QUARANTE-NEUVIEME LEÇON

RL'PTURE DE L'URÈTHRE. — irVFILTUATIOIV DURIIVE.

Messieurs,

A la visite de la salle Saint-Côme, j'ai attiré voire attention sur un enfant couché au n" 19 et entré il y a quelques jours. C'est de lui que je vais vous parler dans cette conférence.

Le 28 juin, en jouant, cet enfant est tombé violemment à califourchon sur une barre de fer. La douleur fut extrêmement vive, du sang sortit par la verge. Un médecin, appelé aussitôt fil appliquer des compresses d'eau froide, et le lendemain, en raison du gontlement des bourses et du périnée, il fit poser des sangsues à cette dernière région. L'enfant n'urinait pas ; on voulut le sonder : cette tentative n'aboutit pas. C'est alors qu'il fui amené à l'hôpital. Le soir même, après avoir préalablement donné un bain, l'interne de garde essaya de le sonder. Mais la sonde, au lieu de pénétrer dans la vessie, allait tomber dans une cavité artificielle située au-dessous du réservoir urinaire. Comme il sortit, à ce moment, une petite quantité d'urine

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mêlée de sany, on ne jugea pas prudent de prulonger l'exploration et de chercher à vider la vessie.

Le lendemain, lorsque je vis le malade, il offrait un état très-grave. La nuit avait été mauvaise, agitée par un délire continuel qui persistait encore le matin. La face était amaigrie, terreuse ; les traits tirés imprimaient à la physionomie un cachet spécial. La langue était saburrale, le ventre distendu, douloureux, même à la pression la plus légère. On notait une matité partant de l'hypogastre et remontant jusqu'à l'ombilic. Les bourses étaient gonflées et, au périnée, on trouvait une tumeur fluctuante du volume d'un œuf de poule, recouverte parla peau ecchymosée. Sur la limite de la tumeur, et gagnant les bourses, il y avait un œdème considérable.

Après avoir chloroformé le malade, notre premier soin fut d'essayer de nouveau le cathélérisme. J'arrivai bientôt dans une cavité. Toutefois ce n'était pas la vessie, car la sonde n'avait pas eu le temps de s'abaisser pour passer en arriére du pubis et sa direction restait verticale. L'extrémité de l'instrument parcourait librement une grande cavité. Cette cavité, anormale, était anfractueuse et paraissait circonscrite. De plus, la sonde rencontrait des rugosités. Le doigt, introduit dans le rectum, ne pouvait retrouver la sonde. Mais, en palpant le périnée, je sentis le bec de l'instrument qui ne semblait séparé du doigt que par une mince couche de téguments.

Je dus vider cette poche, et, pour cela, je fis sur la ligne médiane une incision transversale qui donna issue à une grande quantité d'urine sanguinolente. Le toucher digital me fit constater le broiement de toute la région moyenne du périnée et l'existence d'une cavité, irrégulière, anfractueuse, bornée de part et d'autre par les branches dénudées

de l'ischion. L'urôlhre avait donc été détruit dans une assez grande étendue et il s'était produit une infiltration d'urine dans la région périnéale, dont les éléments anatomiques avaient été complètement broyés. Je prescrivis des calmants et un second bain, espérant que la miction s'exécuterait provisoirement par la plaie. 11 n'en fut rien. Le calme qui avait succédé à l'évacuation de la poche ne dura pas longtemps : l'agitation, le délire reparurent, la nuit se passa sans sommeil, et le 30 juin, la situation était aussi menaçante que la veille. La vessie, remplie d'urine outre mesure, remontait encore très-haut. Nous avions donc affaire à une nouvelle rétention d'urine, due non pas à l'interruption du conduit uréthral, mais à une irritation et à un gonflement excessif de toute la portion de l'urèthre comprise entre la plaie et le col vésical.

Sur-le-champ je pratiquai à la région hypogastrique une ponction avec un trocartcourbe.il sortit environ un litre d'urine. Le ventre s'affaissa et, afm de m'opposer à l'occlusion de cette ouverture artificielle et partant à l'accumulation de l'urine dans la vessie, je substituai une sonde à la canule du trocart.

Aujourd'hui (h juillet), l'enfant est dans une condition relativement passable. L'urine coule librement par une sonde que j'ai passée à travers la vessie, de l'hypogastre au méat urinaire, à l'aide d'un procédé dont je vous ferai la description dans un instant.

Chez cet enfant nous avons donc, Messieurs, deux accidents principaux : 1° une rupture du périnée avec infiltration d'urine, 2" une accumulation de ce liquide dans la vessie.

Les rétentions de ce genre, reconnaissant une cause analogue, ne sont pas rares, beaucoup d'individus, parleur profession, étant exposés à des chutes sur le périnée. Tels sont

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les marins, qui du haut des mâts tombent sur des cordages ; les pompiers, qui sontprécipités sur des poutres, des murs, etc. Chez les enfants, ces lésions se rencontrent moins fréquemment et ont une source quelquefois différente, un coup violent sur le périnée : tel est le cas d'un autre enfant que vous avez vu dans la même salle et qui a reçu un coup de pied dans cette région. Signalons encore les chutes sur des roues de voiture, ainsi que nous en a-vons eu un exemple en 186î^. En considérant les jeux auxquels se livrent d'ordinaire les enfants de cet âge, on inclinerait à croire que les lésions du périnée sont fréquentes à cette époque de la vie. Et cependant elles sont assez rares.

Parfois, les lésions sont plus étendues. A ce propos, je citerai un enfant de la salle Saint-Côme, chez lequel le périnée fut déchiré par un pieu dont la pointe avait pénétré dans la cavité péritonéale, à travers le rectum : de là, issue des intestins par l'ouverture rectale, étranglement de ce viscère.

Quelle que soit d'ailleurs la cause première de celte lésion, il se produit en premier lieu une infiltration d'urine, puis des fistules difficiles à. guérir en raison de l'oblitération, par le tissu cicatriciel, d'une portion plus ou moins grande de l'urèthre.

Les signes de l'infiltration urinaire, vous les connaissez tous, Messieurs, et je n'y insisterai pas. 11 n'en est pas de même du siège, qu'il importe de préciser. Dans les circonstances actuelles, par exemple, vous pourriez demander pourquoi l'infiltration ne s'est pas propagée vers les cuisses. L'anatoinie normale va nous en fournir l'explication. Dans toutes les régions on trouve certaines parties , communes : ce sont la peau et un fascia superficialis, séparés de l'aponévrose profonde par une couche mince de tissu lami-

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neiix très-lâche. Quand cette couche éminemment extensible et dilatable est le siège de l'infiltration, rien n'empêche le hquide de s'étendre et de gagner les régions les plus éloignées, à la manière des gaz dans les emphysèmes. La circonscription même de l'épanchement urinaire chez notre malade indiquait nettement qu'il occupait une couche moins superficielle, une région anatomiquement limitée par d'autres éléments anatomiques. Pour le bien comprendre, il importe de se rappeler que le bassin est fermé en bas par un fort hgament, Taponévrose profonde du périnée de laquelle se détache une série d'aponévroses qui font du périnée un plancher résistant. Prenant leurs insertions sur les branches de l'ischion, ces aponévroses sont destinées à constituer un manchon aponévrotique, à plusieurs loges, enveloppant la racine de la verge, formant le fourreau aponévrotique de cet organe.

De toutes ces membranes fibreuses, la plus sohde est l'aponévrose profonde ou ligament de Carcassonne. Cette aponévrose, percée au centre pour livrer passage à l'urèthre, se fixe latéralement aux os du bassin, circonscrivant aussi un triangle dont le sommet se termine au pubis. Par sa partie postérieure et en bas, elle donne attache à une autre lame fibreuse, Taponévrose superficielle. Ces deux feuillets forment une loge destinée aux muscles transverses, ischio et bulbo-caverneux, qui sont tous entourés defascia dépendant de l'aponévrose superficielle du périnée.

Ces données anatomiques vont nous rendre compte du mécanisme des infiltrations urinaires. Quand l'urèthre se rompt plus bas que ce plan musculo-fibreux, l'infiltration est superficielle, et comme rien ne clôt la couche celluleuse, l'urine se répand de toutes parts. Au contraire, si la solution de continuité intéresse la portion bulbeuse ou le com-

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mencement de la portion membraneuse située au-dessus de ce plan, l'urine fait bomber le périnée et se limite à cette région dans la loge aponévrotique déjà indiquée. Quelquefois cependant l'épanchement remonte du côté de l'aine, vers les attaches du crémaster, et envahit peu à peu le fourreau de la verge. Cette extension du liquide est une circonstance aggravante. Fort heureusement elle n'existait pas chez notre malade : l'urine était enkystée et confinée entre les branches montantes de l'ischion.

Quelle est, Messieurs, la conduite à tenir lorsqu'on se trouve en face d'un cas de ce genre, c'est-cà-dire d'une infiltration d'urine, consécutive à une contusion du périnée compliquée de rétention d'urine? La première idée qui s'offre à l'esprit, c'est d'essayer de vider la vessie eu suivant la route ordinaire. Cette exploration doit être faite avec une grande prudence, sinon on s'expose à déchirer le périnée avec le bec de la sonde et à faire une fausse route. Supposons donc, ce qui arrive le plus souvent, que celte tentative reste vaine, infructueuse, vous êtes donc en présence d'une rétention d'urine qui va sans cesse augmenter et plonger votre malade dans une situation désespérée.

Devez-vous alors temporiser dans l'espoir que les libres du col vésical se relâcheront et que cette détente permettra à l'urine de s'écouler? Il faudrait bien peu connaître la structure de la vessie pour se laisser aller à une quiétude aussi dangereuse. Car non-seulement les fibres musculaires de la vessie ne perdent pas leur contractilité lorsqu'elle sont aussi considérablement tendues, mais encore les fibres musculaires du col vésical sont arrangées de telle sorte que cette issue est impossible. Cette disposition des fibres, à peine connue, a été cependant décrite avec exactitude par Santorini {Observntiones (fnalomicff',\ enise, 172/i). Si vous

jetez les yeux sur les planches qui les représentent, vous découvrirez que, outre les plans musculaires décrits dans les traités classiques, il existe des plans de fibres obliques, qui entourent le col et se continuent ensuite avec les aponévroses prostatiques. Il résulte de cette distribution que la contraction des fibres a pour effet de resserrer l'ouverture vésicale, et que le col est d'autant mieux fermé que la distension de la vessie est poussée plus loin.

Il faut cependant vider la vessie, et la seule ressource que nous possédons, c'est la ponction. Comment la pratiquer? Ici se présentent plusieurs procédés : 1° la ponction hypogastrique, connue depuis longtemps; T la ponction rectale ; 3" la ponction à travers la symphyse pubienne, à travers le cartilage qui réunit, en avant, les deux os du bassin; elle a été conseillée dans le but d'éviter la péritonite; 4" la ponction entre le pubis et la racine de la verge, préconisée par M. Voillemier. Cette dernière opération est, dans l'espèce, difficile et dangereuse. Quanta la ponction rectale, elle est impraticable chez les enfants, laisse des fistules longues à guérir, parfois même incurables.

La ponction à travers le pubis est inutile. Il ne nous reste donc que la ponction hypogastrique. Elle se fait ordinairement avec un trocart courbe, que l'on plonge au-dessous du pubis. A défaut de cet instrument, on se servira d'un trocart droit, mais alors il faut immédiatement introduire une sonde dans la canule, qui, sans cette précaution, abandonnerait la vessie.

Après avoir remédié par la ponction à l'accident le plus pressant, à savoir, la rétention d'urine, la tâche du chiruroien n'est pas terminée. D'autres indications surgiront de l'état de l'urèthre. Ce conduit se cicatrise, et le travail réparateur produit un tissu induré, inextensible, s'étendant

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parfois à 3 ou Zi centimètres et constituant un rétrécissement fibreux, infranchissable. Il importe donc d'empêcher l'apparition de celle complication, sous peine de voir la fistule hypogastrique suppléer éternellement au rôle normal de l'urèthre. Pour cela, il est urgent de faire un urèthre artificiel à l'aide d'une sonde placée à demeure pendant quelque temps. Pour introduire cette sonde, plusieurs procédés ont été conseillés. En premier lieu, je vous citerai celui que j'ai employé chez l'enfant couché au if 15 delà salle Saint-Côme, et qui déjà m'avait procuré un succès complet. Il consiste à faire passer une sonde à travers la vessie, de l'ouverture hypogastrique à la plaie périnéale, puis à introduire par rexlrémité inférieure de l'urèthre une deuxième sonde qui vient ressortir par la plaie périnéale. Ensuite on emboîte l'un dans l'autre le bout périnéal des sondes et, après les avoir fixés avec un fil de sûreté, on tire sur la sonde uréthrale, qui entraîne à sa suite la sonde vésicale. On coupe le fil de sûreté, et alors il ne reste plus que la sonde hypogastrique établissant une communication non interrompue entre la vessie et l'urèthre. L'extrémité hypogastrique de la sonde est maintenue au dehors de la vessie au moyen d'un fil collé sur le ventre par une bande de diachylon. Ce fil permettra de ramener la sonde à l'hypogastre si, par hasard, elle se perdait dans la vessie. Lorsqu'on veut changer la sonde, on attache à son bout hypogastrique celle qui doit la remplacer, et en tirant sur la première, la seconde se trouve mise en place. Tant que la sonde fait saillie à l'hypogastre et à l'extrémité inférieure de l'urèthre, il faut avoir soin de fenêtrer la portion de l'instrument qui plonge dans la vessie, afin que l'urine s'écoule facilement par la portion uréthrale. Dans un cas à peu près analogue à celui de notre malade,

5ll0 MALADIES CHIRURGICALES DES ENFANTS.

M. Sédillot, en :l86Zi, a eu recours au moyen suivant. Son malade portait une canule à la région hypogastrique et une fistule au périnée. Par la canule, M. Sédillot introduisit une sonde qu'il fit saillir au périnée. Il passa ensuite un stylet dans l'urèlhre, et sur ce stylet conducteur, il fit glisser la sonde d'arrière en avant jusqu'au méat urinaire.

Mentionnons enfin un procédé mis à contribution par M. Demarquay. Il diffère peu du précédent, quant à l'introduction de la sonde dans la partie antérieure de l'urèthre. Seulement, au lieu de faire passer la sonde par l'hypogastre, M. Demarquay pratique une incision comme pour la taille latérale et va à la recherche de l'urèthre. Or, ce conduit est tellement altéré dans sa structure, ses rapports, que ce procédé expose à des tentatives très-laborieuses et très-longues. D'ailleurs pourquoi, Messieurs, se lancer dans les aventures d'une opération dangereuse, alors qu'il est possible d'agir autrement et avec plus de sécurité? Ce n'est pas d'aujourd'hui que l'on a eu l'idée d'introduire ainsi une sonde dans la vessie pour la faire revenir par l'urèthre dans les cas de délabrement de ce canal. Ilunter d'abord, puis M. Chassaignac, en 185/i, ont exécuté celte manœuvre. Deux fois, dans ma pratique, elle m'a procuré d'excellents résultats.

Les détails dans lesquels je suis entré ne seront pas perdus pour vous. Des faits semblables s'observent assez rarement, il est vrai; mais, d'un autre côté, cette rareté même fait que si par aventure il en survient un dans votre clientèle, vous seriez très-embarrassés, ne sachant quel est le meilleur moyen de dissiper les symptômes graves qui se montrent dès le début, et d'arriver à une terminaison heureuse. Ayez soin aussi de prévenir les parents que la maladie sera longue et que, après la guérison, il y aura un canal artificiel ayant une tendance à se rétrécir si l'on n'a la précaution de

REC-DE-LIKVRE DOUBLE. 5ki

conserver chaque jour une sonde pendant au moins une lieure ou deux. En suivant exactement les règles que je vous ai données, la méthode queje vous ai décrite, vous serez à l'abri des accidents et vous obtiendrez parfois des succès inespérés.

— Maintenant, Messieurs, un mot sur une opération de becde-lièvre double comphqué, typique, que je vais pratiquer tout à l'heure. Le bec-de-lièvre est double, puisqu'il existe une solution de continuité des deux côtés. Il est compliqué, car il s'accompagne d'une fissure de la voûte palatine. La régularité parfaite, la symétrie des deux divisions latérales, en font un bec-de-lièvre type. Le vomer occupe la ligne médiane, les deux fentes sont parallèles et correspondent aux fosses nasales. Les deux arcades dentaires supérieures ont le même volume, les valves latérales sont symétriques. Entre elles, proémine le tubercule médian, donnant au nez l'aspect d'une trompe. Ce tubercule est disposé dételle sorte que si, par la pensée, on complète l'arcade dentaire, on le laisse bien en avant de cette courbe idéale. Il suit de là que ce tubercule très-gênant, ne peut rendre aucun service. Il sera donc nécessaire de le supprimer.

Blandin voulait qu'on l'utilisât et qu'on le ramenât à une position plus régulière en réséquant, au-dessus de lui, une portion triangulaire de la cloison médiane. Très-joli en théorie, ce procédé donne, au moment de l'opération, un résultat qui paraît avantageux. Bientôt l'illusion tombe ; le tubercule, privé de point d'appui, devient flottant et subit tous les déplacements que lui impriment les mouvements de la respiration et de la succion.

Victor Burns(de Tubingue) a essayé de maintenir en contact les surfaces sectionnées, au moyen de la suture. Langenbeck, de son côté, a tenté de souder le tubercule aux

GIRALDÉS. 35

OS maxillaires, en détachant latéralement, à droite et à gauche et sur les arcades alvéolaires, une portion de la muqueuse et du périoste, et d'immobiliser ces parties avec une suture. Les tentatives de Langenbeck, faites en 1861, n'ont pas abouti à des résultats encourageants. Les bulbes dentaires ont été détruits soit par le passage du fil métallique à travers ce tubercule, soit dans l'acte de l'avivement. Enfin l'opération, longue et laborieuse, s'accompagne d'itémorrhagies.

On a conseillé encore de refouler le tubercule de force, de déterminer une sorte de fracture, d'atlrition des parties osseuses. Je repousse ces moyens violents, qui contusionnent les tissus et d'ailleurs ne corrigent pas la difformité. Enfin je mentionnerai, pour mémoire, un procédé, inapplicable en pratique, consistant à décoller le périoste et à énucléerla portion osseuse.

Si, Messieurs, je vous parle de ces différents modes opératoires, basés sur des conceptions théoriques, c'est pour vous mettre en garde contre leur emploi et vous empêcher de commettre des erreurs, auxquelles vous ne serez pas exposés, si vous recourez à des moyens moins conservateurs en apparence et plus sûrs dans leurs conséquences.

B. ET E. B

OBSERVATION

PLAIE CONTUSE DU PÉRINÉE. — RUPTURE DE l'uRÈTHRE. — PONCTION HYPOGASTRIQUE. — ÉTABLISSEMENT A DEMEURE d'une SONDE DE l'hYPOGASTRE A l'URÈTHRE A TRAVERS LA