HÉMATOLOGIE PATHOLOGIQUE DE LA GOUTTE

Hématologie pathologique de la goutte.

Depuis l'époque où Scheele découvrit l'acide lithique, que nous appelons l'acide urique aujourd'hui, beaucoup d'auteurs ont supposé que dans le cours de la goutte ce principe pouvait se développer dans les liquides de l'économie. Wollaston fut le premier à démontrer que les tophus de la goutte étaient composés d'urates alcalins; depuis lors, Forbes-Murray, Holland, en Angleterre, Jahn en Allemagne, MM. Rayer et Cruveilhier en France, ont émis l'opinion que le sang des goutteux devait contenir de l'acide urique. Mais c'est à Garrod (1) que revient l'honneur d'en avoir fourni la démonstration positive (18/i8).

A l'état normal, il existe des traces d'acide urique dans le sang ; mais, pendant l'accès de goutte, le sang peut en contenir de Os%05 à 08^17 sur 1,000 grammes, {-j^^ à ^7^). Mais pour constater cette proportion, il faut se livrer à des opérations chimiques très-délicates, qui ne sont pas du domaine de la clinique.

Il est un procédé plus simple et d'une application plus facile, qui, sans indiquer d'une manière précise la quantité d'acide urique contenue dans le sang, permet d'en constater la présence. On dépose 5 grammes environ de sérum dans un verre de pendule (et non dans un verre de montre, dont la courbure est trop brusque) ; on y ajoute quelques gouttes d'acide acétique et on y laisse tomber un fil. On laisse reposer le liquide dans un lieu sec pendant trente-six ou quarante-huit heures ; et l'on peut alors constater à l'aide du microscope, que des cristaux rhomboédriques se sont implantés sur le fil immergé dans le liquide. Ces cristaux sont composés d'acide urique.

Pour obtenir ce résultat, il faut user de certaines précautions. Il faut d'abord que le sérum soit frais; car la présence des matières albuminoïdes y développe une sorte de fermentation; l'acide urique se décompose alors en acide oxalique, en urée et en allantoïne, comme s'il était mis en présence de l'oxyde puce de plomb.

(1) Medico-Chirurgical transactions. 1848,

dh ACIDE URinUE DANS LE SANG.

11 faut éviter aussi de trop dessécher le sérum, car il se forme alors des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, sous forme de végétations très-élégantes. Mais comme ce sel est assez soluble, il sufiit d'ajouter un peu d'eau à la préparation pour le fondre ; on voit alors apparaître ces masses rhomboédriques, qui sont entièrement composées d'acide urique.

Ce procédé, qui n'est pas assez sensible pour indiquer les traces d'acide urique qui existent à l'état normal, suffit amplement aux besoins de la pratique ; il décèle en effet la présence d'wn soixante-cinq-millième d'acide urique dans le sang. (Garrod.)

Lorsqu'on n'a pas de sang à sa disposition, on peut le remplacer par la sérosité d'un vésicatoire, qui donnera les mêmes réactions, pourvu qu'on ait eu soin de ne pas appliquer ce révulsif sur un point envahi par l'inflammation goutteuse; car tout travail phlegmasique a pour effet de faire disparaître l'acide urique.

L'importance clinique de ce procédé est aisée à comprendre : c'est, dans bien des cas, un moyen de diagnostic excellent. Il permet aussi de constater dans quelles circonstances se produit un excès d'acide urique dans le sang. Ce phénomène existe d'une manière permanente dans les cas de goutte chronique ; mais il augmente d'intensité avant les accès, pour retomber ensuite au-dessous du taux primitif. Dans la goutte aiguë, il s'efface dans l'intervalle des attaques, au moins à l'origine de la maladie (Garrod) (1) ; il se manifeste de nouveau quelque temps asant l'explosion de l'accès. Enfin, dans les cas de goutte ab-articulaire, on voit se manifester des accidents variés, qui paraissent liés aux mêmes conditions ; car l'analyse révèle la présence de l'acide urique dans le sang.

Par contre, le rhumatisme articulaire aigu (Garrod), ou chronique (Charcol), ne sont jamais liés à celte dyscrasie particulière; ce serait donc là un utile élément de diagnostic dans les cas douteux, car il suffirait alors d'appliquer un vésicatoire au malade, ou de lui tirer quelques grammes de sang, pour s'assurer si c'est à la goutte ou bien au rhumatisme que se rattachent les phénomènes observés.

(1) Voyez Reynolds, A systemof medicine. Londres, 1866. Art. Goût.

ALTÉRATIONS DIVERSES. /j5

Toutefois il ne faudrait pas considérer cet cxcîîs d'acide urique comme un signe pathognomonique de la diath('se goutteuse ; on peut aussi le constater dans la maladie de Bright et l'intoxication saturnine. Il est cependant probable que cette condition spéciale constitue une prédisposition à la goutte, c'est (lu moins ce qui semblerait résulter de la fréquence de cette affection chez les ouvriers en plomb de Londres (Garrod).

La présence de l'acide urique dans les humeurs du goutteux se révèle aussi par la composition de divers liquides, soit normaux, soit pathologiques. Je l'ai trouvé dans le liquide cérébrorachidien ; Garrod l'a rencontré dans la sérosité épanchée dans la plèvreou le péricarde. On ne sait pas au juste s'il existe dans les sécrétions intestinales ; mais on en trouve dans le liquide des pustules de l'eczéma (Golding Bird) et dans la poussière blanche qui se forme quelquefois sur la peau des goutteux; elle se compose surtout d'urate de soude (Petit, 0. Henry) (1). Dans tous les cas, il est certain que les sueurs, spontanées ou provoquées, n'en renferment aucune trace (Garrod, De Martini, Ubaldini) (2).

Il nous reste à nous demander si, dans la goutte, le sang ne présente pas d'autres altérations dans sa composition chimi((ue. Mais cette partie de la question est encore assez obscure.

Il paraît établi cependant :

l°Que la proportion des globules se maintient dans la goutte aiguë à l'état normal, contraste évident avec l'anémie rhumatis-'!'ale ; tandis que dans la goutte chronique, il se produit, à la longue, une diminution des globules : c'est l'anémie goutteuse ;

2° Que la fibrine subit une augmentation dans la goutte aiguë ; du moins, les saignées sont couenneuses ;

3" Que l'albumine du sang diminue dans la goutte chronique, s'il existe une affection des reins : en pareil cas, on rencontre un excès d'urée ;

k° Que l'alcalinité du sang est toujours diminuée, ce qui semble favoriser la production des dépôts tophacés ;

(1) Journal de pharmacie. Octobre 1841.

(2) Union médicale. Avril 18G0, n" 40, page 25,

liC) ÉTAT DES URINES

5" Enfin, que le sang renferme quelquefois des traces d'acide oxalique.

Comme complément de cette étude, nous devons examiner l'état des urines dans la goutte ; il s'agit de savoir si l'acide urique s'y trouve en plus grande proportion que de coutume, comme on l'a prétendu, ou s'il est au contraire en plus faible quantité, ainsi que les travaux modernes semblent le démontrer.

Pour bien résoudre la question, il ne s'agit point d'apprécier la quantité proportionnelle d'acide contenue dans un échantillon d'urine, mais de constater la quantité totale d'acide urique éliminée par les reins dans l'espace des vingt-quatre heures, et cela non-seulement pendant un jour, mais pendant plusieurs jours; car l'excrétion de l'acide urique par les reins est intermittente.

11 est donc indispensable de recourir ici à une analyse méthodique, et l'on doit se rappeler que la présence d'un acide libre dans l'urine, ou le peu d'abondance de la partie aqueuse de ce liquide, suffisent pour provoquer la formation de ces sédiments, auxquels on attache, en général, une importance exagérée.

C'est après avoir tenu compte de toutes les causes d'erreur, que Garrod est arrivé aux résultats suivants :

Dans la goutte aiguë, pendant l'accès, les urines sont rares et foncées en couleur, mais la quantité d'acide urique excrétée dans les vingt-quatre heures est presque toujours moins considérable qu'à l'état normal (08,25 au lieu de 08,50). Il y a donc diminution dans l'excrétion de ce produit, coïncidant avec une augmentation de sa proportion dans le sang.

Dans l'intervalle des accès, les urines n'ont pas été examinées; cependant nous ferons observer que la gravelle est fréquente, ainsi que les dépôts cristallisés d'acide urique, formés avant la miction (Rayer) ; mais l'existence de ce phénomène ne suffit pas pour démontrer qu'il y ait un excès réel d'acide urique, soit dans le sang, soil dans l'excrétion urinaire.

Dans la goutte chronique, la tendance à la diminution s'accuse de plus en plus. Pendant les accès, les urines sont pâles et abondantes; il ne s'y forme pas de dépôts, par le refroidisse-

DANS LA GOUTTE. /j7

ment, aussi longtemps que la maladie est apyrétique ; on n'y constate que des traces d'acide urique. Mais, de temps en temps, il se produit des décharges pendant lesquelles l'urine renferme une quantité plus considérable de ce produit.

Dans l'intervalle des accès, ces caractères persistent ; souvent on observe de l'albuminurie, et l'urine contient quelquefois des cylindres fibrineux.

En résumé, messieurs, il est évident que sous l'empire de la diathèse goutteuse, il existe une surabondance d'urate de soude, dans le sang et les humeurs, pour parler le langage de l'ancienne médecine ; c'est aussi l'urate de soude qui constitue les dépôts articulaires qu'on a de tout temps signalés chez les goutteux; mais cet excès d'acide urique ne se traduit pas par une augmentation de l'excrétion rénale ; il semble coïncider, au contraire, avec un défaut d'élimination.