ONZIEME LEÇON

DU RHUSIATISAII^ ARTICL'LAIIU: CHRONIQUE ET DE SES LESION^ ANATOMIQUES.

Sommaire. — Le rhumatisme articulaire chronique est une affection essentiellement nosocomiale. — IS'ature de cette afTection. — Ses rapports avec le rhumatisme aigu. — Principales variétés de cette maladie. — Rhumatisme articulaire chronique progressif (rhumatisme goutteux). — Rhumatisme articulaire chronique partiel. — Nodosités d'Heberden : ne doivent point être confondues avec la goutte.

Caractères anatomiques du rhumatisme articulaire chronique. — Nécessité d'étudier avec soin les lésions locales. — Unité de cette affection. — Indication des premiers travaux qui se rapportent à ce sujet.

Caractères fondamentaux de l'arthrite rhumatismale chronique. — Altération de la synoviale : des cartilages diarthrodiaux; du liquide intra-articulaire; du tissu osseux. Étude histologique de ces diverses lésions. — Modifications qui correspondent aux principales formes cliniques de la maladie.

Messieurs,

Après avoir approfondi l'histoire de la goutte, nous allons nous occuper d'une atïection si voisine de cette maladie, que bien des fois elle a été confondue avec elle. Nous espérons cependant vous prouver que cette assimilation n'est pas fondée, et qu'il faut réserver une place à part au rhumatisme articulaire chronique, qui va maintenant devenir le sujet de nos leçons.

Nous aurons sous ce rapport un grand avantage. Tandis que la goutte, qui, en France, n'est pas une maladie nosocomiale, et qui d'ailleurs est peu fréquente dans le sexe féminin ; — tandis que la goutte est presque inconnue à la Salpêtrière, le

no lUlU.MATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE.

rhumatisme chronique est, au contraire, l'une des infirmités les plus communes dans cet établissement. En effet, cette affection prédomine chez les femmes, et parmi les classes peu favorisées de la société. Aussi la proportion des pensionnaires admises dans cet hospice pour des lésions de celle espèce est-elle d'un quinzième environ par rapport à la population totale.

La plupart des auteurs qui ont spécialement. étudié cette maladie, ont puisé leurs observations dans des établissements analogues à la Salpêtrière. En Angleterre, ce sont les workliouses (asiles pour les pauvres) qui ont fourni les matériaux des intéressantes publications de Colles, Smith et Adams. Vous savez que c'est à la Salpêtrièi'f que Landré-Beauvais a rédigé la monographie que nous avons eu déjà l'occasion de citer. C'est donc une véritable étude clinique que nous allons entreprendre ici, et j'aurai souvent l'occasion de mettre sous vos yeux, non-seulement des pièces anatomiques, comme nous l'avons souvent fait jusqu'ici, mais encore des malades atteints des lésions que je vais avoir à décrire.

I. — La dénomination que j'ai choisie pour désigner la maladie dont il s'agit, consacre une interprétation nosographique à laquelle j'adhère pleinement, mais que n'admettent pas tous les auteurs.

Parmi les adversaires de l'opinion que je soutiens, les uns déclarent qu'il s'agit ici d'une affection spéciale, et complètement indépendante de la goutte et du rhumatisme articulaire aigu : c'est Varlhrite rkumatoïde de Garrod {rheumaioid arthrltis), le rhumatisme (jouUeux de Fuller [rheumatic (joui). Les autres considèrent les diverses formes du rhumatisme noueux comme subordonnées à la goutte.

Je vais m'efTorcer, messieurs, de légitimer les idées aux- (juelles je me rattache, et de vous montrer qu'on voit quelquefois, au lit du malade, le rhumatisme articulaire chronique procéder directement du rhumatisme articulaire aigu, absolument comme la pneumonie lobaire cbronique peut succéder à la pneumonie aiguë. Il est vrai, toutefois, que nous voyons la forme chronique du rhumatisme articulaire se développer

VARIÉTÉS DE CIXIE MALADIE. l/jl

presque toujours spontanément, et sans passer par la forme aiguë; mais ce t'ait négatif ne saurait infirmer la connexion que nous cherchons à établir.

Pour ce qui touche à la goutte, nous établirons plus tard une distinction radicale entre ces deux maladies.

II. — Le rhumatisme articulaire chronique se présente sous des aspects variés et tellement opposés en apparence, que plusieurs auteurs ont cru avoir sous les yeux plusieurs affections différentes. Nous n'y voyons, au contraire, que les formes diverses d'une seule et même maladie.

Pour n'en citer qu'un seul exemple, il nous suflîra de vous dii'e que plusieurs auteurs admettent volontiers que le rhumatisme noueux n'est autre chose que le rhumatisme poly-articulaire à l'état chroniiiue, mais qu'ils se refusent à reconnaître l'origine rhumatismale de l'affection, lorsqu'elle se localise sur une seule jointure, pour y produire lentement, insidieusement, les graves et profondes altérations du morbus coxx senilis.

INous espérons vous démontrer qu'il est de toute impossibilité d'établir une distinction réelle entre ces formes diverses du rhumatisme, et qu'il est souvent possible, au contraire, de constater qu'elles procèdent toutes d'une seule et même source.

Il est toutefois indispensable, au point de vue clinique, d'étudier séparément les principales variétés du rhumatisme chronique, comme s'il s'agissait, en réalité, de plusieurs maladies distinctes : c'est là le seul moyen d'éviter toute confusion. Après ce travail préliminaire, nous nous efforcerons de mettre en lumière le lien commun qui les réunit.

Les types du rhumatisme articulaire chronique sont fort nombreux; mais nous porterons principalement notre attention sur les suivantes :

1» Rhumatisme articulaire chronique progressif.

C'est le rhumatisme ijoutteux, ou rhumatisme noueux des auteurs : la goutte aslliùnique primitive, de Landré-Beauvais; l&s nodosités des jointures, de Haygarth.

Cette forme est la plus grave ; elle entraîne des infirmités

]/l2 TYPES PRINCIPAUX DU RHUMATISMI': AUTlGULAIRi: CHRONIQUE.

déplorables. Quoique se portant de préférence sur les petite? jointures, elle cnvaliit aussi les grandes; souvent elle détermine des rétractions musculaires et d'autres accidents.

On peut en distinguer deux espèces. Tantôt primitive, tantôt consècnlivc à la forme aiguë (ce qui est rare), cette affection peut cire bénigne ou maligne. Elle n'est pas toujours concentrée sur les jointures, et peut s'accompagner d'affections viscérales, qui sont tantôt semblables à celles du rhumatisme aigu (et qui en procèdent quelquefois) et tantôt propres au rhumatisme chronique; il faut ranger dans cette dernière catégorie Vophlhalmie et la ni'phrile albumineiise.

Les altérations locales sont celles de Varthrilc sèche, qui sont d'ailleurs communes à toutes les formes du rhumatisme chronique, sauf quelques modifications secondaires.

> 2° îihumallsme articulaire chro7iique partiel.

Dans ce type, les jointures affectées sont en petit nombre ; il n'y en a quelquefois qu'une seule. Les altérations articulaires sont les mêmes que dans le cas précédent, mais avec beaucoup plus de gravité, comme nous le voyons dans le morbiis coxx senilis. Les corps étrangers qui se développent parfois dans les jointures, prennent souvent, en pareil cas, un volume exceptionnel.

Au contraire, les affections viscérales ou ab-articulaires sont ici peu fréquentes ; il en existe cependant quelquefois. C'est surtout dans la forme bénigne de la ^naladie qu'elles se rencontrent; on voit survenir, chez quelques-uns de ces sujets, certaines formes d'asthme et d'affections cutanées.

Il en est tout autrement dans la forme maligne, qui ne comporte guère d'affections viscérales, et dans laquelle toute la maladie semble se concentrer sur la jointure affectée. On a vu cependant l'albuminurie se déclarer dans quelques cas exceptionnels.

3" Rliumali.wie d'Hcberden.

Les nodosilés d'ileberden (digitorum nodi) constituent le type le moins grave de cette maladie.

C'est surtout ici qu'une discussion critique deviendra néces-

ANATOMIK l'A'niOLOGIQLlI';. 1/|3

saire. Lorsqu'il s'agit du rhumatisme noueux, on reconnaît en général qu'il diifère de la goutte, au moins par certains caractères. 11 n'en est pas de même pour la forme que nous signalons ici. Personne, on peut le dire, ne doute que ces lésions ne se rapportent bien et dûment i\ la goutte. Nous sommes obligés de soutenir une opinion diamétralement opposée. Nous nous proposons de décrire, d'une manière toute spéciale, les arthrites qui s'attaquent de préférence à la deuxième articulation des doigts et qui les déforment d'une façon si singulière. A coup sûr, ces lésions ont frappé les regards de bien des observateurs ; mais elles n'ont pas encore été étudiées avec tout le soin qu'elles méritent. L'ànatomie pathologique nous fera bientôt reconnaître qu'en dehors de leur siège spécial , ces arthropathies ne diffèrent en rien de celles qui constituent les deux types précédents; et nous aurons l'occasion, dans la suite, de légitimer au point de vue clinique la séparation de ce type particulier. '

Nous nous contenterons, pour le moment, de faire observer que, dans le cas le plus ordinaire, on ne rencontre ici que des nodosités des phalangettes, presque toujours indolentes, sans anatre complication. Quelquefois cependant, plusieurs autres jointures, dont quelques-unes sont au nombre des plus importantes, se trouvent affectées en même temps; enfin, la lésion articulaire peut coexister avec des douleurs musculaires ou des névralgies, qui occupent tantôt le sciatique, tantôt le tri(\icial, tantôt d'autres troncs nerveux.

Parmi les affections viscérales qui se rattachent à cette variété, nous indiquerons tout s\)éch\ementVaslh7neet\Amigraine.

III. — Nous allons maintenant nous occuper des caractères anatomiques du rhumatisme chronique.

Lorsque nous avons essayé de tracer l'histoire de la goutte, nous avons rencontré dès le principe une donnée fondamentale, qui domine l'ensemble des manifestations symptomatiques de cette maladie : nous voulons parler de VaUcralion du sang par excès d'acide urique. Nous ne trouvons, pour nous guider dans l'étude du rhumatisme chronique, aucun caractère d'une portée aussi générale ; et bien qu'il soit probable que, dans le rhu-

\hh lllSTOlilOUE DK CETTK MALADIE.

malisme comme dans la goutte, il existe une moditication spé claie des liquides de l'économie, cette hypothèse est encore loin d'être démontrée.

11 faudra donc recourir à l'examen approfondi des lésions locales ; nous poursuivrons ces recherches au double point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique, mais en insistant surtout sur ce dernier côté de la question, pour le moment du moins.

L'anatomie pathologique nous permet, en premier lieu, de démontrer ïiDiiic de cette atîéction ; car les diverses formes qu'elle peut revêtir se distinguent surtout par leurs caractères cliniques, et présentent, sous le rapport des altérations locales, un type commun, modifié par quelques différences d'ordre secondaire. Elle nous permet, en second lieu, de rattacher la forme chronique du rhumatisme articulaire à la forme aiguë ou subaiguë: elle nous permet enfin d'établir une séparation radicale entre cette maladie et les autres diathèses qui partagent avec elle le privilège de se localiser sur les jointures ; telles sont, par exemple, la goutte, la scrofule et la syphilis.

Il ne faut pas remonter bien loin dans l'histoire, pour rencontrer les premiers travaux qui se rapportent à notre sujet.

Les médecins de l'antiquité, comme nous vous l'avons déjà fait observer, paraissent avoir confondu le rhumatisme articulaire avec la goutte, et l'on a pu se demander si la première de ces deux affections n'était pas une de celles qui appartiennent aux temps modernes. Sous ce rapport, l'archéologie vient au secours de la médecine, et les fouilles de Pompéi nous ont appris que le rhumatisme chronique existait déjà au i*"" siècle de l'ère chrétienne. Délie Chiaje, dans un ouvrage intitulé : « Osteolo- (jici 'pornpeiana », a figuré des lésions articulaires qui sont identiques à celles que nous trouvons dans les planches de l'ouvrage classique d'Adams. Il ne saurait donc exister aucun doute sur ce point; toutefois, le rhumatisme chronique n'a été reconnu comme une espèce morbide à i>art (jue depuis les travaux de Sydenham et de Musgrave ; et les premières monographies consacrées à l'étude de celte affection datent du commencement de ce siècle; nous citerons surtout celle de Landré-Beauvais (an viii), de Haygarth (1809) et de Chomel

infîTORIOrE DE CETTE \rAr.AniE. 1^5

(1813). C'est un pou plus tard que les traits fondamentaux de l'arthrite rliuniatismaie chronique ont été mis en lumière; en France, Lobslein (18;i2), ;\ [iVoposdcVostcopsallujrose artliriiiqur , a reconnu que dans cette atleclion il existait une IVajj^ilité spéciale des os; que la destruction des cartilages articulaires était suivie de l'éburnation, et f|u'au pourtour des extrémités articulaires, il se formait des végétations osseuses.

Vers la même époque, un médecin irlandais. Colles, remarquait que cette inflammation difi'ère des autres par un caractère tout spécial. (( Deux processus très-opposés ont lieu en même temps, dit-il, à savoir : absorption de l'os ancien et de son cartilage d'incrustation, et formation d'un os nouveau. »

Mais c'est surtout à Adams (1), contemporain et compatriote de Colles, que nous devons les meilleures études sur ce sujet (1839-1857). En ce qui concerne l'examen à l'œil nu, ses descriptions ont laissé fort peu de chose à désirer; cependant, une mention spéciale est due aux travaux de MM. Deville et Broca, sur Varlhrite scchc (1850). Ils ont complété, à certains égards, les descriptions données par Adams. De nos jours, les études histologiques ont jeté sur cette question une vive lumière. • En Allemagne, Zeis, H. Meyer (2) et Otto Weber (3) nous ont appris comment chaque tissu se modifie sous l'influence du rhumatisme chronique, et ont ainsi donné la raison de plusieurs phénomènes qui, sans cela, seraient restés inexplicables.

En France, ces résultats ont été confirmés et développés par les recherches de MM. Ranvier, Cornil, et Vergely (/j).

C'est à l'aide de ces documents et en nous«fondant sur les études que nous avons faites nous-mêmes, que nous allons vous donner une description du travail morbide qui caractérise le rhumatisme articulaire chronique.

(1) yl Treatise on Rheumatic goût, by /?. Adams, M. D., etc. London, IS57.

(2) Mûller's Arcliiv, 1840.

(3) Vircliow's Arcliiv. janvier 1858, p. 7i.

(4) Ranvier, Thèses de Paris, iSC)."); Cornil (traduction de Nicmeyer, Pathol. interne, t. Il, p. ôoG); Vergely, Thèses de Paris, 1856.

t^iC LÉSIONS ANATOMIQUES.

A. — Indication sommaire des cauactères fondamentaux de l'arthrite rhumatismale chronique.

L'aflection quo nous allons étudier porte sur l'ensemble des parties constituantes de la jointure, mais elle s'accuse d'abord sur la membrane synoviale et sur les cartilages diarthrodiaux ; ces deux parties peuvent être alîectées simultanément ou successivement. La membrane synoviale devient le siège d'une vascularisation extrême ; les franges synoviales préexistantes augmentent de volume et de nouveaux appendices villeux sont formés -, enfin des corps étrangers peuvent se développer soit aux dépens des franges elles-mêmes, soit dans l'épaisseur de la synoviale.

Il se produit en même temps une modification de la synovie articulaire ; au début, la sécrétion de ce liquide est exagérée ; ce phénomène est constant, d'après Adams. Plus tard, le liquide intra-articulaire peut subir divers changements ; mais jamais il ne renferme de pus, 5 moins de complications particulières. La destruction du cartilage diarthrodial s'opère sui-jp vant un mode déjà connu de William Hunter, et bien étudié par Redfern (1); il est connu sous le nom d'altération velvétique. On voit d'abord le cartilage se segmenter sous forme de fibrilles, puis ces fibrilles elles-mêmes disparaissent, et le cartilage est détruit.

Voyonsiiiainlenant quils sont les changements qui se passent, à la même éporpie, dans le tissu osseux. Nous constatons d'abord l'éburnalion de la surface articulaire, soit aux dépens de la partie profonde du cartilage, soit aux dépens de l'os préexistant ; en même temps il se produit des végétations osseuses, situées en général à la limite du cartilage. Ces ostéophytes ont d'abord une structure cartilagineuse ; ils s'imprègnent ensuite de sels calcaires, et finissent par s'ossifier.

Une troisième altération, dont l'importance est au moins égale à celle des lésions précédentes, est la raréfaction du tissu osseux aux extrémités articulaires. En premier lieu, il se

(I) Kdimhurdh Mnulhhi Journal, 184i>.

KTUDE lIISTOLOniOlE. l/l?

développe une vascularisation évidenle au-dessous de la couche éburnée, et une moelle osseuse, de formation nouvelle, prend naissance en cet endroit ; en se<;ond lieu, l'os se raréfie et se transforme en une sorte de moelle graisseuse au-dessous de ce point.

Telles sont les données fondamentales qu'il importe de constater ici. Il existe sans doute bien d'autres altérations ; mais comme elles ne sont point communes à toutes les formes du rhumatisme articulaire, nous les étudierons en temps et lieu.

Nous allons reprendre actuellement chacun des faits que nous venons de signaler, pour l'étudier d'une manière plus approfondie à l'aide des moyens d'investigation que nous possédons aujourd'hui.

B. — Étude iiistologique.

1° Altérations de la synoviale. — Elles ne consistent, jusqu'à un certain point, qu'en une simple exagération des dispositions qui existent à l'état rudimentaire dans les conditions normales.

On sait que la membrane synoviale est garnie de franges qui présentent elles-mêmes des appendices (1). On voit, à l'état pathologique, ces petits prolongements augmenter de nombre, et présenter une vascularisation plus intense.

11 existe, à l'état normal, des cellules de cartilage dans ces appendices synoviaux (Kôlliker). Ces noyaux cartilagineux peuvent devenir le point de départ des corps étrangers pédicules dont nous avons déjà parlé. D'après M. Ilanvier, il y aurait d'abord prolifération des cellules, puis formation d'un vrai cartilage ; la calcification viendrait ensuite, et en dernier lieu l'ossification proprement dite avec corpuscules osseux.

Dans l'épaisseur de la synoviale, il peut se former des corps étrangers sessiles qui passent absolument par les mêmes phases que ceux qui sont pédicules.

2" Altérations du cartilage. — Pour ce qui touche aux alté-

(1) Kolliker, Éléments d'histologie humaine, trad. Bcdard et Siie. Paris, 1850, p. '253.

1^8 AI.TKP.ATinN nii r.ARTII.Ar.F,.

rations du cartilage diarthrodial, nous nous trouvons en présence de deux faits principaux : le premier est la prolifération des cellules et la formation de capsules secondaires ; le second est la RCfimcntalion de la substance fondamentale. Elle se divise en fibrilles qui deviennent libres par l'extrémité qui répond à la cavité articulaire.

Ce processus pathologique doit être étudié à la surface du cartilage et dans sa profondeur.

A la surface, la segmentation a pour effet de livrer passage aux capsules, qui s'ouvrent dans la cavité articulaire pour y verser leur contenu. On les y retrouve souvent avec les débris des cellules épithéliales (Rindfleiscli, 0. Weber) ; d'autres fois, elles éprouvent la métamorphose colloïde.

Fig. 1. — BIiHmatixtne noueux. Surface du cartilage (Vune articulation phalaninenne (d'apivs M. Ranvier).

n. Capsule primitive remplie de rapsulcs secondaires, b. Substance fondamentale segmentée. Les capsules primitives viennent se vider à la surface libre du cartilagi;.

Quant aux fibrilles de la substance fondamentale du cartilage, elles subissent la dégénération muqueuse, et se transforment en mucosine (Rindfleisch) qui se retrouve abondamment dans le lifjuide articulaire.

D'autres fois, ces portions altérées de cartilage sont usées

KRIT.NATION ur. L OS. 1/j"l

pou à peu par K'-^ tVoltcmenls ari'u'iiliiircs ; elle-; tlrii^^cnt par tomber, ot laissoiit à im les surfaces osseuses:.

Dans les 'parties profondes, la prolilV'ratiou des cellule-, aboutit à la formation dime couche osseuse nouvelle. Lv> capsules mères s'infiltrent de sels calcaires et s'ouvrent dan> les espaces médullaires superficiels : les cellules qu'elles contiennent deviennent lies cellules embryonnaires de la moelle, et c'est à leurs dépens que se forme le nouveau tissu osseux.

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Fig. 'i. — Hhitinnlismi' noueux. Couche profonde du cartilage d'une ])lutlange (d'après M. Ranvifr).

a. Capsule normale.

6. Capsules voisines de l'os; elles sont agraiîdies et. remplies de capsuler secondaires.

c. Capsules primitives venant s'ouvrir dans les espaces médullaires pour y déverser leur contenu.

(/. Substance osseuse.

e. Moelle qui remplit les aréoles de la surface. Sur ce point elle est embryonnaire, puisque k'S cajjsules y ont versé leur contenu; un peu plus loin, elle est adipeuse.

C'est ainsi que se produit rél)urnalion de la surface. C'est une sorte de sclérose de l'os accompagnée d'une vascularisa-