COMMÉMORATIFS ET CLASSIFICATIONS DES SYMPTOMES FONCTIONNELS

I. Commémoratifs. — Division du sujet. — Début et évolution de l'affection. — Affections antérieures de l'urèthre : traumatisme : blennorrhagie ; date, nombre et durée. — Affections héréditaires ou acquises ; tuberculose, goutte et rhumatisme, syphilis, maladies nerveuses, diabète, athérôme. — Traitements antérieurs, leurs résultats, leurs accidents.

II. Symptômes fonctionnels. — Classification ; tableaux synoptiques.

Les éléments du diagnostic sont fournis par l'interrogatoire, par l'inspection des urines et par l'étude des signes physiques.

L'interrogatoire doit porter sur deux points différents : il doit nous faire connaître les antécédents du malade, ce sont les commémoratifs ; il doit encore nous renseigner sur les symptômes actuels perçus par le patient, et particulièrement sur les modifications de la miction.

I. Commémoratifs. — Le passé du malade ne nous intéresse pas moins que son état présent. Il est rare, en eilet, que l'affection pour laquelle nous sommes consultés ait évolué sous nos yeux ; elle a eu un début et une marche que nous devons connaître.

Notre malade a souvent des susceptibilités morbides, des prédispositions acquises ou héréditaires, qu'il nous faut rechercher.

Parfois il a été soumis à des traitements divers, les uns favorables, les autres mal supportés ; ces indications pourront aider soit le diagnostic, soit la thérapeutique.

Tels sont, Messieurs, les trois grands points renfermés sous le terme général de commémoratifs ; on peut les résumer ainsi :

Début, cause et évolution de V affection actuelle;

Hérédité et passé morbides du sujet;

Résultats des traitements antérieurs.

L'étude du début, de la cause et de l'évolution de l'affection dont vous êtes appelés à déterminer la nature et à instituer le traitement, a une influence toujours grande et parfois décisive sur le diagnostic et les indications thérapeutiques.

Il est fort rare que, par lui-même, un symptôme ait assez de signification, pour que sa constatation suffise à la solution des questions posées par la maladie. Ce n'est pas assez que vous le découvriez ou qu'il se présente à vous. Il faut en étudier dévolution. Remontez à son origine, suivez sa progression, arrivez à connaître toute son histoire : de son apparition à son apogée, de son apogée à son déclin. Il est indispensable de déterminer avec précision les circonstances qui ont entouré ses premières manifestations, celles qui ont favorisé son développement ou contrarié ses progrès, amené sa disparition, aidé à son retour. L'ensemble de ces éléments donne aux phénomènes morbides leur valeur sémiologique. Ces recherches vous conduisent d'ailleurs à en établir la durée, notion d'une importance capitale en sémiologie. La manière dont s'est montré le symptôme, la façon dont il s'est affirmé, le temps pendant lequel il a persisté, fourniront à votre jugement ses principaux moyens d'appréciation.

Vous aurez, dans la plupart des cas, à poursuivre l'étude de plusieurs symptômes ; vous vous attacherez surtout à celle du symptôme dominant, mais vous ne sauriez négliger les autres. L'association des phénomènes morbides contribue singulièrement au diagnostic. C'est le plus souvent lorsqu'ils sont mis en regard les uns des autres, suivis dans leur marche parallèle, que les symptômes fournissent un ensemble de traits assez expressifs pour permettre de reconnaître, pour ainsi dire à coup sûr, une physionomie morbide et d'exactement la dénommer. Mais il est des états pathologiques dans lesquels un seul symptôme tient à lui seul la scène et cela pendant fort longtemps, souvent un grand nombre d'années. La maladie qu'il caractérise se révèle par lui seul et, lorsqu'il cesse de se montrer, semble disparaître avec lui. Vous verrez, par exemple, lorsque nous étudierons l'hématurie, ■ quelle importance acquiert ce grand symptôme, par l'absence même de tout cortège. Dans leur isolement comme dans leurs associations, dans leur marche solitaire comme par leur groupement, les symptômes

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prennent donc des caractères qui Leur donnent leur signification réelle, leur valeur sémiologique.

Aussi, dans cette enquête où vous relevez tout ce qui a pu contribuer à la naissance du symptôme, avoir une influence sur sa destinée, faut-il prendre l'habitude de tenir autant compte des résultats négatifs de vos investigations que des faits positifs qu'elles rassemblent. Lorsqu'un symptôme, né sans cause appréciable, acquiert la durée, le pathologiste qui n'a pu relever aucun fait capable de lui faire comprendre pourquoi il est apparu et comment il persiste, est conduit à soupçonner le malade lui-même. Il est obligé de penser que son organisme, prédisposé ou défaillant, a réuni des conditions de réceptivité telles, que la maladie y est entrée de plain-pied. C'est la seule façon de comprendre qu'elle ait pu pénétrer et prendre domicile, s'installer pour longtemps ou pour toujours, sans l'intervention appréciable de la moindre cause occasionnelle. Bien des exemples nous montreront que c'est ainsi que prennent possession de l'appareil urinaire les affections tuberculeuses et les néoplasmes. Mais, tandis que pour celles-là l'association immédiate ou précoce des symptômes est la règle, l'évolution isolée du phénomène dominant, de l'hématurie, s'observe pendant une longue période et même pour toute la durée de l'évolution, pour ceux-ci.

Aux questions, bien simples en apparence, que vous aurez à faire pour préciser le début, vous n'obtiendrez tout d'abord, dans plus d'un cas, que des réponses vagues, erronées et même nulles. A moins d'un fait initial capital, tel qu'une douleur excessive, tel qu'une rétention absolue d'urine, tel encore qu'une hématurie abondante, le malade ignore souvent à quelle époque remonte son affection. Il vous faudra alors multiplier les demandes pour arriver à une notion approximative. Par contre, vous avez toujours à vous tenir en garde contre des affirmations qui, pour être faites de très bonne foi, n'en sont pas moins inexactes.

Frappé par l'apparition d'une complication importante, le sujet ne parle que d'elle, ne voit qu'elle, et laisse dans l'ombre tout ce qui l'a précédée. Interrogez le jeune homme couché au n° 17; il vous répondra, sans hésiter, qu'il n'est malade que depuis trois jours : et cependant la rétention d'urine, dont il

était atteint à son entrée, a pour cause un rétrécissement étroit et ancien. C'est à l'expérience du chirurgien à guider les souvenirs du malade, et parfois à les remplacer. Un peu de patience et beaucoup de méthode aplaniront les difficultés.

Nous vous en dirons autant de la cause occasionnelle. Il est très important de savoir s'il y a eu excès, s'il y a eu traumatisme, refroidissement, contamination, ou s'il s'agit d'une affection réellement spontanée ; mais ici encore les causes d'erreur sont fréquentes, soit que le malade cherche à dissimuler, soit qu'il se trompe, soit enfin qu'il n'ait pas fait attention et qu'il ignore réellement. Ne voyez-vous pas le jeune homme, dont nous vous parlions tout à l'heure, ne nous confesser que tardivement une nuit d'orgie ; ne voyez-vous pas le n° 14 attribuer ses hématuries à un coup reçu autrefois, alors qu'il est atteint d'un cancer vésical assez récent. Quant au calculeux couché au n° 27, c'est nous-même qui avons dû lui faire remarquer le rapport de cause à effet entre une course en voiture et un premier pissement de sang. N'acceptez donc le récit du malade que sous bénéfice d'inventaire, surtout s'il s'agit de traumatisme. Pour admettre cette cause comme réelle, il faut qu'elle ait porté d'une façon précise sur les régions du rein ou du périnée, sur l'hypogastre ou sur le pénis, et qu'elle ait provoqué des phénomènes morbides immédiats, tels qu'hématurie, uréthrorrhagie, écoulement d'urine, etc. Nous ne parlons ici que des traumatismes proprement dits et venus de l'extérieur. Quant à ceux qu'on pourrait nommer, par opposition avec les précédents, traumatismes internes, tels que fausses routes et déchirures produites par le passage des instruments, nous aurons à y revenir dans un instant.

V évolution des symptômes ne vous sera révélée qu'au prix de recherches précises, que des questions portant sur des faits tangibles vous permettront de constater. La douleur, l'hématurie, les grandes fréquences ou les difficultés sérieuses de la miction, restent présentes au souvenir des malades. Vous devrez néanmoins les guider pour obtenir des réponses utilisables.

Malgré les difficultés de leur recherche, malgré les doutes qu'ils peuvent laisser dans l'esprit, ces premiers points des commémoratifs offrent une valeur incontestable. La recherche