TREIZIÈME LEÇON

DU RHUMATISME ARTICILAIRE AIGU, CONSIDERK SPECIALEMENT DANS SES RAPPORTS AVEC LE RHUMATISME ARTICULAIRE CHRO- MQUE ET LA OOJTTK.

SoMMAinE. — Description succincte du rlmmatisme articulaire ain-u et subaigu. — Son analogie avec le rhumatisme chronique; différences qui le séparent de la goutte. — nhumatisme aigu ; rliumatisme subaigu.

Arthropathies multiples. — Douleur. — Tuméfaction. — Rougeur. — Température. — Durée. — Mobilité de l'affection.

État général dans le rhumatisme. — Fièvre. — Marche irrégulière de la maladie. — Rapport entre l'intensité du mouvement fébrile et le nombre des jointures affectées. — Pouls. — Sécrétions. — Salive. — Urines. — Anémie profonde.

Parallèle entre le rhumatisme articulaire aigu, la goutte et le rhumatisme articulaire subaigu.

Hématologio pathologique du rhumatisme articulaire aigu et subaigu.

Messieurs ,

Nous n'avons pas l'intention de vous donner une description complète du rhumatisme articulaire aigu. Une pareille étude ne peut se faire avec fruit que dans les hôpitaux ordinaires. Rien de plus rare en etfet, chez les vieillards, que la forme aiguë du rhumatisme articulaire ; rien de plus fréquent chez eux, au contraire, qiio la forme chronique de cette maladie : nous vous l'avons déjà prouvé.

Nous ne saurions toutefois négliger complètement l'histoire du rhumatisme articulaire aigu. Nous voulons, en effet, soutenir dans le domaine de la clinique le parallèle que nous avons institué, sous le rapport analomique, entre ces deux affections; et en nous plaçant à ce point de vue nouveau, nous établirons

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encore une fois qu'il existe entre elles non-seulement des analogies, mais une véritable identité sur quelques points. JNous voulons, en un mot, achever la démonstration de la thèse que nous soutenons : à savoir, qu'il ne s'agit pas ici de deux maladies foncièrement distinctes, comme le veulent certains auteurs, mais seulement de deux manifestations différentes d'un seul et même état diathésiquc; et vous reconnaîtrez aisément les traits frappants de ressemblance qui les unissent, malgré les diversités qui résultent, dans l'expression symptomatique d'une maladie, de la réaction lente ou de la réaction aiguë de l'organisme.

Nous arriverons, au contraire, à une conclusion tout opposée en ce qui concerne les rapports du rhumatisme avec la goutte ; nous vous ferons reconnaître que si certaines apparences rapprochent quelquefois ces deux maladies , il n'en est ainsi que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles ; et que, grâce aux règles de diagnostic que nous établirons plus loin, ces deux affections peuvent presque toujours être nettement distinguées en pratique.

Nous allons donc vous présenter une description sommaire du rhumatisme articulaire aigu, dans laquelle nous aurons soin de n'insister que sur des caractères fondamentaux.

1, — Dl!;SCRIPTI0N DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU.

Nous nous retrouvons ici en présence des deux formes dont nous avons déjà signalé l'existence : d'une part, le rhumatisme articulaire aigu, ficnre rhumatismale (rhcumatic fever) des auteurs anglais; d'autre part, le rhumatisme articulaire subaigu (Garrod, Copland) ou capsulaire (Mac Leod). Il s'agit ici d'une forme de transition, comme nous l'avons déjà dit, dont nous étudierons tout à l'heure les caractères. Pour le moment nous allons nous occuper de la fièvre rhumatismale.

Les arthropathies le plus souvent multiples que nous connaissons déjà au point de vue anatomique, et que nous allons bientôt étudier au point de vue clinique, sont loin de constituer exclusivement le rhumatisme articulaire aigu. II s'y joint une réaction d'ensemble, qui se traduit par un état général trèscaractéristique, par une altération très-prononcée de la crase

ARTHROPATHIES. 167

du sang (augmentation du chiffre de 4a fibrine et diminution des globules rouges), et par la coexistence fréquente, nous pourrions dire habituelle, de certaines affections viscérales. L'endocardite et la péricardite, par exemple, constituent l'une des données fondamentales du rhumatisme articulaire aigu ; et ce ■ caractère contribue en grande partie à nous faire envisager cette affection comme une maladie générale ou du moins à siège indéterminé, et non comme une simple collection d'arthrites plus ou moins indépendantes les unes des autres.

Nous arrivons à la même conclusion par l'étude de l'évolution de la maladie, et des conditions étiologiques qui peuvent lui donner naissance, parmi lesquelles, comme vous le savez, l'hérédité joue un rôle manifeste.

Tels sont, messieurs, les caractères les plus généraux de la fièvre rhumatismale. Mais il nous faut maintenant entrer dans quelques développements, à propos de chacun des points que nous venons de signaler.

A. — Des artliropathies dans le rhumatisme articulaire aigu.

Les caractères de ces lésions locales vous sont déjà connus; je me bornerai donc à faire ressortir les analogies et les différences qui les rapprochent ou les séparent des arthropathies de la goutte. Nous les étudierons d'abord isolément, pour les envisager ensuite dans leur ensemble.

\° Douleur. — Elle est surtout nocturne; son intensité est moins grande que celle de la goutte; mais elle s'accompagne de crampes musculaires, comme dans cette dernière affection.

2" Tuméfaction. — Elle a lieu surtout pour les jointures voisines de la surface : elle peut siéger dans le tissu cellulaire voisin, ou résulter de la distension de la synoviale par un épanchement séreux, ou séro-fibrineux. Contrairement à ce qui se passe dans la goutte, elle ne s'accompagne pas d'un œdème local, pouvant conserver l'impression du doigt ; cependant Garrod a vu ce symptôme se produire quelquefois chez les sujets cachectiques. Il n'y a pas de desquamation, quand le gontlement se résout.

30 Rougeur. — Elle présente une apparence érysipélateuse.

108 \RTIIROP\TIIIES,

Elle est moins prononcée que dans la goutte, et n'otï're point d'ecchymoses ; d'ailleurs les veines sont moins saillantes.

li° Température. — Il existe quelquefois, d'après MM. Bouillaud et Neumann (1), une différence d'un degré centigrade entre le point malade et les régions ambiantes, qui ne participent point à la chaleur qui résulte du travail pathologique.

5" Durée. — D'après Budd, cliacune de ces arthrites dure de trois à quinze jours environ (2).

Considérons maintenant ces affections articulaires dans leurs rapports mutuels.

En général, plusieurs jointures sont prises à la fois. Le rhumatisme mono-articulaire d'emblée n'existe probablement pas ; s'il est secondaire, c'est le rhumatisme fixé sur une seule jointure. Cependant nous admettrons que le rhumatisme peut être partiel, c'est-à-dire localisé sur un petit nombre de jointures, par opposition à celui qui est généralisé ou poly-articulaire. On sait que dans la goutte aiguë il est rare de voir l'affection se généraliser dès le début.

Pour ce qui concerne le mode d'envahissement, il existe des caractères qui distinguent très-nettement le rhumatisme de la goutte. D'après les recherches de M. le professeur Monneret(3), si le rhumatisme est mono-articulaire, il n'affecte presque jamais le gros orteil; d'ailleurs, la maladie envahit simultanément les membres inférieurs et supérieurs. Dans la majorité des cas, le genou, le poignet, le cou-de-pied, en sont les lieux d'élection. Rarement elle se porte sur les petites jointures, si ce n'est dans le rhumatisme subaigu.

L'articulation tibio-tarsienne est celle qui, le plus souvent, est frappée la première, d'après Budd et M. le professeur Monneret.

On voit souvent les arthrites rhumatismales se développer symétriquement des deux côtés ; mais il ne faut pas attacher trop d'importance à ce phénomène, qui est à peu près commun à toutes les arthropathics diathésiques.

(1) Neumann, Ergebnisse und Shidien mis der medicinischen KUnik zu Bonn, Leipzip;, 1800, p. 33.

(2) ïwecdie's library of medicine, art. Rheumatism, vol. V, p. 101.

(3) Monnpi-et, Thèse de concours pour le professorat, ISol, p. W\.

ÉTAT GKM'UAL. 16'J

Quelquefois la disparition brusque des symptômes articulaires coïncide avec le développement soudain d'une affection viscérale. Mais c'est k\ plutôt l'exception que la règle ; en tout cas, il n'existe aucune preuve expérimentale d'une rétrocession de la maladie provoquée par les agents extérieurs, comme nous l'avons vu pour la goutte.

Enfin, l'un des traits cliniques les plus essentiels de cette affection est la mobilité excessive qui lui permet de sauter d'une articulation sur une autre, et de changer plusieurs fois de siège dans lo cours de la maladie.

B. — De ri'lat (jcnèral dans le rhumatisme articulaire aigu.

Le phénomène fondamental est ici la fièvre ; en effet, la réaction fébrile, marquée par une élévation plus ou moins prononcée de la température générale, ne manf[ue jamais complètement dans le cours du rhumatisme articulaire aigu.

La chaleur des parties centrales peut dépasser 40 degrés centigrades ; mais elle reste en général entre 39 et 40 degrés, d'après Wunderlich, Hardy et Sidney Ringer (t).

Le mouvement fébrile affecte le type continu, avec des exacerbât ions et des rémissions en général très-prononcées. Les courbes thermométriques sont ici très-irrégulières et ne peuvent, selon Wunderlich, fournir aucune donnée précise relativement à la marche de la maladie ; cependant on observe le plus souvent le maximum de température pendant le jour, et le minimum pendant la nuit (2).

En somme, cette affection ne procède pas suivant un type régulier, et n'offre pas un cours cyclique ; il n'y a pas de phases, se succédant à des époques déterminées, comme dans la pneumonie ou les fièvres éruptives ; nous ne voyons point un frisson violent en marquer les débuts, et la maladie se constitue, en général, par une augmentation progressive dans l'intensité des phénomènes ; une transition insensible nous conduit de sa période initiale à son apogée et à son déclin. La

^1) Aitkeu, Science and practice of meiicine, t. II. — Russell Kcyiiolds, A Sijslem of medicine, t. I, p. 890.

^'2) Wunderlich, Pathot. nnd Theravi', t. IV, p. m\.

170 riÈvRE.

terminaison, en effet, n'a pas lieu brusquement, ni par une défervescence rapide ; elle se fait lentement et progressivement, sauf dans quelques cas exceptionnels où la température tombe au-dessous du taux normal (1). Enfin les recbutes sont ici plutôt la règle que l'exception.

Il nous reste à discuter une question qui a été diversement résolue suivant les auteurs. La fièvre est-elle subordonnée aux artbropathies ? est-elle, au contraire, indépendante de toute lésion locale ?

Il est certain que la fièvre peut souvent persister lorsque les arthropatbies ont entièrement disparu ; mais elle est presque toujours entretenue, en pareil cas, par quelque affection viscérale latente : une endocardite, une péricardite par exemple.

La fièvre peut aussi précéder les accidents qui se développent du côté des jointures ; mais ici encore elle est souvent (nous ne disons pas toujours) motivée par une de ces lésions viscérales qui précèdent quelquefois les manifestations articulaires du rhumatisme.

Toujours est-il que souvent le mouvement fébrile est d'une haute intensité lorsque le nombre des jointures malades est peu considérable. Il y a donc là un élément inconnu qui nous échappe, et qui semble presque justifier l'opinion de Graves, ïodd et Fuller, pour lesquels la fièvre est primilive dans le rhumatisme, et non consécutive.

Nous venons d'envisager la fièvre rhumatismale à un point de vue général. Passons maintenant à l'étude des détails, et occupons-nous des phénomènes accessoires de l'état fébrile.

Le pouls, dont la fréquence, d'après M. Louis (2), ne dépasse pas 90 à 100 pulsations par minute, offre des caractères spéciaux qui ne se rencontrent pas au même degré dans d'autres maladies fébriles. L'artère est volumineuse comme dans certains cas d'anémie, d'après MM. Monneret, Todd, Fuller (3). Les tracés sphygmographiques expliquent à merveille cette

(1) Hardy. — Thèses de Paris, 185',),

('2j Louis, lieclierclies anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la fièvre typhoïde, 1841, t. I, p. 443. (3) Monneret, loc. cit., p. 53.

SKcnicTiONS. 171

sensation particulière ; ils dénotent une amplitude énorme (1), un dicrotisme assez prononcé, enfin une ressemblance marquée avec le pouls de i'insufiisance aortique. Il est bien entendu que s'il survient une affection cardiaque, ces caractères sont profondément modifiés.

Les sécrétions, dans le rhumatisme aigu, méritent une attention spéciale. Nous placerons en première ligne les sueurs, qui sont en général d'une abondance remarquable et d'une acidité extrême, surtout au voisinage des jointures affectées (2). Les sudamina renferment un liquide dont la réaction est manifestement acide ; et cette propriété des sueurs rhumatismales résiste pendant longtemps au traitement alcalin, même à haute dose. Il faut rattacher, sans doute, à ces exhalations acides l'odeur aigrelette qu'exhalent les rhumatisants. Mais nous ne saurions dire au juste quel est, au point de vue chimique, le principe qui détermine cette réaction; on l'a attribuée à l'acide lactique, mais sans preuves suffisantes. Simon a constaté que, dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, il existe de l'acide acétique dans l'excrétion sudorale, ce qui, d'après lui, n'aurait pas lieu à l'état normal ; mais Schôttin a fait voir que, même à l'état de santé, la sueur renfermait nonseulement de l'acide acétique, mais encore de l'acide butyrique et formique (3).

La salive, d'après Fuller (4), serait acide dans le rhumatisme aigu ; d'ailleurs tous les liquides de l'économie, d'après cet auteur, se feraient remarquer par une acidité prononcée ; la sérosité épanchée dans le péricarde et dans les jointures offrirait la même réaction. J'ai quelquefois noté ce dernier phénomène , mais seulement dans quelques cas exceptionnels ; il existe d'ailleurs aussi dans la goutte. Ajoutons enfin que les liquides intra-articulaires, quelquefois acides, sont aussi quelquefois alcalins.

L'état des urines doit tout particulièrement nous occuper, car nous trouverons là une différence tranchée entre le rhuma-

(1) Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang, p. 545.

(2) Williams, Principles of medicine, '^^ édit., Loiulon, 1856, p. lOî.

(3) Donders, PhysioL, t. I, p. ioO.

(i) FuUer, op. cit., p. 517.