LTIOLOGIE DES LÉSIONS DU COL

la cause de la leucorrhée. Le museau de tanche est irrité par le liquide vaginal clans lequel il baigne, il est dépouillé de son épithélium, que la macération amincit ou détruit complètement. C'est cette exulcération ou érosion que nous avons décrite, qui est la plus fréquente et la plus bénigne des lésions du col.

L'ulcération proprement dite peut être liée à l'existence de la métrite ; je crois pourtant, et je l'ai déjà dit, qu'elle constitue une entité morbide et prend naissance sous une influence qui n'est pas encore connue.

La folliculite, elle aussi, est engendrée le plus souvent par l'inflammation de la matrice. Les follicules subissent la loi commune de tous les éléments de l'utérus; mais la constitution herpétique paraît être une cause incontestable de son existence. Il est certain, en effet, que la métrite peut exister, sans qu'elle s'accompagne du développement des follicules du museau de tanche. Il faut donc, une condition spéciale pour que la folliculite se produise.

Avec Ghomel, M. Gueneau de Mussy, etc., j'admets que l'herpétisme joue un rôle incontestable dans la production de certaines lésions du col de l'utérus. M. Gallard reproche à ces auteurs de ne pas avoir indiqué les signes auxquels on reconnaît l'influence dartreuse. Pour moi, je n'hésite pas à affirmer que les granulations du col sont toujours sous la dépendance de l'herpétisme, d'une manière aussi incontestable que les granulations des paupières dans la blépharite granuleuse. Soit qu'elles existent aux paupières, soit qu'on les observe sur le col de l'utérus, elles ne cèdent ni au repos, ni à la diète, pas plus aux antiphlogistiques qu'aux topiques émollients.

11 ne faut pas conclure de là que la métrite esl sans influence sur la production des granulations; dans bon nombre de cas, il faut combattre l'élément inflammatoire avant de recourir à un traitement spécial.

ICtiologîc dos Hiictirs blanches.

.le n'ai pas besoin de vous redire crue si les flueurs blanches sont souvent la conséquence de la métrite, elles sont bien souvent produites par une autre cause.

Le cancer est une cause de leucorrhée. J'en ai parlé longuement en traitant du diagnostic différentiel.

Le café au lait a été longtemps accusé de produire les flueurs blanches. Lisfranc croyait que le café et le lait mêlés l'un à l'autre ont celte singulière propriété, tandis que, pris isolément, ils auraient une action toute différente. On y a regardé de plus près et l'on a trouvé des villes où les ouvrières prennent toutes du café au lait pour leur déjeuner, sans être affectées de leucorrhée (Mascarel, Gaz. médicale).

Il est probable que si la leucorrhée est fréquente chez les femmes qui déjeunent avec du café au lait, cela tient à ce que leurs autres repas, n'étant pas plus substantiels, elles sont généralement chloro-anémiqn es. Cette opinion, acceptée de nos jours, est bien plus probable que l'autre.

Les climats ne sont pas sans influence sur la production de la leucorrhée. On a accusé les climats chauds de donner naissance à cette maladie. Pour juger cette question il faut distinguer la nature de la leucorrhée. Celle qui est symptomatique d'une métrite, peut être observée fréquemment dans les pays où le soleil rend le travail pénible

cl excite les passions'; mais je crois que la leucorrhée idiopathique y est plus rare que dans les pays froids. L'humidité du climat peut, avec plus de raison, être considérée comme nue condition favorable aux écoulements leucorrhéiques.

Traitement de la metrite clironiquc.

Au lieu de diviser les moyens thérapeutiques en plusieurs classes, pour chercher le parti que l'on peut tirer de chacun d'eux, je préfère les étudier dans l'ordre où ils se présentent à l'esprit, quand on est appelé à instituer le traitement d'une métrite chronique.

Si l'on ne tenait compte que de la bénignité apparente de la maladie, on pourrait être tenté de recourir à une médication expectante et hygiénique. Mais, quand on connaît la ténacité de la métrite chronique, ténacité telle que l'on a pu dire qu'elle constitue une maladie incurable (Scanzoni), on sait qu'il faut se préparer à uue lutte opiniâtre.

En parlant du traitement de la métrite aiguë, je vous ai ditquejene saurais être partisan des petites saignées du bras, pratiquées h des intervalles rapprochés, suivant la méthode instituée par Lisfranc et adoptée par M. Nonat et quelques-uns de ses élèves. Pour la métrite chronique, j'ai plus d'éloignement encore pour une pratique qui ne peut manquer d'augmenter la débilité des malades et d'appauvrir leur sang déjà si peu riche en globules rouges, et qui est impuissante pour combattre la maladie contre laquelle elle est dirigée. Je suis convaincu qu'une grande saignée de 500 grammes a beaucoup" plus djefficacité contre une maladie inflammatoire que cinq saignées de 100 grammes chacune.

A. GUÉKIN. .„

toi MALADIES DES FEMMES.

À l'époque où l'on ne craignait pas comme aujourd'hui de traite, la pneumonie et le rhumatisme par des saignées pratiquées coup sur coup, suivant la formule de M. liouillaud, j'ai maintes fois observé que lorsque le sang coulait lentement ou lorsque l'élève n'en lirait pas la quantité prescrite, l'effet attendu ne se produisait pas, même lorsque l'on complétait dans une seconde saignée le nombre des palettes prescrites.

Quand la mode de la propylamine et d'autres agents sera passée, on reviendra à la pratique de l'éminent professeur de la Charité, qui passionna plusieurs générations de médecins. Vous pourrez alors juger de l'efficacité d'une émission de sang qui est faite largement et sans crainte, et de l'inefficacité des petites saignées dont la répétition affaiblit le. malade sans éteindre sa maladie.

Vous vous souvenez, sans doute, que je vous ai conseillé de pratiquer une saignée du bras de 500 grammes environ, dans le cas où l'intensité de la métrite aiguë ne vous permet pas d'appliquer des sangsues sur le col de l'utérus, parce que, pour cela, il faut avoir recours au spéculum dont l'introduction est alors contre-indiquée. Pour la métrite chronique, je doute que cette pratique puisse jamais trouver son application. A une maladie violente, il faut un remède énergique ; à une affection lente, il faut opposer des moyens plus doux. Au nombre de ces moyens, il faut mettre en première ligne les émissions

sanguines locales.

Dans la période où le tissu de l'utérus est encore d'une ronsistanee molle, avant que l'exsudation plastique de la seconde phase ait augmenté sa densité et diminué sa vascularité, les applications de sangsues sur le col consL-

TRAITEMENT DE LA MÉTRITE CHRONIQUE. m

(uent en effet la méthode la plus efficace pour enrayer la maladie; mais il faut se presser d'y avoir recours. Elle peut dissiper l'inflammation chronique qui n'en est encore qu'à la première période, presque aussi sûrement que dans les cas de métrite aiguë; mais, une fois cette époque passée, les émissions sanguines pourront dissiper les bouffées inflammatoires qui viendront compliquer la métrite chronique et la raviver, mais elles seront absolument impuissantes contre les lésions de la seconde période.

Avant de prendre un parti, le médecin doit donc préciser le diagnostic et s'abstenir de tirer du sang, si la densité du parenchyme utérin indique cet état inflammatoire chronique dans lequel la matrice est anémiée, suivant une expression pittoresque, qui est pourtant un peu exagérée; mais il ne doit pas hésiter à mettre une demi-douzaine de sangsues sur le col, s'il reconnaît à la mollesse du tissu de l'utérus que l'inflammation n'a pas dépassé la première période.

Il faut ordinairement faire plusieurs applications de sangsues. J'ai l'habitude d'y avoir recours au milieu de l'intervalle de deux époques; mais, si la maladie s'accompagne de douleurs un peu vives, il ne faut pas attendre. Même lorsqu'une première application a produit une amélioration marquée, j'en fais une seconde, le mois suivant.

Nous avons vu que la métrorrhagie, bien qu'assez rare dans la métrite chronique, se produit pourtant au début de la maladie, surtout lorsque la membrane muqueuse est plus particulièrement affectée. Eh bien, que doit-on faire en pareil cas? Faut-il, nonobstant, appliquer des sangsues sur le col? Je ne pense pas qu'il y aurait de grands inconvénients à agir ainsi, les sangsues déeome-

raient l'utérus et compléteraient l'effort de la nature médicatrice qui se traduit par la métrorrhagie. Mais comme elles ne prendraient pas sur une surface ensanglantée, il faut attendre la lin de l'écoulement sanguin pour les appliquer sur le col. A cause de cela, quand il y a métrorrhagie, je préfère mettre une quinzaine de sangsues à la région hypogastrique. Par cette application, j'arrête ordinairement l'hémorrhagie, en même temps que je combats l'inflammation de la matrice.

Comme pour la métrite aiguë, j'emploie les bains prolongés; mais comme ici la douleur est beaucoup moindre, la durée des bains n'est ordinairement que de deux heures. Il ne faut pas oublier que la blennorrhée est un des éléments importants de la maladie. 11 faut donc que l'eau entre dans le vagin et le débarrasse des mucosités qui, par leur séjour, deviendraient une nouvelle cause d'inflammation pour le col de l'utérus. Nous savons, en effet, que les excoriations de la lèvre postérieure sont s mvent produites par la macération de l'épithélium dans les liquides de la leucorrhée. Pour atteindre ce but, les malades doivent faire des injections dans le bain avec un irrigateur Eguisier. 11 ne suffit pas que l'eau baigne le col, elle doit le laver. On n'a pas à redouter la violence de l'injection quand elle est faite dans le bain, où l'impulsion communiquée au liquide est diminuée par l'eau qui entre dans le vagin, dès que l'on y introduit la canule de l'instrument.

Quand la leucorrhée est abondante, il faut répéter les injections deux ou trois fois par jour. Elles doivent être laites avec de grandes précautions, lorsque la femme n'est pas dans le bain. Dans tous les cas, la malade doit

être allongée pour que l'eau de l'injection arrive bien jusqu'au fond du vagin et débarrasse les culs-dc-sac dans lesquels les mucosités séjournent. Ce lavage n'esL pas aussi facile qu'on se l'imagine. Après un bain, après des injections répétées, je pourrais vous faire voir des mucosités purulentes dans le cul--de-sac postérieur du vagin. Becquerel a prouvé que l'eau du bain n'entre pas au fond do ce conduit, à cause de l'accolement de ses parois antérieure et postérieure, en ayant recours à l'expérience suivante, dont je vous ai déjà parlé : ayant placé dans le cul- de-sac postérieur de la charpie imbibée d'une solution saturnine, il vit que la couleur de ce tampon n'était pas modifiée par un bain de Barégcs. Je ne sais si l'injection aurait un autre effet chez toulcs les femmes, si l'on y avait recours plusieurs fois de suite; mais je peux vous affirmer que le mucus et le pus séjournent en cette région, malgré les bains et les injections chez les malades dont l'utérus est déprimé en arrière. Dans ce cas, on trouve la face antérieure du col sur le même plan que la face postérieure du vagin. Tout le museau de tanche est logé dans le cul-de-sac postérieur, qui ne peut être lavé tant que la femme reste dans le décubitus dorsal. Cette position qui est, d'une manière générale, préférable à toute autre, doit donc être modifiée suivant que la disposition dont je viens de vous parler existe ou n'existe pas.

Les bains simples ou rendus émollients avec de la gélatine, de l'amidon ou avec du son, sont ceux qui conviennent, lorsque la métrite chronique s'accompagne de douleur. 11 est avantageux de modifier leur composition pour les cas où les mucosités sont jaunâtres et l'utérus

peu douloureux. On emploie alors avec avantage des bains aromatiques préparés avec une décoction de plantes telles que la sauge et le romarin.

Les bains sulfureux et alcalins peuvent, encore être d'une grande utilité dans celte phase de la métrite chronique. J'en parlerai plus longuement dans un instant.

Les cataplasmes sur le ventre sont beaucoup moins utiles que pour la métrite aiguë. Les malades s'en fatiguent à la longue, et leur efficacité est très-contestable quand la douleur n'est plus un des éléments les plus accentués de la maladie. Je leur préfère les cataplasmes introduits dans le vagin, bien que cette introduction soit une cause d'embarras pour quelques malades. Voici comment il faut la pratiquer : on prend un petit sac de mousseline, dans lequel on pourrait faire entrer un corps du volume d'une bougie ordinaire; on le remplit de la pâle d'une bouillie de farine de lin; on le ferme à son collet; on le baigne dans de l'huile pour faciliter son introduction, et on le pousse jusqu'au fond du vagin.

Ponr qu'il n'ait pas de tendance à sortir, il doit être assez court pour se loger au-dessus du sphincter du vagin. Une longueur de six centimètres est suffisante; on le retire facilement à l'aide du fil qui a servi à le fermer et qui pend au dehors de la vulve.

L'introduction de la bouillie de lin dans le petit sac de mousseline étant assez difficile, on peut, à cet effet, se servir avec avantage d'un entonnoir à large embouchure. Quand on n'a pas cet instrument h sa disposition, un peut préparer le cataplasme autrement : on remplit le sac avec de la farine de lin sèche, on le ferme et on le plonge dans l'eau bouillante. Au bout de quelques minutes, on a une

pâte semblable à celle que l'on prépare dans une casserole.

pour rendre cette introduction encore plus facile, on a fait des cataplasmes vaginaux avec des morceaux de feuillets de fucus (cataplasmes Lelièvre) ou de substances semblables qu'il suffit de rouler sur eux-mêmes, en leur donnant la longueur et la grosseur voulues.

Les purgatifs sont de la plus absolue nécessité dans le traitement de la métrite chronique. La plupart des malades affectées de cette maladie ont une constipation opiniâtre, ce dont vous pouvez vous assurer par le toucher vaginal. Il n'est pas de jour où, en explorant les culs-de-sac du vagin, nous ne constations que le rectum est rempli de matières fécales qui, dédaignant le sphincter d'Obeirn, descendent jusqu'auprès de l'anus; et nous trouvons cela chez des femmes qui affirment qu'elles vont chaque jour à la garde-robe.

Les lavements sont souvent utiles; ils agissent par leur température à la manière d'un cataplasme quand on peut les garder pendant quelques instants, mais ils sont presque toujours insuffisants pour produire une évacuation complète.

Tous ces moyens que je viens d'énumérer appartiennent à la médication anti-phlogistique, ils tendent en effet à combattre l'inflammation. Quelques médecins pensent qu'ils suffisent pour obtenir la guérison de la métrite chronique, quand on y ajoute les soins hygiéniques et la position allongée. J'attache la plus grande importance au décubitus dorsal dans lequel le bassin n'est pas plus élevé que les épaules. Malheureusement, si pendant que les malades ressentent des douleurs un peu vives, si pendant qu'elles ont peur des conséquences de leur maladie, on

obtienl facilement qu'elles restent couchées; il n'en esl plus de même lorsque les souffrances ont disparu, et pourtant il est indispensable qu'une femme affectée de métrite garde la station allongée sur un canapé, sur une chaise longue ou sur un litdc repos. Rien n'est plus difficile que de faire comprendre aux malades qu'elles ne sont pas couchées quand elles sont assises dans leur lit. Elles se figurent que parce qu'elles sont déshabillées sous leurs couvertures elles exécutent la prescription du médecin. Nous voyons cela tous les jours à l'hôpital; dans le monde, c'est la même chose : une femme reste allongée tant qu'elle est seule; elle cesse de garder cette position dès qu'elle reçoit une visite. Le décubitus dorsal ne peut cependant avoir d'efficacité réelle que s'il est prolongé. Dans cette situation, le retour du sang veineux au cœur est beaucoup plus facile que lorsqu'il doit lutter contre la loi de la pesanteur. Dans la station debout ou assise le sang stagne dans les organes qui occupent une situation déclive. Gela est bien évident pour les membres inférieurs chez un individu qui est resté longtemps debout; la stagnation n'est pas moins prononcée dans l'utérus et ses annexes quand déjà l'inflammation y a créé une hypérémie permanente. Pour obtenir la guérison, il faut combattre celte hypérémie et éviter tout ce qui peut la favoriser.

Quand on a une idée bien nette de la disposition des vaisseaux qui se distribuent à la matrice; quand on se rappelle l'immense plexus veineux dont les veines se développent chez les femmes en état de gestation, on comprend combien il est difficile de lutter contre la congestion sanguine des parties enflammées.

Les veines de ce plexus sont souvent dilatées outre

mesure el môme variqueuses. Il faut donc que leurs parois recouvrent leur contractilité pour que la circulation y redevienne normale.

Vous savez comment nous obtenons la guérison des" ulcères variqueux des jambes. Elle est impossible tant que les malades, par la station debout, entretiennent la stase sanguine dans les veines des parties déclives. Figurez-vous qu'autour de l'utérus d'une femme qui vient 'd'accoucher les veines des organes contenus dans son bassin sont toutes dans un état analogue cà celui des varices des jambes, et vous comprendrez l'importance du traitement par la station allongée.

C'est parce qu'elles ne font rien pour ramener à l'état normal les veines dilatées de l'utérus et de ses annexes, que les femmes qui se livrent à un travail et à la marche peu de jours après leur accouchement sont si souvent affectées de métrite.

Dans les cas où la métrite chronique a succédé cà l'hypertrophie et à la dilatation de l'utérus constituant ce que j'ai appelé l'engorgement post-puerpéral, la station couchée est encore plus impérieusement commandée. Ce n'est pas seulement contre la stase sanguine qu'il faut lutter alors; il faut s'opposer à ce que l'utérus, dont le volume est augmenté, soit sollicité par la pesanteur. On ne peut atteindre ce but qu'en obligeant les malades à rester dans la station horizontale.

Le traitement médical de la métrite chronique, dont l'utilité n'est aujourd'hui contestée par personne, a été, pendant une période assez longue, tellement négligé, que toute une génération de médecins en a à peine entendu parler.

Se préoccupant exclusivement des lésions du go] de l'utérus, on dirigeait contre elles toutes les ressources de la thérapeutique.

D'après ce que je vous ai dit de la nature des ulcéralions et des granulations du museau de tanche, vous (levez prévoir que tantôt le traitement médical devra dominer, tantôt il devra être promptement abandonné el faire place à des moyens thérapeutiques très-diflerents.

Quand la métrite a disparu, quand il ne reste plus que des granulations ou une ulcération, il faut avoir recours à des moyens locaux qui peuvent être classés de la manière suivante :

1° Topiques inertes; 2° astringents; 3° caustiques; A0 cautère actuel; 5° topiques spéciaux.

1° Topiques inertes. — C'est un moyen qui peut être utile, dans le cas où, sous l'influence de la métrite, une ulcération s'est produite sur un point du col qui a longtemps baigne dans le ^ J liquide de la leucorrhée.

La poudre d'amidon ou de sous-nitrate de bismuth peut alors être employée avantageusement.

Pour l'appliquer sûrement, il faut recourir à l'application du spéculum. M. Gariel a imaginé un petit instrument très-ingénieux destiné à porter les poudres sur le col (fig. 6). Cet instrument consiste en deux boules creuses de caoutchouc : l'une grosse qui est le réservoir d'air, l'autre petite. Celle-ci est retournée sur elle-même, de manière à représenter une cupule que l'on remplit de la poudre dont on veut cou-

vrir la partie malade. Ces deux boules étant en communication par un tube creux qui porte l'air de l'une à l'autre, quand on a mis sur le col la cupule renfermant la poudre, on presse sur la boule extérieure, et aussitôt l'air qui la distend est poussé vers la petite qui tend aussitôt à reprendre sa forme arrondie. Le mouvement étant brusque, la paroi abaissée pour taire cupule se relève S

Fig. 7.

Porte-topique fermé.

Fig'. 8.

Porte-topique ouvert.

Fig. 9.

instantanément et projette la poudre sur la partie vers laquelle elle était dirigée.

Je ne pense pas que l'on puisse employer un instrument plus ingénieux et plus commode; mais il faut, pour

s'en servir, avoir recours au spéculum, et la malade est, obligée, pour cela, de réclamer l'assistance du médecin.

M. Delisle, ancien élève del'hôpital de Gaen, a inventé un instrument avec lequel une femme peut elle-même appliquer sur le col de l'utérus ou au fond du vagin une poudre inerte ou médicamenteuse. Cet instrument consiste en un cône creux très-allongé, formé de deux valves qui, parleur rapprochement, forment la cavité qu'elles limitent, la base du cône est percée d'un trou qui donne passage à un piston qui est destiné à séparer progressivement les valves et à projeter les médicaments pulvérulents que la cavité de l'instrument renferme. C'est surtout pour l'application d'un sachet contenant, soit une poudre, soit un cataplasme, que l'appareil de M. Delisle pourra être le plus avantageux. (Voir les fig. de la page 203.)

2°Les topiques astringents sont liquides ou pulvérulents.

Les liquides s'appliquent en injections; ce sont les infusions de thé, la décoction de feuilles de noyer, une solution d'alun ou de sel marin, etc.

C'est comme astringents que doivent agir les badigeonnages de teinture d'iode très-étendue d'eau. J'y ai volontiers recours lorsque le col de l'utérus reste mou et conserve la forme d'un champignon, bien que les autres symptômes de la métrite, sous l'influence de laquelle le museau de tanche a pris cette forme, aient disparu.

On peut aussi mêler de la poudre d'alun au sous-nitrate de bismuth et appliquer ainsi une poudre astringente; on obtient un résultat semblable au moyen du tampon d'alun dont on se sert pour la blennorrhagie vaginale ; le sel ne fondant, qu'en se mêlant aux mucosités, agit comme astringent et non comme cathérétique.

3° Caustiques. — On a recours aux caustiques pour combattre les ulcérations et les granulations. Je ne parle pas du cancer; nous nous en occuperons dans un chapitre spécial.

. Le caustique le plus inofiensif est le nitrate d'argent ; on touche la partie malade avec le crayon de nitrate d'argent fondu, ou avec la solution de nitrate acide de mercure, que l'on porte sur le col à l'aide d'un pinceau.

Le crayon de nitrate d'argent est d'un emploi commode, on le porte, soit sur io col, soit dans sa cavité; quelques chirurgiens l'abandonnent dans la cavité du col et l'y laissent fondre. Je comprends que, de cette manière, on exerce une action plus profonde ; mais c'est alors un caustique et non un cathérétique, comme lorsqu'on se contente de loucher légèrement.

C'est si bien un caustique qu'il est arrivé que le crayon abandonné dans la cavité du col et en étant sorti, a détruit la paroi postérieure du vagin. Je suis donc très-peu disposé à vous conseiller une pareille pratique. Je sais bien que l'on peut tamponner le cul-de-sac postérieur et le vagin, pour prévenir l'accident que je viens de vous signaler; mais, si la malade ne suit pas régulièrement vos conseils; si, au lieu de rester allongée et immobile, elle se lève ou s'agenouille, elle déplacera le tampon et le crayon de nitrate d'argent pourra tomber sur la paroi du vagin.

J'ai pour principe qu'il ne faut jamais mettre sa responsabilité à la discrétion d'un malade. Quand un accident arrive, ce n'est pas le malade que l'on accuse, c'est le médecin.

Réservez donc le crayon de nitrate d'argent pour les

cas où l'on peut espérer de modifier la vitalité d'une ulcération ou d'une plaque mince de granulations, par une action rapide et superficielle.

Le nitrate acide de mercure liquide a été fort vanté par Lisfranc. Il agit un peu plus profondémenl que le nitrate d'argent, il peut donc être employé utilement dans les cas où la pierre infernale serait insuffisante. On a cité des cas dans lesquels le nitrate acide de mercure appliqué sur le col de l'utérus avec un pinceau, a donné lieu à la salivation; mais ce sont des faits si exceptionnels qu'il n'y a pas lieu d'en tenir compte pour bannir l'emploi de cel agent. Je ne lui reconnais pas d'ailleurs une bien grande efficacité pour la cure des ulcérations et des granulations.

4° Le cautère actuel est le moyen dont on a le plus abusé dans le traitement des maladies de l'utérus; j'en ai vu un abus si révoltant dans la pratique de Jôbert qui, le premier, avait eu l'idée de cautériser le col avec un fer rouge, que, pendant plusieurs années, j'ai cru que cette cautérisation avait fait plus de mal que de bien.

Voici comment on opère : un spéculum en ivoire ou en buis ayant été appliqué, le col étant bien isolé des parois du vagin et parfaitement entouré par les bords du bout du spéculum, le chirurgien saisit un cautère rougi à blanc et le plonge promptement et sans hésiter sur la partie qu'il veut brûler. A ce moment, le sang et la sérosité qui s'écoulent et que le fer rouge a portés presque à l'ébullition, agiraient d'une manière fâcheuse sur le vagin, si l'on retirait aussitôt le spéculum; à cause de cela, il faut, immédiatement après la cautérisation, remplir le spéculum d'eau froide que l'on verse directement

avec une carafe ou que l'on injecte à l'aide d'un irrigatéur qu'un aide tient tout préparé.

Je n'ai pas besoin de dire qu'avant de plonger le fer rouge sur le col, il faut préalablement, avec un pinceau de charpie, avoir épongé le col et le vagin, pour être bien sûr ([Lie les seuls liquides qui pourront se trouver au fond du spéculum proviendront des tissus brûlés. C'est avec de la charpie qu'il faut sécher le museau de tanche et les parties voisines. Il y aurait un réel inconvénient à se servir de ouate qui adhère aux parties qu'elle touche par «ne infinité de filaments qui s'enflammeraient au contact du fer rouge.

Le cautère doit avoir nne forme en rapport avec le but que l'on se propose . Quand on veut détruire une large surface, on prend un cautère en roseau, ou en olive. Si l'on veut pratiquer une cautérisation ponctuée, on se sert d'une tige de fer d'un très-petit diamètre.

Après avoir douté de l'efficacité du fer rouge dans le traitement des maladies utérines, je suis arrivé à la conviction bien arrêtée qu'il existe un certain nombre de cas dans lesquels c'est le moyen le plus sûr et le plus prompt; c'est souvent le seul moyen de guérir radicalement.

Les granulations sont la lésion pour laquelle j'ai le plus souvent recours au cautère actuel. Quand elles sont superficielles, je les badigeonne avec des cathérétiques ; mais quand elles ont acquis un grand développement et qu'après la disparition des symptômes inflammatoires et un traitement général, elles ont été à peine, ou pas du tout modifiées, je les cautérise avec le fer rouge aussi profondément que possible; je m'efforce de les cautériser dans toute

zuo MALADIES DES FEMMES.

leur épaisseur. Cola n'est pas toujours facile, car il v a inconvénient à laisser longtemps un corps chauffé jusqu'au rouge blanc au voisinage du péritoine, et, d'un autre côté, l'action du cautère actuel est toujours plus superficielle qu'on ne se l'imagine. Dans ce cas, il vaut mieux opérer comme Jobert,qui se servait successivement de plusieurs cautères dans la même séance : on peut ainsi agir vite et profondément. Jobert ne se servait pas seulement du cautère actuel pour combattre les ulcérations, les végétations et les granulations du col; il l'employait toutes les fois que le museau de tanche était plus volumineux qu'à l'état normal. C'est celte pratique qui me parait entachée d'exagération. Comme elle est défenefue par des hommes d'un mérite et d'une prudence incontestables, je vous demande la permission d'étudier cette question avec vous. MM. (îallard et Leblond professent que, dans la métrite chronique du col, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de lésions accessoires, il faut pratiquer la cautérisation au fer rouge; ils font une distinction suivant que le col est mou ou induré dans la première période de la métrite chronique. Quand le col est gros, rouge et molasse, ils proposent une cautérisation profonde, « en vue de produire une destruction notable du tissu utérin, et d'obtenir, lors de la cicatrisation, une rétraction des l issus capable d'exprimer, pour ainsi dire, les exsudais qui se sont produits dans leur épaisseur. » (Leblond Annales de gynécologie, 1874.) On pratique ainsi plusieurs cautérisations à des intervalles d'au moins douze à quinze jours, temps que met souvent l'eschare à se détacher.

Dans la seconde période, qui est caractérisée par une moindre vascularité de l'utérus, le fer rouge a pour but,

non de détruire les tissus, mais d'en réveiller la nutrition en y déterminant un dernier afflux sanguin; aussi l'application du fer rouge devra-t-elle alors être légère et rapide.

Je ne suis point opposé à la cautérisation légère et rapide dans la seconde période de la métrite chronique, pour modifier la vitalité du col ; mais je suis d'avis qu'il n'y faut recourir que lorsque les autres moyens ont échoué. Nous verrons bientôt qu'il y a des modificateurs puissants, pour lesquels on sent moins d'éloignement.

Quant au traitement de la première période de la métrite chronique par la cautérisation destructive, je ne puis m'y décider, parce qu'on oblient la guérison par les applications répétées de sangsues sur le col et par des irrigations froides locales et générales. A cette période, il n'y a encore qu'infiltration de sang et de sérosité et je ne comprends pas l'utilité du fer rouge appliqué profondément, puisque, d'après l'auteur cité, l'avantage de cette pratique consisterait dans la rétraction des tissus, capable d'exprimer les exsudats. Si cette théorie était vraie, c'est dans la deuxième période qu'il faudrait cautériser profondément, puisque c'est alors, et non dans la première forme de la métrite chronique, que l'on observe les exsudats.

Si je m'élève contre une pratique que je crois entachée d'exagération, c'est que je redoute les conséquences du tissu de cicatrice dans la profondeur du parenchyme utérin. Je ne doute pas, en effet, que le rétrécissement du conduit cervico-utérin puisse être produit par le tissu modulaire. Je connais plusieurs jeunes malades qui sont devenues stériles après des cautérisations du col de l'utérus, bien qu'elles n'eussent pas éprouvé de vives douleurs

A. GUÉRIN. |

dans le cours de la maladie pour laquelle elles avaient été brûlées. On peut sans doute m'objeGter que c'est cette maladie qui a causé la stérilité. Je reconnais toute l'importance de cette objection, mais dans les ras où le conduit était devenu presque imperceptible, je suis autorisé à soutenir que c'est cette condition qui est l'obstacle à la fécondation. Quant à la douleur, causée par la cautérisation, elle est à peu près nulle. Je ne m'arrêterai pas pour discuter s'il y a ou s'il n'y a pas de nerfs dans le museau de tanche, question longuement débattue entre Jobert et Robert Lee. Je crois que les filets nerveux arrivent jusqu'au voisinage de la face libre du col, mais ce sont des filets du grand sympathique, susceptibles de transmettre la douleur d'un état morbide, et incapables d'être impressionnés par la section ou par la brûlure.

Ce n'est donc pas la crainte de la douleur qui devra faire rejeter l'emploi du cautère actuel.

On dit aussi, et l'on a raison, que la cautérisation avec le fer rouge n'agit pas aussi profondément qu'on pourrait le craindre.

A l'appui de cette manière de voir, on cite l'observation d'un renversement complet de la matrice, dans laquelle M. Gourty pratiqua quatorze cautérisations de la membrane muqueuse avec un cautère volumineux, sans pouvoir s'opposer à la reproduction de cette membrane.

Cela n'est pas une preuve suffisante. Il y a longtemps en effet que j'ai dit que les membranes muqueuses ne sont jamais le siège de tissu modulaire. Les rét récissements de l'urèthre qui succèdent à la blennorrhagie ne proviennent pas comme on l'a dit longtemps et comme quelques médecins le croient encore, de la rétractilité de la membrane

muqueuse, mais bien du travail exsudalif qui se fait audessous dans le tissu érectile du corps caverneux.

Le fer rouge appliqué pendant un temps assez long- sur le col, s'y enfonce et produit une eschare profonde. De plus, dit M. Leblond, il se produit une coagulation du sang dans les vaisseaux à une certaine distance du point qui est modifié, d'où résulte une diminution dans la vascularisation des tissus. Cette action du cautère produisant une eschare d'une certaine épaisseur, me paraît un peu effrayante. Lorsque la métrite n'est encore qu'à la période d'infiltration sanguine, dans laquelle les organes voisins de l'utérus sont si disposés à prendre part à l'inflammation de cet organe, il faut pour produire une eschare profonde, assez de chaleur pour que l'on doive craindre que son action dépasse le but.

Tous les auteurs sont d'accord pour signaler comme contre-indiquant l'emploi du cautère actuel, les inflammations de l'ovaire, du ligament large, la pelvi-péritonite, etc. N'oublions pas que nous avons tous observé ces maladies chez des femmes qui avaient subi la cautérisation au fer rouge. Je suis convaincu qu'elles ont existé avant la cautérisation dans un certain nombre de cas, et qu'elles ont été méconnues ; mais j'ai la conviction qu'elles peuvent aussi être la conséquence de l'opération.

Je termine en formulant mon opinion en peu de mots : Je ne conseille le cautère actuel que dans les cas ou l'on n'a plus à craindre de faire revivre une inflammation aiguë.

5° Topiques spéciaux. — Ce que je vous ai dit au sujet des follicules du col et des granulations peut vous faire prévoir que j'aurai contre ces lésions une médication

spéciale. Contre les granulations, j'emploie ordinairement la teinture d'iode du Codex que j'applique avec un pinceau et que je laisse sécher avant de retirer le spéculum. Il est un autre moyen qui modifie très-rapidement les plaques granuleuses : c'est la pommade au précipité rouge, qui, comme vous le savez, fait la base de la plupart des pommades employées contre la blépharite granuleuse. Voici comment je m'en sers : je fais un petit cylindre de ouate, offrant une résistance suffisante pour qu'il conserve sa forme, et déprimé en cupule à l'une de ses extrémités. Je remplis cette cupule de pommade et j'introduis, à l'aide du spéculum, le cylindre ainsi préparé, de manière à ce que le col soit coiffé par la partie déprimée du tampon. La pommade dont je me sers est composée de précipité rouge 1 gramme, axonge 15 grammes. Je recommande à la malade de rester allongée pendant plusieurs heures. Le pansement doit être renouvelé tous les jours.

Dans les cas où les granulations s'ulcèrent et deviennent fongueuses, avant de cautériser au fer rouge, j'ai quelquefois recours à l'application' d'iodoforme que je recouvre de collodion ou que j'applique sous forme de glycérolé.

J'ai rarement trouvé la folliculite assez rebelle pour avoir eu besoin de recourir à l'application d'une pommade de chloro-iodure de mercure, que M. Courty conseille. J'ai souvent guéri l'acné du visage avec cette pommade; mais, pour obtenir la guérison, il faut frictionner trois jours de suite, dix minutes chaque fois. C'est une cure affreusement douloureuse et que le désir d'être comme tout le monde peut seul faire endurer. J'avoue que je n'oserais pas avoir recours à ce traitement pour le

col de l'utérus. Quand on a été témoin de l'effet produit sur le visage, de la vive rougeur qui en est la conséquence ; quand on a vu les parties frottées se couvrir de grosses croûtes, il est impossible de se défendre de la crainte de voir succéder à l'onction répétée du col avec la pommade de chloro-iodure de mercure, une inflammation susceptible de se propager aux vaisseaux et aux ganglions lymphatiques, aussi bien qu'à la membrane muqueuse du corps de l'utérus.

J'ai réservé pour la fin un moyen thérapeutique qui est un des plus puissants pour combattre la métrite chronique et ses conséquences. Je veux parler de Y hydrothérapie.

L'hydrothérapie a une action locale en même temps qu'elle modifie la constitution de la manière la plus avantageuse.

C'est en agissant sur la circulation générale et sur l'innervation, dit M. Beni-Barde, c'est en accélérant les échanges organiques que les douches froides ou les frictions mouillées font disparaître les engorgements de la matrice (Traité d'hydrothérapie,^!^).

Je ne connais que Virchow et Scanzoni qui aient exprimé la crainte de voir, sous l'influence de l'hydrothérapie, le sang refoulé vers les viscères intérieurs. L'eau froide, qui percute la peau, y attire le sang avec une violence supérieure à l'impulsion qui se fait vers les cavités splanchniques. A la première sensation du froid, il s'établit un refoulement et une aspiration alternatifs, qui ont pour effet d'activer la circulation, de remplir tous les vaisseaux et d'activer ainsi la résorption des molécules qui constituent les engorgements inflammatoires;

c'est à cause de cela que les douches froides constituent un moyen qui peut être dangereux en ravivant une inflammation à peine éteinte, quand on les porte sur le col de l'utérus. J'ai parfois, au moyen d'un irrigateur et d'une canule percée d'un grand nombre de trous, agi par l'eau froide directement sur le museau de tanche resté gros après la cessation des autres symptômes de la métrite; mais je ne laisse à personne le soin de produire cet effet excitant, dans la crainte qu'il ne soit dépassé. Je préfère alors prescrire des bains de siège froids avec douches en cercle, pendant une minute. Cela suffit, le plus souvent, pour raviver la vitalité de l'organe malade, sans ramener la douleur et sans produire l'hypérémie permanente.

Dans l'hiver, je prescris volontiers la douche écossaise, qui consiste à se servir d'abord d'eau chauffée jusqu'à 40 ou 55 degrés ; la malade se plaint aussitôt de ressentir une trop vive chaleur, mais immédiatement la douche chaude est remplacée par une douche froide qui est alors beaucoup mieux supportée.

L'hydrothérapie a une action locale qui ne peut être contestée. Elle a une influence non moins manifeste sur la constitution tout entière. Je ne crois pas qu'il y ait dans la thérapeutique un agent aussi reconstituant. Pour que les aliments donnent au sang les principes qui sont nécessaires à la nutrition, il faut qu'ils soient parfaitement digérés. L'hydrothérapie, en activant toutes les fonctions de l'organisme, stimule l'estomac et les intestins. La digestion se fait mieux, l'appétit revient, la motilité devient moins pénible. Les femmes affaiblies par de longues souffrances semblent renaître sous la douche froide.

Ce n'est pas seulement contre la métrite chronique que l'hydrothérapie est efficace. C'est le moyen le plus sûr de faire cesser l'engorgement post-puerpéral, qui est la cause la plus prédisposante de l'inflammation de la matrice. En reconstituant l'organisme, elle a une action des plus utiles sur la leucorrhée.

Injections intra-ulérines. — Quand la leucorrhée résiste à l'hydrothérapie, après que tous les autres signes de l'inflammation ont disparu ou quand elle existe idiopathiquement, il faut recourir à un traitement spécial : Le fer, le quinquina, sont également utiles dans les affections utérines qui s'accompagnent de chloro-anémie et de débilité. Pour la leucorrhée, on ajoute les préparations balsamiques, la tisane de bourgeons de sapin, l'eau de goudron, etc.

Si le catarrhe utérin résiste à tous les moyens, je n'hésite pas à pratiquer des injections dans la cavité utérine. ■C'est à une solution de nitrate d'argent que j'ai recours le plus souvent; la dose de ce sel varie de 10 à 25 centigrammes pour 100 grammes d'eau distillée.

J'ai dit, en parlant, du traitement de la métrite aiguë, les précautions qu'il faut prendre pour que le liquide de l'injection ne soit pas projeté avec trop de force dans la cavité utérine. Vidal (de Cassis) a longtemps conseillé ces injections. Un accident survenu dans le service d'Hourman, à l'hôpital de Lourcine, détourna beaucoup de praticiens de ce moyen, dont l'utilité n'est plus contestée par personne.

Je ne redoute pas que l'action de l'injection se prolonge trop. Toutefois, j'ai un bain de siège tout prêt pour que la malade fasse cesser immédiatement par l'immer-

sion,la douleur produite par l'injection intra-utérine. C'est, je crois, la meilleure pratique. Je préfère cette précaution au lavage avec l'eau salée, qui a l'inconvénient de trop atténuer l'effet du nitrate d'argent. Si l'on voulait avoir recours à l'action du sel sur la partie cautérisée, on pourrait avoir recours à une seringue très-ingénieuse que M. de Saint-Germain a imaginée dans cette intention.

Nous avons dit que l'herpétisme préside au développement des granulations du col. Avant d'avoir recours à la cautérisation, j'ai l'habitude de soumettre les malades au traitement arsenical. J'insiste surtout sur cette médication, quand je reconnais d'autres manifestations herpétiques. Ainsi, vous avez vu, à la salle Saint-Maurice, une femme qui était affectée simultanément de plaques granuleuses du col et de prurigo de la vulve. Je l'ai soumise à l'usage de la solution de Fowler pendant plusieurs mois, en augmentant graduellement le nombre des gouttes de ce médicament. Cette femme était en voie de guérison sans que j'eusse agi localement sur les granulations utérines, mais elle n'était pas encore guérie, bien qu'elle prétendît qu'elle n'était plus malade. Elle a quitté l'hôpital pendant une absence que j'ai faite, il y a un mois.

C'est pour cette affection surtout qu'il est utile d'envoyer les malades aux bains sulfureux. Une saison passée aux eaux est souvent indispensable pour mettre fin à la maladie. Les eaux arsenicales sont utiles dans le cas d'herpétisme, mais les eaux sulfureuses n'ont pas une action moins efficace. Pour les eaux arsenicales, c'est à Bagnères de Bigorre que je donne la préférence. Poulies eaux sulfureuses, on peut choisir Luchon, Cauterets, Saint-Sauveur et surtout les Eaux-Chaudes qui sont des

plus utiles dans le traitement des affections chroniques de la matrice. Quand les lésions du col sont liées â une constitution strumeuse, les bains de mer, les eaux chlorurées sodiques, ont une action qui est prouvée par des milliers d'observations.