PATHOLOGIE COMPARÉE DE LA GOUTTE

propres à cette albuminurie goutteuse se font remarquer par leur bénignité, par le faible degré dMntensité qu'ils pr^entent. Nous ne voulons pas insister sur ce point, qui se rattache à la symptomatologie.

On peut rapporter à cet ordre de causes plusieurs accidents qui figurent assez souvent dans le cortège symptomatique de la goutte. Ainsi la dyspepsie est souvent aggravée, sinon créée de toutes pièces, par cet état pathologique du rein ; l'œdème en est souvent une conséquence. On peut observer chez les goutteux l'urémie à forme convulsive ou comateuse-, elle se rattache bien évidemment à l'état du rein. L'apoplexie cérébrale, l'hypertrophie du cœur, peuvent également passer pour des conséquences éloignées de la lésion rénale.

II. Ici se termine, messieurs, l'exposé des lésions anatomiques qui caractérisent la diathèse goutteuse. Mais, avant d'abandonner ce sujet, je crois utile de vous placer sous les yeux certains faits de pathologie comparée et depalhologie expérimentale, qui me paraissent de nature à éclairer d'une vive lumière les questions que nous avons déjà soulevées, et celles que nous aborderons par la suite.

La goutte peut-elle exister chez les animaux? Et en supposant qu'elle existe chez eux, produit-elle des effets comparables à ceux dont elle afflige l'espèce humaine ?

Dans un ouvrage récent sur la pathologie comparée, Gleisberg répond par la négative; il fait observer, avec raison, que la plupart des affections qui ont été désignées sous ce nom doivent être rapportées au rhumatisme chronique. 11 est incontestable, en tout cas, que chez certains animaux il se développe une affection fort analogue à la goutte de l'homme, et caractérisée, comme celle-ci, par des dépôts d'urates dans les divers tissus.

Ce n'est point chez les mammifères que nous trouverons nos points de comparaison, comme l'analogie vous aurait conduits à le supposer, mais chez les oiseaux et chez certains reptiles maintenus en captivité et placés dans 'des conditions spéciales.

On sera moins étonné de trouver chez ces deux grandes

PATHOLOGIE EXPéamEIÏTAte; 61

classes d'animaux une affection qui présente quelque ressemblance avec la goutte, si Ton réfléchit que chez eux le travail de désassimilation, ainsi que l'ont prouvé Davy et d'autres chimistes, ne produit pas de l'urée, mais bien de l'urate d'ammoniaqoe. C'est donc ce dernier produit qui seulse trouve dans les urines.

Messieurs, les auteurs de divers traités sur l'ornithologie vous apprendront qu'il peut exister, chez divers oiseaux, des lésions fort analogues à celles de la goutte. Aldrovandi jious apprend que les faucons sont suj^ets à présenter autour des doigts destomeurs formées par des amas de matière gypseuse. Cette maladie est incurable.

Il existe des faits analogues chez les perroquets. Bertin d'Utrecht a trouvé, chez le Psittaous grandis, des tumeurs uratiques au voisinage des jointures et des infarctus analogues dans les articulations et dans les reins.

Des lésions du même genre ont été signalées chez les reptiles; Pagenstecher a. vu les reins et les jointures affectés de cette manière chez V Alligator sclerops. Chez les ophidiens, ces altérations peuvent exister dans les reins; chez la tortue, Bertin a également trouvé des lésions articulaires et rénales.

H est curieux de rencontrer, chez des animaux aussi peu voisins de l'homme, des lésions aussi analogues sous tous les rapports à celles de la goutte. Mais un fait bien plus remar-r quable encore, c'est que ces lésions peuvent être artificiellement provoquées par l'expérimentation physiologique. C'est ce qui résulte d'un intéressant travail publié à Tubingue, par M. Zalesky.

Cet observateur a lié les uretères chez des poules, des oies et des couleuvres {Coluber natrix). Les premiers phénomènes morbides se déclarent de douze à quinze heures après l'opération. La vie se prolonge deux ou trois jours. Après la mort, on trouve de l'urate de soude dans les viscères suivants :

1<* Les reins en présentent dans les tubules, mais non dans la substance corticale. Les uretères en renferment également.

2^ Les lymphatiques, les membranes séreuses, le tissu ceU lulaire, les capsules de tous les organes, en sont imprégnés.

62 piTflOLOdE eip£bimcntale.

Z^ Les follicules de l'estomac en renferment une quantité notable.

4^ On en trouve dans les valvules du cœur.

5« Les jointures en présentent des accumulations considérables intus et extra.

Les muscles ne renferment aucun dépôt d'urate de soude; mais le suc musculaire contient beaucoup d'acide urique.

Le cerveau et ses enveloppes paraissent en être complètement exempts.

Pour ce qui touche aux liquides de l'économie, le sang contient des quantités notables d'acide urique, et Ton trouve, après la mort, des grumeaux composés d'urates alcalins.

Enfin la vésicule biliaire contient une énorme quantité d'urate de soude ; nouvelle coïncidence avec la pathologie humaine ; car, chez l'homme, on trouve quelquefois, d'après Frerichs, dans la vésicule biliaire des calculs, qui sont composés d'urate de soude.

Pour qu'il soit possible d'accepter ces données sans réserve, il faudrait renouveler ces expériences et les varier; il faudrait étudier, par exeniple, les effets produits par la ligature d'un seul uretère, et chercher si, après un certain espace de temps, on n'arriverait pas aux mêmes résultats. Il n'en est pas moins vrai que les expériences de M. Zalesky présentent un grand intérêt et méritent d'être prises en sérieuse considération.

Messieurs, bien que cette excursion sur le domaine de la pathologie comparée puisse vous paraître un peu étrangère à la clinique, il ne faut point vous étonner de l'importance que nous attachons à ces faits; nous les retrouverons à l'époque où nous chercherons à discuter la théorie physiologique de la goutte.

SIXIÈME LEÇON

skméiologie de la goutte. — diatuese urique.

gouttï: aiguë. — goutte chronique.

Sommaire. — Deux formes principales de la goutte: goutte aiguë, goutte chronique. — La goutte est toujours au fond une maladie chronique; mais l'accès aigu a une physionomie bien différente de Tétat permanent. — Diathèse urique. — Ensemble symptomatique qui la caracté* rise. — Sécrétion urinaire moins abondante et plus riche en matériaux solides. — Gravelle microscopique. — Goutte aiguë. — Prodromes. — Invasion des douleurs articulaires. — Symptômes généraux. — Caractères principaux de la goutte aiguë. — Phénomènes consécutifs. . — Déviations du type régulier. — Goutte aiguë généralisée. — Goutte molle ou asthénique. — Retour des accès. — Transformation insensible de la goutte aiguë en goutte chronique. — Cachexie goutteuse. — Gravité des afiections intercurrentes. — Goutte chronique succédant à la goutte aiguë. — Goutte chronique d'emblée. — Évolution des tophus.

Messieurs,

Les altérations anatomiques de la goutte ont, jusqu'ici, ûxé notre attention d'une manière exclusive. Nous avons étudié les modifications que subissent à la fois les solides et les liquides de l'économie, sous l'influence de cette affection ; il nous reste maintenant à faire passer sous vos yeux les symptômes qui se rattachent à l'existence de ces altérations.

Dès le principe, nous avons établi que, tantôt aiguë, tantôt chronique, la goutte se présente sous deux formes principales, qui méritent l'une et l'autre une description spéciale. Il ne faut cependant pas oublier que la goutte est, dans tous les cas, une maladie essentiellement chronique. En effet, le premier accès est la manifestation primitive d'un état constitutionnel^.

62» DUTflÈSE URIQUE.

qui, par la suite, peut rester latent pendant un certain nombre d'années, mais qui, tôt ou tard, se révèle par de nouveaux accidents. S*il existe des cas de goutte passagère marqués par un seul accès, les faits de ce genre sont très-exceptionnels et ne sauraient infirmer la règle générale.

Toutefois, la physionomie d'un accès aigu est si différente de celle que présente la maladie envisagée à l'état permanent, que nous sommes forcés de respecter ces expressions consacrées par l'usage, qui, malgré leur inexactitude, correspondent incontestablement à des faits réels.

Nous allons donc étudier successivement la goutte aiguë et la goutte chronique, nous conformant ainsi à la tradition universellement acceptée. Mais, avant d'aborder ce sujet, il convient d'appeler votre attention sur un état morbide qui se manifeste quelquefois avant l'apparition des phénomènes articulaires, et qui, chez les sujets déjà frappés de la goutte, remplit assez souvent l'intervalle des accès. Vous avez déjà nommé la diathèse urique. Occupons-nous, pendant quelques instants, de cet état général, que les Anglais ont principalement contribué à faire connaître (1).

DIATHÈSE UaïQUE.

Le fait capital, qui domine ici Tensemble de la situation, est une dyspepsie particulière, dont les symptômes les plus habituels sont la flatulence et la distension de l'estomac, les acidités gastriques et le pyrosis, qui en est la conséquence. En même temps, il existe de Tamertume de la bouche, avec de la sécheresse de la langue et un état saburral ; on observe presque toujours de la constipation.

Le foie semble aussi participer aux troubles de l'appareil digestif; souvent tuméfié, il dépasse alors le rebord des fausses côtes ; on constate quelquefois une teinte subictérique, et les selles, d'ailleurs peu abondantes, sont grises et décolorées.

Des phénomènes nerveux assez prononcés accompagnent cet état dyspeptique, et peuvent même exister en dehors de lui.

(i) TodJ, Practical Remarks on Goût, etc. Londres, 18i3. Budd (Georges)» On the organic Diseases of the stomach, etc. Londres, 1855.

DIATHÈSE CmiQUE. 63

On observe des lassitudes spontanées, de rabattement, de la céphalalgie ; le sommeil est interrompu ; souvent les malades tombent dans l'hypocondrie. Chez les femmes, cet état peut se compliquer de manifestations hystériformes.

Des palpitations du coeur et du catarrhe bronchique peuvent, en outre, se montrer chez certains su jets. Ces phénomènes, qui n'ont pas une grande importance par eux-mêmes, acquièrent une signification plus sérieuse en raison des autres circonstances qui les accompagnent. Mais ce qui caractérise le plus spécialement cet état particulier, c'est qu'il s'aggrave périodiquement et subit très-manifestement l'influence des écarts de régime; c'est là un trait d'union avec la goutte dont l'importance ne saurait nous échapper.

Que devient en pareil cas la sécrétion urinaire? D'une manière générale, elle est moins abondante et plus riche en matériaux solides; les urines sont rares, mais très-acides et fortement colorées; elles sont chargées de sédiments, qui se forment en général après l'émission, mais qui peuvent exister déjà tout formés dans la vessie ; il est fréquent en pareil cas de rencontrer dans l'urine des cristaux d'acide urique: c'est la graveUe microscopique de M. Rayer.

Lorsque la diathèse urique se manifeste avant les phénomènes articulaires de la goutte, on peut quelquefois constater, dès cette époque, la présence d'un excès d'acide urique dans le sang. Au reste l'ensemble syraptomatique que nous venons de décrire se rencontre surtout pendant Tiniervalle des accès; on voit alors se manifester des douleurs rhumatoïdes daijs les masses musculaires, et les articulations qui sont le siège de prédilection des accidents fluxionnaires. Ces douleurs se montrent brusquement sous forme d'élancements {twinges des auteurs anglais); elles sont, pendant l'absence des fluxions articulaires, l'un des symptômes les plus caractéristiques de la goutte, dont elles peuvent quelquefois précéder l'explosion.

Messieurs, il est sans doute des cas où les choses peuvent en rester là, et dans lesquels les prédispositions qui donnent Raissance à la diathèse urique n'aboutissent jamais au dernier terme de cette progression morbide, de même que chez certains sujets la goutte se développe d'emblée; mais, en général.

c'est sur ce fond pathologique que se développe la goutte proprement dite, dont nous allons maintenant étudier l'évolution.

Supposons qu*un premier accès de goutte aiguë soit sur le point d'éclater chez un sujet qui, jusqu'alors, n^avait jamais ressenti les atteintes de cette maladie. Dans la majorité des cas, des prodromes spéciaux viendront annoncer l'explosion prochaine de l'accès; ce sera tantôt une exaspération extrême de tous les symptômes qui résultent de la diathèse urique, et qui viennent d'être décrits ; tantôt, au contraire, ce sera un bien-être anormal, une excitation particulière; on voit enfin se produire quelquefois des phénomènes tout à fait insolites dans l'expérience du sujet : une angine, une douleur sciatique ou musculaire, par exemple. Mais il faut aussi reconnaître que les prodromes peuvent manquer absolument dans un certain nombre de cas; l'accès éclate alors brusquement, et d'une manière complètement imprévue.

L'invasion des douleurs articulaires est soudaine et violente ; elle a presque toujours lieu pendant la nuit. Le malade ressent tout à coup une douleur caractéristique, comparée par les uns à une morsure, par les autres à un coup de bâton ; beaucoup d'individus s'imaginent qu'ils ont une foulure, et le diagnostic est parfois difficile au premier abord. Celte sensation a le plus souvent pour siège l'articulation métatorso-phalangienne du gros orteil. Bientôt le point malade rougit et se tuméfie; on voit se gonfler les veines du membre affecté, qui prend une • coloration violacée et se couvre quelquefois d'ecchymoses, d'après Gairdner; il se développe en même temps une fluctuation tantôt apparente, tantôt réelle, et qui dans ce dernier cas est occasionnée par la présence d'un excès de liquide dans la synoviale articulaire.

Les systèmes généraux qui coïncident avec ces manifestations locales sont de la fièvre, des frissons erratiques, un état nerveux, une extrême irritabilité ; enfin, une diminution notable de la quantité des urines, qui laissent déposer, par le refroi^ dissement, des sédiments abondants.

Vers le matin, la douleur et la plupart des autres symptômes

s'amendent, pour reparaître le soir, ou pendant la nuit; cet état se prolonge cinq à six jours, lorsque la médecine intervient, huit à quinze jours lorsqu'elle n'intervient pas. (Gârrod.) Il y a donc une sorte de chapelet de petits accès enchaînés les uns aux autres, et séparés par des intervalles de rémission.

Dès les premiers jours, un œdème prononcé des parties enflammées, s'étendant bientôt au membre tout entier, et capable de. conserver Timpression du doigt, s'est manifesté : le déclin est marqué par une desquamation superficielle. Enfin, tout rentre dans Tordre, et le malade goûte un repos qui ne sera troublé qu'à la crise prochaine.

Nous voyons, en somme, que les caractères les plus saillants de la goutte aiguë sont les suivants :

1® L'invasion brusque, et le caractère spécial de la douleur. Un Français cité piar Watson (1), comparant cette sensation qu'il avait souvent éprouvée, aux effets d'une forte pression, disait qu'au premier tour de vis c'était le rhumatisme, mais qu'au second tour c'était la goutte;

2® L'œdème du membre vers le début de l'accès, la desquamation au déclin;

3® L'absence de suppuration;

h"* Le siège spécial des accidents, qui se localisent de préférence au gros orteil ;

5° La réaction fébrile dont l'intensité est proportionnelle au nombre de jointures affectées, contrairement à ce que nous observons dans le rhumatisme articulaire aigu.

Enfin, il faut tenir compte des phénomènes consécutifs. Le fait le plus saillant est le soulagement éprouvé par le malade à la fin de l'attaque; cette sensation de bien-être relatif correspond probablement à la destruction d'une certaine quantité d'acide urique.

A côté de cette modification de l'état général, nous devons signaler les modifications qui surviennent dans l'état local. Le plus souvent, à la suite d'un premier accès, il ne reste aucune gêne des mouvements articulaires; mais on observe quelquefois une rigidité prolongée de l'articulation, ou une persistance

(i) Principlês of Physic, etc., t. II, p. 753,