GÉNÉRALITÉS : DIAGNOSTIC

elle acquiert une intensité des plus remarquables chez des malades atteints de calculs rénaux sans trace de cystite. Mais la douleur, provoquée par un examen méthodique, ne se rencontre que dans la cystite. Cette recherche assurera toujours votre diagnostic dans les cas douteux.

Enfin, je n'ai pas à vous rappeler que l'existence du pus dans l'urine peut tenir exclusivement à une affection des reins ou de l'urèthre profond ou d'une lésion de voisinage établissant une communication entre la vessie et un foyer qui s'y déverse.

Ainsi donc, chacun des trois grands symptômes des inflammations de la vessie, considéré isolément, peut conduire à des erreurs de diagnostic. Vous les éviterez sans peine en n'oubliant pas qu'il faut, pour affirmer l'existence de la cystite, vous appuyer sur leur réunion et sur la constatation précise de la douleur provoquée par les pressions extérieures, ou, dans les cas embarrassants, par un contact instrumental exercé à la face interne de la vessie ou même, quoique très exceptionnellement, par la mise en tension.

Mais le diagnostic doit être poussé plus loin. Il nous reste en effet, à préciser la localisation, le degré et surtout la nature des lésions.

Il est assez facile en général de reconnaître le siège principal des lésions. L'expérience des trois verres dont je vous ai longuement parlé est utilisable à ce point de vue et je n'ai rien à ajouter à ce que je viens de vous dire.

Cependant, à propos des cystites localisées au segment antérieur de la vessie, j'ai à vous signaler certains faits dont l'interprétation prête à discussion. On observe parfois, avec des phénomènes inflammatoires très modérés, une émission de sang assez abondante, presque sans douleur, à la fin de la miction. On a voulu désigner ces cas en les rangeant sous la dénomination de cystite hêmorrhoïdale. Je ne puis admettre une semblable interprétation, pour une raison bien simple, c'est que je n'ai jamais constaté à l'autopsie les dispositions anatomiques sur lesquelles devrait s'appuyer cette manière

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de voir. Les auteurs qui ont admis l'existence de ces lésions et interprété leur rôle n'en ont pas, que je sache, fourni la preuve anatomique. J'estime, d'ailleurs, qu'il n'est pas nécessaire de chercher dans une lésion théorique l'explication d'un fait dont rendent suffisamment compte l'anatomie et la physiologie normale de la vessie. Sans doute il est possible qu'à l'autopsie de certains vieillards prostatiques on aperçoive sous la muqueuse, au voisinage du col, des dilatations veineuses plus ou moins prononcées et à la rigueur on pourrait appliquer à cet état la dénomination de varices du col. j'en ai même présenté autrefois, en 1 854, un cas très remarquable à la Société anatomique. Mais ce sont là des faits absolument exceptionnels et il n'est pas besoin, même chez le vieillard, qu'il y ait une semblable dilatation des veines du col, pour que des hématuries se produisent à la fin des mictions. La vascularisation de cette région de la vessie où il existe normalement de riches plexus veineux, muqueux et sous-muqueux, suffit à bien rendre compte de la facilité avec laquelle la congestion s'y produit, surtout lorsqu'il existe des phénomènes inflammatoires même subaigus. Vous savez enfin que des lésions nées sous l'influence des cystites chroniques, telles que les excroissances fongo-vasculaires, peuvent anatomiquement expliquer des faits semblables.

Si l'hypothèse de la cystite hémorrhoïdale n'est guère admissible chez le vieillard, à plus forte raison doit-elle être rejetée chez les jeunes gens et les adultes. Tout dernièrement j'avais l'occasion de voir un jeune homme qui, ayant été soumis hâtivement à la médication balsamique pour une blennorrhagie, vit apparaître du sang dans les dernières parties de la miction sans éprouver d'ailleurs ni douleurs notables, ni fréquence très marquée. Les urines contenaient seulement une très petite quantité de pus. Pour faire d'un cas semblable de la cystite hémorrhoïdale, il faudrait admettre que des paquets variqueux peuvent se constituer d'emblée pour ainsi dire. Et, dans le cas actuel, une supposition semblable aurait été d'autant moins fondée que l'étude attentive

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du malade permettait aisément de saisir l'enchaînement des phénomènes. La présence du pus, même en faible quantité, démontrait la nature inflammatoire de la maladie, et comme cette inflammation était survenue au cours d'une blennorrhagie uréthrale, il était de toute évidence qu'il fallait les rattacher l'une à l'autre.

Il n'est donc pas besoin d'invoquer des lésions imaginaires, ou du moins extrêmement rares, pour expliquer cet écoulement de sang à la fin des mictions que présentent certains malades. Ce phénomène est tout simplement l'indice d'une poussée congestive qui, en vertu d'une disposition anatomique normale et non pathologique, se localise à la région cervicale.

Il est souvent utile d'apprécier le degré d'intensité d'une cystite. Comment y parviendrez-vous ? Est-ce par l'étude des symptômes généraux, la recherche de la fièvre ? Assurément non, car nous avons vu que ce retentissement général est toujours l'indice d'une complication. L'étude de chacun des trois grands symptômes que nous avons étudiés vous sera d'un plus grand secours. On peut dire d'une façon générale que la fréquence et la douleur sont d'autant plus accusées que l'inflammation est plus aiguë. Cependant on les observe parfois à un très haut degré, sous forme d'accès, de crises plus ou moins longues, dans certaines cystites chroniques, par exemple chez des tuberculeux ou des prostatiques.

L'examen des urines qui a beaucoup de valeur à d'autres . points de vue n'en a guère à celui-ci. La purulence peut être insignifiante dans certaines cystites suraiguës, tandis qu'elle est beaucoup plus marquée dans la plupart des cystites chroniques, alors surtout qu'elles se sont propagées du côté de l'appareil urinaire supérieur. L'apparition de la transformation ammoniacale dans le cours d'une cystite préexistante est toujours l'indice du passage à un état plus aigu, mais elle s'installe définitivement dans ce que l'on pourrait appeler le catarrhe chronique de la vessie. De même, si le

mélange de stries sanguinolentes au dépôt de l'urine, si les hématuries à la fin des mictions s'observent fréquemment dans les poussées aiguës, je vous ai déjà dit qu'on les voyait aussi dans un grand nombre de cas subaigus et chroniques.

Vous trouverez dans l'étude de la douleur provoquée les indices les plus sûrs. Les différents modes d'exploration par le toucher, que je vous ai décrits, vous renseigneront très exactement sur l'intensité réelle de l'inflammation. Parfois ils sont presque négatifs, alors même que les manifestations spontanées sont excessives ; vous ne vous laisserez pas, dans ces cas. prendre aux apparences et vous attacherez toujours à la douleur provoquée la signification qu'elle mérite. Elle vous servira donc de critérium pour juger de l'intensité réelle des lésions et de la valeur de manifestations spontanées qui peuvent varier avec chaque individualité.

La détermination rigoureuse de la cause, de la nature de la cystite, est beaucoup plus importante encore que l'appréciation exacte de son acuité. C'est vraiment là, je puis le dire, le point capital mais parfois difficile du diagnostic, qui doit avant tout être étiologique. Pour le résoudre, vous aurez sans doute quelquefois à utiliser les ressources de l'examen direct par le cathétérisme. Mais ce n'est jamais par là que vous devrez commencer. C'est par une enquête approfondie sur les antécédents personnels ou héréditaires du malade et surtout par l'étude très attentive des conditions locales et générales au milieu desquelles est survenue la cystite. Suivant les données ainsi recueillies, il sera indiqué ou contre-indiqué de procéder à l'examen direct à l'aide des instruments.

C'est ainsi, par exemple, que l'existence antérieure, à une époque plus ou moins lointaine, d'une blennorrhagie, d'un traumatisme périnéal, d'une uréthrorrhagie pendant le coït, peuvent vous mettre sur la voie d'un rétrécissement du canal. Vos soupçons à cet égard seraient d'autant plus fondés qu'il y aurait eu des difficultés, de la lenteur dans la miction, longtemps avant l'apparition des symptômes de la cystite.

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C'est alors que, l'exploration méthodique du canal s'imposerait et lèverait tous les doutes.

Dans un autre cas, si vous apprenez que les mouvements et la voiture étaient mal supportés, provoquaient des envies fréquentes, de la douleur, des hématuries, aune époque où les urines étaient encore parfaitement claires, tandis que le repos, surtout le repos de la nuit, dissipait promptement ces manifestations; à plus forte raison si les mêmes particularités persistent depuis l'existence de la cystite, vous penserez à l'existence d'un calcul et vous aurez recours à l'exploration métallique delavessie. Mais vous vous garderez bien de tomber dans cette erreur banale qui consiste à croire qu'une cystite, parce qu'elle dure ou qu'elle est intense, est très probablement entretenue par la présence d'un calcul. Vous vous souviendrez au contraire que toute cystite qui persiste au même degré sans intermittences, sans accalmies et sans accès, n'a que bien peu de chances d'être une cystite calculeuse, la caractéristique de cette dernière étant précisément de procéder par accès, par poussées successives.

Chez un autre malade ayant dépassé la cinquantaine, si vous notez, depuis quelques mois ou quelques années, des envies fréquentes, sans douleur, plus prononcées la nuit qu<; le jour, avec des retards dans la miction, des érections pénibles dans le décubitus dorsal, vous aurez de sérieuses raisons de croire qu'il s'agit d'un prostatique. Vous compléterez votre examen par le toucher rectal, par l'exploration uréthrale, par la recherche de l'évacuation complète ou incomplète de la vessie. Vous n'oublierez pas que la combinaison du toucher rectal et de la palpation hypogastrique peut très exactement vous renseigner sur le plus ou moins de répléticn de la vessie.

Si l'étude des commémoratifs vous fournissait la notion d'hématuries spontanées, plus ou moins durables, disparaissant ou revenant brusquement et sans motif, vous auriez le devoir de penser à la possibilité d'un néoplasme. Entre autres moyens d'investigation, vous utiliseriez le double tou-

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cher combiné, après cathétérisme évacuateur,pour rechercher si la vessie ne reste pas augmentée de volume. Ce cathétérisme, qui doit se faire avec la sonde en caoutchouc vulcanisé, vous permet en outre de savoir si le sang vient ou non de la vessie. Lorsqu'il en provient on voit souvent, même après lavage, les dernières gouttes du liquide prendre une teinte rutilante.

Chez un homme jeune, l'apparition de la cystite peu de temps après une blennorrhagie, surtout si le traitement n'en a pas été très méthodique, si le malade a fait abus des balsamiques, s'il a eu recours à des injections poussées avec force, il est à peu près certain qu'il s'agit de l'extension de la blennorrhagie uréthrale à la vessie. Le diagnostic devient toutefois d'autant plus délicat que la blennorrhagie est plus éloignée. Aussi faut-il avec soin rechercher si elle était ou paraissait complètement guérie, s'il ne survenait pas de temps à autre quelque léger retour d'un écoulement presque insignifiant, qui mériterait en pareil cas d'être pris en très sérieuse considération. L'exploration de l'urèthre profond à l'aide de la bougie olivaire vous fera souvent découvrir la présence d'une sécrétion ignorée du malade.

A côté de ces cas où votre investigation est plus ou moins fertile en renseignements, vous en rencontrerez d'autres où vos recherches les plus minutieuses resteront complètement inutiles. Eh bien ! ces résultats négatifs eux-mêmes auront pour vous la plus grande importance. L'absence de cause doit, en effet, éveiller dans votre esprit le soupçon de la tuberculose et vous faire diriger votre enquête dans un sens particulier, au point de vue des antécédents héréditaires du malade et surtout de ses antécédents personnels. Ensuite, vous examinerez avec la plus grande attention l'appareil génital, vous ferez la recherche patiente des bacilles dans l'urine et souvent vous arriverez ainsi à des découvertes qui seront la confirmation positive du diagnostic.

Sans doute, il se présente et vous rencontrerez dans la

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pratique des cas épineux où il est très difficile de se prononcer et même où l'erreur est très excusable. Cependant, en général, si vous tenez compte du passé du malade autant que du présent, si vous étudiez comment se comportait sa vessie avant la cystite, comment s'est installée cette dernière et quelles sont les influences qui modifient ses symptômes, vous ne tarderez pas à déduire de toutes les données que vous aurez recueillies une opinion solidement établie sur la nature delà maladie.

Cette notion étant acquise, avant d'instituer le traitement vous aurez encore à vous renseigner sur l'existence ou l'absence de complications. Cela est d'autant plus important que certaines lésions rénales ont été considérées comme des contre-indications à l'emploi de moyens très efficaces de traitement tels que le cathétérisme évacuateur, les lavages de la vessie, les instillations, etc. Ce sont, en effet, les complications rénales qui ont le plus d'importance. Ce sont presque les seules dont vous aurez à vous préoccuper. J'ai déjà eu plus d'une fois l'occasion de vous dire que l'abondance excessive de la suppuration était un symptôme de pyélite et que la polyurie, surtout la polyurie trouble, la fièvre, enfin les troubles digestifs spéciaux étaient les principaux symptômes qui peuvent nous permettre de démasquer les néphrites secondaires. Vous n'aurez, en effet, que peu de renseignements à recueillir par l'examen direct des régions rénales et la recherche des modifications du volume ou de la sensibilité qui peuvent s'y produire, ou du moins ces renseignements peuvent vous faire défaut alors cependant que la néphrite est établie. Il n'en est pas de même des troubles généraux déterminés par les affections rénales et en particulier des troubles digestifs, qui naissent avec elles et persistent tant qu'elles durent ; ces troubles existent toujours à un degré suffisant et avec une physionomie assez nette pour que vous puissiez, avec un peu d'attention, en constater l'existence. C'est seulement lorsque vous aurez acquis sur l'état des reins ce complément d'information qui est indispensable, que vous

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serez vraiment en mesure d'aborder la question complexe du traitement.