CHAPITRE PREMIER

SPÉCULUM

L'étude des maladies qui affectent l'utérus et ses annexes nécessite des manœuvres qui diftèrent essentiellement de celles auxquelles il faut recourir pour les autres affections du cadre nosologique. On a, sans doute, étrangement abusé du spéculum, et chaque jour cet instrument, employé abusivement, induit en erreur les médecins inexpérimentés qui croient qu'il suffit de regarder au fond du vagin pour être éclairé sur les lésions dont la matrice est le siège ; mais il n'est pas possible de s'occuper de gynécologie sans être prêt à explorer par la vue l'état du col de l'utérus.

En commençant l'étude des maladies de la matrice, il est donc indispensable d'apprendre à se servir du spéculum. Il ne faut pas que l'on acquière de l'expérience, à ce sujet, au détriment des malades. Pour simplifier le manuel de cette petite opération, nous

A. GUÉR1N. a

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supposerons que nous nous servons du spéculum cylindrique.

En France, nous avonsFliabiludt' de mettre les femmes

Fie. A.

soumises à l'examen sur le bord d'un lit, ou sur un fauteuil spécialement fait pour celle opération. La femme, étant assise sur le bord de son lit, se laisse

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tomber en arrière, de manière que son bassin et ses épaules soient sur le même plan horizontal, et aussitôt deux aides, s'emparant de ses jambes, les iléchissent sur les cuisses et celles-ci sur le bassin, comme on le voit dans la figure A. Cette flexion des membres inférieurs facilite singulièrement l'introduction du spéculum; elle a aussi l'avantage de permettre de donner à l'instrument la direction dans laquelle il doit être conduit pour découvrir le col de l'utérus.

Quand une femme est soumise pour la première fois à cet examen, elle éprouve un sentiment de frayeur qui la porte à se retirer à mesure que l'on cherche à introduire l'instrument. Si elle n'est pas retenue, le chirurgien échoue dans une première tentative, et la peur de la malade s'accroît, parce qu'elle pense avoir échappé . à une opération douloureuse. Une tentative infructueuse a plus d'une fois donné lieu à des scènes pénibles pour le médecin, pour la malade et pour les membres de sa famille qui sont près d'elle pour l'encourager. Il ne faut donc pas échouer, et pour cela il est utile que la femme qui va être soumise à l'examen soit maintenue solidement.

Quand on a des aides expérimentés, voici comment ils doivent s'y prendre : se plaçant en dehors des cuisses qu'ils vont maintenir en place, ils s'effacent de

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manière à ne gêner en rien les mouvements du chirurgien. Dans celte situation, ils saisissent d'une main le bas de la jambe de la malade, au-dessus du cou-depied, et de l'autre ils fixent la cuisse correspondante. Avec la main qui tient la jambe ils fléchissent celte partie du membre, et avec celle qui est appliquée sur la cuisse ils s'opposent au mouvement de recul qui est naturel aux malades.

Les cuisses étant écartées l'une de l'autre, la vulve est très-accessible au spéculum. Pour procéder à l'introduction de cet instrument, on écarte avec les doigts de la main gauche les grandes et les petites lèvres, mais avec douceur et en se gardant bien d'opérer la plus légère traction.

Je trouve commode d'écarter les lèvres avec l'index et le médius de la main gauche, qui, par leur écartement, entraînent en dehors les lèvres sur le bord interne desquelles ils pressent. (Voyez la fig. B.) C'est dans l'intervalle des doigts que le chirurgien présente le spéculum à l'entrée du vagin.

La direction à donner à cet instrument n'est pas indifférente. Si on le présentait à la partie supérieure de la vulve, il faudrait qu'il fût d'un bien petit calibre pour entrer, car en ce point l'écartement des branches descendantes du pubis est très-peu considérable.

C'est sur le bord postérieur de l'entrée du vagin

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qu'il faut placer l'extrémité du spéculum, et il est utile de déprimer ce bord par la pression pour rendre plus facile l'introduction de l'instrument.

Quand on craint d'avoir quelque difficulté, il est bon

Fi g. B.

d'opérer cette dépression du bord vaginal avec les doigts qui servent, en écartant les lèvres, à ouvrir le vagin. Pour cela, il suffit d'appliquer l'index et le médius de la main gauche le plus bas possible; et au

Vr INTRODUCTION.

lieu de presser sur la face interne des lèvres, on presse sur les bords droit et gauche de l'orifice vaginal. Cette pratique exige une certaine habileté que l'on n'acquiert que par un exercice souvent répété; s'il est, en effet, utile d'ouvrir le vagin avec les doigts, il est indispensable que les doigts employés à cet effet ne prennent pas une partie de la place qui doit être réservée pour le spéculum.

Quand l'orifice du vagin est large, quand la malade que l'on examine a eu plusieurs entants, il n'est pas nécessaire de prendre tant de précautions pour cette petite opération. Mais quand l'orifice est étroit, il n'en est plus de même. J'ai vu des médecins, trop sûrs d'euxmêmes, causer d'affreuses douleurs aux malades, qui se débattaient en poussant des cris.

Un médecin ne doit jamais oublier le précepte de ne pas faire souffrir. J'ai connu un chirurgien des hôpitaux, très-versé dans l'étude de la matrice, qui saisissait de la main gauche le poil du pubis et qui, de l'autre, poussait le spéculum !

Quand l'extrémité de l'instrument a franchi le sphincter du vagin, il importe de pousser dans la direction où se trouve le col de la matrice. S'il n'y a pas de déviation utérine, le spéculum doit être dirigé un peu de haut enbas, mais presque parallèlement à la surface sur laquelle le siège de la malade repose, Si la matrice

INTRODUCTION. "VII

est en antéversion et que le museau de tanche soit en arrière, il faut franchement diriger l'instrument de haut en bas et d'avant en arrière (la malade étant allongée sur le dos); ce n'est que de cette manière qu'il est possible de découvrir le col de l'utérus. J'ai fait représenter dans la figure G une antéversion

Fie. C.

utérine. Nous pouvons voir qu'en poussant le spéculum parallèlement au plan sur lequel le bassin repose, l'extrémité de cet instrument viendrait heurter contre la paroi supérieure du vagin et ne laisserait rien voir de ce que l'on cherche à découvrir.

Dans le cas d'antéversion, le spéculum étant intro-

VIII INTRODUCTION

duit d'avant en arrière el de haut en bas, le bord supérieur de son extrémité libre vient heurter sur la face

Fig. D.

supérieure, devenue antérieure, du museau de tanche (fig- D) ; jusque-là on ne voit rien encore. Il faut, pour voir, abaisser l'instrument en déprimant la surface postérieure du vagin, de manière à pouvoir glisser audessous du col de l'utérus le bord postérieur du spéculum (fig. E); le mouvement du spéculum est indiqué par la flèche AR de la figure E. L'instrument est introduit dans la direction de la ligne oblique A ; puis le manche de l'instrument est abaissé dans la direction

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de la ligne R. De cette manière, le bord postérieur de l'extrémité in tra- vaginale du spéculum passe sous le

Fig. E.

col de la matrice. Quand on a réussi dans cette manœuvre, on parvient à emboîter dans le spéculum la totalité du museau de tanche, ainsi qu'on le voit dans la figure F.

Dans le cas de rétroversion, le col étant porté en haut, la direction de l'instrument doit être d'arrière en avant et de bas en haut; l'introduction, en ce sens, ne peut être opérée qu'à la condition que le siège de la malade reposera sur un lit très-élevé; s'il en était autrement, le médecin serait très-gêné pour opérer, et

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il ne pourrait voir qu'en se baissant assez pour que ses rayons visuels fussent dirigés de bas en haut. Pour obvier à cette difficulté, la plupart des lits mécaniques

fig. if-

sur lesquels on couche les malades pour les examiner au spéculum, sont munis d'un levier à l'aide duquel on élève le bord libre du lit, de telle sorte que le bassin prend une direction oblique de haut en bas, la vulve étant ainsi la partie la plus élevée du corps. On peut alors introduire le spéculum sans trop de difficulté. Quand le bord inférieur de son extrémité intra-vaginale vient heurter contre la face postérieure du col, devenue antérieure, on relève légèrement l'instrument pour

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alisser le bord supérieur de son extrémité interne audessus du museau de tanche qui, se trouvant ainsi emboîté dans le spéculum, apparaît, à la vue. Par une pression légère on ramène ensuite la matrice dans une situation voisine de la direction normale.

Quand l'utérus a une direction normale ou quand il est en antéversion, il faut avoir soin d'introduire le spéculum en pressant doucement sur la paroi postérieure du vagin. Par cette précaution on échappe plus sûrement au danger de heurter la matrice.

J'ai indiqué la manière dont une malade doit être maintenue quand le chirurgien a un nombre suffisant d'aides expérimentés. Lorsqu'on pratique une opération longue, difficile, douloureuse, sur la vulve ou la matrice, il est presque indispensable qu'il en soit ainsi : dans le cas où l'on doit simplement procéder à un examen à l'aide du spéculum, on peut se contenter du lit mécanique avec souliers dans lesquels les pieds de la malade sont introduits, quand elle est sur le lit dans la position que nous avons indiquée. A défaut de ce lit, la femme doit mettre les pieds sur deux chaises placées l'une à droite, l'autre à gauche du chirurgien.

Si elle a les mouvements faciles et les membres souples et flexibles, elle pourra souvent fléchir fortement les jambes sur les cuisses et les cuisses sur le bassin, et appuyer les pieds sur le lit près lie l'endroit

XH INTRODUCTION.

où son siège repose; dans ce cas, la malade, n'étant pas tout à fait sur le bord du lit, devra avoir un coussin résistant sous le bas du dos, de manière que cette partie soit assez élevée pour que la manœuvre du spéculum ne soit pas gênée.

M. Courty veut que les malades se tiennent les jambes en l'air, en se prenant les cous-de-pied avec les mains. Cette position doit encore ajouter à l'embarras des femmes et non dissiper les alarmes de leur pudeur, comme le croit le médecin de Montpellier. Cela n'est d'ailleurs possible que pour celles qui, n'étant pas chargées d'embonpoint, ont les membres flexibles. Un rôle passif convient mieux d'ailleurs à la femme pudique et, à cause de cela, il est préférable que les jambes soient soutenues par des aides ou que ses pieds reposent sur le lit ou sur des sièges disposés pour cela.

Il y a un grand nombre de spéculum qui diffèrent les uns des autres soit par la forme, soit par la substance dont ils sont constitués. Le spéculum imaginé par Récamier est celui dont on se sert le plus souvent, Il consiste en un cylindre creux un peu plus étroit à l'une de ses extrémités qu'à l'autre. La partie la plus large correspond au manche de l'instrument. Pour en faciliter l'introduction, on y a adapté un embout qui, par la surface arrondie de son extrémité, glisse fa-

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eilement entre les parties qu'il est destiné à écarter.

Le spéculum cylindrique, connu aussi sous la dénomination de spéculum plein, se termine en bec de flûte, quand il n'est pas muni d'un embout. C'est cette forme que Fergusson a conservée au spéculum en verre qui porte son nom.