LOCALISATIONS ARTICULAIRES DE LA GOUTTE

quentes; viennent ensuite les doigts de la main : puis, à une grande distance, les genoux, les coudes; la hanche et Tépaule sont habituellement respectées.

On voit cependant quelquefois le gros orteil demeurer à l'abri de la goutte, tandis que d*autres articulations sont envahies; et ce fait est d*une grande importance pratique; il permet de comprendre pourquoi la goutte généralisée aiguë présente quelquefois une si grande ressemblance avec le rhumatisme articulaire aigu ; et Ton peut s'expliquer ainsi comment certains observateurs ont été amenés à les comprendre, Il est évident, par exemple, qu'un accès de goutte aiguë, occupant simultanément les genoux et les poignets, pourra être

difficile à distinguer, au lit du malade, d*une affection purement rhumatismale.

Parmi les cas rares et exceptionnels on peut citer ceux où la goutte se porte sur la colonne vertébrale; sur l'articulation temporo-maxillaire (Ure) ; sur les cartilages aryténoïdes (Garrod); enfin sur les osselets de l'ouïe (Harvey) : il en résulte un nouveau genre de surdité.

IV. Nous déduirons de cette étude nécroscopîque un certain nombre de considérations, dont l'importance, au point de vue clinique, ne saurait être contestée.

1° Remarquons d'abord que l'incrustation des cartilages est inséparable de la goutte articulaire, et paraît exister dès le premier accès;

2^ Chez un sujet goutteux, les jointures qui été malades sont les seules qui présentent cette lésion du cartilage; on ne la trouve quelquefois que dans une seule articulation;

3° L'incrustation d'urate de soude persiste en dehors des accès ; dans leur intervalle, elle peut ne se révéler à l'extérieur par aucune déformation appréciable;

4° Cette lésion est propre à la goutte, et ne se rencontre jamais dans le rhumatisme articulaire, soit aigu, soit chronique.

11 resterait à se demander quel est le rapport qui existe entre l'accès de goutte et la formation d'un dépôt. Ce denier phénomène est-il la cause ou la conséquence des accidents qui

CONCRÉTIONS TOPHACÉES. &3

raccompagnent? Question difficile à résoudre, et que nous dis-^ cuterons plus loin.

V. Nous avons vu qu'à l'extérieur des articulations malades, il se formait des dépôts d'urate de soude. On en rencontre : 1® dans les tendons, et plus particulièrement dans le tendon d'Achille ; 2® sur 1b périoste, mais jamais dans le tissu osseux; 30 dans les bourses séreuses (olécrânienne, prérotulienne) ; enfin, k^ dans le tissu cellulaire sous-cutané; 5<^ dans l'épaisseur même de la peau. Ces deux derniers points méritent une attention spéciale.

Les dépôts sous-cutanés, qui se forment au voisinage dés jointures, constituent une partie importante.de la symptomato* logie de la goutte chronique, car leur présence se révèle souvent pendant la vie. On les connaît sous le nom éetophvts, ou de concrétions tophacées, expression dont on a souvent abusé ; elle s'applique exclusivement aux amas périarticulaires d'urate de soude, et ne doit jamais être employée pour désigner les tumeurs osseuses du rhumatisme articulaire chronique.

Ces masses crayeuses, à la première période de leur évolution, sont d'une consistance molle et pâteuse; plus tard, elles se durcissent, et acquièrent une certaine solidité. Au point de vue chimique, elles se; composent d'urate de soude, mêlé d'urate et de phosphate de chaux. Elles présentent, au microscope, de fines aiguilles cristallisées.

Elles siègent de préférence aux mains, et occupent le côté de l'extension; on en trouve également autour du gros orteil, et sur d'autres points. Ce sont des tumeurs ovoïdes, bosselées, tantôt sessiles, iantôt pédiculées, qui peuvent atteindre Te volume d'un œuf de pigeon ; elles sont placées au voisinage des jointures, sans reposer exactement sur elles ; mobiles latéralement, elles ne reproduisent pas exactement la forme et les contours des têtes osseuses qui leur sont juxtaposées. Elles exercent sur les jointures une pression latérale, qui ne les déforme pas toujours. Elles n'offrent aucune symétrie dans leur distribution. La peau qui les recouvre est luisante, quelquefois d'un blanc niat; par transparence, on peut voir les dépôts sous-jacents.

Ces divers caractères permettent de distinguer les tophus des déformations caracléristiques du rhumatisme noueux, que nous étudierons plus tard. Mais il ne faut pas se dissimuler qu'il existe quelquefois des cas difficiles dans lesquels il se manifeste une déviation angulaire des doigts, analogue à celle du rhumatisme chronique; la seule considération des déformations articulaires ne suffit pas alors pour établir le diagnostic, s'il n'existe point de tophus extérieurs. 11 faut alors s'appuyer sur l'ensemble des phénomènes généraux ou locaux qui peuvent caractériser la diathèse goutteuse; il peut même se rencontrer des cas où il sera utile d'avoir recours à l'étude chimique du sang, lorsqu'on veut arriver à une précision absolue dans le diagnostic.

VI. Les concrétions qui se forment dans l'épaisseur même du derme offrent, au point de vue pratique, un intérêt spécial.

Au premier rang se placent ces concrétions de Toreille externe signalées par Ideler, Scudamore, et M. le professeur Gruveilhier; Garrod a su montrer tout le parti qu'on en pouvait tirer, sous le rapport clinique.

Ges petits dépôts siègent en général sur le rebord de Thélix ; mais ils peuvent occuper l'antbélix, ou la face interne du pavillon ; ils traversent trois périodes dans leur évolution ; d'abord mous, ils se durcissent pour former de petites masses blanchâtres; ils peuvent enfin tomber, en laissant derrière eux une petite cicatrice, dont on peut constater l'existence, quand le tophus lui-même a disparu.

Sur 37 cas, Garrod a rencontré 17 fois des tophus extérieurs; 7 fois sur l'oreille seulement; 8 fois sur l'oreille et près des jointures; une seule fois au niveau d'une articulation, sans coïncidence d'un dépôt tophacé de l'oreille.

Ces indices accusateurs se révèlent quelquefois de très-bonne heure ; j'ai pu, chez un dyspeptique, prédire à l'avance l'explosion de la goutte, grâce à la présence d'un tophus dé l'oreille ; cependant jamais le malade n'avait eu d'accidents articulaires à l'époque où il me consulta. Garrod a vu ces. concrétions se former chez un de ses malades, cinq ans avant

l'apparition d'aucun symptôme du côté des jointures (l). On comprend par là quelle est leur importance au point de vue du diagnostic.

 défaut des concrétions de Toreille externe, on examinera :

1° Les paupières ;

2® Les ailes du nez ;

S*» Les joues ;

h^ La paume des mains ;

5° Les corps caverneux.

Sur tous ces points, on a vu se montrer des dépôts cutanés, identiques à ceux que nous venons de décrire.

Il nous reste maintenant à parler de Tanatomie pathologique de la goutte viscérale. Nous consacrerons à cette étude notre prochaine conférence.

(i) Ces faits exceptionnels ne sauraient infirmer la règle générale. Les accidents articulaires précèdent presque toujours la formation de ces dép6t8 extérieurs.

CINQUIÈME LEÇON