Leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme, professées à l’hôpital du Midi

Ulcération syphilitique initiale: forme, dimensions, nombre, ‘profondeur, couleur rouge et couleur grise, état de la surface, sécheresse, exsudation séreuse et sanguine, bourrelet, indolence.

Induration syphilitique.

Lésions histologiques du chancre; lésions dermiques et épidermiques; leur rôle dans la production des différents caractères de l’induration et de l’ulcération. — Règles à suivre dans la recherche de l’induration. — Caractères et variétés de l’induration.

Proportions relatives de l’induration et de l’ulcération.

Évolution du chancre : papule initiale, incubation, réparation. — Cicatrice consécutive.

Variétés du chancre : chancres érosifs, intertrigineux, ulcéreux, cratériformes; nains et géants; herpétiformes.

Variétés suivant le siège : fourreau, sillon balano-préputial, gland, face interne et limbe du prépuce, frein, méat urinaire, urèthre, pubis, bourses. Résumé des différents signes du chancre.

Valeur considérable des caractères optiques au point de vue du diagnostic.

Messieurs,

Mon intention, au commencement des conférences de cette année, est de consacrer plusieurs leçons à ietude des ulcérations vénériennes des organes génitaux chez l’homme : nous voyons ici défiler chaque jour sous nos yeux un nombre consi-

durable de ces ulcérations; nulle part ailleurs vous ne sauriez trouver meilleure occasion de les étudier, et il est fort important de savoir les distinguer les unes des autres. Si quelques-unes, telles que le chancre simple, les ulcérations de l’herpès, celles de la balanite, sont des affections purement locales, sans avenir, sans len demain, destinées à disparaître plus ou moins rapidement en laissant l’économie indemne de toute atteinte profonde, d’autres, les chancres syphilitiques, sont l’entrée en matière d’accidents multiples et polymorphes, le commencement de cette maladie si grave qui a nom vérole. Le jour où un malade viendra vous trouver terrifié, comme c’est l’habitude pour les porteurs d’ulcérations génitales, il est nécessaire que vous puissiez l’éclairer sur la nature de l’ulcération qu’il vous présente, ce qui n’est pas toujours facile; il est nécessaire que vous sachiez distinguer les uns des autres, autant que nos connaissances actuelles le permettent, les ulcérations essentiellement bénignes de la balanite, le chancre simple avec ses menaces locales, le chancre syphilitique avec son pronostic toujours si anxieux malgré ses apparences souvent si bénignes; il faut que vous puissiez dire à votre malade si oui ou non il va entrer dans la syphilis, cette affection qui, dans ses formes les plus légères, réserve toujours au patient des mois d’ennuis, des années d’angoisses, le maintenant sans cesse dans la crainte d éruptions capables de trahir son état, le rendant pour longtemps un être inférieur incapable de contracter le mariage, ne le laissant même jamais moralement tranquille; car, s’il est certain que la plupart des véroles guérissent bien, guérissent complètement, qu’un certain nombre même guérissent rapidement, nul ne peut cependant répondre que la vérole la plus simple et la plus légère à ses débuts, la mieux traitée, ne donnera pas après de longues années de silence quelque témoignage d’une vitalité persistante ; aucun syphilitique n’est sûr, quelque guéri quil paraisse, qu’il ne se réveillera pas, après nombre d’années de tranquillité et de repos, atteint d un de ces accidents quelquefois graves auxquels la classification la plus usuelle donne le nom de tertiaires. Le client, qui vient vous consulter atteint d’une ulcération génitale, connaît souvent

CHANCRE SYPHILITIQUE

toute la gravité des accidents qui peuvent suivre certaines ulcérations génitales et, s il vous demande de le guérir, il vous demande aussi de lui dire immédiatement si oui ou non il est menacé de la vérole, et c’est pour cela qu’il est de première importance que vous connaissiez bien les ulcérations vénériennes des organes génitaux, pour que vous puissiez délivrer de l’anxiété qui l’oppresse le malade porteur d’une ulcération inflammatoire banale ou d’un chancre simple, et non d’un chancre syphilitique.

Nous commencerons notre étude des ulcérations par celles du chancre syphilitique et du chancre simple, ce sont certainement les ulcères les plus importants des organes génitaux; ce sont de plus, permeltez-moi cette qualification, les enfants de la maison; c’est, en effet, de cet hôpital du Midi que sont sortis les travaux auxquels nous devons la différenciation exacte de ces deux chancres; jusqu’à Ricord leur histoire était confondue, et c’est l’illustre chirurgien de l’hôpital du Midi qui jeta les premières bases d’une distinction que ses élèves Bassereau,

Fournier, Gaby rendirent indiscutable. Etudions les caractères de ces deux chancres tels que ces maîtres éminents nous ont appris à les connaître et puisque, « à tout seigneur, tout honneur, » étudions d’abord le chancre syphilitique ; sa qualité d’accident premier de la vérole vaut bien qu’on s’occupe de lui avant de parler du chancre simple

Le chancre syphilitique, souvent appelé chancre induré, vous verrez tantôt pourquoi, constitue la première manifestation de la syphilis; on a, dans ces dernières années, fortement critiqué la dénomination de chancre donnée à cet accident de la syphilis : un chancre, pour beaucoup de gens, ne peut être qu’un ulcère rongeur largement destructif; or, tout autre est, dans la plupart des cas, l’accident initial de la syphilis. C’est une ulcération de peu d’importance, peu ou point douloureuse, sans tendance- à l’extension; c’est parfois, comme le dit le professeur Fournier, un bobo minuscule, indolore, et qui paraît facilement négligeable : aussi est-ce pour beaucoup d’auteurs faire trop d’honneur à

un tel accident que de lui donner le nom de chancre. C’est pour cette raison que nombre de médecins, nos voisins d’outre-Hhin en particulier, ont propose de substituer au nom de chancre celui de sclérose primitive, dénomination qui ne vaut guère mieux que celle de chancre ; car si l’ulcération est généralement peu importante, l’induration peut faire complètement ou presque complètement défaut dans l’accident primitif de la syphilis et ne peut servir à le définir dans tous les cas et dans toutes ses formes.

Si donc il fallait absolument abandonner la qualification de chancre induré ou de chancre syphilitique pour dénommer autrement l’accident initial de la vérole, je vous proposerais plus volontiers de nous rallier à la dénomination d’accident primitif, proposée par quelques auteurs, ou à celle de syphilome primaire, adoptée par mon savant ami, le professeur Leloir (de Lille); ces qualifications ont l’avantage, sur celles de chancre induré, de sclérose primitive.de ne se trouver jamais en défaut. Cependant, jusqu’à nouvel ordre, on peut, je crois, laisser l’usage faire loi et nous continuerons, si vous le voulez bien, à appeler indifféremment chancre induré ou chancre syphilitique l’accident initial delà vérole.

L’accident initial de la syphilis peut se présenter sous des aspects fort différents. Voyez d’abord cette énorme masse indurée dont la base repose sur le sillon balano-préputial et dont le sommet se perd dans l’intérieur du prépuce auquel elle enlève son élasticité. C’est un chancre induré du sillon glando-préputial avec sclérose très accentuée, comme il est fréquent de l’observer dans cette région : entraînez le prépuce en arrière du gland, vous verrez cette masse basculer comme bascule le cartilage tarse de la paupière quand vous renversez celle-ci; saisissez la masse entre les doigts, et elle vous donnera, par sa dureté, par son élasticité, une sensation analogue à celle qu on éprouve en saisissant un morceau de cartilage ; la consistance et la forme rappellent assez exactement celles du tragus de l’oreille. Ceci est un type d’induration chancreuse.

CHANCRE SYPHILITIQUE

Voyez maintenant cette vaste ulcération du fourreau, protondément creusée, d’un rouge brun, à fond irrégulier, au-dessous de laquelle il est à peine possible de sentir une légère résistance des tissus; cette autre ulcération du fourreau, beaucoup plus petite, d’un rouge vif, reposant sur une induration aplatie, dont la forme circulaire et la dureté rappellent assez bien aux dogt s qui la saisissent la sensation que donnerait une pastille ou un bouton de guêtre introduits sous la peau ; cette croûte sèche, minuscule, située sur le gland, et qui laisse voir, quand vous l’avez arrachée, une ulcération rouge brunâtre légèrement saignante et circonscrite par un petit bourrelet saillant: toutes ces ulcérations, malgré leurs différences d’aspect et d’étendue, sont des chancres syphilitiques, la première manifestation de véroles commençantes ; on y retrouve les deux caractères essentiels de la lésion primitive de la vérole, l’ulcération et l’induration : mais ces deux éléments y sont associés, combinés, dans des proportions fort différentes, c’est ce qui rend les aspects si dissemblables. L’aspect du chancre varie en effet beaucoup, suivant que c’est l’ulcération ou l’induration qui prédomine ; mais, dans presque tous les cas, il est possible de retrouver l’une et l'autre avec ses caractères spéciaux qu’il faut bien connaître pour savoir les retrouver dans les cas difficiles où ces caractères atténués ne frappent pas à première vue. Apprenons donc à bien voir ce qu'on doit voir, l’ulcération avec ses caractères optiques ; à bien sentir ce que l’on doit toucher, l’induration avec ses caractères tangibles; nous étudierons ensuite les principales combinaisons de ces deux symptômes.

Ulcération syphilitique initiale. — La forme habituelle de l’ulcération chancreuse est arrondie, remarquablement circulaire, on pourrait souvent dire mathématiquement circulaire ; la configuration spéciale des parties sur lesquelles l’accident s’est développé peut modifier cette configuration naturelle ; dans le fond du sillon balano-préputial, vous verrez souvent le chancre se couper en deux moitiés, l’une située sur le gland, l’autre à la face interne du prépuce, moitiés susceptibles de se superposer exactement : c’est le chancre en volet. Dans cette

même région, certains chancres érosifs s’allongent indéfiniment, occupent une étendue considérable do ce sillon, peuvent en faire le tour presque complet, formant de vastes érosions superficielles qui sont facilement confondues avec do simples ulcérations inllammatoires. Au niveau des plis de la peau ou des muqueuses, à l’orifice du prépuce, par exemple, le chancre se modèle sur les plis de la région, affecte une disposition allongée et se présente sous la forme d’une fissure ou d’une ragliade aux deux moitiés symétriques plus ou moins perdue au milieu des plis de la peau.

Les dimensions de l’ulcération chancreuse ne dépassent en général pas celles d’une pièce de vingt ou de cinquante centimes ; elles peuvent être infiniment moindres, c’est ainsi qu'il existe des chancres nains nettement caractérisés dont la surface égale à peine ou n’égale point celle d’une lentille ; dans d’autres cas, au contraire, l’ulcération, sans être encore phagédénique, a des tendances envahissantes très prononcées, elle est serpigineuse et devient fort étendue; vous pouviez voir, il y a quelque temps, dans notre service, un chancre érosif qui avait envahi presque toute la surface du gland et s’étendait au loin sur le fourreau.

L’ulcération syphilitique est habituellement unique; mais les cas ne sont pas rares où l’on peut constater deux, trois et même un plus grand nombre de chancres sur le même sujet; il ne faut donc pas trop se hâter de conclure de la multiplicité des chancres à la nature non syphilitique de l’accident, comme je le vois faire facilement par ceux d’entre vous qui arrivent ici plus riches en données théoriques qu’en expérience clinique.

L’ulcération chancreuse est une ulcération superficielle, sans tendance à l’extension en profondeur; c’est une érosion plutôt qu’une ulcération ; dans l’immense majorité des cas, cette ulcération est sensiblement de niveau avec les parties environnantes, quelquefois même elle est surélevée au-dessus d’elles par suite de l’épaississement du derme ; il est rare que le processus destructif soit assez accusé pour qu’il y ait formation d une véritable excavation.

Dans les cas ordinaires, on pourrait dire normaux, la Iran-

CHANCRE SYPHILITIQUE

sition du fond de l’ulcération aux parties saines de la peau se fait par une pente douce, presque insensible ; il en résulte une dépression creusée pour ainsi dire à l’évidoir ; nulle description ne saurait donner une idée aussi exacte de la conformation générale de l’ulcération que la comparaison que l’on a établie entre la cavité d’un godet et celle du chancre; 1 ulcération syphilitique typique est, d’une manière frappante, une ulcération en godet.

La couleur du chancre est une des propriétés les plus importantes à connaître ; elle est, en effet, pour ainsi dire pathognomonique et constitue une des bases les plus certaines du diagnostic ; cette coloration présente une couleur fondamentale rouge, une couleur annexe grise. La couleur fondamentale de l’ulcération chancreuse, particulièrement sur la peau, est d’un rouge très accusé, plus ou moins foncé, pouvant tirer sur le marron ; cette rougeur a été comparée à celle du cuivre rouge, de la viande crue, à la tranche d’un jambon fumé (Hardy) ; cette dernière comparaison est peut-être la plus exacte ; elle se rapproche, en tout cas, davantage de la vérité que celle qu’on a voulu établir avec la couleur du cuivre, dont la rougeur n’a jamais le ton du chancre. L’aspect général est éclatant et donne à l’ensemble de l’ulcération une couleur tellement spéciale que toutes les comparaisons ne sauraient en donner une idée vraiment exacte ; il y a là une couleur, un ton tout particuliers qui n’ont leur semblable dans aucune autre lésion de l’économie et qui paraissent dus à la structure et à la vascularisation spéciale du tissu chancreux. La couleur grise est due à la production à la surface du chancre d’une pellicule d’un gris sale rappelant l’aspect des membranes diphthéritiques ou celui du vieux lard qui commence à rancir; cette pellicule peut se rencontrer au niveau des muqueuses du gland ou du sillon balano-préputial et sur la peau du fourreau, peut-être plus fréquemment sur les premières; son développement est souvent assez prononcé pour qu’on puisse la détacher avec une spatule ; on voit alors apparaître au-dessous d’elle la

LES AFFECTIONS ULCÉREUSES DES OROANES GÉNITAUX.

couleur rouge qu’elle masquait. Cette pellicule n’est habituellement pas assez étendue pour masquer complètement la couleur rouge du chancre, il est fréquent de rencontrer les couleurs rouge et grise associées et différemment mélangées à la surface d’un môme chancre : une combinaison très commune, qui a particulièrement appelé l’attention, est celle dans laquelle les couleurs rouge et grise se trouvent concentriquement disposées; la grise forme un disque central que la rouge encadre en formant autour d’elle un anneau complet; cette disposition systématisée des deux couleurs a reçu le nom de chancre en cocarde.

Dans un certain nombre de cas, la couleur grise forme encore la couleur fondamentale du chancre, la rouge s’associe à elle sans former des figures régulières comme dans le cas précédent, elle se présente sous forme de points rouge foncé irrégulièrement disséminés au milieu de la couche grise ; il en résulte un piqueté rouge marron sur fond gris, un chancre gris pointillé de rouge.

A la suite d’irritations répétées ou x'iolentes, le chancre subit quelquefois une destruction ulcéro-caséeuse et l' ulcération peut prendre un aspect pultacé, mais c’est là une déviation du type normal.

La surface du chancre est égale ; elle peut être lisse; mais, dans la plupart des cas, elle est finement granuleuse ; je vous ai fait souvent remarquer ce caractère parfois tellement accusé que je n’hésitais pas à comparer le fond de l’ulcération chancreuse à la surface de section d’un poumon en état d’hépatisation, rapprochant les deux formes rouge ou grise du chancre des deux variétés rouge ou grise de l’hépatisation pulmonaire.

L’aspect de l’ulcération est souvent A’ernissé, luisant, et cet état brillant me semble dû en grande partie à la sécheresse même de la surface ; car c’est là encore un des phénomènes propres à l’érosion chancreuse qu’il ne se produise pas ou qu il se produise fort peu de sécrétion à sa surface. Le chancre ne suppure pas, ou il suppure infiniment peu ; il ne laisse ordinairement écouler qu’un peu de sérosité claire, transparente, ambrée, qui ne devient louche, grisâtre, légèrement purulente

CHANCRE SYPHILITIQUE

(jiie dans les cas où le chancre a été soumis à une irritation artificielle. Cet état de sécheresse habituelle du chancre estime de ses caractéristiques ; le professeur Leloir (de Lille) a montré qu’en pressant un chancre syphilitique entre les deux doigts, c’est à peine si l’on augmente l’humidité de sa surface; si on soumet au même mode d’exploration une ulcération d’autre nature, celle par exemple qui succède à une vésicule d’herpès, on voit très rapidement perler à la surface de celle-ci, sous forme de gouttelettes, une sérosité abondante. Il y a dans ce signe de V expression du suc: un élément de diagnostic qu’il ne faut pas négliger dans les cas douteux.

Le liquide fourni par la surface du chancre laisse voir, à l’examen microscopique, quelques globules de pus, des granulations fines protéiques ou graisseuses, des cellules cornées et des cellules du corps muqueux de Malpighi en voie de destruction ; il renferme encore des productions végétales ou vibrionniennes, très abondantes surtout le jour de l’arrivée du malade à l’hôpital, avant que le chancre ait été soumis à aucun nettoyage et à aucun pansement (Corail). Vous pourrez aussi rencontrer ce bacille que Lustgarten a considéré comme la caractéristique des lésions syphilitiques et comme le microbe causal de la syphilis; vous me permettrez de ne point m’attarder à son étude, car la spécificité de ce bacille est aujourd’hui plus que discutée; et ceux d’entre vous qui désireront être édifiés sur son peu de valeur, n’ont qu’à lire les justes critiques du professeur Corail et de M. Alvarez.

Le professeur Leloir et mon collègue Balzer ont insisté sur ce fait qu’on ne rencontre dans le liquide recueilli à la surface du chancre induré, ni débris de tissu conjonctif, ni fibres élastiques, éléments qu’il est de règle de trouver dans les liquides recueillis à la surface de la chancrelle dont la tendance ulcéreuse est beaucoup plus accusée et qui ne consiste pas en une simple érosion comme le chancre, mais s’accompagne au contraire toujours d’une destruction plus ou moins profonde du derme. L’examen du liquide fourni par la surface d’un chancre (signe du raclage de M. Leloir) pourra donc être d’un grand se-

cours; mais il faut savoir que des débris conjonctifs, des fibres élastiques peuvent se rencontrer dans le liquide recueilli à la surface d un cbancre syphilitique, quand l’ulcération s’est approfondie et creusée à la suite d’irritations extérieures.

Los liquides sécrétés à la surface du chancre peuvent, dans les parties découvertes du fourreau et du gland, se concréter en une croûte plus ou moins épaisse, irrégulière, de couleur brunâtre, peu adhérente aux surfaces sous-jacentes; quand on détache cette croûte, on découvre au-dessous d’elle l’ulcération chancreuse avec les caractères que je vous ai déjà fait connaître; entre la croûte et l’ulcération, il y a souvent interposition d’une petite couche de sérosité transparente; au moment de l’arrachement de la croûte il se produit un léger écoulement sanguin ; de toute la surface du chancre, on voit perler un sang foncé, couleur rouge brun, qui recouvre bientôt la surface de l’ulcère; cette petite hémorrhagie a dans son allure quelque chose de particulier et se rattache à la vascularisation spéciale du tissu chancreux dont elle est manifestement une conséquence ; elle peut constituer une présomption de plus, en cas de diagnostic douteux.

Quand on examine avec soin comment se fait la transition entre le tissu érodé et le tissu sain, on constate souvent, à la jonction des deux, un léger bourrelet dû à l’épaississement des tissus à ce niveau, une mince surélévation en dos d’âne, ce que vous m’entendez quelquefois appeler un mur de circonvallation et qui mériterait plutôt le nom de talus. Il est tout à fait exceptionnel qu’on ne remarque à la limite de l’ulcération ce petit bourrelet en dos d’àne dont la face correspondant à l’ulcération présente souvent une couleur d’un rouge vif; ce bourrelet n’est que la traduction à l’œil de l’épaississement de l’épithélium et des papilles du derme dont l’histologie montre l’existence au pourtour de l’érosion; là est sa raison anatomique. Le bourrelet a une certaine importance parce qu’on ne le rencontre pas dans les érosions non syphilitiques du derme.

L’ulcération syphilitique est absolument indolente ; elle nest le siège d’aucune douleur spontanée, d’aucune sensibilité spé-

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ciale à la pression et aux frottements*, elle ne devient douloureuse <{ue dans les cas où sa surface est soumise à des causes d’irritation relativement puissantes ou répétées, pansements intempestifs, frottements répétés.

En résumé l’ulcération syphilitique est habituellement une érosion plutôt qu’une ulcération; sa couleur fondamentale est rouge, mais elle peut être masquée par une pellicule grisâtre, par une membrane diphtliéroïde due à l’ altération vésiculeuse des cellules épithéliales (Leloir).

Sa forme normale est remarquablement circulaire ; elle est quelquefois modifiée par les dispositions anatomiques de la région dans laquelle le chancre s’est développé ; elle devient allongée, fissuraire.

La cavité de l’ulcération est une cavité en pente douce, en forme de godet, creusée pour ainsi dire à l’évidoir, dont la surface est très finement granuleuse surtout au niveau de la peau.

Les bords sont, dans la plupart des cas, limités par un léger bourrelet en dos d’âne se continuant en pente douce : d’un côté, avec l’ulcération; de l’autre, avec la peau normale.

La surface de l’idcérationne fournit qu’une sécrétion fort rare, ne renfermant de fibres conjonctives ou élastiques, que dans les cas où l’érosion est devenue ulcération à la suite d’irritations extérieures ; la sécrétion de la surface du chancre est susceptible de se concréter en une croûte brunâtre qui masque la surface de l’ulcération : Il se produit facilement au niveau de celleci un suintement sanguin ; un sang foncé et brunâtre sort à la fois par de nombreux points de la surface.

Induration syphilitique. — L’induration joue un rôle si important dans l’histoire du chancre syphilitique qu’elle a servi à établir sa dénomination de chancre induré : il est vrai que, dans quelques cas, cette induration peut faire défaut ou être difficilement perceptible pour un doigt qui n’est pas particulièrement exercé; mais on peut dire que ces faits sont de beaucoup les plus rares, et que les cas sont exceptionnels dans lesquels une main exercée ne peut en retrouver au moins quelque trace.

Cette induration n’est autre chose que la perception par le

doigt do la résistance toute particulière du tissu de nouvelle formation qui constitue le chancre, tissu du à des altérations du derme que nous connaissons aujourd’hui grâce à l’histologie, et dont la connaissance nous a permis de saisir l’origine anatomique des dilîé rents caractères du chancre.

Aussi, avant d’aller plus loin, avant de passer à l’étude de l’induration syphilitique, ce ne sera pas, je crois, temps perdu de faire une incursion dans l’étude de l’anatomie pathologique de la lésion primitive de la syphilis; nous recueillerons dans celte incursion quelques données qui vous serviront à mieux comprendre la raison d’être, le pourquoi des faits que je vous ai exposés dans la précédente leçon et de ceux qu’il me reste encore à vous faire connaître.

On trouve dans le chancre des altérations du derme et des altérations de l’épiderme.

Les lésions du derme consistent en une infiltration des faisceaux conjonctifs par des cellules embryonnaires, qui sont accumulées surtout au pourtour des vaisseaux : les cellules conjonctives sont gonflées, hypertrophiées; les parois artérielles et veineuses sont souvent épaissies, sclérosées; l’adventice et les autres tuniques sont infiltrées par des cellules embryonnaires, l’endothélium tuméfié occasionne un rétrécissement plus ou moins prononcé du canal vasculaire, parfois son oblitération totale; c’est lendartérite oblitérante syphilitique aiguë de Unna ; au milieu de ces modifications pathologiques, les fibres du tissu conjonctif, les fibres élastiques sont peu ou ne sont pas altérées; l’ensemble des modifications du derme indique une affection à tendances plutôt organisatrices que destructives.

Du côté de l’épiderme, les lésions varient suivant qu’on les considère au milieu ou sur les bords du chancre.

Sur les bords, il y a hypertrophie de l’épiderme, du corps muqueux de Malpighi en particulier et de scs prolongements interpapillaires, parfois il y a une hypertrophie de la couche granuleuse dont les cellules sont plus riches enéléidine.

Dans les parties centrales, on trouve une dégénérescence vésiculaire des cellules ; celles qui sont situées au-dessous de la

CHANCRE SYPHILITIQUE

couche cornée do la peau sont transformées en d’énormes vésicules qui, à un moment donné, s’ouvrent les unes dans les autres; il en résulte une cavité anfractueuse, cloisonnée, dans 1 intérieur de laquelle on trouve, au milieu d’un liquide transparent, des cellules migratrices venues des vaisseaux voisins (Leloir).

Les modifications du derme et de l’épiderme commandent l’aspect du chancre, déterminent ses caractères optiques: la couleur rouge résulte de l’état particulier du derme traversé par des vaisseaux sclérosés et congestionnés, infiltré de cellules embryonnaires; la couleur grise relève, au contraire, de l’intensité plus ou moins grande de la prolifération épithéliale, de l’abondance plus ou moins grande de la desquamation ; la chute facile, la destruction de l’épithélium, donnent naissance au chancre rouge par la mise au jour de la coloration du derme; le développement excessif de la couche épithéliale, le manque de desquamation, à la coloration grise.

La dégénérescence vésic uleuse des cellules parait , dans quelques cas, agir aussi d’une façon très marquée sur les premières phases du développement du chancre, sur la lésion initiale. Dans le plus grand nombre des faits, ce paraît être une papule qui constitue cette lésion initiale, c’est à une papule que succède directement l’ulcération chancreuse; chez un certain nombre de malades, cependant, en particulier sur la peau, dans les premiers temps du développement de l’accident initial de la syphilis, le liquide épanché dans l’interstice des cellules épidermiques altérées peut ne pas arriver à forcer la résistance de la couche cornée, et s’accumuler au-dessous d’elle; il en résulte la production d’une vésico-pustule ; c’est la variété pustuleuse du chancre, étaL transitoire^ du reste, car une telle vésicule ne tarde pas à se rompre ou à sécher ; elle est remplacée par une croûte qui tombe rapidement.

Dans le chancre constitué, les lésions dermiques paraissent commander, en même temps que la couleur, l’induration, ce signe si important pour le diagnostic, dont nous allons faire maintenant l’étude.

Pour rechercher et bien apprécier l’induration, pour bien saisir

les sensations auxquelles elle donne lieu et ne pas les laisser échapper dans les cas difficiles, je ne saurais vous donner meilleur conseil que de suivre les règles' formulées par le professeur Fournier dans ses Leçons sur la syphilis. Voici ces règles :

Pratiquer le toucher du chancre en faisant mouvoir les doigts parallèlement aux téguments, ou, ce qui revient au même, dans la direction du plan du chancre.

Saisir le chancre aux extrémités mêmes d’un de ses diamètres, tout près de sa circonférence. Placés à distance des bords de l’ulcération, les doigts n’auraient qu’une sensation viciée et émoussée par l’interposition des parties saines.

Saisir le chancre superficiellement, comme si l’on voulait le soulever, le détacher, pour ainsi dire, des parties sous-jacentes: c’est la seule façon de bien isoler le chancre des tissus qui le supportent et d’en apprécier la résistance propre.

Exercer sur le chancre une certaine pression, d’une extrémité à l’autre d’un de ses diamètres, en recherchant si dans cet effort d’opposition des doigts, on perçoit une résistance anormale ; c’est cette résistance qui constitue l’induration syphilitique.

En procédant de la sorte, il sera tout à fait exceptionnel que vous ne sentiez pas au-dessous du chancre une masse dure, résistante plus ou moins accusée ; c’est la plaque d’induration caractéristique du chancre ; cette plaque déborde dans une plus ou moins grande étendue les limites de l’ulcération, elle tranche très nettement, par sa résistance élastique, sur la consistance des tissus environnants.

La plaque d induration est à la fois ferme et élastique, sa consistance ne rappelle en aucune façon celle de l’œdème et des infiltrations inflammatoires ; elle donne, suivant son épaisseur, la sensation d’une lamelle de cartilage, de carton, de parchemin introduite sous la peau.

Pour ne ci ter que quelques exemples de ce qui se passe sur les organes génitaux de l’homme, 1 induration, sur le fourreau, donne au-dessous dos chancres très étendus et creusés la sensation d une mince lamelle élastique ou d une feuille de parchemin doublant

CHANCRE SYPHILITIQUE

l’ulcération; avec les chancres petits, elle est souvent plus prononcée et revêt une forme circulaire et aplatie donnant aux doig ts qui la palpent une sensation analogue à celle que fournirait une pastille ou un bouton de guêtre introduit sous la peau. L'induration des chancres du sillon glando-préputial est souvent très accusée, se présentant tantôt sous forme de nodules, tantôt sous forme de nappes pouvant occuper le fond du sillon balanopréputial, ou s’étendre très loin dans l’épaisseur du prépuce, auquel elle enlève son élasticité et sa souplesse, c’est donc sous un double aspect que l’induration peut se présenter, tantôt elle se présente sous la forme d’une nodosité plus ou moins volumineuse (induration noueuse, calleuse), tantôt sous la forme d une lamelle mince et aplatie, qui s’étale en surface au-dessous de l’ulcération (induration lamelleuse, parcheminée, papyracée).

Quelleque soit la forme que l’induration affecte, ses limites sont très nettes, abruptes; elles ne se confondent jamais d’une façon progressive et insensible avec celles des tissus voisins ; c’est, pour ainsi dire, un corps étranger introduit au milieu des tissus normaux; l’induration cesse brusquement, ce qui permet de la délimiter facilement des tissus mous dans lesquels elle est enchâssée.

Le professeur Cornil a montré que la disposition et l'importance del’induration chancreuse, que ses différentes modalités, dépendaient du mode suivant lequel les différents réseaux vasculaires de la peau avaient été atteints : quand le réseau superficiel, situé en dessous des papilles est seul atteint, l’induration reste superficielle, peu intense, foliacée, parcheminée ; quand le réseau profond du derme est atteint en même temps que le réseau intermédiaire, l’induration est à la fois superficielle et profonde; c’est alors qu’elle prend la forme nodulaire et ces consistances ligneuse, cartilagineuse, parfois si prononcées, si étendues.

Quand l’induration se présente sous ses formes atténuées, la constatation en devient difficile, même pour des doigts exercés à ce genre de recherches, et c’est en pareil cas qu’il faut bien se rappeler et appliquer avec soin les différents préceptes formulés

par lo professeur Fournier; il est bon alors de comparer la sensation fournie par l’exploration du chancre avec celle que vous fournira un point voisin ou un point symétrique des téguments sains exploré de la môme façon. Et si, après cette contre-épreuve il vous reste encore quelque doute sur la valeur des sensations que vous éprouvez, un mode d’exploration différent vous permettra quelquefois de saisir une induration qui vous avait échappé par les modes d’exploration ordinaires ; vous roulerez entre les doigts la portion de peau ou de muqueuse qui supporte l'érosion chancrcuse, et vous pourrez parfois obtenir de la sorte une sensation de résistance qui ne se sera pas nettement révélée par les procédés ordinaires de palpation. ( Fournier)

Vous connaissez maintenant, messieurs, les deux éléments caractéristiques du chancre induré, l’ulcération et l’induration ; l’ulcération avec sa couleur spéciale, sa forme en godet, ses bords en dos d’âne; l'induration sous ses formes nodulaire et lamelleuse, parcheminée, papyracée, foliacée. Ce n’est que tout à fait exceptionnellement que vous ne rencontrerez pas ces deux lésions associées, dans des proportions fort différentes, il est vrai, mais presque constamment associées; il faut cependant savoir qu’il est des cas où l’une ou l’autre peut faire défaut : l’induration peut exister sans ulcération ; plus fréquemment c’est l'inverse qu’on observe et l’ulcération sans induration, pour être moins fréquente chez l’homme que chez la femme, n’est cependant pas absolument rare chez celui-ci : ces chancressans induration appartiennent presque tous à la classe des chancres érosifs, c’est-à-dire à érosion particulièrement superficielle et ont reçu le nom de chancres épithéliaux, érythémateux, desquamatifs : ces chancres érosifs ressemblent beaucoup aux érosions simples; il est facile de les confondre avec les rougeurs et les ulcérations d’inflammations simples au milieu desquelles elles peuvent être noyées, avec celles de l’intertrigo par exemple, et une erreur de diagnostic est presque excusable en pareil cas . nous reviendrons sur ces chancres peu caractérisés a propos des variétés et du diagnostic du chancre ; retenez simplement, pour

CHANCRE SYPHILITIQUE-

le moment, que si, dans la plupart des cas, les deux caractères du chancre, ulcération et induration, ressortent très nettement, les cas ne sont pas absolument rares où l’un ou l’autre est atténué au point d’ètre difficilement perceptible.

Évolution du chancre. — Le chancre, tel que nous venons de le voir, est le chancre dans son état complet de développement; étudions rapidement les phases par lesquelles il passe avant d’arriver à ce complet développement ; voyons de quelle manière se fait sa réparation.

Nos devanciers, alors que l'état peu avancé de leurs connaissances leur permettait honnêtement de tenter des inoculations de la vérole, ont pu plus d’une fois constater que la première lésion qui apparaît à la suite de pareille inoculation est habituellement une papule, qui s’ulcère rapidement, laissant à sa place l’ulcération syphilitique. Aujourd’hui que nous connaissons toute la gravité de la syphilis, l’importance des accidents qui peuvent suivre une inoculation syphilitique, accidents que nous ne sommes jamais sûrs d’enrayer, nous ne voudrions pas, nous ne serions, sous aucun prétexte, excusables de tenter une inoculation syphilitique ; il n’est cependant pas exceptionnel que nous voyions le chancre tout à fait à ses débuts. Certains sujets, à la suite d’un rapprochement qu’ils ont lieu de croire dangereux, sont pris d’une frayeur extrême, terrifiés, atteints de ce qu’on a appelé la syphilophobie ; il n’est plus pour eux un instant de tranquillité; chaque instant, pour ainsi dire, de leur vie, du jour, de la nuit, se passe à contempler leur gland, leur verge, à en scruter tous les coins et recoins pour voir si, dans un point quelconque, rien ne survient qui marque le début de la maladie qu’ils redoutent. Dès qu’ils aperçoivent ou croient avoir aperçu quelque chose d’insolite, d’irrégulier, ils se précipitent chez le médecin, tâchant de lui faire participer leurs craintes. Souvent ces malheureux vous dérangeront pour rien, mais si par hasard leurs craintes se justifient, si la vérole survient chez eux, ils la saisissent à ses débuts et viennent vous la montrer dans les premières heures de son apparition. Ce que la plupart des médecins peuvent constater en pareil cas, c’est l’apparition

il une papule, dune papule sans caractères particuliers; quelquefois, mais beaucoup jilns rarement, d une vésicule. Deux fois je me suis trouvé en présence de véroles ainsi débutantes : la pi ornière fois ce fut chez un malade, qui la veille, à onze heures du soir avait constaté pour le première fois une petite tache rouge sur la face interne du prépuce; le lendemain, à dix heures du matin, la petite tache rouge était devenue une petite papule sans caractères tranchés ; je 1 excisai et, quelques semaines plus lard, l’apparition d’une roséole intense vint prouver que ce que nous avions excisé était bien un chancre, car nulle part ailleurs il ne s’était montré d’autre lésion qu’on pùt considérer comme l’accident primitif de la syphilis.

Un jeune homme de dix-huit ans, vivant dans les mêmes appréhensions, vint me montrer, dix heures après l’avoir vu débuter, une lésion de prépuce qu’il craignait être un chancre; c’était encore une papule de 2 à 3 millimètres de diamètre, mais dont le centre était déjà déprimé très nettement en godet sans être ulcéré; en même temps, je constatai, ce que le malade n’avait pas vu, sur le bord gauche du méat, une toute petite papule, grosse au plus comme une tête d’épingle, d’où se détachait une mince squame. J’enlevai le chancre du prépuce, je dis chancre duprépuce, car la forme en godet ne laissait aucun doute sur la nature chancreuse de la lésion préputiale et j’obtins une réunion définitive et immédiate de la plaie d’excision; mais la papule de l’extrémité du gland devint chancre du méat et la syphilis suivit son évolution régulière.

Vous le voyez, messieurs, la lésion initiale de la syphilis paraît être à ses débuts une papule, beaucoup plus rarement une vésicule; mais cette papule, cette vésicule, vous les attendrez pendant de longs jours après que le malade s est exposé a contracter la vérole : il y a entre le moment où le virus a été déposé à la surface du corps, entre le moment où le coit infectant a eu lieu et celui où le chancre se développe, une période de silence où il est impossible de rien constater dans le point qui doit devenir ultérieurement malade; quelques sujets nous déclareront bien avoir ressenti dans ce point des élancements, une sensation

CHANCRE SYPHILITIQUE. 1 ■'

(le cuisson ou de prurit ; mais ce sont le plus souvent les syphilophobes dont je vous parlais tantôt et il n’y a qu’un compte fort relatif à tenir de leurs dires.

11 y a toujours entre le moment où le malade s’est exposé à contracter la vérole, et celui où le chancre apparaît, une période de silence pendant laquellelevirussemblesommeiller, pendant laquelle les tissus ne paraissent pas réagir, c’est ce qu’on a appelé la période d’incubation ; la maladie couve avant de faire explosion; aucun indice tout au moins local, aucune modification de l’état général ne permet de prévoir l’imminence de la maladie grave qui se prépare. Cette période d’incubation varie dans des limites assez étendues et les statistiques des différents auteurs ont donné des chiffres fort dissemblables comme limites extrêmes du temps qui peut séparer l’inoculation syphilitique de l’apparition du chancre ; ces chiffres auraient pu varier entre un jour et trois mois : aujourd’hui il semble certain que le chancreinduré apparaît le plus souvent de vingt-cinq à tren te jours après le contact dangereux ; on n’admet plus guère qu’il puisse se montrer moins de dix jours après ce contact, et il semble que les chiffres inférieurs signalés reposent sur quelque diagnosticerroné, sur la confusion avec le chancre d'une lésion simultanée et plus hâtive développée dans le même point que lui. Quant aux incubations à longue durée, elles ont été incontestablement observées un certain nombre de fois, et la production d’une maladie intercurrente, d’une maladie fébrile en particulier, d’une fièvre typhoïde, par exemple, paraît en favoriser la production.

La réparation du chancre commence après un laps de temps qui varie ordinairement entre un et deux mois après sa naissance. La surface du chancre se couvre de bourgeons charnus et son aspect se rapproche de plus en plus de celui d’une plaie simple; l’enduit diphthéroïde, s’il existait, disparaît; la couleur rouge caractéristique s’atténue progressivement, bien qu’il soit souvent possible, à un œil exercé, d’en reconnaître encore les traces au milieu de chancres en plein bourgeonnement de cicatrisation. En même temps, l’induration cartilagineuse se résorbe

et les lissus situés autour de l’ulcération reprennent graduellement leur souplesse normale.

La travail de réparation, pour arriver à son développement complet, à la fermeture de l’ulcération, met en général encore deux ou trois septénaires, ce qui donne à la moyenne des chancres une durée île six semaines à deux mois. Quelques-uns cependant arrivent à parcourir en quelques jours la série de leurs transformations, ayant mis dans leur évolution une telle rapidité, que les malades n’y attachent pas grande importance, ne pouvant croire qu’une lésion qui a évolué avec une telle promptitude, avec une indolence complète, puisse être la première manifestation d’une affection aussi grave que la syphilis ; ils vivent tranquilles jusqu’à ce que l’explosion des accidents secondaires vienne leur ouvrir les yeux et leur procurer un réveil terrible.

La résolution de l’induration cartilagineuse marche d'un pas plus lent que la cicatrisation de l’érosion chancreuse; aussi sentirez-vous souvent pendant plusieurs semaines, quelquefois pendant plusieurs mois, après que le chancre s’est cicatrisé, une induration persistante sous le tissu de la cicatrice.

Un point fort discuté est de savoir dans quelles proportions un chancre syphilitique laisse ou ne laisse pas à sa suite une cicatrice persistante, des stigmates indélébiles. Les désordres apportés par le chancre dans la nutrition des tissus peuvent-ils s’effacer complètement? Est-il toujours, ou souvent, possible de distinguer, un certain temps après l’occlusion du chancre, dans la région que celui-ci a occupée, une modification des tissus qui distingue cette région des régions de peau saines qui l’environnent? Est-il possible de rien trouver qui permette à distance d’affirmer que là un chancre a dû exister et qu’on est en présence d’un ancien syphilitique ?

L’immense majorité des chancres des muqueuses ne laissent à leur suite aucune cicatrice appréciable; celle-ci, au niveau du gland et de la muqueuse du prépuce, n’est point persistante ; au bout de quelques mois, il est souvent impossible d'en retrouver

CHANCRE SYPHILITIQUE

la trace. Au niveau du fourreau, les désordres occasionnés par le chancre s'effacent plus lentement ; pendant longtemps, ordinairement pendant des années, il persiste, à son niveau, un état lisse de la peau, une surface luisante entourée d’une zone de pigmentation très marquée qui permet à un œil exercé de reconnaître facilement que là un chancre a existé et de faire un diagnostic rétrospectif. Cette pigmentation post-chancreuse s’efface le plus souvent après un certain nombre d’années et disparaît complètement ; chez quelques malades cependant, elle paraît pouvoir persister indéfiniment longtemps ; je voyais, il y a quelques jours, une cicatrice avec couronne pigmentée caractéristique dans le point où un chancre syphilitique s'était développé vingt-cinq ans auparavant.

Dans les cas où le chancre a pris la forme ulcéreuse, soit sur la peau, soit sur les muqueuses, il persiste à perpétuité dans le point que le chancre a occupé une cicatrice déprimée de profondeur en relation avec la profondeur qu’avait acquise l’ulcération; mais la cicatrice, en pareil cas, ne revêt aucun caractère particulier; elle ressemble à celle que pourrait occasionner une ulcération de toute autre nature, chancrelleuse, gommeuse ou banale.

Différentes variétés du chancre. — L’aspect du chancre, malgré qu’on y retrouve presque tou jours ses deux éléments caractéristiques, induration et ulcération, est loin d’être toujours le même; il varie considérablement suivant que sont plus ou moins développées les proportions absolues, les proportions relatives de l’ulcération et de l’induration. Il faut bien savoir que dans certains cas, rares il est vrai, l’un ou l’autre des deux éléments peut faire défaut : l’induration peut exister sans ulcération ; plus fréquemment, c’est l’inverse qu’on observe, et l’ulcération sans induration, pour être moins fréquente chez l’homme que chez la femme, n’est cependant pas absolument rare chez celuici ; ces chancres sans induration constituent les chancres dits érosifs, ils ont reçu aussi le nom de chancres épithéliaux, érythémateux, desquamatifs. Ces chancres érosifs ressemblent beaucoup aux érosions simples, cependant on y retrouve sou-

vent, la rougeur caractéristique et le petit bourrelet (le circonvallation que je vous ai signalé comme constituant une des caractéristiques de 1 ulcération cliancreuse. La rougeur d’érosions de ce genre peut être noyée au milieu de rougeurs et d’ulcérations de nature inflammatoire simple, de celles de l’intertrigo par exemple (chancre intertrigineux) et alors sa nature échappe facilement.

L’ulcération cliancreuse, au lieu d’être constituée par une simple érosion superficielle, peut tout.au contraire creuser plus ou moins profondément ; cette tendance à l’ulcération profonde s’observe surtout à la suite d’irritations répétées de la surface du chancre ou sous l’influence d’un mauvais état général ; il se produit alors un processus nécrobiotique moléculaire ou massif rappelant celui qu’on observe dans les périodes avancées de la syphilis, dans les lésions tertiaires et les gommes ; le fond d’un tel chancre est facilement pultacé, gangréneux ; les bords deviennent élevés, parfois véritablement taillés à pic; si le processus est très intense, il peut se former des cavités considérables, de véritables cratères (chancres cratériformes) ; de tels chancres du sillon peuvent détruire jusqu’au canal de l’urèthre et donner lieu à la production de fistules urinaires ; il est rare qu’on 11e retrouve autour de ces ulcérations profondes l'induration cartilaginiforme ; souvent même celle-ci est très accusée.

Le peu de développement de certains chancres, dont les dimensions n’atteignent pas même celles d’une lentille, leur a valu la qualification de chancres nains ; il en est d’autres qu’on pourrait appeler géants, dans lequel le noyau d’induration est à ce point volumineux qu il éveilla plus d’une fois dans 1 esprit des observateurs l’idée d’une tumeur plutôt que celle d’un accident initial de la syphilis ; il est vrai de dire que de tels noyaux d’induration sont plus communs dans les chancres extra-génitaux que dans ceux développés sur les organes génitaux.

Certains chancres sont susceptibles, par leur forme spéciale et insolite, d’induire aisément en erreur un observateur insuffisamment prévenu des déviations considérables que peut subit le type classique du chancre syphilitique; ici c est un groupe-

CHANCUE SYPHILITIQUE.

ment particulier de petits nodules qui évoque plus facilement l'idée d’un herpès qjne celle d’un syphilome (chancre lierpétiforme de Mauriac, Dubuc) ; là, c’est une fissure presque insignifiante, perdue au milieu d’un pli naturel; on pourrait à 1 infini multiplier la description des formes du chancre, tellement peut varier l’importance, la forme, la combinaison de 1 ulcération et de l’induration; retenez seulement, en présence de cette multiplicité d’aspect que peut prendre le syphilome primitif, qu’il ne faut jamais rejeter le diagnostic de chancre syphilitique qu’après l’examen approfondi d une ulcération.

Le siège du chancre syphilitique exerce une grande influence sur sa forme ; les sièges les plus habituels, sur les organes génitaux de l’homme, sont le sillon balano-préputial, la face interne du prépuce, le frein, l’orifice du canal urinaire, le fourreau, toutes régions où l’inoculation se fait facilement à la faveur de déchirures produites pendant le coït ou d’érosions inflammatoires si fréquentes sur ces diverses parties.

Sur le fourreau, l’ulcération acquiert facilement des dimensions assez considérables, probablement à cause des irritations fréquentes auxquelles elle est soumise; le chancre prend volontiers la forme ulcéreuse : l’induration est ordinairement peu accusée avec les chancres étendus ou creusés; avec les chancres petits, elle est. plus prononcée, revêt une forme circulaire et aplatie qui donne aux doigts qui la palpent une sensation analogue à celle que fournirait une pastille ou un bouton de guêtre introduits sous la peau; la coloration est habituellement caractéristique qu’elle tourne vers le rouge brun ou quelle soit recouverte de la pellicule diplithéroïde.

Dans le sillon balano-préputial, l’induration est souvent coupée en deux moitiés symétriques situées l’une sur la base du gland, l’autre sur la face interne du prépuce ; quand on rabat le prépuce sur le gland, ces deux moitiés se recouvrent exactement l’une l’autre et se superposent comme se superposent les feuillets d’un livre ; ce chancre a reçu le nom de chancre en volet.

Les chancres en cocarde ne sont pus rares dans cette région.

C est dans le sillon balano-préputial (pie se développent ordinairement les chancres à tendance ulcéreuse très accusée, auxquels on a donne le nom de cratériformes et qui quelquefois peu v en t ai 1 i v er a perforer 1 urèthre. L induration des chancres de cette région est souvent très accusée; elle peut faire tout le tour de la base du gland quelle enserre dans un véritable anneau cartilagineux ; elle se contente le plus souvent d’envoyer dans l’épaisseur du prépuce, entre ses deux feuillets, un prolongement considérable dont la consistance et la forme rappellent celle du tragus de l’oreille, et qui bascule, quand on ramène le prépuce en arrière, comme bascule le cartilage tarse de la paupière quand on retourne celle-ci.

Les chancres du gland sont en général de petite dimension ; la disposition en godet y est nettement accusée; l’induration, assez développée; le bourrelet périphérique, très net; chez les malades dont le prépuce ne recouvre pas le gland, il se produit à la surface une croûte brunâtre.

Les chancres de la face interne du prépuce sont habituellement des chancres typiques, leurs dimensions n’excèdent que rarement celles d’une pièce de cinquante centimes; l’ulcération, peu profonde, est d’un rouge caractéristique ; l’induration cartilagini- * forme est très nettement accusée. Sans être très surélevés, ces chancres font souvent un relief marqué au-dessus des parties environnantes, ce qui est dû à la souplesse des tissus au milieu desquels la masse dure se trouve enchâssée.

Le phimosis inflammatoire est fréquent avec pareille localisation de l’accident primitif de la syphilis; le développement de plaques de lymphangites dans l’épaisseur du prépuce rend souvent alors difficile la perception et l'isolement par le palper de la plaque d’induration chancreuse; celle-ci acquiert quelquefois des dimensions considérables: le prépuce entier peut être le siège d’un œdème dur qui le convertit en un cylindre rigide, dépourvu de toute souplesse, ne fléchissant plus sous la pression des doigts et ne permettant plus de sentir le gland et de le palper.

Le chancre syphilitique se développe assez souvent sur le frein

C HANCHE SYPHILITIQUE

déchiré au moment du rapprochement ou dans les fossettes situées sur ses faces latérales; le frein devient dur, rigide, peid toute sa souplesse et gêne les mouvements du prépuce; 1 induration, en pareil cas, gagne volontiers les parois du méat. En décalottant, on découvre, au lieu de la surface tranchante du frein, un plateau plus ou moins large d’un rouge foncé ; c est la surface du chancre.

Le chancre du limbe est habituellement perdu dans les plis du prépuce; il affecte alors la forme fissuraire ; sa disposition lui donne une apparence de profondeur plus apparente que réelle et qu'il perd quand on parvient à l’étaler; il donne aux doigts, qui le saisissent, la sensation d’un pois ou d’une lentille placée à l’entrée du prépuce; il est tout à fait rare que ce chancre ne s'accompagne pas de phimosis. Le chancre, placé à l’extérieur sur le bord même du limbe, est très souvent un chancre érosif, remarquable par l’éclat de sa coloration rouge et le peu d’épaisseur de son induration.

Le chancre uréthral donne lieu à un écoulement qui est assez facilement pris pour celui d’une blennorrhagie à ses débuts ; vous \Toyez tous les ans venir à notre consultation un certain nombre de malades pour qui cette erreur de diagnostic a été commise : pour qui se méfie, pareille erreur est facile à éviter.

Il est tout à fait exceptionnnel que le chancre induré soit perdu dans les profondeurs du canal; il occupe généralement l’entrée même de l’urèthre; mon collègue M. Mauriac déclare n’avoir jamais vu de chancre syphilitique plus profondément situé que la fosse naviculaire ou la portion balanique du gland et tous ces chancres avaient plus ou moins intéressé le méat, J’ai, pour ma part, observé, pour la première fois, dans ces derniers temps un chancre syphilitique limité aux profondeurs de l’urèthre. Chez un malade couché au n° 1, de notre salle VI, on sentait, à deux centimètres en arrière de la fosse naviculaire, sur le trajet de l’urèthre, un noyau sphérique d’une dureté cartilagineuse, du volume d’une petite noisette; le malade se plaignait d’avoir un rétrécissement de l’urèthre et urinait de de plus en plus difficilement ; on pressant sur le canal, on

faisait sourdre un liquide gommeux auquel se mêlait assez facilement une petite quantité de sang; dans l’aine droite, il y avait un ganglion tuméfié indolent. A ceux qui suivaient à cette époque ma visite, je disais que je ferais volontiers le diagnostic de chancre syphilique intra-urélhral, si ce chancre n’était presque pas pour moi un mythe; le malade sortit sans être complètement guéri, présentant encore une induration assez prononcée, mais urinant plus facilement et sans que nous ayons pu faire un diagnostic ferme; quinze jours plus tard, notre malade revenait à la consultation de l’hôpital et nous montrait une roséole des plus caractéristiques, confirmant ainsi pleinement un diagnostic que nous n’avions osé affirmer à cause de sa rareté : il est, en effet, tout à fait exceptionnel que les chancres de l’urèthre, quelle que soit la profondeur du point dans lequel ils prennent naissance, ne viennent, à un moment donné, faire saillie au méat; les chancres absolument intra-uréthraux sont tout à fait exceptionnels ; il est certain que parmi vous, bien peu, pas un peut-être n’aura l’occasion d’en observer ; c’est donc un diagnostic qu’il ne faut faire qu’à la dernière extrémité et après avoir discuté toutes les chances d’erreur de diagnostic. L’histoire du chancre de l’urèthre se fond, pour ainsi dire toujours, avec celle du chancre du méat urinaire.

Dans le chancre du méat urinaire, les lèvres de celui-ci apparaissent tuméfiées, surélevées au-dessus de la muqueuse environnante; elles ont un aspect sec et brillant, une couleur rouge sombre; dans leur intervalle, on voit sourdre une gouttelette de sérosité jaunâtre transparente, sanguinolente par moments; l’aspect particulier que le méat prend en pareil cas a été comparé à celui d’un col utérin vierge. Si l’on palpe un tel méat, on est frappé de sa perte d’élasticité; l’extrémité du gland a perdu toute souplesse; on sent à son sommet une masse dure arrondie donnant au doigt une sensation rappelant assez bien celle que donnerait une noisette; les lèvres du méat sont rigides, elles ne s’affaissent plus sous la pression des doigts; dans un assez grand nombre de cas on peut cependant, à travers 1 orifice minuscule resté béant, apercevoir la rougeur sombre de 1 éro-

CHANCRE SYPHILITIQUE

sion chancreuse ; souvent une petite hémorrhagie se produit au moment où l’on comprime l'urèthre et une gouttelelte de sang apparaît à l’extérieur. ^

Quand l’urèthre est envahi, la palpation permet de constater une résistance exagérée et un épaississement de ses parois le convertissant en un tube rigide ; l’induration syphilitique de l’urcthre ne se prolonge ordinairement pas au delà de la fosse naviculaire; elle peut cependant quelquefois se prolonger beaucoup plus loin et j'ai observé un malade dont l'induration chancreuse s’étendait depuis le méat jusqu’aux environs du cul-de-sac du bulbe. L’induration syphilitique se distingue de certaines indurations inflammatoires qu'il n’est pas rare de rencontrer dans le cours des blennorrhagies violentes en ce que l’épaississement des parois est beaucoup plus prononcé dans la vérole que dans la chaudepisse; la dureté plus accentuée, ligneuse au lieu d’être molle et œdémateuse; les limites avec les tissus environnants sont plus brusquement tranchées, plus abruptes, l’induration chancreuse se distinguant nettement de la consistance des tissus voisins normaux ou peu s’en faut, tandis que l’épaississement inflammatoire de la blennorrhagie se termine par un œdème inflammatoire auquel succède, d’une façon insensible, sans limites tranchées, la résistance des tissus normaux et qui ne donne que des sensations émoussées.

Dans le cas de chancre du méat ou de l’urèthre, il y a souvent écoulement spontané d’une sérosité visqueuse, facilement mélangée de sang, très peu abondante; les cas sont beaucoup plus rares où il y a un véritable écoulement purulent ; l’écoulement du chancre du canal fait sur le linge des taches raides comme celles d’une solution de gomme épaisse, de couleur grisâtre ou rougeâtre suivant que le sang se mélange ou non à la sérosité.

Le chancre de l’urèthre n’est pas une affection douloureuse * les douleurs spontanées font défaut; il n’y a qu’un élancement plus ou moins intense au moment de la miction urinaire • la perte d’élasticité du canal et un certain degré de rétrécissement

amené par l’épaississement des parois peuvent rendre la miction difficile.

Dans la région pubienne, riche en poils, les chancres prennent facilement la forme ecthymateuse : ils se recouvrent de croûtes épaisses, d’un brun foncé, qui agglutinent les poils desquels il est dillicile de les détacher : quand on est parvenu à faire tomber les croûtes, on se trouve en présence d’ulcérations en général assez profondes, reposant sur une base peu indurée et sécrétant un pus relativement abondant.

Le chancre n’est pas rare sur les bourses, et ses caractères y sont assez tranchés pour que le diagnostic en soit habituellement facile; mais je ne m’attarderai pas à vous en faire la description; je n’ai pas l’intention de vous faire dans ces leçons l’histoire des maladies des bourses ; ce n’est pas que celles-ci ne soient assez souvent le siège d’ulcères vénériens ; mais on y rencontre fréquemment aussi des ulcérations consécutives à des affections du testicule, nombre d’affections cutanées dont l’histoire se rattache beaucoup plus à celle des dermatoses en général qu’à celle des affections vénériennes qui nous occupent surtout ici : il y a là une pathologie fort complexe qui pourrait nous entraîner très loin; c’est pour cela qu’il me semble préférable de limiter notre étude aux affections ulcéreuses du gland et du prépuce, pour qui leur fonctionnement particulier crée une pathologie spéciale, et de laisser de côté les accidents des bourses.

L’étude que nous venons de faire du chancre et des différentes modifications qu’il subit, suivant qu il se développe dans l’une ou l’autre région des organes génitaux, vous a montré, messieurs, (jue le chancre syphilitique, au milieu de ses modalités nombreuses, possède un certain nombre de caractères, faciles à retrouver dans la plupart des cas; ces caractères constituent par leur réunion un ensemble tout particulier, quelques-uns d entre eux sont suffisamment spéciaux pour permettre de poser sur leur seule constatation un diagnostic presque sûr. Ces caractères du chancre sont :

Couleur rouge tellement caractéristique quelle permet souvent d’affirmer même à distance le diagnostic, masquée quelque-

CHANCRE SYPHILITIQUE

fois. par la production d’une membrane grise nacrée qui donne à la lésion une couleur lardacée ;

Induration présentant une consistance cartilaginiforme facile apercevoir quand elle est massive ou nodulaire; mais s’atténuant souvent pour donner des sensations parcheminée, papyracéc, foliacée, sensations d’une appréciation délicate pour une main peu exercée ;

Forme nettement circulaire sur les surfaces planes ; devenant allongée dans les plis, fissures; en pareil cas, symétrie parfaite des deux moitiés;

Cavité à pente douce, comme creusée à l’évidoir, dite en godet;

Bourrelet en dos d’âne limitant l’induration, nettement accusé dans la plupart des cas ;

Sécheresse de l’ulcération duo à la rareté des sécrétions à sa surface ; suintement sanguin facile ; formation fréquente d’une croûte brunâtre au niveau des surfaces découvertes due à la dessiccation des sécrétions et de l’exsudât sanguin ;

Nombre : le plus souvent unique ;

Indolence.

Les différents aspects du chancre dépendent surtout des modifications de son induration et des caractères optiques de l’ulcération ; c’est assurément l’induration qui subit les oscillations les plus considérables; excessive ici, atténuée dans d’autres cas, au point de devenir difficilement perceptible, même pour une main exercée. Les caractères optiques, au contraire, sont presque tou jours caractéristiques par leur ensemble : forme mathématiquement circulaire, excavation en godet, bords en dos d’âne et surtout couleur rouge tout spéciale cédant, quand elle manque, le pas à une couleur lardacée due à la production d’une pellicule grise nacrée facile à enlever avec une spatule : les qualités optiques du chancre ont quelque chose de si particulier que s’il fallait décerner une valeur prédominante à l’un des deux facteurs, induration ou caractères optiques, je donnerais sans hésiter l’importance majeure pour le diagnostic à ces derniers, tellement ils conservent toujours quelque chose de spécial

alors que l’induration est souvent à ce point atténuée qu'il faut un doigt bien exercé pouroser l’affirmer ; et, parmi les caractères optiques, on pourrait peut-être classer dans un ordre de valeur décroissante : la couleur, la sécheresse, la forme arrondie, car la rougeur, comme je vous le disais tantôt, a quelque chose de tout particulier et je ne connais pas d’autre ulcération pathologique dont la surface puisse être aussi sèche, aussi peu suintante ([ue celle du chancre syphilitique.