentir avec plus de netteté les moindres inégalités de la surface interne et de ne pas les confondre avec des plis de la muqueuse. Je fus étonné de la façon régulière et pour ainsi dire complète dont la vessie fut momentanément distendue. Je fis explorer par mes aides, et tous purent se convaincre des conditions excellentes dans lesquelles s'effectuait l'exploration de la surface interne de la vessie. Je ne puis donc trop recommander ce mode d'examen. C'est encore un des précieux avantages de l'incision hypogastrique.

Je constatai de la sorte que toute la surface interne de la vessie était parfaitement lisse et régulière. Sa paroi, même au niveau du bas-fond que nous avions surtout le droit de suspecter, offrait une souplesse parfaite. Notre seconde opération se présentait donc, dans des conditions plus favorables encore que la première où j'avais enlevé le néoplasme par le raclage sans cautériser le point d'implantation. Nous avions cette fois, d'après les résultats de cette exploration, des motifs sérieux de croire que la guérison se maintiendrait plus longtemps et peut-être même qu'elle serait définitive-

Cependant, vers le soir, le malade eut une lipothymie, bien qu'il n'eût pas perdu, je le répèle, une seule goutte de sang, ni pendant, ni après l'opération. Mais si les hématuries dataient à peine de huit jours, elles avaient été très abondantes et avaient déterminé un affaiblissement énorme. Peutêtre aurait-il été prudent de pratiquer immédiatement la transfusion. Je serais, je l'avoue, disposé à agir ainsi à l'avenir, car le malade, qui survécut jusqu'au surlendemain, mourut sous le coup de l'épuisement rapide provoqué par les pertes antérieures à l'opération et bien qu'il eût absolu-

ment cessé de rendre la moindre parcelle de sang depuis la destruction du néoplasme.

L'autopsie a confirmé les diverses données que nous avions pu recueillir soit avant, soit pendant l'opération. Vous pouvez voir, sur les pièces que je fais passer sous vos yeux, que toute la surface interne de la vessie est parfaitement saine. Vous apercevez, sur le bas-fond, à une distance de deux ou trois centimètres, les points d'implantation des deux polypes enlevés par l'anse galvanique et encore d'une teinte un peu roussâtre. Mais de plus, et en examinant, avec une très grande attention, on peut distinguer également, sur le bas-fond et non loin des pédicules, deux petites saillies qui avaient échappé à la recherche du doigt. Cela prouve que l'exploration digitale, quelle que soit sa valeur, ne peut jamais être absolument parfaite, même parl'hypogastre, et à plus forte raison parle périnée. 11 faut cependant remarquer qu'il s'agissait de si petites verrucosités, qu'il a fallu, pièces en main, un examen des plus minutieux pour les découvrir. Enfin, vous pouvez apercevoir encore, sur le bas-fond, du côté gauche, quelques inégalités de la surface qui représentent, suivant toute apparence, la trace de la premère opération. Quant à la paroi vésicale, même au niveau des points qui servaient de base aux deux pédicules, elle a conservé toute sa souplesse et n'est le siège d'aucune infiltration néoplasique.

Les résultats fournis par l'autopsie légitiment parfaitement les deux opérations que nous avons pratiquées. Us expliquent pourquoi la première avait amené tout d'abord une amélioration si complète, et ils montrent que la seconde avait été également exécutée dans les meilleures conditions. Si le malade n'avait pas été épuisé par les hématuries des jours précédents, si même il avait encore été capable de refaire des globules sanguins, il n'est pas douteux qu'il ne fût revenu à la santé. Mais il aurait très probablement eu de nouvelles récidives dont les mamelons que je vous ai signalés auraient été le point de départ.

Quoi qu'il en soit, Messieurs, l'histoire de ce malade, aussi

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 1 I

bien pendant sa vie qu'après sa mort, justifie pleinement les interventions chirurgicales contre les tumeurs de la vessie, en même temps qu'elle montre leur limite d'action.

Sommaire ; Homme de 68 ans. — Début par une rétention d'urine qui impose la nécessité de cathélérismes répétés; peu de temps après, besoins fréquents et impérieux, parfois même incontinence. Bientôt à la fréquence s'ajoutent de la douleur et enfin des hématuries qui surviennent à intervalles rapprochés et déterminent un affaiblissement considérable. Une nouvelle rétention nécessite de nouveaux cathétérismes qui provoquent l'apparition de phénomènes douloureux très intenses.

Le toucher rectal est négatif au point de vue de l'infiltration des parois, mais reconnaît le volume de la vessie qui reste assez considérable après l'évacuation. Le cathétérisme métallique ne donne aucun renseignement. — L'augmentation de volume de la vessie jointe aux hématuries dont l'allure est caractéristique fait porter le diagnostic : néoplasme déjà volumineux.

L'opération est entreprise dans un but palliatif et dirigée surtout contre les accidents douloureux. Elle est décidée malgré des complications générales graves et pratiquée par la voie hypogaslrique. Ablation d'une tumeur très volumineuse et raclage de la base d'implantation qui est très étendue.

Bésultat : Cessation des hématuries et de la douleur. Mort par les progrès de l'adynamie le cinquième jour après l'opération.

Le troisième des malades que j'ai opérés pour une tumeur de la vessie était un religieux âgé de soixante-huit ans.

Jusqu'en 1881, sa santé avait toujours été excellente. Il n'avait jamais interrompu un seul jour son travail pour cause de maladie. Cependant, ayant eu à supporter beaucoup de fatigues comme ambulancier pendant la guerre, il avait eu, à cette époque, de violentes migraines qui, depuis, s'étaient montrées à diverses reprises. Outre ces migraines, il se plaignait encore d'une certaine faiblesse de vessie qu'il disait avoir ressentie toute sa vie. Par faiblesse de vessie, il entendait l'impossibilité où il se trouvait, au moins pendant le jour, de garder ses urines plus de deux heures. La nuit,

les intervalles étaient plus longs. Cependant il était souvent obligé de se lever pour uriner, mais cette fréquence ne s'était jamais accompagnée ni de douleur, ni de trouble des urines.

En 1881, il fut pris, un matin, sans aucune cause appréciable, sans avoir souffert le moins du monde, de rétention d'urine. Le cathétérisme fut pratiqué, au bout de quelques heures, par le D1' Gollin, à l'aide d'une sonde molle qui pénétra avec la plus grande facilité. Quelques gouttes de sang s'écoulèrent cependant à la fin du cathétérisme. On pensa qu'il s'agissait de varices du col. Le malade avait un léger varicocèle de date ancienne, mais il n'était pas hémorrhoïdaire; il n'avait pas non plus de varices des membres inférieurs .

A partir de ce jour, la rétention ne se reproduisit plus, mais les mictions augmentèrent de fréquence (toutes les demi-heures), en même temps que les besoins devenaient très impérieux. Aussi le malade laissait-il quelquefois échapper quelques gouttes d'urine dans son lit. Moins fréquentes la nuit, les mictions l'obligeaient cependant à se lever plusieurs fois, et comme il couchait dans un dortoir sans feu pendant l'hiver, il prit, en 1 883, une bronchite qui durait encore au moment de l'opération.

Peu à peu, à la fréquence vint s'ajouter la douleur, qui se manifestait surtout avec intensité à la fin de la miction. Il avait aussi du ténesme anal : les garde-robes étaient à la fois fréquentes, difficiles et douloureuses, et retentissaient péniblement sur le col de la vessie. Enfin, il se plaignait de douleurs lombaires qui avaient eu parfois une grande intensité, et pour lesquelles on lui avait prescrit de l'eau de Contrexéville et des pilules de térébenthine.

En août 1883, à la suite d'un petit voyage en chemin de fer, survint une hématurie. Le malade n'avait pas souffert pendant le trajet; il put même ensuite faire une longue course à pied, et ce fut seulement en arrivant qu'il s'aperçut que ses urines étaient teintées de sang. Cette hématurie fut

assez abondante et se reproduisit tous les jours, à presque toutes les mictions, surtout le matin et le soir. En général, le saniï était mélangé à l'urine; parfois il s'écoulait pur à la fin de la miction. L'hématurie cessa enfin, soit spontanément, soit peut-être sous l'influence du perchlorure de fer dont le malade prenait douze gouttes par jour.

Bien que très affaibli par ces pertes de sang répétées et assez abondantes, il continua son service jusqu'au jour où il fut apporté, pour une nouvelle rétention qui l'avait pris pendant la nuit, à la maison des frères Saint- Jean-de-Dieu de la rue Oudinot.

A son entrée, 28 mars 1884, il fut sondé facilement avec une sonde en caoutchouc vulcanisé. Les urines qui s'écoulèrent étaient un peu foncées en couleur, mais ne contenaient pas de sang. Dans la journée, le cathétérisme fut encore nécessaire ; il ramena des urines sanguinolentes. En même temps apparurent des douleurs vives, une sensation de brûlure et de pesanteur dans la région ano-périnéale. Les douleurs lombaires devinrent aussi plus intenses.

Les jours suivants, la nécessité du cathétérisme évacuât eur a persisté; elle est devenue définitive.

Deux jours après l'entrée du malade, j'ai voulu pratiquer l'examen de la vessie à l'aide d'un explorateur métallique. Cet examen fut suivi, les jours suivants, de frissons assez intenses durant parfois plus d'une heure et se reproduisant matin et soir. Cependant la température restait peu élevée. En peu de jours, la langue devint sèche, le faciès grippé.

En présence de cette aggravation survenue dans l'état général, je renonçai à compléter l'examen par une nouvelle exploration intravésicale. Si sommaire, d'ailleurs, qu'eût été la première, elle m'avait permis de porter le diagnostic de néoplasme volumineux de la vessie. Ce n'étaient pas seulement les sensations fournies parle cathétérisme qui m'avaient conduit à cette conclusion, c'était surtout ce fait qu'une injection minime dans la vessie donnait lieu aux apparences d'une énorme distension de cet organe. La matité remontait alors

à deux travers de doigt de l'ombilic, et, après l'évacuation par la sonde, elle ne s'abaissait que d'une façon insignifiante.

Le toucher rectal était d'ailleurs négatif; il permettait seulement de reconnaître l'existence dune volumineuse hypertrophie de la prostate, mais il ne me renseignait pas sur l'état de la paroi vésicale.

Vous voyez donc, en définitive, que si quelques-uns des faits recueillis dans cette observation, les hématuries, par exemple, étaient favorables à l'idée d'un néoplasme, il y en avait d'autres fort importants, tels que la longue durée de l'affection et les manifestations douloureuses qui auraient pu tout aussi bien faire admettre une forme particulière de cystite. L'hésitation augmentait encore par le fait des difficultés de l'exploration méthodique. Mais une constatation de haute importance dominait ces incertitudes : l'augmentation si accusée du volume de la vessie malgré l'évacuation. Dans la cystite chronique à laquelle il fallait penser dans ce cas, vous pourrez cependant constater une augmentation de volume delà vessie évacuée. Je vous signalerai, à propos du diagnostic, un cas ou l'erreur a été commise. Mais dans le cas actuel, je le répète, l'augmentation de volume était trop manifeste pour laisser des doutes bien fondés.

D'ailleurs, en raison des souffrances atroces qu'éprouvait le malade et qui rendaient son existence intolérable, je n'avais pas à hésiter et je proposai la taille hypogastrique. Quelle que fût la nature de l'affection, elle était le meilleur moyen de supprimer sûrement la douleur en même temps qu'elle permettrait, si la vessie était dégénérée, de pratiquer l'extirpation plus ou moins complète du néoplasme.

Elle fut acceptée et pratiquée le 7 avril 1 884.

Elle eut lieu sans incident notable, au moins dans les premiers temps de l'opération. C'est à peine si je dois vous signaler l'épaisseur de la couche adipeuse sous-cutanée qui m'obligea de prolonger de 3 à 4 centimètres vers l'ombilic une incision déjà longue de T à 8 centimètres. Je dus égale-

ment placer deux ligatures sur quelques veines volumineuses qui donnèrent assez abondamment pour entraver pendant quelques instants le cours de l'opération.

Lorsque la vessie fut incisée et maintenue solidement par deux fils passés dans les lèvres de la boutonnière vésicale, il fut facile d'explorer la cavité en y introduisant l'index. Elle était remplie par une masse bourgeonnante, friable, mollasse, implantée surtout au niveau du bas-fond, mais s'épanouissant dans l'organe tout entier. Les bourgeons fongueux arrivaient au contact de la paroi antérieure de la vessie, mais ne contractaient avec elle aucune adhérence. Je parvins assez facilement à extirper la masse végétante; puis, à l'aide d'une large curette à bords mousses, j'effectuai le raclage de la surface d'implantation ; celle-ci était représentée, je vous le répète, parle bas-fond de la vessie très profondément déprimé en arrière de la prostate. On pouvait ensuite constater avec le doigt que la paroi de la vessie était à peu près lisse comme à l'état normal. Du côté du col, on sentait l'énorme hypertrophie de la prostate, mais l'orifice n'était obstrué par aucune saillie dont l'extirpation fût possible.

Pendant toute la durée du raclage, Thémorrhagie a été assez abondante, car les fongosités étaient notablement plus vasculaires qu'elles ne le sont d'habitude. Elle a persisté même après l'enlèvement du ballon rectal, et il a. fallu pratiquer plusieurs lavages de la vessie à l'eau boriquée avant de pouvoir l'arrêter.

Sans être fort abondante et sans offrir par elle-même de gravité, cette perte de sang était cependant très regrettable parce que l'état du malade, avant l'opération, était déjà très fortement compromis par les hématuries et surtout par les souffrances antérieures.

L'application des tubes-siphons, la suture de l'extrémité supérieure de la plaie et le pansement furent exécutés comme de coutume.

La journée qui suivit l'opération ne fut marquée par aucun incident. Les tubes fonctionnaient à merveille; l'urine

était parfaitement claire et ne contenait plus trace de sang. La température ne s'élevait pas à 38°. Le 9 avril, l'état local était tout aussi satisfaisant que la veille ; mais le faciès était toujours grippé et les forces du malade ne se relevaient pas.

Aussi la mort arriva-t-elle lentement, sans secousse, sans phénomènes de péritonite, par les progrès de l'adynamie, le 12 avril.

L'autopsie n'a pu être faite.

Sommaire: Homme de 52 ans. — Début par des symptômes de cystite qui, pendant cinq ans, persistent sans modification notable. C'est alors seulement qu'une hématurie de courte durée survient. La fréquence des besoins et la douleur vont en augmentant et résistent à tous les moyens de traitement en particulier aux instillations et aux injections sous-cutanées de morphine.

Le toucher rectal fait constater un épaississement et des inégalités du bas-fond de la vessie.

Le cathétérisme confirme ces données sans permettre de sentir aucune tumeur bien nette. Il n'est pas suivi d'hématurie notable,

Le diagnostic est donc hésitant entre une cystite chronique douloureuse et une affection néoplasique.

Malgré cette incertitude, les symptômes sont devenus si pressants que le malade accepte une opération palliative.

L'injection est faite avec une extrême prudence en raison de l'intensité de la douleur et par crainte d'une rupture de la vessie.

On trouve une tumeur sessile et infiltrée qu'on enlève autant que possible par le grattage. Les tubes sont laissés à demeure pendant plus de deux mois, puis on leur substitue une sonde à demeure qui est retirée elle-même au bout d'un mois.

Résultat: Pendant tout ce temps la douleur disparaît ou du moins peut être complètement calmée par la morphine ce qui représente une amélioration très grande.

Nouvelle hématurie, trois mois et demi après l'opération.

Dès lors le malade s'affaiblit rapidement: il succombe au bout d'une dizaine de jours.

Cet homme a occupé pendant plusieurs mois, au commencement de l'année 1 884, le n° 24 de la salle Saint- Vincent.

Vous avez été témoins des douleurs excessives qu'il éprouvait avant l'opération chaque fois qu'il voulait uriner, et vous ne pouvez avoir oublié combien sa situation était lamentable. Ces mictions si douloureuses se reproduisaient, en effet, toutes les dix minutes, la nuit comme le jour, et ne lui permettaient de prendre aucun repos. Aussi pouvait-on comprendre sans peine le désir qu'il exprimait à chaque instant d'obtenir, à n'importe quel prix, la guérison ou tout au moins un soulagement à ses souffrances.

C'était un homme de 52 ans, qui exerçait la profession de ferblantier. Il était entré dans notre service le 31 décembre 1883.

Dans l'histoire de ses antécédents héréditaires, nous n'avons trouvé aucune circonstance qui nous parût suspecte au point de vue de la diathèse cancéreuse. Ses parents sont morts à un âge assez avancé, et il ne pouvait nous dire à quelle espèce de maladie.

Quant à lui, pendant de longues années, il avait joui d'une très bonne santé, et les quelques maladies qu'il avait faites ne paraissaient avoir contribué en aucune façon à préparer l'affection actuelle.

A l'âge de vingt-six ans, il avait contracté la blennorrhagie. Après une durée de six semaines, cette affection avait complètement disparu sous l'influence des balsamiques. Il n'en a pas eu d'autres dans la suite.

Deux ans plus tard, il reçut un coup dans la région rénale et fut obligé de garder le lit pendant quelques semaines. Mais, parmi les suites de cet accident, il n'y eut à noter ni paraplégie, ni hématurie, ni aucun trouble du côté des voies urinaires.

Au reste, la santé générale s'est toujours montrée excellente. Il ne s'est jamais produit aucun signe de la moindre prédisposition à la tuberculose et le malade n'était ni syphilitique, ni alcoolique.

Le début de l'affection, pour laquelle il est entré à l'hôpital, remontait à six ans. 11 avait eu alors une pleurésie qui dura

deux mois et fut traitée par l'application successive de dixsept vésicatoires. Il est utile de noter ce fait, en raison du retentissement que l'absorption prolongée des cantharides aurait pu très facilement exercer sur les voies urinaires. Cependant, il n'existe aucune relation de cause à effet entre l'application des vésicatoires et la cystite qui ne tarda pas à survenir, car, au moment où le malade commença à souffrir de la vessie, il n'y avait pas moins de six semaines qu'il était complètement guéri de sa pleurésie.

Les envies d'uriner devinrent fréquentes et le passage de l'urine douloureux surtout à la fin de la miction. Ces symptômes étaient plus accusés la nuit que le jour. Quant aux urines, elles abandonnaient un léger dépôt. Il s'agissait, en un mot, de phénomènes de cystite.

Ces phénomènes d'abord très légers, allèrent peu à peu en augmentant. Néanmoins le malade guéri de sa pleurésie, put reprendre son travail. 11 se présentait de temps en temps à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, où il était soumis à un traitement banal, mais rationnel, dont les balsamiques faisaient la base. Cependant la cystite persista. Aussi, bien que l'exploration intravésicale ne fût pas nettement indiquée par les symptômes, on crut devoir la pratiquer. Elle fut complètement négative, non seulement en ce sens qu'elle ne permit de rien constater qui ressemblât à un corps étranger ou aune tumeur, mais encore, parce qu'elle ne fut suivie, ni de douleurs plus vives, ni surtout de ces hématuries qui sont presque la règle après l'exploration dans les cas de néoplasme.

Pendant cinq ans, il ne survint aucune modification importante dans l'état du malade. Il traversa de nombreuses alternatives de mieux et de pis, dont les causes étaient difficiles à apprécier et sur lesquelles les divers traitements employés n'avaient que peu d'influence.

Enfin, deux mois avant son entrée à l'hôpital, survint pour la première fois, au réveil et sans cause, une hématurie. En même temps, la douleur des mictions devint beaucoup plus vive et s'accompagna d'irradiations vers la verge, le périnée,

les régions lombaires. L'hématurie cessa vers le soir, mais les phénomènes douloureux persistèrent avec la même intensité. Les jours suivants, le matin, au réveil, l'urine était encore un peu teintée; dans la journée, elle contenait quelques caillots, dont l'expulsion était excessivement pénible. Les mictions se répétaient tous les quarts d'heure. Sous l'influence de ce passage à un état plus aigu de la cystite, les urines devinrent plus troubles et prirent une odeur fétide et franchement ammoniacale.

Quelle était la signification de ces accidents qui venaient inopinément troubler la marche jusqu'alors uniforme et lente de la maladie? Pouvaient-ils s'expliquer par le seul fait de la cystite ou devaient-ils déjà mettre sur la voie d'une affection néoplasique? Eh bien, Messieurs, je dois dire que la marche de l'hématurie et de la douleur était bien plus favorable à l'idée d'une poussée de cystite hémorrhagique qu'à celle d'un cancer. Dans le cours de cette dernière affection, les hémorrhagies se prolongent davantage et elles ne s'accompagnent pas de douleurs aussi vives, si ce n'est dans des conditions bien déterminées, après une exploration, par exemple, ou bien encore lorsque des caillots viennent faire obstacle à la miction.

Ne pouvant plus se présenter à la consultation de l'hôpital Saint-Louis, le malade fit appeler un médecin qui lui prescrivit de nouveau la térébenthine. Mais il ne survint aucune amélioration, et, comme les forces diminuaient de jour en jour, cet homme se décida enfin à venir à l'hôpital Necker. 11 y fut d'abord soumis au traitement par les instillations, qui, dans les formes douloureuses de la cystite chronique, ont tant de fois donné sous vos yeux les meilleurs résultats. Elles ne procurèrent aucun soulagement. 11 en fut de même des injections sous- cutanées de morphine à hautes doses longtemps continuées. Aussi, le malade finit-il par entrer à l'hôpital, il y a six semaines, en réclamant avec instances tous les secours de la chirurgie.

A cette époque, il était déjà très amaigri et profondément

débilité; il avait le teint pâle, jaunâtre, et l'aspect cachectique. 11 urinait tous les quarts d'heure, un peu plus la nuit que le jour, et souffrait beaucoup pendant le passage de l'urine et surtout après. Les urines contenaient un peu de sang et beaucoup de pus. Mais le microscope ne parvenait à y déceler ni bacilles caractéristiques de la tuberculose, ni éléments spéciaux indiquant une dégénérescence de la vessie.

Jusque-là, par conséquent, nous ne pouvions porter que le diagnostic : Cystite chronique, et rien ne nous permettait de penser sérieusement à une affection cancéreuse. Cependant, nous avons soumis le malade ta un examen direct aussi minutieux que possible.

Le toucher rectal nous a permis de reconnaître en arrière de la prostate et sur la face postéro-inférieure de la vessie, du côté gauche, une tumeur qui offrait à peu près les dimensions d'une grosse noix. En même temps il était possible de sentir que la paroi de la vessie, au pourtour de la tumeur, était épaissie et inégale. Dès lors, on pouvait se demander s'il ne s'agissait pas d'un néoplasme avec diffusion dans la zone voisine de la paroi.

Dans ces conditions, le cathétérisme explorateur, malgré ses inconvénients, devenait nécessaire pour permettre d'apprécier si la tumeur faisait également saillie du côté de la cavité vésicale et d'établir avec précision ce diagnostic topographique si utile, vous le savez, lorsqu'on se propose d'intervenir par un acte chirurgical. Mais cet examen par la sonde nous a donné des renseignements beaucoup moins nets que le toucher rectal. 11 a bien permis de reconnaître un épaississement avec des inégalités de la région correspondante de la vessie, mais il n'a pas révélé de saillies bien nettes, ni d'expansion sous forme polypeuse du néoplasme. Il n'y avait pas, en un mot, de masses végétantes assez indépendantes de la paroi vésicale pour permettre, sinon une ablation radicale et définitive, du moins une opération capable de procurer une amélioration notable comme sur le malade de notre seconde observation. J'ajoute que l'introduction de la sonde n'a pro-

voqué, ni sur le moment, ni plus tard, aucune hématurie nouvelle.

En somme, Messieurs, vous voyez qu'il y avait peu de signes positifs en faveur du cancer ; l'état cachectique et la coloration jaunâtre du malade n'étaient que des signes de présomption. Comme signes positifs nous ne pouvions pas tenir compte de l'hématurie qui n'était survenue qu'une seule fois et n'avait guère duré qu'un seul jour. Nous avions seulement les résultats de l'exploration directe. Celle-ci révélait nettement l'existence d'une tumeur, d'un épaississement de la vessie. Mais s'agissait-il d'un cancer ou d'une augmentation de volume de nature inflammatoire comme en produisent parfois les cystites chroniques ou encore d'une cellule plongée dans une gangue épaisse due à de la péricyslite? C'est ce qu'il était difficile de déterminer. Lamarche de la maladie, qui d'ordinaire est très importante à considérer, n'était pas assez caractéristique pour ne laisser subsister aucun doute. Elle durait déjà depuis six ans. Cette lenteur d'évolution n'est pas celle qu'affectent en général les néoplasmes compliqués de cystite. Cependant il existe des faits qui démontrent qu'ils peuvent durer beaucoup plus longtemps encore. Enfin, la succession des phénomènes, c'est-à-dire le début par des symptômes de cystite, est aussi, peu conforme à ce que nous observons dans les tumeurs de la vessie, quoiqu'il existe des exemples avérés d'un semblable début, comme vous en trouverez dans les observations suivantes. Quant à l'examen de l'urine, je vous le répète, il avait été fait à plusieurs reprises avec le plus grand soin et n'avait permis de constater la présence d'aucun élément caractéristique ni en faveur d'une cystite tuberculeuse ni en faveur d'une affection néoplasique.

Ainsi, tout en inclinant vers le diagnostic néoplasme, j'étais obligé de faire quelques réserves à l'égard d'une forme particulière de cystite chronique.

Dans ces conditions, l'exploration digitale était de nature à lever tous les doutes. Mais je n'aurais pas voulu y recourir dans le seul but de compléter le diagnostic. Ce qu'il fallait

avant tout, c'était opposer à des symptômes pressants un traitement rationnel. Or, après tous les moyens que nous avions inutilement dirigés contre cette douleur qui allait de jour en jour en augmentant, nous n'avions plus qu'une ressource, la suppression de la vessie au point de vue fonctionnel, par conséquent sa section soit par l'hypogastre, soit par le périnée. Nous pouvions profiter de cette opération essentiellement thérapeutique pour recueillir incidemment, par l'exploration digitale, un supplément d'informations utiles au diagnostic. Suivant les particularités que le doigt nous permettrait de constater, nous devions ensuite ou bien nous en tenir à la simple ouverture de la vessie, ou bien y ajouter le raclage et l'extirpation plus ou moins complète de la tumeur.

J'ai adopté la voie hypogastrique de préférence à la voie périnéale afin de pouvoir manœuvrer plus aisément dans la vessie.

Cependant l'intensité de l'état douloureux aurait pu faire craindre que l'injection nécessaire pour la taille hypogastrique fût difficile à tolérer, ou fit courir des dangers de rupture de la vessie. Mais, bien que très douloureuse, la vessie de cet homme en raison de son âge n'était pas douée d'une trop puissante contractilité. Prévenu, d'ailleurs, je devais procéder avec la plus grande prudence, de manière à éviter sûrement toute chance de rupture.

L'opération eut lieu le 1 3 février 1 884 . Le malade étant endormi, la taille hypogastrique fut pratiquée suivant les règles ordinaires. La vessie put recevoir sans difficulté !50 grammes de liquide. Il n'en fallut pas davantage pour déterminer, grâce au ballonnement du rectum, une saillie suffisante à l'hypogastre.

L'ouverture de la vessie permit d'arriver sur une tumeur diffuse occupant tout l'angle latéral gauche de l'organe et une partie de la face antérieure et de la face postérieure. Cette tumeur était dure, à surface mamelonnée, mais sans lobes nettement saillants dans la cavité vésicale. Les renseignements

fournis par l'exploration se trouvaient donc absolument confirmés.

Je fis le grattage de cette tumeur avec la curette de Volkmann et parvins à enlever ainsi une assez grande épaisseur de tissus. Toutefois, l'opération terminée, on sentait encore du côté de la vessie une induration qui persistait dans l'épaisseur de la paroi; mais, du côté du rectum, le toucher ne permettait plus de reconnaître aucune tumeur.

L'application des tubes, des points de suture et du pansements eurent lieu comme d'habitude.

Le soir même, le malade qui n'avait pas de fièvre ne souffrait plus. L'urine recueillie par les tubes était claire et limpide. Le pansement un peu mouillé fut changé.

Jusqu'au 16 avril, c'est-à-dire pendant plus de deux mois, les tubes furent laissés en place de manière à empêcher la vessie de se refermer et de redevenir douloureuse en recouvrant la faculté de se distendre. Pendant tout ce temps, le malade n'a plus souffert ou du moins les douleurs assez légères qu'il éprouvait encore étaient complètement calmées par la morphine. Il pouvait se lever, s'asseoir sur un fauteuil, et comme les tubes fonctionnaient fort bien, c'est à peine s'il mouillait quelquefois son pansement. 11 n'était pas nécessaire de le renouveler plus d'une ou deux fois par jour.

Le 16 avril, les tubes furent supprimés et remplacés par une sonde à demeure. Dès lors, les lèvres de la plaie hypogastrique maintenues rapprochées allèrent en se cicatrisant rapidement et cessèrent de livrer passage à l'urine.

Le '25 mai, la sonde à demeure elle-même fut enlevée et le malade put uriner volontairement sans grandes douleurs. Il ne restait plus au niveau de la plaie hypogastrique qu'une petite fistule insignifiante qui s'était rouverte sous l'influence d'une injection vésicale peut-être un peu trop abondante.

Le 30 mai, le malade eut, pour la première fois après l'opération, des urines teintées de sang. Il n'éprouvait pas plus de douleur que les jours précédents. C'était l'indice d'une récidive du néoplasme.

Les urines restèrent sanglantes pendant deux jours. A ce moment, le trajet fistuleux de l'hypogastre se rouvrit. On remit la sonde à demeure. Le malade n'avait presque pas de douleurs, mais il était extrêmement faible; il avait beaucoup maigri et refusait les aliments et les médicaments reconstituants qu'on lui offrait, en particulier la poudre de viande. L'adynamie se prononça de plus en plus, et le malade s'éteignit enfin, sans souffrir, le 9 juin.

A l'autopsie, nous n'avons trouvé aucune lésion digne d'être notée du côté des autres organes internes, mais du côté du petit bassin, nous avons constaté des faits intéressants.La vessie adhérait fortement à l'S iliaque, de telle sorte qu'il était impossible de l'enlever sans enlever en même temps cette portion de l'intestin.

Les parois des deux organes, au niveau de l'adhérence, étaient indurées et épaissies- Le rectum était libre et sain ; rien, dans le petit bassin n'indiquait une propagation aux organes voisins. La fistule hypogastrique se réduisait à un trajet du volume d'un porte-plume environ et ses parois n'étaient pas envahies par le néoplasme.

A l'ouverture de la vessie, la plus grande partie du réservoir apparut couverte de végétations irrégulières lui donnant tout à fait l'aspect d'un chou-fleur. Ces végétations prédominaient sur la paroi latérale gauche, mais elles s'étendaient aussi du côté droit et occupaient également le bas-fond, le trigone et la paroi postérieure.

Il n'y avait rien à noter du côté du col qui était sain, ni du côté de l'urèthre. Les uretères étaient simplement un peu plus volumineux qu'à l'état normal, mais ils n'étaient pas envahis par la dégénérescence. Les reins étaient le siège de petits abcès répandus dans la substance médullaire.

Examinée au microscope par M. Launois, l'un de mes internes, la tumeur était constituée par de l'épithélioma tabulé, comme dans notre seconde observation.

Sommaire : Femme de 44 ans. — Début par la douleur el la fréquence des mictions. Bientôt après, hématuries caractéristiques de plus en plus rapprochées. La douleur acquiert une telle intensité qu'elle provoque une exaltation cérébrale voisine de la folie. Grand affaiblissement général.

Nécessité du chloroforme pour l'exploration : renseignements très positifs du toucher vaginal : toute l'épaisseur de la paroi vésicovaginale est infiltrée et la vessie quoique vide conserve un grand volume. — Le cathélérisme ne permet de constater que de l'épaississement et de l'induration des parois vésicales, sans tumeur saillante.

On trouve dans l'urine des parcelles solides qui sont de nature épithéliomaleuse.

Une opération palliative dirigée contre la douleur et la fréquence des mictions est seule possible. La voie urélhrale, après dilatation forcée du canal, semble, dans le cas actuel, préférable à la voie hypogaslnque ou même à la section vésico-vaginale.

La dilatation permet l'exploration digitale; celle-ci confirme les données cliniques. Grattage du néoplasme. Application à demeure de deux gros tubes accolés.

Résultat: Disparition de la douleur et des hématuries tant que dure la suppression fonctionnelle de la vessie. Ensuile retour des accidents; progrès rapides des lésions, mort deux mois environ après l'opération.

L'observation suivante est celle d'une femme que j'ai encore été conduit à opérer pour des douleurs exceptionnellement intenses. C'était la première fois que j'avais à pratiquer une opération pour un cancer de la vessie chez la femme. Aussi avais-je à discuter, outre l'opportunité de l'intervention, le choix du procédé opératoire : en raison des différences ana- • tomiques, ce choix devait évidemment être soumis à des conditions différentes de ce qu'elles sont chez l'homme.

La malade était âgée de quarante-quatre ans. Elle s'était présentée à l'hôpital Necker le 8 mars 1 884, afin d'y être traitée pour une affection vésicale dont elle souffrait depuis plusieurs mois. Elle fut placée au n° 15 de la salle Sainte- Cécile.

Dans la journée qui suivit son admission, elle donna des signes non équivoques d'un désordre des facultés mentales. Elle se montrait inquiète, agitée et se croyait persécutée. Elle poussait des cris incessants, se levait à tout instant et refusait de manger. Rien ne pouvait la calmer. On lui fit plusieurs piqûres de morphine qui n'amenèrent aucun soulagement. La nuit, elle sortit de la salle et on la trouva couchée dans un couloir. Le lendemain, elle fut emmenée par la famille, sans notre consentement. Tous ces détails qui paraissaient étrangers à l'affection de la vessie n'en étaient pas moins utiles à retenir. Outre qu'ils en étaient la conséquence, ils devaient avoir une influence notable sur notre détermination opératoire.

Elle fut ramenée trois jours après et placée au n° 16 de la même salle; un peu plus calme, elle avait encore l'esprit bien troublé et il était difficile d'obtenir d'elle aucun renseignement précis sur ses antécédents. Ses réponses étaient souvent contradictoires, et son mari lui-même ne pouvait nous fournir que des détails très incomplets.

Ce que nous avons pu recueillir dans ses antécédents morbides tant personnels qu'héréditaires ne nous offrait rien qui pût se rapporter à sa maladie de vessie. Elle a eu autrefois des fièvres intermittentes. En 1882, elle a contracté la scarlatine qui a guéri rapidement et ne paraît avoir exercé aucun retentissement sur les reins. Elle n'a jamais eu de grossesse et a toujours été bien réglée jusqu'au mois de juillet 1883.

Sa mère était encore vivante et son père avait succombé à l'âge de 58 ans, à une maladie aiguë. Dans sa famille il n'y a jamais eu d'aliénés; elle-même ne présentait des signes d'un trouble mental que depuis quelques mois, et ce trouble semblait déterminé par les intolérables souffrances qu'elle éprouvait du côté de la vessie.

Le début de l'affection vésicale avait coïncidé avec la cessation des règles. Il avait été marqué par des mictions fréquentes et douloureuses. Ces deux symptômes, fréquence et douleur, d'abord assez peu marqués ont augmenté rapidement

GUVON. — A(T. cliir. de la vessie. 12

en même temps qu'ils se compliquaient d'hématuries spéciales.

A son entrée, les douleurs étaient devenues si vives et si continues qu'elles entraînaient une insomnie presque complète. Elles avaient leur siège dans la région hypogastrique d'où elles se propageaient vers la racine des cuisses et surtout vers les régions lombaires. Elles étaient constantes, mais sujettes à des exacerbations fréquentes. La malade avait remarqué que, chaque jour, elles redoublaient d'intensité vers quatre heures du soir, pour se calmer un peu le matin vers six heures. Pendant tout ce temps, la malade souffrait affreusement, au point de pousser des cris. Elle s'agitait dans son lit, ne pouvait tenir en repos, se levait, marchait, se couchait sur le côté, sur le dos, sans pouvoir trouver de soulagement dans aucune attitude ; mais les douleurs devenaient surtout intolérables pendant et après la miction. Or, les mictions étaient devenues si fréquentes et si impérieuses que la malade ne pouvait rester plus de cinq minutes sans uriner.

Non seulement la miction était douloureuse, fréquente, impérieuse, elle était en outre difficile. La malade ne pouvait uriner dans le décubitus dorsal et prenait parfois les attitudes les plus singulières; vous avez pu la voir plus d'une fois s'appuyer sur les genoux et les coudes et se livrer à des efforts considérables et souvent infructueux. C'est qu'en effet ses urines contenaient fréquemment des caillots sanguins ou des masses glutineuses qui formaient bouchon et s'opposaient momentanément à l'issue des urines. Sous l'influence de ces efforts, des hémorrhoïdes s'étaient développées et donnaient lieu à une sorte de ténesme rectal très pénible et à de faux besoins de défécation. Depuis quelque temps, il y avait des alternatives de diarrhée et de constipation.

A la fréquence et à la douleur des mictions s'étaient ajoutées, comme je vous l'ai déjà dit, des hématuries. Elles s'étaient montrées pour la première fois quatre mois environ avant l'entrée de la malade à l'hôpital ; plus tard, elles s'étaient reproduites à des intervalles de plus en plus rapprochés

et avaient fini par reparaître tous les jours. Elles n'ont toutefois jamais été très abondantes.

Enfin, lorsque la malade nous est arrivée, elle était tourmentée depuis quelques jours par de l'incontinence. Aussi était-il impossible d'apprécier la quantité de l'excrétion quotidienne. L'urine que nous avons pu recueillir était jaune verdàtre,visqueuse, assez semblable à de la bile, et présentait une odeur fortement ammoniacale. Très souvent elle était teintée de sang ; quelquefois même la malade urinait du sang pur.

Elle avait déjà beaucoup maigri. Ses forces diminuaient chaque jour; elle se traînait avec peine, le corps fléchi en avant, les jambes écartées. L'appétit, longtemps conservé, disparaissait. La diarrhée avait succédé à la constipation et persistait depuis quinze jours. Les hématuries devenaient plus abondantes. En un mot, elle se trouvait dans un état de cachexie qui faisait chaque jour de nouveaux progrès. Depuis le début de son affection, cette malade avait été soumise à de nombreux traitements soit locaux, soit généraux ; le bromure de potassium à haute dose, la térébenthine et les divers balsamiques, les diurétiques sous toutes leurs formes, n'avaient donné aucun résultat. L'emploi de liniments calmants sur l'abdomen et la vulve, qui était le siège de démangeaisons incessantes, lui avait été très utile. Il n'en était pas de même des lavages vésicaux, qui avaient été essayés à diverses reprises et qui avaient toujours réveillé les plus vives douleurs.

Lorsque j'ai voulu procéder à l'examen direct de cette malade, l'état douloureux était si prononcé et donnait lieu à une telle agitation que j'ai dû recourir au chloroforme. Dans les conditions qui nous étaient faites, c'était le seul moyen de retirer de cette exploration tous les renseignements qu'elle pouvait fournir et de la pratiquer sans inconvénients pour la malade.

Le toucher vaginal donnait des résultats très positifs. Il montrait que la paroi inférieure de la vessie dans toute la partie accessible en arrière et sur les côtés était notablement indurée et épaissie. Elle était assez égale cependant et ne

présentait pas de bosselures bien nettes. L'utérus était sain et mobile. En combinant le palper abdominal au toucher par le vagin, on constatait que la vessie quoique vide, conservait un assez grand volume; à l'orifice de l'urèthre, on remarquait la présence d'une petite végétation polypiforme, n'apportant, d'ailleurs, aucun obstacle à l'écoulement de l'urine.

Les renseignements fournis par le toucher vaginal ont été complétés par l'exploration intravésicale. Celle-ci montrait que la vessie était petite et peu dilatable. Ses parois étaient épaisses, indurées, rugueuses surtout du côté gauche; mais la sonde promenée en divers sens n'embrassait rien dans sa concavité. Elle ne rencontrait aucune saillie se détachant plus ou moins nettement. Ramenée à droite et à gauche, contre le col, de manière à l'accrocher, pour ainsi dire avec le bec, elle affleurait des deux côtés au même niveau.

Il s'agissait donc d'une forme diffuse. Il n'y avait pas, à proprement parler, de tumeur. Les lésions s'étendaient à la plus grande partie de la paroi vésicale surtout dans sa moitié inférieure.

Outre les symptômes sur lesquels je viens de m'étendre, cette femme présentait encore une sécrétion vaginale ic/wi'eusc, d'une odeur caractéristique rappelant celle des lésions organiques de l'utérus et produisant sur le linge de larges taches. Cette sécrétion n'était cependant pas l'indice d'une propagation à l'utérus ou au vagin. L'exploration attentive de ces organes par le toucher ne révélait aucun des signes caractéristiques de leur envahissement par le néoplasme.

Quelques jours après l'entrée de la malade, on trouva dans son urine quelques détritus solides qui furent examinés au microscope par mon interne, M. Launois. C'étaient incontestablement des parcelles d'épithélioma.

Avec de tels signes, le diagnostic ne pouvait présenter aucune difficulté. Les caractères de la tumeur, la marche des hématuries-, la constitution des débris trouvés dans les urines étaient pour ainsi dire autant de symptômes pathognomoniques. Et, non seulement nous étions certains qu'il s'agissait d'un néo-

plasme, mais nous savions que la lésion était diffuse et très étendue.

On ne pouvait donc songer à tenter une opération radicale. Cependant, en présence de l'état douloureux excessif dont je vous ai fait la description, et devant l'impossibilité absolument démontrée de procurer le moindre soulagement par tous les agents de la médication calmante, nous étions conduits à la nécessité d'une intervention chirurgicale, et nous devions la proposer alors même qu'elle ne pouvait être que palliative. L'ouverture de la vessie faite de manière à assurer l'écoulement incessant de l'urine et l'impossibilité de la moindre dilatation nous paraissait le seul moyen de supprimer plus ou moins complètement la douleur. Cette ouverture nous permettait en outre d'attaquer directement la tumeur et d'en enlever la plus grande partie, ce qui pouvait contribuer à la cessation des douleurs et ralentir la marche ultérieure de la

maladie.

Pour arriver à ce résultat, plusieurs méthodes s'offraient h nous : la dilatation forcée de l'urèthre, la taille hypogastrique, la section vésico-vaginale.

Cette dernière aurait sans doute frayé un chemin très large et permanent à l'urine, mais elle aurait assez difficilement permis d'agir sur la tumeur.

La taille hypogastrique, toujours préférable à cet égard, devait être rejetée, chez notre malade, pour des raisons particulières avec lesquelles on n'a pas à compter d'habitude.

Cette opération présente sur les autres méthodes cette sorte d'infériorité qu'elle exige ensuite des soins minutieux. Il faut veiller à maintenir constamment un pansement antiseptique et suffisamment compressif, ainsi que les tubes qui assurent l'écoulement de l'urine. Agitée, comme vous le savez, la malade pouvait se livrer à des excentricités dangereuses, se lever ou même enlever son pansement. Nous aurions ainsi été exposés à de très redoutables complications : l'infiltration et la cellulite sous-péritonéales.

Je ne parle pas des difficultés de la taille hypogastrique

chez la femme. Ces difficultés, comme nous le verrons plus tard, ne sont que relatives. *

J'ai préféré recourir à la voie uréthrale. La dilatation du canal poussée à ses extrêmes limites devait d'une part assurer l'évacuation constante de la vessie, d'autre part offrir un passage suffisant pour attaquer la tumeur.

L'opération fut pratiquée le 12 mars. La malade une fois endormie, j'ai dilaté l'urèthre en introduisant successivement tous les mandrins de mon dilatateur, ce qui donne une ouverture de deux centimètres de diamètre. Pour éviter toute déchirure, j'avais eu soin de commencer par faire un petit débridement au bistouri de chaque côté du méat.

L'introduction du doigt me permit alors d'explorer l'intérieur de la vessie et de juger plus nettement de la disposition du néoplasme. Elle répondait très exactement au diagnostic porté d'après le toucher vaginal et l'exploration intravésicale. Il s'agissait bien d'un néoplasme diffus et infiltré, sans végétations formant relief isolé dans la cavité vésicale.

A l'aide de la curette de Volkmann, j'enlevai par le grattage plusieurs couches d'un tissu fongoïde, gris rougeàtre, dont les débris représentaient une masse considérable. Il me lut cependant impossible, ainsi que je l'avais prévu, de poursuivre le mal jusqu'à ses limites. J'avançais prudemment, jugeant chaque fois avec le doigt du travail exécuté par la curette et de celui qui restait à faire. Je m'arrêtai dès que je ne sentis plus sous le doigt qu'une paroi très amincie.

Tout ce curage s'était accompli sans entraîner d'hémorrhagie notable. Le sang provenait en plus grande partie de l'incision du méat que de la surface de la plaie vésicale.

Après quelques lavages à l'acide borique, le liquide ressortait parfaitement incolore.

J'achevai l'opération en appliquant deux gros tubes accolés dans l'urèthre et en les fixant en place par un bandage approprié.

\J examen histologique des fragments ramenés par la curette

fut confié à M. Launois, interne du service, qui nous a remis la note suivante :

Des fragments ont été dissociés et examinés, soit sans coloration, soit après coloration par le picro-carmin.

Dans la première série de préparations non colorées on trouve des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et de fines granulations grisâtres d'urate de soude, des globules rouges du sang, des gouttes d'huile et enfin des éléments cellulaires aplatis à contour assez irrégulier.

Dans la seconde série, après coloration, on distingue, indépendamment des globules, des cristaux, des noyaux fortement colorés en rouge. Ces noyaux sont plus apparents encore si on a recours à un fort grossissement (ocul. 1, obj. VIII). Ils correspondent à des cellules épithéliales plates ayant un protoplasma granuleux ; elles ont en général de grandes dimensions, quelques-unes d'entre elles sont repliées sur leurs bords. Leur forme varie et quelques-unes ont un prolongement et ressemblent à une raquette. D'autres moins volumineuses sont arrondies et serrées les unes contre les autres. Quelques noyaux présentent deux nucléoles bien nets.

Il nous a semblé que les cellules plus petites et plus serrées provenaient des portions molles et rougeâtres des fongosités; les portions plus résistantes contenaient surtout les grandes cellules plates que nous avons décrites. *

En résumé, ces fragments contenaient en grand nombre des cristaux et des cellules épithéliales de la muqueuse vésicale très variables quant à leurs formes et à leurs dimensions.

Les suites de l'opération furent relativement favorables en ce sens que la douleur disparut assez complètement pour donner un état de calme que tous les traitements employés depuis plusieurs mois avaient été impuissants à procurer. Les urines cessèrent d'être sanguinolentes. Les tubes fonctionnèrent très bien et empêchèrent la malade de se mouiller. Mais elle était restée extrêmement indocile et, au bout de quelques

isi TUMEURS DE LA VESSIE.

jours, elle refusa de les conserver. Cependant l'urine s'écoula tout aussi facilement, mais elle ne put être recueillie et la malade était continuellement souillée, ce qui était pour elle une grande cause de tourment.

Vers le quinzième jour, elle voulut quitter l'hôpital. Ensuite, les douleurs ne tardèrent pas à reparaître progressivement à mesure que la vessie devenait capable de conserver un peu d'urine. Les lésions firent d'ailleurs de rapides progrès et la mort survint environ deux mois après l'opération, sans que la malade ait voulu rentrer à l'hôpital.

En somme, malgré ce résultat final qui était prévu et absolument impossible à conjurer, nous pouvons dire que l'opération entreprise dans un but palliatif a donné ce qu'elle promettait : la suppression de la douleur.

Sommaire: Homme de 59 ans. — Début en 1874 par des hématuries qui se reproduisent plus tard et deviennent de plus en plus longues et fréquentes. En 1878 expulsion de débris solides appartenant, d'après l'examen microscopique à une tumeur de nature bénigne. Celte expulsion se renouvelle plusieurs fois dans la suite. En 1884, les hématuries se prolongent de plus en plus et n'offrent que de rares suspensions. Elles se compliquent de phénomènes de cystite très pénibles et de troubles digestifs. La vessie paraît distendue, même après évacuation par la sonde. Le toucher rectal fait reconnaître que les parois vésicales sont souilles, unies, non bosselées.

Le cathélérisme évacuateur donne un premier jet sanguinolent suivi d'une urine très claire. En continuant de pousser l'instrument, on a la sensation d'une prostate de longueur indéfinie. La sonde métallique se meut très difficilement dans la vessie. De ces diverses données, il résulte que la tumeur est probablement implantée près du col et qu'elle est très volumineuse. Le malade réclame l'intervention chirurgicale. Opération par la voie hypogaslrique : Elle permet d'enlever facilement une tumeur qui ne pèse pas moins de 160 grammes, de gratter le pédicule et même d'appl iquer sur lui la plaque du thermo-

1. Observation communiquée à l'Académie de médecine, séance du 8 septembre 4883.

cautère. Grâce à des écarteurs spéciaux et à la lumière réfléchie, l'exploration par la vue de toute la surface interne de la vessie est possible et même facile.

Résultats: Suites extrêmement simples. La guérison se maintient encore six mois après l'opération.

M. X..., âgé de 59 ans, de forte constitution, n'a jamais eu avant 1 874 le moindre symptôme pouvant faire songer à une affection des voies urinaires. Il n'a contracté ni la blennorrhagie ni la syphilis, n'a pas rendu de gravelle et n'a fait d'autre abus que celui de la voiture, nécessité par l'exercice de sa profession.

C'est peut-être sous cette influence que le malade a eu assez fréquemment à se plaindre de congestions hémorrhoïdaires n'ayant jamais déterminé de llux.

Pendant l'été de 1 874 il est, pour la première fois, incommodé par des besoins fréquents et impérieux qui bientôt cessent pour ne reparaître désormais qu'au moment des hématuries. Celles-ci se montrèrent pour la première fois en décembre 1 874, reparurent une demi-douzaine de fois en 1 875, devinrent de plus en plus fréquentes avec le temps et se montraient jusqu'à deux fois par mois en 1877.

Dans les deux jours qui précédaient les crises, le malade rendait un ou plusieurs petits caillots nageant dans de l'urine claire, limpide, presque incolore. Les urines se teintaient alors tantôt en brun, tantôt en rouge. Cette transformation se produisait souvent après une nuit calme et persistait pendant plusieurs jours. La fin de l'hématurie était le plus souvent marquée par l'expulsion de plusieurs caillots et les urines redevenaient parfaitement limpides. Dans les intervalles des crises, il arrivait assez souvent que le commencement ou la fin du jet était seul teinté de sang, tandis que la masse des urines conservait ses caractères normaux. Tant que durait l'hématurie, le malade éprouvait à l'extrémité de la verge un chatouillement incommode presque permanent, des besoins fréquents et pressants d'uriner, parfois même un peu de douleur. Tous ces symptômes se dissipaient avec la crise. A

part ces troubles si peu prononcés de la miction, le malade a toujours pu uriner à large jet dans les conditions les plus normales; il n'a jamais eu de rétention.

L'hématurie était donc le seul symptôme observé, sa répétition, son abondance relative et sa persistance préoccupaient le malade, mais rien n'avait permis de caractériser la maladie, lorsque, le 3 avril 1 878, se produisit un nouveau et important phénomène. Après une émission d'urine très claire d'un jaune citrin, le malade rejette avec les dernières gouttes une substance d'un gris rose pâle du volume d'un gros pois, ressemblant à un polype muqueux. Deux heures après, miction d'un brun noirâtre avec nombreux caillots; l'hématurie dure deux jours; le produit pathologique est soumis à l'examen de M. le professeur Feltz de Nancy. Il y reconnaît des cellules épithéliales du bas-fond de la vessie, de nombreux vaisseaux et conclut à la nature bénigne. Le (j août 1878 expulsion de nombreux petits fragments de même apparence que ceux rendus le 3 avril. M. Feltz les examine et constate la même structure que dans les précédents. Cette fois encore hématurie consécutive de 4 à 5 jours de durée. Le 20 mai 1 879 troisième expulsion d'une quantité considérable de fragments (25 à 30) variant de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'un pois. Us furent adressés à M. le professeur Recklinghausen qui formula en ces termes le résultat de son examen: « Les petits fragments solides se reconnaissent à première vue pour des papillômes bénins de la vessie ; ils sont constitués par de longues papilles avec un vaisseau au centre entouré d'une couche peu épaisse de tissu connectif et d'un mince enduit épithélial. C'est la rupture du vaisseau de la papille qui donne lieu aux hématuries. » Toujours est-il qu'à la suite de cette expulsion l'hématurie fut forte, parfois très forte et dura jusqu'au 12 juillet, malgré des irrigations vésicales au tanin et l'emploi d'injections sous-cutanées d'ergotine, dont la parfaite inutilité fut nettement reconnue.

Ce phénomène de fragmentation et d'expulsion des débris de la tumeur ne se renouvela plus qu'une seule fois, le 9 juil-

let 1 880. Le malade rendit alors un fragment de la grosseur d'un pois et, chose digne de remarque, sans hématurie ; il n'y eut que quelques gouttes de sang.

Si l'hématurie ne s'était pas reproduite malgré cette rupture nouvelle du néoplasme vasculaire, elle n'en avait pas moins reparu dans les intervalles des expulsions. Les pertes de sang étaient plus ou moins fortes, plus ou moins durables, plus ou moins fréquentes, mais le plus long répit était d'une quinzaine de jours.

Cependant, une accalmie avait paru se produire. Du 29 octobre I878 au 20 mai 1879 les pertes de sang avaient été modérées, mais se montraient néanmoins tous les 1 0 à 12 jours. Le malade, qui venait d'être atteint d'un eczéma, avait fait une saison sulfureuse à Schinznach et s'était demandé si l'affection herpétique n'avait pas quelque relation avec ses accidents vésicaux et si le traitement de la maladie cutanée n'avait pu agir comme modificateur sur la vessie?

Quoi qu'il en soit, l'hématurie n'avait pas cessé et, si elle avait été influencée, c'était seulement dans son intensité, et non dans sa fréquence et ses répétitions. Le malade acceptait cependant sa situation, réparant ses forces par un traitement approprié, pouvant encore suffire à ses occupations, lorsque d'autres manifestations morbides vinrent donner un nouvel essor à ses préoccupations et l'amenèrent à se demander si la question d'intervention ne devait pas être posée.

L'année 188 V allait commencer, les pertes de sang devenaient encore plus fréquentes et plus abondantes et les repos n'allaient plus être que de cinq à six jours à peine. A la fin de décembre, en janvier et en février, les pertes, quoique peu abondantes, avaient été presque permanentes et s'étaient accompagnées d'un ténesme vésical et rectal des plus douloureux. Après les crises, les urines ne reprenaient plus leur apparence normale, elles étaient troubles, d'un gris jaunâtre d'une odeur forte, les besoins d'uriner restaient fréquents et douloureux. 11 n'y avait pas à douter : la vessie était désormais enflammée et toute une série de troubles digestifs

venait démontrer que le malade était désormais sous l'influence d'un empoisonnement urineux.

C'est dans ces conditions que M. X... se présenta à mon observation le 15 février 1885. Bien que la maladie datât de dix années, l'habitus extérieur n'était pas mauvais, et malgré une teinte jaune surtout marquée sur les plis de la face et les parties couvertes du corps, la décoloration n'était pas trop prononcée. Le malade avait pu réparer ses pertes de sang et n'était point encore entré dans cette période d'anémie extrême d'où souvent il est difficile de revenir, ainsi que plusieurs faits me l'ont démontré. On peut dire que malgré la très longue durée des accidents, il arrivait encore à temps. Mis au courant des opérations que j'avais pratiquées et des publications auxquelles elles avaient donné lieu, il était parfaitement décidé à l'intervention chirurgicale et venait résolument la réclamer. Il ne pouvait, en effet, douter de la présence d'une tumeur dans la vessie, l'examen des parcelles rendues en avait quatre fois donné la preuve.

Nous étions donc bien renseignés au point de vue anatomique, car nous connaissions la nature de la tumeur. Au point de vue clinique, la lente évolution de la maladie, la persistance du principal symptôme (l'hématurie), l'absence de toute autre manifestation jusque dans la dernière période, où étaient apparus les troubles digestifs et la cystite, étaient absolument significatifs. Mais au point de vue chirurgical, bien des points restaient à résoudre. C'est sur celte partie du diagnostic que je vais maintenant insister.

Elle comporte plusieurs questions à résoudre : Quel était le siège de la tumeur, quel était son volume, quel était son mode d'implantation ou mieux quelles étaient ses connexions avec la paroi vésicale?

L'exploration digitale à travers une incision périnéale ou hypogastrique aurait pu facilement nous fixer à cet égard. Elle aurait eu d'autant mieux sa raison d'être, dans le cas actuel, que la présence de la tumeur ne faisait pas l'objet d'un doute et que la gravité menaçante des symptômes et l'échec

de toutes les médications commandaient l'intervention. Mais une investigation clinique bien conduite pouvait nous renseigner d'avance assez exactement et par conséquent remplacer avec avantage l'opération exploratrice. Je tiens à vous en donner la démonstration.

Un premier fait m'avait frappé, la vessie paraissait distendue. Avant toute autre exploration, je la vidai, avec une sonde en gomme. Elle ne contenait que cent grammes environ d'urine et, malgré cette soustraction, elle se sentait encore à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Le toucher rectal devenait dès lors nécessaire pour juger, et des dimensions réelles de la vessie et de la cause de cette augmentation de volume. Il me permit de constater que la prostate était de volume ordinaire et de consistance normale, et que c'était bien le globe vésical qui s'élevait ainsi. Il était facile de conclure que la vessie qui ne renfermait plus d'urine contenait, sans doute, un volumineux néoplasme.

Le toucher rectal montrait, en effet, que les parois du réservoir de l'urine étaient souples, unies, non bosselées. C'était donc bien par le fait de son contenu que se faisait l'augmentation du volume. Et cette absence de modification dans la paroi nous permettait d'établir que le néoplasme ne l'avait pas envahie; qu'il s'était développé librement dans la cavité vésicale et non en infiltrant sa paroi. 11 était donc permis d'espérer que ses connexions avec ses parois n'étaient pas telles qu'il fût impossible ou difficile de l'en séparer.

D'autre part, malgré l'union des recherches delà main qui pressait l'hypogastre et du doigt qui soulevait la vessie et l'explorait dans toute sa face profonde, aucune autre sensation que celle d'une masse semi-molle doucement élastique n'était perçue. Si je n'avais pris la précaution de vider la vessie, j'aurais pu croire que j'avais affaire à une vessie à moitié remplie d'urine sans tension de ses parois. La tumeur était donc de consistance molle, ce qui était d'accord avec les notions déjà fournies par l'examen histologique des fragments.

Renseigné désormais sur le volume et la consistance de la tumeur, sur l'état de la paroi vésicale, je n'avais plus qu'à m'occuper de rechercher le mode d'implantation de la tumeur.

A vrai dire, ce point de diagnostic est le plus souvent résolu au cours même de l'opération. D'importantes présomptions me permettaient cependant de penser qu'il n'était pas éloigné du col de la vessie et qu'il répondait probablement au trigone.

En effet, le cathétérisme pratiqué avec la sonde en gomme qui m'avait permis de vider la vessie, m'avait appris deux choses importantes. D'abord, le premier jet d'urine était franchement sanguinolent, et bientôt après, suivi d'une urine claire, ce qui indique une localisation du mal, au voisinage du col, à l'entrée môme de la vessie. D'autre part, l'instrument, alors que l'urine avait cessé d'être teintée de sang, paraissait encore, en s'enfonçant, continuer son chemin à travers une prostate d'une longueur indéfinie. Or, la prostate n'était pas augmentée de volume. Du reste, même avec une hypertrophie considérable de son lobe moyen, elle n'aurait pu, du moment que l'urine s'écoulait, être aussi longtemps sentie dans la vessie. J'étais donc en droit de penser que j'avais été au contact de la tumeur dès l'entrée dans la vessie, qu'elle faisait au-dessous et presque au niveau du col une saillie assez prononcée pour que l'instrument la fit saigner, enfin qu'elle s'étendait à une grande profondeur. Il devenait par cela même probable que, née près du col, la tumeur avait naturellement pris son expansion dans la cavité de la vessie.

Le cathétérisme avec la sonde métallique pouvait-il nous donner des renseignements plus précis? Je ne pouvais guère l'espérer. Je pratiquai cependant cette exploration* non dans la même séance, mais à quelques jours de distance. Le résultat fut entièrement négatif ou du moins il ne nous fournit aucun renseignement nouveau. La tumeur était trop volumineuse pour que le bec de la sonde pût la contourner, comme cela arrive avec les tumeurs de petit et de moyen volume.

Cependant l'étude méthodique des symptômes rationnels et en particulier de l'hématurie, l'examen des parcelles recueillies dans l'urine, l'exploration attentive de la vessie par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique, enfin l'usage de la sonde souple fournissaient une somme de renseignements parfaitement capables d'autoriser en toute connaissance de cause une intervention chirurgicale.

La taille hypogastrique me parut être la méthode qui permettrait le mieux en même temps de compléter au cours de l'opération le diagnostic topographique , et de pratiquer l'extirpation de la tumeur.

Après une préparation de quelques jours, le malade fut opéré dans la maison des frères Saint-Jean-de-Dieu , le 27 février, en présence de MM. les docteurs Schwartz, Berger, Bazy et Guiard. Après l'ouverture de la vessie, la tumeur fut reconnue avec le doigt; elle remplissait la vessie et bientôt il fut possible de constater que son implantation était unique et sur le trigone. La mollesse du tissu permit de l'extraire par fragments, à l'aide d'une large curette tranchante. Dès que la masse principale de la tumeur eut été enlevée, le doigt reconnut la surface d'implantation qui fut soigneusement grattée avec une curette de moindre dimension. Mais cette garantie, l'expérience m'en avait donné la preuve, était insuffisante et je m'étais promis d'agir plus radicalement. Il fallait pour cela, ne plus se contenter d'aborder le siège du mal avec le doigt ou des instruments guidés uniquement par le doigt, mais s'efforcer de voir et de bien -mettre à découvert le point d'implantation. Pour arriver à ce résultat, le ballon rectal étant enlevé, je suspendis, comme d'habitude, chacune des lèvres de la vessie à un fil et je me servis des écarteurs imaginés par mon élève et ami le docteur Bazy. A l'aide de ces instruments, je parvins à découvrir immédiatement le point d'implantation. La surface vésicale fut abstergée avec des éponges montées, puis avec toute la facilité et la sécurité possibles, parfaitement guidé par la vue, je portai le thermocautère sur le point d'implantation. Je me servis pour cela du

cautère à plaque dont la surface un peu large permettait d'atteindre d'un seul coup presque toute la zone suspecte que je voulais cautériser. La cautérisation fut recommencée trois fois de suite pour que toute la surface d'implantation fût atteinte et modifiée à une profondeur suffisante. Pour y bien voir, je n'eus à faire usage que de la lumière réfléchie à l'aide d'un miroir plan. Il faut noter cependant que l'opération avait lieu par une journée brumeuse et sombre de février. Ces remarques ne sont pas sans intérêt puisqu'elles démontrent la possibilité de voir d'une façon très nette tout le champ opératoire que le doigt pouvait d'ailleurs si facilement et si complètement parcourir.

Les suites de l'opération furent des plus simples. Le malade n'eut presque pas de fièvre jusqu'au '22 mars. A cette date, sous l'influence d'un embarras gastrique, sa température atteignit 38°6. Il n'avait jusqu'alors dépassé 38° de deux à trois dixièmes que le 28 février et le 4 mars. Les tubes furent enlevés le 6 mars et remplacés par une sonde à demeure qui resta jusqu'au 16. Elle fut alors définitivement enlevée. Le malade retourna dans son pays à la fin de mars. Depuis, le seul incident qu'il ait à signaler consiste dans l'émission de petits détritus ressemblant à des débris d'escharres et accompagnés d'urines légèrement teintées. Ces accidents, dénués de toute importance, ont cédé à quelques instillations de nitrate d'argent et, à l'heure actuelle, c'est-à-dire six mois après l'opération, la santé du malade, au point de vue de l'état général, comme de l'état local, reste entièrement satisfaisante.

OBSERVATION VIP

Sommaire: Homme de 65 ans. — Début par des symptômes de c\ stite qui résistent aux traitements les plus variés et se compliquent bientôt d'hématuries. La douleur devient si aiguë que le malade lente de se suicider. Les instillations argentiques amènent d'abord quelque amélioration ; mais faites en vessie vidée par la sonde elles

\. Nous devons à l'obligeauce de M. le docteur Marcano les noies qui nous ont permis de rédiger cette observation.

provoquent de l'intolérance. Après évacuation par la sonde l'organe paraît encore distendu. L'hématurie devient continue.

La boutonnière périnéale est résolue. Elle est destinée à supprimer temporairement les fondions de la vessie et en même temps à permettre l'exploration digitale ainsi que l'extirpation d'une tumeur si on vient à la rencontrer.

Incision périnéale et dilatation forcée de l'urèthre. Exploration digitale. Elle ne permet que très difficilement de sentir des végétations implantées sur le bas-fond et cependant abondantes. L'extirpation en est également très laborieuse. Les manœuvres s'accompagnent d'une perte de sang assez abondante et qui se prolonge jusqu'au lendemain.

Résultat: Mort deux jours après l'opération, autant par le fait d'une infiltration d'urine que de la débilitation consécutive aux pertes de sang.

M. de L... G... était un homme de 65 ans n'ayant jamais fait aucune maladie grave. Du côté des voies urinaires, il avait eu, pendant sa jeunesse, une simple blennorrhagie dont il était resté complètement guéri. A l'âge de 45 ans, il avait été subitement pris d'une rétention d'urine qui fut traitée par le cathétérisme et des bains chauds. Le soir du jour où la sonde avait été introduite, il était survenu un frisson et une légère hématurie. Mais dès le lendemain tout avait disparu pour ne plus revenir. Depuis, il n'a souffert que de troubles dyspeptiques et ils étaient guéris lorsque débuta sa dernière maladie.

Celle-ci s'est annoncée, vers le commencement du mois de mars 1884, par une cuisson désagréable au niveau du col de la vessie. La souffrance était comparable à celle que le malade avait éprouvée autrefois, lors de sa blennorrhagie. Les balsamiques et les bains de siège n'amenèrent aucune modification favorable.

Le 9 avril, dans la matinée, il éprouve une forte douleur pendant la première miction de la journée; l'urine est en même temps sanguinolente. Les envies d'uriner se reproduisent toutes les deux heures. Cet état persiste les jours suivants, sans aucune espèce de changement malgré l'administration des balsamiques, des opiacés et des diurétiques.

GOYOJJ. — Aff. chir. de la vessie. 13

Je fus appelé à voir le malade pour la première fois le 3 mai. Après un examen qui me permit de constater l'intégrité de la vessie et des organes environnants, je portai le diagnostic, cystite du col et je conseillai comme moyens thérapeutiques le régime lacté et des injections sous-cutanées de morphine à pratiquer dans la soirée.

Ce traitement eut pour effet immédiat de diminuer peu à peu le sang des urines, mais la cystalgie, quoique un peu soulagée la nuit, devint plus intense pendant la journée. Les envies d'uriner offraient la même fréquence. La morphine produisit une excitation nerveuse tellement pénible, qu'on dut la remplacer par des potions calmantes administrées le soir.

Les jours suivants, l'hématurie cessa tout à fait; le malade, commença à manger et à faire de courtes promenades ; que celles-ci eussent lieu à pied ou en voiture, elles ne déterminèrent aucun écoulement de sang. Les urines, devenues claires, présentaient des caractères absolument normaux aux réactifs et au microscope. La douleur elle même commençait à diminuer, et vers le milieu du mois de juin l'amélioration réalisée était dénature à faire espérer un rétablissement complet. Le malade pouvait alors retenir ses urines au moins pendant quatre heures; en urinant, il n'éprouvait dans la région de la verge qu'une cuisson qui commençait vers la fin de la miction et persistait quelques instants après.

Le 2 juillet, survint une nouvelle hématurie accompagnée d'une très vive douleur. Le lendemain, la douleur devint plus aiguë. La miction avait lieu toutes les deux heures et le sang communiquait aux urines une couleur rouge un peu foncée. Les jours suivants, les souffrances, qui n'avaient cessé d'augmenter graduellement, atteignaient une telle intensité que, le 16 juillet, le malade tenta de se suicider.

Armé d'un long couteau de poche, dont la lame mesurait 0,08 centimètres, il essaya, à sept reprises consécutives, de réaliser son but. Malgré son acharnement et le choix raisonné de certaines régions (cœur, cou, abdomen) il ne parvint à

produire que des blessures superficielles. On dut le transporter dans une maison de santé pour l'y soumettre à une surveillance active.

Le Ier août, il revint à son domicile. A ce moment, les plaies étaient en voie de cicatrisation. Le 8 août, les urines étaient claires. La miction très peu douloureuse avait lieu toutes les deux heures. Le malade souffrait moins de sa vessie que de ses blessures ou plutôt de l'une d'elles située audessous du mamelon gauche et dont la cicatrisation ne se faisait que très lentement.

Le 12 août, léger frisson dans la journée T. 39°; salicylate de soude, 2 grammes. Boissons chaudes. Le lendemain, la température était revenue à 37° et le malade se trouvait très bien.

Le 15, à 5 heures du soir, l'hématurie reparaît et en même la cystalgie revient avec sa violence accoutumée. Le sang persiste jusqu'au 28. La douleur continue et augmente d'intensité après la cessation de l'hémorrhagie. Cette fois, un nouveau symptôme se présente. Tandis que, jusque-là, les périodes hémorrhagiques étaient suivies d'un retour graduel des urines à l'état normal, cette hématurie, de beaucoup la plus intense, est remplacée par des urines abondamment purulentes. Si le malade reste couché, les urines sont à peine troubles au début de la miction, mais à la fin, il sort un peu de pus. Vient-il à se lever, les dernières portions de l'urine entraînent avec elles du pus presque pur. En le faisant uriner clans trois verres, le phénomène est très appréciable ; les premières urines sont claires ; dans le dernier verre, il y a autant de pus que d'urine. Les caractères de la cystalgie s'accentuent à ce moment. Faible, lorsque l'émission de l'urine commence, la douleur devient intolérable à la fin. Les dernières contractions de la vessie provoquent de véritables crises nerveuses, d'autant plus pénibles qu'elles se renouvellent toutes les heures. La nuit, grâce à des suppositoires calmants, les envies d'uriner ne reviennent que toutes les trois heures.

Le 24 octobre, l'hémorrhagie reparaît encore mais ne dure que douze heures. Le malade souffre cependant de plus en plus et des idées de suicide le hantent de nouveau.

Appelé alors à le revoir, et considérant que toutes les ressources du traitement médical avaient été épuisées sans produire la moindre amélioration, je conseillai de pratiquer, à l'entrée de la vessie vide, des instillations de nitrate d'argent.

Commencées le 2 novembre, elles furent continuées par M. le D1' Marcano, avec toutes les précautions d'usage, jusqu'au nombre de quatorze. Ces instillations provoquaient de la douleur, et étaient suivies de phénomènes de contraction vésicale, en même temps que d'une légère hématurie, qui cessait au bout de quelques heures. Le lendemain de l'opération, la miction était moins douloureuse et les envies d'uriner moins fréquentes. Cette réelle amélioration eut une influence favorable sur l'esprit du malade ; il croyait déjà à la possibilité d'une guérison que, depuis longtemps, il n'osait plus espérer. Les deux dernières instillations furent précédées de l'évacuation de l'urine au moyen d'une petite sonde molle. Craignant une rétention d'urine incomplète, M. le Dr Marcano se proposait, en opérant dans une vessie complètement vide, de produire un effet plus efficace. La vessie, par ce procédé, devint intolérante à la solution argentique et les contractions du col augmentèrent d'intensité. Pendant ce traitement, les caractères des urines ne subirent aucune modification ; en dehors de l'hémorrhagie provoquée par les instillations, elles étaient toujours purulentes.

Vers la fin de décembre, une nouvelle hématurie survint. A partir de ce moment, le sang ne s'arrêta plus. Le malade était sollicité toutes les heures par les envies d'uriner, et la douleur avait reparu avec toute son intensité. En même temps, les garde- robes étaient devenues sanguinolentes, ce que pouvait expliquer la présence d'hémorrhoïdes au-dessus du sphincter. Je dois toutefois faire remarquer que ce flux hémorrhoïdaire ne s'accompagna d'aucune amélioration. Devant cet excès de souffrances et devant les instances du malade qui

demandait à être soulagé à tout prix, je proposai une opération dont le but principal était d'ouvrir la vessie afin d'assurer son repos fonctionnel par l'écoulement incessant des urines. La cystotomie devait ainsi s'opposer en même temps aux douleurs excessives que le malade éprouvait et aux hématuries qui épuisaient ses forces. L'opération fut acceptée avec empressement.

Mais avant de la pratiquer, je voulus soumettre le malade à une exploration beaucoup plus complète que celles qui avaient été faites auparavant. La sonde introduite dans la vessie et le doigt dans le rectum, je pus toucher et palper la presque totalité du réservoir urinaire, et cela d'autant plus aisément que le malade était d'une maigreur extrême. Aucune tumeur, aucun encroûtement calculeux, aucune induration, rien d'anormal, en un mot, ne put être décelé par ces recherches minutieuses.

Ces résultats négatifs de l'exploration rectale et du cathétérisme ajoutés à l'absence d'antécédents héréditaires et de cachexie, confirmaient le diagnostic de cystite que nous avaient fait porter dès le début la douleur et la fréquence des mictions.

Cependant la répétition des hématuries, leur début spontané, leur durée capricieuse, leur résistance au traitement, leur disparition spontanée comme leur début, avaient fini par éveiller en mon esprit l'idée d'une affection néoplasique. Cette impression aurait pu être singulièrement corroborée par un signe particulier dont j'ai eu plusieurs fois, depuis cette époque, l'occasion d'apprécier toute l'importance. Voici en quoi il consistait sur notre malade. Lorsque M. le Dr Marcano avait voulu évacuer la vessie pour pratiquer les instillations à vide, la palpation abdominale lui avait croire que le réservoir vésical contenait de l'urine; il était en effet tendu, et, à travers les parois de l'abdomen, on constatait qu'il était plus volumineux qu'à l'état normal. Néanmoins, la sonde ne donna issue qu'à une demi-cuillerée de liquide. La vessie était donc augmentée de volume. On pouvait croire qu'elle conte-

nait de l'urine; elle n'en contenait pas. Donc elle contenait autre chose. Cette autre chose ne pouvait être qu'une tumeur.

Mais d'autres considérations permettaient la discussion de ce diagnostic. La douleur avait été un phénomène du début, ce qui est l'exception avec les néoplasmes et la règle au contraire avec les cystites.

L'hématurie était apparue également au début ; mais elle s'accompagnait de douleur et de fréquence de la miction, tandis qu'elle est habituellement isolée de tout autre symptôme. Sa réapparition fut toujours accompagnée du symptôme douleur, et vous savez qu'il avait été excessif même avant que la vessie ne suppurât d'une manière définitive. Enfin, l'exploration par le toucher rectal aussi bien que par le cathétérisme était restée complètement négative, et même l'exploration intravésicale n'avait déterminé qu'une hématurie tout à fait insignifiante.

Nous avouons qu'à l'heure actuelle, nous n'aurions pas hésité néanmoins à faire le diagnostic de tumeur, car l'augmentation persistante du volume de la vessie, malgré l'évacuation complète, acquérait, lorsqu'on la rapprochait des autres résultats de l'observation, une valeur presque pathognomique.

Quoi qu'il en soit, l'existence d'une cystite, simple ou symptomatique, s'imposait, et, comme elle donnait lieu aux symptômes les plus menaçants, douleur et hématuries, que rien ne pouvait calmer, j'étais pleinement en droit d'opposer à ces symptômes si pénibles le dernier moyen qui nous restait, c'està-dire l'ouverture de la vessie, et sa suppression fonctionnelle. A cette ouverture se rattachait d'ailleurs, en même temps que l'intérêt du traitement, celui du diagnostic, puisque l'incision thérapeutique permettrait du même coup l'exploration digitale.

J'avais à choisir entre l'incision hypogastrique et la boutonnière périnéale. Bien que mes préférences fussent, dès cette époque, très nettement accentuées en faveur de la pre-

mière, comme l'existence d'une tumeur ne me paraissait pas absolument certaine, comme le malade était extrêmement maigre et paraissait offrir les meilleures conditions pour la voie périnéale, je pris le parti de suivre cette dernière.

L'opération fut pratiquée le 1 0 février 1 885, à \ 1 heures du matin.

Le malade chloroformisé et placé dans la position de la taille, je pratiquai la boutonnière périnéale dans une étendue de 3 centimètres. Puis, je fis la dilatation en introduisant successivement tous les numéros des mandrins. Alors, j'essayai d'explorer la vessie avec le doigt. Comme elle était très spacieuse, je ne sentis d'abord rien d'anormal. Mais en enfonçant le doigt le plus loin possible et en le portant en bas, je rencontrai une masse molle émergeant au bas-fond, mais je ne pus en étudier ni le volume exact, ni le mode d'implantation. Je me mis en devoir d'en pratiquer l'extirpation tant à l'aide d'une pince à polype ordinaire que de la pince à double curette d'Aubry. J'enlevai ainsi successivement une assez grande quantité de végétations molles présentant l'aspect extérieur du papillôme. Je ne pus toutefois facilement atteindre le néoplasme, même avec des instruments courbes et rien ne me permit d'affirmer que j'avais tout enlevé. Pendant le cours des manœuvres l'hérnorrhagie fut assez abondante. Elle parut cesser pourtant après des lavages à l'acide borique. Je terminai en laissant à demeure dans la plaie une sonde en caoutchouc vulcanisé n° 30 que je fixai à la cuisse et en appliquant un pansement de Lister.

A son réveil, le malade était faible et très pâle. On s'efforça de le réchauffer et de le ranimer avec des boissons chaudes alcoolisées.

A quatre heures du soir, il est pris d'un frisson. Cependant le pouls reste à 60 et la température à 36° 5. Les extrémités et le nez sont froids.

A sept heures, le pouls est imperceptible. Le pansement est traversé par un suintement sanguin peu abondant, mais

continu. On pratique deux injections sous-cutanées d'éther et on réchauffe le malade .

Le lendemain, il a un peu dormi, mais il a continué à beaucoup souffrir, les urines sont toujours sanguinolentes. La température s'élève à 40° 2. Le soir, on constate que le scrotum présente une petite plaque de sphacèle. 11 s'était fait un peu d'infiltration d'urine clans la loge antérieure du périnée. La température est la même que le matin.

Le 12 février, la nuit a été bonne. Le malade a dormi. Pas de délire ni d'agitation. Ce matin, il y a un peu de refroidissement. A une heure un quart, il prend un bouillon. Subitement une lipothymie arrive ; quelques minutes après, il meurt presque sans agonie.

Cette observation est intéressante par l'évolution clinique du néoplasme dont les premières manifestations avaient consisté en phénomènes de cystite. Cependant divers signes auraient pu nous permettre d'affirmer l'existence d'une tumeur. Ce sont les caractères des hématuries et la sensation très nette d'une vessie incomplètement revenue sur elle-même après l'évacuation par la sonde et cependant restée souple et régulière. C'est aussi l'absence de pus pendant les premières périodes. Les résultats négatifs de l'exploration rectale et vésicale ne pouvaient infirmer la valeur de ces symptômes.

Mais elle est surtout précieuse à retenir comme pièce à conviction dans le procès engagé entre l'incision hypogastrique et la voie périnéale Le malade n'avait pas une prostate très développée et cependant l'exploration de la vessie n'a pu être faite que dans de mauvaises conditions; c'est presque par hasard et après des tentatives infructueuses qu'elle a permis la rencontre du néoplasme. Enfin, les suites opératoires ont été mauvaises et par le fait de l'arrêt incomplet de l'hémorrhagie et par le fait de l'infiltration d'urine. Très certainement l'incision hypogastrique eût mis à l'abri de ces accidents en même temps qu'elle eût offert de bien plus grandes facilités et pour l'exploration et pour l'ablation du néoplasme.

Sommaire: Femme de 60 ans. — Début, en juin 1884, par des hématuries qui deviennent de plus en plus fréquentes. Plus tard elles donnent lieu à la formation de caillots dont l'expulsion est très douloureuse. Enfin, survient une incontinence complète. Tous les moyens d'exploration directe sont négatifs.

Dilatation forcée de l'urèthre. Exploration digitale. On trouve sur le côté droit et la paroi postérieure des végétations assez développées et de consistance ferme. Curage et grattage. L'hémorrhagie est presque nulle.

Résultat: Disparition des hématuries. Mort de récidive quatre mois plus tard.

Madame M... est âgée de 60 ans. Elle n'a jamais eu aucune maladie des voies urinaires avant l'apparition des troubles actuels. Cependant la toux, le rire, les efforts de toutes sortes provoquaient habituellement l'émission involontaire des urines.

En juin 1884, elle remarqua, pour la première fois, qu'elle perdait quelques gouttes de sang pur ou presque pur après la miction ; la totalité de l'urine était parfaitement transparente^ et n'était à aucun degré teintée de sang. Elle ne contenait d'ailleurs ni pus, ni sucre, ni albumine. Il n'y avait ni fréquence, ni douleur de la miction.

Au bout de quelques jours, l'hématurie cessa; mais elle ne devait pas tarder à reparaître sous forme de crises irrégulières séparées par des intervalles de calme. A mesure que la maladie progressait, ces crises devenaient de plus en plus longues et par conséquent la durée des périodes intercalaires diminuait de jour en jour. En même temps les hématuries s'accompagnaient de douleur à la fin de la miction, les besoins étaient fréquents et les urines s'étaient troublées.

Je fus appelé par M. le Dr Adhémar Robert, médecin de la malade, à la voir pour la première fois le 26 août. Par le toucher vaginal, je ne constatai rien d'anormal. Rien ne pouvait

1. Nous devons à l'obligeance de M. le docteur Adhémar Robert, les notes qui nous ont permis de rédiger cette observation.

donner l'idée d'une tumeur de la vessie. La paroi ne paraissait pas même épaissie. Je provoquai seulement par la pression un peu de douleur immédiatement en arrière du col. L'introduction d'un explorateur à boule olivaire détermina une douleur assez vive à l'entrée de la vessie. Cette exploration fut suivie de l'issue de quelques gouttes de sang. Je pensai que nous avions affaire à une cystite à forme hémorrhagique et prescrivis des instillations au nitrate d'argent au 1 /50e faites à l'entrée de la vessie préalablement évacuée. Ce traitement fut mal toléré et, après la troisième séance, la malade le refusa parce qu'il occasionnait de vives douleurs.

Alors, découragée, elle se mit à consulter divers médecins. L'un d'eux lui fit à pleine seringue des injections d'eau de goudron; un autre lui introduisit dans l'urèthre une fois un crayon de nitrate d'argent qu'il laissa fondre sur place et une autre fois une mèche enduite d'aloès. Ces deux dernières interventions provoquèrent des rétentions avec douleurs atroces dont le cathétérisme parvint seul à triompher.

Sous l'influence de ces médications ou par le fait de la marche progressive de la maladie, les accidents avaient notablement augmenté d'intensité. La malade s'adressa de nouveau à M. le Dr Robert, le 25 novembre 1 884, et je fus bientôt moi-même appelé à la revoir.

A cette date, le sang était devenu si abondant qu'il se formait des caillots dont l'expulsion était excessivement douloureuse et qui, même, provoquaient de la rétention. En même temps la malade commençait à perdre involontairement ses urines. Elle était continuellement souillée. Cette incontinence persista dans la suite et ne s'interrompait momentanément que lorsqu'il se formait dans la vessie des caillots assez abondants pour obstruer l'urèthre.

Le toucher vaginal combiné avec la palpation abdominale ne me permit de constater rien d'anormal. La pression mettait seulement en éveil la douleur au voisinage du col que j'avais autrefois constatée. Le cathétérisme explorateur pratiqué avec un lithotriteur ne me donna aucun renseignement.

Mais cette manœuvre, qui cependant avait été conduite avec une grande douceur, fut suivie d'une perte de sang avec formation de caillots abondants et volumineux. Cette réapparition ou plutôt cette recrudescence de l'hématurie me permit d'établir le diagnostic : néoplasme, qui, jusque-là, était resté incertain .

A partir de ce moment, les pertes de sang devinrent plus abondantes et s'accompagnaient toujours de l'expulsion de caillots qui n'étaient évacués qu'au prix de vives douleurs, plus ou moins semblables, disait la malade, à celles de l'accouchement. Souvent même ces caillots étaient cause de rétention et d'angoisses très pénibles. En un mot, la situation devint si lamentable que la malade en vint à réclamer vivement une opération.

Je me décidai à la pratiquer, le 27 janvier 1885, pendant le sommeil chloroformique.

La dilatation forcée de l'urèthre fut faite, comme d'habitude, par l'introduction successive de tous les mandrins de mon dilatateur. Elle permit l'exploration digitale de la vessie. Je constatai ainsi, sur le bas-fond de l'organe, une tumeur végétante assez peu saillante qui s'étendait sur tout le côté droit et un peu sur la face postérieure. A l'aide de curettes de diverses formes, j'enlevai, par petits fragments tout ce qui faisait relief et je terminai par le grattage de la surface d'implantation qui offrait des dimensions très étendues. L'hémorrhagie qui accompagna ces manœuvres fut presque nulle. Après quelques lavages à l'acide borique, le liquide injecté dans la vessie ressortait parfaitement transparent.

Les suites de l'opération furent très simples, à part une nouvelle poussée de bronchite à laquelle la malade était fréquemment sujette. Les hématuries disparurent complètement, les urines redevinrent très claires, la malade éprouva, en un mot, une amélioration considérable. Cependant, vers la fin d'avril, elle eut encore deux hématuries sans cause appréciable, mais de très courte durée (une demi-journée). Ces hématuries ne furent plus cause de cette rétention doulou-

■2i)\ TUMEURS DE LA VESSIE.

reuse par caillots qui avait constitué l'un des symptômes les plus pénibles de la maladie. Elles n'en étaient pas moins le signal d'une récidive qui s'accompagnait du retour d'un état un peu douloureux contre lequel il fallut encore employer la morphine. La malade succomba enfin sans autre incident, le 25 mai 1885, après être restée pendant une dizaine de jours dans un état de somnolence voisin du coma.

Malgré le résultat final qui était prévu et ne pouvait être évité, on peut dire que cette malade a notablement bénéficié de l'opération, puisque les hématuries et les crises de rétention par caillots ont été définitivement supprimées. — Le traitement chirurgical a, par conséquent, donné ce qu'il promettait, c'est-à-dire : une action simplement palliative.

Sommaire : Femme de 50 ans. — Début par des symptômes de cystite, il y a trois mois. Ces symptômes acquièrent en peu de temps une grande intensité. Absence d'hématuries caractéristiques. Tumeur de la vessie reconnue après exploration digitale, à travers l'urèthre dilaté.

A son entrée à l'hôpital, le toucher vaginal l'ait reconnaître un épaississement avec induration du côté gauche. La palpation hypogastrique ajoute peu de chose à ces données.

Mais le calhétérisme explorateur métallique permet de sentir à gauche une saillie dont le reiief arrête la concavité de l'instrument.

Cependant, le diagnostic offre quelques incertitudes.

Aussi l'intervention chirurgicale (28 juillet 188o) est-elle avant tout dirigée contre le symptôme douleur. Elle vise principalement la suppression temporaire des fonctions vésicales par la dilatation de l'urèthre.

Cette dilatation permet l'exploration digitale. On arrive sur une ulcération à hords durs et irréguliers, à base infiltrée. Raclage. Extirpation très incomplète.

Résultat: Soulagement momentané tant que la vessie cesse de fonctionner comme réservoir. Retour des douleurs aussitôt après l'enlèvement des tubes.

La nommée M..., âgée de 50 ans, est entrée, le 20 juillet 1885, salle Sainte-Cécile, n° 5.

OBSERVATIONS. 20o

Ses parents sont morts à un âge très avancé. Dans la recherche des antécédents personnels ou héréditaires on ne trouve aucune donnée positive se rapportant soit à la diathèse cancéreuse, soit aux affections des voies urin aires.

Les troubles vésicaux datent seulement du mois de mai dernier. Ils ont débuté par des phénomènes de cystite. La malade se plaignait tout d'abord d'une certaine gêne de la miction qui bientôt devint douloureuse. La douleur 'alla progressivement en augmentant. Elle survenait surtout à la fin de la miction. Les dernières gouttes d'urine étaient un peu teintées de sang. Les mictions étaient très fréquentes. Les symptômes s'aggravaient un peu sous l'influence des mouvements.

Trois semaines après le début des accidents, la malade rendit de petites concrétions phosphatiques, ce qui paraissait confirmer le diagnostic de cystite auquel on était conduit par l'étude des premiers symptômes.

Les troubles allèrent en augmentant jusqu'à ces derniers temps. Aussi, le médecin qui la traitait à Provins, après avoir mis en œuvre diverses médications internes, se décida-t-il, en présence de l'incessante aggravation des symptômes, à endormir la malade pour dilater l'urèthre et procéder à l'exploration digitale de la vessie. 11 reconnut ainsi la présence d'une tumeur qui paraissait implantée par une large surface et partiellement incrustée de sels calcaires. Notre confrère n'ayant eu d'autre but que l'exploration m'adressa la malade à l'hôpital Necker après avoir confirmé son diagnostic.

A son arrivée, elle offrait à peu près les mêmes symptômes, un peu atténués cependant depuis la dilatation du col vésical.

A l'exploration directe, je constatai par le toucher vaginal que l'utérus était sain, le col libre; mais qu'on sentait à travers la paroi antéro-supérieure du vagin, au niveau du basfond vésical, à gauche de la ligne médiane, une induration assez étendue au niveau de laquelle la pression était douloureuse.

Le toucher vaginal uni à la palpation hypogastrique ne

permettait de constater qu'une augmentation de volume peu considérable.

Le cathétérisme explorateur métallique donnait la sensation d'une saillie dont on appréciait nettement le relief en cherchant à ramener à soi, vers le col, la concavité de l'instrument.

Les régions rénales explorées par la palpation profonde paraissaient absolument saines.

Les règles, qui sont toujours venues régulièrement depuis l'âge de 18 ans, ont encore eu lieu ces jours derniers, à leur époque habituelle.

Malgré tous les renseignements qui précèdent et dont plusieurs offraient une très grande valeur, il m'a semblé que le diagnostic restait entouré de difficultés. On pouvait encore hésiter entre un néoplasme et une cystite chronique avec épaississement de la paroi vésicale. Contrairement à ce que nous observons d'habitude pour les néoplasmes, les accidents ont, en effet, débuté par des symptômes de cystite. A part la précoce intensité des douleurs, rien dans l'évolution clinique n'était non plus de nature à faire pressentir l'existence d'une tumeur; les hématuries caractéristiques des néoplasmes, en particulier, faisaient complètement défaut. Je constatais, il est vrai, par le toucher vaginal, une induration localisée au côté gauche ; mais, à la rigueur, cette induration aurait pu être de nature inflammatoire et se rattacher à une forme spéciale de cystite. Le principal argument en faveur d'un néoplasme consistait donc dans les renseignements recueillis par l'exploration digitale que le médecin de la malade avait pratiquée. Sans méconnaître l'importance ou l'exactitude de ces renseignements, nous étions en présence d'une marche si particulière qu'au moment d'intervenir par un acte chirurgical, je conservais quelques doutes sur la véritable nature de la maladie. L'ensemble des symptômes rationnels et leur évolution appartenaient à la cystite; l'extraordinaire intensité des douleurs, et l'épaississement localisé de la paroi vésicale, étaient plutôt en faveur du néoplasme.

Dans ces conditions, je devais surtout obéir aux indications créées par les symptômes. Elles avaient leur principale source dans l'état douloureux. Loin de céder sous l'influence des nombreux traitements employés, celui-ci allait tous les jours en augmentant et la malade voulait être soulagée à tout prix. L'intervention chirurgicale était donc, avant tout, dirigée contre un symptôme. Par cela même elle était essentiellement entreprise dans un but palliatif et elle devait viser surtout la suppression temporaire des fonctions vésicales.

La dilatation de l'urèthreestun des moyens qui permettent d'obtenir ce résultat. C'est à elle que je pris le parti d'avoir recours.

L'opération eut lieu le 28 juillet 1885. Après avoir de nouveau dilaté le col par l'introduction successive de tous les mandrins de mon dilatateur, je fis l'exploration digitale de la vessie. Je trouvai ainsi, occupant toute la moitié gauche de la paroi inférieure une ulcération à fond irrégulier. dur, à bords plus durs encore, surélevés par rapport aux parties voisines. En quelques points de l'ulcération, je sentis des incrustations calcaires. Le reste de la vessie était parfaitement souple. C'est ce que mon confrère avait parfaitement reconnu et très exactement signalé. J'enlevai parle raclage la partie exubérante du néoplasme. Mais je ne pus en faire l'extirpation complète, car il était infiltré.

Je fis ensuite d'abondants lavages à l'acide borique; puis, je touchai les points malades à l'huile iodoformée et enfin j'appliquai deux tubes dans le canal dilaté.

Les jours suivants , tant que les tubes fonctionnèrent régulièrement, la malade alla beaucoup mieux. Mais bientôt ces tubes se déplacèrent par le fait soit des contractions vésicales, soit des mouvements de la malade qui était fort indocile. Déplacés, ils fonctionnaient très imparfaitement. Aussi furent-ils supprimés le quatrième jour.

Dès le lendemain, les symptômes très pénibles qui existaient, à l'entrée de la malade, reparaissaient avec toute leur

intensité. Vers le milieu du mois d'août, la malade quitte l'hôpital dans le même état.

Cette observation est intéressante par le début et la physionomie clinique toute particulière que la maladie avait présentés, ainsi que par les difficultés du diagnostic qui en étaient la conséquence. Enfin, au point de vue du traitement, elle montre que la dilatation du col, môme poussée très loin (2cm de diamètre), est souvent impuissante à supprimer pour un temps suffisant les fonctions de la vessie. 11 y a d'autant plus à tenir compte de l'insuffisance du résultat, que la malade était pour la seconde fois soumise à la dilatation forcée de l'urètre et du col. J'avais compté sur le drainage pour mieux assurer la suppression fonctionnelle de la vessie, mais il est souvent difficile de maintenir les tubes.

D'autres opérations faites dans des cas de cystite douloureuse, sans néoplasmes, m'ont amené à penser que la dilatation forcée était un moyen insuffisant ou infidèle pour assurer la suppression physiologique de la vessie.

Sommaire : Homme de 63 ans. — Début par des hématuries caractéristiques, de plus en plus menaçantes qui amènent, au bout d'un an et demi, un état de véritable cachexie. L'évolution de la maladie est remarquable en ce sens qu'une violente poussée de cystite intercurrente a pu presque complètement guérir.

Exploration négative des régions rénales. Absence de dilatation des veines du cordon.

Le toucher rectal combiné avec la palpation liypogaslrique, après évacuation de la vessie par la sonde, fait reconnaître une tumeur molle, assez volumineuse, non infiltrée, implantée sur le bas-fond.

Le cathétérisme explorateur n'est pas pratiqué.

Taille hypogaslriqtie le 15 juillet: Extirpation complète de la tumeur qui est implantée par une large base sur le bas-fond. Manœuvres facilitées par l'éclairage de la cavité vésicale.

Jlésultat : Suppression immédiate et définitive des bémalu-

ries. Convalescence un peu lente en raison de l'étal antérieur d'anémie profonde. Sort guéri au bout d'un mois et demi.

Le nommé Jos. V..., âgé de 63 ans, est entré, le 7 juillet, au n° 26 de la salle Saint-Vincent pour des hématuries abondantes et incoercibles.

Il n'a pas d'antécédents héréditaires. Son père et sa mère sont morts à un âge assez avancé. Il a toujours été d'une bonne santé habituelle.

Bien qu'il ait eu trois blennorrhagies, la première à 24 ans, la seconde à 40 ans et la troisième à 57 ans, il n'a jamais éprouvé, jusqu'en janvier 1884, aucun trouble du côté des voies urinaires.

En janvier 1 884, sans aucune cause appréciable, il fut pris d'une hématurie assez abondante qui se prolongea pendant huit jours et ne s'accompagna ni de douleur, ni de fréquence de la miction, ni d'aucun autre symptôme.

Pendant les mois suivants, les hématuries se reproduisirent à intervalles irréguliers, avec des intermittences de sept à huit jours. Elles conservèrent à peu près les mêmes caractères. Cependant, à partir du mois de février, les mictions devinrent fréquentes et douloureuses, non seulement pendant les crises hématuriques, mais encore dans leurs intervalles.

Peu à peu les douleurs s'aggravèrent, de sorte que, le 15 mai, le malade se décida à entrer dans mon service. Il offrait alors des symptômes de cystite assez accusés. 11 urinait toutes les vingt minutes environ en éprouvant de très vives douleurs; les urines étaient presque toujours sanguinolentes et contenaient souvent des caillots.

A son entrée, je portai le diagnostic : tumeur de la vessie Mais les caractères du néoplasme ne me parurent pas favorables pour une intervention radicale et nous n'étions pas sous la pression de symptômes particulièrement graves. C'est pourquoi je ne parlai pas d'opération. Le malade fut soumis au repos et à un traitement dont le lait, la limonade sulfu-

GUYON. — AIT. chir. de la vessie. I i

rique, une potion à l'extrait de quinquina, représentaient les prescriptions principales.

Il ne fut sondé qu'une seule fois et avec une sonde molle.

Après huit jours de traitement, les douleurs et la fréquence de la miction s'étaient calmées. L'hématurie seule persistait. Mais elle ne tarda point à disparaître et, après un séjour de six semaines, le 25 juin, le malade quittait, l'hôpital n'urinant plus de sang et ne souffrant plus.

Toute la fin de l'année 1884 s'écoula ensuite sans hématurie nouvelle. Une seule fois les urines se sont légèrement teintées en rose. Le malade vint aussitôt à la consultation externe : l'exploration intravésicale ne fut pas jugée nécessaire. L'hémorrhagie s'arrêta sous l'influence du repos et de préparations de quinquina. — Pendant toute cette période, la fréquence et la douleur des mictions ne se sont pas reproduites. L'appétit et les forces étaient revenus et se maintenaient très satisfaisants.

En janvier 1885, les hématuries reparaissent sans aucune cause appréciable ; elles sont très abondantes, de longue durée et ne sont guère séparées que par des intervalles de six à huit jours. Le malade signale de lui-même l'influence fâcheuse qu'exercent sur leur apparition et leur abondance la marche et la fatigue. A plusieurs reprises, il a ressenti de légères douleurs et un peu de fréquence de la miction ; mais ces symptômes étaient fort peu accusés et ne tenaient pas, comme en 1884, à une poussée aiguë de cystite.

Depuis la fin du mois de juin, l'hématurie, toujours très abondante, est devenue continuelle. Il se présente enfin à l'hôpital le 7 juillet, urinant du sang presque pur et des caillots qui ne sont que difficilement expulsés. Il est pâle, maigre et très affaibli. Il est admis et placé au n° 26 de la salle Saint-Vincent.

Pendant les jours qui suivirent son admission, il fut soumis à un examen très méthodique ayant pour objet moins d'établir le diagnostic : néoplasme vésical, au sujet duquel la

marche des accidents ne permettait de conserver aucun doute, que de compléter ce diagnostic en précisant les connexions de la tumeur et sa disposition topographique.

L'exploration des deux régions rénales était, en effet, absolument négative. Les veines du cordon étaient aussi dans leur état normal. Il n'y avait jamais eu ni véritables coliques néphrétiques, ni douleurs rénales plus ou moins analogues, précédant ou accompagnant les hématuries. En un mot, le rein était absolument hors de cause.

L'exploration devait donc être exclusivement dirigée du côté delà vessie.

Le canal était parfaitement libre et admettait, sans aucune difficulté, un explorateur à boule n° 1 8 et une sonde molle du même calibre.

Après évacuation de la vessie par cette sonde, le toucher rectal, combiné avec la palpation hypogastrique, me fit reconnaître l'existence, au niveau du bas-fond vésical. d'une masse molle, volumineuse, assez difficile à distinguer de la prostate qui paraissait se prolonger indéfiniment. Le doigt ne pouvait en atteindre la limite.

Il n'était cependant pas probable que le néoplasme fût développé aux dépens de la prostate. Les tumeurs de cette glande sont non seulement très rares, mais presque toujours extravésicales. Or, nous avions, dans le cas actuel, trop de signes témoignant du développement intravésical du néoplasme pour conserver aucun doute.

Les sensations recueillies par le doigt donnaient de bons renseignements sur la faible consistance de la tumeur. Cependant la résistance qu'elle offrait semblait assez prononcée pour qu'il fût à craindre que la paroi vésicale fût infiltrée. Mais comme il n'y avait ni indurations ni bosselures, ce point du diagnostic restait incertain.

La vessie évacuée par la sonde ne remontait pas beaucoup au-dessus du pubis, ce qui permettait de penser que le néoplasme n'était pas très volumineux. Il n'y avait, cependant, aucun doute sur son existence et malgré que le cathétérisme

n'eût pas été pratiqué, je pouvais entreprendre l'opération en toute connaissance de cause.

Je ne crus pas devoir pratiquer le cathétérisme explorateur de la vessie, d'abord parce que ses renseignements n'auraient pas ajouté grand'chose aux notions que j'avais déjà recueillies, mais surtout parce qu'il était capable d'augmenter encore les hématuries ou de ramener la cystite, au grand détriment du malade.

Pendant les jours qui suivirent son entrée, l'hématurie persista avec la même abondance, malgré le repos et le traitement. Elle devenait donc très menaçante, d'autant plus que le malade était arrivé dans un état de pâleur, de faiblesse, d'amaigrissement, en un mot, de cachexie très prononcé.

Ce fut donc une véritable opération d'urgence que je lui proposai, en lui conseillant de se soumettre à la taille hypogastrique.

Il accepta. L'opération fut pratiquée le 15 juillet.

L'ouverture de la vessie, exécutée suivant les règles habituelles, permit à l'œil et au doigt de reconnaître l'existence d'une tumeur d'aspect papillomateux, grosse comme une noix et implantée sur la partie droite du trigone.

En employant à propos le soulèvement de la vessie par les lils suspenseurs, l'écartement des lèvres de la plaie, la dépression des points voisins de la tumeur et l'éclairage artificiel, il me fut relativement facile de voir et d'extirper complètement le néoplasme et, enfin, de cautériser au thermocautère sa base d'implantation qui était assez large. Les manœuvres lurent singulièrement facilitées par l'éclairage de la vessie qui permit de diriger avec précision les instruments par la vue.

C'était la première fois que je faisais usage de l'éclairage artificiel et de l'ensemble des moyens destinés à soulever, à éclairer et à déprimer les parois vésicales. C'était la seconde fois que je traitais l'implantation par l'application du fer rouge.

L'opération une fois terminée, on procéda aux lavages, à

l'application des tubes et du pansement avec toutes les précautions que je me fais actuellement un devoir d'employer.

Les suites de l'opération furent excellentes. L'hématurie fut arrêtée d'emblée et dans l'après-midi même, le malade ne rendit plus que de l'urine claire.

Cependant la convalescence fut traversée'par certains incidents exceptionnels.

Le second et le troisième jour, il y eut une légère élévation de la température, qui atteignit le soir 38°. Depuis, elle est revenue et restée à la normale.

Le premier pansement a pu n'être fait que le 18, c'est-àdire le troisième jour après l'opération. Je le fis pour enlever les points de suture que j'avais appliqués à la partie supérieure de la plaie abdominale, afin d'en rétrécir les dimensions et de soutenir en même temps le cul de sac péritonéal. Mais le pansement n'était aucunement souillé par l'urine et aurait pu facilement rester en place encore plusieurs jours.

Le 24, les tubes hypogastriques furent enlevés et remplacés par la sonde à demeure qui fut elle-même retirée le 10 août.

Dès le 3 août, la plaie vésicale était fermée et toute l'urine s'écoulait parla sonde uréthrale.

Pas une goutte de sang ne reparut dans les urines depuis l'opération ; mais la convalescence fut longue. La cachexie extrême du malade, un délire qui survint à plusieurs reprises, et qu'on ne put jamais rapporter qu'à de l'anémie cérébrale, le maintinrent longtemps dans un état général médiocre. Vers le milieu du mois d'août, cependant, il avait repris de la mine, un peu de forces et commençait à se lever. A la fin d'août, il était réellement guéri.

Le malade est revenu nous voir le 19 décembre. Sa santé se maintenait dans l'état le plus satisfaisant. 11 avait alors un excellent appétit. Ses forces et sa bonne mine étaient complètement revenues. Cet heureux résultat paraissait d'autant plus remarquable à tous ceux qui l'avaient vu six mois auparavant, que le contraste était plus accusé entre son état actuel

et l'état profondément cachectique dans lequel il se trouvait avant l'opération.

Sommaire : Homme de 38 ans. — Début par des hématuries qui, depuis onze ans, restent l'unique symptôme. D'abord, elles sont espacées de plusieurs années, puis elles vont en se rapprochant, deviennent de plus en plus longues et abondantes. Une dernière crise, survenue en juillet 1885, remplit la vessie de caillots dont l'évacuation est très laborieuse.

Le toucher rectal est absolument négatif.

L'exploration métallique de la vessie fait reconnaître un épaisissement notable du col à gauche.

Bien que l'hématurie ait cessé, le malade réclame une intervention chirurgicale précoce.

Taille hypogaslrique le 5 août 1885. On sent et on aperçoit, grâce à l'éclairage artificiel, le néoplasme qui est situé à gauche et près du col. Il est constitué par un grand nombre de petites végétations que l'on excise et dont on touche l'implantation avec le thermocautère.

Résultat : Suites très simples. Guérison rapide. Le malade sort complètement rétabli à la fin de septembre.

H. G., âgé de 38 ans, ne présente d'antécédents urinaires ni héréditaires d'aucune sorte et jouit habituellement d'une excellente santé.

Il a eu, en 1 874, une première hématurie de courte durée (trois ou quatre jours). Puis, après un intervalle de repos complet, qui dure trois ans, les hématuries reparaissent, toujours sans cause, sans douleur, sans aucun symptôme de cystite. Elles se reproduisent ainsi à intervalles assez éloignés qui vont pourtant en se raccourcissant peu à peu jusqu'à ce jour. En même temps, elles se prolongent de plus en plus. Depuis dix mois, elles se sont répétées cinq ou six fois, et avec assez d'abondance pour déterminer un affaiblissement très prononcé.

En juillet 1885, il se présente à l'hôpital dans un état grave. Depuis deux jours, l'hématurie est abondante et con-

tinuelle. Elle donne lieu à des caillots volumineux. Hier soir, il a été pris de rétention : on Fa sondé en ville et on a extrait près d'un litre d'urine sanguinolente mêlée de caillots. C'est à peine s'il a été soulagé. Ce matin, il souffre beaucoup de besoins d'uriner incessants qu'il ne peut satisfaire. 11 parvient seulement, en se livrant à de grands efforts, à rendre quelques gouttes de sang presque pur ; ses vêtements et ses jambes en sont souillés ; la vessie est distendue et remonte à l'ombilic, elle est évidemment remplie de sang et de caillots. Il est pâle et faible. A l'aide de la grosse sonde évacuatrice de la lithotritie, en ayant recours à l'aspiration et aux injections à la seringue, j'arrive à évacuer très difficilement une grande quantité de caillots. Le soulagement est immédiat et l'hémorrhagie ne se reproduit pas les jours suivants. L'urine entraîne d'abord, pendant deux jours, de petits caillots, puis redevient absolument claire; le malade se rétablit rapidement.

Je le soumets alors à une exploration directe très minutieuse.

Par le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique , je ne recueille que des renseignements tout à fait négatifs, bien que le doigt rectal et la main hypogastrique arrivent presque à se toucher à travers les tissus qui les séparent.

Mais, par le cathétérisme explorateur de la vessie, je puis acquérir des informations plus nettes et d'autant plus importantes qu'elles sont positives. En inclinant successivement le bec de la sonde exploratrice à droite et à gauche et en le ramenant à moi jusqu'à ce que l'extrémité recourbée soit arrêtée par la rencontre du col, je constate une différence d'affleurement d'environ trois centimètres. L'instrument accroche donc quelque chose qui est situé à gauche et forme saillie près du col; à deux ou trois reprises, j'ai répété la même exploration, et chaque fois j'ai obtenu le même résultat. Cette région est plus consistante que celle du côté opposé ; elle est épaissie, sans être indurée.

D'un autre côté, l'examen méthodique des régions rénales était absolument négatif, et il n'existait pas trace de varicocèle ni à droite ni à gauche.

La réunion de tous ces renseignements divers ne permettait de conserver aucun doute à l'égard du diagnostic.

Les caractères des hématuries indiquaient très nettement l'existence d'une affection néoplasique des voies urinaires et plutôt de la vessie que des reins.

L'exploration absolument négative des régions rénales ou scrotales mettait le rein tout à fait hors de cause, et cela d'autant plus que, depuis onze ans, un néoplasme rénal aurait acquis des proportions telles qu'il se révélerait de lui-même.

L'évolution, très lente, de la maladie permettait d'espérer que le néoplasme était de nature bénigne.

Le cathétérisme explorateur de la vessie apprenait que c'était bien cet organe qui était le siège de la lésion. Il renseignait sur l'implantation de la tumeur près du col et du côté gauche, et sur sa consistance molle.

Enfin, le toucher rectal, par ses négations absolues, même lorsqu'il était combiné avec la palpation hypogastrique, démontrait que le néoplasme n'était pas infiltré. Cet état de choses, en raison de la durée déjà longue de la maladie, était encore en faveur de la nature bénigne de la tumeur.

Malgré cela et bien que le malade se trouve actuellement, après la violente crise qu'il vient de traverser, dans un état relativement satisfaisant, bien que les urines soient redevenues parfaitement claires, comme il est prévenu du retour probable de l'hémorrhagie et que la dernière a été fort grave et menaçante, il n'hésite pas à réclamer une intervention chirurgicale précoce.

La taille est donc faite le 5 août 1885. Elle est précédée, sous le chloroforme, d'une exploration intravésicale qui confirme la précédente et fait de nouveau sentir un épaississement notable de la lèvre gauche du col.

Après l'ouverture de la vessie, pratiquée suivant les règles ordinaires, le doigt introduit dans sa cavité rencontre une

saillie volumineuse qui n'est autre chose que la paroi postérieure refoulée par le ballon rectal. Pour faciliter les manœuvres, je suis obligé d'enlever ce ballon dont la présence, aussitôt après l'incision de la vessie, devient inutile et pourrait même induire en erreur.

L'exploration digitale permet alors de sentir le néoplasme près du col et pour ainsi dire derrière le [pubis. Après quelques difficultés dont je ne tarde pas à venir à bout, je parviens à éclairer très utilement, avec la lampe à incandescence de M. Aubry, la région malade située derrière la symphyse pubienne et à rendre faciles les manœvres d'extirpation qui peuvent être dirigées par la vue. Je constate ainsi que le néoplasme est composé de plusieurs petites végétations papillaires, peu volumineuses, situées très près du col et difficiles à mettre à découvert ainsi qu'à détruire par les procédés ordinaires. A peine pédiculées, presque sessiles, ces végétations sont enlevées avec la pince-curette. Je parviens cependant à cautériser très complètement leur point d'implantation avec le thermocautère.

Les suites opératoires sont très simples; il n'y a qu'une légère réaction fébrile : jusqu'au 14, la température oscille entre 38,8 et 37,4, puis reste ensuite à la normale. Les fils suspenseurs de la vessie destinés à la maintenir au contact de la paroi abdominale et à prévenir toute chance d'infiltration sont coupés le deuxième jour. Les fils d'argent de la suture profonde sont enlevés le cinquième. Les tubes un peu étroits, qui ont mal fonctionné, sont retirés ie 18 août. Alors l'écoulement se partage entre la plaie hypogastrique et la sonde à demeure, les urines sont claires et l'état général excellent. Dès le lendemain, la plaie hypogastrique est fermée.

Le malade ne quitte cependant l'hôpital que le 27 septembre. Sa santé générale, sérieusement atteinte après la dernière hématurie, s'est complètement relevée. Il urine normalement et ses urines ne contiennent plus qu'un nuage insignifiant.

Cette opération où j'employais pour la seconde fois l'éclai-

rage artificiel est bien de nature à démontrer ses avantages. Le petit volume du néoplasme, sa juxtaposition au col, la hauteur très prononcée de la symphyse le rendaient difficilement accessible. La curette n'agissait que très imparfaitement et ce n'est que par l'incision et la cautérisation guidées par la vue, que j'ai pu obtenir la destruction complète. Quoique la tumeur fût petite, il est à peine nécessaire de remarquer que l'attaque par le périnée eût été forcément incomplète. La taille hypogastrique, en permettant d'agir d'une façon radicale, a rendu légitime une intervention véritablement précoce eu égard, non à la durée de la maladie, mais au peu de développement du néoplasme.

Sommaire : Homme de 59 ans. — Depuis dix ans hématuries spontanées, prolongées, rebelles, de plus en plus longues et fréquentes, enfin, depuis un an, continuelles. A deux ou trois reprises, rétention d'urine par caillots. Aucun autre symptôme rationnel. Anémie très marquée par suite des hématuries, mais cependant absence d'œdème et de débilitation excessive.

L'exploration de la vessie par le toucher rectal et la palpation hypogastrique, après évacuation complète, ne révèle pas d'augmentation bien appréciable de volume de l'organe. On sent seulement à travers la paroi indemne un épaississement sans bosselures du côté gauche.

Le cathétérisme explorateur donne une sensation double d'épaississement à gauche et au fond.

La taille hypogastrique permet au doigt et surtout à l'œil de constater avec la plus grande netteté la présence d'une tumeur unique de la forme et du volume d'une petite mandarine implantée du côté gauche par un pédicule court et large comme le petit doigt. Rien au fond. Section du pédicule avec l'anse du galvanocautère. Section du moignon du pédicule avec les ciseaux : Hémorrhagie artérielle ; Ligature. Pansement antiseptique.

Résultat : Cessation immédiate et. complète des hématuries, rétablissement graduel des forces, cicatrisation lente.

M. K..., âgé de 59 ans, est venu de Russie (Odessa) pour me consulter au sujet d'hématuries dont il était affecté depuis

plus de dix ans et pour lesquelles il avait suivi les traitements les plus divers sans obtenir aucun résultat durable. Il se décida à venir en France après avoir pris connaissance de la communication de l'Observation VI que j'avais faite le 8 septembre 1885 à l'Académie de médecine.

Jusqu'à l'âge d'environ 50 ans, le malade avait joui d'une assez bonne santé et n'avait guère eu à se plaindre que d'accidents de bronchite auxquels il était sujet depuis de longues années.

En 1875, pour la première fois, il s'aperçut pendant quelques jours que ses urines contenaient un peu de sang. Cette hématurie était survenue sans cause et ne s'accompagnait d'aucune douleur de la miction. Mais le malade souffrait alors d'hémorrhoïdes qui rendaient difficile la position assise.

Il resta ensuite sans hématurie nouvelle pendant deux ans. En 1 877, le sang reparut dans les urines et persista pendant les mois de mai et de juin, malgré l'emploi de traitements variés, en particulier de pilules de térébenthine, d'acide gallique, de perchlorure de fer. Puis, après une accalmie de cinq mois, l'hématurie reparut encore, mais ne dura guère qu'une quinzaine de jours.

En 1 878, il fut repris de nouveau pendant les mois de mars et de juin. En juillet, ayant été envoyé par son gouvernement à l'Exposition universelle de Paris, il alla consulter un méde-. cin des hôpitaux des plus distingués. Il n'y avait alors aucune douleur de la miction. Cependant l'urine abandonnait un dépôt assez abondant. Aussi mon confrère ne fit-il aucune difficulté pour admettre qu'il s'agissait d'un catarrhe vésical. 11 conseilla un traitement dont le tanin et l'eau de goudron, le phosphate de chaux et l'eau de Vittel, cà prendre par périodes alternatives de quinze jours représentaient la base. Contre les hématuries, il prescrivit simplement 1 0 gouttes de perchlorure de fer à prendre dans un peu d'eau deux ou trois fois par jour. Mais ce médicament, dont le malade a bien des fois fait usage, n'a jamais eu qu'une action très douteuse sur les hématuries.

Les années suivantes, elles se sont reproduites en se rapprochant de plus en plus. En \ 882, elles ont acquis une telle intensité qu'elles ont donné lieu à la formation de caillots dans la vessie, et à des accidents de rétention pour lesquels on dut pratiquer le cathétérisme. A cette époque, le malade, qui habite Odessa, avait fait le voyage de Saint-Pétersbourg pour aller consulter le docteur Ebermann, spécialiste pour les maladies des voies urinaires. Celui-ci fit le cathétérisme, mais ne procéda point à une exploration régulière. Entre autres prescriptions, il conseilla de l'ergot de seigle qui parut avoir quelque influence sur les hématuries, mais ne put en prévenir le retour qui se fit à intervalles de plus en plus rapprochés.

En décembre 1884 et janvier 1885, l'hématurie fut très abondante et dura près d'un mois. Elle se compliqua de nouveau de rétention d'urine par formation de caillots abondants et le malade dut, à plusieurs reprises, faire usage d'une sonde molle en caoutchouc vulcanisé. Après cette crise, les urines prirent une odeur ammoniacale qu'elles conservèrent assez longtemps, sans toutefois que les mictions fussent devenues douloureuses. En même temps, elles gardèrent une légère teinte sanguinolente qui ne disparut jamais complètement. Entin, depuis le mois de septembre, l'hématurie est revenue avec abondance et donne lieu à la formation de caillots qui, heureusement, sont expulsés sans douleur et sans efforts. Cet état s'est prolongé jusqu'à ce jour. Il n'y a jamais eu, à aucun moment de la maladie, rejet de parcelles solides ayant l'apparence de débris de tumeur.

Au moment où le malade s'est présenté à mon observation, il n'avait ni fréquence ni douleur de la miction. Il pouvait retenir ses urines pendant sept ou huit heures et n'était pas, en général, obligé de se lever pendant la nuit pour satisfaire ses besoins. Lorsque les envies d'uriner se produisaient, elles n'étaient pas impérieuses.

Quant à l'état général, il avait subi du fait des hématuries, qui depuis tant d'années se renouvelaient avec une fréquence croissante, un retentissement assez marqué. Le malade était

amaigri et d'une grande pâleur. Les muqueuses, les gencives, les conjonctives, étaient décolorées. Cependant, il n'était pas très affaibli et avait conservé un peu d'appétit.

Pour procéder à l'examen direct, je commençai par vider la vessie à l'aide d'une sonde en gomme. Celle-ci ne me permit de recueillir aucune sensation particulière et ne provoqua de saignement ni au commencement ni à la fin de l'évacuation.

Le toucher rectal pratiqué après cette évacuation de la vessie et combiné avec la palpation hypogastnque ne permit de constater aucune augmentation notable de volume de la vessie. Elle paraissait être bien complètement évacuée. Mais le doigt rectal percevait vaguement, à travers la paroi restée indemne, un peu d'épaississement sans bosselures, du côté gauche.

Enfin, le cathétérisme explorateur de la vessie donnait aussi à gauche et au fond une double sensation d'épaississement, mais ne permettait aucunement de faire avec précision le diagnostic topographique. Il n'indiquait ni la présence d'une tumeur saillante ni, à plus forte raison, son mode d'implantation par une base étroite ou large.

Pendant la journée qui suivit l'exploration, l'hématurie ne fut pas plus abondante que les jours précédents.

L'exploration méthodique des régions rénales ne permettait de constater à leur niveau rien d'anormal en rapport avec l'existence d'un néoplasme. 11 n'y avait ni dilatation des veines superficielles de l'abdomen ni apparence de varicocèle de date ancienne ou récente.

L'ensemble des renseignements qui précèdent nous permettait de porter le diagnostic avec assez de précision pour en déduire les indications chirurgicales.

Les caractères des hématuries, leur apparition sans cause, leur durée toujours longue, leur résistance aux médications leur existence indépendante de tout autre symptôme, l'intégrité des régions rénales, indiquaient nettement la présence d'un néoplasme dans la vessie.

La longue durée des accidents donnait à penser qu'il s'agis-

sait d'une tumeur bénigne, probablement d'un papillome.

Le toucher rectal combiné avec la palpation hypogastrique et l'évacuation de la vessie, nous apprenait que la tumeur n'était pas volumineuse et que la paroi vésico-rectale n'était pas infiltrée. Par conséquent, l'extirpation complète n'était pas impossible.

Enfin, le cathétérisme ne nous fournissait, que des renseignements assez vagues. Us concordaient cependant avec ceux du toucher rectal en nous apprenant qu'il y avait un épaissis sèment siégeant du côté gauche. Ils donnaient en outre la sensation d'un second épaississement au fond de l'organe. Mais ils n'ajoutaient pas grand'chose au diagnostic topographique.

Du reste, il n'y avait aucune contre-indication tirée de l'état général. Au contraire, tout l'ensemble des données acquises m'invitait à intervenir par un acte chirurgical qui pouvait seul nous faire espérer la cessation d'hématuries menaçant gravement la santé et la vie.

C'était dans ce but que le malade s'était adressé à moi. Il réclamait une opération qu'il attendait avec impatience. Je n'avais aucune raison de la lui refuser.

Elle fut pratiquée le mercredi II novembre 1885. Le cathétérisme, avec une sonde molle, donna issue à une urine sanguinolente, mélangée de caillots. Les injections de solution boriquée que je fis ensuite dans la vessie, pour la rendre aseptique, assortirent parfaitement claires et non teintées de sang, même lorsque je faisais de fortes pressions sur l'hypogastre pour expulser les dernières gouttes.

Pendant ce temps le malade, placé sur le coussin à lithotritie, est chloroformé.

Je substitue à la sonde molle une sonde d'argent à robinet et j'applique sur la verge une ligature élastique. Je fais injecter dans le ballon rectal environ 440 grammes d'eau ordinaire et dans la vessie 480 grammes de solution d'acide borique.

A ce moment, la vessie fait à l'hypogastre une saillie très appréciable au doigt et même à l'œil.

La région hypogastrique avait été rasée et lavée à la solution forte d'acide phénique.

L'incision des couches prévésicales et celle de la vessie elle-même sont faites comme d'habitude. On enlève, aussitôt après, la sonde métallique et le ballon rectal. Le doigt introduit alors dans la vessie constate la présence d'une tumeur du volume d'une petite mandarine implantée par un pédicule du volume du petit doigt, sur le côté gauche. Tout le reste de la paroi vésicale était parfaitement normal, bien que le cathétérisme eût donné la sensation d'un épaississement à gauche et d'un autre au fond de l'organe. Ce dernier était dû, suivant toute apparence, aux contractions partielles que j'ai si souvent observées au cours de la lithotritie.

Deux fils suspenseurs sont placés dans chacune des lèvres de la plaie vésicale, qui sont très convenablement écartées à l'aide de divers instruments, en particulier de l'écarteur de M. Bazy. On arrive ainsi, sans aucun éclairage artificiel et par un jour brumeux, à voir très distinctement dans la cavité de la vessie. Cependant, on voit beaucoup mieux encore lorsqu'on y dirige la lumière d'une lampe à incandescence munie d'un réflecteur. On peut alors examiner très facilement tous les recoins de la vessie qui est remarquablement profonde; mais on y parvient surtout lorsqu'on ajoute à l'écartement précédent la dépression successive des points les plus profonds au niveau desquels la paroi vésicale se plisse. On s'assure de la sorte qu'il n'existe dans tout le reste de la surface interne du réservoir aucune autre saillie suspecte, ce que déjà l'exploration digitale avait appris. Mais surtout on peut admirablement constater le contraste que présente la coloration rose pâle de la muqueuse saine, qui n'est à aucun point ni enflammée ni même congestionnée, avec l'aspect de la tumeur qui est beaucoup plus rouge. C'était cette dernière qui avait été très certainement la source exclusive de l'exhalation sanguine. La surface de cette tumeur est d'ailleurs très régulière et nullement ulcérée. Son pédicule est très court, et offre à peine la largeur du petit doigt. Il est

facile de le saisir et de le sectionner dans l'anse du galvanocautère.

Pour détruire complètement la base d'implantation de ce pédicule, je voulus en sectionner le moignon saillant avec des ciseaux. Cette manœuvre fut suivie d'une hémorrhagie en jet résultant de l'ouverture d'une artère assez notable du pédicule qui était plus vascularisé que de coutume. Je me rendis maître de cette hémorrhagie en appliquant sur le vaisseau divisé une longue pince hémostatique à mors courbes et plats. J'appliquai cette pince de façon à faire saillir en avant de ses mors tout ce qui pouvait rester de pédicule, et je détruisis avec le galvanocautère ce qui faisait relief. Un fil de soie placé en arrière de la pince assura l'hémostase définitive. Toutes ces manœuvres furent aussi faciles que dans une région quelconque. Il n'est pas douteux qu'un accident semblable eût créé de très sérieux dangers si l'opération avait été faite à travers la boutonnière périnéale , car l'hémorrhagie était artérielle et sa source n'aurait pu être découverte. Les deux chefs de la ligature au lieu d'être coupés près du nœud, comme cela se pratique d'habitude au cours des opérations, furent conduits par la plaie et fixés au dehors, afin de ne pas risquer, après la chute de la petite eschare, d'être abandonnés dans la vessie et d'y constituer le noyau d'un calcul.

Les deux gros tubes en caoutchouc furent appliqués et fixés par un fil d'argent à la paroi abdominale. Puis, la plaie fut rétrécie dans son extrémité supérieure par quatre points de suture. En raison des grandes dimensions de la vessie, je ne jugeai pas utile de la suspendre pendant quelques jours, comme je le fais à l'aide des fils passés dans ses lèvres pendant l'opération lorsqu'elle est petite et rétractée. Alors il se produit une sorte d'étage entre elle et la paroi abdominale et cette disposition pourrait faciliter l'infiltration. La suspension, en appliquant la vessie contre la paroi, fait disparaître cet étage et prévient la complication dont je parle. Mais dans le cas actuel, je le répète, la vessie étant exceptionnellement grande, je ne crus pas devoir employer cette précaution.

L'opération était terminée. Le pansement fut appliqué suivant ma méthode ordinaire. Iodoforme, gaze iodoformée pour la plaie en entonnoir dans laquelle plongent les tubes. Pardessus : bandes de gaze phéniquée et pansement phéniqué ordinaire, le tout maintenu par des bandes circulaires exerçant une compression douce et régulière.

Les suites de l'opération furent des plus simples. Il n'y eut aucune complication opératoire et, le jour même, les urines recouvrèrent une limpidité parfaite qu'elles ont depuis conservée. Le malade mange bien et reprend ses forces. Les tubes sont enlevés le septième jour. La cicatrisation se fait ensuite régulièrement mais avec quelque lenteur et le malade regagne son pays dans les premiers jours de janvier.

Cette observation, très intéressante à divers titres, se distingue des précédentes par certaines manœuvres opératoires nouvelles et surtout par la saisie de la base d'implantation que j'ai en quelque sorte énucléée avec des pinces à pression pour la cautériser. La pédiculisation de la tumeur ou de son point d'implantation à l'aide de pinces à pression, et la cautérisation absolue in situ me paraît offrir des garanties particulières. Je suis disposé à l'utiliser toutes les fois que le peu d'étendue de la surface d'implantation le permet. En tout cas, la cautérisation énergique et soigneuse de la région où la tumeur s'implante est assurément un temps des plus importants. Il est facilement et complètement exécuté grâce à l'éclairage, au soulèvement, au déplissement et au refoulement des parois de la vessie; et je ne saurais trop insister sur l'indispensable utilité de semblables manœuvres. C'est grâce à elles que les chirurgiens pourront arriver, à la cure radicale sur la possibilité de laquelle je ne puis encore me prononcer.

Sommaire. : Homme de 44 ans. — Débat par des hématuries spontanées, d'abord de courte durée, séparées par de longs intervalles, puis de plus en plus fréquentes. Depuis quatre mois plu-

GUYOX. — AfT. cliir. de la vessie. l.'l

sieurs crises 1res longues (plusieurs semaines) et très abondantes. Il en résulte une anémie et un affaiblissement très marqués.

Jamais de coliques néphrétiques, ni d'expulsion de graviers. Mais, depuis six ans, douleurs rénales du côté gauche ne paraissant d'ailleurs offrir aucun rapport avec les hématuries.

Hémoptysies répétées dans sa jeunesse. Aujourd'hui, les poumons paraissent tout à fait dans leur état normal.

Discussion du diagnostic : Les caractères des hématuries indiquent un néoplasme des voies urinaires sans en préciser le siège, ni la nature. Les douleurs rénales n'ont pas, dans le cas actuel, de signification particulière à cet égard.

Exploration directe des reins et des veines du cordon absolument négative.

Exploration de la vessie. Après évacuation par une sonde molle, le toucher rectal et la palpation hypogastrique permettent de sentir un épaississement de la paroi latérale droite de la vessie, sans bosselures. Le cathétérisme explorateur métallique donne aussi la sensation vague d'un épaississement du côté droit.

Discussion du diagnostic avec la lithiase ou la tuberculose urinaires.

Choix de l'incision hypogastrique. Elle est pratiquée le 25 novembre 1885. On trouve un néoplasme en forme de champignon implanté sur la paroi latérale droite. L'extirpation en est facilitée par l'éclairage et l'inspection de la cavité vésicale. Cautérisation répétée au thermocautère du point d'implantation.

Résultai : Suspension immédiate et définitive des hématuries. Rétablissement complet et rapide du malade.

C..., instituteur, âgé de 44 ans, est entré dans mon service à l'hôpital Necker, le 23 novembre 1885, pour des hématuries qui se reproduisaient avec une fréquence et une abondance croissantes. La première a eu lieu, il y a quatre ans, après une excursion botanique dans les Pyrénées. Elle a été très légère ; c'est à peine si le malade a rendu, en finissant d'uriner, quelques gouttes de sang. Deux mois après, à la suite d'une fatigue, l'urine a encore été colorée; cette fois, pendant toute une journée. Ensuite, le malade a continué de rendre quelques caillots de temps en temps. Il y a environ dix-huit mois, il fut encore pris, le matin au réveil, d'une nouvelle hématurie qui se prolongea toute la journée.

Depuis, le même accident a reparu sans être plus inquiétant, ni par son intensité, ni par sa durée; mais les crises se sont succédé à intervalles de plus en plus rapprochés. Il y a cinq mois, le malade a rendu en urinant une petite parcelle d'apparence charnue qu'il a conservée et qu'il nous présente. Cette parcelle, soumise à l'examen microscopique par M. de Gennes, a été reconnue pour de la fibrine mélangée de nombreux leucocytes. Jusqu'à cette époque, les hématuries avaient toujours été plus ou moins insignifiantes. Mais il y a quatre mois, il s'en est produit une qui n'a pas duré moins de trois semaines et a été très abondante. Elle a donné lieu à la formation, dans la vessie, de nombreux caillots dont l'expulsion s'accompagnait de très grandes difficultés.

Le malade s'est alors présenté (août) à l'hôpital Necker, où il a été examiné par M. Campenon, qui me suppléait pendant les vacances. Le cathétérisme explorateur, en même temps qu'il révélait l'absence de toute concrétion calculeuse, donnait, sur le côté droit de la vessie, la sensation d'un épaississement d'une mollesse particulière.

A la suite de cette exploration, le sang n'a pas reparu.

A la fin du mois de septembre, il est survenu une nouvelle hématurie qui a duré quinze jours. Toute l'urine était teintée de sang, et il se formait en outre des caillots dont l'expulsion était difficile et douloureuse. Au bout de ces quinze jours, l'urine s'est éclaircie pendant vingt-quatre heures pour redevenir encore sanguinolente pendant huit jours.

Depuis, l'hématurie n'a plus reparu.

En dehors de ce symptôme, le malade a éprouvé, depuis environ six ans, des douleurs dans la région lombaire, surtout du côté gauche. Ces douleurs se montraient particulièrement le matin au réveil. Elles étaient peu intenses et ne revenaient pas tous les jours. Les mêmes douleurs ont été quelquefois ressenties à droite et le matin de l'opération le malade les signalait encore, de ce côté, à notre attention. Elles n'ont, du reste, jamais eu l'acuité des véritables coliques néphrétiques. Elles n'ont pas été non plus accompagnées de l'expulsion de graviers.

D'autre part, le malade a eu, à l'âge de 26 ans, une hémoptysie qui a duré deux mois entiers et survenait à intervalles irréguliers. A chaque fois, il rendait un demi-verre de sang.

On ne trouve dans l'histoire de ses antécédents personnels ou héréditaires aucune autre particularité qui mérite d'être notée.

A son entrée dans mon service, le malade est pâle et très affaibli. Il ne tousse aucunement et on ne trouve absolument rien d'anormal à l'auscultation des poumons et du cœur. L'appétit est bon, les digestions faciles. Il urine six à sept fois le jour et trois fois la nuit. Il éprouve une très légère douleur en finissant d'uriner. Mais, en dehors des hématuries, les urines sont parfaitement claires. Ni le repos, ni le mouvement, ni la marche, ni la voiture n'ont d'influence sur la douleur et la fréquence des mictions.

Au moment de procéder à l'examen direct de ce malade, pour compléter un diagnostic à peine ébauché par l'étude des symptômes rationnels, nous nous trouvions en présence d'une série d'inconnues qu'il s'agissait de déterminer.

Le caractère particulier des hématuries qu'il présentait, hématuries spontanées, de longue durée, abondantes, à répétition fréquente et croissante, nous permettait, il est vrai, de dire qu'il s'agissait d'un néoplasme des voies urinaires. Mais il restait à savoir quels étaient le siège et la nature exacte de la lésion.

Le siège n'était pas nettement indiqué par les manifestations fonctionnelles. Il pouvait aussi bien être rénal que vésical.

Sans doute les hématuries vésicales ont ordinairement pour caractère d'être abondantes, durables et de plus en plus fréquentes, tandis que les hématuries rénales sont le plus habituellement de courte durée et séparées par de très longs entr'actes. Mais il faut bien savoir qu'on peut aussi rencontrer des néoplasmes rénaux qui s'accompagnent d'hématuries énormes et capables de remplir en peu de temps la vessie

de caillots ; il existe aussi des néoplasmes rénaux qui, pendant longtemps, se traduisent par de petites hématuries à suspension et à répétition très fréquentes, pouvant se produire plusieurs fois dans une même journée. Nous ne pouvions donc trancher la question de siège en tenant seulement compte du symptôme hématurie, puisque, dans le cas actuel, il n'offrait pas de caractères assez typiques. Nous étions cependant obligés de penser au rein, d'autant plus que le malade nous signalait très nettement les douleurs rénales dont j'ai parlé tout à l'heure. On peut, il est vrai, se demander s'il faut tenir grand compte de ces douleurs lombaires pour le diagnostic. Je réponds sans aucune hésitation qu'il le faut, que cela est indispensable, surtout si elles sont unilatérales. Elles peuvent môme acquérir une importance toute particulière lorsqu'elles simulent de petites coliques néphrétiques, qu'elles précèdent l'expulsion de caillots allongés filiformes au début d'une nouvelle hématurie et que la même succession de phénomènes se reproduit fréquemment. Mais, je dois dire que les douleurs accusées par notre malade n'ont jamais eu, à aucun degré, les caractères de la colique néphrétique.

C'était donc seulement par l'exploration directe que la question du siège pouvait être résolue.

Cette exploration, à l'égard du rein, devait porter non seulement sur les régions rénales, mais aussi sur les régions scrotales. En effet, j'ai depuis longtemps montré l'importance que peut acquérir, pour le diagnostic différentiel, l'apparition récente d'un varicocôle, apparition coïncidant avec d'autres symptômes des voies urinaires. Le varicocèle est alors symptomatique. 11 a pour cause la compression qu'exerce sur l'origine des veines émulgentes le rein augmenté de volume et m'a souvent mis sur la trace des néoplasmes de cet organe.

Sur notre malade, il n'y avait pas trace de varicocèle ni à droite ni à gauche, et, d'autre part, l'exploration très méthodique de chacune des régions rénales, à l'aide des deux mains placées en avant et en arrière au-dessous des dernières fausses

cotes, exploration répétée après moi par MM. Campenon et Peyrot, ne nous a permis de recueillir aucune information positive. Les deux régions sont absolument normales et ne présentent d'un côté à l'autre aucune différence ni au point de vue du volume ni a celui de la sensibilité.

En présence de ces négations relatives au rein, je devais concentrer mes recherches sur la vessie.

J'ai commencé par pratiquer le cathétérisme à l'aide d'une sonde en gomme afin de vider la vessie, ce qui est indispensable pour bien explorer. Au moment de l'introduire, je n'ai recueilli aucune sensation particulière, comme, par exemple, celle d'une traversée prostatique trop longue. La coloration de l'urine retirée par la sonde n'a offert non plus rien de spécial au commencement, au milieu ou à la fin de l'évacuation. C'est à peine si les dernières gouttes de liquide étaient un tant soit peu plus teintées que le reste.

La vessie étant évacuée, j'ai pratiqué le toucher rectal en le combinant avec la palpation hypogastrique. J'ai ainsi pu reconnaître qne la vessie n'était pas augmentée de volume et qu'elle avait une consistance à peu près normale. 11 n'y avait absolument aucune bosselure perceptible du côté du bas-fond ou du trigone. J'ai cependant eu la sensation vague d'un certain épaississement du côté droit. Comme le malade est maigre, que son ventre est souple et facile à examiner, cette constatation avait une très grande valeur.

Le cathétérisme explorateur métallique ne m'a ensuite fourni que des renseignements également peu décisifs. Je n'ai obtenu qu'une sensation vague d'épaississement du côté droit. Il me semblait qu'il y avait quelque chose de mou, comme un duvet renfermé dans une étoffe ou comme une barbe épaisse. Ce n'était là sans doute qu'une sensation un peu confuse, mais rapprochée de celle qu'on obtenait par le toucher rectal, elle prenait plus de consistance et sa signification devenait très importante. Il m'a paru même que i'épaississement siégeait plutôt sur la paroi 'latérale que sur le fond même de la vessie.

En somme, vous voyez que l'ensemble des renseignements négatifs l'emportait sur celui des signes positifs. 11 n'est pas rare qu'il en soit ainsi. C'est pourquoi certains chirurgiens ont admis que le diagnostic ne pouvait être fait que par l'exploration digitale.

■ J'ai cependant pensé que, dans le cas actuel, le diagnostic était suffisant pour permettre d'entreprendre, non pas une opération exploratrice, mais une opération thérapeutique. Nous étions, en effet, en présence d'un malade sérieusement menacé par ses dernières hématuries. Il avait pâli, maigri et notablement perdu de ses forces ; de plus, cet état de déchéance allait en augmentant depuis qu'il ne perdait plus de sang.

On était donc sous la pression d'un symptôme grave, et il fallait agir sans retard, sous peine de voir la déchéance générale s'accuser au point de rendre toute intervention impossible ou aléatoire.

Or, il résultait des renseignements complètement négatifs de l'exploration des reins, et positifs, bien qu'à un faible degré, de celle de la vessie, que le siège de la lésion était vésical. Il n'en fallait pas davantage pour autoriser à intervenir par la section sus-pubienne. Elle peut seule mettre fin à des hématuries semblables lorsqu'elles sont d'origine vésicale. Et, s'il était regrettable pour la netteté du diagnostic que les signes positifs ne fussent pas plus nombreux, il faut bien reconnaître que les signes négatifs étaient eux-mêmes un encouragement très précieux à l'intervention. Ils démontraient que le néoplasme n'était pas infiltré et même qu'il n'offrait pas un volume considérable, conditions favorables pour l'extirpation radicale.

Cependant, étant donnée l'insuffisance des signes positifs, nous devions, pour éviter toute chance d'erreur, nous demander si les hématuries qui étaient le symptôme dominant ne pouvaient pas avoir une autre cause qu'un néoplasme vésical ou rénal. Nous devions en particulier rechercher si elles ne relevaient pas ou de la lithiase rénale ou de la tuberculose urinaire.

La lithiase ne pouvait assurément pas être incriminée, bien que la présence de graviers ou de calculs rénaux puissent parfaitement provoquer des hématuries. Mais alors il y a d'autres symptômes qui témoignent très nettement de la présence du corps étranger dans le rein ou l'uretère.

Quant à la tuberculose, nous ne pouvions oublier que le malade avait eu, pendant deux mois, vers l'âge de vingtsix ans, des hémoptysies multiples. Mais depuis, rien de semblable ne s'était reproduit et l'examen le plus minutieux des poumons ne parvenait à y révéler aucune lésion. Cela n'était pas très favorable à l'hypothèse de la tuberculose vésicale mais n'en excluait nullement la possibilité, car le poumon reste le plus souvent indemne, alors même que la tuberculose urinaire acquiert le plus de gravité. Mais, en outre, cette dernière offre une évolution particulière dont nous ne retrouvions aucun vestige sur notre malade. Il ne présente aucun signe de cystite. Or, si les hématuries ouvrent souvent la marche des accidents de la tuberculose, quand il s'agit de la vessie, comme les hémoptysies, quand il s'agit du poumon, elles ne tardent pas à être suivies de phénomène de cystite, de même que la bronchite succède bientôt aux hémoptysies. D'autre part, en soumettant à un examen minutieux toutes les parties de l'appareil génital par lesquelles la tuberculose débute si fréquemment, nous n'avons absolument rien trouvé, et enfin l'examen de l'urine, plusieurs fois répété, n'a jamais permis la découverte du moindre bacille.

La tuberculose urinaire ne pouvait donc pas être en cause. Il était de plus en plus évident qu'il s'agissait d'un néoplame, et nous avons vu que ce néoplasme ne pouvait être que vésical. Nous pouvions même dire qu'il avait son implantation sur la paroi latérale droite de l'organe. Mais, ce que nous ne savions pas, c'était le degré, l'étendue, le volume de la lésion. A l'ouverture de la vessie, on peut avoir une surprise dans l'un et l'autre sens et trouver tantôt plus, tantôt moins qu'on ne pensait. Mais ce sont là des détails secondaires.

Je n'ai pas hésité à recourir à l'incision hypogastrique, parce qu'elle offre, à mon avis, plus de sécurité que la boutonnière périnéale et qu'elle facilite en même temps les manœuvres d'extirpation. Elle me parait préférable même et surtout pour les petits néoplasmes qu'elle permet de reconnaître, de poursuivre et d'atteindre complètement par les instruments, par les doigts et par les yeux tout à la fois.

L'opération eut lieu le 25 novembre 1885.

L'incision de la vessie ayant été pratiquée en observant toutes les précautions habituelles, j'ai constaté et fait constater par mes aides de même que par mes collègues, MM. Campenon et Peyrot, l'existence d'un néoplasme en forme de de champignon, à base d'implantation assez large, comme une pièce d'un franc environ et fixé sur la paroi latérale droite de la vessie.

Aidé par l'éclairage de la cavité à l'aide d'une lampe à incandescence, j'ai pu appliquer sur ce pédicule un serre-nœud métallique. Le moignon du pédicule ayant donné lieu à une hémorrhagie artérielle, j'ai dû saisir le vaisseau divisé avec une pince à pression. J'ai terminé en promenant la plaque du thermocautère sur toute la surface d'implantation de la tumeur. Vous m'avez vu à ce moment renouveler l'application ignée avec la plus grande minutie, examinant chacune des parties où siégeait la tumeur et les cautérisant successivement jusqu'à ce que j'aie pu être sûr d'avoir complètement détruit tout ce qui paraissait le moins du monde suspect. J'ai employé plusieurs minutes à parfaire ce temps de l'opération que je considère comme capital. Enfin, le pansement a été appliqué exactement de la même manière que dans l'observation précédente.

Les suites de l'opération furent des plus simples et le malade, complètement guéri, a quitté l'hôpital le 6 janvier.

Cette observation emprunte la plus grande partie de son intérêt, non seulement à l'heureuse application des perfectionnements récemment apportés à la technique opératoire, mais aussi à la précision du diagnostic qui a été des plus

satisfaisantes étant donné l'absence presque complète des renseignements positifs. De tels faits me paraissent bien démontrer que le diagnostic clinique est possible, qu'il n'a pas besoin du secours d'un acte opératoire pour être conduit aussi loin que l'exige la formule de l'indication qui autorise le chirurgien à intervenir. — Je vous ferai observer enfin que, pour la seconde fois, j'ai rencontré un pédicule largement vasculaire et fournissant un jet artériel nécessitant des manœuvres hémostatiques.