TREIZIÈME LEÇON

OTARITE.

On désigne sous le nom d'ovarite l'inflammation des ovaires. Les ovaires, au nombre de deux, l'un à droite, l'autre à gauche, sont situés dans l'aileron postérieur du ligament large. Analogues des testicules, ils avaient été appelés par Galien testes muliebres. Comme les testicules, ils sécrètent un produit qui est indispensable à la reproduction; mais plus abrités que les organes sexuels de l'homme contre les chocs extérieurs, au lieu d'être pendants au dehors, ils sont situés profondément dans le petit bassin. Ils sont ainsi peu exposés aux blessures, aux contusions; mais comme ils ont une fonction physiologique qui détermine en eux une activité vitale que l'époque menstruelle et les excitations sexuelles augmentent encore, il n'est pas rare de les voir s'enflammer et donner lieu aux accidents dont je veux vous entretenir aujourd'hui.

Étiologie. — Quand on étudie les migrations des ovaires pendant la grossesse, on pourrait croire que cette époque doit exercer sur la circulation de ces organes des changements différents de ceux qui s'y produisent. En effet, à

mesure que l'utérus se développe, les ligaments larges et les ovaires s'appliquent sur ses bords. A ce moment, les organes producteurs des ovules commencent une vie de repos, d'inertie, pendant laquelle ils ont besoin d'une moindre quantité de sang que dans la période de leur activité fonctionnelle. Appliqués et comme aplatis sur les côtés de l'utérus, ils vont rester pendant neuf mois organes oubliés et inutiles. Et pourtant ils acquièrent dans les derniers mois de la grossesse un volume double ou triple de celui qu'ils présentent ordinairement. (Cruveilbier, Anat. desc.) Après l'accoucbement, les ovaires reprennent leur situation dans le bassin et le volume qu'ils ont en deliors de l'époque de la gestation- Ces migrations et les cliangements dans le volume de ces organes expliquent pourquoi tous les auteurs s'accordent pour signaler l'accouchement comme une des causes les plus fréquentes de l'ovarite. Si vous vous souvenez de ce que je vous ai dit de l'état de la matrice après la parturition, vous devinerez ce qui se passe du côté des ovaires.

Vous savez, en effet, que pendant six ou sept semaines, c'est-à-dire jusqu'au retour des règles, le tissu de l'utérus reste gorgé de sang, mollasse et inerte; vous vous rappelez sans- doute que c'est à cet élat, et à cet état seulement, que je propose de donner le nom d'engorgement utérin. La même disposition s'observe du côté des ovaires : les vaisseaux qui ont subi une sorte d'élongation pendant la gestation, ne reprennent pas de suite leurs dimensions normales, et les ovaires conservent un volume et une consistance qui diffèrent de la consistance et du

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\olume qu'ils ont en dehors de l'époque de la gestation. Que les lochies soient arrêtées par un refroidissement, par une émotion morale ou par toute autre cause, l'ovarite pourra se produire aussi bien que la métrite.

La puberté est une autre époque critic|ue qui a une influence incontestable sur les ovaires. A l'âge de la première menstruation, ces organes augmentent de volume et deviennent le siège d'une activité fonctionnelle qui les prédispose à l'inflammation. Si, comme médecins, vous êtes appelés près d'une jeune fille qui souffre à l'occasion de l'établissement de la menstruation, vous constaterez qu'elle éprouve du malaise et de la douleur dans les fosses iliaques, au niveau des ovaires. Si cette nouvelle fonction est troublée, soit par des excitations coupables, soit par une grande frayeur, soit par le chagrin qui heureusement passe vite à cet âge, la congestion physiologique qui préside à l'évolution se transforme en hyperémie.

Depuis l'époque où M. Ricord émit, dans les notes qu'il ajouta au Traité de la maladie vénérienne de Hunter, l'opinion que l'ovarite blennorrhagique s'observe chez la femme comme Tépididymite chez l'homme, la plupart des auteurs ont répété cette assertion sans se donner la peine de la vérifier. J'en excepte pourtant Aran et M. Gallard.

Ilunter avait dit : « On a affirmé que les ovaires s'affectent quelquefois de la même manière que les testicules chez l'homme. Je n'ai jamais rien vu de semblable et je doute fort que ce fait ait jamais été observé. »

J'avais longtemps, après Ilunter, émis dans mes leçons professées à Lourcine une opinion un peu moins exclusive : Je ne puis admettre, disais-je, l'opinion des auteurs

:Wi MALADIES DES FEMMES.

qui regardent l'extension de l'inflammation du vagin à l'ovaire comme très-fréquente. Je suis encore de cet avis et je ne comprends pas que personne n'ait songé à contester l'exemple d'ovarite blennorrliagique donné par M. Ricord, car rien ne prouve que dans le fait cité par lui l'ovaire ait été affecté. Jugez-en vous-mêmes :

(( Les «ovaires, dit-il, peuvent s'affecter comme les épididymes chez l'homme. Ce que Hunter n'ose ni nier ni admettre d'une manière absolue, j'ai eu l'occasion de l'observer, et quand on voudra s'en donner la peine, on l'observera encore assez souvent pour s'en convaincre.

» Je rappellerai les deux observations suivantes : Une première malade, couchée au n° 4 de la seconde salle des femmes de mon service, âgée de trente ans, affectée d'une blennorrhagie utéro-génitale très-aiguë, fut prise tout à coup de tension dans la fosse iliaque du côté gauche. Le toucher, qui faisait bien sentir la tuméfaction, occasionnait beaucoup de douleur et permettait d'y apprécier une augmentation de température; il survint des nausées et un mouvement fébrile, avec plénitude du pouls. La malade restait couchée sur le dos, et de préférence inclinée du côté gauche, les cuisses un peu fléchies sur le bassin.

.» L'écoulement de l'urèthre et des parties génitales avait presque entièrement disparu. En touchant par le vagin, voici ce que je pus constater: la pression du col utérin par le doigt indicateur n'était pas douloureuse, tandis qu'on déterminait de la douleur lorsque le doigt, placé sur le' côté gauche de la matrice, tendait à refouler l'organe vers la fosse iliaque droite, en faisant éprouver une sorte de tension au ligament large gauche ; la même manœuvre exercée de l'autre côté, afin de comparer, ne pro-

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(luisait presque pas de gêne; la défécation, l'émission de l'urine et en général tous les mouvements abdominaux étaient pénibles. Ces symptômes, combattus par les antiphlogistiques, disparurent vers le douzième jour, et à mesure qu'ils perdaient de lem^ intensité, l'écoulement redevenait de plus en plus abondant ; quand tout à coiip^ l'écoulement diminuant de nouveau, la même série de phénomènes se manifesta, mais cette fois du côté droit.

» Enfm, au n" 2 de la première salle des femmes, les élèves qui suivent mes leçons cliniques ont pu constater un cas à peu près semblable à celui que je viens de rapporter; toutefois, dans cette seconde observation, le côté gauche seul a été affecté. (Ricord.) »

Est-il possible que sur de pareils faits on se soit autorisé à dire que l'ovarite est une complication fréquente de la blennorrhagie?Où sont les signes de l'ovarite? Nous A^errons bientôt en quoi ils consistent; mais dès à présent vous connaissez les symptômes de l'adéno-phlegmon, et si vous y réfléchissez, vous reconnaîtrez qu'ils conviennent assez à la description insuffisante de l'observation de M. Ricord.

On serait d'autant plus autorisé à admettre dans ce cas l'existence d'un phlegmon, que la tuméfaction aurait lieu ■du côté gauche, comme dans la seconde observation qui n'est que mentionnée, et nous savons que l'inflammation phlegmoneuse péri -utérine a une prédilection marquée pour le côté gauche.

Je serais pourtant porté k croire que ce n'était autre chose qu'une de ces pelvi-péritonites qui sont produites par la propagation de l'inflammation blennorrhagique du vagin à l'utérus et de l'utérus ii la membrane muqueuse

de la trompe. On trouve tlu moins dans cette observation des signes qui appartiennent à la péritonite localisée, mais les signes de Fovarite ne sont pas même discute.^.

Il y a de la tension dans la fosse iliaque; le toucher y fait sentir de la tuméfaction, il y a augmentation de température, des nausées et de la fièvre; mais ce sont des symptômes que l'on trouve dans l'adéno-phlegmon, dans la salpingite et dans la pelvi-péritonite, aussi bien que dans l'ovarite.

Cette théorie de la propagation de la blennorrhagie à l'ovaire n'était pas nouvelle quand M. Ricord s'en fit l'éditeur responsable. Du temps de Hunter elle devait être admise, puisqu'on lit dans cet auteur : On a affirmé que les ovaires s'affectent quelquefois de la même manière que Vépididyme chez i'/towme. Mais je ne connais pas de faits qui autorisent à la défendre.

On s'est laissé séduire par l'analogie; on s'est dit : Quand la blennorrhagie uréthrale de l'homme s'étend vers la prostate, elle gagne les conduits éjaculateurs, le canal déférent et l'épididyme. Chez la femme, on la voit arriver jusqu'à la membrane muqueuse de l'utérus; elle doit aller jusqu'à l'ovaire, qui est l'analogue du testicule. Et l'on ne s'est pas demandé s'il y avait entre l'ovaire et la trompe la même continuité de tissu qu'entre le canal déférent et l'épididyme. Il suffit pourtant d'un coup d'œil pour reconnaître que l'ovaire n'est uni à la trompe que par un ligament mince, le long- duquel l'inflammation a bien peu de chances de s'étendre pour gagner l'ovaire. D'ailleurs l'ovaire est enveloppé d'une membrane fibreuse qui est de nature à mettre une barrière à cette propagation de la blennorrhagie.

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Je VOUS ai dit, dans la dernière leçon, que l'on a trouvé du pus blennorrhagiquc dans la cavité de la trompe ; on en trouverait à la surface de l'ovaire, si l'ovarite blennorrhagiquc existait réellement.

Quand le pus ou le muco-pus de lablennorrhagie arrive à l'orifice abdominal de la trompe, que se passe-t-il? Ou il reste enfermé dans l'ampoule de la trompe, ou bien il franchit l'orifice externe. Dans l'un et l'autre cas, il donne lieu à la péritonite dont je vous ai parlé; mais les symptômes de cette complication sont tellement accentués qu'il est impossible que tpute autre maladie se manifeste d'une manière appréciable.

Les tissus ont une aptitude variable pour l'inflammation, les membranes séreuses l'ont à un suprême degré, tandis que le tissu fibreux est le moins apte à s'enflammer. Il est donc impossible d'admettre que la blennorrhagie se propage jusqu'au niveau de l'ovaire, sans donner lieu à la pelvi-péritonite, et il est peu probable qu'elle puisse se propager jusqu'au stroma de cet organe. Je ne nie pas qu'un abcès se produisant au voisinage de l'ovaire ne soit apte à y déterminer de proche en proche la suppuration; mais, dans ce cas, c'est une cause lente qui agit, ce ce n'est plus le même mécanisme que pour la production de l'épididymite blennorrhagiquc.

On peut donc rejeter la blennorrhagie comme cause directe de l'ovarite; mais, comme toute autre inflammation de l'utérus ou de ses annexes, ellç peut éveiller l'inflammation dans l'ovaire en raison du voisinage.

L'étiologie de l'ovarite est d'ailleurs un chapitre encore bien incomplet.

Pour moi, je suis convaincu que l'ovaire entre en érec-

tion SOUS l'influence des excitations sexuelles. Si vous voulez vous en convaincre, examinez une chienne pendant la période du rut : tandis qu'à l'état normal les ovaires sont inappréciables par le toucher, on les trouve volumineux dès que la femelle commence à rechercher l'approche du mâle. Cet éréthisme de l'ovaire s'observe chez la femme pendant la menstruation; il peut aussi être entretenu par une perversion de l'esprit et par des passions désordonnées.

J'ai plus d'une fois été consulté par des femmes qui, épuisées par la volupté, se plaignaient de ressentir de vives douleurs dans les fosses iliaques, et presque toujours j'ai alorj constaté l'existence d'une double ovarite. Je ne doute pas que l'abus des plaisirs sexuels ne soit la cause la plus fréquente de l'inflammation de l'ovaire.

On a dit que l'hystérie produit l'ovarite ; il faut distinguer, car il y a des formes bien différentes de l'hystérie. Quelques-unes sont sans action sur la production de l'inflammation de l'ovaire ; la nymphomanie seule a une influence incontestable.

Tous les troubles de la fonction menstruelle peuvent devenir des causes d'ovarite.

Symptômes. — L'ovarite est aiguë ou chronique.

Les auteurs décrivent deux formes de l'ovarite aiguë. Je vais vous décrire la première, qui se traduit par une intensité de symptômes que je n'ai jamais eu l'occasion d'observer : dans cette forme, la maladie débute par un frisson violent, suivi bientôt des autres stades d'une fièvre violente; il y a des nausées et même des vomissements; une vive douleur dans une fosse iliaque. Cette douleur est parfois tellement vive que la plus légère pression

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arrache des cris à la malade, qui souvent ne peut même pas supporter le poids de ses couvertures. Elle est continue, avec des exacerbations pendant lesquelles les malades se roulent dans leur lit, en proie à de violentes attaques d'hvstérie. Ouand ces crises se calment, la douleur reste encore assez vive pour que la station debout ou à genoux soit impossible. La miction est douloureuse, cuisante et se renouvelle à chaque instant.

Je ne nie pas l'existence de cette forme de l'ovarite, mais elle doit être rare, car je n'en ai jamais vu d'exemple. Aran pense qu'on l'observe chez les femmes récemment accouchées ou dans les cas où l'ovarite a son point de départ dans une suppression brusque de l'écoulement menstruel.

L'ovarite aiguë revêt ordinairement une forme moins violente : les malades se plaignent de ressentir une douleur dans un point très-limité de la fbsse iliaque. Souvent même elles l'indiquent en y mettant le bout du doigt, et quand le médecin presse ce point sans précaution, la femme ne peut retenir un cri que l'angoisse lui arrache. On n'observe ni ballonnement de l'abdomen, ni tuméfaction de la région qui soit appréciable à la vue. La palpation à travers la paroi abdominale n'apprend rien.

Ce n'est donc que par le toucher vaginal et rectal que l'on peut acquérir des signes certains de la maladie : en portant le doigt indicateur dans le cul-de-sac latéral qui correspond au côté malade, on trouve un petit corps ayant la forme de l'ovaire, cédant à la moindre pression, mais revenant de suite au point exploré. Le toucher y éveille de la douleur, et si en même temps que l'on fait cette exploration, on presse avec l'autre main la paroi

abdominale, on parvient à circonscrire ce corps, à en apprécier la forme, le volume et la mobilité.

J'ai déjà dit qu'il peut être repoussé de haut en l)as, mais ses mouvements sont très-limités. Il a un volume qui peut être double ou triple de celui qu'il a normalement.

Comme l'ovaire enflammé peut subir des déplacements, on ne le trouve pas toujours au point qu'il occupe chez les filles vierges. L'aileron moyen du ligament large s'oppose à ce qu'il se porte en avant, mais on le trouve souvent en arrière , près du cul-de-sac utérorectal, et alors il est facile de le découvrir par le toucher rectal ou vaginal, et même mieux encore par les deux touchers combinés, suivant le procédé suivi par M. Gallard. Il est parfois rapproché du bord de l'utérus.

Il suffit d'indiquer ces déplacements, pour que l'on n'éprouve pas de difficulté à reconnaître l'organe déplacé.

La consistance de l'ovaire enflammé est rénitente quand la douleur ne s'oppose pas à une pression suffisante.

Les malades ne peuvent pas se tenir debout, et l'allongement brusque du membre inférieur provoque souvent une douleur très-vive. L'utérus peut conserver son volume et sa mobilité. Il arrive pourtant assez souvent que l'ovaire enflammé, venant au contact de la face postérieure de la matrice ou de son bord correspondant au côté malade, il s'établit des adhérences entre ces parties, • de manière à limiter la mobilité de l'utérus.

Cette ovarite aiguë peut exister sans fièvre continue. Le soir seulement, la peau est un peu plus chaude et le pouls un peu plus fréquent.

OVARITE. 401

11 n'y a ni les vomissements ni les nausées que l'on a observés dans la première forme que je vous ai décrite d'après les auteurs.

Le plus souvent, la maladie ne se complique ni de diarrhée, ni de cystite. Les culs-de-sac du vagin qui ne sont pas en rapport avec l'ovaire malade, sont parfoitement libres. Il en est de même du cul-de-sac qui correspond à l'ovarite, quand l'ovaire a conservé la place qu'il occupe normalement dans l'aileron postérieur du ligament large. On sent alors très-distinctement par le toucher qu'il existe une distance de 2 centimètres environ entre l'ovaire enflammé et le bord correspondant de la matrice.

Lorsque l'ovarite se termine par suppuration, delégers frissons se produisent ; les malades se plaignent de ressentir des douleurs vives qui ne tardent pas à se calmer quand l'inflammation ne s'étend pas de proche en proche.

Toutes les fois qu'une ovarite est franchement aiguë, elle se complique de péritonite. Chez une malade qui est couchée au n° il de la salle Saint-Maurice, nous avons un exemple bien manifeste de cette propagation. Le jour de son entrée, elle avait, à deux centimètres environ du bord gauche de l'utérus, une petite tumeur de la grosseur de la dernière phalange du pouce. Dès le lendemain, cette tumeur avait doublé de volume et la douleur s'était accrue. Comme l'ovaire n'est pas susceptible d'acquérir aussi subitement un pareil volume, on ne peut douter qu'un changement aussi grand ne soit la conséquence des adhérences et de l'englobement des parties voisines par l'inflammation.

A. CUÉRIN. 2fî

On a répété depuis Récamier que la fluctuation produite par la suppuration de l'ovaire peut être appréciable par le toucher; pour que cela fût possible, il faudrait exercer une pression qui ne serait pas sans danger. Je crois donc que ce signe de l'ovarite suppurée est sans valeur.

L'ovarite peut se terminer par résolution. Dans ce cas, la douleur diminue de jour en jour, la santé générale se rétablit, et bientôt les malades reprennent leur vie ordinaire, ne se doutant pas du danger qu'elles ont couru, quand on ne les met pas en garde contre la possibilité du retour de la maladie en les éclairant à ce sujet. Ce retour est fréquent, soit que la cause subsiste, soit que la menstruation suffise pour raviver l'inflammation presque éteinte.

C'est ainsi que l'ovarite passe à l'état chronique. La forme chronique peut aussi exister d'emblée.

Ovaritc chronique.

Elle est souvent méconnue par les malades, qui continuent à vaquer à leurs occupations, ne se doutant pas de l'existence d'une maladie dont la stérilité est souvent la conséquence.

L'ovarite chronique se traduit par une douleur dans une fosse iliaque, et quelquefois des deux côtés. Comme pour l'ovarite aiguë, la douleur est très-locahsée. Il ne faut pas en effet confondre avec elle la névralgie que Ton observe souvent dans cette maladie et qui consiste en une sensation douloureuse qui s'étend le long de la cuisse et qui s'accompagne d'alourdissement du membre, de sensations variables de froid, d'engourdissement, etc.

OVARITE. 403

La douleur propre à l'ovarite chronique est tolérable, persiste indéfiniment et s'aggrave sous l'influence de la fatigue et plus encore à l'époque des règles. On peut môme dire que la menstruation est la cause qui entretient l'ovarite chronique, en la ravivant à chaque époque menstruelle.

Les relations sexuelles n'ont pas une influence moins marquée que la menstruation, en excitant l'ovaire et en y produisant un afflux sanguin. Mais il est une circonstance dont il faut être prévenu, pour apprécier la douleur violente perçue parfois pendant le coït.

Je vous ai dit que sous l'influence de l'inflammation, l'ovaire, augmenté de volume, peut se rapprocher de l'utérus et s'y unir par des adhérences. Il arrive dans ce cas que heurté pendant le coït, il donne lieu h une sensation tellement douloureuse et tellement subite que les femmes ne peuvent retenir un cri de douleur.

Presque toujours l'ovarite apporte des troubles notables dans la menstruation. L'inflammation d'un seul ovaire suffit pour causer de la dysménorrhée; celle des deux ovaires peut donner lieu à l'aménorrhée. La suppression des règles provenant d'une double ovarite chronique peut durer plusieurs années; chez quelques malades, il n'y a que diminution de l'écoulement des règles, sans autre trouble appréciable; chez d'autres, il y a des retards plus ou moins marqués.

D'après Aran, ce n'est que dans des cas a très-chroniques que l'on observerait des ménorrhagies ou des écoulements sanguins revenant avec la plus grande facilité dans l'intervalle des règles, celles-ci avançant toujours. »

Je crois cette proposition trop générale. L'ovarite donne lieu à la ménorrhagie quand elle est aiguë, et quand, devenue chronique, elle n'a pas altéré profondément l'ovaire. Je ne vais pas jusqu'à dire que la ménorrhagie est aussi fréquente que la dysménorrhée; mais il est incontestable que ces accidents de la menstruation s'observent suivant l'état anatomique de l'organe malade. Quand l'ovaire est le siège d'une inflammation légère, il n'est pas rare que la femme ait des régies plus fréquentes et plus abondantes; tandis que l'on observe des retards plus ou moins prolongés, quelquefois des suppressions indéfinies, lorsque l'ovaire a été profondément modifié dans sa structure par l'inflammation.

I/ovarite chronique peut se présenter d'une manière très-insidieuse, en ce sens que par ses symptômes peu prononcés elle peut échapper à l'attention du médecin.

J'ai eu dernièrement, à la salle Saint-Maurice, une jeune fille qui était entrée à l'hôpital pour une vague douleur qu'elle ressentait dans la région iliaque du côté gauche. Les symptômes qu'elle accusait me firent croire tout d'abord qu'elle était menacée d'un phlegmon du ligament large. Je trouvais par le toucher un peu d'empâtement dans cette région où la pression augmentait la douleur. J'y sentais d'ailleurs un corps du volume d'une amande, que je pris, à ma première visite, pour un noyau de tissu cellulaire enflammé. J'étais pressé; je ne voulus pas laisser cette femme exposée à une aggravation de sa maladie, en diff'érant le traitement. Je prescrivis un vésicatoire sur la région iliaque.

Quand la guérison de l'exutoire me permit d'explorer de nouveau, c'est-à-dire trois jours plus, tard, je reconnus

OVARIÏE. i05

très-distinclement que ce que j'avais pris pour un noyau d'inflammation n'était autre chose que l'ovaire un peu augmenté de volume et conservant encore un peu de sensibilité pathologique. En explorant l'autre fosse iliaque, je reconnus que l'ovaire du côté droit était également un peu plus gros qu'à l'état normal; mais il occupait dans le ligament large les rapports normaux, tandis que celui du côté gauche, un peu plus rapproché du vagin, m'en avait imposé pour un corps occupant la partie la plus interne du ligament large.

L'inflammation ayant diminué, le diagnostic était devenu facile; le premier jour, la difficulté était plus grande, parce que la douleur devenant assez vive à la pression, on pouvait craindre d'avoir affaire au début d'une inflammation aiguë. En réalité, cette jeune fille était affectée d'une double ovarite chronique dont les symptômes avaient été accentués sans doute par quelque imprudence.

La douleur ayant été enlevée par le vésicatoire, la malade voulut sortir. Elle est sortie se croyant guérie, niais conservant une lésion qui persistera plus ou moins longtemps à l'état latent, et qui, à la première imprudence éclatera et deviendra soit une ovarite aiguë, soit une ovarite chronique appréciable pour les plus inexpérimentés.

11 faut savoir qu'une ovarite chronique peut exister à l'insu des malades, de même qu'une épididymite chronique passerait inaperçue si les organes génitaux de l'homme étaient cachés dans la profondeur du bassin.

Cette jeune malade est sortie de l'hôpital avec la conviction qu'elle était guérie, et pourtant ses deux ovaires étaient plus gros qu'ils ne doivent être, et si l'inflammation du gauche n'avait pas été un instant stimulée, je

n'aurais certainement pas été à même de constater cette double ovarite chronique.

Cette forme d'ovarite chronique ne porte pas une atteinte profonde à La constitution ; mais quand elle existe à un degré phis prononcé, elle entraîne bientôt des troul)les de la digestion et un amaigrissement notable. La chloro-anémie avec tous les phénomènes nerveux qui l'accompagnent, les palpitations, le dégoût pour toute espèce d'alimentation s'observent constamment dansl'ovarite chronique. La santé générale est tellement altérée que Aran nliésite pas à dire que c'est Vovarite chronique qui lui a fourni les cas les plus graves cV affections utérines.

L'altération de la santé est plus prononcée encore lorsque la suppuration a transformé l'ovaire en un sac plein de pus. Cet abcès peut exister pendant un certain temps sans s'ouvrir. L'ouverture est d'autant plus reculée que la collection de pus est plus profondément située dans l'ovaire. Quand elle doit avoir lieu, la poche qui renferme le pus s'unit aux parties voisines par des adhérences dont le péritoine fournit les éléments. Comme pour les abcès situés dans les tissus extérieurs, le pus cherche à se faire jour au dehors. C'est en conséquence de cette tendance que les abcès de l'ovaire s'ouvrent le plus ordinairement dans une anse intestinale. On les a vus aussi s'ouvrir dans le vagin et dans la vessie, niais plus rarement.

Ce n'est que par rupture des adhérences que l'ouverture se fait dans la cavité du péritoine. Cette rupture peut être la conséquence d'un effort quelconque ou d'une pression exercée sur le point malade; mais en dehors de

OVARITE. 407

cet accident, il peut se faire que l'abcès d'un ovaire détermine une péritonite généralisée. La péritonite partielle est la règle; l'extension subite de l'inflammation à tout le péritoine est loin d'être une exception.

Si je devais vous tracer d'après ma seule observation les caractères anatomiques de l'ovarite, je serais fort embarrassé pour vous indiquer ceux de la première période. Je n'ai jamais été à même d'observer que les cas dans lesquels la mort avait été causée par un abcès de l'ovaire et par la complication de la péritonite généralisée. Voici à peu près ce que les auteurs disent de l'anatomie pathologique de l'ovarite :

M. Ghereau (1), auteur d'un mémoire estimé sur l'ovarite, Dugès et Boivin sont les auteurs qui ont décrit les lésions de l'ovarite avec le plus de précision. Ils admettent un premier degré dans lequel l'organe, un peu augmenté de volume, conserve une surface lisse. Le tissu de l'ovaire est plus rouge et moins résistant qu'à l'état normal ; il a une consistance spongieuse provenant des fluides dont il est abreuvé, et sa vascularité est notablement augmentée, surtout aux environs des cellules ovulaires saillantes.

Dans un deuxième degré, l'ovaire a un volume double, triple ou quadruple; sa forme est arrondie, ovalaire ou aplatie; son tissu est mou, friable, infiltré d'une sérosité jaunâtre ou violacée, avec de petits épanchements sanguins. (C'est le ramollissement rouge, dans lequel le stroma est converti en une matière friable, d'un rouge foncé, et ressemble au parenchyme de la rate.)

(1) Mémoires povr servir à Vétude des maladies des ovaires (1844).

Dans le troisième degré, la matière purulente est infiltrée ou réunie en foyers. Enfin, dans le quatrième degré ramollissement gris ou fonte putrilagineuse de l'organe qui n'offre plus aucune trace d'organisation, au moins dans une portion de son étendue, et qui est converti en une matière sanieuse, grisâtre ou vineuse, presque diffluente; c'est un degré, dit Aran, à qui nous avons emprunté ce résumé des lésions anatomiques, c'est un degré qui approche beaucoup de la gangrène ou qui n'est même peut-être que la mort du tissu ovarien.

Je ne me fais pas garant de l'exactitude de cette description à laquelle on a déjà objecté que l'état anatomique du premier degré ressemble beaucoup à ce qui se produit dans l'ovaire àTépoque menstruelle qui, comme vous le savez, correspond à l'acte physiologique de la rupture de la vésicule de Graaf, pendant lequel l'ovule est saisi par la trompe.

Je trouve aussi que les caractères anatomiques de l'ovarite suppurée ne sont pas suffisants.

Quand on a fait un certain nombre d'autopsies de femmes ayant succombé à des affections utérines, on n'a pas été sans observer des suppurations de l'ovaire à divers degrés, et souvent, il faut bien l'avouer, sans que l'on ait soupçonné cette dernière lésion qui, apparue comme comphcation, ne s'est pas annoncée assez haut pour être reconnue au milieu des symptômes de la maladie primitive. Dans ces cas, voici ce que l'on voit : tantôt, ce n'est que quelques points purulents que l'on distingue à la surface de l'ovaire, à travers la membrane fibreuse amincie. Si on y plonge la pointe d'un scalpel, on ouvre un petit abcès qui paraît s'être formé dans une vésicule de Graaf.

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Souvent on observe près de ces petits abcès, des vésicules de Graaf remplies d'une sérosité trouble, comme lactescente. 11 est difficile de ne pas voir dans ce produit de sécrétion la période de l'inflammation, qui précède la formation du pus.

En incisant l'ovaire, on trouve son tissu rouge et infiltré de sérosité rougeatre. Tantôt il n'y a pas encore de pus, ce ne sont que des vésicules distendues et faisant saillie à la surface de l'ovaire, vésicules dont les parois sont injectées à la manière de la substance corticale du rein enflammé.

Il est rare qu'une pareille disposition anatomique existe sans que des adhérences aient établi une union variable entre l'ovaire et les organes voisins. Il peut se faire qu'il n'y ait qu'une union peu intime, si l'inflammation a été légère. Quand on fait l'autopsie longtemps après les accidenls inflammatoires, on trouve, ou bien des brides fibreuses très-solides, on bien une soudure véritable des organes que l'inflammation a unis.

Une des lésions que l'on observe le plus fréquemment est celle dans laquelle l'abcès de l'ovaire est entouré de toutes parts par des fausses membranes qui se sont opposées à l'extension du pus dans la cavité abdominale. C'est en un mot la pelvi-péritonile ayant pour origine et pour cause un abcès de l'ovaire.

On trouve aussi assez fréquemment du pus dans la trompe. Nous en parlerons en traitant de la salpingite suppurée.

Dans l'ovarite chronique, on observe à la surface de l'ovaire des fausses membranes, de petits kystes et de petites granulations qui donnent à cet organe un aspect

grenu. C'est cette disposition que quelques auteurs disent avoir reconnue par le toucher vaginal.

Diagnostic. — Si vous avez présents à l'esprit les symptômes de l'ovarite aiguë, vous pourrez reconnaître cette maladie et la distinguer de celles qui ont avec elle quelques caractères communs ; mais il faut pour cela assister au début de la maladie, car très-promptement la pelvipéritonite venant la compliquer, il est impossible d'assigner l'origine de l'une et de l'autre, et le plus souvent la péritonite masque l'ovarite. Avant toute complication, la forme de la tumeur, qui est à peu près celle de l'ovaire normal; son siège, à une certaine distance du bord de l'utérus; la douleur que l'on y éveille par le toucher ou la pression, ne permettent guère d'hésiter. Mais pour ne pas méconnaître l'ovarite aiguë, il ne faut pas se contenter de palper la région douloureuse, en déprimant la paroi de l'abdomen, l'ovaire enflammé échappe à cette investigation. Ce n'est que par le toucher vaginal ou rectal que l'on peut arriver au diagnostic. Il faut se garder, en pareille circonstance, de toute idée préconçue, car ne trouvant pas de tumeurs en palpant les fosses iliaques, on pourrait croire à l'existence d'une métrite aiguë d'autant plus facilement que souvent l'ovarite se. complique d'un peu d'inflammation de la membrane muqueuse utérine.

Si, au lieu de toucher, on examinait au spéculum, on serait fort exposé à commettre cette erreur.

Quand, pour des symptômes d'ovaiite aiguë, le médecin pratique le toucher vaginal, il doit se souvenir de la fréquence du déplacement des ovaires enflammés, et quand il a reconnu la présence de ces organes près d'un cul-desac latéral, ou au voisinage du cul-de-sac postérieur, il

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doit éviter de recourir au spéculum qui pourrait causer une grande douleur et aggraver la maladie.

Le diagnostic de l'ovarite chronique offre plus d'une difficulté. Aran prétend qu'il n'a pas vu d'exemple de cette maladie sans complication d'endométrite et de catarrhe utérin, avec ou sans ulcération du col. Je ne sais si cette loi ne comporte pas quelques exceptions, mais comme on ne peut nier que l'inflammation de la membrane muqueuse de l'utérus existe le plus souvent en même temps que l'ovarite chronique, vous comprendrez combien il est facile de se fourvoyer. Dans l'endométrite chronique, il y a sécrétion abondante d'un mucus opalin ou jaunâtre; si l'on examine au spéculum, on voit presque toujours des exulcérations du col utérin. N'en est-ce pas assez pour croire qu'il n'y a qu'une métrite? On est d'autant plus disposé à admettre ce diagnostic que l'ovarite chronique n'est réellement appréciable que par le toucher. Mais ce mode d'exploration aune grande valeur. Presque toujours il permet de reconnaître que les deux ovaires ont augmenté de volume et qu'ils sont douloureux quand on les presse avec le doigt. D'un autre côté, la métrite interne, quand elle existe seule, donne souvent lieu à des métrorrhagies, l'ovarite chronique, au contraire, s'accompagne le plus souvent de dysménorrhée.

Ne comptez pas trop sur la fluctuation pour reconnaître un abcès de l'ovaire. Tant que la collection purulente n'est pas venue à la surface de l'organe, il est bien clair qu'elle ne peut pas être appréciable; quand elle en approche, il y aurait danger à rechercher un signe qui ne pourrait être perçu que par des pressions simultanées exercées avec la main qui palpe à travers la paroi

abdominale et le doigt qui touche au fond du vagin. Par le toucher, on peut constater l'existence d'une ovarite chronique, mais on ne peut pas diagnostiquer le degré de la maladie.

On peut dire que l'ovaire est enflammé, mais pour soupçonner l'existence du pus dans cet organe, il faut tenir compte des signes généraux sans lesquels le diagnostic est impossible. Si, après de violentes douleurs dans la région iliaque, la maladea des frissons suivis des autres stades de la fièvre ; si ensuite une rémittence des symptômes se produit, et que plus tard on constate par le loucher l'existence d'une tumeur encore douloureuse de l'ovaire, on pourra redouter la formation d'un abcès de cet organe. Mais, je le répète, la fluctuation ne vous en donnera jamais la preuve.

En décrivant l'ovarite aiguë et l'ovarite chronique, j'ai suffisamment indiqué la marche de la maladie. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit à ce sujet. Mais je tiens à vous dire que l'ovarite chronique peut avoir une durée très-longue. Elle peut exister pendant plusieurs années, soit qu'elle reste à l'état pour ainsi dire larvé, c'est-à-dire se manifestant par des symptômes qui n'attirent pas suffisamment l'attention des malades; soit que de temps en temps des recrudescences se produisent.

N'oublions pas aussi que si cette maladie peut se terminer par la mort, elle peut, quand elle a une issue plus heureuse, entraîner la stérilité. Conséquence qui pour la plupart des femmes est une source de grands chagrins. De même que l'épididymite double expose les hommes à être impropres à la reproduction, de même l'ovarite double expose les femmes à la stérilité.

TRAITEMENT DE l'OVARITE. 413

L'ovarite aiguë, n'existant souvent que d'un seul côté, est moins dangereuse au point de vue de la fécondation; mais, plus souvent que l'ovarite chronique, elle se termine par suppuration, terminaison la plus grave de cette maladie.

Traitoiucnt do l'ovarite.

Ce que l'on sait de la gravité de l'ovarite aiguë suffit pour que l'on comprenne l'importance d'un traitement énergique. Si vous assistez au début de la forme grave que je vous ai décrite d'après les auteui's, et dont les symptômes sont à peu près ceux de la pelvi-péritonite, vous devez avoir recours aux émissions sanguines comme pour cette dernière maladie. Mais comme quand l'ovaire est seul enflammé, avant que l'inflammation ait gagné les parties voisines, on peut introduire avec précaution un spéculum sans danger pour la malade, je suis d'avis que l'on peut et que l'on doit appliquer des sangsues sur le col de l'utérus. Suivant l'intensité de la maladie, suivant la vigueur du sujet et aussi en tenant compte des conditions- qui permettent l'introduction d'un gros ou seulement d'un moyen spéculum, on appliquera un nombre de sangsues qui variera de cinq à dix. Pour en mettre dix, il faut que l'instrument dont on se sert ait des dimensions qui ne sont admissibles que pour une femme qui a eu des enfants.

Je ne conseille pas d'avoir recours à ce moyen, quand l'ovarite se complique de pelvi-péritonite. Je vous ai déjà dit, en parlant de cette dernière maladie, que je craindrais, par l'introduction du spéculum, d'opérer une

Mi MALADIES DES FEMMES.

distension des parties qui sont unies par des adiiérences encore trop molles pour être résistantes. Dans ce cas, il faut appliquer vingt ou vingt-cinq sangsues sur la fosse iliaque, autant que possible sur le point où la plus \'\\'' douleur se fait sentir.

Au moment de prendre une détermination, il faut sans doute tenir compte de l'état de force ou de faiblesse des malades, de leur constitution vigoureuse ou débilitée; mais il faut, avant tout, taclier d'avoir recours au moyen le plus prompt et le plus efficace. Il y a quelques jours, je n'ai pas suivi assez rigoureusement ce précepte.

La femme Es...., qui est couchée au n" 11 de la salle Saint-Maurice et dont je vous ai parlé dans la leçon précédente, est jaune et amaigrie. Les souffrances lui donnaient encore l'apparence d'un plus grand abattement, le jour de son entrée. Craignant de trop l'affaiblir, je prescrivis un large vésicatoire sur la fosse iliaque. L'externe chargé de l'appliquer l'ayant fait trop petit, l'ovarite se compliqua de péritonite deux jours plus tard. Je compris alors que j'avais commis une faute et je fis appliquer à l'anus quinze sangsues qui tirèrent une grande quantité de sang, causèrent même une syncope, mais amenèrent un grand soulagement. Les douleurs ayant cessé immédiatement après cette émission sanguine, la malade paraissait plus vigoureuse, et je n'aurais pas hésité à lui faire une seconde application de sangsues, si ses règles ne s'étaient pas produites.

Il ne faut pas croire que l'insuccès du vésicatoire dans robservation que je viens de vous rappeler soit une preuve de l'inefficacité de ce moyen. Je suis, au contraire, très- convaincu que les vésicatoires constituent

TRAITEMENT DE L'OVARITE. 415

une méthode de trailement excellente pour combattre l'ovarite. Mais je crois que le plus souvent, dans le traitement des inflammations utérines, il est sage, avant d'y avoir recours, de pratiquer une ou plusieurs émissions sanguines locales.

Les vésicatoires ont une action résolutive incontestable, et tous les jours les médecins en ont la preuve dans le traitement de la pleurésie et de la pneumonie. Leur efficacité est tout aussi évidente contre l'ovarite ; mais ce n'est pas seulement en combattant l'inflammation qu'ils nous rendent service.

Ils jouissent en effet de la propriété de déterminer dans les tissus sur lesquels ils sont appliqués et dans les tissus sous-jacents, une sécrétion plastique qui, se produisant dans le péritoine, prépare l'adhérence des deux feuillets de cette membrane. C'est de cette manière que, appliqués sur la peau qui recouvre un kyste du foie, ils soudent le feuillet viscéral du péritoine au feuillet qui tapisse la face profonde de la paroi abdominale, de manière à ce que l'on puisse ouvrir la poche kystique et la vider, sans danger d'épanchement dans la cavité abdominale.

Pour en obtenir le bon effet que l'on en attend, il est indispensable qu'ils aient des dimensions considérables. Si celui qui a été appliqué à la femme Es...., du n" 41 de la salle Saint-Maurice, a été sans effet sur l'ovaire malade, c'est qu'il était beaucoup trop petit. Je suis convaincu qu'un petit vésicatoire agit souvent à l'encontre du résultat qu'on en attend. Ce n'est qu'un excitant de l'inflammation, tandis qu'en donnant à l'exutoire de trèslarges dimensions, on domine l'hyperémie et on la détruit par le travail physiologico- pathologique auquel il pré-

side ; je compare les effets d'un grand et d'un petit vésicatoirc à ce que produisent dans un panaris une large incision et une simple piqûre insuffisante pour opérer le débridement des tissus enflammés : l'incision fait cesser la douleur et guérit la maladie, la piqûre augmente la douleur et l'inflammation.

Un vésicatoire ne suffit pas pour arrêter l'ovarite aiguë. Il en faut souvent appliquer une demi -douzaine pour obtenir une résolution complète.

Quand l'ovarite est à l'état chronique, il ne faut plus penser aux émissions sanguines qui seraient à peu près sans effet sur la maladie; en tout cas, on peut affirmer que leur action antiphlogistique ne compenserait pas l'affaiblissement qui en serait la conséquence ; il ne faut pas oublier, en effet, que les femmes affectées d'ovarite chronique sont dans un état de débilité et de chloro-anémie que l'on observe rarement au même degré dans les autres affections du système utérin.

L'hygiène a la plus heureuse influence sur cette forme de l'ovarite. Toute fatigue doit être évitée avec le plus grand soin, et le repos au lit est de rigueur pendant toute la durée des règles.

Les relations sexuelles seront celles d'une malade. Tout ce qui pourrait devenir l'occasion d'une excitation sera écarté avec le plus grand soin.

Quand l'ovaire conserve des dimensions notablement supérieuresà celles de l'état normal, on tâche de ramener l'organe au volume qu'il doit avoir, en ayant recours à des vésicaloires qui pourront être moins grands que ceux dont je parlais au sujet de l'ovarite aiguë. Je puis vous répéter pour l'ovaritechroniqueceque je vousai dit pour

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la métrite chronique. De tous les moyens auxquels vous aurez recours, il n'en est pas d'aussi efficace que l'hydrothérapie : les douches froides à la lance, sur le dos, la partie postérieure du bassin et sur les cuisses sont l'agent résolutif le plus puissant des inflammations chroniques des organes génitaux de la femme.

Les bains alcalins et les boissons alcalines ont aussi une efficacité incontestable contre l'ovarite chronique. Les malades devront donc, quand cela sera possible, passer une saison aux eaux de Yichy, de Fougues, etc.

Les eaux de la Bourboule m'ont paru avoir une action spéciale contre cette maladie.

Les eaux sulfureuses doivent aussi être conseillées, particulièrement dans les cas où l'ovarite se complique de catarrhe utérin. Les eauxdeCauterets ont dans ce cas une efficacité incontestable. Mais quand la malade est sujette à des retours d'acuïté, je préfère les eaux de Saint-Sauveur et surtout celles des eauoc chaudes qui ne sont peutêtre fécondantes que par l'action sédative qu'elles exercent sur les ovaires enflammés.

A. CUÉRIN.