Fontaine. Catarrhe de lu vessie. Th. Paris, 1815, n

CYSTITE MEMBRANEUSE. 835

« Demanderons-nous encore si c'était la muqueuse qui s'était « exfoliée, ou bien si c'était simplement le produit d'une « sécrétion, une espèce d'exsudation. Les progrès que l'ana- « tomie pathologique a faits dans ces derniers temps ne per- « mettent plus d'avoir de doutes à cette égard et la théorie « des fausses membranes est aujourd'hui trop bien démon- « trée, grâce aux travaux de Bichat, de MM. les professeurs « Chaussier et Dupuytren pour que l'on conserve quelques « incertitudes sur ce point de doctrine. Quoique Morgagni et « Lieutaud aient pensé qu'il pouvait se faire de vraies exfo- « liations de la muqueuse vésicale et qu'ils s'appuient de « l'opinion deBoerhaave et de Ruysch, il n'en reste pas moins « généralement reconnu aujourd'hui que ces exfoliations ne « sont que des fausses membranes albumineuses ou couen- « neuses qui se forment quelquefois à la surface de toutes les « muqueuses sans qu'il y ait séparation de celles-ci. »

Les années suivantes ces opinions s'accentuèrent encore et, en 18291, Andral s'exprimait ainsi : « La muqueuse vési- « cale peut fournir une matière concrescible qui se dépose « sous forme de pseudo-membrane à la surface interne de « la vessie. J'ai vu deux fois cette surface interne tapissée « presque en totalité par une couche couenneuse de plus « d'une ligne d'épaisseur, d'un blanc sale, sans trace de « vaisseaux et semblable aux pseudo-membranes des voies « aériennes. »

Nous arrivons ensuite aux intéressants mémoires de Morel- Lavallée (1 837, 1 841 , 1 844), sur les accidents urinaires déterminés par l'absorption des cantharides après l'application des vésicatoires. Il appelait l'attention sur l'apparition d'une forme toute spéciale de cystite s'accompagnant fréquemment de l'expulsion par l'urèthre de fausses membranes qui n'offraient pas la moindre trace d'organisation. Dès lors, la nature des membranes qui pouvaient se former dans la vessie n'offrit plus aucun doute pour personne et on ne fit plus la moindre

d. Andral. Traité cl Anatomie pathologique.

836 DEvS CYSTITES.

difficulté pour admettre que les membranes considérées par Morgagni comme des lambeaux de muqueuse vésicale exfoliée ne fussent en réalité des fausses membranes.

« La mucosité, disait Giviale ', peut prendre la forme d'une « membrane qui tantôt revêt tout l'intérieur de la vessie, « comme l'a observé Andral, tantôt se détache par lambeaux « (Obs. de Ruysch) qui sortent quelquefois couverts de « petites pierres, comme Tulpius et Rudtorffer en citent « chacun un exemple. Ce sont ces lambeaux que Willis a « pris pour une partie de la tunique interne elle-même de la « vessie, erreur dans laquelle est tombé aussi Morgagni en se « fondant sur un fait rapporté par Rouhault qui avait vu un « homme rendre avec l'urine trois portions de membrane « ayant des vaisseaux propres, comme il est assez commun « d'en trouver dans les produits pseudo-membraneux. »

On en était donc arrivé à nier pour ainsi dire la possibilité de l'exfoliation vésicale, lorsque de nouveaux faits observés par Lever2, Dolbeau, Henry Lee, vinrent tout remettre en question. Lever avait pu recueillir sur une femme de 28 ans, à Guy's hospital, une membrane péniblement rejetée parl'urèthre après des accidents graves du côté de la vessie. Cette membrane, examinée au microscope par Gull, fut reconnue pour être la muqueuse vésicale exfoliée. Dolbeau 3 avait eu également l'occasion de recueillir, après la taille, dans trois cas, des lambeaux membraneux rejetés par la plaie périnéale. Or, ces lambeaux examinés au microscope n'avaient pas tous la même structure. Si les uns représentaient simplement de fausses membranes dépourvues d'organisation, les autres étaient constitués par un véritable tissu. Dolbeau n'hésitait pas à conclure qu'ils appartenaient sans aucun doute à la muqueuse vésicale.

A peu près à la même époque, 1 863, un autre fait du même

1. Civiale. Traité de l'affection calculeuse. Paris, J.-B. Baillière. ■2. Lever. Guy's hosp. Rep. 18.'i2, p. 49.

3. Dolbeau. Traité pratique de la pierre dans la vessie, 1864, p. 309 et sniv.

CYSTITE MEMBRANEUSE. 837

ordre observé par Henry Lee ' chez un homme de 38 ans, vint démontrer avec l'appui de l'examen histologique, la possibilité de l'exfoliation complète de la muqueuse vésicale.

Toutefois de nouvelles observations semblables n'étant pas venues à brève échéance témoigner dans le même sens, les opinions précédemment admises n'en furent pas très sérieusement ébranlées. Je continuai pour ma part, à penser que, dans l'immense majorité des cas, les lambeaux membraneux rejetés par l'urèthre ou trouvés à l'autopsie dans la cavité vésicale étaient des exsudats de la muqueuse enflammée, des fausses membranes et non pas la muqueuse elle-même exfoliée ou mortifiée. Cette manière de voir s'appuyait sur un certain nombre d'observations personnelles ne se rapportant, il est vrai, ni à la rétroversion de l'utérus gravide ni à des accouchements laborieux, dans lesquelles un examen histologique très attentif pratiqué par des hommes compétents avait clairement démontré l'absence de toute organisation. Ce sont les pièces relatives à ces observations que j'ai voulu mettre sous vos yeux et qui me serviront tout à l'heure à vous tracer la description anatomo-pathologique de la cystite pseudo-membraneuse. Dans aucun de ces cas, la structure des lambeaux n'est en faveur de l'exfoliation.

Cependant d'autres faits contraires ont été récemment enregistrés. L'un d'eux a été recueilli en 1877 à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service M. Dujardin-Beaumetz 2. L'examen histologique de la membrane en forme de sac trouvée dans la vessie d'une vieille femme fut pratiqué par M. le Dr Dubar, aujourd'hui professeur à la Faculté de Lille, et lui permit de conclure qu'il ne s'agissait pas d'une fausse membrane mais bien de la muqueuse vésicale elle-même qui s'était détachée des tuniques sous-jacentes.

Depuis, d'autres faits du même ordre ont été recueillis en nombre assez considérable en France, en Angleterre et sur-

\. Henry Lee. Exfoliation of the mucous membrane of the bladder, Trans. of the pathol. soc. of Lond. vol. XV, p. 136, 1864. 2. Société anatomique, 1877, p. 291.

tout en Allemagne. Il est vrai qu'ils représentent une catégorie à part, bien distincte au point de vue pathogénique. Ils sont, en effet, presque tous, relatifs à des femmes atteintes de rétroversion de l'utérus gravide au troisième ou quatrième mois de la gestation et les autres ont succédé à des accouchements très laborieux. Dans la pluqartde ces- cas, l'examen histologique a démontré que les lambeaux membraneux étaient constitués par la muqueuse vésicale, sphacélée ou non, qui s'était détachée en entraînant ou non avec elle une portion de la couche musculaire sous-jacente. Parfois même ces lambeaux contenaient non seulement la muqueuse et une partie de la couche musculeuse, mais, chose bien imprévue, jusqu'au revêtement péritonéal. La présence de la séreuse a été en effet nettement constatée sur une des faces de la membrane dans les cas signalés par Frankenhaeuser 1 876 ' , Madurowicz 18772, Krukenberg 1882 3. J'aurai plus tard à utiliser ces faits pour la description.

Déjà, de ce rapide historique il ressort, à mon avis, que nous devons aujourd'hui admettre deux variétés de cystites donnant lieu à des productions membraneuses intravésicales. La première répond aux pièces que je vous présente ici et mérite seule à vrai dire la dénomination de cystite pseudomembraneuse. Elle est essentiellement caractérisée par la formation à la face interne de la muqueuse vésicale d'un produit de sécrétion, d'un exsudât fibrineux qui englobe des leucocytes, des cellules épithéliales de la vessie, divers cristaux et des organismes inférieurs. On n'y trouve ni fibres musculaires, ni fibres élastiques, ni vaisseaux. La seconde répond à Y ex foliation de la vessie. Complètement rejetée pendant la première moitié de notre siècle, elle a été dans ces dernières années assez fréquemment observée par les accou-

1. Frankenhceuser. Corr. blatt fur schweiz Aerzte, 1876. n° l,ri, p. 456 à 458.

2. Madurowicz, Wiener med. Wochenschr., 1877, n° 51, 52 etCentralblatt f. -/////., 1878, p. 188.

:t. Krukenberg. Arch. fur Gyn., 1882, Rd. XIX, p. 201.

CYSTITE MEMBRANEUSE. 839

cheurs et assez méthodiquement étudiée pour qu'il soit impossible d'élever le moindre doute sur sa réalité. Cette variété mérite le nom de cystite membraneuse, exfoliante ou gangreneuse, car, ce qui la caractérise, c'est la séparation dans la cavité de la vessie, non d'une pseudo-membrane, mais d'une couche plus ou moins épaisse, plus ou moins étendue de sa propre paroi frappée de gangrène partielle ou totale.

Lorsqu'une affection s'observe aussi rarement que la cystite membraneuse, il n'est pas toujours facile de surprendre ses véritables causes et d'éviter des erreurs d'interprétation. Cependant en rapprochant les uns des autres les divers faits observés, on constate que presque tous les malades, à la seule exception peut-être de ceux qui avaient des accidents cantharidiens, présentaient, depuis un temps variable, des symptômes d'une cystite plus ou moins intense. Puis tout à coup sous une influence quelconque, souvent un refroidissement, un excès de boissons, la cystite passe à un état plus aigu et bientôt se produit l'expulsion plus ou moins hâtive, plus ou moins pénible, de lambeaux membraneux plus ou moins étendus. Quant à la nature de cette cystite antérieure, elle est variable.

Broca pensait que la cystite tuberculeuse exposait particulièrement à la formation et à l'expulsion des pseudo-membranes (Girard1). Mes observations sont négatives à cet égard.

Bien plus souvent, je pourrais même dire presque toujours, j'ai eu l'occasion d'observer la cystite pseudo-membraneuse chez les prostatiques ou chez des malades qui avaient un obstacle quelconque à l'issue de turine, un calcul uréthral par exemple. Bien n'est plus apte, ainsi que je vous l'ai tant de fois enseigné, à exaspérer les inflammations de la vessie que l'excès de tension passager ou durable qu'elle subit si facilement dans ces conditions.

1. E.-V.-A. Girard. De la cystite pseudo-membraneuse, Paris, Th. doct., 1877, p. 17.

840 DES CYSTITES.

Y a-t-il d'autres états de la vessie capables de donner lieu aux mêmes productions membraneuses sans qu'il y ait rétention ? Les calculs, par exemple, prédisposent-ils à cette forme de cystite? Parmi les nombreux malades atteints de la pierre qu'il m'a été donné de suivre, je n'ai eu que très rarement l'occasion d'en rencontrer chez lesquels cette complication ait été notée. Et quand cette occasion s'est présentée, il s'agissait de malades qui avaient, en même temps que la pierre, de la rétention prostatique à laquelle revient, suivant moi, le principal rôle étiologique. Cependant, les auteurs rapportent en nombre assez considérable des observations de cystite membraneuse chez des calculeux, mais seulement après qu'ils avaient été soumis soit à la lithotritie soit surtout à la taille. Ledran, frère Corne, Rudtorffer, Tulpius, Deschamps, Valette, Belmas, Civiale et Dolbeau en ont publié de remarquables exemples. Je me borne à vous signaler ces faits sans les discuter, sans rechercher pourquoi la formation et l'expulsion de produits membraneux avaient lieu précisément après l'ouverture ou tout au moins le débarras de la vessie, alors que nous avons l'habitude de voir, dans ces conditions, les inflammations les plus graves se calmer promptement. Y avait-il lieu d'accuser la vessie, le malade ou le chirurgien? Je ne puis trancher la question. Mais j'ai quelque tendance à crcire que la rareté actuelle de cette complication n'est pas absolument fortuite et qu'elle est probablement en rapport avec les perfectionnements si remarquables apportés dans ces derniers temps à la taille et à la lithotritie.

La recrudescence d'une cystite préexistante, surtout lorsqu'elle s'accompagne de rétention , son passage à l'état ammoniacal, voilà cliniquement les conditions les plus ordinaires de la formation des membranes dans la vessie. Ce sont à peu près les seules que nous observions chez l'homme et chez la femme en dehors de la grossesse et de l'accouchement; alors il s'agit le plus souvent de pseudomembranes.

CYSTITE MEMBRANEUSE. 841

Il est une autre catégorie de faits ; on les a observés chez la femme en état de grossesse, soit du troisième au cinquième mois, lorsqu'il y a rétroversion de l'utérus, soit à la suite d' 'accouchements laborieux, lorsque la tète fœtale est restée longtemps arrêtée dans l'excavation. Dans ces cas, les productions membraneuses sont, non pas toujours, comme on l'a prétendu (Pinard et Varnier), mais le plus ordinairement, de vraies membranes constituées par la muqueuse vésicale doublée ou non d'une couche plus ou moins épaisse de la tunique musculaire et quelquefois même de l'enveloppe péritonéale.

Ces accidents, lorsqu'ils surviennent après l'accouchement, sont probablement, comme le pensent les auteurs que je viens de citer, la conséquence de la compression exercée sur les artères qui se distribuent à la vessie et qui toutes sont obligées de passer entre la tête fœtale et la paroi osseuse du bassin.

Mais lorsqu'ils sont liés à la rétroversion de l'utérus gravide, leur mécanisme a donné lieu à des opinions différentes. Les uns ont pensé (Depaul) que la rétention d'urine était le fait initial et que la vessie distendue refoulait en arrière le corps de l'utérus et le faisait basculer dans l'excavation sacrée. A l'appui de cette opinion pourraient être invoquées les observations dans lesquelles l'évacuation régulière de la vessie par la sonde a suffi pour amener la guérison, non seulement de l'affection vésicale, mais encore de la rétroversion. La plupart admettent que c'est la rétroversion de l'utérus qui inaugure la série des accidents. Le col utérin porté en avant détermine de la rétention d'urine, puis de la cystite et enfin, lorsque cette dernière est très intense, la mortification et l'exfoliation de la paroi vésicale. Pour élucider l'influence de la rétention et des cathétérismes répétés, May ! s'est livré sur des chiens à quelques expériences qui paraissent démontrer que la rétention incomplète, inter-

1. May. Ueber die Ruckioartsbeugangen der schivangern Gebarmutter, Diss. inaug . Giessen, 1869.

842 DES CYSTITES.

mittente et l'emploi irrégulier de la sonde ont plus d'influence que la rétention complète.

MM. Pinard et Varnier, dans un très important mémoire qu'ils viennent de publier sur la cystite gangreneuse liée à la rétroversion de l'utérus gravide1, ont analysé et très judicieusement commenté le plus grand nombre des observations publiées en France et à l'étranger. Ils pensent que ni la rétention d'urine, ni les cathétérismes répétés, ni la cystite ne suffisent à expliquer la gangrène et l'exfoliation ; il faut attribuer le rôle principal , comme à la suite des accouchements laborieux , à la compression exercée par l'utérus rétroversé sur les vaisseaux de la vessie et cela en vertu de leurs rapports avec la paroi osseuse de l'excavation pelvienne et de leur mode de distribution.

J'ai hâte d'arriver à Y étude anatomo-pathologique. C'est en elle, en effet, que se concentre la plus grande partie de l'intérêt qui se rattache à l'histoire des cystites membraneuse et pseudo-membraneuse, puisque c'est précisément à la lésion anatomique qu'elles doivent leur distinction.

Je passerai successivement en revue les caractères macroscopiques et microscopiques des fausses membranes exsudées par la muqueuse enflammée et ceux des membranes exfoliées à la suite de la gangrène partielle ou totale de la paroi vésicale.

Les fausses membranes offrent la plus grande diversité au point de vue de la forme et de Y étendue. Parfois elles sont très petites et constituent des plaques à bords plus ou moins réguliers disséminées ça et là en divers points de la vessie. Sur cette pièce préparée par M. Rollin, l'un de mes internes, et provenant d'un sujet qui est venu tout récemment succomber dans mon service à des accidents d'infiltration, vous apercevez sur la paroi antérieure de la vessie, au-dessus du col, un abondant semis de points jaunâtres qui se déta-

i. Annales de gynécologie, numéros de novembre 1886, de février 1887 et de mai 1887.

CYSTITE MEMBRANEUSE. 843

chent nettement sur le fond rouge hortensia de la muqueuse. Ces points jaunâtres, encore assez adhérents, ne sont autre chose que des pseudo-membranes surprises pour ainsi dire au moment même de leur formation. Dans tout le reste de la vessie qui est le siège d'une dilatation très marquée, vous constatez des traces d'une inflammation extrêmement violente, des arborisations vasculaires de la muqueuse et un épaississement énorme de toutes les couches de la paroi. Voici une autre pièce où vous ne voyez les fausses membranes que sur le bas-fond de l'organe. Elles sont disposées sous forme de très petites plaques multiples. En voici d'autres où vous en trouvez plusieurs formant des îlots plus étendus nettement séparés, à bords plus ou moins irréguliers et déchiquetés.

Lorsque au lieu de surprendre les lésions à une époque assez rapprochée du début, on n'a l'occasion de les examiner que tardivement, il est possible que les points primitivement séparés se soient réunis de proche en proche de manière à se fusionner et à constituer des lambeaux très étendus. Voici une pièce préparée par M. Kirmisson, alors mon interne, où la vessie, au niveau du col, est tapissée par une fausse membrane qui en circonscrit tout l'orifice et remonte jusqu'au milieu des parties latérales. J'aurai à revenir dans un instant sur d'autres particularités intéressantes que cette pièce nous présente.

Au point de vue de l'étendue des fausses membranes, celle-ci est encore plus remarquable. Elle constitue un sac entier, une sorte de vessie membraneuse incluse dans la vessie et offrant absolument l'apparence de la muqueuse séparée des couches sous-jacentes. Étalée, elle ne mesure pas moins de 1 6 centimètres de hauteur sur 1 0 de largeur. 11 s'agit pourtant bien d'une membrane d'exsudation, comme vous le verrez par la description histologique dont je vous donnerai bientôt les détails. Cette membrane a été rejetée parl'urèthre, et le malade que j'ai soigné avec M. le DrCampenon a complètement guéri. Ces faits démontrent donc que

844 DES CYSTITES.

ce n'est pas exclusivement à la forme exfoliante, mais également à la véritable cystite pseudo-membraneuse qu'appartiennent ces observations où on a rencontré une espèce de dédoublement de la paroi vésicale.

La couleur des fausses membranes est généralement d'un gris jaunâtre. Parfois elles offrent une teinte brunâtre. Leur épaisseur est très variable, de même que leur consistance ; quelquefois elles représentent une très mince membrane, presque transparente. D'autres fois elles ont plusieurs millimètres d'épaisseur. Elles sont, dans certains cas, si molles qu'elles s'écrasent à la moindre pression, tandis qu'elles ont d'autres fois une consistance, une élasticité telles qu'on peut les arracher dans une assez grande étendue sans les rompre.

Elles sont aussi plus ou moins adhérentes. Il en est qui ne tiennent à la vessie que par un de leurs bords, tandis que le bord opposé, libre et détaché, baigne dans l'urine où il flotte.

A l'inverse de ce qui a lieu pour les séreuses, dont les produits pseudo-membraneux ne tardent pas à s'organiser et à se confondre pour ainsi dire avec elles, l'adhérence des membranes vésicales commence par être assez prononcée, mais va ensuite en diminuant de plus en plus, si bien qu'à un moment donné la séparation arrive à se faire spontanément.

Enfin, lorsqu'on examine les fausses membranes après les avoir complètement séparées, on remarque une différence notable entre les deux faces qu'elles présentent; l'une, qui correspond à la cavité vésicale, offre généralement une surface lisse, l'autre au contraire est irrégulière et plus ou moins anfractueuse.

Toujours la membrane est infiltrée de dépôts phosphatiques et calcaires plus abondants du côté de la face adhérente. Ces dépôts se font tantôt sous forme de très fine poussière, tantôt sous forme de sable ou de grains faciles à reconnaître par le toucher, tantôt enfin sous forme de petites plaques.

Au lieu d'être constituées, comme cela se voit pour les séreuses, par des couches multiples stratifiées, les fausses

CYSTITE MEMBRANEUSE. 84b

membranes se composent d'une seule couche plus ou moins épaisse et de cohérence uniforme.

Tels sont les principaux détails relatifs à l'anatomie macroscopique des pseudo -membranes vésicales, considérées en elles-mêmes. 11 me reste maintenant à élucider une question importante, celle de leur siège. Ne se rencontrent-elles que dans la vessie, à l'exclusion des autres parties de l'appareil urinaire, ou peuvent-elles se montrer en même temps dans les reins, les uretères ou du côté de l'urèthre? Peuventelles même s'étendre en dehors des voies urinaires, par exemple autour du méat, sur le gland ou la vulve, ou bien encore à travers les incisions faites à la vessie ou à l'urèthre dans un but thérapeutique? 11 est bien certain que la manière d'être de la maladie à ces divers points de vue ne peut manquer de jeter une vive lumière sur sa véritable nature et sa pathogénie. Or, si vous examinez ces diverses pièces, vous reconnaîtrez aussitôt que la production pseudo-membraneuse, loin de se limiter constamment à la vessie, a la plus grande tendance à gagner soit les uretères et les reins, soit l'urèthre et d'une façon générale tous les organes qui sont soumis au contact prolongé de Turine.

Voyez par exemple cette pièce dont je vous ai déjà parlé tout à l'heure. Elle a été recueillie autrefois par M. Kirmisson, dans mon service, sur un homme de cinquante-cinq ans dont les accidents avaient débuté sans cause appréciable deux mois avant sa mort et avaient essentiellement consisté en symptômes très intenses de cystite avec rejet de fausses membranes dans les urines d'ailleurs très chargées de pus et très ammoniacales. Vous voyez que la paroi de la vessie est notablement épaissie et qu'il y a même de la péricystite. Dans la cavité vésicale, qui est le siège d'une dilatation très prononcée, vous apercevez, du côté droit, une fausse membrane encore adhérente à la muqueuse. Cette fausse membrane, examinée au microscope, était exclusivement constituée par de la fibrine à. l'état granuleux incrustée de sels calcaires. Sur la partie latérale gauche, existe une ulcération

846 DES CYSTITES.

<jui laisse à nu la couche celluleuse. Tout autour de cette perte de substance à bords sinueux et irréguliers, on reconnaît la muqueuse dont les bords sont décollés dans une assez grande étendue. Cette particularité mérite de fixer notre attention. Elle démontre, comme nous le verrons encore à l'occasion des faits rapportés par Dolbeau, que, sous l'influence du même processus, c'est-à-dire d'une violente inflammation, on peut rencontrer simultanément sur le même sujet les deux formes de la cystite membraneuse : l'exsudation et l'exfoliation. Mais de plus vous pouvez constater que les fausses membranes se prolongent dans la cavité des uretères, notamment à gauche où ce conduit est dilaté et offre une épaisseur extraordinaire. Elles remontent jusqu'au bassinet et même jusque dans un des calices qui est le siège d'une dilatation très prononcée. L'uretère droit est mince au contraire et le rein correspondant à peu près sain et seulement un peu hypertrophié.

Cette autre pièce provient d'un calculeux lithotritié le 14 octobre 1 886 malgré des symptômes de néphrite et mort seize jours plus tard. Elle nous a permis de constater une congestion générale de la muqueuse qui offrait une couleur d'un gris ardoisé. Vous y voyez deux plaques noirâtres autour des uretères et de nombreuses végétations vasculaires autour du col. Il n'y a pas d'ulcération. Çà et là des lambeaux membraneux adhèrent encore à la muqueuse. Il y en avait en quantité dans l'urine très chargée de pus. L'uretère droit est dilaté, sa cavité offre le même aspect que celle de la vessie. Vous y voyez également des fausses membranes étendues jusqu'au bassinet. L'uretère gauche n'est pas dilaté; quant aux reins, ils sont remplis d'abcès miliaires.

Cette troisième pièce est relative à un cas de calcul uréthral ayant exigé la création d'une boutonnière pour l'extraction. La fausse membrane s'étend depuis le calcul, que vous voyez ici fixé par un point de suture à la place qu'il occupait, jusqu'à la vessie. Elle offre environ deux millimètres d'épaisseur. L'urèthre, très dilaté derrière le calcul, en est

CYSTITE MEMBRANEUSE. 847

complètement tapissé. Dans la vessie, vous voyez également de petites fausses membranes qui adhèrent partiellement à la muqueuse et s'en détachent par places sous forme de filaments flottant dans le liquide.

Mais voici une quatrième pièce beaucoup plus intéressante encore à divers points de vue et particulièrement à celui de l'extension des fausses membranes. Elle appartenait à une femme de trente et un ans atteinte depuis cinq ans de coliques néphrétiques se répétant tous les huit jours. Vers la quatrième année, elle fut atteinte de cystite grave avec rejet de fausses membranes et je dus lui faire, en décembre 1885, la taille vésico-vaginale. L'état de la malade fut considérablement amélioré. Mais plus tard les phénomènes rénaux reparurent et finirent par amener la mort, en juin 1886. Vous voyez que la vessie est extrêmement rétractée et ne mesure que trois centimètres de diamètre vertical. La paroi est considérablement épaissie et n'offre pas moins de quatre centimètres d'épaisseur, ce qui tient aux formations conjonctives énormes de la cystite interstitielle Une épaisse couche graisseuse la double en dehors. A la muqueuse adhèrent des fausses membranes qui se prolongent dans les deux uretères épaissis et dilatés et remontent, surtout à droite, jusqu'aux calices. Mais elles offrent surtout une prédominance très marquée au niveau de la fente opératoire et se propagent par là sur la muqueuse vaginale jusqu'à la vulve. Le canal de l'urèthre est envahi lui-même et présente des ulcérations recouvertes de petites fausses membranes.

En définitive, toutes les parties qui sont habituellement en contact avec F urine peuvent être le siège des productions pseudo-membraneuses ; l'examen de toutes les pièces le démontre, car toujours les productions membraneuses sont principalement observées dans la moitié supérieure de la vessie.

En présence de faits aussi concluants, il est impossible de ne pas reconnaître l'influence pathogénique d'une urine profondément altérée et en général très ammoniacale. L'in-

848 DES CYSTITES.

cision de la cloison vésico-vaginale surtout offre en quelque sorte une valeur expérimentale. La vaginite pseudo-membraneuse qui lui a succédé n'est d'ailleurs que l'équivalent de l'uretérite pseudo-membraneuse que vous constatez sur les autres pièces et de la méatite ou de la balano-posthite de même nature que j'ai plusieurs fois observées.

La présence des sels calcaires dont toutes ces fausses membranes sont plus ou moins abondamment incrustées reste comme un dernier témoignage de la transformation ammoniacale très accusée des urines, c'est-à-dire de l'altération profonde qu'elles ont subie et par conséquent des propriétés irritantes qu'elles ont pu revêtir pendant la vie.

Ces pièces vous montrent non seulement les caractères des fausses membranes et leur tendance à l'extension ascendante ou descendante mais encore les lésions concomitantes toujours fort graves de toute l'épaisseur de la paroi vésicale des uretères et des reins. Elles sont partout le vestige d'une inflammation extrêmement intense; la péricystite est assez souvent constatée. L'acuité extrême de l'inflammation vésicale est donc aussi bien prouvée par l'anatomie pathologique que par l'observation. Un fait très démonstatif de l'influence de l'acuité des lésions est celui que je viens d'observer dans la salle des blessés qui dépend de mon service. Un homme de trente-cinq ans est venu y mourir d'une fracture des vertèbres dorsales qui, dès le premier jour, détermina une paraplégie complète et la rétention de l'urine. A l'autopsie, nous avons constaté une cystite intense , avec péricystite et plaques membraneuses disséminées sur la surface interne de la vessie. Le trouble apporté dans la nutrition de l'organe par la compression de la moelle, avait permis aux lésions inflammatoires d'arriver promptement à cet état d'acuité, qui, lorsqu'il se combine avec la rétention, détermine la formation des exsudats. Ce fait est d'autant plus démonstratif des effets de l'acuité de l'inflammation sur la production des fausses membranes, que la vessie était exempte de toute autre lésion et appartenait à un sujet jeune et bien portant.

CYSTITE MEMBRANEUSE. 849

Je ne vous ai parié jusqu'ici que des caractères macroscopiques des fausses membranes. Il est temps de vous dire ce que le microscope nous a permis de savoir au sujet de leur structure.

Pour les diverses pièces de ma collection, le résultat des examens histologiques a toujours été identique lorsqu'ils ont pu être pratiqués avant que la putréfaction ne fût trop avancée. Aussi, me bornerai-je à reproduire ici la note suivante de M. le Dr de Gennes, chef du laboratoire de clinique médicale de cet hôpital, qui a bien voulu faire une étude minutieuse de la pièce contenue dans ce bocal.

C'est une membrane de couleur grisâtre qui, par sa forme générale, reproduit assez bien la configuration de la vessie. Elle a été rejetée telle que vous la voyez par l'urèthre et provient du malade que j'ai soigné avec M. le D'Campenon et dont je vous ai déjà parlé.

« Cette membrane est molle, se laisse facilement distendre ( et même déchirer. Quand on en arrache un morceau, la surface de séparation des deux fragments est composée de filaments grisâtres disposés sans ordre. Celte membrane a déjà subi un commencement de putréfaction; elle dégage une odeur très intense de macération organique. « Un premier examen rapidement fait à l'aide de raclages pratiqués sur l'une et l'autre face de cette membrane permet déjà de reconnaître qu'il n'y a pas trace d'épithélium vésical. Les éléments obtenus par le raclage sont composés de fragments de fibrine plus ou moins épais, quelques cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et de nombreux microbes, les uns sous forme de microcoques rappelant le micrococcus-urea?, les autres sous forme de bâtonnets gros et courts (bacilles de putréfaction). « Il était déjà permis de penser qu'on avait affaire à une ( fausse membrane. Pour rendre l'examen plus démonstratif, des morceaux furent durcis par la gomme et l'alcool afin de pouvoir être soumis à des coupes minces. « Ces coupes colorées par le pierocarminate dammonia-

GUYON. — AIT. chir. de la vessie. 34

830 DES CYSTITES.

« que nous ont révélé la structure suivante : si on envisage « avec un faible grossissement une coupe d'ensemble, on « voit que toute l'épaisseur de la membrane est composée « par un réseau de fibrine dont les mailles sont plus ou « moins larges.

« Examinant alors avec un plus fort grossissement, on « voit que le réticulum fibrineux possède des mailles fines et « déliées au niveau de la partie superficielle de la membrane, « tandis qu'il est composé de faisceaux plus épais opaques « et réfringents au niveau de la partie profonde qui était en « contact avec la muqueuse vésicale. Les mailles de ce réti- « culum sont occupées par quelques rares cellules lym- « phatiques et par des cristaux de phosphate ammoniaco- « magnésien.

« Pour étudier dans les coupes les microbes que nous « avions déjà obtenus par le raclage, nous avons fait quel- « ques colorations avec le violet de méthyle.

« Ces microcoques très nombreux, en doubles points ou « bien réunis en masses zoogléiques, se voient alors dans « les mailles de cette fausse membrane; ils sont surtout « abondants dans les mailles fines du réticulum superficiel « ce' sont des microbes de fermentation, ammoniacale.

« En résumé, l'examen histologique a démontré que cette « membrane, expulsée par l'urèthre, était une fausse mem- « brane fibrineuse assez analogue comme structurée celles « qu'on voit dans la diphthérie, fausse membrane infiltrée « de cristaux et de bactéries. Il n'y a nulle trace de la « muqueuse vésicale. »

Tels sont, les caractères à l'œil nu et au microscope de la première des espèces de membranes qui peuvent se détacher de la surface interne de la vessie, c'est-à-dire des fausses membranes. 11 me reste maintenant à parler de la seconde espèce qui n'est plus un produit d'exsudation mais ft exfoliation ou de gangrène.

Pour cette description je ne puis plus utiliser les pièces de ma collection. Il n'en est aucune, en effet, comme je vous

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l'ai déjà dit, qui réponde complètement à cette variété. Je ne puis donc m'en rapporter qu'aux données fournies par les auteurs.

Or, les faits qui datent des siècles derniers, bien que présentés sous le titre d'exfoliation vésicale, ne peuvent pas nous servir, car il leur manque le complément indispensable de l'examen histologique.

Parmi les faits où cet examen a été méthodiquement pratiqué, nous ne trouvons guère, en France, que ceux de Dolbeau, de Dubar, de Pinard et Varnier. Mais à l'étranger, en Angleterre et surtout en Allemagne, il en a été publié un nombre relativement considérable.

Tous ces faits peuvent se diviser en deux catégories. La première comprend les cas observés chez l'homme, ou chez la femme en dehors de la grossesse, alors qu'il est impossible d'admettre, dans le mécanisme des accidents, l'influence exercée par la compression due à l'utérus gravide en rétroversion ou à la tête fœtale. Ce sont les observations de Lever, de Dolbeau, d'Henry Lee, de Dubar.

L'observation de Lever ! est une des plus anciennes où l'examen histologique ait été fait. Elle date de 1850. Une jeune femme de vingt-huit ans, atteinte de troubles graves du côté de la vessie, finit par expulser très laborieusement une membrane qui mit plusieurs jours à sortir et qui, à l'examen microscopique, tut reconnue par Gull comme la muqueuse vésicale. Les détails de cet examen ne sont pas mentionnés dans l'observation.

Les faits de Dolbeau2 sont au nombre de trois, tous relatifs à des calculeux ayant subi la taille pôrinéale. Les membranes recueillies offraient la forme de lambeaux irréguliers à bords déchiquetés; l'une de leurs faces, lisse, d'un blanc sale, rappelait l'aspect de la muqueuse; l'autre, inégale, creusée d'aréoles, présentait seule les incrustations phosphaliques