ANATOMIQUES

Sommaire. — Le rhumatisme articulaire chronique est une affection essentiellement nosocomiale. — Nature de cette affection. — Ses rapports avec le rhumatisme aigu. — Principales variétés de cette maladie. — Rhumatisme articulaire chronique progressif (rhumatisme goutteux). — Rhumatisme articulaire chronique partiel. — Nodosités d'Heberden : ne doivent point être confondues avec la goutte.

Caractères anatomiques du rhumatisme articulaire chronique. — Nécessité d'étudier avec soin les lésions locales. — Unité de cette affection. — Indication des premiers travaux qui se rapportent à ce sujet.

Caractères fondamentaux de Tarthrite rhumatismale chronique. — Altération de la synoviale : des cartilages diarthrodiaux ; du liquide

" intra-artîculaire ; du tissu osseux. Étude histologique de ces diverses lésions. — Modifications qui correspondent aux principales formes cliniques de la maladie.

Messieurs,

Après avoir approfondi l'histoire de la goutte, nous allons nous occuper d'une affection si voisine de cette maladie, que bien des fois elle a été confondue avec elle. Nous espérons cependant vous prouver que cette assimilation n'est pas fondée, et qu'il faut réserver une place à part au rhumatisme articulaire chronique, qui va maintenant devenir le sujet de nos leçons.

Nous aurons sous ce rapport un grand avantage. Tandis que la goutte, qui, en France, n'est pas une de ces maladies qu'on rencontre habituellement dans les hôpitaux, et qui d'ailleurs est peu fréquente dans le sexe féminin ; — tandis que la

no RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE.

goulte est presque inconnue à la Salpêtrière, le rhumatisme chronique est, au contraire, Tune des infirmités les plus communes dans cet établissement. En effet, cette affection prédomine chez les femmes, et parmi les classes peu favorisées de la société. Aussi la proportion des pensionnaires admises dans cet hospice pour des lésions de cette espèce est-elle d'un quinzième environ par rapport à la population totale.

La plupart des auteurs qui ont spécialement étudié cette maladie, ont puisé leurs observations dans des établissements analogues à la Salpêtrière. En Angleterre, ce sont les worhhouses (asiles pour les pauvres) qui ont fourni les matériaux des intéressantes publications de Colles, Smith et Adams. Vous savez que c'est à la Salpêtrière que Landré-Beauvais a rédigé la monographie que nous avons eu déjà l'occasion de citer. C'est donc une véritable étude clinique que nous allons entreprendre ici, et j'aurai souvent l'occasion de mettre sous vos yeux, non-seulement des pièces anatomiques, comme nous l'avons souvent fait jusqu'ici, mais encore des malades atteints des lésions que je vais avoir à décrire.

I. — La dénomination que j'ai choisie pour désigner la maladie dont il s'agit, consacre une interprétation nosographique à laquelle j'adhère pleinement, mais que n'admettent pas tous les auteurs.

Parmi les adversaires de l'opinion que je soutiens, les uns déclarent qu'il s'agit ici d'une affection spéciale, et complètement indépendante de la goutte et du rhumatisme articulaire aigu : c^esiV arthrite rhvmatoïde de Garrod {rheumatoid arthritis), le rhumatisme goutteux de FuUer (rheumatic goût). Les autres considèrent les diverses formes du rhumatisme noueux comme subordonnées à la goutte.

Je vais m'efforcer, messieurs, de légitimer les idées auxquelles je me rattache, et de vous montrer qu'on voit quelque^ fois, au lit du malade, le rhumatisme articulaire chronique procéder directement du rhumatisme articulaire aigu, absolument comme la pneumonie lobaire chronique peut succéder à la pneumonie aiguë. Il est vrai, toutefois, que nous voyons la forme chronique du rhumatisme articulaire se développer

VARIÉTÉS DE CETfE MALADIE. 1/!|1

presque toujours spontanément, et sans passer par la forme aiguë; mais ce fait négatif ne saurait infirmer la connexion que nous cherchons à établir.

Pour ce qui touche à la goutte, nous établirons plus tard une distinction radicale entre ces deux maladies.

IL — Le rhumatisme articulaire chronique se présente sous des aspects variés et tellement opposés en apparence, que plusieurs auteurs ont cru avoir sous les yeux plusieurs affections différentes. Nous n*y voyons, au contraire, que les formes diverses d'une seule et même maladie.

Pour n'en citer qu'un seul exemple, il nous suffira de vous dire que plusieurs auteurs admettent volontiers que le rhumatisme noueux n'est autre chose que le rhumatisme poly-articulaire à l'état chronique, mais qu'ils se refusent à reconnaître l'origine rhumatismale de l'affection, lorsqu'elle se localise sur une seule jointure, pour y produire lentement, insidieusement, les graves et profondes altérations du morbus coxx senilis.

Nous espérons vous démontrer qu'il est de toute impossibilité d'établir une distinction réelle entre ces formes diverses du rhumatisme, et qu'il est souvent possible, au contraire, de constater qu'elles procèdent toutes d'une seule et même source.

Il est toutefois indispensable, au point de vue clinique, d'étudier séparément les principales variétés du rhumatisme chronique, comme s'il s'agissait, en réalité, de plusieurs maladies distinctes : c'est là le seul moyen d'éviter toute confusion. Après ce travail préliminaire, nous nous efforcerons de mettre en lumière le lien commun qui les réunit.

Les types du rhumatisme articulaire chronique sont fort nombreux; mais nous porterons principalement notre attention sur les suivantes :

i^ Rhumatisme articulaire chronique progressif.

C'est le rhumatisme goutteux, ou rhumatisme- noueux des auteurs : la goutte asthénique primitive, de Landré-Beauvais ; les nodosités des jointures, de Haygarth.

Cette forme est la plus grave; elle entraîne des infirmités

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déplorables. Quoique se portant de préférence sur les petites jointures, elle envahit aussi les grandes; souvent elle détermine des rétractions musculaires et d'autres accidents.

On peut en distinguer deux espèces. Tantôt primitive, tantôt consécutive à la forme aiguë (ce qui est rare) , cette affection peut être bénigne ou maligne. Elle n'est pas toujours concentrée sur les jointures, et peut s'accompagner d'affections viscérales, qui sont tantôt semblables à celles du rhumatisme aigu (et qui en procèdent quelquefois) et tantôt propres au rhumatisme chronique ; il faut ranger dans cette dernière catégorie Vophthaîmie et la néphrite albumineuse:

Les altérations locales sont celles de V arthrite sèche, qui sont d'ailleurs communes à toutes les formes du rhumatisme chronique, sauf quelques modifications secondaires.

2* Rhimiatisme articulaire chronique partiel.

Dans ce type, les jointures affectées .sont en petit nombre; il n'y en a quelquefois qu'une seule. Les altérations articulaires sont les mêmes que dans le cas précédent, mais avec beaucoup plus de gravité, comme nous le voyons dans le morbus coxx senilis. Les corps étrangers qui se développent parfois dans les jointures, prennent souvent, en pareil cas, un volume exceptionnel.

Au contraire, les affections viscérales ou ab-articulaires sont ici peu fréquentes; il en existe cependant quelquefois. C'est surtout dans la forme bénigne de la maladie qu'elles se rencontrent; on voit survenir, chez quelques-uns de ces sujets, certaines formes d'asthme et d'affections cutanées.

Il en est tout autrement dans la forme maligne, qui ne comporte guère d'affections viscérales, et dans laquelle toute la maladie semble se concentrer sur la jointure affectée. On a vu cependant l'albuminurie se déclarer dans quelques cas exceptionnels.

3** Rhumatisme d'Heberden.

Les nodosités d'Heberden (digitorumnodi) constituent le type le moins grave de cette maladie.

C'est surtout ici qu'une discussion critique deviendra néces-

ANATOMIB PATHOLOGIQUE. 145

saire. Lorsqu'il s'agît du rhumatisme noueux, on reconnaît en général qu'il diffère de la goutte au moins par certains caractères. II n'en est pas de môme pour la forme que nous signalons ici. Personne, on peut le dire, ne doute que ces lésions ne se rapportent bien et dûment à la goutte. Nous sommes obligé de soutenir une opinion diamétralement opposée. Nous nous proposons de décrire, d'une manière toute spéciale, les arthrites qui s'attaquent de préférence à la deuxième articulation des doigts et qui les déforment d'une façon si singulière. A coup sûr, ces lésions ont frappé les regards de bien des observateurs ; mais elles n'ont pas encore été étudiées avec tout le soin qu'elles méritent. L'anatomie pathologique nous fera bientôt reconnaître qu'en dehors de leur siège spécial, ces arthropathies ne diffèrent en rien de celles qui' constituent les deux types précédents; et nous aurons l'occasion, dans la suite, de légitimer au point de vue clinique la séparation de ce type particulier.

Nous nous contenterons, pour le moment, de faire observer que, dans le cas le plus ordinaire, on ne rencontre ici que des nodosités des phalangettes, presque toujours indolentes, sans autre complication. Quelquefois cependant, plusieurs autres jointures, dont quelques-unes sont au nombre des plus importantes, se trouvent affectées en même temps ; enfin, la lésion articulaire peut coexister avec des douleurs musculaires ou des névralgies, qui' occupent tantôt le sciatique, tantôt le trifacial, tantôt d'autres troncs nerveux.

Parmi les affections viscérales qui se rattachent à cette variété, nous indiquerons tout spécialement V asthme et la migraine.

III. — Nous allons maintenant nous occuper des caractères anatomiques du rhumatisme chronique.

Lorsque nous avons essayé de tracer l'histoire de la goutte, nous avons rencontré dès le principe une donnée fondamentale, qui domine l'ensemble des manifestations symptomatîques de cette maladie : nous voulous parler de V altération du sang par excès d'acide urique. Nous ne trouvons, pour nous guider dans l'étude du rhumatisme chronique, aucun caractère d'une portée aussi générale ; et bien qu'il soit probable; que, dans le rhu-