I . Voyez p. 100 et suiv. : Diagnostic des mlndsvêsicaux

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sous le chloroforme. Il n'est pas douteux que le chloroforme n'agisse sur la vessie, mais, dans la cystite douloureuse, il n'agit que d'une façon très incomplète. A l'état normal, la vessie est complètement insensible pendant presque toute la durée de la chloroformisation et les réveils de la sensibilité qu'on observe de temps en temps sont extrêmement courts. C'est ce que démontre avec la plus grande évidence la pratique de la lithotritie. A l'état pathologique, les choses sont renversées. Ce ne sont plus de courts réveils de la sensibilité qu'on observe. Pendant presque toute la durée du sommeil chloroformique, la vessie reste intolérante et ne présente que de très courts instants de repos. Cela ne suffirait pas pour permettre d'entreprendre et de mener à bien une opération telle que la lithotritie, mais il n'en faut pas davantage pour rendre possible une exploration méthodique et fructueuse. Il faut recourir à l'emploi du chloroforme non seulement pour épargner au malade des manœuvres particulièrement pénibles, mais surtout pour empêcher la vessie d'entrer en révolte contre l'instrument, ce qui lui permettrait de dissimuler dans ses plis un calcul même volumineux.

Quant à Yétat des reins, vous en jugerez d'après les caractères de l'urine (polyurie trouble), d'après la proportion des matériaux qu'elle contient et la présence de certains éléments, épithélium et cylindres rénaux, d'après les signes physiques, augmentation de volume et douleurs perçues à l'exploration des reins par la recherche combinée des deux mains et surtout par le ballottement, enfin d'après l'état général l'existence ou l'absence de troubles digestifs, de fièvre, etc.

Le pronostic est toujours sérieux ; dans les cas moyens, les traitements médicaux bien dirigés impriment souvent une modification très favorable à la maladie, ils ne parviennent pas toujours à la faire disparaître et, dans les cas graves, on est constamment obligé de recourir à une intervention chirurgicale.

Le traitement, je n'ai pas à vous le répéter, a la douleur comme principal objectif. Si l'exagération et la permanence

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de ce symptôme justifient et appellent un acte opératoire, vous ne devrez pas oublier la distinction toute clinique des cas moyens et des grands cas. Vous guérirez les premiers sans opération; ce sont les seconds que vous ferez bénéficier de votre habileté chirurgicale.

Comment traiterez-vous les malades qui ne vous offrent que la résistance aux médications usuelles beaucoup plutôt qu'une extrême exagération de la sensibilité vésicale. Vous les traiterez par le nitrate d'argent. Lorsque nous nous occuperons du traitement des cystites en général, je vous cjonnerai tous les détails nécessaires sur son mode d'emploi. Qu'il me suffise maintenant de vous dire, que c'est aux instillations que vous aurez recours.

Autant les injections seraient inutiles et même nuisibles parce qu'elles provoquent toujours de la tension et ne servent ainsi qu'à exaspérer ces phénomènes douloureux, autant vous obtiendrez de bons résultats par les instillations. Vous n'avez pas oublié ce prostatique dont je vous ai longuement entretenus ' et que ce mode de traitement a très rapidement débarrassé de douleurs excessives pour lesquelles le malade réclamait l'intervention chirurgicale. La guérison n'est ordinairement pas rapide ; l'ancienneté des lésions le fait comprendre. Vous devrez donc patiemment poursuivre votre thérapeutique ; pour peu que vous obteniez un amendement, vous emploierez plusieurs semaines, quelquefois des mois avant de réussir complètement. Dans certains cas, par exemple, dans les cystites tuberculeuses et néoplasiques, les instillations sont formellement contre-indiquées. Alors il est possible, même dans un cas de moyenne intensité, qu'on soit exceptionnellement conduit à intervenir par un acte chirurgical. Mais, dans les cas moyens, il est de règle que la guérison soit obtenue sans opération.

Dans les cas graves tous les moyens précédents peuvent et doivent être employés pendant cette période d'observation qui

\. Voy. p. 59.

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est indispensable, comme je vous l'ai dit, pour établir complètement le diagnostic et ne pas confondre, malgré certaines apparences, les deux variétés que je vous ai décrites. Ce diagnostic une fois bien établi, vous n'aurez pas beaucoup d'illusions à conserver sur le résultat, mais le contrôle du traitement non opératoire est toujours nécessaire. Presque toujours vous serez conduits à la nécessité du traitement chirurgical.

Deux moyens sont alors en présence : la dilatation du col et la section du corps de la vessie. La dilatation du col se fait chez la femme par l'urèthre et à travers une boutonnière périnéale chez l'homme. Comme je vous le disais dans notre dernière leçon, à propos de la cystite chez la femme, la dilatation du col a été beaucoup vantée par certains chirurgiens, surtout en Angleterre. Je n'y ai eu recours que dans les cas où l'indication opératoire était bien établie et je n'ai pas eu à m'en louer. Elle n'a procuré absolument aucun soulagement, ou elle n'a donné qu'une amélioration passagère incomplète et très insuffisante. Je suis donc disposé à penser que la dilatation n'a fourni de bons résultats que dans les cas moyens et petits où la guérison aurait probablement pu être obtenue sans elle. J'ai, en tout cas, le droit d'affirmer qu'elle est insuffisante pour les cas graves où je l'ai vue échouer, surtout chez la femme.

Dans les cas graves, c'est donc à la section du corps de la vessie que je vous engage à recourir de préférence. Ce mode d'intervention m'a permis d'obtenir sur-le-champ des résultats complets et durables. Vous savez qu'elle se pratique d'une façon différente chez l'homme et chez la femme. On choisit la taille hypogastrique chez l'homme et la section vésicovaginale (kolpocystotomie) chez la femme.

Je ne veux vous exposer ici ni l'historique détaillé ni le manuel opératoire de cette opération, pas plus que je ne l'ai fait pour la dilatation du col. Vous trouverez ces questions complètement traitées dans l'excellente thèse de mon ancien interne le D1 Hartmann. Vous y trouverez aussi consignés les

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résultats obtenus par les chirurgiens américains, en particulier Bozeman et Emmet, qui peuvent être considérés comme les vulgarisateurs sinon comme les promoteurs de la méthode, et par leurs imitateurs Harris, Montrose-Pallen, etc.

Comme les chirurgiens américains, j'ai eu surtout à me louer de la section du corps de la vessie chez la femme; mais j'y ai eu également recours avec succès chez l'homme.

J'ai eu l'occasion d'intervenir contre l'élément douleur, 14 fois par la dilatation du col (7 hommes et 7 femmes); sur ce nombre je note un seul cas de guérison complète. Il s'agissait d'un homme atteint de cystite blennorrhagique. Dans un autre cas, la boutonnière périnéale suivie de la dilatation du col, également pour une cystite blennorrhagique, procura une amélioration passagère et neuf fois le résultat fut presque nul.

Les malades que j'ai soumis à la taille hypogastrique ou vésico-vaginale pour le même motif, c'est-à-dire dans le but de combattre des douleurs excessives et persistantes, sont au nombre de 1 0 (5 hommes et 5 femmes). Chez tous sans exception, le résultat immédiat fut excellent. Les douleurs les plus vives furent complètement calmées ou rendues très facilement supportables à l'aide de faibles doses de morphine, alors même que ce médicament à haute dose ne procurait auparavant aucun soulagement. La guérison définitive ne fut pas toujours obtenue, ce qui se conçoit aisément, lorsqu'il s'agissait d'affections incurables, organiques ou tuberculeuses, mais la lutte contre le symptôme douleur fut toujours efficace.

Au nombre de ces malades, je vous signalerai particulièrement un homme atteint de cystite tuberculeuse auquel j'ai vigoureusement cautérisé la vessie avec une solution forte de nitrate d'argent. Non seulement il est aujourd'hui entièrement débarrassé de ses douleurs, mais il paraît même guéri de l'affection tuberculeuse. Le diagnostic n'était cependant pas douteux, car l'examen des urines avait permis d'y constater la présence de nombreux bacilles caractéristiques.

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Les malades qui sont encore au n° 17 de la salle Saint- Vincent et au n° 5 de la salle Sainte-Cécile dont je vous ai déjà plusieurs fois parlé au cours de cette leçon me paraissent aussi très dignes d'attirer votre attention.

Les heureux résultats que m'a donnés la taille hypogastrique ou vésico-vaginale sont d'autant pins significatifs que parmi les dix malades ainsi traités, quatre avaient déjà été soumis, soit par d'autres chirurgiens, soit par moi, à la dilatation du col et n'en avaient retiré aucun bénéfice, De tels faits sont bien de nature à montrer l'inégale valeur des deuxopérations, puisqu'elles ont été successivement appliquées aux mêmes sujets pour la même maladie plus invétérée et plus grave peut-être au moment de la seconde intervention et que, là où la dilatation du col n'avait procuré aucune amélioration, la section du corps a complètement supprimé la douleur.

Ce résultat momentané déjà si précieux n'est du reste pas le seul que j'ai obtenu. Le plus souvent la guérison complète n'a pas tardé à survenir. 11 est vrai que je ne me suis pas borné à ouvrir la vessie. La soumettre au repos complet est évidemment indispensable. Mais je pense que, si l'on veut lutter non seulement contre le symptôme, mais aussi contre la maladie, de manière à obtenir une guérison à la fois durable et rapide, il faut en outre modifier les lésions. Aussi ai-je badigeonné, dans plusieurs cas, toute la surface de la vessie avec une solution de nitrate d'argent au 1/10. Une fois j'ai dû tondre des touffes de fongosités vasculaires que l'inflammation chronique avait produites et je n'ai pas craint d'employer ensuite le fer rouge. Il faut, en effet, profiter de ce qu'on a la lésion sous les yeux, surtout lorsqu'on agit par la section sus-pubienne, pour attaquer cette lésion par tous les moyens appropriés.

Malheureusement l'intensité même de la douleur qui impose la nécessité d'intervenir par un acte chirurgical de cette importance rend la vessie très intolérante surtout à l'égard des injections et le sommeil chloroformique ne l'em-

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pêche pas d'entrer facilement en révolte et de se contracter follement dès qu'elle a reçu la plus petite quantité de liquide. Il en résulte qu'elle est exposée à se rompre et j'ai eu dans un cas dont je vous ai parlé autrefois à déplorer cet accident. Il est particulièrement à redouter chez les individus jeunes et vigoureusement musclés. Aussi, dans ces cas, doit-on procéder avec la plus grande prudence. Si la vessie refusait d'admettre une injection suffisante lentement et successivement poussée, on devrait renoncera la section hypogastrique pour recourir à la taille périnéale. On s'efforcerait alors, en réalisant un drainage suffisant, d'assurer l'évacuation continue de la vessie, qui seule peut lui procurer le repos nécessaire. Ce drainage est le plus souvent difficile à supporter pendant longtemps.

Que l'on agisse par la section du col ou du corps, il est tout aussi impérieusement nécessaire de traiter la lésion.

La grande erreur a été de croire que, dans les douleurs excessives de la vessie, comme dans celles de l'anus, tout le mal provenait d'une fissure et d'une contracture sphinctérienne consécutive. Les magnifiques succès obtenus par Récamier dans la fissure à l'anus par la dilatation brusque ont fait espérer bien à tort que le même traitement donnerait le même résultat dans l'état douloureux de la vessie ; cela prouve une fois de plus combien, en clinique, les raisonnements par analogie peuvent éloigner de la vérité. Dans la fissure à l'anus, on a de la contracture du sphincter sans rectite. Aussi la dilatation forcée qui supprime la contracture est-elle suffisante. Dans ce que j'appelle la cystite douloureuse, on a de la cystite sans contracture du col mais avec contracture du corps. La dilatation du col ne peut donc suffire. C'est de la contracture du corps et non du col de la vessie que dépendent les douleurs. Et la contracture du corps est elle-même sous la dépendance de lésions diverses qu'il est nécessaire d'attaquer si l'on veut avoir quelque chance d'en supprimer les effets.

Il faut donc ajouter au drainage de la vessie, au repos fonc-

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tionnel qu'il procure, un traitement direct des lésions inflammatoires. Or, la cystotomie permet non seulement l'écoulement incessant des urines, mais aussi l'emploi des injections qui auparavant ne pouvaient être supportées. Il devient donc possible d'exercer par divers agents et en particulier par les caustiques une action très utile sur la maladie ellemême.

C'est ainsi que je suis parvenu tout récemment à guérir un officier de cavalerie dont l'état douloureux était si prononcé que je n'ai pas voulu recourir à la taille hypogastrique pour ne pas courir le risque de provoquer la rupture de la vessie. Je me suis borné à pratiquer la dilatation du col à travers le périnée. Mais j'ai profité de l'ouverture de la vessie pour agir, sinon sur-le-champ car la muqueuse était trop saignante, du moins dans les jours qui suivirent, par des lavages caustiques et modificateurs.

Il faut vous souvenir, en définitive, que vous avez affaire non à des cystalgies, mais à des cystites passées à l'état douloureux, que le point de départ des symptômes et que leur aggravation, de même que leur persistante opiniâtreté, se trouvent dans l'inflammation de la muqueuse ; que ce sont ses lésions qu'il faut modifier pour obtenir et assurer laguérison. La douleur, qui a pour principal facteur pathogénique la distension, cède par l'ouverture et le drainage de la vessie. Mais la cystite subsiste et réclame un traitement approprié que l'ouverture de la vessie vous permet d'appliquer dans de bonnes conditions et avec toute la rigueur nécessaire. Sans doute, le maintien prolongé de cette ouverture peut par le seul fait de l'évacuation continue et du repos de l'organe, amener la guérisonde l'inflammation. Mais il est plus rationnel de combiner l'attaque directe de la lésion et la mise au repos de la vessie. Ainsi que je viens de vous le dire, une vessie ouverte, fût-ce par le col, supportera les injections de lavage simple, ou les injections caustiques, qu'elle ne tolérait pas avant l'opération. L'infériorité principale de l'attaque par le col est de ne pas vous donner accès direct sur les

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lésions, c'est aussi de ne pas assurer aussi complètement l'évacuation immédiate et absolue de l'urine. Vous rendrez cette opération meilleure, en en faisant pour ainsi dire, la porte d'entrée d'un traitement modificateur.

Il est d'ailleurs fort intéressant de constater les heureuses modifications imprimées à la cystite douloureuse par l'opération. Alors même qu'elle ne guérit pas, elle peut rendre la vessie assez tolérante, pour accepter un traitement qui n'eût pas été supportable avant l'acte chirurgical, et lui permettre d'en bénéficier. Vous transformerez ainsi les cas graves en cas de moyenne intensité. Il m'a été donné de guérir par les instillations, il y a quatre ans, un malade, dont l'état est resté parfait depuis. Après avoir subi deux fois la taille périnéale, faite par un chirurgien de premier ordre, il conservait un état douloureux absolument rebelle. Il se souciait peu d'être une troisième fois taillé, même par l'hypogastre ; grâce à la modification cependant imparfaite, due â la section du col, le traitement local eut une pleine réussite.

Ouverture de la vessie, autant que possible de son corps, action directe et énergique sur la muqueuse, action répétée et prolongée s'il le faut, telle me paraît être la formule qui vous permettra de guérir ces états si rebelles et si pénibles que nous venons d'étudier sous le nom de : Cystites douloureuses.

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