PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DE L HEMATURIE

de la lithiase rénale ne s'y trompent pas. Ils ne souffrent pas encore malgré l'état congestif que détermine l'hématurie, mais ils savent qu'ils vont souffrir. Cette hématurie « avertissante » est habituellement continue et peu abondante et le repos est sur elle sans influence. Aussi voyons-nous quelquefois, après les accès, alors que le calcul n'a pas effectué sa migration et s'est arrêté dans l'uretère, des hématuries s'établir ou persister également suivant le mode continu. Malgré la perte de sang, l'excitation persistante entretient et renouvelle la congestion.

Pour la vessie, cette action de présence des corps étrangers, quoique beaucoup plus rare, n'est pas moins certaine. L'effet hypérémique se traduit aussi par des pertes de sang d'apparence spontanées ou survenant après des mouvements presque insignifiants. Le résultat est, en tout cas, hors de proportion avec la cause. De simples fragments peuvent suffire à l'entretien de l'écoulement sanguin. Les malades que j'ai observés, opérés et guéris dans ces conditions, n'étaient pas hémophiles. Il ne faut pas oublier, et la pratique vous renseignera sur ces cas comme elle m'a renseigné moi-même, qu'il est des calculeux vésicaux dont les hématuries ne cèdent pas au repos ou n'y cèdent qu'à la longue. Elles dépassent, par leur abondance et par leur durée, celles que l'on observe d'ordinaire. Il reste parfaitement vrai, néanmoins, que l'hématurie des calculeux est essentiellement traumatique dans la très grande majorité des cas. Vous la voyez naître immédiatement après le mouvement et les secousses, cesser rapidement sous la seule influence du repos. Les faits que je vous signale témoignent, néanmoins, de l'action hypérémiante exercée par les corps étrangers. Ils montrent que l'hématurie rénale des calculeux est, dans nombre de cas, purement congestive et qu'il en est parfois ainsi pour l'hématurie vésicale. Je l'ai même vu se continuer quelques jours sous cette forme, après l'opération, alors que le traumatisme opératoire ne pouvait entrer en ligne de compte.

Il va de soi que le traumatisme ne saurait agir autrement que par l'ouverture des vaisseaux ; à cet égard, rien de particulier à dire. Ce qui caractérise assez spécialement l'appareil urinaire, c'est qu'il n'est à aucun degré besoin de la lésion de troncs ou de branches importantes, pour qu'un saignement abon-

dantet prolongé se produise. Nous l'avons déjà fait remarquer : toutes les parties de l'appareil urinaire peuvent être le point de départ d'une hémorrhagie importante. Vous avez vu, en étudiant l'hématurie, avec quelle intensité le rein et la vessie peuvent saigner ; c'est à peine si l'urèthre et la prostate leur sont inférieurs sur ce point.

Nous ne saurions trop vous rappeler que la prostate est un organe des plus hémorrhagiques. Les blessures accidentelles qu'elle subit dans le cathétérisme, les opérations que l'on y pratique le démontrent tous les jours ; plus d'une fois cela a été aux dépens de la vie des malades. Les traumatismes mousses eux-mêmes donnent de grandes hématuries. Les fausses routes ou même les légères éraillures produites par le heurt d'une sonde, fût-elle en caoutchouc le plus souple, déterminent quelquefois un saignement vraiment abondant. Son intensité n'est nullement proportionnelle au degré de la lésion, souvent insignifiante, qui le détermine.

C'est, en effet, en raison de son énorme richesse vasculaire et surtout de l'importance des fins réseaux qui le parcourent et en font partie intégrante, que l'appareil urinaire est si souvent le théâtre d'hémorrhagies; c'est pour cela que l'hématurie est à la fois un symptôme si commun et si important. Aussi tout ce qui peut exagérer cette fine et riche vascularisation, tout ce qui trouble le courant normal d'irrigation, qui baigne tous les interstices des organes composant l'appareil urinaire, peut-il permettre au sang d'être versé dans l'une des sections de cet appareil.

A ce titre, l'inflammation joue un rôle que la clinique vous a souvent permis d'apprécier. Elle a en effet sa place marquée dans la liste des agents provocateurs de l'hématurie. Il suffit de se souvenir de ce qui se passe dans les cystites aiguës, en particulier dans la cystite blennorrhagique, si souvent et parfois si abondamment hémorrhagique ; de constater que la perte de sang n'est, en aucune façon, modifiée par le repos ; que souvent, au contraire, elle est plus abondante la nuit que le jour, pour mettre avant tout en cause l'inflammation ellemême. Sans doute, elle ne se produit, le plus souvent, qu'à la fin de la miction et l'on ne saurait douter que les contractions qui surviennent, les efforts que le malade ne peutmaîtriser,

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n'en soient la cause déterminante. Mais n'est-ce pas à l'hypérémie inflammatoire qu'il faut avant tout les attribuer? Ne les voyezvous pas céder aux traitements qui ne s'occupent que de combattre l'inflammation, ne mettent en œuvre aucun moyen hémostatique? Et ne voyez-vous pas aussi ces moyens hémostatiques piteusement échouer, lorsque le malade a eu la mauvaise fortune de consulter un médecin, dont la thérapeutique se confine dans la lutte directe contre le symptôme.

L'influence de la congestion est encore plus considérable et plus manifeste que celle de l'inflammation. Si vous savez observer, ou mieux si vous vous donnez la peine de le faire, car ces constatations sont vraiment faciles, vous aurez bientôt acquis la conviction ferme que la congestion joue dans la production des hémorrhagies dans l'appareil urinaire le rôle capital.

Dans l'inflammation, la congestion contribue au saignement urinaire. Vous en voyez, par exemple, la preuve dans l'exagération nocturne de ce phénomène au cours des cystites. Mais la congestion n'a pas besoin de l'inflammation ni pour se produire, ni pour agir. Regardez ce qui se passe dans les rétentions les plus aseptiques et, par contre, les moins inflammatoires ; reportez-vous à l'étude expérimentale et clinique de la rétention, et votre conviction sera faite. Je n'ai pas dans ces leçons reproduit les figures qui accompagnent le Mémoire qui m'est commun avec M. Albarran * ; elles sont absolument démonstratives, comme le sont, d'ailleurs, les mensurations des reins (voy. p. 77). L'inflammation n'a ici rien à voir. Vous trouvez cependant, lorsque vous faites l'évacuation de la vessie, la totalité des urines colorées ou fortement teintées en rouge par le sang, et ce n'est pas une hémorragie ex vacuo, car, dès les premières gouttes, vous constatez la coloration. Il n'est même pas besoin d'expérimenter ; restez dans l'observation clinique.

Que voyez-vous se passer dans les grandes hématuries ? Elles apparaissent sans avoir été annoncées et sans être accompagnées d'un autre symptôme, sans que la moindre fatigue, le moindre choc, le plus minime ébranlement se soit produit ; au milieu de la santé la plus intacte, alors qu'aucune prédisposition

1 F. Guyon et J. Albarran, loc. cit.

hémophilique ne peut être relevée, souvent même sans qu'aucune infraction au régime ordinaire ait été commise, en plein repos, en l'absence de toute fatigue. Et c'est en vain, vous le savez, que l'immobilité la plus sévère est prescrite et observée ; le sang continue à couler, il coule même de plus belle. C'est la nuit que l'hémorrhagie atteint son maximum, quand à la congestion déjà acquise s'ajoute celle que déterminent fatalement le décubitus et le sommeil combinés. Les seules causes dont on puisse démontrer les effets sont les écarts de régime, l'abus de boissons spiritueuses, les excitations vénériennes, c'est-à-dire les causes capables de congestionner l'appareil urinaire. Semblables constatations ne sont-elles pas démonstratives, n'ont-elles pas une valeur vraiment expérimentale? Et comment expliquer les disparitions brusques et les retours soudains, si Ton n'accorde pas à la congestion le rôle prépondérant que tout démontre. On ne les comprend qu'en admettant l'action d'une influence qui peut être passagère ou durable, se produire ou s'arrêter, suspendre ses effets ou les accumuler, comme la congestion sanguine.

Vous pourrez cependant objecter que la bouche vasculaire a été fermée momentanément par un caillot, ou qu'à la surface d'une ulcération s'est étalé, sous forme de coagulum fibrineux ou hématique, un opercule empêchant. Il faudrait, pour accepter ces hypothèses mal étayées, que le fait de la Lésion d'une branche vasculaire importante ou d'une ulcération, ait été acquis par des observations anatomo-pathologiques ou cliniques. Or, vous ne verrez rien de semblable. Ni les examens endoscopiques, ni les opérations que j'ai si souvent pratiquées, ni les autopsies, ne m'ont mis sous les yeux des faits capables de démontrer que c'est aux ulcérations qu'il faut attribuer les hémorrhagies des néoplasmes. Sans arguer de ces néoplasmes de minimes et même de minuscules dimensions, qui déterminent des hémorrhagies terribles par leur durée et leur abondance et dont j'ai cité plusieurs cas, je dirai que les néoplasmes mous, que l'on désigne, souvent à tort, sous le nom rassurant de papillomes, sont ceux qui déterminent les hématuries les plus considérables. Or je n'ai jamais constaté et l'on n'a pas constaté autour de moi dans le laboratoire, que ces néoplasmes qui sont les plus saignants soient ulcérés. Nous voyons, au