CARACTKRKS DES NOUVEAUX ACCÈS

les accès reviennent tous les trois ou quatre mois ; c'est déjà le passage à l'état chronique.

Il faut se rappeler d'ailleurs que des conditions accidentelles peuvent intervenir pour troubler cette progression régulière : les lésions traumaliques, le phlegmon, l'érysipèle, viennent quekjuefois en accélérer la marche, et provoquer brusquement des retours inattendus.

Caractères des nouveaux accès. — Pendant longtemps il ne se produit aucune modification saillante dans l'ensemble symptomatique qui caractérise les attaques. Limitées à une ou deux jointures, les fluxions articulaires continuent à occuper le même siège : les symptômes généraux continuent à ofïrir la même intensité, et les intervalles qui séparent les accès sont libres de toute manifestation morbide.

Cependant, à mesure que la maladie progresse, elle change insensiblement de caractère, et présente une tendance de plus en plus marquée à revêtir la forme chronique. On voit alors les grandes jointures subir un envahissement successif, et cela presque toujours dans l'ordre suivant : d'abord les orteils, le cou-de-pied, les genoux, puis les mains, les poignets, les coudes, dans quelques cas rares enfin, l'épaule et la hanche. C'est alors que le malade, frappé d'une analogie incontestable, s'imagine volontiers que sa maladie a changé de nature et s'est transformée en rhumatisme.

En même temps les accès, devenus plus longs, offrent une moins grande intensité ; ils prennent la forme subaiguë, et sont accompagnés d'une réaction fébrile moins vive : leurs intervalles sont moins libres et les phénomènes de la" goutte abarticulaire se prononcent de plus en plus ; le malade éprouve plus que par le passé de la dyspepsie, des palpitations, des troubles nerveux divers; on dirait, en un. mot, que la maladie, d'abord concentrée, a fini par s'étaler ; elle gagne en étendue ce qu'elle perd en profondeur. Mais, à ce moment, c'est déjà la goutte chronique. Nous allons éludier maintenant les caractères de cette dernière affection.

Goutte chronique. — Cette forme de la goutte a pour carac-

GOUITR CIIROXinUE, 71

tère essentiel de coïncider avec une d(''prossion générale des forces vives de l'économie qui semble justifier les expressions de goutte atonique, asthénique, qui lui sont appliquées par quelques auteurs. En elfet, un afiaiblissement prononcé, une tendance à l'état cachectique se montrent toujours, à des degrés divers, quand la maladie est arrivée à ce point. Aussi, les atï'ections intercurrentes ont-elles, en pareil cas, une gravité tout à fait exceptionnelle ; la grippe, la pneumonie, le typhus ont ici une marche insolite, et cette dernière affection est presque toujours mortelle (Schmidtmann, Murchison); et l'on peut établir, à cet égard, entre la goutte et le diabète, un rapprochement qui sera justifié plus tard par d'autres analogies.

Mous savons déjà qu'il existe ici une altération permanente du sang et des urines, qui nous explique, jusqu'à un certain point, pourquoi les intervalles des accès sont remplis par des accidents abarticulaires plus ou moins sérieux, — des palpitations, de la dyspepsie, des troubles nerveux; c'est aussi sous l'influence de cette altération que paraît se dessiner la tendance à certaines affections viscérales organiques, du côté des reins, du foie, du cœur, et du système vasculaire en général.

Mais la goutte chronique, qui succède ordinairement à la goutte aiguë, peut aussi se montrer d'emblée, et présente alors des caractères un peu différents.

A. Quand elle succède à la goutte aiguë, la goutte chronique s'établit presque en permanence sur les articulations ; mais les symptômes locaux deviennent moins aigus ; les douleurs sont moins vives; enfin, comme nous l'avons déjà indiqué, les extrémités supérieures commencent à subir l'invasion de la maladie. C'est à ce moment qu'on observe les déformations articulaires; c'est à ce moment surtout que se produisent les concrétions tophacées qui vont tout à l'heure fixer notre attention d'une manière spéciale.

En même temps, le changement qui s'est opéré dans l'état constitutionnel se traduit par une réaction moins vive au moment des accès, et dans leur intervalle par des accidents viscéraux plus prononcés.

B. Quand au contraire la goutte est chronique d'emblée, on voit souvent les lophus se former de bonne heure, surtout aux

72 CONCRÉTIONS TOPHACÉES.

mains ; c'est la forme fixe 'primitive de la goutte, dans laquelle les accidents locaux dépendent presque exclusivement de la présence de dépôts plus ou moins volumineux.

Les attcclions viscérales graves se prononcent ici de bonne heure, chez un certain nombre de malades.

Todd a vu l'albuminurie se montrer deux ans après le début de la maladie; et deux ans plus tard, le sujet éprouvait des accidents épileptiformes et mourait dans le coma.

Chez un autre malade, dont l'observation est rapportée par Traube, il existait de l'albuminurie un an après les premiers accidents, et le corps était déjà couvert de tophus.

Nous allons maintenant nous occuper des caractères cliniques de ces concrétions, que nous connaissons déjà au point de vue anatomique. En effet, les tophus, une fois formés, ont une existence en quelque sorte indépendante, et méritent par conséquent une étude à part.

On ne saurait en exagérer l'importance au point de vue du diagnostic , car ils donnent naissance à des déformations spéciales qui appartiennent exclusivement à la goutte ; d'ailleurs leur fréquence est bien plus grande qu'on ne l'avait autrefois supposé. On les rencontre dix fois sur cent, disait Scudamore ; c'était déjà beaucoup; mais aujourd'hui, en tenant compte des concrétions de l'oreille externe, on pourrait affirmer, d'après Garrod, qu'ils existent dans la moitié des cas.

Leur évolution, qui a été fort bien décrite par Moore, en 1811, comprend trois périodes. A la suite de l'accès (1), dans un intervalle de rémission, et quelquefois sans aucune douleur, un liquide fluctuant vient soulever la peau, ainsi que l'avait observé Cœlius Aurelianus. A la seconde période, ces dépôts se solidifient et prennent la forme de masses dures, indolentes, plus ou moins arrondies, qui s'accroissent à chaque accès, et même dans l'intervalle des attaques. Enfin, à la troisième pé-

(1) J'ai connu un goutteux qui ne pouvait jamais éprouver une douleur, m^mc passagère, sur un point quelconque, sans qu'il s'y formât inimûdiutemeut un tophus. (Note du rédacteur.)

CONCRÉTIONS TOPHACÉES. 73

riode, la peau s'ulcère et livre passage à des quantités souvent considérables de matière crayeuse.

' Lorsque cette élimination se fait sans travail phlegmasiquG, les concrétions crétacées se trouvent à nu ; on voit parfois, en Angleterre, des vieillards goutteux marquer leurs points au jeu avec les loplius qui leur garnissent les mains, et qui laissent sur le tapis vert une trace blanche, comme de la craie. D . très fois, une inflammation plus ou moins vive se déclare; il se produit du gonflement, de la rougeur, une* coloration violacée, avec menace de gangrène ; enfin l'ouverture a lieu; il s'échappe du pus et de la matière tophacée, composée presque en entier d'urate de soude.

Il résulte parfois, de ce travail phlegmasique, des ulcères difficiles à guérir. L'urate de soude se trouvant infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, la plaie se déterge difficilement, et les cicatrices ont une tendance à s'ouvrir de nouveau.

Quelquefois les articulations elles-mêmes peuvent être entamées, mais, ce qui est bien digne de remarque, sans aucun danger sérieux pour le malade.

L'issue de celte matière amène souvent un soulagement soit local, soit général. Garrod a même constaté que, lorsqu'on veut réprimer ce travail par des applications astringentes, on voit que!((uefois reparaître les douleurs articulaires au niveau de l'ulcération, ou sur un point plus éloigné.

Arrivée à son dernier terme, la goutte détermine une cachexie dont les principaux éléments sont une anémie profonde, une faiblesse musculaire extrême, surtout aux membres inférieurs, et une dépression intense du système nerveux ; les malades deviennent incapables de subir la plus légère fatigue, et ne peuvent supporter le moindre bruit.

Ici, messieurs, se termine l'histoire clinique de la goutte régulière. Cette forme de la maladie, ainsi que vous avez pu vous en convaincre, se caractérise surtout par une prédilection marquée et souvent exclusive, pour les articulations. Ce type est celui que vous rencontrerez le plus souvent dans la pratique, et qui vous sera le plus facile à reconnaître.

7Zl GOUTTE A^UMALE.

On ne saurait en dire autant des formes anomales, irrégulières ou larvées de la goutte ; elles empruntent souvent le masque des affections les plus diverses, les plus étrangères à la diathèse goutteuse; et le médecin qui a négligé de s'exercer d'une façon toute spéciale au diagnostic des cas de ce genre est exposé h commettre des erreurs, qui peuvent entraîner les conséquences les plus regrettables. 11 y a donc là un sujet qui mérite bien de nous arrêter quelque temps, d'autant plus que cette -étude vous permettra de saisir l'une des différences les plus essentielles entre l'esprit de l'ancienne médecine, et celui de la science contemporaine. Nous aborderons cette étude dans la prochaine conférence.