HUITIÈME LEÇON

DE 1.% COIVCiESTlOM PEI^VIEilIlU

Nous avons jusqu'ici parlé de maladies très-nettement déterminées, dont le nom a la même signification pour tous ceux qui s'en occupent. Nous allons aujourd'hui aborder l'étude d'un état pathologique qui constitue une entité morbide pour quelques auteurs, et que d'autres considèrent comme une période de l'inflammation. On désigne cet état sous le nom de congestion utérine.

C'est Aran qui a donné à la congestion utérine l'importance qu'on lui accorde; il l'a décrite longuement comme une maladie ayant des symptômes distincts et une existence indépendante.

Sa description ayant été reproduite par des auteurs qui ont comme lui une autorité reconnue en pathologie utérine, les médecins qui abordent cette étude éprouvent des difficultés de toute sorte pour distinguer la congestion de l'inflammation.

Je m'efl'orcerai dans cette leçon de vous faire comprendre la difl'érence qui les sépare; mais, pour cela, je vous donnerai de la congestion une idée bien différente de celle que vous trouverez dans le livre d'Aran et dans

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celui de M. Courtyqiii, non content d'admettre la congestion utérine comme entité morbide, a rendu l'étude des maladies de l'utérus encore plus confuse, en faisant de la fluxion une maladie distincte de la congestion et de l'inflammation : j'espère vous démontrer que la clinique repousse cette distinction.

Je ne puis d'abord admettre que la congestion utérine existe isolément, sans que les organes voisins de l'utérus y aient une large part. A cause de cela, je vous demande la permission de changer le titre de cette leçon et de vous décrire la congestion pelvienne.

Je suis en cela en parfaite conformité d'opinion avec les auteurs qui ont décrit la congestion utérine, car ils reconnaissent que l'hypérémie de l'utérus s'accompagne constamment de celle des ovaires, des trompes et le plus souvent de l'hypérémie de la vessie et du rectum.

Si le sang afflue dans tous ces organes, quand il y a ce que Ton a appelé la congestion utérine, pourquoi ne pas se servir d'une dénomination plus large qui ne préjuge pas la question de subordination? qui peut dire, en effet, que l'utérus joue un rôle plus important que les ovaires dans le phénomène physiologique que nous avons décrit sous le nom de menstruation? c'est l'ovaire qui fournit l'œuf dont l'évolution est le but de toute la crise; c'est pour que la vésicule de Graaf se rompe et que l'ovule se détache de l'ovaire, que le sang afflue en abondance dans tous les organes qui doivent prendre part à cette fonction physiologique. Ici, assurément, l'utérus est hypérémié, la congestion sanguine y existe d'une manière incontestable, mais on ne peut pas dire que ce soit cet organe qui joue le rôle le plus important dans la menstruation. Ne

sait-on pas, en eiïet, qu'une jcuno lille ayant eu les deux ovaires enlevés par Pott, cessa d'être rnenstruée? il en est de même chez les femmes qui, ayant subi l'ovariotomie, ont eu les deux ovaires extirpés. Dans la menstruation, ce sont donc les ovaires qui président à la con<;;estion physiologique, pourquoi en serait-il autrement quand l'afflux du sang constitue un état morbide? Aran avait d'ailleurs observé que l'hypérémie n'est pas bornée à la matrice, et la leçon qu'il lui a consacrée est intitulée : Congestion de Vutérus et du système utérin. On a trouvé cela trop long et l'on a supprimé ce qui est indispensable pour désigner exactement l'état morbide en question.

Si vous voulez avoir une idée de la congestion pelvienne, avant de l'avoir étudiée chez les malades, rappelez-vous ce que je vous ai dit de l'afflux qui se produit à l'époque de la menstruation : à ce moment, tous les vaisseaux sanguins sont distendus par le sang qui donne aux tissus les plus pâles à l'état normal, une coloration d'un rouge vif. Tous les organes de la génération sont gonflés, la vulve rougit et les tissus érectiles, ceux du clitoris et du bulbe sont gorgés de sang, aussi bien que l'utérus et les ovaires. Si cet état n'est que passager, il reste dans les limites de la fonction physiologique; s'il persiste, ou s'il se produit en dehors de la menstruation avec des conditions de durée, il constitue l'état morbide que j'appelle la congestion pelvienne.

Ses symptômes ont quelque analogie avec ceux de la métrite; ils consistent en une sensation très-incommode de plénitude, de chaleur et de pesanteur au fond du vagin, qui peut aller jusqu'à la douleur gravative. Il y a, en

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môme temps, tiraillement dans les reins et dans les aines. Ces symptômes peuvent acquérir une telle intensité, que les malades ont de la peine à s'asseoir. 11 leur semble, quand ils tentent de se mettre dans la station assise, que quelque chose de lourd tend à sortir.

Cet état se complique souvent de besoins fréquents d'uriner, et de douleur pendant la miction. Il y a aussi cuisson à la vulve ou démangeaison extrêmement incommode. Tantôt il y a diarrhée, tantôt de la constipation; les garde-robes sont souvent couvertes de mucosités provenant de la sécrétion de la membrane muqueuse du rectum.

Les signes objectifs sont assez nets : le volume de l'utérus est augmenté et l'augmentation est en proportion de la durée de la congestion et de son intensité. En palpant l'abdomen, la main n'éveille pas de douleur; à peine si elle augmente la sensation de pesanteur dont les malades se plaignent. Par le doigt introduit dans le vagin, on constate une chaleur inaccoutumée et une consistance œdémateuse des parois de ce canal. Dans les euls-de-sac on constate parfois un empâtement qui est dû à la dilatation variqueuse des veines si nombreuses et si larges; la vulve elle-même est tuméfiée et la tuméfaction est surtout appréciable au niveau du bulbe. On dirait que cet organe érectile, gorgé de sang, s'est rapproché du bord libre des grandes lèvres.

Le col de l'utérus est tuméfié et d'une consistance molle. Si la congestion existe chez une femme qui ait eu des enfants, les lèvres du museau de tanche sont arrondies et comme roulées sur elles-mêmes de dedans en dehors.

. Le corps de l'utérus est également plus volumineux qu'à l'état normal, et les auteurs qui ont eu l'occasion de l'étudier dans des autopsies, disent que ses parois sont spongieuses et remplies de sang et de sérosité que la pression en exprime.

Cette augmentation de volume n'est pas portée assez loin, pour que le fond de l'organe fasse saillie au-dessus du pubis.

Les sécrétions du vagin et de l'utérus sont augmentées et la nature des produits est un peu modifiée. Quand la congestion est légère, le mucus du col de l'utérus est simplement visqueux; il devient opalin dans un degré plus avancé. Jamais il ne contient de pus qui est le produit do l'inflammation. La congestion ne va pas jusque-là.

Le mucus vaginal est tantôt blanchâtre, tantôt un peu rougeâtre.

Quand la congestion s'est faite violemment, elle peut aboutir à une crise qui rappelle la menstruation. Dans ce cas, du sang s'écoule de la matrice en quantité variable, pendant un, deux ou trois jours, et quelquefois cet écoulement sanguin prend les proportions d'une véritable bémorrhagie.

Un retentissement sur le système nerveux ne tarde pas à se produire. D'abord, ce ne sont que des spasmes à l'épigastre, de l'agacement, de la tristesse; on dit dans le monde que les femmes ont des nerfs. Bientôt ce sont de véritables crises nerveuses avec des cris et des pleurs.

Je viens de vous décrire la congestion active. Je vous dirai plus tard quelques mots de la congestion passive qui paraît dépendre d'un obstacle à la circulation, tandis que rbypércmie ou congestion active subit l'influence d'un

molimcn, d'un raplus du sang vers le bassin où il est appelé par une inlluence mystérieuse que nos connaissances physiologiques ne nous ont pas encore divulguée.

Malgré l'insuffisance de la physiologie à ce sujet, je vous dirai ce que nous en savons.

Quand on étudie la congestion active, on reconnaît que la circulation, loin d'être arrêtée dans les tissus qui en sont le siège, s'y fait très-activement, et, à ce point même (]ue le sang peut passer des artères dans les veines, sans l)erdre sa couleur rutilante, qui est, comme vous le savez, e caractère du sang artériel qui nous frappe le plus. La signification de ce passage du sang artériel dans les veines avec les caractères qiiï le distinguent, est celle-ci : quand un organe est le siège d'une congestion, la nutrition ne s'y opère plus, ou elle s'y fait mal, puisqu'elle ne peut exister qu'à la condition que le sang des artères subira des modifications dans le réseau capillaire. C'est à ces modifications qui président à la nutrition des tissus qu'est due la transformation du sang rouge en sang noir. Si la nutrition est troublée par la congestion, on comprend l'influence que peut avoir cet état morbide sur la production des tumeurs hétéromorphes qui ne sont que le résultat d'une aberration de la fonction nutritive. Dans la congestion, le sang ne passe pas seulement avec ses qualités de composition dans les veines, il peut encore y subir l'influence des contractions ventriculaires du cœur qui lui impriment un mouvement saccadé; aussi n'est-il pas rare, quand on pratique le toucher chez une femme affectée de congestion pelvienne, de sentir des pulsations artériennes. Duparcque avait signalé ce fait, sans bien s'en rendre compte.

Le phénomène de circulation sur lequel je viens d'attirer votre attention explique comment les exsudats qui sont un produit de l'inflammation manquent dans la congestion. Je sais bien que l'on a dit le contraire, mais je démontrerai dans un instant que cette erreur provient de ce que l'on a confondu la congestion avec l'inflammation. Un homme qui a une autorité incontestée, Virchow, affirme que la congestion peut exister pendant plusieurs semaines sans qu'il soit possible de constater un phénomène de nutrition; suivant lui, il n'y a d'exsudat qu'à la condition qu'une excitation locale soit produite.

Je voudrais pouvoir vous dire sous quelle influence la congestion prend naissance; je ne parle pas des causes cliniques, nous y reviendrons dans un instant; je veux parler delà cause que j'ai appelée mystérieuse, c'est-à-dire du mécanisme de la congestion..

Ce que nous savons de la contractilité des vaisseaux peut servir à donner l'explication de la congestion. Des expériences des physiologistes, de Cl. Bernard en particulier, il résulte que la section des nerfs vaso-moteurs donne lieu à tous les phénomènes de cet état que nous appelons congestion ou hypérémie. On serait donc tenté de ne voir dans cet état morbide que le résultat d'une asystolie des petites artères qui, cessant de se contracter et de faire contre-poids à la systole ventriculaire, laisseraient le sang affluer anormalement dans les tissus à la nutrition desquels eUes président; mais il y a autre chose qu'une asystolie artérielle, dans la production de ce phénomène. La plupart des auteurs s'accordent pour reconnaître qu'il faut , pour que la congestion se produise, qu'elle soit précédée par une irritation qui est l'agent provoca-

leur du raptus sanguin auquel les parois artérielles ne s'opposent plus. On fait une petite expérience qui semble confirmer cette manière de voir : exercez une friction sur la peau ; aussitôt cette membrane blanchit et se gonfle, puis bientôt elle rougit par l'afflux du sang. Que s'est-il passé? On dit que le frottement a produit une irritation, et la contraction des fibres circulaires des vaisseaux, d'où la teinte blanche de la partie frottée; mais à la contraction a succédé le relâchement qui laisse alors les artérioles plus perméables qu'elles ne le sont normalement.

D'autres expériences peuvent encore être invoquées en faveur de cette opinion : si, par exemple, l'on coupe les nerfs d'une patte de grenouille, de manière à s'assurer que toute action nerveuse y est éteinte, et que l'on vienne à mettre une substance irritante sur la membrane interdigitale, une congestion vive ne tarde pas à s'y produire. Il y a bien eu dans cette expérience, le phénomène de l'irritation qui paraît nécessaire à la production de la congestion, mais le mécanisme ne peut plus être, uniquement, celui que j'invoquais il n'y a qu'un instant. Les nerfs coupés avaient, avant l'application de la substance irritante, produit l'asystolie artérielle et pourtant aucun phénomène congestif ne s'était produit. L'irritation a été nécessaire à la production de l'hypérémie; c'est elle qui a commandé, qui a appelé le sang dans la partie irritée.

Etiologie. — Je ne sais si cette explication est bien conforme à la vérité; mais elle nous rend compte de ce que nous observons sans cesse pour la congestion pelvienne. Quand les organes sexuels s'hypérémient, ils subis-

sent l'influence d'une irritation qui prend sa source dans une lésion antérieure, ou dans un état moral qui n'est pas toujours avoué. Nous sommes ainsi amenés à reconnaître pour la congestion une cause sur laquelle j'ai beaucoup insisté à propos de la métrite. L'excitation vénérienne est l'agent le plus actif de l'hypérémie pelvienne. Cette proposition me paraît incontestable ; Toyez plutôt ce qui se passe cbez les animaux pendant le rut : la congestion est à son comble, à ce point qu'elle se termine par une exsudation sanguine. Si vous voulez étudier la congestion, vous le pouvez sur tout animal au temps de ses amours, à la condition que vous pousserez le mépris des autres êtres jusqu'à mettre fm à leur vie au moment le plus poétique de leur existence. A ce moment, le sang afflue dans les organes de la génération, il les distend et cause une souffrance bien manifeste chez les animaux domestiques qui deviennent tristes et lents dans leurs mouvements.

C'est l'excitation non provoquée, c'est l'excitation nécessaire à la reproduction de l'espèce; sa durée est fixée d'avance comme l'époque menstruelle qui n'est qu'une congestion physiologique, elle aussi.

Mais la perversion de l'esprit qui amène celle des sens provoque la congestion pelvienne et l'entretient. Sans doute, la fatigue au moment des règles peut prolonger l'état congestif de la matrice et de ses annexes, mais c'est chez les femmes livrées à la luxure que le médecin est le plus souvent appelé à constater l'hypérémie persistante de ces organes. Quand une fois l'esprit a perdu son frein, il est impossible de deviner les foUes dont il est capable. Plutarque raconte que des dévotes se soumettaient aux

caprices libidineux du bouc sacré à Mendès, quoique, cet animal préférât les chèvres.

11 ne faut pas croire pourtant que la congestion pelvienne ne s'observe que chez les femmes vouées à une vie de plaisir : j'ai eu récemment l'occasion de voir une veuve, entre deux âges, extrêmement pieuse et qui, certes, ne donnerait pas sa part de paradis pour un plaisir quelconque; elle avait une congestion pelvienne poussée à ce point qu'elle ne pouvait aller en voiture ou subir le moindre frottement, sans arriver au paroxysme de la volupté. Cet état se reproduisant sans cesse, malgré le chagrin et le remords qu'elle en éprouvait, l'utérus avait pris un volume énorme. Je vous dirai plus tard que les myomes utérins se produisent surtout dans ces circonstances.

On admet aussi que toute lésion de l'utérus peut devenir une cause de congestion, je ne le crois pas et je serais, au contraire, tenté de souhaiter pour une femme qui a subi les conséquences de son organisation érotique, de véritables douleurs qui donnassent un autre cours à ses pensées. Je ne doute pas que ce soit là le secret des cilices et autres agents que les religions ont imaginés pour combattre le malin esprit. N'allez pas croire que ces souffrances soient d'invention moderne ; la résection du clitoris et des nymphes, dit un auteur qui a fait un livre sur la femme, prit grande faveur en Egypte, comme s'il était plus facile de retrancher les organes du vice que d'extirper les mauvaises mœurs.

Ces coutumes sont la confirmation de l'opinion que je professe sur la cause la plus fréquente de la congestion pelvienne. J'ai déjà dit qu'il y en a d'autres : toutes celles

qui. peuvent s'opposer à la terminaison habituelle de la crise menstruelle sont capables d'entretenir un état congestif auquel l'hémorrhagie doit mettre un terme. Si l'écoulement sanguin est empêché, surtout au commencement de la période menstruelle, la congestion persistera, sans que l'on puisse dire quand elle cessera.

Les corps fibreux utérins paraissent engendrés sous l'influence d'une suractivité vitale de l'utérus ; est-ce cette activité, cette irritation qui produit la congestion dans certains cas? C'est probable. Quoi qu'il en soit, la congestion pelvienne est fréquente chez les femmes affectées de corps fibreux.

Après avoir indiqué les symptômes et les causes de la congestion pelvienne, il me reste une tâche difficile : il faut que je vous prouve la réalité de cet état morbide. La description que l'on en a donnée est si confuse, elle convient si bien à la métrite, que des hommes dont la rectitude d'esprit et le tact clinique ne peuvent être contestés, ont soutenu que la ligne de démarcation entre la congestion et l'inflammation est pour ainsi dire insaisissable (Gallard). Gela est vrai, si l'on ne juge de la congestion que par les signes qu'on lui attribue. Aran qui avait étudié ce sujet avec une prédilection paternelle, n'a pas su se borner. Il avait vu la congestion, il en avait saisi les symptômes; mais, au lieu de se contenter de ceux qu'il croyait appartenir à une première période de la maladie, il a décrit une seconde phase qui n'est autre chose que le début de l'inflammation.

Si l'on veut ne pas s'égarer, il faut admettre en principe que la congestion cause de la gêne, de la chaleur,

donne lieu à une sensation de pesanteur fort incommode, mais ne produit pas de douleur véritable.

Si vous n'admettez pas cela, en quoi l'inflammation différera4-elle de la congestion à la dernière période de son évolution? Dans l'une et dans l'autre, il y aura chaleur, rougeur et tuméfaction. La douleur seule doit servir à les distinguer. A défaut de cette distinction vous n'en aurez pas d'autre. Il peut y avoir inflammation sans production d' exsudât, et en fût-il autrement, ce ne serait même pas une ressource, car Aran admettait, par induction il est vrai, que dans la congestion, il se produit des éléments de nouvelle formation. Parlant de la congestion en général, il dit: « Pour le foie, par exemple, M. Ch. Robin a bien voulu se livrer, sur ma demande, à un examen attentif, et il y a trouvé, dans le cas de congestion chronique, des éléments de nouvelle formation, déposés en grand nombre dans les interstices des lobules. »

Pour justifier le reproche que j'ai fait aux auteurs d'avoir confondu la congestion avec l'inflammation, il me suffira de vous citer le passage suivant du livre de Aran : « J'ai pu m'assurer, dit-il, en parlant de la métrite parenchymateuse, que les altérations de la muqueuse et de l'orifice du col ne diflèrent pas très-notablement de ce qu'elles sont dans la congestion active aiguë. J'irai plus loin, et je dirai que la rougeur m'a paru toujours plus vive et plus générale dans la congestion que dans la métrite. Gomme dans la congestion, l'orifice du col est en général plus ou moins entr'ouvert, même dans les cas dans lesquels il ne fournit pas d'écoulement. Toute la différence me paraît résider dans l'augmentation du volume du col, bien autrement marquée dans la métrite

que dans la congestion active aiguë, et dans la présence d'ulcérations, lesquelles d'ailleurs ne sont rien moins que constantes. »

Ainsi, d'après Aran, le volume du col plus considérable dans la métrite, et la présence d'ulcérations serviraient seuls à distinguer la congestion de l'inflammation. Or, si nous nous reportons à la page 353 du livre de cet auteur, nous trouvons que dans la congestion active chronique : ce Le gonflement plus marqué sur le col que sur le corps, est tel dans certains cas, que les plus gros spéculums ont peine à embrasser le col et que lorsqu'on parvient à saisir cette partie de V organe avec le spéculum à valves, elle pénètre avec bruit et comme une espèce

de masse dans Vécartement des valves de Vinstrument {congestion hypertrophique). »

En rapprochant ces deux passages l'un de l'autre, on arrive à se demander quel énorme volume le col utérin doit avoir dans le cas de métrite. Combien Aran est mieux inspiré, quand il dit que ce qui appartient en propre aux congestions actives, c'est la fréquence des raptus sanguins soit vers l'utérus et le système utérin, soit vers les organes et les appareils les plus importants de l'économie!

Certains organes sont plus prédisposés que d'autres à prendre part à ces raptus sanguins. Presque toujours l'utérus se gonfle et s'hypérémie en même temps que les autres organes génitaux.

La tête, le larynx et les poumons sont souvent solidaires de la congestion utérine ; de là les phénomènes les plus variés, les troubles les plus divers, suivant le siège de la détermination morbide; tantôt ce sont des bouflëes de

chaleur à la face, des verliges, des éblouissemenLs, des palpitations de cœur, de la toux et même de l'aphonie.

Comme il faut que nous nous entendions bien sur les signes qui caractérisent la congestion pelvienne, je tiens à répéter, avant d'abandonner ce sujet, que dans l'inflammation aiguë de la matrice, la douleur est l'élément dominant, tandis que dans la congestion, il n'y a qu'une sensation de gêne, de chaleur et de pesanteur. Vous voyez que la douleur établit la distinction fondamentale entre ces deux états morbides.

Aran a cherché à établir deux formes de la congestion active: une forme aiguë et une forme chronique. C'est justement à cette congestion chronique qu'il attribue des symptômes qui appartiennent à la métrite. Cette confusion est très-regrettable, elle ajoute les difficultés les plus grandes à l'étude déjà difficile de la véritable congestion.

Je ne prétends pas dire que la congestion pelvienne ne reparaisse plus quand elle a cédé aux moyens employés pour la combattre. Elle est, au contraire, sujette à des retours dont l'époque menstruelle est le plus souvent l'occasion. Maiç de ce qu'elle peut se répéter, disparaître 6t reparaître, il ne faut pas conclure qu'elle peut devenir chronique. Quand on lui reconnaît les caractères que l'on a indiqués comme appartenant à la congestion chronique, ce n'est plus de l'hypérémie, c'est de l'inflammation.

Diagnostic. — En indiquant les signes qui distinguent la congestion pelvienne des autres maladies du bassin, j'espère que je vous prouverai que cette congestion est bien réellement une entité morbide que l'on peut distinguer de la métrite, de l'ovarite, du phlegmon des liga-

menls larges, eL des raptus sanguins qui se font pendanl la menstruation.

La congestion physiologique, je vous l'ai déjà dit, ne diffère pas anatomiquement de celle qui constitue une maladie. Mais les circonstances dans lesquelles elles se produisent sont différentes. Elles diffèrent encore l'une de l'autre par la régularité de l'une et par sa rapide disparition; tandis que l'autre, quand elle se produit plusieurs fois dans un temps assez court, a une durée qui ne peut pas être précisée.

La congestion cataméniale se reproduit périodiquement tous les mois, avec une avance ou un retard qui ne sont guères dans l'état normal que de deux ou trois jours.

La durée de l'écoulement du sang est également réglée. Elle varie de deux à huit jours, chez les différents sujets, mais chez les femmes bien portantes, elle est constante, et jamais elle n'est de deux ou trois jours à une époque menstruelle et de six ou huit à une autre.

La régularité est donc le caractère de la congestion menstruelle. C'est le contraire pour la congestion pathologique et c'est ce signe qui doit, tout d'abord, attirer l'attention du médecin. Quand les règles se sont produites avec une douleur inaccoutumée; lorsque l'écoulement a eu une durée plus longue qu'à l'état normal; si une perte de sang a lieu avant le terme ordinaire du retour menstruel; si l'écoulement sanguin est tantôt abondant, tantôt presque nul, pour reparaître plus abondant au moment où il semblait qu'il dût cesser, l'on a affaire à une congestion morbide et non à la congestion physiologique. On en sera plus sûr encore si, quand l'écoulement de sang aura cessé, la sensation de gêne et de pesanteur persiste,

Cl si par le toucher vaginal, on constate l'état œdémateux des parois du vagin et surtout au niveau des culs-de-sac; si l'utérus est plus lourd qu'à l'état normal et si par le palper abdominal, combiné avec le toucher, oh reconnaît de l'endolorissement et une sorte d'empâtement au niveau des ligaments larges.

Avec de l'attention, il est donc facile de ne pas confondre la congestion morbide avec la congestion physiologique.

Il est souvent plus difficile de distinguer la congestion de l'inflammation. Nous nous sommes déjà efforcé de vous faire comprendre qu'elles ne doivent pas être conlondues. Sans doute, le raptus sanguin, la plénitude des vaisseaux et le cours rapide du sang qui passe violemment du système artériel dans les veines, existent bien au début de la métrite ; mais de ce que la congestion utérine constitue la première phase, ou plutôt l'avant-coureur de l'inflammation de la matrice, faut-il donc dire que la congestion ne peut pas exister sans qu'il y ait phlegmasie? L'observation répond que très-fréquemment il se produit dans les organes pelviens une pléthore morbide qui disparaît sans avoir franchi la limite où l'inflammation commence. A priori', on pouvait d'ailleurs l'affirmer: si sous l'influence de la menstruation cet état se produit physiologiquement, pourquoi une autre cause que celle qui préside à l'ovulation, ne, pourrait-elle pas exciter le molimen sanguin qui donne lieu à l'hypérémie? Est-ce que les excitations sexuelles ne produisent pas un état analogue à celui du rut qui donne aux organes génitaux de la femelle une ressemblance si grande avec ce qu'on observe chez les femmes pendant la menstruation? Il est

incontestable que la congestion pelvienne peut exister à l'état morbide, sans francbir la limite qui la sépare de l'inflammation. Ce n'est pas tout; la métrite aiguë est sans doute précédée par un état congestif de l'utérus, mais la congestion peut être bornée au tissu de la matrice, sans que les autres organes pelviens y prennent une part évidente.

C'est pour établir une différence encore plus trancbéc entre la congestion et l'inflammation, que j'ai tenu à décrire la congestion pelvienne. Il n'y a plus ainsi de pr(> texte pour refuser à la congestion une place dans le carlro nosologique, au même titre que les autres entités moibides.

Après avoir établi cette distinction anatomo-pathologique, étudions les signes cliniques qui les différencient:

Nous avons vu que les exsudats sont propres à Finflammation. Ils ne se développent pas sous l'influence d'une simple congestion, mais ce caractère n'a pas de valeur pendant la vie; il ne peut pas être utilisé pour le diagnostic. Il n'en est pas de même des sensations perçues par la malade : dans la congestion, il y a chaleur, sensation d'un corps lourd qui dans certains mouvements aurait tendance à sortir.

Dans rinflammation, il y a sans doute de la chaleur; mais bien que l'utérus soit, le plus souvent, plus volumineux que dans la congestion, il ne donne pas lieu, au même degré, à la sensation d'un poids qui tend à sortir du corps, parce que les ligaments et le péritoine prenant souvent part à la phlegmasie, fixent la matrice dans le bassiu. Dans la métrite, il y a douleur plus ou moins vive, s'irradiaut vers les reins et le sacrum; dans la congestion, ces

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lignes manquent ou du moins la douleur vive de la métrite ■st remplacée par des tiraillements pénibles. Dans la mé- (rite et dans la congestion, l'utérus augmente de volume; mais dans la congestion, le tissu de la matrice est mou, tandis que, dans l'inflammation, sa densité est beaucoup j)lus grande. Dans la métrite, on observe souvent sur le col des ulcérations qui manquent ordinairement dans la ( ongestion. — Dans la métrite, le mucus est trouble, et -ouvent même il est mélangé de pus. Il n'y a jamais de pus dans le produit de sécrétion auquel la congestion donne naissance. Dans la congestion pelvienne, les parois du vagin participent plus complètement à l'état morbide. i l'est pour cela que par le toucher, on y constate une con- Mstance œdémateuse qui manque ordinairement dans rinflammation.

Avant de parler de la congestion, j'aurais peut-être dû vous dire ce que je pense de la fluxion utérine que M. Courty a décrite comme constituant une entité morbide : il me semble pourtant que vous devez être, à ce moment, mieux préparés à me comprendre que si j'avais étudié cette question avec vous, avant que vous sachiez en quoi consiste la congestion.

n faut absolument que nous prenions un parti à ce sujet, car si la fluxion constitue une entité morbide, nous devrons en chercher les signes cliniques et les opposer à ceux de la congestion et de l'inflammation. J'espère vous démontrer que la description que le professeur de Montpelher adonnée de la /Zîmon ne repose pas sur l'observation clinique.

Permettez-moi, tout d'abord, de vous dire comment il définit cet état morbide : « Je désigne, dit-il, sous le nom

de fluxion utérine l'état morbide caractérisé par un mouvement sanguin vers l'utérus, accompagné du cortège particulier des phénomènes indiquant un afflux du sang vers le système utérin et se traduisant par des symptômes de molimen analogues , mais bien supérieurs à ceux qui annoncent la venue des règles chez quelques femmes. » (Courty, page 487.)

Voyons maintenant comment Aran définit la congestion : « La congestion sanguine de l'utérus et du système utérin présente, dit-il, deux formes principales : ou bien elle a lieu avec le cortège particulier de phénomènes qui indique un afflux du sang vers V appareil utérin avec des symptômes de molimen analogues, mais bien supérieurs à ceux qui annoncent la venue des règles chez quelques femmes; c'est la congestion à forme active. » (Aran, page 341.)

Vous voyez déjà, messieurs, que la définition de la fluxion a été copiée mot pour mot sur celle que Aran nous a donnée de la congestion. Ce qu'il y a de plus curieux, c'est que M. Courty reprocbe à Aran de ne pas distinguer la congestion de la fluxion ! Après cela je devrais peutêtre m'arrêter, car il est douteux qu'une même définition puisse convenir à deux états morbides difîérents.

Si j'insiste, ce n'est que pour vous fiiire mieux comprendre combien il est dangereux de s'abandonner à son imagination quand on écrit pour enseigner.

M. Courty, dans la définition qu'il a donnée de la fluxion et que je viens de vous lire, dit que la fluxion se traduit par des symptômes de molimen analogues, mais bien supérieurs à ceux qui annoncent la venue des règles.

D'après cela, ce serait l'exagération du molimen menstruel qui constituerait la fluxion morbide.

Eh bien ! la différence ne paraît pas sensible quand on lit attentivement les chapitres consacrés à la fluœion et à la menstruation. On serait même tenté de croire que les symptômes du molimen précurseur des règles sont plus marqués que ceux de la fluxion. A la page 4-87, je lis, en effet : « La fluxion (c'est delà fluxion morbide qu'il s'agit), disparaît sur le cadavre, ou du moins la plénitude vasculaire de l'organe, entretenue par la continuité du mouvement fluxionnaire, diminue tellement après la cessation de la vie, que, dans les nécropsies, l'on trouve constamment le volume de l'utérus moindre qu'il ne paraissait auparavant. Ce ftiit très-exact, qui n'a pas manqué de frapper les observateurs, est la preuve la plus manifeste du caractère fugitif de la maladie, de la mobilité qui distingue toute fluxion. »

La fluxion disparaît; ce fait a frappé les observateurs. Voyons s'il en est de même pour la fluxion menstruelle : A la page 337 du même livre : « Malgré le dégorgement que la mort apporte dans les tissus, on est étonné de la différence que présentent les organes génitaux d'une femme morte subitement pendant cette période (la menstruation) avec ceux d'un femme morte dans d'autres c onditions : on voit à l'époque menstruelle de \3i jjlénitude du système vasculaire depuis l'ovaire jusqu'à la vulve. »

En quoi la fluxion pathologique qui disparaît, est-elle donc plus prononcée que la fluxion physiologique qui persiste après la mort?

Cette distinction d'une fluxion physiologique et d'une fluxion morbide est sans cesse contredite par l'auteur lui-

même : toujours à la page 487 je lis : « elle (la fluxion pathologique) peut être suivie ou non d'hémorrhagie selon son intensité, sa persistance, ou le siège particulier auquel elle aboutit. » Si cela est vrai, n'est-on pas en droit de dire que la fluxion physiologique qui est toujours suivie d'hémorrhagie est la plus prononcée des deux? Qu'on ne dise pas 'que l'écoulement menstruel est pour M. Gourty très-diflérent d'une hémorrhagie, car à la page i 334, il définit la menstruation : un écoulement de sang ou une véritable hémorrhagie.

L'opinion de M. Gourty n'est pas plus justifiée par la symptomatologie.

Fiff. 10,

A la page 327 : « Étudions-nous seulement les organes

nénitaiix, nous remarquons, plusieurs jours avant les l ègles, quelquefois même huit jours avant, des modifications remarquables : de la turgescence dans le col de l'utérus, dans l'utérus entier, dans les ovaires, fréquemment au vagin et jusqu'à la vulve; la tuméfaction du col est souvent sensible; la coloration devient plus rouge, souvent foncée et prend quelque chose de l'aspect vineux ou violacé de la grossesse, la chaleur augmente sensiblement; la sensibilité, l'endolorissement de ces organes, bien entendu avec des degrés et des différences, sont aussi notoires. »

Voici maintenant les signes objectifs de la fluxion pathologique : « l'hypogastre est développé, modérément chaud, peu douloureux, à moins d'une rapidité et d'une intensité considérables de la fluxion, mais sensible à la pression. Le vagin habituellement chaud, humide, est le îiége d'une leucorrhée assez abondante. L'utérus plus volumineux, plus lourd, moins mobile, notablement abaissé l'tinchnéen avant, estplus douloureux, mais comme pour rhypogastre sa sensibilité est réveillée d'une manière pénible pour la malade par la pression et surtout par les mouvements qu'on lui imprime. »

J'avoue que je ne trouve pas dans les symptômes de ces fleux états des nuances assez tranchées pour que l'on soit lutorisé à les distinguer : dans la fluxion pathologique, par exemple, l'utérus, est-il dit, est plus douloureux. I»ans la fluxion physiologique, la chaleur augmente sensiblement, la sensibilité, l'endolorissement des organes à ■les degrés divers deviennent notoires.

C'est toujours la fluxion physiologique qui donne lieu nix symptômes les plus prononcés !

Si maintenant vous jetez un coup d'œil sur la belle planclie par laquelle M. Courty a représenté la fluxion utérine pendant la menstruation, vous vous demanderez comme moi ce que serait un utérus qui serait le siège d'une fluxion plus grande. S'il en existe, cela vaudrait ien la peine que le dessin nous en donnât une idée plus ' satisfaisante que les descriptions. (Voy. fig. 10.)

A quoi bon d'ailleurs chercher des différences? M. Courty lui-même reconnaît implicitement dans le passage suivant, que la fluxion physiologique et la fluxion pathologique se confondent : « Gomme tout acte physiologique et comme toute maladie, car il est à la limite qui sépare l'un de l'autre, et Von peut vraiment le considérer comme une maladie physiologique, le travail menstruel

peut (Courty, page 336.) Vous voyez, messieurs, on

a pu concevoir un état morbide qui n'est ni la menstruation ni la congestion, mais quand on a voulu constitue; son entité, on s'est contredit à chaque hgne et l'on a créé pour l'étude des difficultés devant lesquelles les jeunes médecins, qui n'osent pas critiquer le maître, sont pris de découragement.

Si vous m'avez bien compris, vous penserez comme moi que la fluxion ne doit être qu'une expression générique désignant l'afflux du sang vers un organe ou une région du corps, sans que l'on puisse en faire mo maladie distincte de la congestion et de l'inflammation.

Il n'y a donc pas lieu de nous occuper du diagnostic différentiel de la fluxion et de la congestion ; qui pourrait, en effet, établir ces différences au lit du malade? Vous venez de voir que l'existence de la fluxion comme entité morbide n'est pas soutenable, même en théorie ; après •

^' DE LA CONGESTION PELVIENNE. Ul

cela, est-il besoin de faire subir à celte opinion le con- ■^•trôle écrasant de la clinique?

Revenons maintenant au diagnostic de la congestion. La congestion ne pourrait être confondue avec le

• phlegmon des ligaments larges qu'au moment où l'inflammation des ligaments est à son début. Le plus souvent

• nous ne sommes appelés à donner des soins aux malades

• qu'après qu'elles ont enduré de grandes souffrances ; jusque-là elles redoutent un examen qui révolte leur pudeur. Aussi voyez-vous rarement le phlegmon des ligaments larges pendant qu'il peut être confondu avec la congestion. Il faut que vous sachiez qu'au début de la maladie le diagnostic peut présenter de réelles difficultés;

inl est donc prudent de ne pas se prononcer dès le premier jour. Dans l'un et l'autre cas, dans le phlegmon comme dans la congestion, les culs-de-sac peuvent être tuméfiés -et le siège d'un empâtement; mais dans le phlegmon une ''^'douleur vive ne tarde pas à se produire et bientôt la tuméfaction des parties enflammées indique suffisamment qu'il y a autre chose qu'une congestion. Je ne parlerai pas ici de la pelvi-péritonite. Quand je vous décrirai cette maladie, vous comprendrez qu'elle ne peut être confondue avec l'état morbide dont nous nous occupons.

Pronostic. — La gravité de la congestion varie suivant les circonstances dans lesquelles elles'estproduite. Si ellea pris naissance sous l'influence d'un autre état pathologique, chez une femme affectée de corps fibreux par exemple, on peut être certain que le développement de ces productions (myomes) sera activé par l'hypérémie pelvienne, et, à leur tour, par leur volume et leur poids, devenant un obstacle à la circulation du sang dans le bassin, les

A. CUÉRIN. 16

myomes ou corps fibreux deviendront une cause nouvelle de congestion pelvienne.

Le pronostic varie encore suivant l'âge des malades : Quand la congestion se répète souvent chez les femmes qui touchent à l'âge de la ménopause, on peut craindre que les troubles qui se produisent dans la nutrition de l'utérus ne donnent lieu au cancer de cet organe.

Si la congestion se produit à l'occasion des premiers rapprochements sexuels, elle peut être sans gravité, mais il faut pour cela supprimer momentanément la cause qui l'a fait naître, car en s'aggravant elle deviendrait l'inflammation que je vous ai décrite à l'occasion de l'étiologie de la métrite.

La congestion peut se terminer par délitescence, par hémorrhagie ou par inflammation. L'hémorrhagie est le plus souvent l'accident qui met un terme à la plénitude des vaisseaux, qui constitue l'état morbide dont nous nous occupons.

Trailement. — Quand la congestion pelvienne est idiopathique, c'est-à-dire quand elle n'est pas entretenue par une autre lésion des organes contenus dans le bassin, elle a pour caractère d'être éphémère. Elle peut se reproduire et avoir ainsi en somme une longue durée, mais son existence n'étant pas continue, le traitement doit être avant tout prophylactique. Une femme qui a ressenti les atteintes d'une congestion pelvienne, ne doit pas se croire débarrassée pour toujours de sa maladie, dès que la gêne, la sensation de poids et l'endolorissement des organes pelviens ont disparu. Il faut qu'elle sache que la congestion a d'autant plus de tendance à se produire, qu'elle a existé déjà et que les vaisseaux ont été déjà dis-

tendus par une première attaque. Il faut dans ce cas, éviter la fatigue, observer la station allongée le plus sou- M'Ut et le plus longtemps possible. On doit redoubler de soins à l'approche des règles, car cette époque est toujours pour la maladie ime occasion de retour.

Aran- conseille l'application de sangsues sur le col de la matrice, absolument comme pour la métrite. Je crois qu'il faut faire une distinction : quand la malade est pléthorique, on peut avoir recours à ce moyen et même y revenir, si une première application ne suffit pas.

Chez les jeunes filles tout le monde reconnaît que ce moyen thérapeutique n'est pas applicable. Je ne le crois pas plus utile chez les femmes nerveuses, maigres et dont l'appétit capricieux s'oppose à une alimentation suffisamment réparatrice. Une saignée locale déplétive, qu'elle soit faite à l'hypogastre ou sur le col utérin, exigera une perte de sang trop considérable pour être efficace; dans ce cas, je donne la préférence à une trèspetite saignée du bras qui agit comme moyen dérivatif.

Yous vous souvenez, sans doute, que je me suis prononcé contre ce traitement, à l'occasion de la métrite. L'inflammation de la matrice ayant une persistance plus marquée que la congestion, et les accidents auxquels elle expose les malades ayant une gravité bien plus grande, je pense qu'il faut d'abord avoir recours aux moyens les plus énergiques, c'est-à-dire, les plus propres à combattre les conséquences d'un état morbide toujours grave. Aussi ne doit-on pas reculer devant une saignée copieuse dans le traitement de la métrite. Je suis convaincu que les petites saignées du bras sont impuissantes dans ce cas ; elles affaiblissent les malades sans

hâter leur giiôrison. Les médecins qui les prescrivent sont forcés d'y avoir recours souvent et par cette répétition de la saignée, ils diminuent peut-être l'inflammation, mais ils épuisent plus sûrement la malade.

Pour la congestion, je suis loin d'avoir le même éloignement pour la saignée du bras. Cette maladie n'ayant pas la même ténacité que l'inflammation, cède souvent très-vite à ce moyen, auquel je n'ai, toutefois, recours que dans les cas où la congestion détermine une gêne et une sensation de pesanteur et de chaleur insupportables; jamais, je ne conseille la saignée, quand la congestion s'accompagne de manifestations hystériques.

Les révulsifs aux bras, aux avant-bras, sur les seins, sont particuhèrement avantageux.

Contrairement à l'opinion d'Aran, je crois que l'hydrothérapie n'a pas moins d'efficacité contre la congestion pelvienne que pour combattre la métrite.

Tandis qu'il réserve ce moyen pour la forme chronique qui n'est, à mon avis, qu'une variété de l'inflammation de l'utérus, je prétends qu'elle est tout aussi utile dans la forme aiguë, à la condition toutefois que l'écoulement sanguin a disparu, ou ne s'est pas produit.

Les douches froides en jet sur tout le corps combattent les accidents nerveux qui compliquent si souvent la congestion pelvienne, et je ne crois pas que la thérapeutique possède un moyen qui puisse être comparé à l'hydrothérapie, quand il s'agit de prévenir le retour du molimen congestif.

Je ne peux pas abandonner ce sujet, sans vous parler de l'utilité des purgatifs. Je vous ai souvent montré que les femmes sont constipées, même lorsqu'elles croient avoir les intestins libres. Eh bien! il n'est pas de condition pire

que celle que la constipation crée pour les femmes qui sont sujettes à la congestion pelvienne. Sans effort d'imagination, vous comprendrez facilement que la circulation doit être gênée par les masses de matière fécale qui s'accumulent dans le rectum et dans l'S iliaque. C'est, sans aucun doute, une cause prédisposante de la congestion pelvienne; aussi est-il de toute nécessité, de prescrire des laxatifs souvent répétés aux femmes qui sont affectées de congestion de l'utérus et de ses annexes; les lavements sont toujours insuffisants, les laxatifs pris par l'estomac peuvent seuls atteindre le but qu'on se propose.

L'application du froid est d'une grande utilité pour combattre le molimen hémorrhagique et pour obtenir la terminaison par résolution. On a conseillé d'introduire des morceaux de glace dans le vagin ; ce moyen est presque impraticable. Je lui préfère de beaucoup une vessie à moitié pleine d'eau et de glace, que l'on applique sur l'hypogastre.

Dans le même but, il est utile de prescrire de petits lavements froids, administrés matin et soir, comme topiques réfrigérants.

On conseille encore les bains de siège, mais ils ne peuvent combattre les congestions qu'à la condition d'être donnés à une température peu élevée, et dans ce cas, il est à craindre que les malades ne s'enrhument, car la toux est très-propre à augmenter la congestion. S'ils sont chauds, ils agissent en raison inverse du but que l'on se propose. Les grands bains peuvent, au contraire, rendre les plus grands services pour calmer la chaleur qui incommode les femmes au début de la congestion. On y aura donc recours pour combattre les symptômes qui se

216 MALADIES DES I-EMMES.

rapprochent le plus de ceux de rinflammation. Les bains tièdes sont indispensables pour diminuer les accidents qui se produisent du côté de la vessie et du canal de l'urcthre; leur durée doit varier d'Une deux heures.

G'estplus tard, lorsque la congestion aura un caractn c d'une moins grande acuité, que l'on devra avoir recoui s ;\ l'hydrothérapie.

On conseille contre la congestion pelvienne, surtout quand elle se complique de leucorrhée, les bains sulfureux de Saint-Sauveur, de Gauterets, de Luchon, etc., ou bien les eaux alcalines-, telles que Vichy, Fougues, elc Les eaux trouvent évidemment leur application chez un grand nombre de femmes affectées de congestion pelvienne; mais d'une manière générale, je leur préfère les bains de mer. Il n'est pas rare de voir, après une saison passée aux bains de mer, cesser subitement les métrorrhagies qui se produisaient deux fois dans un mois et duraient de manière à épuiser les malades. Souvent même l'action est tellement marquée, que l'on voit des suppressions menstruelles, qui loin d'avoir le moindre inconvénient laissent aux malades le temps de réparer les forces qu'elles avaient perdues.

Quand l'hémorrhagie coexiste avec une augmentation notable de l'utérus, le seigle ergoté est un agent utile entre les moins des médecins qui savent s'en servir; on peut donner sans le moindre inconvénient 1 gramme de poudre de seigle ergoté en deux doses dans les 24 heures ; on peut aller jusqu'à 2 grammes, quand la malade ne ressent pas de tranchées utérines. Quand les malades vomissent ou lorsque leur estomac supporte difficilement les médicamenis, on peut injecter par une ponc-

lion hypodermique un ou deux grammes d'ergoLine.

En parlant de la mctrite, j'ai beaucoup insisté sur le repos prolongé et sur l'utilité de la station allongée. Tant que les femmes perdent du sang, dans la congestion, le repos et le décubitus dorsal sont impérieusement commandés. Pour combattre l'hémorrhagie, il est même utile que la malade ait la tête et la poitrine un peu déclives, tandis que le bassin est élevé; mais quand la crise est passée, il faut beaucoup plus tôt que pour la métrite permettre aux malades de sortir et d'aller à l'air et au soleil, pour prévenir l'anémie et les accidents nerveux qui sont une conséquence si fréquente de la congestion.

La maladie dont nous nous occupons en ce moment, étant sujette à des retours, le repos devra toujours être observé à l'approche de l'époque menstruelle et pendant toute sa durée.

Quand le seigle ergoté, la décubitus dorsal et l'application de la glace n'arrêtent pas la métrorrhagie, il faut se hâter d'y mettre fm, quand sa persistance deviendrait un danger.

Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à pratiquer le tam- , ponnement vaginal; pour cela, la malade étant sur le .! bord de son lit, dans la position qui convient pour l'application du spéculum, on introduit cet instrument et on ^ le remplit de boulettes de charpie attachées à un long fil qui ressemble alors à une queue de cerf-volant. A mesure que l'on pousse la charpie au fond du vagin, on -.retire peu à peu le spéculum; on continue le tamponnement jusqu'à ce que le vagin soit complètement rempli. Appliquant alors des compresses sur la vulve, on les y maintient à l'aide d'un bandage en T.

2iS MALADIES DES FEMMES.

Quand le tamponnement a été pratiqué avec soin, il suffit souvent que la malade maintienne ses cuissrs rapprochées, pour s'opposer à l'expulsion des boulelt( > de charpie.

Jusqu'ici je n'ai parlé que de la congestion active, j'aurai bien peu de chose à ajouter pour la congestion passive.

Je vous ai déjà dit que celle-ci résulte d'un obstacle au cours du sang-, soit qu'une tumeur s'oppose à la circulation en retour, par la compression qu'elle exerce sur une ou plusieurs des grosses veines par lesquelles k sang doit être rapporté au cœur; soit qu'une lésion cardiaque, ou une maladie du foie gênent la circulation et produisent la stagnation du sang dans les veines des organes pelviens.

Dans l'un et l'autre cas, les symptômes de la congestion passive sont à peu près les mêmes : l'utérus devient plus volumineux, son col est violacé et mou. Le corps utérin luimême est assez mollasse pour que, par le toucher et le palper abdominal, l'on puisse reconnaître cette consistance.

La vulve est tuméfiée et rouge ; des veines souscutanées acquièrent en ce point des dimensions exagérées; presque toujours, dans ces cas, les veines du rectum deviennent variqueuses, et si les hémorrhoïdes existent déjcà depuis longtemps, elles forment un bourrelet violacé qui ne cause pas des douleurs proportionnées à son volume. Cette quasi-indolence des bourrelets hémorrhoïdaux ayant acquis un développement considérable, est le caractère différentiel par excellence de la congestion passive.

La métrorrhagie peut se produire dans cette maladie,

inais raremeiït elle est aussi abondante que dans la congestion active. Les organes pelviens sont congestionnés (Tune manière continue, sans que l'on observe les intermittences sur lesquelles nous avons insisté en parlant de la forme active. Tandis que dans la congestion active, il peut y avoir des palpitations passagères, des spasmes, (les troubles nerveux, etc., dans la forme passive qui est liée à une affection du cœur, les troubles de la circulation cardiaque sont continus et se manifestent à l'auscultation. Jamais la vessie et l'urèthre ne deviennent le siège d'une douleur vive, et la miction ne s'accompagne ni deténesme, ni d'une sensation qui rappelle la douleur cuisante de la hlennorrhagie.

Tous ces symptômes et la coexistence d'une tumeur pelvienne ou d'une affection qui s'oppose au retour du sang \ (îineux vers le cœur suffiront pour établir le diagnostic.

Le pronostic varie suivant la gravité de la maladie dont la congestion passive n'est que la conséquence.

Le traitement n'est que palliatif tant que la cause qui a produit la congestion passive n'a pas disparu. On ne |)eut pas grand' chose contre cette maladie, quand elle dépend d'une affection du cœur, dont elle n'est qu'une complication. Il n'en est pas de même, quand elle est la conséquence d'une tumeur pelvienne : dans ce cas, on |)eut diminuer la congestion en recommandant une station allongée dans laquelle le bassin devient plus élevé que le reste du tronc. Tant que cette position est observée, les organes hypérémiés se dégorgent et la couleur violacée du col de l'utérus et de la vulve disparaît. Quand les malades doivent marcher, car s'il est bon qu'elles restent . *■

longtemps allongées, il est indispensable qu'elles se

lèvent et quelles se promènent, il est absolument indispensable qu'elles aient le ventre soutenu par une ceinture. Autrefois, on appliquait une ceinture bypogastriqiK^ à plaque, qui soutient vigoureusement les intestins elles empêche de peser sur la matrice et ses annexes; mais elle est lourde et toutes les malades ne peuvent pas la supporter. Une ceinture en tissu élastique suffit, le plus souvent. C'est contre les hémorrhagies de la congeslion passive, qu'il est utile surtout de recourir à l'application d'un sac d'eau chaude sur les reins, moyen préconisé dans ces derniers temps pour combattre les métrorrhagies-opiniâtres.

Je ne vous ai parlé que de la congestion passive symptomatique d'une autre maladie, on en admet pourtant une autre forme qui succéderait à la congestion active. .T'avoue qu'il m'est impossible de reconnaître ces variétés qui ne me paraissent pas constituer des maladies différentes; elles ne sont que des phases diverses d'une mômi' affection.

Engorgement de l'iitcrii.s.

11 y a trente ou quarante ans, les médecins qui s'occupaient des maladies de l'utérus, faisaient jouer le rôle le plus important à V engorgement.

Aujourd'hui, il est un certain nombre d'auteurs qui n'en parlent plus. D'où vient ce changement? On peut l'attribuer, je crois, aux progrès de l'analomie pathologique. A l'époque où Lisfranc décrivait les engorgements, il paraissait à peine soupçonner l'existence des différentes formes de la métrite. Dans un premier paragraphe de ses

ENGORGEMENT DE l'uTÉRUS. 251

leçons publiées par Pauly, il décrit: 1° la subinnarnmalion sans changement appréciable de rutérns; 2" les engorgements proprement dits dans lesquels il comprend : Yhypertrophie simple, Vengorgement blanc simple, Venijorgement squirrheux et m^mV induration tuberculeuse.

Vous comprendrez sans peine c{ue cette confusion n'est plus possible aujourd'hui. Il ne faut pas qu'un caractère commun à plusieurs maladies essentiellement différentes, nous égare au point que nous le prenions pour base d'une rlassification nosologique. Voyez où nous serions amenés par cette méthode : toutes les affections susceptibles de donner lieu à l'engorgement dans une phase quelconque (le leur évolulion, devraient être décrites dans le même chapitre.

Le mot engorgement, ayant été admis dans la science, devint très-commode pour les médecins qui ne tiennent pas à la précision du diagnostic. L'engorgement de l'uté- • rus, l'engorgement des ovaires étaient les diagnostics le plus souvent admis !

Depuis plus de vingt ans déjà, la lumière s'est faite et les médecins instruits rougiraient de ne pas préciser mieux l'idée qu'ils conçoivent de l'état d'une femme qu'ils ont examinée.

Il n'est personne, je crois, qui, de nos jours, ne reconnaisse que l'engorgement de l'utérus est le plus souvent une forme de la métrite parenchymateuse; mais tout le monde n'admet pas que l'engorgement ne soit qu'un ';aractère de l'inflammation. M. Gourty, par exemple, n'hésite pas à lui reconnaître la qualité d'entité morbide au môme titre qù'à la congestion et à la fluxion. Pour cet auteur: « Vengorgement de l'utérus n'est pas caractérisé

purement et simplement par l'augmentation de volume de l'organe; il l'est encore par la durée et surtout par la nature de cette tuméfaction. »

A côté de cette opinion, j'ai besoin de placer celle de Velpeau dont l'autorité scientifique a été reconnue pendant le quart de siècle qui vient de s'écouler. « Je déclare, disait-il à l'Académie de médecine (8 octobre 1840), que pour ma part, je n'ai jamais vu d'engorgements chroniques de la matrice », et il ajoutait: « Je défie que l'on me montre un engorgement chronique de la matrice sur le cadavre; il est bien entendu que je n'entends parler que de l'engorgement chronique simple et que je mets hors de cause les tumeurs fibreuses, les cancers, les fongus, les kystes et les phlegmasies aiguës ou sub-aiguës. »

Quelle distance il y a entre l'opinion de Velpeau et celle que M. Gourty professe ! Tandis que le professeur de Montpellier admet l'engorgement chronique comme entité morbide, c'est-à-dire indépendant de toute inflammation, Velpeau ne voulait môme pas reconnaître qu'il y eût un engorgement dépendant d'une métrite chronique!

Disons de suite que cette dernière opinion est marquée au coin de la plus grande exagération. Si vous vous reportez à ce que nous avons dit de la forme chronique de la métrite, vous comprendrez pourquoi nous ne pouvons admettre que l'on révoque en doute l'existence d\ui état pathologique ayant suivi la marche d'une affection chronique et caractérisé par V accroissement de volume et de poids, V épaississement des parois, la densité et la fermeté augmentées du tissu, celui-ci étant déjjourvu de rougeur ou même quelquefois décoloré, car c'est la terminaison par induration de la métrite chronique.

ENGORGEMENT DE l'uTÉRUS. 253

Huguier ne se contentait pas d'admettre l'existence de l'engorgement symptomatique; comme M. Conrty et avant lui, il avait professé qu'il constitue une altération complexe et intermédiaire à Vinjlaramation chronique et à rhypertrophie simple. Pour lui, les engorgements de l'utérus, mais principalement ceux du col, sont après la métrite sub-aiguë, la métrite chronique et les follicules utérins, les affections les plus fréquentes de cet organe dans les grandes villes {Gaz. mécL, 184'9, p. 847). Mais pas plus que M. Gourty, il n'a prouvé que cet état existe indépendamment de toute phlegmasie.

M. Gallard a réfuté cette opinion en opposant aux partisans de l'engorgement autonome la définition que M. Robin a donnée de l'engorgement et de l'inflammation ; et de ce rapprochement il conclut que : « f engorgement non-inflammatoire ne se rencontre dans l'utérus que dans les cas d'œdème ou de stase , sanguine, résultant soit d'une altération du sang, soit d'une maladie du cœur, soit d'oblitération vasculaire et ne peut, par conséquent, pas être décrit comme une maladie propre de cet organe, puisqu'il n'y existe qu'à la condition de se produire, simultanément, sous l'influence de la même cause, dans d'autres organes. » (Gallard, p. 266.)

En voilà bien assez, ce me semble, pour que je sois en droit de me dispenser de vous décrire les signes d'une affection dont l'existence est si contestée. Mais je ne veux pas finir ce chrpitre, sans vous rappeler ce que je vous ai dit précédemment en parknt de la métrite (page 14-2).

En dehors de la maladie que les auteurs ont désignée sous le nom d'engorgement de l'utérus, il existe un état particulier de cet organe, dans lequel je trouve une aug-

25i. MALADIES DES FEMMES.

menlaUon de volume, une infUlration de son iissu, sans aucun des éléments de l'inflammation et sans qu'il soit la terminaison d'une phlegmasie aiguë ou chronique.

C'est ce que l'on observe après l'accouchement, lorsque la matrice étant inerte, cesse de se contracter avant qni^ son tissu soit revenu dans les conditions qui constituent l'état normal de l'utérus. L'utérus conserve alors un volume qui est souvent presque double de celui qu'il devrait avoir; ses pàrois sont épaisses, son tissu rf'est pas dur, mais il est infiltré de lymphe et de sérosité qui no sont le produit ni de l'inflammation, ni d'une congestion active aiguë.

Peut-être pourrait-on ranger cet état dans la classe des congestions passives; mais, depuis longtemps, j'ai pris l'habitude de vous le désigner sous la dénomination d'engorgement post-puerpéral. Je mets de côté, bien entendu, les cas dans lesquels l'inflammation s'est opposée à la rétraction des parois de l'utérus ; je ne veux parler que de l'engorgement qui résulte de l'inertie des fibres musculaires qui président à la contraction de cet organe. Eh bien! cet état, sous quelque nom que vous le désigniez, mérite une description particulière.

Il m'est démontré que la matrice conserve un volume anormal, depuis le moment de la parturition jusqu'à l'époque de la réapparition des règles, dans les cas même où tout s'est passé régulièrement, sans douleur utérine, sans hémorrhagie, alors même que les accouchées n'ont rien fait qui soit de nature à retarder le travail de reconstitution de l'état normal de l'utérus. Vous pouvez voir en ce moment, à la salle Saint-Maurice, une femme qui est accouchée depuis trente-quatre jours;