QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

DES CICATRICES VICIEUSES. — PLAIES COl^ITUSES DES DOICiTS. — IRRICATIOl^S COI^TINUES D^EAU FROIDE.

Messieurs,

Aujourd'hui, après avoir fait plusieurs ténotomies pour (les pieds bots varus et équins, je pratiquerai une opération destinée à restaurer une difformité produite par une cicatrice vicieuse, consécutive à une brûlure étendue de la face.

La malade, Marie R..., âgée de neuf ans et demi, est couchée au n° 20 de la salle Sainte-Pauline. C'est la seconde fois qu'elle vient, pour la même cause, à l'hôpital. Il y a deux ans nous l'avons déjà opérée. A cette époque, le tissu cicatriciel, qui a remplacé toute la peau de la figure, avait amené un renversement presque complet de la lèvre inférieure. La couche muqueuse était entièrement visible, exposée à l'air. Aussi la distance entre son bord libre et la pointe du menton était-elle réduite à un centimètre et demi environ. D'un autre côté, la bouche, largement ouverte, laissait couler la salive au dehors. L'articulation des sons, l'exercice de la parole étaient notablement entravés. La

traction exercée par le tissu inodulaire sur la lèvre inférieure portait aussi sur les joues. Enfin, un ectropion des paupières inférieures ajoutait encore à la laideur hideuse de cette pauvre enfant. Elle-même en avait conscience. Et, se voyant sans cesse en butte aux railleries de ses petites camarades, elle devint triste, sauvage. A l'approche des personnes, elle se sauvait ou se cachait la figure.

Pour atténuer cette laideur et rétablir les fonctions des lèvres, je fis, alors, une première tentative de réparation par autoplastie. Sans pai*venir à rendre au visage son harmonie primitive, j'obtins un résultat passable : la figure était presque humaine. Depuis, la cicatrice s'est un peu rétractée. La lèvre inférieure forme un bourrelet de 2 centimètres environ ; les commissures labiales sont assez fortement tendues. Les fonctions des lèvres, bien que moins imparfaites qu'autrefois, laissent encore à désirer. L'enfant est rentrée pour que nous essayions de nouveau de remédier à sa difformité.

Je vous préviens, Messieurs, que vous n'allez pas assister à une de ces opérations élégantes, que le chirurgien exécute comme par un tour de main; mais, au contraire, à un travail pénible, à une dissection laborieuse, au miheu du sang qui coulera probablement en abondance. Dans de telles circonstances, l'opérateur doit mettre l'intérêt du malade au-dessus de sa propre vanité, et savoir sacrifier le brillant à l'utile, au nécessaire.

Bien des fois j'ai eu à corriger des malformations artificielles occasionnées par des cicatrices à la suite de brûlure. Je vais vous en rapporter quelques exemples. La cicatrice occupe-t-elle lapaiime de la main, les doigts considérablement fléchis, donnent à la main l'aspect d'un moignon informe, dans lequel la présence des doigts ne s'accuse que

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par de légères rainures. Une petite fille offrait cette disposition. Je suis arrivé à la faire disparaître, ainsi qu'en témoignent les moules de plâtre que vous avez sous les yeux. En 1862, j'ai eu à soigner une petite fille âgée de

seize mois qui rentrait dans cette catégorie. Les adhérences étaient consécutives à une brûlure survenue six semaines auparavant. Le pouce, distinct des autres doigts, était uni à la face palmaire par une bride cicatricielle ; l'ongle persistait. Les quatre derniers doigts, soudés entre eux, adhéraient en outre à la paume de la main ; les ongles étaient en partie détruits. Je séparai d'abord le pouce et plus tard, à diverses

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reprises, je séparai, parle procédé que je vais vous indiquer plus loin, les doigts de la paume de la main, puis les uns des autres.

Dans ces cas, ainsi qu'on vient de le voir, la brûlure intéresse la face palmaire de la main, et celle-ci est portée dans la flexion. Le pouce, seul, peut être atteint. II forme, avec l'indicateur, un angle trés-obtus. Si les doigts ont tous été brûlés, il survient une syndactylie accidentelle et la main est fermée. Si la brûlure a porté sur la face dorsale, la main est dans l'extension forcée. D'autres fois on observe une extension de la main avec flexion du pouce. Tel était le cas d'une petite fille que j'ai heureusement traitée par la section (fig. 46).

Au niveau des articulations, les cicatrices de brûlures déterminent les mêmes etïets : flexion ou extension exagérée. C'est ce qu'on voit principalement au pli du coude et au jarret. Si la cicatrice siège à la partie supérieure et antérieure du thorax, les épaules, en se rapprochant, compriment les organes voisins, entravent la nutrition, et, dans quelques cas, on a constaté une atrophie des clavicules.

Mais c'est surtout lorsque la face est atteinte que les délabrements causés par les brûlures sont considérables et que les déformations qu'elles engendrent sont pénibles à voir. La lésion est-elle limitée aux paupières? En vertu de la propriété rétractile que possède le tissu inodulaire, ces replis rausculo-membraneux se renversent au dehors (ectropion) ; l'œil ainsi à découvert, exposé à l'air, s'enflamme. De là un épiphora, des conjonctivites rebelles, des ulcérations et même des perforations de la cornée (Leçon XLI, p. àlih). La brûlure, dans d'autres circonstances, détermine des adhérences anormales des paupières. En 1865, j'ai vu un enfant, Poz..., âgé de quatorze ans, porteur d'un symblépha-

ron qui s'était produit de la façon suivante : l'enfant s'amusait à cracher dans un vase où des étameurs faisaient fondre du plomb et de l'étain. Quelques gouttes du liquide lui sautèrent dans l'œil. Il en résulta une bride cicatricielle, unissant le globe oculaire à la paupière inférieure, et des (roubles dans la vision, l'œil ne pouvant plus se mouvoir. Parfois les narines sont irréguliéres, souvent élargies. Les oreilles sont accolées aux régions voisines. Les brides cicatricielles du cou attirent en bas le menton, produisent une chute de la lèvre inférieure, une inclinaison de la tête. La bouche, partant, reste béante; la salive s'échappe au dehors, irrite et ulcère les téguments; les gencives mises à nu, deviennent fongueuses. Les parties osseuses ne sont pas plus respectées que les parties molles. Les dents, les maxillaires, sont modifiés et atrophiés.

Il est donc indispensable, quand cela est possible, de corriger les difformités dues aux brûlures, soit qu'il s'agisse de rendre à un membre ses usages physiologiques, soit que l'on veuille diminuer la laideur de la physionomie qui fait de certains de ces malheureux un objet de répulsion.

L'opération étant reconnue nécessaire, nous devons chercher : i° à quelle époque il faut opérer ; 2° quels sont les divers procédés à employer. Le premier point est plus important qu'il ne le semble tout d'abord. Il n'est pas, en effet, indifférent d'intervenir dans un temps rapproché de l'accident, ou de temporiser, de remettre à plus tard l'opération. Pour justifier notre opinion, nous devons rappeler les phénomènes principaux de la cicatrisation.

Lorsqu'une plaie, une perte de substance quelconque, comme celle qui succède à la chute d'une eschare, tend vers la guérison, il se produit un tissu nouveau, ayant une constitution hislologique analogue à celle du tissu détruit.

Delpech le désignait sous le nom de {'\ss\i modulaire, ou tissu cicatriciel, comme on l'appelle maintenant. Il se substitue aux éléments du tissu primitif, et comprend dans sa structure des fibres de tissu conjonctif, parsemées d'une multitude de vaisseaux, et recouvertes d'une mince couche épidermique. En un mot, c'est un derme nouveau, mais dépourvu du corps capillaire. Ce tissu cicatriciel peut, par la suite, revêtir deux formes distinctes. Dans un cas, le plus fréquent, les vaisseaux s'atrophient, le tissu se condense, durcit, blanchit et jouit de toutes les propriétés du véritable tissu inodulaire.

Dans l'autre, les vaisseaux se dilatent, deviennent variqueux et la cicatrice se gonfle. Il se dépose ensuite, dans les mailles de ce tissu tuméfié et ramolli, un exsudât plastique qui s'organise. Ce travail de formation nouvelle aboutit à une production pathologique nommée kéloïde. C'est principalement à la partie antérieure ou postérieure du cou, de la poitrine, que se montrent ces déviations morbides du tissu cicatriciel. Elles se font remarcfuer par leur aspect bizarre qui les fait ressembler à un crustacé, et leur a fait imposer le nom de kéloïdes. Elles ont, en outre, une grande tendance à augmenter de volume et plus tard à s'ulcérer. Le tempérament lymphatique, et aussi une idiosyncrasie particulière, prédisposent à cette terminaison. On la voit survenir chez les soldats anglais consécutivement à la cicatrisation des larges plaies du dos, occasionnées par les châtiments corporels qu'on leur inflige.

Mais, laissons de côté les kéloïdes qui, en ce moment, ne nous offrent aucun intérêt, et revenons au problème à résoudre:

A quelle époque convient-il cC opérer?

11 faut examiner, en premier lieu, l'étendue en surface et

surtout en profondeur delà cicatrice. La brûlure peut intéresser : 1° l'épiderme et le derme ; 2° la couche cellulaire sous-€utanée ; 3° l'aponévrose d'enveloppe et les muscles. On conçoit aisément que les résultats opératoires différeront, de même que les procédés à employer, suivant qu'on aura à traiter une cicatrice de la première, de la seconde, ou de la troisième catégorie.

Dans le cas oîi la peau seule est lésée, la cicatrice glisse sur la couche profonde, grâce au tissu cellulo-graisseux intermédiaire. La dissection s'effectue sans peine, la locomotion des lambeaux est facile et, par conséquent, il y a plus de chances de succès. On comprend qu'il en sera tout autrement si la cicatrice adhère d'une façon intime aux tissus sous-jacents. Des hémorrhagies compliqueront l'opération. La désorganisation des os, des muscles, etc., constituera des obstacles sérieux à une restauration convenable. Dans ces conditions, le chirurgien devra s'abstenir.

Ces points anatomo-pathologiques bien établis , nous avons tous les éléments nécessaires à la solution du problème. Si l'on opère à la première période de la réparation cicatricielle, alors que le tissu est encore hypérémié, gorgé de sang, les lambeaux ont une médiocre tendance à se réunir, peuvent S'ulcérer et font manquer le but qu'on se propose. 11 y a tout bénéfice à attendre que la cicatrice soil complète, ait perdu sa vascularité primitive et soit devenue blanchâtre, solide et souple tout à la fois.

Nous arrivons à la seconde question : Quels sont les procédés quitnéritent la préférence! Les indications à remplir sont nombreuses et variables. De là, des procédés différents. Les principaux sont : 1° \ extension de la cicatrice; 2° Vextirpation; 3" V incision simple ; h° l'incision avec réparation {autoplastie).

1° Extension. — Il est facile de comprendre que ce moyen ne peut être utilisé que dans certaines régions. Ainsi nous l'avons appliqué, avec un plein succès, chez une petite fille qui est encore dans la salle Sainte-Pauline. Elle avait eu le tronc et le bras droit brûlés. La cicatrice du pli du coude avait fléchi énergiquementl' avant-bras qui formait avec le bras un angle très-aigu. Par des tractions graduelles et successives, renouvelées plusieurs fois, nous avons rendu au bras ses mouvements normaux. Ce procédé, peu usité, mérite cependant, Messieurs, toute l'attention des chirurgiens. Chaque fois qu'il n'y a pas de contre-indication à son emploi, il est préférable aux autres moyens, car en allongeant la cicatrice, il détruit la tendance à la rétraction.

Je ne saurais, toutefois, à propos des manœuvres qu'il exige, vous recommander une trop grande circonspection. En les exécutant, ne perdez pas de vue la cicatrice, en même temps que le doigt, placé sur la bride, appréciera le degré de tension. A mesure que la peau blanchit, modérez votre force, graduez-la, dosez-la pour ainsi dire, et sachez vous arrêter au moment propice, sinon, la cicatrice se briserait comme du verre , et non-seulement vous perdriez tout l'avantage de votre traitement, mais vous aggraveriez la difformité en remplaçant la cicatrice ancienne par une autre encore plus rétractile.

Après chaque tentative d'extension, il faut avoir soin de maintenir le membre allongea l'aide d'une attelle dont la partie moyenne sert d'appui au sommet de l'angle formé par les deux segments du membre. Aux extrémités de l'attelle vous roulez des bandes de caoutchouc qui exercent une traction continue sur les deux bras de levier. On réussit ordinairement à redresser le membre après trois ou quatre séances, ainsi que vous avez pu le vérifier chez l'enfant de

la salle Sainte-Pauline, à laquelle je faisais allusion il y a un instant.

2" V extirpation ^e la cicatrice a pour but de détruire le tissu inodulaire et de lui substituer une plaie linéaire. Ce procédé est assez avantageux quand la cicatrice occupe la ligne médiane et n'a pas donné lieu à une déformation notable. Mais si elle est étendue ou dirigée obliquement, on est obligé de pratiquer des incisions longitudinales de chaque côté pour faire glisser les tissus, afin aussi de les maintenir réunis sans traction. C'est alors un moyen défectueux.

3° Section ou incision. — Lorsqu'on a recours à ce procédé, on divise la cicatrice par une ou plusieurs incisions latérales et médiane. Quelques chirurgiens les font rectilignes, d'autres sinueuses ou en zigzag. En agissant ainsi, les derniers espèrent que le relâchement sera plus considérable, suivant un mécanisme analogue à celui du ressort à boudin. Quand la cicatrice réunit deux régions ou deux organes destinés, par leur fonction, à rester isolés, comme les doigts, le traitement est très-simple. On écrase la bride ou la palmature cicatricielle, avec une pince spéciale, à bords mousses, que l'on rapproche progressivement l'une de l'autre à l'aide d'une vis (fig. hl). La palmature est réduite à une membrane mince, presque transparente. L'eschare tombe bientôt et l'on a en contact deux plaies parallèles. Souvent le travail réparateur tend à les réunir, surtout au niveau des angles interdigitaux. Et, si l'on n'y mettait obstacle, l'adhérence remontant peu à peu, reconstituerait une nouvelle palmature. Des bandelettes de charpie, imbibée de baume du Commandeur, enfoncées soigneusement jusqu'à l'extrémité métacarpienne des doigts, suffisent à s'y opposer. Maintes fois je me suis servi de la section par la pince, non-seulement pour guérir des syndactylies consécutives à des brûlures.

mais encore des syndactylies congénitales, entre autres chez un jeune garçon de la salle Saint-Côme, en 1862 (1). A" Incision avec réparation. — Ce procédé, d'orif^ine

g^gUHEAU .

FiG. 4",

américaine, a été utilisé un grand nombre de fois par xMutter et Pancoast. C'est une véritable autoplastie. On remplace les parties cicatricielles par des lambeaux pris dans une région

(1) Voyez l'observation annexée à cette leçon.

voisine et relativement saine. Prenons l'un des exemples rapportés par Mutter et Pancoast eux-mêmes, ayant trait à une cicatrice vicieuse de la partie antérieure du cou et gagnant le menton. Que font ces chirurgiens? Ils incisent les téguments. Au-dessous se présentent des muscles rétractés, les sterno-mastoïdiens, les sus et sous-hyoïdiens, ils les sectionnent. Et, après avoir taillé et disséqué un grand lambeau quadrilatère sur la face antérieure de l'épaule, ils le ramènent sur la ligne médiane, comblant ainsi la brèche qu'ils viennent de créer.

Cette opération a fourni d'excellents résultats chez l'adulte. Malheureusement elle est le plus communément impraticable sur les enfants, en raison de la tendance à la mortification des tissus qui composent les lambeaux, tendance qui se développe surtout sous l'influence de certaines conditions hygiéniques. Je m'en suis servi une fois pour corriger une perte de substance du creux poplité. Cet essai a échoué. J'avais, après l'opération, une rétraction plus grande qu'auparavant. Je suis donc médiocrement disposé à y recourir de nouveau chez la jeune fille que nous devons opérer.

Chez la malade actuelle, j'avais eu d'abord l'idée de faire parallèlement à la lèvre inférieure une incision courbe à concavité dirigée en haut, puis de tailler, dans les régions voisines, dans les joues, un lambeau qui aurait bouché la brèche. Le manuel opératoire eût été tout à fait semblable à celui que je vous ai exposé tout à l'heure en vous entretenant des cicatrices du cou et de la méthode de MM. Mutter et Pancoast. Mais j'ai renoncé prudemment à ce projet quand j'ai vu le peu d'épaisseur et de vitalité de ce tissu, qui lui-même est de nature cicatricielle et constitué par un derme très-aminci. Il faut au contraire fabriquer des lambeaux larges, épais et riches en parties molles.

J'aurai recours à l'autoplastie par glissement, ce sera une seconde édition de l'opération que j'ai exécutée en 1865. Vous décrire l'une, ce sera décrire l'autre, à condition que, parla pensée, vous changiez le sens et le siège des incisions. Les premières, faites à la région sus-hyoïdienne, simulaient un V ouvert en haut; celles que je vais pratiquer dans un instant intéresseront le menton et le V sera renversé.

L'opération comprendra trois temps : 1" je ferai, au-dessous de la lèvre inférieure, deux incisions obliques qui convergeront vers la ligne médiane et circonscriront un triangle cutané à base inférieure, à sommet supérieur. Des angles inférieurs de ce triangle, je ferai partir à droite et à gauche deux incisions qui permettront de constituer des lambeaux ; 2" tandis que le triangle cutané, adhérent au menton, sera attiré en bas, je disséquerai les lèvres des lambeaux latéraux ; S» puis je ferai ghsser, en les ramenant vers la hgne médiane, ces deux lambeaux latéraux, que je réunirai par des points de suture.

De cette manière, j'aurai une cicatrice figurant une étoile à trois branches. L'une de ces branches se dirigera verticalement du côté de la brèche, les deux autres obliquement en bas vers le bord du maxillaire inférieur. J'espère que les tissus perdront leur propension fâcheuse à se rétracter. D'ailleurs, afin de prévenir cet accident, on maintiendra la lèvre inférieure rapprochée de la supérieure avec une ou deux bandelettes de diachylon fixées derrière la tête.

Je dois vous prévenir en terminant. Messieurs, que toutes les autonlasties, quel que soit le procédé employé, sont des opérations ingrates. Pour quelques résultats consolants, elles donnent une grande somme de déceptions. Tel moyen chirurgical qui promettait au début et semblait, en théorie du moins, satisfaire à toutes les indications, échoue com-

plétement au moment où l'on s'y attend le moins. Outre les difficultés inhérentes à l'opération elle-même, on est exposé à des hémorrhagies en nappe, interminables, qu'il faut tarir avant d'aller plus loin.

Quelquefois aussi, tout fait prévoir que le glissement s'effectuera sans encombre et bientôt on s'aperçoit qu'on s'est abandonné à de trompeuses illusions : le lambeau est moitié plus petit qu'il ne conviendrait! Souvent enfin, l'opération a marché convenablement, les sutures assurent l'affrontement exact des parties ; en un mot, l'issue paraît devoir être des plus favorables, mais la cicatrisation se fait mal, et l'on a la douleur de voir les plus patients efforts demeurer infructueux. La seule consolation qui reste alors au chirurgien, c'est la conscience d'avoir accompli son devoir.

— Un mot en terminant sur un enfant chez lequel je vais pratiquer une opération d'urgence, la désarticulation des doigts indicateur et médius. Une plaie par écrasement la motive. En face de lésions de cette nature, tenter la conservation des doigts est une règle acceptée généralement et qu'on ne peut éluder que s'il y a broiement complet des organes. Il vaut toujours mieux attendre l'élimination spontanée que de se précipiter. Notre malade a été porté à l'hôpital presque immédiatement après l'accident. Le lendemain j'ai institué des irrigations d'eau froide ; elles ont été continuées sans interruption pendant deux jours ; mais, mardi, l'enfant ayant soustrait momentanément sa main au courant irrigateur, il en est résulté une inflammation violente, une dénudation étendue. Les gaines des deux doigts écrasés sont ouvertes, ainsi que les articulations, les tendons détruits. Enfin, au milieu de ces plaies béantes, tous les tissus sont modifiés.

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Après un premier examen, j'avais espéré, Messieurs, pouvoir conserver le périoste ; mais, en cherchant avec plus d'attention, je m'aperçus que cette membrane était enflammée, sur le point de se mortifier. Si donc on abandonnait l'inflammation à elle-même, il ne se ferait qu'un moignon informe et gênant, avec rétraction des tissus. Pour éviter les accidents ultérieurs, inflammation de la main, etc., qui pourraient être la conséquence de cette cicatrisation vicieuse, il est indispensable de désarticuler les deux doigts. Cette opération donnera un moignon régulier et de beaucoup préférable à des doigts rétractés.

On se tromperait grossièrement si, de ce que les irrigations froides n'ont pas réussi chez cet enfant, on concluait que leur emploi est mauvais. D'une manière générale, elles sont excellentes dans le traitement des plaies contuses ou par armes à feu ; mais il est nécessaire qu'elles soient faites avec soin. Le courant d'eau froide doit être uniforme, constant. La sensation de froid éprouvée par le malade est pénible ; aussi est-il porté à retirer la main ou le bras, pour les placer dans le lit, c'est-à-dire dans un endroit chaud. Or, c'est là une grande imprudence. Par le traitement on a déterminé une répercussion qui, cessant tout à coup, cède la place à une réaction intense : les parties se congestionnent, la calorification est plus grande, et l'inflammation tombant dans un terrain préparé, les tendons se gonflent, s'exfolient, etc.

Les irrigations d'eau froide sont avantageuses dans les plaies contuses, non-seulement chez les enfants, mais encore chez les adultes. Pendant les journées de juin I8Z18, je faisais le service de chirurgie à l'hôpital des Cliniques. Je reçus dans les salles les individus blessés autour du Panthéon et de la rue de la Harpe. Tous ceux qui étaient atteints de plaies du

coude, des mains, etc., furent soumis à ce traitement, dont la durée s'étendait quelquefois jusqu'à trente jours. J'obtins des résultats très-satisfaisants. Enfin j'eus encore l'occasion de l'employer chez les adultes, et avec succès, lorsque je remplaçais Lenoir à l'hôpital Necker.

Langenbeck, Esmarch (de Kiel), ont eu recours à ce moyen pendant la guerre du Schleswig-Holstein en I8Z18 et en ont été assez contents pour en faire usage, même encore, dans leur pratique.

Du reste. Messieurs, il y a longtemps qu'on se sert des irrigations d'eau froide. Elles ont été mises en vogue par Percy. "Voici dans quelles circonstances : se trouvant à Strasbourg au moment de l'explosion d'une poudrière, il vit un médicastre employer, pour guérir des plaies considérables, de l'eau froide additionnée d'une substance plus ou moins active. Percy n'oubha pas ce traitement. Au contraire, il l'expérimenta et le simplifia en ne se servant que d'eau froide. C'est donc à ce chirurgien que Ton doit la vulgarisation de ce mode thérapeutique. Plus tard, Lombard, Josse (d'Amiens), etc., ont successivement appelé l'attention sur ce traitement, qui maintenant rend chaque jour de grands services.

B. ET E. B

OBSERVATION