QUATORZIEME LEÇON
Parallèle des deux méthodes opératoires, boutonnière périneale et incision hypogastrique, pour les manœuvres d'extirpation.
La boutonnière périneale aété préconiséeet souvent employée par sir H. Thompson qui a surtout en vue les tumeurs pédiculées et renonce à l'ablation pour peu que le néoplasme soit sessile. Nécessité d'un grand nombre d'instruments de formes variées. Prudence qu'exigent les manœuvres. Difficile emploi de l'écraseurmème en recourant à un très petit modèle. Danger de perforation de la vessie pendant
les manœuvres par le fait des pressions faites sur l'hypogastre, pressions qui sont cependant nécessaires lorsque la tumeur est peu proéminente- Pour modifier le point d'implantation, sir H. Thompson a recours au perchlorure de fer, dont l'efficacité est bien douteuse et qu'il appliquedifficilement avec une seringue spéciale. Pas de pansement, simple drainage de la vessie.
Incision hypogastrique. — La première partie de l'opération comprend l'ouverture de la vessie. Pour la pratiquer avec méthode plusieurs temps sont nécessaires : Distension du rectum à l'aide du ballon de Pétersen ; distension de la vessie par une solution d'acide borique; précautions à observer dans l'injection. Incisions de la peau, de l'aponévrose et des muscles, refoulement du cul-de-sac péritonéal, ponction de la vessie; passage des fils suspenseurs; enlèvement de la sonde et du ballon rectal.
La seconde partie de l'opération comprend l'exploration et la destruction du néoplasme. L'exploration se fait parle toucher et par la vue, en particulier par la vue. Pour arriver à bien voir toute la surface interne de la vessie, il faut savoir à propos soulever, écarter, déprimer, éclairer. Comment on y parvient — Exérèse du néoplasme : ablation par l'anse galvano-caustique ou un serre nœud, dissection, excision par des ciseaux ou des curettes tranchantes simples ou doubles, curage et grattage, cautérisation au thermo-cautère du point d'implantation. Résection. Dans quels cas elle est praticable. Ces manœuvres s'exécutent presque sans hémorrhagie. Quelquefois le pédicule contient des vaisseaux qu'il est facile de lier ou de cautériser.
Pansement. Suspension de la vessie. Quand doit-elle être faite? Application et fixation des tubes-siphons. — Perfectionnements apportés dans leuremploi. — Sutures superposées de la moitié supérieure de la plaie comprenant la vessie, les muscles droits, les téguments. —Vérification du fonctionnement des tubes. Application de gaze iodoformée autour de ces derniers dans la plaie et sur la suture. Pansement de Lister maintenu par des bandes passées en spica autour des cuisses et du ventre comprimant méthodiquement l'abdomen au-dessus des tubes — Soins consécutifs.
La comparaison des deux méthodes montre toute la supériorité de la taille hypogastrique.
Elle est encore la méthode de choixlorsque le traitementdoitêtre exclusivement palliatif. Pour quelles raisons.'
Chez lafemme: La dilatation forcée de l'urèthre permet des manœuvres plus faciles que la boutonnière périnéale chez l'homme. Elle peut suffire dans les cas faciles. Dans les cas difficiles, elle cède le pas à la section vésico-vaginale comme méthode palliative, et à l'incision hypogastrique commeméthodecurative.
Messieurs,
L'intervention étant décidée, il me reste à en étudier le manuel opératoire. Je passerai successivement en revue, dans cette leçon, les opérations faites par la voie périnéale et par la voie hypogastrique. Je les envisagerai d'abord au point de vue d'une extirpation radicale, puis au point de vue d'une simple action palliative. Enfin, je discuterai quelles sont les différentes méthodes qui peuvent être employées chez la femme et quelles sont leurs indications.
Un certain nombre de chirurgiens de grande valeur sont encore partisans de la voie périnéale et ne paraissent disposés
que dans les cas de tumeurs volumineuses à recourir à l'incision hypogastrique ; je suis au contraire absolument convaincu de la grande supériorité de la taille sus-pubienne dans tous les cas. J'aurai tout d'abord à discuter les avantages et les inconvénients de chacune des deux méthodes rivales. Le parallèle que je vous en ai déjà tracé à l'occasion de l'exploration digitale me dispensera de revenir très longuement sur les détails qui ne se rattachent pas directement à l'ablation de la tumeur. Nous savons dès maintenant que la voie hypogastrique, sans être plus dangereuse que la voie périnéale, permet beaucoup plus facilement qu'elle d'explorer par le toucher et même par la vue la région dégénérée de la vessie. Nous n'avons plus qu'à rechercher si elle offre également plus de facilité et plus de sécurité pour exécuter les manœuvres destinées à extirper, à cautériser, en un mot à détruire le néoplasme.
Il m'a semblé que l'exposé successif des manœuvres opératoires par la voie périnéale et par la voie hypogastrique était le meilleur moyen d'opposer les uns aux autres, les avantages et les inconvénients de chacun des deux procédés et de vous fournir très simplement tous les éléments nécessaires à un jugement impartial. Cela me permettra du même coup de vous mettre sous les yeux la description didactique de ces deux opérations.
Sir H. Thompson est, vous le savez, le principal défenseur de la boutonnière périnéale employée aussi bien pour attaquer les tumeurs de la vessie que pour les explorer. Ne voulant m'exposer ni à mal interpréter ses opinions ni à vous influencer en vous les présentant malgré moi sous un jour défavorable, je me bornerai à reproduire textuellement les divers passages de ses leçons qui se rapportent à ce sujet1.
Après avoir déclaré (p. 21 ) qu'il ne faut faire au périnée
1. Sir II. Thompson. Leçons sur les tumeurs de la vessie et sur quelques points importants de lu chirurgie des voies urinaires. Traduction française par M. le docteur R. Jainin. p. 80 et suivantes.
