QUINZIÈME LEÇON

DE I/BÉlIATOCÈIiE! RÉTUO-UTÉRIIVE:.

On désigne sous ce nom, depuis une vingtaine d'années, un état pathologique dans lequel du sang s'accumule en notable quantité dans la cavité du péritoine qui existe entre le rectum et la face postérieure de l'utérus. On a rattaché à l'hématocèle l'épanchement du sang, qui se fait dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, mais pour ne pas vous embarrasser de distinctions propres à jeter de la confusion sur le sujet, je commencerai par vous entretenir exclusivement de l'hématocèle intra-péritonéale.

Il y a un peu plus d'une vingtaine d'années que l'hématocèle rétro-utérine est bien connue. Avant cette époque, il existait dans la science quelques observations dans lesquelles on avait indiqué des collections de sang dans la cavité du péritoine, mais personne n'avait étudié la source de l'hémorrhagie, et les signes à l'aide desquels on peut reconnaître l'existence de cet état pathologique.

Pour être renseigné à ce sujet, on peut consulter le mémoire très-remarquable dans lequel M. Bernutz a colligé tous les faits anciens et récents. «A Ruysch (1691)

appartient, dil-il, l'honneur d'avoir indiqué le passade du sang menstruel dans le péritoine. A M. Bourdon (1841) revient incontestablement le mérite d'avoir le premier décrit, d'après les indications sommaires que lui avait données Récamier, son maître, les signes physiques des tumeurs hématiques, appelées aujourd'hui hématocèles, dont il plaçait le siège dans le tissu cellulaire péri-utérin et dont il ignorait complètement la corrélation avec les troubles menstruels.

)) A Velpeau (1843) appartient l'honneur d'avoir le premier et sans avoir recours à une ponction exploratrice^ posé pendant la vie, le diagnostic d'une de ces tumeurs sanguines dont le siège précis restait pour lui indéterminé, ainsi que leur corrélation avec les troubles menstruels. »

En 1851, Nélaton donna le nom dliématocèle à l'èpanchement de sang que M. Bernutz avait décrit dès 1848 avec une scrupuleuse et minutieuse exactitude, et bientôt ses élèves publièrent qu'il venait de doter la pathologie d'une nouvelle entité morbide; pour le faire croire, il ne fallait pas parler de M. Bernutz. On se résigna à cette injustice. Mais bientôt M. Bernutz protesta avec vigueur: (( Comparez, dit-il, dans une note de sa Clinique médicale,com^?sez les leçons orales faites à l'hôpital des Cliniques aux premières qui furent faites à l'hôpital Saint- Louis, dans l'intervalle desquelles M. Nélaton m'avait prié de venir voir dans son service deux malades affectées .d'hèmatocèles, et de lui rendre un second exemplaire de mon mémoire, parce qu'il ne pouvait retrouver celui que je lui avais moi-même porté en février 1849. Parcourez la - thèse de Fenerly (1855) écrite, dit l'auteur, d'après les

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leçons de M. Nélaton, et qui contient des pages textiiellemcnl copiées de mon mémoire. Cependant, malgré ces larges emprunts, dont quelques-uns sontguillemetés avec indication de leur origine, mon nom n'a pas trouvé place, si petite qu'elle soit, dans l'historique placé en tête de cette thèse. >)

J'ajouterai à la juste plainte de M. Bernutz que les leçons claires et essentiellement pratiques du professeur de l'hôpital des Cliniques contribuèrent à faire mieux connaître l'état pathologique qu'il venait de désigner sous le nom d'hématocèle.

Une discussion qui eut lieu en 1851 à la Société de chirurgie prouve pourtant qu'à cette époque on était bien loin de s'entendre sur la fréquence de l'hématocèle, sur ses causes et sur son siège.

Ne croyez pas que l'on soit parfaitement d'accord sur tous ces points. M. Bernutz paraît disposé à croire que l'obstacle à l'excrétion du sang menstruel est la cause la plus fréquente de l'hématocèle, tandis que M. Gallard admet que, « si l'hématocèle spontanée survenue en dehors de toute espèce de conception, doit encore être admise (et il en existe des exemples parfaitement authentiques), elle est loin de constituer les cas les plus fréquents et les plus ordinaires, comme on le pense généralement et comme il l'a pensé lui-même pendant longtemps ; de plus, dit-il, elle se produit d'après un mécanisme qui ne diffère par aucun point de celui qui préside à la formation des grossesses extra-utérines, l'ovule qui est fécondé dans un cas, ne l'est pas dans l'autre; en cela consiste toute la différence, car dans les deux circonstances l'ovule ne se détache de l'ovaire qu'en y produisant une plaie, une hémorrhagie, laquelle est plus considérable et a d'au-

m MALADIES DES FEMMES.

tant plus de tendance à se former que l'ovaire est plus congestionné. »

Déjà en 1851, Iluguier avait cité deux cas d'une variété d'hématocèle, dans lesquels il y avait eu grossesse extrautérine. Mais tandis que M. Gallard paraît croire que ces faits sont les plus ordinaires, Iluguier les considérait comme ne constituant qu'une pseudo-hématocèle. Voici comment il s'expliquait à ce sujet : « La première espèce qui n'est qu'une pseudo-hématocèle, dépend surtout d'une grossesse extra-utérine arrêtée à un ou deux mois de conception. J'ai eu occasion de voir deux tumeurs développées dans le cul-de-sac péritonéal et dont l'origine bien évidente remontait à une grossesse extra-utérine : dans un cas, l'autopsie a démontré le produit de la conception; dansJ'autre, après une ponction faite convenablement, mais suivie d'imprudence de la part de la malade, il est survenu une violente inflammation de la poche, et bientôt celle-ci s'est vidée en laissant écouler les débris d'un fœtus. »

11 est difficile de rencontrer deux auteurs qui soient d'accord sur la cause de l'hématocèle. M. Puech adressa à l'Institut en 1858 un mémoire dans lequel il chercha à démontrer que : « 1° l'hématocèle rétro-utérine n'est point une espèce morbide, mais un genre fondé sur un caractère anatomique, la présence du sang plus ou moins modifié à l'intérieur d'une poche enkystante; 2° elle est la terminaison, ou, si l'on veut, la suite de plusieurs maladies; la genèse est donc multiple et, partant, toute théorie qui ne voudrait tenir compte que d'une seule origine sera fautive par la base.

3) 3° Les faits connus permettent de lui assigner trois origines :

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» a. Une lésion de l'ovaire;

» Les varices du plexus utéro-ovarien ;

» c. Une lésion de la trompe (rare);

» 4" Le plus souvent extra-péritonéale, elle n'est intrapéritonéale que consécutivement. »

A la même époque, Trousseau faisait à l'Hôtel-Dieu une leçon très-séduisante par la forme, dans laquelle il n'admettait qu'une cause pour l'hématocèle cataméniale : pour lui, l'hématocèle qui se produit à l'époque menstruelle est toujours due à une hémorrhagie par la membrane muqueuse ; il ne dit pas bien par quelle membrane muqueuse, il semble pourtant que c'est par celle qui tapisse la trompe.

Dans un cours, les opinions exclusives trouvent toujours des partisans, elles ont d'abord le mérite de la précision et c'est une qualité fort prisée par ceux qui ne sont pas à même de se prononcer entre leurs maîtres. Je voudrais pouvoir vous dire que de toutes les opinions une seule doit être prise en considération au lit du malade; ce serait théoriquement bien commode, mais cette manière d'envisager la question vous préparerait de grandes déceptions.

Nous procéderions alors comme ferait un professeur qui étudiant l'hématurie et ayant reconnu que tîet accident est souvent lié à une lésion des reins, déclarerait pour ne pas fatiguer l'attention de ses auditeurs que les autres causes invoquées n'existent presque jamais.

L'hématocèle et l'hématurie ont une grande analogie : dans l'une, le sang s'accumule dans la vessie ; dans l'autre c'est dans la cavité du péritoine; mais dans l'hématurie, le sang peut s'écouler par l'urèthre, et lavé par l'urine il

a peu de tendance à se coaguler. Le sang de l'hématocèle renfermé dans la cavité péritonéalc, ne peut sortir qu'en se frayant une voie dans un des organes voisins. Heureusement, il peut aussi disparaître par résorption des éléments qui le constituent : l'une et l'autre de ces hémorrhagies reconnaissent des causes diverses.

De toutes celles qui ont été invoquées pour expliquer l'hématocèle, la rétention du flux menstruel dans l'utérus est une des moins admissibles à priori. Je vous ai déjà parlé dans la précédente leçon de l'étroitesse de Voslium. uterinum par lequel la trompe communique avec l'utérus. Vous savez que dans toute la longueur de l'isthme, le conduit est tellement étroit qu'une soie de sanglier peut à peine y être introduite. Si vous tenez compte, en outre, de la résistance et de l'épaisseur des parois de ce canal, il vous sera difficile de comprendre comment du sang enfermé dans la cavité utérine, où il a une grande tendance à la coagulation, peut remonter à travers la trompe, franchir Vostium abdominale pour tomber dans la cavité du péritoine du petit bassin. Gela sera moins compréhensible encore, si vous vous souvenez qu'une espèce de sphinctei' existe au niveau de cet orifice.

On a une juste idée de la résistance de ce sphincter, quand on a, comme moi, tenté de faire passer cà travers la trompe une injection d'eau claire poussée avec force dans la cavité utérine, après avoir pris la précaution de fermer au liquide injecté toute issue par une autre voie.

Mais les théories ne peuvent rien contre les faits, et nous trouvons dans la Clinique médicale de M. Bernutz des observations qui ont plus de valeur que les conceptions qui ne reposent que sur l'analogie plus ou moins

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discutable. Je n'hésite donc point ù admettre avec cet auteur les hématocèles symjJtomatiques d'un trouble de Vexcrélion cataméniale ; elles étaient d'ailleurs admises depuis longtemps sans avoir été décrites d'une manière spéciale. M. Bernutz, répondant à un critique qui lui avait reproché de professer une opinion en contradiction avec tous les enseignements de Vanatomie, de la physiologie et de la saine observation, dit que cette opinion est traditionnelle, acceptée sans contestation depuis près de deux siècles, et que pour démontrer que l'opinion de Ruysch n'a rien de contraire à l'anatomie et à la physiologie, il suffit de consulter le grand traité de physiologie de Haller. On peut se convaincre, dit-il, en se reportant à cet ouvrage, justement considéré comme un monument scienlifique, que la possibilité du reflux du sang de l'utérus dans les trompes et de celles-ci dans le péritoine a été acceptée et professée par Haller; que cet illustre physiologiste croyait si fermement à cette opinion, qu'il est revenu dans trois chapitres différents sur cette migration par les trompes du sang contenu dans l'utérus et de l'épanchement consécutif dans la cavité péritonéale, nonseulement du sang menstruel, mais des lochies. » Je crois que l'hématocèle par obstacle au flux menstruel n'est pas aussi fréquente que M. Bernutz est porté à le penser, mais je ne doute pas que dans un certain nombre de faits la cause ait été méconnue. Je suis convaincu que la dysménorrhée membraneuse donne souvent lieu à l'hématocèle rétro-utérine. Chez cette malade dont j'ai rapporté' l'observation et qui rendit une membrane ayant la forme de la cavité utérine, je constatai l'existence d'une hématocèle faisant saillie dans le cul-de-sac postérieur du

bassin, s'accompagnant de douleurs dans l'hypogaslre, tellement violentes que l'exploration de l'abdomen était impossible.

Je suis même tenté de croire que dans la première observation du mémoire de M. Bcrnutz sur la rétention du flux menstruel, il s'agissait d'un premier accès de dysménorrhée membraneuse : la malade qui avait toujours eu des régies faciles, éprouva un premier retard après avoir subi de grandes fatigues. Des douleurs que la malade comparait à celles de l'enfantement, se portaient de la région lombaire à la matrice; un mois plus tard, après une douleur plus violente, elle expulsa un caillot membraneux {comme un morceau de peau) qai fut suivi d'un écoulement sanguin peu abondant. Si ce n'est pas un cas de dysménorrhée membraneuse, ce caillot dénoterait alors un avortement méconnu.

On comprend facilement que le trouble menstruel qui se produit dans la dysménorrhée membraneuse, soit de nature à provoquer l'épanchement de sang dans la cavité du péritoine; la membrane muqueuse de l'utérus qui se gonfle pendant la menstruation, remplit toute la cavité utérine; quand la crise menstruelle doit se terminer par l'exfoliation et le rejet en dehors de cette membrane, la turgescence ne s'oppose pas à l'hémorrhagie, elle met seulement obstacle à l'écoulement du sang par le vagin. Or quand la membrane muqueuse se détache de la couche sous-jacente, elle fait un bouchon qui, pendant un certain temps, ferme hermétiquement le col de l'utérus, tandis que l'orifice des trompes est d'autant plus ouvert qu'une partie de la membrane muqueuse de l'isthme est souvent exfoliée avec la membrane utérine. On conçoit

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que, dans ce cas, les conditions sont exceptionnellement favorables au passage subit du sang- à travers les trompes, les contractions utérines persistant pour rejeter la membrane muqueuse devenue un corps étranger dont l'organisme veut se débarrasser; tout le sang contenu dans la matrice doit être expulsé violemment dans la cavité du péritoine à travers Vostiiim abdominale de la trompe.

Ce mécanisme est parfaitement d'accord avec la soudaineté de l'hématocèle telle que tous les auteurs l'ont décrite.

Je ne possède qu'une observation d'bématocèle coïncidant avec une dysménorrhée membraneuse, mais il existe d'autres dans mes souvenirs et je ne me rappelle pas avoir vu l'expulsion de la totalité de la membrane muqueuse utérine, sans qu'il y ait eu en même temps des signes évidents d'bématocèle rétro-utérine.

Il est une autre cause qui joue un grand rôle dans la production de l'hématocèle et que l'on ne peut apprécier que très-difficilement dans les hôpitaux où les confidences sont rendues très-difficiles par la jeunesse et par le nombre des auditeurs. Je veux parler des relations sexuelles pendant la période menstruelle. Sous le rapport des sensations voluptueuses il y a chez les femmes des degrés infinis. La plupart de celles qui sont destinées à être de bonnes mères de famille, considèrent les relations conjugales comme un devoir, elles n'y prennent qu'une satisfaction que les hommes comprennent difficilement; il y en a d'autres chez qui l'acte vénérien excite un orgasme de tout l'appareil génital, depuis le clitoris et le bulbe du vagin jusqu'aux trompes.

Vous comprenez les conséquences que peuvent avoir les sensations les plus vives de la volupté, à un moment où la moindre émotion peut arrêter le iïux cataménial. Je ne pense pas que sous l'influence du coït l'œuf puisse hâter son évolution, mais je ne doute pas qu'à ce moment il ne puisse se produire dans les trompes et dans l'ovaire, surtout si ces organes sont, depuis longtemps, soumis à des congestions répétées, quelque chose de semblable aux épistaxis que l'on observe si souvent chez les enfants dont la tête se congestionne sous l'influence d'un travail intellectuel forcé.

C'est là le mécanisme qui me semble expliquer l'hématocèle qui se produit dans les relations sexuelles pendant les règles; mais cet état morbide se produit aussi chez les femmes qui se livrent sans retenue à la fougue de leur passion.

Une violente secousse physique ou morale peut en déviant le cours des règles, donner lieu à l'hématocèlc rétro-utérine.

Nous avons en ce moment au n° 1 de la salle Saint-Maurice une jeune fille qui paraît avoir subi ces diverses influences, vous en jugerez par les notes qui m'ont été remises par M. Rafmesque, un des internes du servico.

La nommée G. Amélie, âgée de 18 ans, jouissait habituellement d'une bonne santé et n'avait pas eu de maladie grave antérieurement lorsque, il y a deux ans, en sortant de la messe de minuit, elle fit une chute dans un escalier, au moment où ses règles étaient près de linir. Jusque-là, elle n'avait jamais eu. ni couche, ni faussecouche, ni retard des règles ; immédiatement après sa chute, elle se coucha, ressentant des douleurs dans le

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ventre. Deux ou trois jours plus lard, elle eut plusieurs frissons, de la fièvre, des douleurs violentes dans le ventre, du météorisme, des vomissements, de la céphalalgie, de la dysurie avec douleur pendant la miction ; la malade se souvient qu'elle avait de la constipation; le sang ne reparut pas, elle garda le lit pendant un mois.

Depuis cette époque, elle avait des flueurs blanches et des règles beaucoup moins abondantes, mais sans douleurs.

Il y a quinze mois elle eut, dit-elle, la syphilis dont on ne voit aujourd'hui aucune trace, il est difficile de dire de quelle nature était la maladie dont nous venons de rappeler les symptômes; en tenant compte de l'époque qui était celle de la fin des règles, et par conséquent le moment où, suivant Bischoff, l'œuf est encore dans la trompe, on pourrait soutenir que la chute a pu faire tomber l'œuf dans la cavité du péritoine. Ce qu'il y a de certain, c'est que les symptômes indiqués par la malade sont bien ceux que l'on observe dans l'hématocèle.

Il y a environ un mois, cette fille frottait un appartement, lorsqu'elle ressentit subitement une douleur si vive, qu'elle se laissa tomber. Cette fois encore elle était à la fin de la période menstruelle. Elle ne resta couchée qu'un jour, mais elle conlinua à souffrir d'une manière permanente, bien que la douleur fût suffisante pour l'empêcher de travailler.

Le 6 février, c'est-à-dire un mois après le dernier accident, ses règles n'avaient pas encore cessé, lorsque, profitant d'une sortie, elle se livra deux fois de suite à des relations sexuelles, après lesquelles elle ressentit aussitôt une très-vive douleur dans le ventre.

A. GUÉRIN. an

Ayant pu retourner à la maison qu'elle habitait, elle se coucha et eut, dans la soirée, des frissons, des vomissements répétés, des douleurs qui la faisaient se tordre et crier. Ces douleurs durèrent toute la journée du lendemain; elle eut, les premiers jours, du météorisme, de la rétention d'urine et de la constipation.

Elle resta ainsi jusqu'au 11 février, jour de son entrée à l'Hôtel-Dieu.

Le 12 février, le ventre est trop douloureux pour que l'on puisse l'explorer par la palpation. En pratiquant le toucher vaginal, on reconnaît que l'utérus est porté en avant derrière la symphyse pubienne où il est a peu près fixé, sans que le doigt puisse lui imprimer des mouvements appréciables. Le cul-de-sac postérieur est rempli par une grosse tumeur régulière, arrondie, lisse, sensible à la pression, ayant pour principal caractère d'être molle et de céder sous le doigt qui la presse.

Les ligaments larges ne présentent rien d'anormal. Le 13, le toucher ayant été pratiqué de nouveau, on a, en pressant la tumeur, la sensation d'une substance semiliquide, bien qu'il n'y eût pas de fluctuation réelle. La tumeur qui occupe tout le cul-de-sac postérieur, descend dans la cloison recto-vaginale, au-dessous du niveau de l'extrémité libre du museau de tanche.

Le toucher rectal indique une tumeur volumineuse, interposée entre le doigt et l'utérus.

Le 15, on constate par le toucher que la consistance de la tumeur a notablement augmenté. Le doigt ne la déprime plus au même degré.

Les jours suivants, sa densité augmente encore, et comme la douleur a beaucoup diminué, on sent en

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palpant l'abdomen, que la tumeur remonte au-dessus du pubis, et s'étend à gauche jusqu'à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'arcade crurale.

On a prescrit le repos au lit et l'immobilité la plus absolue.

La malade a été purgée plusieurs fois; le 20, on reconnaît que la tumeur qui a notablement durci, est un peu moins volumineuse. La malade ne ressent plus de douleurs.

Si cette jeune fille n'a pas une hématocèle rétro-utérine, de quelle maladie pourrait-elle être affectée? La tumeur située dans le cul-de-sac postérieur est trop molle pour qu'il soit possible de supposer qu'elle résulte de la présence du corps de l'utérus qui serait en rétro-flexion. Cette hypothèse n'est pas admissible. Jamais l'utérus n'a cette consistance, jamais il ne descend aussi bas dans la cloison recto-vaginale.

Les culs-de-sac latéraux étant libres, il faut éliminer la possibilité d'un phlegmon des ligaments larges.

On ne peut hésiter qu'entre une hématocèle et une pelvi-péritonite. Le plus souvent, le diagnostic offre de sérieuses difficultés, d'autant plus que la collection de sang dans le péritoine, entraîne infailliblement l'inflammation de cette membrane; de sorte que si la pelvi-péritonite peut exister seule, elle complique toujours l'hématocèle.

Si l'on tient compte de la soudaineté de l'accident et des circonstances dans lesqueUes il s'est produit, on sera bien tenté d'admettre avec moi l'influence d'une hématocèle.

Au mois de janvier, Amélie G... avait encore ses règles qui allaient finir, lorsqu'on frottant elle ressentit subite-

tement une douleur si violente, qu'elle se laissa tomber. Ce n'est pas ainsi que se manifeste la pelvi-péritonite, à moins qu'elle ne soit le résultat de la rupture d'un abcès voisin. Tandis que c'est bien de cette manière que l'hématocèle s'annonce; il est probable que l'épanchement de sang fut peu abondant dans ce premier accès.

Dans le second, il n'en fut pas ainsi; un mois plus tard, alors qu'elle avait encore ses règles, elle se livre au coït deux fois de suite, et immédiatement elle éprouve des douleurs violentes dans le ventre, des vomissements, du météorisme, des frissons et de la rétention d'urine.

Que manque-t-il à ces symptômes, pour que l'on puisse dire qu'il s'agit bien là d'une hématocèle? Il n'y a pas de syncope ! mais il ne faut pas croire que ce symptôme ne manque jamais. 11 n'existe que dans les cas où la perte de sang a été très-considérable.

On ne peut nier qu'il y a eu chez cette fille, des signes de pelvi-péritonite, et ce n'est pas étonnqint, si du sang s'est épanché en notable quantité dans le péritoine. Mais quand la pelvi-péritonite se produit, la tumeur intrautérine qui en résulte n'est pas fluctuante dès le début, elle ne le devient ordinairement qu'au moment où elle se termine par suppuration. Dans le cas dont nous nous occupons, la tumeur a d'abord été molle, fuyant sous le doigt, sans doute parce que les fausses membranes qui limitent l'épanchement de sang, étaient insuffisantes pour circonscrire exactement l'hématocèle ; puis elle durcit, comme cela arrive dans une tumeur sanguine qui doit se terminer par résorption.

Les accidents se sont produits deux fois en un mois

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d'intervalle, au moment où les règles allaient cesser. La première fois sons l'influence de la fatigue, la seconde fois dans des circonstances qui suppriment souvent les rèales en donnant lieu à l'hématocèle.

Dans les deux accidents, on pourrait soutenir avec M. Gallard que la ponte spontanée qui se fait à l'époque de la menstruation a été la cause de l'hématocèle. Vous en jugerez mieux, lorsque je vous aurai exposé plus complètement l'opinion de cet auteur. Pour vous préparera cette théorie, il faut absolument que je vous rappelle succinctement des notions physiologiques dont je vous ai déjà entretenus à l'occasion de la menstruation.

Vous savez déjà que tous les mois un œuf, arrivé à maturité, se détache de l'ovaire, et est entraîné vers l'utérus. Cet œuf est renfermé dans une petite poche membraneuse, connue sous le nom de vésicule de Graaf. A l'époque de la menstruation, cette vésicule se crève au moment où le pavillon de la trompe s'étant appliqué sur l'ovaire, esta même de recevoir l'œuf. Quand l'œuf est aspiré par la trompe dont les mouvements vermiculaires opèrent une sorte de succion, il chemine de manière à arriver dans la cavité utérine au bout de cinq à six jours. C'est du moins ce qui semble résulter des travaux intéressants de Bischoff à ce sujet. « J'ai remarqué, dit-il, que le temps le plus long que l'œuf mette à parvenir de l'ovaire dans l'utérus, ne dépasse pas huit jours; il en est ainsi, du moins, chez les chiennes. » Il cite ensuite le professeur Uyrtl qui a trouvé l'œuf à l'extrémité de la trompe au cinquième jour des règles. Au point de vue de la fécondation, le temps pendant lequel l'œuf n'est pas encore arrivé dans l'utérus, a une grande

importance, car il semble prouvé que la fécondalion n'est possible que dans la trompe, ou au moment oùToeul se détache de l'ovaire. Cette observation est également intéressante pour ce qui est relatif à la production de l'hématocèle , car si l'œuf chemine lentement dans la trompe , il ne pourra pas tomber dans le péritoine, lorsque le sang des règles aura cessé de couler. Il nous importe plus encore de savoir que la vésicule de Graaf s'ouvre pendant la menstruation, et qu'au moment de sa déhiscence elle se remplit d'un peu de sang qui se coagule très- vite et contribue à former ce qu'on appelle le corps jaune.

Suivant M. Gallard, l'hématocèle se produirait dans les cas où un œuf, fécondé ou non, se détachant de l'ovaire, tomberait dans la cavité du péritoine, entraînant avec lui une notable quantité de sang. Il faut pour cela sans doute une disposition particulière de l'ovaire, un état congestif plus prononcé qu'à l'état normal, car dans les conditions ordinaires, le sang qui s'épanche dans la cavité de la vésicule de Graaf, est en trop petite quantité pour donner l'explication de la masse 4e sang qui constitue l'hématocèle rétro-utérine.

Mais on voit parfois la vésicule distendue par du sang, faisant à la surface de l'ovaire une saillie de la grosseur d'une petite noix.

Gazeaux a représenté dans son livre un dessin fort curieux qui montre cette disposition et que Raciborski lui avait communiqué.

Assurément ce n'est pas l'état normal, mais puisque du sang peut distendre la vésicule de Graaf, au point de donner à celle-ci le volume d'une noix, il n'y a pas de raison pour ne pas admettre que l'ovaire peut au moment

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de la déhiscence de la vésicule, donner lieu à une véritable hémorrhagie.

La théorie de M. Gallard ne repose pas seulement sur l'analogie. Après avoir connu les deux faits dans lesquels Huguier avait constaté la coexistence d'une hématocèle et d'une grossesse extra-utérine, il a observé un certain nombre de faits semblables qui l'ont confirmé dans la pensée que l'hématocèle est le résultat d'une grossesse extra-utérine.

Je n'ai pas le désir de repousser cette manière de voir et je suis porté à croire qu'elle trouve son application dans quelques cas d'hématocèle; mais si l'on avait prouvé que toutes les fois qu'il y a une collection de sang dans le cul-de-sac du petit bassin, il y a eu ponte spontanée extra-utérine, il resterait encore, ce me semble, à démontrer que la chute de l'œuf en dehors de la trompe,, est bien la cause et non l'effet de l'hémorrhagie.

Remarquons en effet, que pour le besoin de la cause,, nous sommes obligés d'admettre qu'il se fait à la surface de l'ovaire une exsudation sanguine dont la quantité dépasse extrêmement ce que l'on observe dans une menstruation ordinaire; mais si l'on admet une exsudation aussi abondante à la surface de l'ovaire, qui nous empêchera d'admettre qu'il s'en fait une semblable dans les trompes qui étant alors remplies de sang, ne peuvent pas aspirer l'œuf et le laissent tomber dans la cavité du péritoine?

Je sais bien qu'on pourrait m'objecter qu'avant tout,, il faudrait prouver la possibilité de cette hémorrhagie dans la trompe. A cela je répondrais qu'il est incontestable que la cavité des trompes a souvent été trouvée

remplie de sang, dans les cas d'hématocèle. Je ne citerai pour exemple que l'observation XV du Mémoire de Bischoff. Une femme étant morte à l'Hôpital de Prague, dans le service de M. le professeur Oppolzer, deux jours après son entrée, on constata à l'autopsie que la membrane hymen n'était pas détruite. Comme son époque menstruelle avait eu lieu deux jours avant son entrée à l'hôpital, on examina avec soin les organes génitaux et l'on trouva l'utérus assez volumineux, son tissu serré, sa cavité remplie par une quantité assez considérable de sang épais. La membrane muqueuse était assez facile à enlever, semblable à un produit d'exsudation plastique à moitié coagulé; celle des trompes présentait le même aspect, il y avait un peu de suffusion sangimie. C'est dans la trompe gauche que M. Hyrt trouva l'ovule dont j'ai parlé plus haut; cet ovule était placé dans l'isthme, au point où la trompe traverse le tissu utérin.

Les mêmes objections peuvent' être opposées à la théorie de Laugier et de Nélaton qui attribuaient l'hématocèle à la congestion exagérée des ovaires, au moment de la menstruation. Ils pensaient que dans ces cas, au moment de la déhiscence de la vésicule de Graaf, la trompe ne se trouvant pas appliquée sur l'ovaire, l'ovule et le sang tombaient dans le péritoine.

Cette théorie ne diffère de celle de M. Gallard qu'en ce que ce dernier admet que dans l'immense majorité des cas, l'œuf est fécondé et constitue le commencement d'une grossesse extra-utérine.

Aran objecte à ces théories « que l'on trouve à chaque instant, dans les examens nécroscopiques, des trompes retenues par des adhérences à une certaine distance de

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l'ovaire, ou des trompes dont le pavillon est entièrement oblitéré, sans que l'ovulation qui a persisté, comme le montrent les cicatrices récentes et le nombre considérable des follicules de Graaf arrivés à maturité, ait jamais été accompagnée d'hématocèle. »

Ces objections ont plus de valeur que n'en a celle que le même auteur fait à la loi d'après laquelle il y aurait coïncidence entre le développement de la tumeur sanguine péri-utérine et l'écoulement cataménial. Aran ne peut pas admettre cette coïncidence et il est fort surpris de la faveur acquise par une opinion aussi mal fondée, selon lui. Il pense que l'on a confondu l'époque menstruelle avec des écoulements métrorrhagiques qui sont liés à l'existence d'une affection utérine chronique.

Sans doute, comme Aran Ta fait remarquer, l'hématocèle survient souvent chez des femmes souffrant depuis longtemps de maladies de l'utérus ou des annexes, mais ce fait ne suffit pas pour prouver que les tumeurs sanguines péri-utérines ne se produisent pas dans la période cataméniale.

Aran me semble s'être départi de ses habitudes d'observateur sévère, quand après avoir discuté les opinions diverses, émises sur le mécanisme des hématocèles, « il n'hésite pas à se rallier à la théorie des ruptures, quelle que soit la cause de ces ruptures, et quel qu'en soit le siège. C'est pourquoi, ajoule-t-il, sans connaître aucun fait directement favorable à la théorie de M. Richet (celle qui rapporte la formation des tumeurs sanguines périutérines àla déchirure des veines variqueuses du plexus utéro-ovarien), il ne me répugne nullement d'admettre que ce soit là une cause possible des hématocèles, et je

dirai plus, c'est que l'observation des faits doit conduire à admettre la rupture de vaisseaux d'une certaine importance, dans le cas d'hématocèle. »

Ne croyez pas que ces théories soient sans importance; elles n'ont qu'un tort, c'est d'être exclusives et de ne s'appliquer qu'à un certain ordre de faits. Celle qui donnerait l'explication de tous les cas d'hématocèle serait un guide sûr pour le traitement prophylactique de cet état morbide. Il faudra sans doute l'attendre longtemps, car les occasions de faire des recherches nécroscopiques, à la suite des épanchements sanguins péri-utérins, sont heureusement fort rares.

Dans les cas où les malades succombent, on trouve ordinairement, après avoir ouvert l'abdomen, une tumeur ordinairement globuleuse, occupant à peu près le milieu delà cavité qui est située entre l'utérus et le rectum; remontant plus ou moins haut suivant son volume, elle dépasse quelquefois le fond de l'utérus de quatre ou cinq centimètres.

Limitée par des exsudations plastiques qui lui constituent une limite bien déterminée, elle paraît assez souvent être recouverte par un feuillet du péritoine. C'est cette apparence qui en a imposé aux observateur? qui ont soutenu que les tumeurs sanguines volumineuses peuvent se développer en dehors de cette membrane séreuse. Adhérant par sa face antérieure à la paroi postérieure de l'utérus dont le volume n'est pas sensiblement augmenté, elle a une couleur d'une teinte bleuâtre foncée ou même noire; la matrice est appliquée contre la symphyse pubienne, refoulée qu'elle est en avant par la tumeur sanguine.

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Tantôt sur la ligne médiane, elle est plus souvent déviée adroite ou à gauche par des adhérences qui l'unissent soit à une des trompes, soit à un des ovaires. Il y a sous ce rapport, des variétés infinies. Souvent, au lieu d'une tumeur on en trouve une médiane et deux latérales qui communiquent les unes avec les autres, et dont les deux latérales englobent ordinairement les ovaires et les trompes.

Quand on a ouvert la poche ou sorte de kyste sanguin qui constitue l'hématocèle, on trouve un vaste foyer dans lequel le sang est coagulé ou liquide, suivant le temps qui s'est écoulé depuis le moment où il s'est épanché. Le sang est ordinairement noir, ressemblant à du raisiné, tandis que la partie la plus externe de l'épanchement est souvent constituée par de la fibrine déjà décolorée et blanchâtre.

Quand la tumeur sanguine existe depuis longtemps, il faut parfois une certaine persévérance pour retrouver les annexes de l'utérus au milieu du sang et des exsudadations plastiques péri-utérines. Dans quelques cas, on constate des déchirures des trompes ou des ovaires, tandis que assez fréquemment la voie par laquelle le sang s'est extravasé, échappe aux recherches les plus minutieuses.

Tantôt les parois de la poche sanguine sont uniformément épaisses et résistantes ; tantôt, au contraire, elles sont amincies et prêtes à se rompre en certains points. C'est ce dernier caractère anatomique de l'hématocèle qui me fait insister sur la nécessité de toucher les malades avec plus de ménagements encore que lorsqu'il s'agit d'une pelvi-péritonite.

Le plus souvent, il y a des adhérences plus ou moins intimes entre cette partie et les organes voisins. Tantôt des anses de l'intestin grêle sont le siège de ces adhérences; tantôt refoulées en haut par l'hématocèle, elles laissent celle-ci en contact immédiat avec le rectum, qui souvent est comprimé et dévié de la direction normale.

L'hématocèle se produit ordinairement d'une manière subite. Les malades ressentent une douleur vive qui les oblige à s'arrêter et même à se coucher, tout mouvement étant devenu impossible; des nausées et des vomissements se produisent; le ventre se ballonne, le visage pâlit et exprime l'anxiété; on observe souvent des demi-syncopes qui se reproduisent plusieurs fois dans les premières heures qui suivent le début de l'accident.

Le pouls est petit, et sa fréquence est subordonnée à l'intensité de la douleur. La pression du ventre est intolérable ; les malades se tiennent dans le décubitus dorsal, et restent immobiles, sauf les cas où les souffrances ne leur permettent plus de garder une position que l'instinct semble leur commander.

Nélaton a prétendu que si l'on examine les malades au spéculum, on constate la coloration bleue de la paroi postérieure du vagin. On a sans doute observé ce signe dans quelques cas, mais j'avoue que, pour mon compte, je ne le cherche jamais, et vous comprendrez bien vite pourquoi. Je viens de vous dire à propos de l'anatomie pathologique que la tumeur de l'hématocèle est nettement circonscrite et limitée par des exsudations plastiques qui constituent une sorte de kyste sanguin. A cette période, on pourrait sans doute procéder à l'introduction du péculum dans le vagin sans craindre une rupture des

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parois de la poche; mais au début de la maladie, il n'en est pas de même et la pression violente du spéculum aurait les plus graves inconvénients. Il faut se rappeler que dans les vieilles hématocèles on trouve parfois leurs parois amincies et prêtes à se rompre. A cause de cela, il faut peu compter sur le signe emprunté à la couleur du vagin.

Il est un autre symptôme qui a la plus grande importance : je veux parler de la tumeur que l'on trouve dans le cul-de-sac postérieur du vagin, en pratiquant le toucher vaginal.

Dans les premiers jours, elle est molle et non-fluctuante; le liquide qu'elle contient semble plutôt fuir sous le doigt qui la presse.

Cette tumeur descend souvent très-bas dans la cloison recto-vaginale, et diminue sensiblement la cavité du vagin. Elle pousse en avant et en haut l'utérus qui semble comme appliqué au dessus de la symphyse du pubis où bientôt il est immobilisé par la densité du contenu de la tumeur, et par les adhérences qui s'établissent. On voit parfois, mais très-rarement, le col de l'utérus abaissé et rapproché de la vulve. Dans l'immense majorité des cas, le col est tellement haut que le doigt ne l'atteint qu'en passant derrière le pubis au-dessus duquel il est aplati et pressé par la tumeur rétro-utérine.

Cette tumeur, qui commence par être molle, ne tarde pas à devenir plus dense, elle peut alors en imposer pour une pelvi-péritonite.

Quapd on pratique le toucher rectal, on trouve une tumeur placée entre le rectum et l'utérus, et dont on peut apprécier la forme et le volume.

Au bout d'un certain temps, souvent à la fin de la première semaine, la douleur s'est calmée et bientôt on peut constater que la tumeur diminue de volume, en même temps que sa densité augmente.

La terminaison par résolution est la plus ordinaire, quand les malades se résignent à garder le repos au lit; mais il n'est pas rare d'observer des retours du mal aux époques menstruelles, surtout si la menstruation est troublée par la fatigue, par des rapprochements sexuels, ou par des émotions de l'âme. C'est même un caractère qui appartient à l'hématocéle plus qu'à toute autre maladie de l'utérus ou de ses annexes : toutes les affections utérines sont plus ou moins ravivées par l'époque menstruelle, mais nulle ne l'est au même degré que l'hématocéle.

Diagnostic. — Quand l'hématocéle se produit avec des signes très-nets, on peut sans trop de difficulté préciser le diagnostic; mais dans bon nombre de cas, quelques symptômes manquant, il est fort difficile de se prononcer et d'affirmer, dès le premier jour, que c'est une hématocèle, et non autre chose.

L'hématocéle étant caractérisée par un épanchement sanguin qui, s'accumulant dans la cavité située entre l'utérus et le rectum, fait saillie dans le cul-de-sac postérieur du vagin, ne pourra être confondue qu'avec les maladies dans lesquelles on rencontre une tumeur en ce point. Nous éliminons ainsi la métrite, le phlegmon des ligaments larges, la salpingite et l'ovarile.

Toutefois la matrice enflammée, se déviant subitement en rétro-flexion, à la suite d'un eftbrt, surtout pendant la période menstruelle, pourrait en imposer pour une

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hématocèle. La douleur serait vive dans l'un et l'autre cas; une syncope pourrait être la conséquence d'une déviation aussi complète, survenue brusquement et dans la rétro-flexion de l'utérus enflammé, on trouverait une tumeur dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Mais la résistance sous le doigt est très-différente : dans l'hématocèle, la tumeur est molle au début et ne durcit qu'au bout de quelques jours; dans le cas de métrite avec rétroflexion, le doigt qui explore le cul-de-sac postérieur, trouve un corps résistant, homogène, ne cédant pas à la pression. On peut d'ailleurs constater, alors, en déprimant un des culs-de-sac latéraux, que le bord du col de l'utérus se continue avec la tumeur rétro-utérine; si le toucher vaginal laissait quelque doute, on pourrait se renseigner par l'hystéromètre que l'on parvient à introduire dans la cavité utérine, en prenant la précaution de repousser en haut le corps de l'utérus, dans le but de diminuer l'angle qui existe au niveau de la flexion. Il est pourtant bon d'être prévenu que l'hystérométrie n'est pas toujours facile à pratiquer, quand il y a rétro-flexion très-prononcée de l'utérus.

Le corps de la matrice pourrait encore en imposer pour une hématocèle, quand il y a rétro-flexion, sans métrite, mais comme il n'y a pas d'accidents inflammatoires qui puissent simuler la péritonite qui accompagne les épanchcments de sang dans la cavité du péritoine, on n'a pas besoin d'une grande expérience pour échapper à toute possibilité d'erreur.

Dans le cas où l'ovaire enflammé serait entraîné en arrière et en bas, derrière le corps de l'utérus, disposition que l'on observe assez fréquemment, il pourrait y avoir

m MALADIES DES FEMMES.

un moment d'hésitation pour le diagnostic, mais le doute ne serait pas de longue durée. L'ovaire déplacé ne touche jamais assez bas, pour simuler une hématocèle, et jamais on ne le trouve dans la cloison recto-vaginale.

De toutes les affections qui peuvent en imposer pour un épanchement de sang dans la cavité du petit bassin, la pelvi-péritonite est celle qui présente les plus grandes difficultés : elle forme souvent une tumeur saillante dans le cul-de-sac postérieur du vagin; elle s'accompagne d'une douleur semblable à celle qui se produit dans l'hématocèle, puisque celte dernière n'est douloureuse que parce qu'elle se complique de péritonite; dans l'une et dans l'autre, au bout de quelques jours, la tumeur est appréciable par le palper abdominal; toutes les deux s'accompagnent de fièvre.

Mais il y a des différences qui, quoique difficiles à établir au lit du malade, n'en constituent pas moins des caractères distinctifs très-importants pour le clinicien expérimenté.

D'abord, la tumeur du cul-de-sac postérieur du vagin ne présente pas la même consistance aux diverses phases de ces deux maladies. Dans l'hématocèle, elle est d'abord d'une mollesse caractéristique. Ce n'est pas de la fluctuation, parce que pour qu'une tumeur liquide soit fluctuante, il faut qu'elle soit close de toutes parts. Or, au début, l'épanchement sanguin n'est pas limité en haut par les exsudations plastiques qui bientôt s'organiseront et compléteront le sac dans lequel le sang sera contenu. Il n'y a pas la résistance suffisante pour que l'on perçoive la fluctuation. C'est simplement une poche molle dans laquelle le liquide fuit sous la pression du doigt.

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Au bout de quelques jours, cette mollesse diminue et l'on sent avec le doigt une consistance qui n'est pas homogène : en quelques points, c'est la sensation que donne un liquide; dans d'autres, on perçoit la présence de points solides constitués par des grumeaux de sang coagulé ; un peu plus tard, quand la terminaison doit se faire par résolution, la tumeur durcit en même temps qu'elle diminue de volume.

La consistance de la tumeur qui est formée par une pelvi-péritonite rétro-utérine, est bien différente; dès que les adhérences et les exsudations plastiques constituent dans le cul-de-sac postérieur du vagin une tuméfaction appréciable, elles opposent au doigt qui explore la région où elles siègent, une résistance qui, parfois, est assez prononcée pour faire croire à l'existence d'un corps solide; il est vrai que dans la pelvi-péritonite qui se termine par suppuration, la tumeur se ramollit et peut même devenir fluctuante. Si l'on n'avait pas de renseignements sur les antécédents et sur le temps qui s'est écoulé depuis le début des premières manifestations de la maladie, on pourrait alors éprouver un embarras qui sera promptement levé par la connaissance des commémoratifs.

Vous voyez que la consistance de la tumeur rétro-utérine, molle d'abord dans l'hématocèle, devient dure plus tard; tandis que la tumeur formée par la pelvi-péritonite, dure d'abord, peut devenir molle quand la maladie se termine par suppuration. L'époque à laquelle on constate la mollesse de la tumeur n'est pas le seul indice dont le diagnostic puisse tirer parti, car quand une pelvi-péritonite se termine par suppuration, cette terminaison est indiquée par un frisson et souvent même par des frissons qui se

A- G'OtRiR. ■),,

produisent le soir plusieurs jours de suite. Quelques malades indiquent aussi les battements précurseurs de la formation du pus. Les choses ne se passent pas ainsi dans l'hématocèle : quand cette dernière maladie doit se terminer par suppuration, la tumeur du début conserve sa consistance molle et la transformation purulente n'est indiquée que par les signes généraux qui, à la vérité, sont les mêmes que pour la pelvi-péritonite. Voilà des signes qui vous guideront sûrement dans le plus grand nombre des cas. Mais, je vous l'ai déjà dit, au lit du malade, il y a souvent de grandes difficultés. Ainsi, quand on a l'occasion d'examiner une femme au début de l'affection pour laquelle elle réclame des soins, si la tumeur qui fait saillie dans le cul-de-sac postérieur du vagin est molle, cette mollesse n'est pas suffisante pour que l'on soit en droit d'affirmer que l'on a affaire à une hématocèle. Il ne faut pas, en effet, oublier que, dans la pelvi-péritonite adhésive qui forme ordinairement une tumeur d'une consistance ferme, il peut y avoir une collection de sérosité qui donnerait une sensation à peu près semblable à celle qui est communiquée par un épanchement sanguin. Mais cette sérosité se résorbe plus vite et plus complètement que le sang; elle est remplacée par une tumeur solide constituée par l'exsudat plastique et par des adhérences. Il y a d'ailleurs d'autres signes distinctifs de la pelvi-péritonite et de l'hématocèle.

Dans l'hématocèle, il y a souvent une grande pâleur du visage, de la faiblesse du pouls et même des syncopes : cela s'observe toutes les fois que l'hématocèle résulte d'une hémorrhagie abondante qui s'est faite rapidement. Dans le cas contvaire, quand la quantité de sang perdu

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n'est pas considérable, les symplômcs si importants pour le diagnostic manquent ordinairement. C'est pour cela que j'ai un moment hésité à me prononcer sur l'état de la malade dont je vous ai entretenus dans la précédente le çon et qui est couchée au n° 1 de la salle Saint-Maurice. Cette fille n'a rien perdu de ses forces; son pouls est plein et son teint est fortement coloré, parce que la tumeur sanguine n'est pas très-volumineuse ; mais il faut bien le reconnaître, les syncopes sont la règle et le contraire est exceptionnel.

Ne croyez pas que dans la pelvi-péritonite le pouls ait les caractères qu'on observe dans la péritonite généralisée où il est très-fréquent .et très-petit. Le plus souvent il est plein comme dans les maladies inflammatoires qui ne sont pas engendrées par une cause septique ; on peut donc dire que la force des pulsations artérielles constitue un caractère distinctif entre l'hématocèle et la pelvipéritonite. Les circonstances dans lesquelles la tumeur rétro-utérine apparaît sont d'un grand intérêt pour le diagnostic. C'est, le plus souvent, dans le cours de la période cataméniale que l'hématocèle se produit; la pelvipéritonite s'observe sans doute à la suite d'une suppression des règles, mais elle peut naître dans tout autre temps.

De ce que du sang est tombé dans la cavité du péritoine, il ne faut pas en conclure que les règles sont supprimées dans l'hématocèle, le plus souvent même il y a liémorrhagie extérieure, ou du moins la ménorrhagie menstruelle continue. C'est dans ces cas que l'on observe surtout des syncopes et une grande faiblesse du pouls.

Pronostic. — Le pronostic varie suivant la quantité du

sang perdu; il n'est pas grave, lorsque la tumeur n'est pas très-volumineuse et que les règles n'ont eu que les proportions ordinaires. 11 n'en est pas de même dans les cas où l'écoulement menstruel est très-abondant et de longue durée, en même temps qu'une grande quantité de sang s'épanche dans la cavité du péritoine. La mort peut, alors, être la conséquence immédiate del'hémorrhagie. Le plus souvent, ces accidents sont conjurés, mais il en résulte une faiblesse extrême qui devient une complication sérieuse de l'hématocèle.

Comme l'hémorrhagie intra-péritonéale s'est faite une première fois, on peut craindre qu'elle se reproduise dans des conditions semblables. Or on ne peut pas grand'chose contre une cause inconnue. Nous avons étudié longuement le mécanisme de l'hématocèle ; mais, à part les cas où cet accident résulte d'imprudences commises pendant la période menstruelle, nous ne pouvons pas prévoir les conditions qui sont de nature à le reproduire; nous savons seulement que c'est dans la période cataméniale qu'on l'observe le plus souvent.

Traitement. — Le traitement prophylactique consiste à éloigner pendant les règles toutes les causes qui peuvent agir violemment sur l'âme et sur le sens génital. Quand une femme a eu une hématocèle rétro-utérine, elle doit, à l'époque cataméniaîc, être traitée comme une malade, alors même que toute trace de maladie a disparu. Il n'est permis d'être sans appréhension au moment des règles que lorsque plusieurs époques se sont passées sans accident ; jusque-là, il est prudent d'obliger les femmes h garder le lit tant que l'écoulement menstruel n'a pas complètement cessé. Quand une femme ressent les symptômes

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qui indiquent la formation de rhématocèle, son premier soin doit être de se coucher et de garder l'immobilité la plus absolue. Je vous ai dit pourquoi, en vous rappelant l'observation de Petit (le flls), dans laquelle im malade mourut d'un épanchement sanguin iritra-péritonéal, parce qu'il avait exigé qu'on le transportât en voiture. Le plus léger mouvement peut causer des accidents de péritonite généralisée, il faut donc que la malade garde le repos le plus absolu, et si de violentes douleurs l'agitent, on lui administre de l'opium à haute dose, jusqu'à ce que l'on obtienne une sédation marquée. En pareil cas, on ne doit pas hésiter à prescrire cinq centigrammes d'opium toutes les deux ou trois heures, on peut être sûr d'avance que la tolérance s'établira aussi sûrement que dans le délire alcoolique, 5 ou 10 centigrammes ne produiraient presque aucun effet; il faut donc s'attendre à allei\jusqu'à la dosé de 20 ou 30 centigrammes; il est bien entendu que l'on cesse momentanément l'administration de l'opium dès qu'une action hypnotique se manifeste, se réservant de donner une nouvelle dose si l'effet obtenu ne continue pas.

Des applications de sangsues sur l'hypogastre ont été conseillées par des hommes qui font autorité en gynécologie, et pourtant je ne vous engage pas à avoir recours à un pareil moyen, qui ajoute à la faiblesse des malades sans arrêter l'hémorrhagie interne. Cette émission sanguine locale me paraît plutôt propre à augmenter la congestion des parties d'où s'écoule le sang qui va constituer l'hématocèle. On l'a sans doute conseillée pour combattre la péritonite et non comme moyen hémostatique ; mais si l'inflammation du péritoine exigeait que l'on tirât du sang, c'est à une petite Saignée du bras, qui agirait comme

dérivatif, qu'il faudrait avoir recours ; dans ce cas, il suffirait de tirer 100 ou 200 grammes de sang pour faire cesser l'hémorrhagie et pour amoindrir la douleur de la péritonite. On a encore recours, pour combattre la péritonite, à l'application de larges vésicatoires sur la région hypogastriquc, quand cette complication dépasse le degré d'inflammation qui est nécessaire pour qu'une exsudation pseudo-membraneuse limite la collection sanguine. C'est un moyen qui ne peut avoir d'autre inconvénient que la douleur qu'il cause, et il n'en est pas d'autres qui soit plus efficace. Il a en outre l'avantage de hâter la résorption du sang épanché.

On prescrit souvent des cataplasmes émollients contre rhématocèle. Je suis d'avis que c'est une mauvaise pratique; elle est tout aussi fâcheuse dans ce cas que lorsqu'il s'agit d'une large ecchymose compliquant une contusion; dans l'un et l'autre accident, les cataplasmes tièdes ne sont propres qu'à favoriser le relâchement des tissus dont les vaisseaux qui ont été rompus réclam en l des astringents et du froid. Les bains tièdes, et surtout les bains de siège, auraient encore de plus grands inconvénients que les cataplasmes, parce qu'ils obligeraient la malade à de grands mouvements qui ne sont pas sans danger. Je sais qu'il faut être bien sûr du diagnostic pour procéder sûrement au traitement; mais, malgré les difficulté? réelles dont je vous ai entretenus, le plus souvent, un médecin expérimenté n'est pas longtemps embarrassé.

Quand on est bien sûr d'avoir affaire à une hématocèle, il ne faut pas hésiter à recourir au traitement qui convient à une hémorrhagie traumatique. Pour moi, je suis convaincu que la meilleure thérapeutique consiste à appliqutM-

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une vessie pleine de glace sur le venlre de la malade. Si la douleur est trop vive pour qu'un pareil poids soit toléré, on dispose la vessie comme je l'ai indiqué pour la mé- Irite aiguë, ou bien on la fait reposer sur le mont de Vénus, ou même on se contente de l'appliquer sur la vulve. Quand l'hémorrhagie est assez abondante pour causer la syncope, il faut, sans hésiter, avoir recours à ce moyen. Quand elle est modérée, il suffit d'employer sur le ventre des compresses trempées dans un liquide froid et résolutif, tel que l'eau-de-vie camphrée et l'eau blanche.

Dans un bon nombre de cas, les résolutifs constituent toute la thérapeutique ; mais, quand les premiers accidents sont conjurés, lorsqu'on n'a plus à craindre la continuation de l'hémorrhagie et la complication d'une violente péritonite, il reste encore une grave question à résoudre. Une grande collection sanguine existe dans le petit bassin, faut-il en attendre la résolution? faut-il, au contraire, l'évacuer par une ponction ou par une émission? Les auteurs sont d'avis complètement opposés. Nélaton incisait la tumeur au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin ; d'autres ont eu recours à la même pratique. On cite, sans doute, quelques cas où la guérison a été hâtée par l'évacuation du sang; mais si l'on met les revers à côté des succès, on n'hésitera pas à préférer Fexpectation.

Dans tous les cas où l'hématocèle a causé de l'anémie, on doit recourir à une médication tonique et reconstituante.

Avant de finir l'histoire des épanchements sanguins rétro-utérins, je dois vous dire quelques mots de' ceux qui reconnaissent pour cause une rupture des vaisseaux

m MALADIES DES FEMMES.

du va^^in, de la vulve et des plexus veineux utéro-ovariens.

Ceux qui proviennent de la déchirure des veines de la vulve ou du vagin, au rhoment de raccoucliement, constituent l'accident décrit par les accoucheurs sous le norn de thromhus.

Bien que Velpeau ait prétendu que le thrombus de la vulve est plus fréquent à l'état de vacuité de l'utérus que chez les femmes enceintes, les auteurs les plus autorisés en gynécologie sont d'un avis absolument contraire. Deneux avait recueilli soixante-deux faits de thrombus pendant la grossesse ou après l'accouchement. Depuis l'époque où cet auteur écrivait, on en a observé un très-grand nombre, tandis que les observations de thrombus non tramnatiques sont tout à fait exceptionnelles en dehors de l'état gravide de l'utérus.

Quel que soit le vaisseau rompu ; qu'il siège cà la vulve ou ailleurs, il peut arriver que l'hémorrhagie devienne tellement considérable que le sang, fuse le long du vagin, remonte vers l'abdomen à une hauteur plus ou moins grande. Cazeaux cite un fait dans lequel il existait, entre les muscles delà paroi abdominale antérieure et le péritoine qui les tapisse, une couche de sang coagulé et comme étalé en nappe. Cette couche avait à peu près 5 millimètres d'épaisseur s'étendait de bas en haut jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic et occupait en travers tout l'espace qui sépare la ligne blanche de la crête iliaque. Au niveau de la crête de l'os des iles, cette couche sanguine se continuait avec un caillot de 9 à iO millimètres d'épaisseur, aussi situé au-dessous du péritoine; elle tapissait toute la fosse iliaque et venait, en bas et en dedans, contourner le bord du détroit supérieur, et se

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perdre dans un foyer assez large où le sang, entièrement eoagulé, constituait la tumeur qui, pendant la vie, nous avait particulièrement occupé. » (Cazeaux, page 61 G.) Assurément, dépareilles épanchements sanguins seraient très-dignes de nous occuper; mais ils appartiennent surtout à l'étude des accouchements, et il doit me suffire de les indiquer.

Il n'en est pas de môme d'une variété d'hématocèle qui se produirait par suite de la rupture d'une des veines du plexus utéro-ovarien, qui existe dans les ligaments larges et où il présente une disposition très-intéressante sur laquelle j'ai déjà plusieurs fois attiré votre attention.

Chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses, les veines et le plexus deviennent souvent variqueux, et l'on peut arriver, par le toucher vaginal, à reconnaître une disposition anatomique qui rappelle la sensation que le varicocèle de l'homme donne à la main qui le presse.

D'après une observation faite par M. Richet, et qu'il a consignée dans son Traité d'anatomie médico-chirurgicale, on a admis que les veines variqueuses du plexus utéro-ovarien peuvent se rompre et donner lieu à une liématocèle extra-péritonéale. Nous avons vu qu'il y a dans la science des faits qui prouvent que la rupture d'une de ces veines, se faisant avec celle du péritoine qui recouvre le ligament large, peut donner lieu à une hémalocèle intra-péritonéale. D'après M. Richet, ces veines, en se rompant, peuvent donner lieu à des épanchements sanguins dans le tissu cellulaire des ligaments larges. Mais depuis 1855, époque à laquelle cette opinion a été émise, il n'existe pas dans la science d'observation indiscutable.

Le fait sur lequel M. Richet s'est appuyé pour supposer qu'un très-grand nombre des tumeurs décrites sous le nom cVhémotoœle péri-utérine, ou rétro-utérine , qui se renouvellent à peu près périodiquement à chaque époque menstruelle, ne sont pas autre chose que des dilatations variqueuses de ce plexus utéro-ovarien, est d'ailleurs foi'l intéressant, mais il ne prouve qu'une chose : le varicocèle du plexus utéro-ovarien, et non l'existence d'une hématocèle des ligaments larges. Il est bien parlé des noyaux sanguins qui dénoteraient une collection de sant>' ayant été résorbé. Cela ne suffit pas pour établir que la rupture des veines de ce plexus est une cause fréquente d'hématocèle. Les auteurs qui ont cité cette observation me semblent d'ailleurs avoir dépassé l'intention de M. Richet, qui n'a jamais ignoré que la tumeur de l'hématocèle, existant sur la ligne médiane, ne peut pas être confondue avec les plexus utéro-ovariens dilatés, qui ne sont pas moins prononcés sur les côtés que derrière le col de l'utérus. En tout cas, ces dilatations ne pourront jamais en imposer pour une tumeur qui repousse la matrice en haut et en avant, de manière à rendre son col presque inaccessible au doigt indicateur qui explore le fond du vagin. Les tumeurs variqueuses indiquées par M. Richet ne siégeaient d'ailleurs que sur les côtés. Elles ne pouvaient donc pas simuler l'hémalocèle rétro-utérine. Comme ce fait a servi de fondement à une théorie, je tiens à le citer textuellement :

(i L'observation nécroscopique suivante donnera, mieux que ne pourrait le faire une longue description, les caractères que présentent les tumeurs variqueuses des plexus utéro-ovariens, lorsqu'elles ont acquis un grand

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développement. Sur une femme de quarante-six ans qui succomba à un cancer d'estomac et qui avait eu huit enfants, je trouvai, après avoir ouvert l'abdomen dans le but d'examiner l'utérus, de chaque côté de cet organe, une tumeur régulière, bosselée, molle, fluctuante, occupant l'épaisseur des ligaments larges. Celle du côté gauche, beaucoup plus volumineuse que la droite, déprimait le bord supérieur de l'utérus. Le doigt introduit dans le vagin permettait d'apprécier, sur les côtés de, Vutérus, sa mollesse qui donnait plutôt la sensation de fongosités molles et pâteuses que d'une véritable fluctuation; par le rectum, on arrivait au même résultat. Ayant mis à découvert les veines ovariennes jusqu'à leur embouchure dans la veine rénale gauche, et, du côté droit, dans la veine cave inférieure, je constatai, après avoir lié la veine cave au-dessous de l'embouchure des veines ovariennes, pour forcer le sang à s'y introduire, qu'en exerçant des pressions sur le thorax, sur le foie, ou directement sur la veine cave, on faisait facilement gonfler les deux tumeurs des ligaments larges, par reflux du sang dans les veines variqueuses. A ce moment, le doigt introduit dans le vagin appréciait distinctement cet accroissement de volume. La suite de la dissection me démontra que les deux tumeurs étaient exclusivement formées par les ramifications du plexus utéro-ovarien énormément dilatées; et çà et là, dans le tissu cellulaire des Hgaments larges, je trouvai comme des noyaux apoplectiques isolés des parois veineuses, et dont la formation, en raison de la décoloration du sang contenu dans le foyer, paraissait remonter à une époque déjà fort éloignée. Il est probable qu'autrefois il s'était formé là des épanchements sanguins par

suite de la riiplure cle quelques-unes de ces nombreuses bosselures veineuses. J'ai maintenant la conviction qu'un très-grand nombre de ces tumeurs récemment décrites sous le nom dliémalocèle péri-utérine ou rétro-ulériney qui se renouvellent à peu près périodiquement à chaque époque menstruelle, ne sont pas autre chose que des dilatations variqueuses de ce plexus. Par suite de l'afflux sanguin dont, à ce moment, tous les organes génitaux de la femme sont le siège, le système veineux qui occupe les ligaments larges est distendu outre mesure, et les bosselures\qui résultent de celte dépression sont appréciables par le toucher vaginal. » (Richet, page 756.)

Je n'ai pas besoin de vous rappeler que des faits en grand nombre sont en opposition avec cette ingénieuse hypothèse de M. Richet. Mais si l'on doit écarter l'opinion qui consiste à regarder la congestion des plexus tubo-ovariens comme constituant souvent ce qui a été décrit sous le nom d'hématocèle, je ne suis pas éloigné de croire que sous le i)éritoine, des vaisseaux peuvent se rompre et constituer une variété de l'hématocèle. Cette variété est, sans doute, celle dans laquelle la tumeur sanguine descend très-bas dans la cloison recto-vaginale. Yous avez eu, messieurs, plusieurs fois l'occasion d'examiner avec moi des femmes chez lesquelles la tumeur de l'hématocèle bien limitée à la ligne médiane, descendait dans la cloison rectovaginale, jusqu'au voisinage de l'orifice vulvaire. Dans ces cas, la tumeur sanguine est d'autant plus étroite qu'on l'observe plus bas. Cette disposition ne peut pas être expliquée par nn épanchement dans la cavité du péritoine.

Je ne puis pas vous éclairer sur Tétiologie de cette variété de l'hématocèle. Il faudrait pour cela que les au-

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lopsies russent nombreuses, et, heureusement pour les malades, la mort est une terminaison exceptionnelle de cette maladie.

Quand les résultats de nombreuses autopsies existeront dans la science, on pourra avec plus de certitude admettre la fréquence de certaines lésions comme causes de l'iiématocèle.Jusq.ue-là, j'admettrai avec Bernutz que le plus souvent le sang s'épanche dans la cavité du péritoine, soit par rellux de la cavité utérine, soit par exhalation sanguine delà muqueuse de la trompe (Bernutz et Trousseau).

Je pense aussi que la théorie de M. Galiard sur l'influence de la ponte intra-péritonéale ne doit pas être rejetée.

Peut-être même faut-il admettre pour quelques cas que je crois très-rares, l'explication de Virchow, d'après laquelle des fausses membranes intra-péritonéales deviendraient la cause de l'hématocèle par rupture de leurs vaisseaux ou par exhalation sanguine; peut-être encore celle de M. Aug. Voisin, qui veut que l'hématocèle soit produite par exsudation sanguine du péritoine lui-même.

EnOn, il est incontestable que des hématocèles peuvent résulter de la rupture de la trompe ou de l'ovaire. Cette étiologie est prouvée par des faits observés avec soin.

Je me consolerais, messieurs, d'apporter aussi peu de précision dans l'étude de la pathogénie de l'hématocèle, si je pouvais du moins vous apprendre à distinguer les unes des autres quelques-unes des variétés que je viens de vous indiquer. Mais je vous ai habitués à n'attendre de moi que l'expression d'une conviction profonde.

Je dois vous dire mes doutes, quaiid les faits ne me permettent pas d'affirmer.