V. — CYSTITE DES EÉTRÉCIS

La cystite des rétrécis, comme celle des calculeux, est incomplètement décrite par les auteurs.

Êtiologie, — Degré de fréquence. Exceptionnelle chez la grande majorité des malades, peut ne pas se montrer même dans les cas anciens. Succède souvent aux complications, ou naît des influences individuelles.

Elle peut survenir spontanément par le seul fait de l'obstacle au cours des urines et de l'insuffisance fonctionnelle de la vessie, insuffisance favorisée par l'âge avancé.

Avant même que la vessie soit devenue insuffisante, elle peut s'enflammer par le fait de causes déterminantes telles que les refroidissements, les excès, le contact des instruments, la blennorrhagie. Mode d'action de ces diverses causes.

Symptomatologie. — Fréquence et douleur des mictions; purulence des urines; transformation ammoniacale, sa fréquence, ses causes. Elle ne s'observe que chez les malades atteints de cystite, mais non chez tous. Il faut que la cystite passe momentanément à un état plus aigu. Rôle particulier de la sonde à demeure.

Marche. — L'évolution de la cystite des rétrécis est plus régulière que celle des calculeux ; elle est lente, chronique et ne procède pas par accès. Elle est d'une remarquable bénignité. Elle disparaît presque toujours spontanément dès que la dilatation ou l'uréthrotomie ont supprimé l'obstacle, lentement et progressivement, dans le premier cas, rapidement dans le second. Il est exceptionnel qu'elle exige un traitement particulier. 11 en est de même de l'ammoniurie. On rencontre cependant des cas, surtout, lorsque la vessie a été distendue, où

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l'ancienneté et la profondeur des lésions rendent impossible la guérison complète delà cystite, et dangereuse l'application du traitement chirurgical.

Diagnostic — Généralement facile, si l'on tient compte de l'ordre dans lequel ont apparu les symptômes. On peut néanmoins commettre deux sortes d'erreurs lo croire qu'il y a cystite quand il y a seulement uréthrite profonde ou pyélonéphrite suppurative. 2° en présence d'une cystite, méconnaître le rétrécissement et son importance étiologique. Comment on peut éviter ces erreurs.

Traitement. — Il exige avant tout la suppression de l'obstacle et par conséquent une action chirurgicale. 11 est exceptionnel qu'il y ait des contre-indications à ce traitement. Lorsque la dilatation provoque des accidents il faut recourir à l'uréthrotomie. Lorsque la cystite suivit au rétrécissement, elle réclame un traitement spécial et en particulier les injections ou instillations au nitrate d'argent.

Messieurs,

lin étudiant, dans notre dernière leçon, la cystite des calculeux, je me suis attaché à vous démontrer qu'elle est beaucoup moins fréquente qu'on ne serait tenté de le croire d'après les assertions des auteurs. Ils la donnent pour ainsi dire comme constante et pourtant ils ne nous en fournissent qu'une description clinique bien incomplète, ainsi qu'il m'a été facile de vous en donner la preuve. Giviale lui-même, dont on ne saurait contester le grand sens clinique et qui connaissait bien l'histoire des calculeux, ne nous en a laissé qu'une vue d'ensemble tout à fait insuffisante '.

Les mêmes remarques s'appliquent à la cystite des rétrécis. Tous les auteurs la signalent à propos des rétrécissements comme une complication commune et, à propos de la cystite, ils citent les rétrécissements comme une cause très importante. Mais personne ne s'est appliqué à en donner une étude méthodique; personne n'a cherché à nous montrer le degré de fréquence, l'époque d'apparition et surtout les causes prédisposantes et déterminantes de cette forme de cystite, pas plus qu'à nous décrire son évolution suivant qu'elle est abandonnée à elle-même ou traitée soit directement par les moyens applicables à l'inflammation de la vessie soit indirectement par ceux qui atteignent le rétrécissement lui-même.

I. (liviale, Maladies des organes genito-urinaires, 3e édition. T. III, page 467.

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A ]'< ccasion du catarrhe vésical, Civiale consacre bien un paragraphe spécial à celui que produisent les rétrécissements organiques de l'urèthre1; il rapporte même un certain nombre de faits très intéressants. Mais il y a loin de là à une étude méthodique et complète. Quant aux autres auteurs qui ont traité des rétrécissements, ils sont encore moins explicites, et, pour n'en citer qu'un seul, si vous vouliez consulter l'ouvrage, d'ailleurs excellent à beaucoup d'autres points de vue, de Voillemier, l'un des chirurgiens qui nous ont donné depuis vingt ans, l'étude la plus patiente et la plus étendue sur les rétrécissements, vous y chercheriez en vain la cystite qui n'y est même pas indiquée. C'est donc une étude presque neuve que nous avons à entreprendre aujourd'hui, bien que cette assertion puisse, au premier abord, paraître singulière.

Nous avons, en premier lieu, à nous demander si la cystite est une complication fréquente chez les rétrécis. Vous risqueriez fort de vous laisser induire en erreur si vous vous borniez à recueillir les observations des malades qui sont admis et traités à l'hôpital. Nous n'admettons, en effet, que les rétrécissements complexes ou graves. Tous ceux qui ne sont ni compliqués ni trop étroits et difficiles à franchir, ni réfiactaires à la dilatation, sont traités à la consultation externe, et cette catégorie, qu'il importe au plus haut point de ne pas confondre avec la première, est de beaucoup la plus nombreuse.

Or, les malades internes ont très souvent des symptômes de cystite. C'est ce que démontrent les recherches entreprises par M. Maurice Hache dans mon service, recherches destinées à l'étude de l'étiologie des cystites. Sur '24 rétrécis graves admis à la salle Saint-Vincent, trois seulement avaient des urines normales, les autres offraient des symptômes plus ou moins prononcés d'inflammation de la vessie. En ce moment, sur les 8 rétrécis qui occupent un lit dans notre ser-