ARTICULAIRE SUBAIGU ET CHRONIQUE

Messieurs, après avoir ainsi tracé Thistoire de Tendocardite et de la péricardite dans le rhumatisme aigu, nous chercherons à vous démontrer que ces complications ne sont pas exclusivement propres à cette forme de la maladie.

On les rencontre d'abord assez fréquemment dans le rhumatisme subaîgu, malgré la loi célèbre de M. le professeur Bouillaud, loi rigoureuse, loi tyrannique, si j'ose m'exprimer ainsi.

Sans doute, l'endocardite et la péricardite sont plus fréquentes dans le rhumatisme aigu et polyarticulaire. Valleix, Latham, Bamberger, Fuller, sont ici d'accord avec le savant clinicien français»

Cependant les complications cardiaques se rencontrent assez souvent dans des cas où peu de jointures sont affectées et où le mouvement fébrile est peu intense. West l'a constaté chez les enfants; Walshe, Ormerod et Garrod chez les adultes. S'il m'est permis d'invoquer ici ma propre expérience, j'ai vu plusieurs cas de rhumatisme subaigu, dans lesquels l'autopsie a eu lieu, coïncider avec les affections du cœur. Un de ces faits est consigné dans la thèse d'agrégation de M. le docteur Bail (2).

Mais il s'agit de prouver que ces lésions peuvent exister dans le rhumatisme chronique proprement dit, dans le rhumatisme noueux.

(1) Lorsque le cœur droit est le point de départ des caillots migratoires, il peut se produire des embolies pulmonaires qui déterminent quelquefois une mort presque subite. Un fait de ce genre a été rapporté par Goddard- Rogers. Il s*agit d'un cas de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite, dans lequel le sujet fut subitement pris, au quinzième jour, d'un accès d'orthopnée qui détermina la moft dans l'espace de dix minutes. — A l'autopsie, on trouva l'artère pulmonaire oblitérée par un caillot volumineux, parti du cœur droit. The Lancet, Londres, ISfô, p. 19.

(2) Du rhumatisme viscéral, p. 6K

188 LÉSIONS Cardiaques dans le rhumatisme chronique.

1^ Il faut se rappeler que Vendocardite rhumatismale est une affection très-souvent latente pendant la vie , mais elle laisse presque toujours derrière elle des vestiges qu'on peut reconnaître après la mort. Il ne faut donc pas s'attendre à rencontrer toujours des bruits de souffle évidents chez les sujets atteints de rhumatisme chronique ; mais l'anatomie pathologique permet d'établir à cet égard, un rapport de parenté entre la forme aiguë et la forme chronique du rhumatisme articulaire, qui prouve, une fois de plus, qu'il s'agit là d'une seule et même maladie, malgré la diversité des manifestations pathologiques.

On trouve assez fréquemment des lésions cardiaques dans le rhumatisme noueux. Un fait de ce genre a été signalé par Romberg en 1846 (1). Deux autres cas se trouvent consignés dans la thèse de M. Trastour et dans la mienne, sur un ensemble de quarante et une observations. Depuis cette époque, l'attention étant éveillée sur ce point, les faits se sont multipliés. 11 y a quelques années, dans une leçon clinique. Beau faisait ressortir, chez une jeune fille, la coïncidence d'une arthrite noueuse avec un rétrécissement aortique(2); et M. le D' Ollivier a recueilli, dans le service du professeur Grisolle, l'observation d'un homme âgé de vingt-trois ans, qui présentait les déformations caractéristiques du rhumatisme noueux, et chez qui l'on constatait les signes d'une altération des valvules sigmoïdes de l'aorte.

Le plus souvent, il y a eu, chez ces sujets, à une époque antérieure, une attaque de rhumatisme articulaire aigu; mais j'ai réuni un assez grand nombre d'observations dans lesquelles l'endocardite s'est développée chez des rhumatisants chroniques, sans que la maladie ait jamais affecté la forme aiguë. Deux de ces faits sont consignés dans la thèse de M. le docteur Bail (3).

Dans le premier cas, il s'agissait d'une femme âgée de soixante ans, concierge, qui portait à la main droite les

(1) KUnisclie Ergebnisse, Berlin, 1846. — Un cas analogue avait été déjà signalé par Todd, en 1843.

(2) Gazette des Hôpitaux, 19 juillet 1861.

(3) Op. cit., p. 121 etsuiv.

ENDOCARDITE, PÉRIGÂRDITE. 189

déformations caractéristiques du rhumatisme chronique. Elle attribuait cette maladie à i^humidité de la loge qu^elle avait longtemps habitée.

Entrée à l'infirmerie une première fois, pour une hémiplégie à droite, elle ne présenta d'abord aucun signe d'une affection cardiaque, et rentra dans son dortoir après un traitement de deux mois.

Maïs, à sa seconde entrée à Tinfirmerie, elle offrait des signes évidents d'une maladie du cœur. Les symptômes de cette affection s' étant rapidement aggravés, la mort ne tarda point à survenir.

A l'autopsie, on découvrit une adhérence générale du péricarde au cœur, et cette lésion était évidemment d'origine récente; car on parvenait aisément à décoller le péricarde des tissus-sous- . jacents. Le cœur avait acquis d'énormes dimensions ; on voyait des végétations en guirlande sur les valvules sigmoïdes de l'aorte et sur la valvule mitrale, dont la surface ventriculaire offrait une vascularisation très-remarquable.

Dans le second cas, la malade, âgée de quatre-vingt-quatre ans, est morte à l'infirmerie de la Salpétrière d'un cancer du foie et de l'estomac. On trouva, chez elle, des arthrites sèches des épaules, des coudes et des genoux. Le cœur était flasque, volumineux, chargé de graisse ; il existait, sur les valvules sigmoïdes de Caorte, des traces manifestes dH endocardite ancienne.

Il me paraît donc évident, d'après les faits que je viens de rapporter, que l'on peut rencontrer des lésions organiques du cœur dans le cours du rhumatisme chronique primitif.

2*» La péricardite est probablement fréquente chez les rhumatisants chroniques, car sur neuf autopsies que j'ai pratiquées en 1863 avec M, le docteur Cornil (1), je l'ai rencontrée quatre fois. Nous avons d'ailleurs sous les yeux un fait de ce genre en ce moment, et M. le docteur Mauriac en a observé un cas fort remarquable à l'hospice des Ménages.

Voici l'analyse de cette intéressante observation :

Chez une femme âgée de soixante et onze ans, depuis long-

(1) Corail, Mémoire sur les cùincidences pathologiques du rhumatisme articulaire chronique. Mémoires de la Soc. de Biologie, t. IV, A^ série, 1865.

2 H ARTHRITE DÉFORMANTE.

cardiopathies) dont la signification se révèle par le fait même de leur coïncidence avec des arthropathies chroniques.

Remarquons d'ailleurs que la localisation du mal sur une seule jointure, le début latent de l'affection, l'énorme exubérance des bourrelets osseux de formation nouvelle, sont des faits plutôt exceptionnels que réguliers, et qui frappent surtout par leur singularité. Les arthropathies du rhumatisme chronique partiel se montrent très-fréquemment avec tous ces caractères, à un degré bien inférieur, sans doute, mais parfaitement appréciable. Ce fait a une grande importance clinique , car Texistence bien constatée de ces arthropathies peut être un indice facilement saisissable de la diathèse rhumatismale : et c'est surtout à ce point de vue qu'elles nous intéressent.

Je n'entreprendrai point, messieurs, de vous donner une description en règle de cette forme du rhumatisme; elle appartient surtout, comme je l'ai dit, au domaine de la chirurgie, sur lequel je ne veux pas empiéter. Je ne puis toutefois me dispenser de vous faire connaître ceux des caractères de cette affection qui, au point de vue où nous sommes placés, nous intéressent plus spécialement.

A. Le rhumatisme chronique partiel paraît succéder quelquefois au rhumatisme articulaire aigu, dont il est alors la conséquence.

Adams, qui a spécialement étudié cette question, reconnaît ce mode de développement des phénomènes morbides. Il s'agit en pareille circonstance d'une des formes du rhumatisme nodo-articulaire. Deux cas peuvent se présenter : tantôt le rhumatisme dégénère en tumeur blanche ; tantôt il prend les caractères de l'arthrite déformante. C'est là ce qui arrive le plus souvent ; et cette transition n'a rien qui doive nous étonner, car nous savons que le rhumatisme aigu présente, en germe, les lésions de la forme chronique.

B. Le début de l'arthrite déformante peut être aigu, quoique le rhumatisme soit partiel dès l'origine. Adams (1) et M. Co-

(1) Op. cit , p. 44 et 301, obs. xvn.

ARTHRITE DÉFORMANTE. 215

lombel (1) en ont rapporté des exemples, et moi-même j'en ai observé quelques cas à la Salpêtrière. Ainsi> chez une femme âgée de cinquante-trois ans, il y eut, au début, des arthrites partielles aiguës, avec fièvre et rétraction musculaire; puis la maladie persista, sous forme d'arthrite sèche ; en dernier lieu des douleurs symétriques se manifestèrent aux deux mains, et Ton constata le passage de l'affection au rhumatisme noueux.

C. Au contraire, le début de la maladie peut, comme nous l'avons vu, être lent, insidieux, les accidents restant localisés à l'origine, sur une seule jointure : mais le véritable caractère de l'affection se révèle à la longue par l'apparition d'une ou plusieurs autres arthrites, ou de quelques manifestations abarticulaires, liées au rhumatisme. Il existe actuellement à la Salpêtrière une femme de quarante-six ans qui, après avoir eu d'abord une arthrite sèche de la hanche, fut atteinte, à une époque ultérieure, d'une affection semblable, aux genoux. Chez une autre malade, âgée de soixante-trois ans, il y eut d'abord une arthrite sèche de la hanche droite, puis de la hanche gauche, puis une tuméfaction douloureuse du genou gauche, avec craquement; puis enfin survinrent des nodosités d'Heberden.

D. Enûn, Ton rencontre des cas assez nombreux où le rhumatisme, après être resté fixé pendant un temps plus ou moins long sur un certain nombre de jointures, se généralise. Oh peut du reste observer les deux transformations opposées. Tantôt c'est le rhumatisme partiel qui devient général ; tantôt, au contraire, dans le rhumatisnie généralisé, on voit prédominer une seule affection articulaire; et dans la jointure affectée, les lésions de l'arthrite déformante finissent par se développer. Adams en a rapporté divers exemples.

Il cite, entre autres, le cas du docteur Percival, médecin fort distingué, qui mourut en 1839, à l'âge de quatre-vingtdeux ans, après avoir longtemps souffert de cette maladie. Il avait eu, en 1818, des douleurs assez vives dans les mains et les poignets, accompagnées d'un léger gonflement. Deux ans plus tard, une douleur légère se montra dans l'articulation coxo*

(1) Op. cit., p. 71, obs. V.

216 NODOSITÉS d'heberden.

fémorale droite, et peu à peu la marche devint extrêmement difficile. Le membre s'était raccourci et se portait dans la rotation externe : les mouvements étaient accompagnés de craquements très-manifestes, et lorsqu'il était au repos, les jambes se croisaient; il ne pouvait quitter cette attitu4e sans éprouver une sensation pénible. Cinq ans avant sa mort, des symptômes analogues se manifestèrent à la hanche gauche.

Le docteur Perclval mourut d'une affection de la vessie ; et, conformément à ses dernières volontés, son autopsie fut faite par le docteur Colles, et les pièces furent présentées à la Société pathologique de Dublin. Les articulations offraient le type le mieux caractérisé de l'arthrocace sénile : les têtes osseuses étaient aplaties et éburnées, ainsi que les deux cavités cotyloïdes. Le ligament rond avait complètement disparu. Le* col du fémur était raccourci; la tête du fémur gauche était rouge et vascularisée, et de nombreux dépôts osseux couvraient la capsule ligamenteuse.

Chez une dame de soixante ans, atteinte, depuis vingt-cinq ans, de rhumatisme noueux, la maladie avait fini par se localiser sur les genoux, qui étaient enkylosés à angle droit, et présentaient les caractères classiques de l'arthrite sèche.

Quelle que soit d'ailleurs l'origine du rhumatisme partiel, lorsque l'affection s'est constituée à l'état chronique, c'est plutôt une infirmité qu'une maladie. — Je fais abstraction ici des lésions viscérales qui peuvent en être le cortège. — Cependant, irne faut point oublier qu'il se produit quelquefois des exacerbations aiguës. L'affection articulaire, pendant longtemps indolore, finit par donner lieu à de vives souffrances : la peau rougit, et Ton constate une aggravation évidente des phénomènes chroniques.

Les phénomènes purement articulaires, lorsque l'affection s'est régulièrement constituée, sont les suivants :

1° 11 existe une déformation plus ou moins prononcée de la jointure : des crêtes osseuses, des corps étrangers, de Thydarthrose.

2° Le malade éprouve une douleur spontanée, assez vague, qui se dissipe par la marche, mais qui, à la longue, finit par s'exaspérer.

NODOSITÉS d'heberden. 217

3° La douleur provoquée par la palpation ou la percussion est nulle, ou presque nulle, ce qui distingue cette arthropathié de celles qui sont de mauvaise nature.

4° Il existe toujours des craquements plus ou moins prononcés.

Cette affection ne menace point la vie, lorsqu'elle est exempte de toute complication ; mais elle abolit plus ou moins complètement les mouvements de la partie affectée. Cependant les malades continuent souvent à marcher, non sans quelque difficulté. C'est en pareil cas qu'on observe dans la jointure, à l'autopsié, des stries sur la partie éburnée des surfaces articulaires,

La rétraction spasmodique des muscles est ici très-rare, sauf au début; mais il existe parfois une extrême laxité des ligaments; ou bien, comme on le voit souvent à la hanche, une rigidité extrême de l'articulation, qui résulte de la déformation des têtes osseuses, ou des cavités de réception.

Nodosités dUeberden, Nous allons maintenant nous occuper des nodosités dHeberden, forme spéciale du rhumatisme chronique, qui n'a pas encore été suffisamment décrite, et qu'on trouve à peine indiquée dans les auteurs. La plupart des médecins la confondent avec la goutte, sans aucune restriction.

Lorsqu'il s'agit du rhumatisme noueux, on reconnaît volontiers qu'il diffère de la goutte vraie par certains caractères; mais, en présence des nodosités d'Heberden, le doute n'est plus permis, dit-on ; c'est bien de la goutte qu'il s'agit.

Pour moi, je professe une opinion tout opposée; et je désigne cette forme de rhumatisme sous le nom de nodosités d'Heberden, parce que cet auteur est le premier qui ait senti qu'il fallait séparer ces lésions de la goutte.

« Quelle est, » dit-il, dans ses Commentaires, « la nature « de ces petits nodules durs, du volume d'un petit pois environ, « qu'on rencontre si fréquemment aux doigts, surtout un peu « au-dessus de leur extrémité, près de la jointure? Ils n*ont (( aucune connexité avec la goutte. »

Ces petites nodosités, comme le fait remarquer Heberden.

218 NODOSITÉS d'heberden.

siègent au niveau des articulations des phalangettes. En général, l'extrémité digitale est peu déviée, soit à droite, soit à gauche. Il existe deux nodules au niveau de la jointure, qui paraît, en outre, un peu élargie. Dans l'articulation malade, on constate de la rigidité, mais point de craquements.

En général, le début de cette affection est très-obscur; cependant il y a, par accès, de la rougeur, de la chaleur et une tuméfaction temporaire des parties molles. Ce sont là de véritables accès, que les malades regardent souvent comme des attaques de goutte.

Les lésions anatomiques de cette arlhropathie en miniature n'ont pas encore été décrites. D'après les nombreuses recherches que j'ai eu l'occasion de faire à la Salpêtrière on retrouve ici, comme dans les deux autres formes du rhumatisme articulaire chronique, les altérations de l'arthrite sèche: c'est un fait dont je me suis assuré maintes fois par la dissection. Les cartilages diarlhrodiaux subissent l'altération velvétique, puis ils disparaissent et l'on trouve à leur place une couche osseuse éburnée. Les surfaces articulaires s'élargissent dans tous les sens, par suite de la formation d'ostéophytes, qui reproduisent à peu près, en les exagérant, leur forme et leurs contours naturels. Les tumeurs pisiformes qu'on rencontre, suivant la description d'Heberden, au voisinage de la seconde articulation phalangienne, ne sont autres que des tubercules osseux, qui existent normalement à l'extrémité inférieure de la deuxième phalange du côté dorsal : seulement le volume de ces tubercules s'est considérablement accru par l'apposition de couches osseuses nouvelles. Il n'existe pas trace de dépôts d'urate de soude, soit dans l'épaisseur des cartillages diarthrodiaux, soit au voisinage de la jointure, dans les parties molles.

Les autres jointures de la main sont en général affectées, mais à un bien moindre degré. Contrairement à ce qui a lieu dans le rhumatisme noueux, ce sont surtout les articulations des phalanges avec les phalangines , et en seconde ligne les articulations métacarpo-phalangiennes, qui présentent, en pareil cas, des lésions plus ou moins accentuées.

NODOSITÉS d'heberden. 219

Ces nodosités sont intéressantes pour Tobservateur, parce qu'elles révèlent un état constitutionnel, qui n'est autre que la diathese rhumatismale.

Cette affection, trèsrfréquente à la Salpêtrière, appartient surtout à l'âge sénile; cependant il ne faudrait pas croire qu'elle ne se rencontre jamais chez de jeunes sujets : bien au contraire, on la constate souvent aux périodes moins avancées de la vie; et c'est là un point qu'il importe de faire ressortir. C'est une maladie héréditaire ; elle peut se manifester chez plusieurs membres, de la même famille. Elle offre des rapports évidents, soit avec le rhumatisme noueux, soit surtout avec le rhumatisme partiel ; on le voit, en effet, coïncider fréquemment avec Tarthride de la hanche ou du genou.

Il arrive parfois que, dans la même famille, les uns ont le rhumatisme d'Heberden, d'autres le rhumatisme chronique généralisé, d'autres enfin 1q rhumatisme partiel : preuve nouvelle de la parenté qui réunit ces trois formes d'une seule et même affection.

Le rhumatisme d'Heberden coexiste souvent avec l'asthme, la migraine, les névralgies, surtout la névralgie sciatique, et le rhumatisme musculaire. Ces manifestations peuvent alterner aussi avec les accès aigus de cette maladie. Il n'est pas rare de le rencontrer chez des sujets atteints d'un cancer du sein, ou de tout autre organe.

Enfin ces petites nodosités peuvent coïncider avec la goutte, ainsi que j'ai eu moi-même l'occasion de le constater récemment. Dans le cas dont il s'agit, les nodosités avaient précédé la goutte de plusieurs années.

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