VINGTIEME LEÇON

DES CYSTITES

Généralités. — Intérêt qui s'attache à l'étude de? cystites. Difficultés d'une description d'ensemble. Nécessité de commencer par l'étude des grands types cliniques. Comment la distinction de ces types doit reposer non sur un seul caractère tiré de l'étiologie, del'anatomie pathologique ou de la symptomatologie, mais sur la nature même de la maladie.

Cystite blennorrhagique. — Ètiologie. — Sa fréquence. Son apparition ordinairement au déclin de la blennorrhagie aiguë, exceptionnellement au début, souvent au cours d'uréthrites chroniques même latentes.

Ses causes déterminantes: injections mal faites; cathétérisme ; infractions à l'hygiène, écarts de régime.

Influence des diathèses : rhumatisme et tuberculose.

Anatomie pathologique. — Nature des accidents. Sont-ils nerveux ou inflammatoires?

Localisation habituelle de la maladie au voisinage du col. Son extension possible au corps de la vessie, aux uretères et aux reins.

La cystite blennorrhagique n'est pas seulement une uréthrite postérieure aiguë.

Symptomatologie. — Intensité variable. Cas extrêmes relativement rares. Cas de moyenne intensité les plus ordinaires. Fréquence des mictions. Douleurs à la lin et après; ténesme vésical. Hématurie : presque constante ; plus prononcée à la fin de la miction ; rarement accompagnée de caillots. Présence du pus dans l'urine dès le début de la maladie, très souvent dans le premier verre exclusivement, quelquefois dans le premier et le troisième, plus rarement dans les trois.

La présence du gonococcus de Neisser doit être utilisée pour le diagnostic. L'écoulement uréthral qui semble diminuer pendant la cystite, est surtout dissimulé par la fréquence des mictions. Accidents de rétention et d'incontinence. Absence ordinaire de phénomènes généraux.

Marche de la maladie. Durée parfois éphémère; en moyenne de quinze jours à trois semaines ; passage fréquent à l'état chronique. Réapparitions à longues échéances.

Traitement. — Remarquable influence du traitement sur la durée de lamaladie. Les instillations argentiques agissent souvent avec une très grande rapidité. On rencontre pourtant des cas rebelles pour lesquels il faut recourir à l'incision et au drainage de la vessie.

Messieurs,

Depuis longtemps je vous ai promis de consacrer une série de conférences à l'élude clinique des cystites. Je vais

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aborder aujourd'hui cet important sujet que je me propose de traiter avec tous les développements qu'il mérite, en évitant toutefois les discussions purement théoriques ou dépourvues d'applications pratiques immédiates.

L'inflammation de la vessie s'observe sous des aspects cliniques très nombreux et très différents. On la rencontre à chaque instant en pathologie urinaire, soit à titre d'affection principale, soit à titre d'affection secondaire. Aussi son étude, en raison de cette fréquence, offre-t-elle un intérêt pratique de premier ordre. Mais comme la cystite est essentiellement différente d'elle-même, dans ses diverses variétés, au multiple point de vue de ses causes, de ses lésions, de ses symptômes, de son évolution, de sa durée, de son traitement, cette étude est fort complexe et présente, par cela même les plus réelles difficultés.

Le seul moyen de me faire aisément comprendre et en même temps de rester le fidèle interprète de la vérité clinique, c'est, je crois de séparer d'abord, sans aucune hésitation, ce que l'observation ne permet pas de confondre, c'est de commencer l'étude des cystites par les descriptions partielles de chacune de leurs principales espèces. Nous ne pouvons mieux nous préparer à l'étude d'ensemble que nous devons faire. Débutant par l'analyse, pour terminer par la synthèse, nous procéderons du simple au composé, ce qui toujours facilite l'intelligence des sujets les plus complexes.

Mais ce programme n'est point aussi facile à suivre qu'on pourrait le croire. La distinction des types cliniques suppose en effet, comme point de départ nécessaire, une classification et, jusqu'à ce jour, je dois dire que nous n'en possédons aucune qui soit réellement satisfaisante. Ce ne sont cependant pas les variétés qui manquent. Pour peu que vous parcouriez les traités spéciaux, vous en trouverez mentionnées un très grand nombre. L'épithète qui sert à les désigner répond à des caractères empruntés, tantôt à l'étiologie, tantôt à l'anatomie pathologique, tantôt enfin à l'évolution des acci-

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 39

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dents. C'est ainsi que l'on a cru devoir distinguer les variétés suivantes :

Ëtioloeie

Anatomie pathologique

Symptomatologie

C. cantharidienne blennorrhagique traumatique calculeuse par congestion par rétention goutteuse rhumatismale a frigore infectieuse.

muqueuse

parenchymateuse

du col

du corps

pseudo-membraneuse

exfoliante ou gangreneuse

tuberculeuse

cancéreuse.

muco-purulente

purulente

ammoniacale

hémorrhagique

douloureuse.

Évolution

aiguë

subaiguë

chronique.

Quelque longue que soit cette énumération, il serait facile assurément de la grossir encore, car l'on pourrait tout aussi bien tenir compte du pronostic léger ou grave et de l'influence efficace, stérile ou nuisible du traitement.

Mais déjà, Messieurs, vous avez compris, par le seul fait du rapprochement de toutes ces dénominations, combien leur abondance même peut engendrer de confusion. 11 vous est facile de voir qu'une même espèce de cystite peut recevoir plusieurs désignalions différentes, suivant qu'on la considère au point de vue de l'étiologie, de l'anatomie pathologique ou

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de la symptomatologie. Ainsi, par exemple, la cystite blennorrhagique peut être successivement une cystite aiguë, subaiguë, chronique, hémorrhagique, muco-purulente, purulente, douloureuse, du col, du corps, muqueuse, parenchymateuse. On ne saurait admettre, vous le voyez, toutes ces manières d'être comme des entités morbides, comme des types cliniques; tout au plus peuvent-elles servir à qualifier certaines formes d'une même espèce de cystite et à faciliter les descriptions.

Aussi ne m' attarderai- je pas à prendre, pour les discuter i'une après l'autre, chacune des variétés ou sous-variétés dont nous venons de i élever la liste. 11 en est cependant quelquesunes qui reviennent à chaque instant dans le langage usuel, que vous retrouvez même dans la bouche de certains de vos maîtres et que je voudrais faire disparaître, car elles ne sont bonnes, à mon avis, qu'à entretenir des idées erronées. Il en est ainsi en particulier des expressions : cystite hémorrhagique, cystite purulente, dont le moindre tort est d'offrir l'apparence d'un diagnostic précis, lorsqu'on n'en a fait aucun, lorsqu'on se borne à relever un caractère clinique plus ou moins important mais nullement pathognomonique.

Il n'est, en effet, pas une seule variété de cystite qui ne soit purulente. Pour qu'il y ait cystite, la présence du pus dans l'urine est absolument indispensable. Il faut qu'on puisse le découvrir, soit sans aucune difficulté, lorsqu'il est abondant, soit à l'aide de certains artifices, tels que l'expérience des deux verres, l'action de l'ammoniaque ou l'examen microscopique, lorsqu'il n'existe qu'en très petite quantité. L'expression de cystite purulente est donc loin de correspondre à celle de pleurésie ou de péricardite purulente. Elle n'a pas même sa raison d'être dans le cas où l'abondance du pus est excessive. Je vous ai bien souvent fait observer que les malades dont le bocal en contient une épaisse couche ne sont pas seulement atteints de cystite, mais presque toujours en même temps de pyélite ou de pyélonéphrite. L'excès du pus dans l'urine a, en effet, par lui-même, ainsi que j'en ai fait depuis longtemps la

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remarque1, une valeur séméiologique particulière : chez les grands pisseurs de pus, ce n'est pas la vessie mais les bassinets et le rein que l'on doit surtout soupçonner. Gela vous montre combien est peu légitime l'expression de cystite purulente, puisqu'elle expose à commettre une erreur de diagnostic dans les cas môme où elle parait le mieux convenir.

La distinction d'un type de cystite qui mériterait le nom d'hémorrhagique ne serait pas mieux fondée. Les hématuries abondantes peuvent, en effet, se rencontrer dans les espèces de cystite les plus différentes. Elles appartiennent aussi bien à la cystite tuberculeuse qu'à la cystite blennorrhagique, à celle des cancéreux qu'à celle des prostatiques ou des calculeux.

La cystite membraneuse elle-même, malgré ses caractères anatomo-pathologiques si remarquables et sa physionomie clinique si particulière, ne représente pas non plus une entité morbide, mais seulement un accident commun à des cystites de nature différente. La production des membranes dans la vessie, comme nous le verrons plus tard, paraît tenir bien plus à une extrême intensité du processus inflammatoire qu'à toute autre circonstance. Il en est encore ainsi pour la cystite douloureuse, toute cystite pouvant subir l'évolution sous l'influence de laquelle l'élément douleur exagéré d'une façon permanente, réclame un traitement spécial.

Quelle que soit donc leur importance, les caractères empruntés à l'étiologie, à l'anatomie pathologique, ou même à la symptomatologie, ne peuvent, lorsqu'ils sont isolés, servir de base à la distinction des grands types cliniques. Pour être complètement satisfaisante, cette distinction doit, avant tout, reposer sur la nature même de la maladie. C'est cette nature, en effet, qui commande à l'évolution et au traitement, de même qu'elle explique l'influence des causes, les particularités des lésions, les différences de l'allure symptomatique. Quant aux traits qui permettent de distinguer les unes des

\. Voyez Leçons cliniques, 2e édition, page 397.

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autres les grandes espèces de cystite, d'après leur nature, nous les trouvons généralement dans l'étude simultanée de l'éliologie, de l'anatomie pathologique et de la symptomatologie. Quelquefois la note caractéristique revient à l'étiologie; il en est ainsi, par exemple des cystites cantharidienne.blennorrhagique, traumatique, a frigore. D'autres fois, c'est avant tout l'étude des lésions qui permet d'établir la distinction. Ce n'est pas que les lésions inflammatoires, considérées en ellesmêmes, offrent une manière d'être histologiqueou macroscopique différente, suivant les diverses espèces de cystites ; je veux dire seulement qu'une lésion autre que la cystite peut tenir celle-ci sous sa dépendance et lui servir en quelque sorte de substratum. C'est à ce point de vue que les cystites tuberculeuse et néoplasique, de même que celles des prostatiques ou des calculeux, méritent leur individualité nosologique. Dans tous ces cas, en effet, il existe une lésion : tubercule, tumeur, athérome artériel ou calcul, qui n'est pas la cystite, mais qui l'appelle, la retient et préside à ses destinées. La symptomatologie, contrairement à ce qui a lieu pour l'étiologie et l'anatomie pathologique, nous offre rarement la note fondamentale qui caractérise la nature de la cystite. Mais patiemment et méthodiquement interrogée, elle permet presque toujours d'arriver plus ou moins directement à établir avec précision le diagnostic de variété et de forme de la maladie. Elle vous conduira même à la notion de sa nature, à la condition de ne plus se limiter à l'étude symptomatique de la cystite mais de comprendre également celle du malade.

C'est, en effet, le terrain morbide offert à la cystite qui modifie son évolution et lui imprime les caractères particuliers que la clinique nous apprend à reconnaître. C'est là qu'il faut chercher la notion de l'espèce et même celle de certaines variétés.

Aussi, dans l'étude particulière par laquelle je vais commencer, chercherai-je comment se comporte la cystite chez les blennorrhagiques, les tuberculeux, les calculeux, les rétrécis, les prostatiques, les cancéreux, les rénaux. Je consa-

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crerai également une leçon à la cystite que Ton observe chez la femme et je vous montrerai quelle influence exercent sur la vessie les divers états de l'utérus pendant ou en dehors de la grossesse. J'aurai aussi, pour demeurer l'interprète de l'observation, à décrire des formes particulières qui se caractérisent soit par la prédominance d'un symptôme comme la cystite douloureuse par exemple, soit par celle d'une lésion comme la cystite membraneuse. Dans ces formes auxquelles il est légitime, comme je viens de le dire, de contester la qualité d'entités morbides, l'apparition et les conséquences d'une lésion particulière, la création et la persistance d'une manière d'être spéciale, dominent à ce point la symptomatologie et la thérapeutique, que nous laisserions une lacune des plus importantes dans notre tableau clinique, si nous ne leur accordions une place et une description particulière. Ce seront, si vous le voulez, des variétés de cystite, variétés que le clinicien doit connaître dans toutes leurs particularités, pour les bien diagnostiquer et les convenablement traiter.

C'est seulement après avoir défini aussi exactement que possible la physionomie morbide de l'inflammation vésicale chez ces différentes catégories de malades que j'aborderai son étude générale. Je pourrai alors compléter la description, donner à l'étude des variétés la place qu'elles méritent et montrer sous quelles influences se dessinent les traits accessoires mais souvent importants du tableau morbide.

Au point de vue des espèces et pour être complet, j'aurais dû poursuivre cette étude chez les goutteux, les rhumatisants, les arthritiques, et chez les malades soumis à des influences toxiques ou infectieuses. Je ne doute pas de l'influence de la goutte et du rhumatisme sur la vessie, mais rien jusqu'à présent ne m'a permis de reconnaître celle de l'arthrilisme. Je sais aussi l'intérêt qui s'attache aux manifestations des états infectieux sur l'appareil urinaire, mais la cystite n'y tient qu'une place restreinte. Je n'aurais rien à ajouter à l'histoire de la cystite cantharidienne. Désireux d'ailleurs, de ne vous parler que des faits dont je puis vous montrer chaque jour

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des exemples, je m'en tiendrai à la description clinique des grandes espèces que je viens de vous énumérer. C'est à propos de l'étude d'ensemble que j'aurai à vous dire ce que l'observation nous a appris au sujet de l'influence de la goutte et du rhumatisme. C'est aussi dans cette étude générale que j'aurai à vous parler des cas qui semblent n'avoir d'autre générateur qu'une cause purement occasionnelle comme le traumatisme, le froid, la retenue prolongée de l'urine. C'est alors enfin que je vous montrerai l'influence du degré de l'inflammation et de sa marche, de sa résistance au traitement sur la physionomie clinique de l'affection et sur les indications qui en résultent. Vous ayant éclairés par l'étude faite sur les divers terrains morbides où la cystite a coutume d'évoluer chez nos malades, j'arriverai, je l'espère, à vous indiquer sans confusion et sans redites inutiles les traits si variés de l'affection dont j'entreprends l'étude.