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sensibilité. On ne peut se refuser à comprendre que la prolongation d'un état semblable peut permettre à des lésions de la nature de celles que je viens de vous signaler d'en déterminer la permanence. C'est une raison de plus pour affirmer l'inutilité et le danger du traitement mécanique dans le but de reconstituer la capacité de la vessie.

Toujours est-il que la transformation anatomique de la capacité de la vessie ne se peut que bien lentement établir et qu'il est des cas où elle a bien peu de possibilité de se produire. Aussi, les constatations permises par les autopsies ou par l'examen clinique des malades atteints de cystite chronique n'ont-elles qu'une valeur très relative, et faut-il admettre que les différences si grandes que vous pourrez constater dans la capacité des vessies atteintes de cystite chronique sont antérieures au moment où elles ont été enflammées ou qu'elles sont sous la dépendance de l'état douloureux. Je n'insisterai pas davantage sur ce point de la question qui ne relève que pour une faible part de l'étude anatomo-pathologique des cystites, et je n'ai plus à vous signaler, pour terminer ces considérations anatomo-pathologiques, incomplètes malgré leur longueur, que la dégénérescence graisseuse périvésicule.

Elle s'observe dans les cas où la cystite a longtemps existé à l'état chronique. Elle peut exceptionnellement se traduire par une véritable lipomatose déterminant une sorte d'enfouissement graisseux de la vessie. Je n'ai observé qu'un cas où la surcharge graisseuse déterminée par l'inflammation ait été porté à ce degré. En général, la couche graisseuse pathologique, qui n'est que l'augmentation de la couche celluloadipeuse normale, est de peu d'épaisseur el occupe principalement les faces latérales et postérieure. La couche normale est, vous le savez, immédiatement superposée à la tunique musculeuse et envoie quelques cellules dans la partie superficielle de celle-ci, entre ses faisceaux. On conçoit donc que la surcharge pathologique puisse en affaiblir la cohésion. Mais cette disposition particulière des éléments graisseux à proli-

'.Mil DES CYSTITES.

férer au contact des organes soumis à la dégénérescence inflammatoire n'est que peu accusée au voisinage delà vessie, tandis qu'au niveau du rein elle peut acquérir une importance toute particulière dont j'ai eu l'occasion de vous signaler des exemples.

TRENTIEME LEÇON

DES CYSTITES

(Suite.)

Généralités : Symptomatologie. — Marche. — Durer. — Pronostic. Diagnostic.

Symptomatologie. — États aigu et chronique; leur combinaison, leur interposition. — Ce qu'il faut penser de la cystite du col, delà cystite variqueuse ou hémorrhoïdaire, des fissures du col. — Fréquence des mictions. — Douleur. — Purulence des urines. — Expérience des trois verres. — Albuminurie : sa signification. — Hématurie ; ses caractères. — Transformation ammoniacale des urines; physiologie pathologique et valeur clinique. — Douleurs provoquées. — Symptômes généraux.

Marthe, durée, pronostic en rapport avec la cause et la nature de la cystite, et le terrain où elle évolue. — Catarrhe de la vessie.

Diagnostic. — Reconnaître qu'il va cystite. — Préciser le siège, le degré el surtout la nature des lésions. — Démasquer les complications.

Messieurs,

Je ne maintiendrai pas dans l'étude clinique la distinction conservée dans l'anatomie pathologique en cystite <{i?/i<ë et cystite chronique. Sans doute elle fournit à la description des points de repère qui la facilitent, mais elle est en réalité schématique. L'ordre de succession est loin d'être invariable et vous verrez aussi bien la cystite commencer par l'état chronique pour aboutir à l'état aigu que celle-ci précéder, comme il serait légitime, l'état subaigu ou celui que l'on qualifie de chronique. 11 n'est certainement pas un seul malade de cette dernière catégorie qui ne présente à un moment ou à un autre, pendant la durée toujours

GENERALITES : SYMPTOM ATOLOGIE. 9li

longue de son affection, des manifestations aiguës. Elles s'interposent très fréquemment dans l'état chronique. Par contre, vous trouverez dans les cas les plus aigus, dont la cystite blennorrhagique ou les inflammations qui surviennent chez les calculeux vous offrent des exemples, de rapides et franches terminaisons sans la moindre velléité de chronicisme. La manifestation et la succession de l'un ou l'autre de ces états, leurs remplacements successifs ou leurs combinaisons dépendent, comme la cystite elle-même, du terrain où ils évoluent; ils dépendent aussi du traitement. Le blennorrhagique jeune et sans tare acquise ou héréditaire guérira sans passer par la période de chronicité, même s'il n'est pas soigné avec toute la rigueur désirable ; mais un traitement soigneusement approprié sera indispensable à celui qui se présenterait dans des conditions inverses d'antécédents, pour que cet état chronique si justement redouté ne puisse prendre domicile. Le blennorrhagique âgé qui aura cru à la possibilité des retours de jeunesse aura beaucoup de chances, malgré vos meilleurs soins, de voir son inflammation vésicale se mettre à l'unisson et vieillir avec lui. Le calculeux auquel vous avez laissé un fragment passera à l'état chronique, mais sera guéri du jour au lendemain, presque sans transition, lorsqu'il aura été débarrassé. Le rétentionniste lui-même pourra guérir sans passer à l'état chronique si vous l'évacuez aussi souvent et aussi longtemps qu'il est nécessaire, si vous persistez dans l'usage de la sonde alors même qu'il ne reste, après miction, qu'une très petite quantité d'urine trouble. Enfin, les espèces de cystite qui semblent le plus vouées aux états aigus peuvent débuter à l'état chronique et continuer leur marche à cette allure.

J'accepterais toutefois la nécessité de descriptions isolées si elles devaient fournir l'étude de symptômes suffisamment distincts. Il n'en est rien. Aussi ai-je pensé que le moyen de mettre en relief les différentes modalités des cystites et de satisfaire aux véritables exigences d'un tableau clinique était d'en décrire les différentes espèces et que les soumettre

912 DES CYSTITES.

à la contrainte d'une division purement didactique était au moins inutile. Ce n'est que pour les indications du traitement que nous aurons à tenir compte du degré des manifestations qui caractérisent la cystite.

C'est pour des raisons de même ordre que je ne suivrai pas l'exemple des auteurs qui ont cru devoir donner à la cystite du col le rang d'espèce morbide. Ce n'est pas que je sois disposé à méconnaître la réalité des localisations de l'inflammation à l'entrée même de la vessie. L'anatomie pathologique nous a fourni à cet égard des données péremptoires dont l'observation clinique démontre la véracité, et la thérapeutique, ainsi que je vous l'ai déjà dit, ne doit jamais perdre de vue ces notions importantes. Aussi bien lorsque la cystite débutant avec une grande acuité est surtout localisée dans ces points que lorsqu'elle prend moins bruyamment possession de la muqueuse vésicale, ou que depuis longtemps elle s'y est installée, il ne faut pas oublier que ses lésions sont surtout accentuées dans le trigone, dans l'urèthre profond, au pourtour des orifices du col et des uretères. La cystite a, dans tous les cas, ses localisations principales à Tentrée du réservoir de l'urine ; alors même que l'inflammation l'envahit en entier, il en est encore ainsi ; elle est toujours plus ou moins une cystite du col. Envisager ainsi cette question n'est pas, vous le voyez, en amoindrir ou en contester l'importance ; c'est demeurer dans la réalité.

On en sort et l'on s'en éloigne singulièrement, lorsque, pour arriver à la description abstraite de la cystite du col, on est obligé de faire figurer dans son cadre des lésions telles que des fissures cachées dans les plis radiés du col, des contractures de cet orifice sur lequel le rhumatisme aurait une influence élective, un état hémorrhoïdaire qualifié de cystite variqueuse.

Déjà à propos de la cystite tuberculeuse et surtout dans l'étude des cystites douloureuses, je me suis expliqué sur la contracture du col et j'ai montré que ce qui se contracture est, non pas l'orifice vésical, mais la portion membra-

GENERALITES : SYM PTOMATOLOG IE. 013

neuse ; non pas l'orifice vésical, mais le corps de la vessie ; la première de ces modalités réunissant les cas de moyenne ou de petite intensité et la seconde les cas graves. Dans cette même étude j'ai dû vous dire ce que l'expérience m'a appris depuis de longues années à propos de la fissure du col et je me crois autorisé à déclarer que l'analogie qui a conduit les cliniciens à l'admettre et même à la voir, reste cependant une simple conception de l'esprit. Enfin, il suffit de se souvenir des phénomènes hématuriques qui précèdent de si longtemps la tuberculose, de ceux qui se montrent avec tant d'intensité dans les cystites blennorrhagiques même subaiguës et de s'en rapporter à fanatomie pathologique pour craindre qu'il ne soit difficile de définitivement démontrer la cystite variqueuse.

Je comprends donc qu'un esprit profondément observateur, que Gosselin, ait considéré comme une simple vue de l'esprit la distinction clinique établie en faveur de la cystite du col. Mais s'il est vrai que sa description serait hypothétique, si on voulait l'appuyer sur des symptômes particuliers, il n'en reste pas moins acquis que l'anatomie pathologique révèle les lésions que vous savez et que les résultats du traitement local sont absolument en faveur de ces données importantes.

11 est temps d'arriver à l'étude des symptômes. Il en est trois principaux qui arrêteront tout d'abord notre attention. Ce sont: la fréquence des mictions, la douleur, la présence du pus dans l'urine. Ce liquide dont on ne saurait trop poursuivre l'examen dans les cystites, peut d'ailleurs nous présenter d'autres altérations telles que le mélange d'albumine et de sang, le changement de réaction, la transformation ammoniacale. Nous nous y arrêterons autant qu'il convient ; mais l'inflammation peut parcourir toutes ses périodes sans hématurie ou sans transformation ammoniacale, tandis qu'il ne peut y avoir cystite sans sécrétion de pins. Cela justitie la place que je lui assigne à côté de la fréquence et de la

GUYON. — Aff. chir. de la vessie. 08

914 DES CYSTITES.

douleur. Je veux d'autant moins l'en séparer que, je vous le démontrerai au diagnostic, aucun de ces symptômes n'a par lui-même de valeur pathognomonique, tandis que leur association ne permet pas Terreur.

Rien de plus variable que les degrés de la fréquence. 11 y a des cystiques chez lesquels les besoins se succèdent avec une telle rapidité, sont en réalité si continus, qu'ils arrivent à ne plus pouvoir les prévenir. Ils aboutissent à ce que les malades qualifient d'incontinence, ce qui n'est, comme je vous l'ai dit souvent, qu'une fausse incontinence. 11 n'est nullement exact que la localisation des lésions au col entraine forcément l'excessive fréquence. Cela n'est vrai que pour la cystite tuberculeuse, mais aucune cystite, pas même la tuberculeuse, n'arrive aussi sûrement aux excès de fréquence que celle que nous avons étudiée sous le nom de cystite douloureuse. Ce sont précisément ces cas qui nous ont donné la démonstration de la contracture inflammatoire du corps. On ne saurait s'en étonner, lorsqu'on se reporte aux enseignements de la physiologie ; on comprend alors que les vessies dont la sensibilité au contact et à la tension est aussi excessive soient celles qui demandent à se vider le plus fréquemment et le plus impérieusement. Quelques gouttes d'urine produisent alors ce que déterminent quelques grammes dans les cas où le corps de la vessie est moins atteint.

La fréquence résulte, en effet, de la sensation du besoin d'uriner ; elle est absolument en rapport avec l'intensité de ce besoin et doit s'accroître s'il devient douloureux.

La douleur et la fréquence sont, en effet, en relation exacte, abstraction faite des nerveux et des polyuriques; l'on peut, pour ainsi dire, mesurer le degré de la première par l'intensité de la seconde. Si vous analysez le phénomène douleur dans ses manifestations spontanées, vous constatez que le moment où il est le plus accentué est celui qui précède immédiatement la miction. En dehors de cet acte, le malade, si ce n'est dans les cas très graves, ne souffre pas ou souffre peu. Il indique une sensation plus ou moins pénible au-dessus du

GENERALITES : S YMPTOMATOLOGIE. 945

pubis qui s'exagère lorsqu'il va falloir uriner ; il est soulagé dès que la miction est accomplie. Il n'en est pas toujours de même. La fin de l'évacuation peut devenir douloureuse, se compliquer de contractions anales, d'efforts violents et déterminer des crises intenses qui, par leur répétition, rendent intolérable la situation de certains malades. Il s'agit alors ou d'inflammations très aiguës, ou de cas compliqués par la présence d'un calcul, ou bien encore de la retenue incomplète de l'urine. Il se peut aussi que, pendant la durée de la miction, alors que l'urine est en contact avec le canal, le malade accuse des sensations particulièrement douloureuses. Il urine du feu, il pisse du vitriol et ces comparaisons ne manquent pas, paraitil, de vérité. Dans ce cas, les urines sont modifiées, en général très ammoniacales ; de là les sensations dues à leur passage. Chose intéressante et curieuse, la miction n'est pas pour cela toujours très fréquente, preuve ;i ajouter à tant d'autres des différences essentielles de la sensibilité vésicale et uréthrale. Le pus, dont je vous ai dit la présence inévitable, peut cependant ne pas être rencontré dans les urines dès le début des accidents inflammatoires. Je vous l'ai démontré en étudiant l'anatomie pathologique expérimentale de la cystite aiguë. Sa présence, lorsqu'il n'y en a que de faibles quantités, peut aussi n'être pas facilement reconnue. Ces faits vous aident à comprendre les opinions semblables à celles de M. Diday, dont je vous ai entretenus à propos de la cystite blennorrhagique. Il suffit donc que je vous les signale sans insister. Je puis d'autant mieux procéder ainsi que vous savez parfaitement que, dans toutes les inflammations des muqueuses, la présence des globules blancs n'est pas un fait initial. Le pus, qui, dès qu'il est sécrété en suffisante quantité, se mélange à la totalité des urines, n'y est cependant pas représenté dans des proportions égales selon qu'on examine le commencement, , le milieu ou la fin des mictions. Il se peut même qu'il n'apparaisse qu'au commencement ou au commencement et à la fin, tandis qu'il n'existe pas d'une façon appréciable à l'œil dans les urines rendues au milieu

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de la miction. Cela vous oblige à scinder ses produits, à les faire recueillir dans deux ou trois verres ; cela vous oblige aussi, dans les cas où les urines restent indemnes en apparence et où il y a cependant cystite selon toute vraisemblance, à examiner le linge sur lequel vous verrez imprimées de larges macules purulentes que le malade y dépose à la fin ou même après la miction. Vous n'avez le droit de conclure à l'absence du pus, que lorsque vous vous êtes livrés à ces divers examens.

La constatation de quantités différentes de pus correspondant au commencement, au milieu et à la fin de la projection de l'urine hors de la vessie offre, vous le comprenez, un très réel intérêt. On peut légitimement admettre que le fond du canal, que l'entrée même de la vessie d'une part, que son bas-fond d'autre part, qui normalement se vide le dernier, ont été les points où la sécrétion leucocytique s'est surtout accumulée. Vous pouvez d'ailleurs le constater de visu en regardant les malades uriner. Vous est-il permis de conclure de ces faits à d'exactes localisations des lésions? Jusqu'à un certain point seulement. 11 est évident que le premier jet, lorsqu'il est fortement chargé, témoigne de la suppuration particulièrement abondante de l'urèthre profond et même de la région du trigone où se localisent avec prédilection les lésions dues à l'inflammation, mais le pus qui charge les dernières parties de l'urine peut avoir gagné les points déclives, c'est-à-dire le bas-fond, aussi bien lorsqu'il a été sécrété au niveau du col que dans le corps de la vessie. Une cystite, dont les lésions principales seraient encore réparties à l'entrée delà vessie, pourrait donc, si la sécrétion est abondante, permettre de trouver du pus dans le troisième verre. N'est-ce pas d'ailleurs à la fin de la miction, dans les cystites blennorrhagiques aiguës et récentes, que l'on guérit si facilement en instillant vingt à trente gouttes de solution de nitrate d'argent, que vous voyez les derniers efforts d'expulsion déterminer la sortie du pus entraîné seulement en partie par le premier jet? Les notions fournies

GENERALITES : SYMPTOMATOLOGIE. 917

par le partage des miclions ne peuvent donc se substituer à l'anatomie pathologique et fournir à elles seules la preuve des localisations principales de l'inflammation ; mais elles s'ajoutent à ses enseignements pour en confirmer l'exactitude et aider, dans une certaine mesure, à leur démonstration, même sur le vivant.

Nous avons encore à tenir compte de la présence de l'albumine ou du sang dans l'urine, à apprécier ses changements de réaction et sa transformation ammoniacale.

Je ne dirai qu'un mot de Xalbumine. Elle est le produit direct de la présence des leucocytes et des hématies, du sérum ; elle est proportionnelle à leur quantité, aussi n'en trouverezvous pas dans les premières phases de l'inflammation aiguë.

La recherche du sang doit cliniquement se faire, comme celle du pus, en la mettant en parallèle des différents moments de la miction. Il ne saurait suffire de constater le mélange du sang et de l'urine, il faut savoir dans quelles conditions il a été expulsé de la vessie. L'épreuve des verres est encore ici très nécessaire. Dans les cas très aigus, vous reconnaîtrez aisément que c'est à la fin de la miction, pendant les efforts souvent excessifs que détermine le double ténesme vésico-anal que le sang apparaît. Il peut être abondamment expulsé. C'est, vous le savez, dans les cas aigus de cystite blennorrhagique que vous observerez le plus habituellement ce phénomène. Il ne peut y avoir de doute, le sang vient du col ou tout au plus des régions antérieures de la vessie soumises à une expression qui a pour résultat la déchirure des nombreux vaisseaux qu'y a développés l'inflammation. Mais cette plénitude vasculaire peut aussi être le fait de la congestion et se préparer silencieusement. Dans ces cas, vous observerez donc ces mêmes hématuries sans l'accompagnement des grands phénomènes douloureux de l'état aigu. Dans d'autres circonstances vous trouverez le sang mélangé aux urines. Sans doute il pourrait encore venir du col, puisque nous voyons tous les jours les blessures de la région prostatique déterminer la coloration totale des

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urines, mais il y a de grandes chances, dans ces conditions, pour que sa source soit plus éloignée. D'autre part, les hématuries terminales qui succèdent à la trop brusque évacuation de l'urine chez les prostatiques arrivés à la troisième période, ou dans les rétentions aiguës à grandes distensions, de même que les autopsies souvent faites chez ces sujets, nous montrent que le sang peut, même dans ces conditions, prendre sa source dans le corps de l'organe. Aussi, aurezvous avant tout, comme je le dirai au diagnostic, à tenir compte des circonstances qui ont précédé, accompagné ou suivi l'hématurie.

Pas plus pour la recherche du sang dans les urines des cystiques que pour la découverte du pus, je ne crois utile de revenir sur les moyens physiques ou chimiques tels que l'emploi du microscope ou des réactifs. J'en ai longuement parlé dans le premier volume de mes Leçon* cliniques l.

Pour la même raison je n'insisterai pas sur les modifications de réaction du liquide urinaire et sur sa transformation ammoniacale dont vous trouverez l'étude particulièrement détaillée dans la seconde édition'. Je ne veux retenir votre attention que sur deux points. L'un a trait à l'étude de la physiologie pathologique de ce phénomène intéressant, l'autre à sa valeur clinique.

Il me paraît hors de contestation que la cystite préexiste à l'introduction du ferment et qu'elle est indispensable à la production de la fermentation; je crois aussi avoir fait la preuve de la valeur très relative de l'ammoniurie au point de vue des contre-indications opératoires. Contrairement à ce que les travaux de Gosselin avaient conduit à admettre, j'ai défendu dans la pratique l'opinion que justifient les faits cliniques. Ils démontrent que le phénomène de la transformation ammoniacale est en lui-même négligeable au point de vue de l'indication opératoire et que le chirurgien ne doit