RACHITISME

Messieurs,

26G VINGT-DEUAIÈME LEÇON.

Il serait, en effet, très intéressant de savoir, dans les cas que nous avons sous les yeux, pourquoi C... présente une saillie anguleuse forte, en avant et au milieu de chaque jambe, légèrement concave dehors principalement à ce niveau ; pourquoi T... présente une saillie analogue, bien plus inférieure toutefois, du tibia et du péroné avec une incurvation de ceux-ci en dedans] pourquoi enfin Laur... a les membres inférieurs en X, la partie moyenne de cette lettre étant représentée par les genoux fortement au contact.

Je ne me sens pas en mesure d'aborder une question aussi délicate. Je me contente de la poser et je la crois encore loin d'être résolue. On ne voit pas pourquoi en effet la déviation s'est faite en arrière dans les deux premiers cas, en dehors pour l'un, en dedans pour l'autre, tandis qu'elle s'est produite en dehors seulement dans le troisième. Il y a là évidemment des causes spéciales qui ont besoin d'être recherchées dans chaque cas particulier et qu'on n'est pas toujours sûr de pouvoir bien élucider.

Et d'abord, qu'est-ce que le rachitisme ?

Ici, Messieurs, ne vous attendez pas à ce que je vous décrive l'anatomie pathologique de cette maladie, en faisant passer sous vos yeux des pièces anatomiques résultant de nécropsies de rachitiques. Mon intention est tout simplement de vous exposer ce que l'on doit penser cliniquement et pratiquement de cette maladie.

Le rachitisme n'est après tout, à mon avis, que la déformation des os résultant de leur ramollissement.

L'os se compose d'une charpente molle et d'une substance incrustante calcaire. Or, supposez que, pour un motif quelconque, celle-ci diminue ou même fasse défaut

HACHITISME, 267

et l'os perdra aussitôt de sa solidité et de sa résistance ; il subira les diverses inflexions que lui imprimeront le poids lIu corps d'une part, les actions musculaires de l'autre, les constrictions de toute nature enfin.

Mais il ne nous suffit point de savoir si le phosphate de i chaux fait défaut ou s'il se trouve à un taux inférieur dans 1 les os des rachitiques ; il nous faut encore, si c'est possible, : savoir pourquoi il en est ainsi.

Serait-ce parce que le système osseux perdrait la propriété (de s'assimiler les phosphates? Cette idée a été soutenue. Or, si l'on prétend que l'os a perdu cette propriété, nous

• sommes bien en droit de nous demander quelle est la cause i qui la lui a fait perdre.

Il nous faut chercher aussitôt du côté du système ner- ' veux, d'abord, du sang et de la circulation, ensuite.

Je crois pourtant qu'il est possible, sans cela, d'arriver ; à une expHcation plausible du fait.

Ici deux questions se posent.

Du moment où il est reconnu que le rachitique a des ( os pauvres en phosphates calcaires, est-ce parce que ce I principe est éliminé en trop grande quantité par l'organisme i ou, au contraire, parce qu'il y est introduit en trop faible 1 proportion ?

On a prétendu que dans le rachitisme le phosphate de I chaux était éliminé en excès et qu'il y avait, dans la I circulation, chez ces malades, un excès d'acides (lactique : surtout) qui décomposeraient le phosphate osseux ou triba- : sique et en favoriseraient ainsi l'élimination.

Nous avons essayé, mon interne M. Magnol et moi, de

• vérifier cette assertion, en examinant les urines d'enfants 1 rachitiques.

L'urologie infantile se heurte toutefois à de bien grandes

difficultés ; les enfants urinent souvent sans rien dire et il est difficile ou impossible de recueillir les urines des vingtquatre heures, condition indispensable cependant pour assurer l'exactitude d'une semblable recherche.

Si je m' en rapporte, àce point devuejàmes observations ; personnelles, les phosphates feraient défaut plutôt par assi- ■ milation faible que par éhmination excessive, et la preuve î qu'il en est ainsi, c'est quelesrachitiques sont généralement : des enfants mal nourris.

A quel âge en effet survient d'ordinaire le rachitisme ?

Il peut se produire à la naissance, ce qui est extrême- • ment rare, parait-il. J. Guérin en signale 3 cas sur 346 ■ malades ; Chaussier 1 sur 23,193 naissances (d'Espine et . Picot).

Mais c'est surtout vers l'âge de 2 ou 3 ans et principale- • ment au moment du sevrage que se produit cette maladie. ,

Vous avez eu, ici même, l'occasion d'observer un cas de i rachitisme congéiiital. Il est relatif, vous vous le rappelez, à une enfant de la crèche, entrée à la clinique le jour même ; de sa naissance et qui présentait des déformations rachitiques. Ses jambes étaient incurvées en arrière. Elle mourut un mois après, à la suite d'une bronchite qu'elle contracta pendant l'épidémie d'influenza du mois de janvier. Je ne vous montre pas aujourd'hui les pièces anatomiques relatives à cette enfant, elles ne nous apprendraient rien d'ailleurs relativement au rachitisme acquiS; dont je désire . m'occuper exclusivement.

Cette enfant était issue d'une mère aliénée, rachitique elle-même, et que j'avais soignée à l'Asile, pendant sa grossesse, lors de mon intérim comme médecin en chef en . remplacement de M. le professeur Mairct. C'est ce qui nous

nACiiiTisME. 2G9

a permis d'établir un rapprochement entre le rachitisme (le la mère et celui de l'enfant.

Devons-nous penser que la maladie vésanique de cette (femme ait été pour quelque chose dans la diminution des [phosphates chez son enfant? Y-a-t-il eu, en un mot, chez U'ascendant, de ce fait, un vice de nutrition expliquant la diminution des phosphates chez le descendant ? C'est possible. Je ne le crois point toutefois. Le rachitisme de la mère explique suffisamment, à mon :avis, l'existence de cet état pathologique chez l'enfant, sans i qu'il soit nécessaire de faire intervenir la maladie ner-

'veuse dont l'influence peut pourtant ne pas être absolument inégligée.

Pour Parrotj il n'y a pas de rachitisme, du moins 98 °/o- . Ayant peu de phosphates elle en apeu donné Sans syphilis 1 héréditaire* ,nos trois rachitiques par conséquent auraient de 1 bien grandes chances pour être des syphilitiques ; je ne le I pense pas toutefois et j'estime que Parrot, dans son affirimation, a été certainement au delà de la vérité.

Il y a pourtant, je le reconnais, un rapprochement à ■ établir entre la syphilis et un certain état d'athrepsie, cause I fréquente de rachitisme.

Un enfant syphilitique, qui doit présenter un jour les : stigmates de cette maladie héréditaire, est en général un i enfant mal nourri, athrepsique, comrtie le dit avec juste I raison Parrot lui-même.

Pour le cas particulier dont je vous ai parlé tout à l'heure, 'voilà, Messieurs, l'hérédité telle que je la comprends: défaut de phosphates chez la mère, défaut du môme principe chez l'enfant. Qu'on appelle cela de l'hérédité, je le veux

' Pavroi ; Syphilie héréditaire etrachit. Paris, 1887, pag. 112.

O70 VlNGT-DEUXIKME LEÇON.

bien, mais que l'on reconnaisse avec moi qu'elle se borne i à un défaut de phosphates dans l'économie des deux êtres : mère et enfant.

Yoilà donc déjà deux causes de rachitisme : Vhérêdité, telle que je la conçois, et la syphilis invoquée par Parrot, sinon dans tous les cas, du moins dans l'immense majorité.

A ces causes nous devons ajouter l'influence exercée par ■ Vâge et le rôle prépondérant dévolu à la nutrition ou mieux . à V alimentation .

La plupart des cas de rachitisme s'observent en effet chez des enfants mal nourris.

Le plus souvent, c'est au moment du sevrage qu'appa-» raît la maladie.

C'est en général vers l'âge de 1 an à 18 mois que doit . s'effectuer celui-ci ; mais, que de mères ne voit-on pas qui, pour aller plus vite mais moins sûrement, donnent à leurs ; enfants, en dehors du lait, des aliments solides et, cela, dèsl'âge de 6 mois, de 4 mois, de 2 mois même, quelquefois . plus tôt, comme vous pouvez facilement vous en assurer ■ vous-mêmes à notre consultation externe.

Certain jour, je fus appelé auprès d'un enfant de 2 mois, . auquel sa mère, inexpérimentée (elle- était âgée de 16 ans ; à peine), venait de donner un morceau de pain trempé; dans du chocolat au lait. Cet enfant, que j'eus la satisfac- • tion de voir guérir, était en proie à une forte indiges- • tion, dans l'impossibilité absolue de vomir ce qu'il avait l ingéré et dans un état de refroidissement et d'asphyxie ' tels qu'on pouvait redouter d'un instant à l'autre une ter- • minai son fatale.

Yous voyez bien souvent, Messieurs, les jours de consul- ■ tation, des mères nous apporter leurs enfants encore très :

nACHiTfSMË. 271

jeunes avec du muguet, des vomissements, de la diarrhée, des coliques, etc.

Interrogez-les, elles vous diront qu'elles ne leur donnent que du lait. Insistez et elles finiront par vous avouer que, dans l'intervalle des tetées, elles font prendre à leurs nourrissons de la crème de riz, de la soupe, etc., etc., en un mot, des aliments nuisibles, dans ces conditions d'âge, à la santé de l'enfant, que vous voyez atteint généralement de ce que je vous ai décrit sous le nom de gros ventre'.

Je dis gros ventre à dessein, pour ne pas confondre cet état avec le carreau, qui implique généralement, à tort je le reconnais, l'idée de tuberculose des ganglions mésentériques.

Le gros ventre se produit sous l'influence d'une dilatalion de l'estomac, de l'intestin, d'une gastro-entérite, chronique le plus souvent mais à poussées aiguës, enfin d'une inflammation consécutive des lymphatiques mésentériques et des ganglions auxquels ils aboutissent.

Quelquefois le péritoine se met de la partie. Il existe alors de véritables péritonites, aiguës ou chroniques, et à l'autopsie on se trouve en présence d'un magma formé de néo-membranes péritonéales, de lymphatiques enflammées et de ganglions hypertrophiés, suppurés, etc.

Le seul moyen de guérir cet état pathologique consiste à soumettre l'enfant au régime lacté exclusifs dont on n'aurait pas dû sitôt l'écarter.

Si, malgré tout, cet état persiste, comme l'homme se nourrit plus de ce qu'il digère que de ce qu'il ingère', on

' Voir plus haut pag. 50.

^ Bauniiil ; Maladies de l'appareil digestif et de ses annexes, 2 vol. Monipnllior, Paris 1888 et 1889.

voit bientôt survenir un état général déplorable dont l'influence fâcbeuse s'ajoute à celle de l'état local pour favoriser le développement des tubercules mésentériques, et alors s'établit le carreau franchement tuberculeux.

Ce n'est pas tout. Lorsque l'enfant est trop jeune pour supporter une alimentation autre que le lait, consécutivement du gros ventre on voit les membres, amaigris, devenir extrêmement grêles, et le rachitisme ne tarde pas à se développer.

Le gros ventre suffit donc pour expliquer le rachitisme. L'absorption est très difficile dans ces conditions, je dirai presque impossible. Les enfants peuvent ingérer beaucoup de phosphates, mais ils ne les digèrent pas et par suite ne les assimilent point. Aussi, les déformations osseuses ne tardent-elles pas à se produire.

L'enfant grandit, son corps se développe et devient de plus en plus lourd, tandis que les membres, trop faibles pour supporter ce poids, fléchissent et se dévient. La colonne vertébrale subit le même sort ; delà, des scolioses, des cyphoses, des lordoses, suivant les cas.

Les actions musculaires suffisent à elles seules, comme je vous l'ai dit précédemment, pour expHquer la déformation des bras, car le tissu osseux ramolli se prête à toutes les formes.

Les os sont très flexibles dans le jeune âge chez certains sujets. J'ai connu un garçon de 6 à 7 ans, ne présentant aucune trace de rachitisme, qui, étant tombé de sur un mur haut de quelques mètres, eut les deux os de l'avant-bras fléchis à angle obtus et sans cassure sur la face postérieure du membre. Un appareil fut tout de suite appliqué après redressement, et aujourd'hui cet enfant, devenu homme, se sert de son bras comme de l'autre sans trace

nACfïifisMË. g7j aucune do cet accident. C'est là un cas fort remarquable de déformation traumatique résultant du défaut de résistance osseuse.

Ceci m'entraîne à me demander devant vous et, en quelque sorte malgré moi, pourquoi, dans le rachitisme, les déviations sont si différentes et si variées suivant les sujets.

Pourquoi, par exemple, les tibias de C... sont-ils fléchis en arrière et en dehors? Ici, Messieurs, je crois que cette déviation est due à la prédominance des muscles du mollet. Elle a eu pour conséquence, à gauche principalement, une fracture spontanée de la diaphyse du tibia, en son milieu, et les élèves qui vous ont précédés dans ce service ont pu constater sur cet os, à ce niveau, l'existence d'une arête vive et transversale, provenant du fragment supérieur qui chevauchait sur le fragment inférieur. Aujourd'hui la soudure est faite et l'on ne trouve plus, en cet endroit, qu'une saillie anguleuse, mousse et arrondi e.

Ce qui frappe à première vue, chez cette malade, c'est la longueur des tibias par rapport aux autres parties du corps'. L'os, s'étantdéveloppétrès rapidement dans le sens de sa longueur et .se trouvant mal nourri, s'est cassé facilement en son milieu.

Nous savons aussi que le tissu osseux subit, dans certains cas de syphilis héréditaire, d'après Parrot, quelques altérations spéciales (méduUogenèse, chondrocalcose, transformation gélatiniforme) qui ont pour effet de rendre moins résistantes les diverses couches osseuses et de leur permettre de se fracturer avec la plus grande facilité.

' Calh.,.: 4 ans 1/2; taille 0'",1G; fémurs 0'»,16; libia droiL 0"',165, gauche O-.IG. - Th... : A ans 1/2; taille 0"',8) ; fémurs 0'",1G ; tibias (flroit et gauche) 0'",155.

Quant à la déviation présentée par les tibias de Th... (concavité interne), l'explication doit en être différente. Elle semble, en effet, s'être surtout produite au niveau de l'union de l'épipbyse avec la diapbyse.

Les enfants que l'on fait marcher trop tôt présentent assez fréquemment cette déformation.

Enfin notre malade L... est le seul chez qui l'on ait noté l'existence de convulsions antérieures à la suite desquelles apparurent sans doute les déviations en X par action musculaire et genu valgum.

Messieurs, je vous en ai dit assez, je crois, sur Tétiologie et la pathogénie du rachitisme, j'ai hâte d'en arriver au traitem(ïnt. Ce ne sera pas toutefois sans ajouter que, pour ce qui est des déformations de la colonne vertébrale se produisant à un âge plus avancé, j'ai vu souvent les maladies aiguës, fréquentes ou chroniques, longues, présider à leur développement, toujours par nutrition imparfaite.

Étant donnée l'idée que nous nous faisons du rachitisme, la conclusion thérapeutique me semble facile à tirer : elle est, je m'empresse de le dire, aussi simple que généralement efficace. I

Aux enfants rachitiques il faut d'abord procurer l'intégrité digestive. Du lait, aussi longtemps que possible ; des purées, des œufs, un peu plus tard ; enfin de la viande, dés qu'ils ont des dents en nombre suffisant pour broyer convenablement les aliments, ce à quoi il faut toujours veiUer. Telle doit être la base de leur alimentation .

Les repas doivent être peu copieux et régulièrement espacés. Tetées d'abord toutes les deux heures, puis toutes les trois à mesure qu'on s'approche davantage du moment

11ACHITISMJ3. 275

du sevrage. Enfin, quand Tenfant mange, quatre repas par joiu' suffisent (à 8 heures du matin et à midi, à 4 et à 8 lieures du soir).

A cette alimentation régulière vous devez toujouis joindre l'administration des phosphates. Qu'ils soient solubles ou insolubles, peu importe.

Ayez sans cesse présente cà l'esprit cette remarque pratique de Trousseau que: dans Les anémies profondes et invétérées les préparations de fer insolubles sont celles qui agissent parfois le plus efficacement tout d'abord.

Pour moi, j'administre le phosphate de chaux à la dose ide 0^^25 à O^^SO par jour, suivant l'âge du malade, sans 'me préoccuper de sa solubilité ou non et je m'en suis 'toujours bien trouvé.

j L'estomac a ses caprices comme ses secrets chimiques ■lavec lesquels il nous faut toujours compter. I Mais tout cela ne suffit point. A l'action des phosphates ■.pris à l'intérieur doit s'ajouter celle du redressement. ! Les enfants, en se développant, se dévient d'autant plus ;;facilement que le poids de leur corps est plus considérable, î J'ai maintes fois comparé le rachitique à un arbrisseau iqui vient de travers.

\ Si, pour lui donner une position verticale, vous attendez i qu'il soit devenu un arbre parfait, tous vos efforts seront linutiles; si, au contraire, dès qu'il prend une mauvaise i direction, vous lui en donnez une bonne à l'aide d'un tuteur, il croîtra désormais dans une rectitude absolue et il deviendra un arbre magnifique dans toute l'acception du ;mot.

' Il en est de même du rachitique.

Si, du jour où apparaît chez lui la première déviation, vous opposez à celle-ci un obstacle sérieux et bien com-

VlNGT-DÉUXlÈsrE LEÇON*.

pris, non seulement elle n'aagmeuLera pas, mais elle s'allénuera de jour en jour el fmira môme par disparaître.

Depuis longtemps déjà je soigne des rachitiques et. je puis le dire, je n'ai pas eu encore le moindre insuccès.

Mais il faut pour cela, d'abord, que l'enfant ait des fonctions digestives en bon état, ensuite, qu'il puisse assimiler les substances nutritives et médicamenteuses ingè rées.

J'en arrive maintenant aux divers tuteurs ou appareils orthopédiques employés dans ces conditions.

Pour les jan-ibes, le tuteur doit être essentiellement constitué par deux tiges métalliques, à crémaillère, s'articulaul au cou de-pied, au genou et à la hanche pour permettre les mouvements de flexion et d'extension articulaires. Ces liges sont maintenues, l'externe, par une ceinture autour du bassin, l'une et l'autre le long de la jambe par des liens circulaires.

L'appareil peut être simple ou double, c'est-à-dire pour un seul membre inférieur ou pour les deux.

On peut en outre exercer, sur les divers segments des membres, des pressions ou des tractions dans les divers sens.

G'estainsi qu'en avant, par exemple, comme chez Cath.. , les pressions peuvent être obtenues à l'aide d'une courroie passant d'une tige à l'autre, tandis que latéralement les tractions sur la jambe ou sur la cuisse en dehors ou en dedans, à l'aide de colliers en cuir fixés à l'une des deux tiges (externe ou interne), paraissent infiniment préférables.

Ces appareils coûtent en général assez cher, et il est souvent impossible aux parents pauvres d'en faire la dépense. Insistez, Messieurs, sur leur utilité absolue, indispensable! môme, pour que ces parents, s'ils veulent éviter à leursr

UACIUTISMK. 277

enfants d'affreuses infirmités, tâchent de se procurer les moyens nécessaires à l'achat do ces appareils curateurs. Il se trouve toujours quelque personne charitable qui vient en aide à ces malheureux enfants. J'en connais^ pour ma part, de nombreux exemples.

Ici, Messieurs, je croirais manquer à tous mes devoirs, si je ne rendais un public hommage de reconnaissance à ce bienfaiteur généreux, dont je suis obligé de taire le nom pourne pas blesser sa modestie, et qui a bien voulu mettre sa bourse à notre disposition pour faire confectionner les divers appareils grâce auxquels ces pauvres petits êtres, destinés sans eux à devenir des piliers d'hôpital, pourront bientôt au contraire se tenir debout et marcher comme les enfants de leur âge, sans se douter jamais de la terrible infirmité à laquelle ils ont été, pour un instant, infailhblement voués.

Toutes les fois donc que vous serez en présence d'un rachitique, insistez pour l'achat de l'appareil orthopédique.

Je viens de vous faire connaître le principe des appareils pour jambe que vous avez sous les yeux ; je n'insisterai pas davantage sur leur mécanisme.

Pour Laur..., qui a les jambes enX, sans nous départir du principe général que je viens de vous formuler, nous avonsfait fabriquer un appareil spécial dont les tiges latérales externes, doubles, permettent par le glissement réciproque de l'une sur l'autre, réglé au moyen d'une vis, de mettre les membres inférieurs dans une rectitude à peu près absolue.

Je passe maintenant aux appareils du torse.

Les corsets emprisonnant le thorax doivent être bannis de votre thérapeutique. Un appareil de redressement suffit largement dans ces cas.

278 VINGT- DEUXIÈME LEÇON. j

Il est esseuLiellomenl composé de deux tiges métalliques î Icilérales, d'égale longueur, et susceptibles de s'allonger à . volonté (crémaillère) à mesure que l'enfant grandit. |

Elles sont munies à leur sommet d'un béquillon qui ^ soutient l'aisselle. I

En bas elles prennent leur point d'appui sur une cein- -, ture qui entoure le bassin.

S'il s'agit de scoliose ou déviation latérale du rachis, .' on peut ajouter une plaque, qui, emboîtant et comprimant ', la saillie de l'épaule, la repousse en sens inverse. i

Au point de vue du pronostic, moins la déviation est ' considérable, moins la maladie est ancienne, plus on peut, plus on doit obtenir. 1

Voici un appareil que j'ai fait fabriquer pour cyphose t {flexion antérieure du rachis); c'est celui du petit Laur... ' Il est en forme de croix. II se compose d'une tige métalli-'j que médiane, postérieure et d'une ceinture qui la fixe en . bas, au bassin. Au tiers supérieur de cette tige se trouvai une petiteplaque métallique transversale, en forme de croissant à concavité supérieure, d'où part, de chaque côté, unet courroie qui, passant sous l'aissellepuis sur l'épaule correspondantes, vient se fixer en arrière, au sommet de la tige: médiane. De cette façon, l'enfant ne peut pas se courber' en avant davantage, les épaules étant ainsi fortementi ramenées en arrière.

Quels avantages avons-nous obtenus avec ces appareils? Ils sont véritablement surprenants, vu le peu de temps» qui s'est écoulé depuis le moment de leur application'. Gath. . . ne marchait pas du tout, le moindre contacb

' Du mois de juillet 1890 au mois de mars 1891.

nACiiiTisME. 279 ét;iit douloureux pour ses membres inférieurs fracLiirés ; aujourd'hui, vous la voyez se tenir parfaiLcmeut sur ses jambes et même marcher sans la moindre douleur.

Th... ne voulait pas marcher, elle ne pouvait pas appuyer les pieds par terre à cause delà douleur qu'elle en éprouvait aussitôt. Vous la voyez aujourd'hui courir dans les salles, comme si elle n'avait ni appareil ni rachitisme.

Quant à Laur . . . , sa cyphose est bien moins marquée et ses jambes en X se redressent de jour en jour davantage, grâce aux tiges latérales externes de son appareil, qui nous . permettent un allongement et un redressement graduels.

Je suis persuadé qu'avant un ou deux ans toute trace de déformation aura disparu chez ces trois malades.

Voilà, Messieurs, ce que j'avais à vous dire sur le rachitisme, cette maladie si redoutable par les difformités qu'elle détermine lorsqu'elle est livrée à elle-même et qui cède si facilement à une rapide et énergique intervention.

Toutes les fois que vous vous trouverez en présence d'un malade de ce genre, n'hésitez pas un seul instant, surveillez les fonctions digestives et l'alimentation, prescrivez le phosphate de chaux et exigez un appareil de soutien; évitez enfin toute pression trop forte, soit sur le thorax, soit sur la tête. Dans peu de temps vous aurez à vous louer des excellents résultats que vous aurez obtenus, et la guérison sera la conséquence ordinaire et pour ainsi dire forcée de votre judicieuse et opportune intervention.