QUINZIÈME LEÇON

LE PUS DANS LES URINES (Pyurie)

I. Examen des urines. — Fréquence et importance de la suppuration. — Conditions qui la permettent et la favorisent. — Origines diverses du pus qu'on trouve dans l'urine. — Ses caractères physiques et chimiques. — Les albumines du pus ; leur recherche. Aspect des urines purulentes fraîches et reposées : filaments, nuages, dépôts grumeleux, dépôts homogènes. — Mélanges et conditions physico-chimiques qui modifient les aspects du pus. — Urines rénales. — Dépôts divers qui peuvent simuler le pus; moyens de les distinguer-

— Valeur des mots : mucus et muco-pus.

II. Examen du malade. — Conditions cliniques qui modifient et régissent les aspects de l'urine purulente. — Urines alcalines et urines ammoniacales. — Influence de l'état vésical sur la transformation alcaline ou ammoniacale des urines. — Influence du traitement chirurgical sur leur retour à l'état acide. — Observations et exposé des faits. — Théorie clinique de la putréfaction intravésicale. — Discussion des théories. — Conclusion.

III. Valeur diagnostique. — Moment de la miction où se montre le pus. — Expérience des deux verres. — Altérations réciproques du pus et de l'urine. — Apparition progressive et subite ; abondance et durée. — Symptômes locaux et généraux concomitants.

IV. Valeur pronostique. — Quantité et durée de la suppuration. — Urines rénales.

— Urines alcalines.

V. Indications thérapeutiques. — Quand doit-on faire un traitement chirurgical, (observations cliniques) ; quand faut-il s'en abstenir ?

Vous aurez, à tout instant, l'occasion de constater la présence du pus dans les urines. C'est le phénomène clinique auquel on a le plus souvent affaire dans la pratique. Contrairement à l'hématurie, la pyurie ne procède pas par crises ou n'évolue qu'exceptionnellement de cette manière. Une fois établie, elle se produit d'une façon continue et sa durée est généralement grande.

La suppuration ne s'associe pas nécessairement à toutes les maladies de l'appareil urinaire. Il en est, et des plus graves, dont l'évolution peut s'achever sans qu'elle se montre. Mais, dans toutes, elle peut apparaître à un moment donné et sous

des influences le plus souvent déteraiinables. Les affections qui atteignent les organes urinaires y développent en effet, et spécialement dans leur muqueuse, une véritable aptitude à la production du pus. Vous connaissez retendue de cette vaste surface ; aucun point n'échappe à la suppuration, tous peuvent largement faire du pus, surtout dans les parties supérieures. Aussi la suppuration peut-elle, par son abondance, prendre le rôle de symptôme dominant ; par sa ténacité, elle devient souvent partie intégrante d'une affection qu'elle complique.

C'est habituellement par le fait d'une contamination que la suppuration se produit. Mais, en dehors des influences accidentelles facilement déterminables et dont tous nos malades sont tributaires, il y a chez certains d'entre eux une prédisposition qui permet à ce phénomène de se montrer parfois spontanément, ou de prendre sans motifs une grande importance, et de la conserver. Il y a, en effet, toute une catégorie de sujets qui présentent une aptitude innée ou acquise à la suppuration. Ils suppurent facilement, abondamment et avec persistance. Je les ai dès longtemps désignés dans mes Leçons sous la dénomination de « pisseurs de pus ». Ils appartiennent au groupe des tuberculeux et des tuberculisables. Sans insister actuellement sur l'importance de ces faits, disons seulement que la pyurie est le plus souvent le premier symptôme de l'envahissement de l'appareil urinaire par le bacille de la tuberculose. L'association de ces deux manifestations morbides est si bien établie, que le bacille de Koch ne se trouve que dans les urines purulentes.

L'urine purulente provenant d'un appareil urinaire enflammé contient, d'ailleurs, des microorganismes d'une façon constante. Le fait est facile à vérifier. Le simple examen d'une urine purulente, aseptiquement recueillie, suffit à déceler la présence, parmi les globules de pus, de microbes divers : bactéries ou microcoques, habituellement très abondants. Tout permet d'ailleurs d'admettre que la suppuration de l'appareil urinaire est d'origine microbienne et que c'est bien à l'action directe des microbes qu'il faut rapporter la formation du pus. Ils agissent directement sur la muqueuse urinaire, en vertu de leurs propriétés pathogènes, et non par l'intermédiaire d'une altération préalable de l'urine. La présence du pus dans l'urine

facilite la pullulation des organismes et leurs associations. Parfois même, comme nous le verrons en parlant de l'ammoniurie, elle paraît être la condition habituelle de leur action.

Bien nombreuses et fort agissantes sont donc les influences qui peuvent déterminer la présence du pus dans les urines, y perpétuer sa production et en provoquer l'abondance. Le symptôme dont nous allons poursuivre l'étude a, vous le voyez, une importance sémiologique toute particulière.

La présence du pus dans les urines n'implique cependant pas d'une façon certaine l'existence d'une maladie des voies urinaires. Le pus peut être ramassé par le jet d'urine à la sortie de l'urèthre, ou bien être versé dans les voies urinaires par un abcès de voisinage.

Ne négligez pas l'examen du prépuce chez l'homme, et chez la femme celui de la vulve et du vagin. Vous serez facilement à l'abri d'une erreur chez l'homme, car il est toujours facile de reconnaître une balano-posthite ; mais, chez la femme, il est d'autant plus facile de se tromper que des besoins d'uriner, fréquents et douloureux, peuvent naître sous l'influence même des lésions qui déterminent l'écoulement du pus à travers les organes génitaux. Il faut, d'ailleurs, être prévenu qu'il n'est pour ainsi dire pas d'urine de femme qui, à l'examen microscopique, ne laisse voir des leucocytes. L'épithélium vaginal, que l'on y découvre en même temps, indique bien la provenance de ces petites quantités de pus (pi. II, fig. 4, p. 299).

Les suppurations de voisinage, qui peuvent se frayer une voie à travers les organes urinaires, ont presque toujours leur siège dans le petit bassin ou dans les fosses iliaques. Ces faits s'observent plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Ils sont quelquefois la conséquence des pelvi-péritonites, si communes chez la femme. Dans ces cas, alors même que le pus se fait jour dans le vagin seulement, la confusion pourrait être établie par suite du mélange du pus et de l'urine qui s'opère au moment de la miction. L'erreur est plus facile encore lorsque l'abcès s'ouvre dans la vessie.

Vous devrez donc vous imposer comme règle absolue de pratiquer l'examen complet des organes génitaux et du petit bassin chez les femmes dont les urines contiennent une notable proportion de pus. Le toucher vaginal méthodiquement fait et

combiné avec la palpation de l'hypogastre vous donnera, dans ces cas, les meilleurs et les plus sûrs renseignements.

L'examen cystoscopique peut même permettre de découvrir l'orifice de communication, et d'en voir sourdre le pus pendant que l'on presse au niveau de la collection. Vous en avez récemment observé un cas intéressant à la salle des femmes.

Chez l'homme, vous pourrez aussi rencontrer des cas de collections intrapelviennes ouvertes dans les voies urinaires, mais vous aurez le plus souvent affaire à des prostatites suppurées et à des abcès urineux. Il n'y a ordinairement, dans ces cas, aucune incertitude dans le diagnostic.

Sur le début, vous n'obtiendrez en général que peu de renseignements, à moins que l'apparition du pus n'ait coïncidé avec des phénomènes douloureux. Les malades ne sauront guère vous dire comment et sous quelles influences ils urinent du pus. Le même sujet, qui sait parfaitement avoir rendu, tel jour et dans telles circonstances, quelques gouttes de sang, ne soupçonne pas, à moins qu'il ne souffre ou que les urines ne soient déjà fort troubles, qu'elles puissent renfermer du pus.

Sur les causes, au contraire, l'interrogation fournit d'importantes données. Il est tout d'abord indispensable de définir le rôle des influences accidentelles, de savoir si la suppuration a succédé à des cathétérismes, ou, tout au moins, si elle a été précédée de l'introduction d'instruments ; si le sujet a été blennorrhagique et dans quelles conditions se sont succédé et ont évolué les blennorrhagies. La constatation bien faite de l'absence de toute cause, ou d'une cause insuffisante, peu d'accord par sa faible importance avec le degré ou la durée de la suppuration, a non moins d'intérêt. Vous vous trouvez alors en face de ces prédisposés que je viens de vous signaler. Vous voilà obligés, pour le pronostic comme pour le traitement, d'envisager la situation de toute autre manière que si des influences bien déterminables permettaient de mettre hors cause le sujet, pour porter avant tout votre attention sur les causes accidentelles qui auraient provoqué la suppuration. Vous serez encore, dans ces cas, en face de sujets ayant des conditions de réceptivité particulière, dépendant de l'état de leur appareil urinaire ou de celui de leur santé. Il en sera ainsi,

alors même qu'une maladie infectieuse aurait été la cause occasionnelle de la suppuration.

Pour la durée, l'absence de constatations précises relativement au début s'oppose à une exacte appréciation ; mais il est en général possible d'être relativement fixé, pour peu que la suppuration soit de date un peu ancienne.

Sur Yéoolution, l'enquête aboutit à d'intéressants résultats. Nous ne trouvons plus cette influence si manifeste des mouvements et des secousses dont on peut tirer si bon parti dans l'étude de l'hématurie. Mais l'on constate, néanmoins, que la fatigue augmente dans certains cas la suppuration et que le repos peut la diminuer, sans la faire jamais disparaître. Si les influences mécaniques sont peu marquées, les influences dynamiques sont, au contraire, très accentuées. La manière de vivre, l'alimentation, les boissons, les refroidissements, agissent de la façon la plus évidente sur la production du pus.

Ce que l'on relève de plus intéressant en étudiant l'évolution de la suppuration urinaire, se rapporte aux modifications de la quantité et de la qualité des dépôts purulents. Nous insisterons sur la valeur clinique de ces différences d'aspect.

Je veux encore attirer votre attention sur deux faits : l'abondance habituelle de la suppuration et ses brusques disparitions. Toutes les fois que vous verrez se reproduire uniformément, au fond d'un bocal ou d'un verre, un dépôt abondant au-dessus duquel surnage une quantité plus ou moins grande d'urine, pensez, quelle que soit la quantité de l'urine, à une pyurie rénale. La suite de l'observation vous permettra de l'affirmer.

Il en est de même lorsque la suppuration, observée dans les conditions d'abondance et de régulière persistance que je viens de dire, fait tout à coup défaut et qu'à des urines troubles succèdent subitement et inopinément des urines claires. Cette intermittence dans l'évolution, cette éclipse momentanée d'un phénomène bien établi, a une valeur vraiment pathognomonique. C'est, en effet, dans la pathologie rénale qu'est sa place. Nous avons déjà eu à le constater à propos de l'hématurie (p. 481). Mais nous rappelons que, malgré ce point de ressemblance, l'évolution de la pyurie est toute différente de celle de l'hématurie ; en général, elle ne procède pas par crises, mais d'une façon continue.

Les urines se troublent et déposent sous l'influence de modifications de nature très différente.

Vaspect du liquide urinaire ou celui des dépôts qu'il abandonne ne peuvent en aucune façon être appréciés par les malades. Il faut donc ne pas s'exposer, par une interrogation inutile, à provoquer des réponses erronées, mais s'assurer directement de la nature des modifications présentées par le liquide urinaire. Il n'est pas toujours possible de s'en rendre compte à l'œil nu; vous aurez souvent besoin de recourir au microscope et aux réactifs chimiques. Rappeler tout d'abord es points principaux de l'étude physique et chimique du pus est par conséquent nécessaire.

Quand on abandonne du pus au repos, le pus d'un abcès par exemple, il se sépare en deux couches ; l'une inférieure, blanchâtre, contient des leucocytes ; l'autre supérieure, de couleur jaune ou jaune verdâtre, de consistance fluide ou épaisse, est le sérum. Cette séparation ne s'effectue pas, ou presque pas, si les leucocytes ont subi un commencement de désagrégation ou s'ils sont très abondants. On ne l'obtient même que très imparfaitement en jetant la masse sur un filtre.

Dans l'urine, il faut recourir aux réactifs chimiques pour y retrouver le sérum, au microscope pour reconnaître les globules.

Déjà, à propos de l'analyse histologique (p. 308 et suiv. , pi. IV), M. N. Halle a exposé ce qui a trait à la recherche et à l'étude des leucocytes mélangés à l'urine. Nous n'avons pas à revenir sur ces descriptions très complètes ; nous vous rappellerons seulement l'influence que l'urine peut exercer sur les globules du pus. Ces notions intéressantes sont indispensables pour se rendre compte de certains aspects des urines purulentes et pour bien apprécier les résultats fournis par la recherche des albumines qu'elles contiennent.

Bien qu'elles soient toujours microbiennes, les urines purulentes gardent en général leur acidité. C'est le fait le plus habituel. Dans une urine dont l'acidité et la densité sont normales le

pus se conserve sans que ses globules se modifient. Il est facile de faire le mélange expérimentalement; on retrouve les leucocytes intacts après quatre, cinq et six jours, surtout en hiver lorsque la température est basse. Dans les urines fortement alcalines et ammoniacales le leucocyte est bientôt attaqué, il l'est d'autant plus qu'il y a séjourné plus longtemps. Il perd sa consistance, il n'a plus les mêmes dimensions ; il ne roule plus dans le liquide comme une boule molle dont les granulations font parfois saillie sur les bords, il est ramolli, étalé, désagrégé, méconnaissable. Plus tard, le microscope ne montre que des granulations éparses, ne constituant que des agrégats sans consistance ni contours nets. C'est une dissociation complète. L'extrême acidité agit aussi sur le leucocyte; elle le rend plus petit, il est plus rétracté. Il prend ce même aspect dans des urines très concentrées ayant une forte teneur en sucre. Les urines de densité faible le gonflent et le déforment, alors même qu'elles restent encore acides.

Il est facile de déceler la présence du sérum du pus dans l'urine; un examen rapide suffit, même quand il n'existe qu'un petit nombre de leucocytes. Le sérum du pus renferme deux éléments organiques principaux : la serine et la pyine. Ce sont les seules albuminns que nous ayons maintenant à prendre en considération ; nous nous sommes déjà occupés de la globuline (p. 425).

La serine du pus n'est autre que la matière albumineuse du sang. On l'y retrouve avec toutes ses qualités ; elle est coagulable par la chaleur, non précipitable par l'acide acétique à froid, coagulable par l'acide azotique. Elle subit certainement des modifications dans le pus qui se putréfie, mais il est encore possible de retrouver ses caractères principaux. C'est surtout à la serine que les urines qui contiennent du pus doivent, même après filtration, la faculté de se troubler par la chaleur et l'ébullition et de donner des flocons albumineux, lorsque le pus est en quantité suffisante.

La pyine n'est pas une substance bien définie, c'est cependant une albumine; elle est, comme la serine, coagulable par la chaleur, mais elle précipite à froid par l'acide acétique. Quand on verse quelques gouttes de cet acide dans le sérum d'un pus filtré et limpide, on lui fait tout au moins perdre sa limpidité,

au bout de quelques minutes il devient louche, ce louche s'obscurcit sans aboutir à une véritable précipitation. Ainsi que l'a établi Méhu, il suffit qu'un liquide (urine ou liquide séreux) renferme du pus pour que, filtré et limpide, il soit troublé par l'acide acétique.

La sensibilité de cette réaction la rend donc fort précieuse. Elle n'est cependant pas absolument indicative de la présence du pus, puisqu'elle peut se produire dans les liquides filtrés qui contiennent du sang ou des épithéliums. Mais c'est spécialement dans ceux qui renferment des leucocytes, qu'elle se manifeste avec toute sa délicatesse.

La pyine est par cela môme différenciée de la serine. On peut d'une façon aussi certaine ne pas la confondre, comme on l'a fait parfois, avec la mucine.

La mucine précipite, il est vrai, par l'acide acétique à froid comme la pyine, mais elle n'est pas coagulable par la chaleur. De plus, les acides minéraux qui précipitent la mucine, la redissolvent si on les emploie en excès. Il n'en est pas de même pour la pyine. La mucine précipitée par l'acide acétique ne se redissout pas dans l'eau, tandis qu'elle y est soluble lorsqu'elle a été précipitée par l'alcool. Enfin, la pyine ne donne pas à l'eau une consistance visqueuse, comparable à celle que lui communique la mucine.

Nous avons dû insister sur ces caractères et montrer leur certitude. Nous verrons, en effet, que l'on caractérise souvent par l'épithète de muqueux ou de muco-purulents les dépôts de l'urine. Nous nous expliquerons plus tard sur la valeur de ces termes, mais nous savons déjà que l'on ne peut confondre la mucine et la pyine.

Une question fort importante doit maintenant être examinée.

De même que les urines sanglantes, les urines purulentes sont albumineuses. L'analyse chimique peut-elle nous renseigner sur la provenance de l'albumine des pyuries? Peut-elle nous dire si c'est seulement aux albumines du pus et non à une albumine dépendant d'une altération des reins, capable de provoquer 1' « albuminune vraie », que nous avons affaire?

La présence dans le pus d'une albumine particulière et différenciable semble devoir apporter un élément à la solution

o22 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

de ce difficile problème. 11 n'en est pourtant rien. Ce que nous venons de dire des réactions de la pyine a pu vous laisser prévoir que, s'il était possible de reconnaître cette albumine, il était au moins malaisé de la doser.

On ne peut, en effet, arriver au dosage de la pyine par des procédés applicables à l'analyse médicale des urines. Les manipulations les plus délicates du laboratoire n'auraient ellesmêmes que d'imparfaits résultats. Il faut, par conséquent, renoncer à nous renseigner par l'appréciation de la qualité des albumines du pus. Voyons ce que peut donner l'évaluation de leur quantité.

Nous allons, pour cela, examiner le résultat des nombreuses analyses faites dans notre laboratoire par M. Chabrié. Disons tout d'abord que les analyses ont été complètes, c'est-à-dire qu'elles ont tenu compte de tous les caractères de l'urine et déterminé la proportion relative des matériaux qui y étaient contenus. Ajoutons que ces dosages comprennent la quantité intégrale d'albumine coagulable par la chaleur dans un milieu acide ou légèrement acidifié. Ils donnent, par conséquent, la somme totale de la serine et de la pyine.

Nous avons sous les yeux 102 dosages. Nous diviserons les liquides analysés en : urines acides de densité inférieure à 1,010 et supérieure à ce chiffre et en urines alcalines de même densité. La purulence de toutes ces urines était nette, mais certainement inégale ; elles nous ont donné deux catégories de résultats : albumine totale variant de quelques centigrammes à 0,60 et dans une autre série de 1,35 à 2 et 3 gr. 50. Il est à remarquer, et ce fait nous paraît digne d'être soigneusement noté, que les urines qui ont offert ces fortes quantités d'albumine étaient toutes, sauf une seule, hématiques, sans cependant présenter de coloration.

Les urines purulentes alcalines, examinées immédiatement après l'émission, présentent des proportions d'albumine sensiblement analogues à celles des urines acides ; là aussi, la présence des hématies a été reconnue lorsque le chiffre d'albumine était élevé. Mais, quand l'examen des urines à réaction alcaline et à réaction acide faible a été retardé, la quantité d'albumine s'est notablement élevée. Dans un cas, nous l'avons vu du jour au lendemain passer de 0,45 à 1 gr. 90. A l'émission, l'urine

était, légèrement acide; vingt-quatre heures après, nous la trouvâmes fortement alcaline1.

Dans la pratique, il est d'usage de réclamer pour l'analyse la totalité des urines rendues dans les vingt-quatre heures. On voit qu'il peut y avoir grand inconvénient à procéder ainsi, quand il s'agit de doser l'albumine d'une urine purulente. Il faut tout au moins, si le dosage de l'albumine ne peut se faire sur une urine qui a été très récemment émise, recommander de la conserver dans des vases soigneusement purifiés et maintenus jusqu'au moment de l'analyse dans un endroit frais.

Point n'est besoin d'insister sur l'intérêt de ces détails de pratique et je n'ai pas qualité pour retenir votre attention sur le côté purement chimique de la question. Disons seulement qu'étant données les modifications que subissent les leucocytes lorsqu'ils séjournent dans une urine alcaline, il est fort présumable que cette augmentation du taux de l'albumine est due à leur altération, et que c'est eux qui fournissent ce supplément de matériaux albumineux. Le contraste des dosages faits sur des urines récemment émises et de ceux que fournissent des urines qui sont depuis un certain temps sorties de la vessie, nous autorise en tous cas à conclure : que, lorsqu'on coagule par la chaleur la totalité des albumines du pus, on ne peut apprécier la part qui revient aux albuminoïdes autres que la serine, que si l'on opère sur des urines fraîchement émises et qu'à cette condition première, il faut adjoindre celle de l'acidité. Nous avons vu, en effet, que les urines alcalines (mais non ammoniacales), lorsqu'elles viennent d'être émises, ne sont pas

.' M. Lédié, pharmacien en chef de l'hôpital Necker, a bien voulu, sur ma demande, faire des recherches semblables. Voici la note que m'a remise ce chimiste très distingué.

Les urines purulentes dont la réaction est alcaline, ou celles qui, primitivement acides, ont été abandonnées à la fermentation ammoniacale, renferment en dissolution à la fois une albumine-sérine coagulable par la chaleur et une albumine précipitable par l'acide acétique à froid ; la proportion de cette dernière croît à mesure qu'on laisse la putréfaction se prolonger, jusqu'à devenir double ou triple de la quantité primitive.

D'un autre côté, si l'on isole par les procédés ordinaires les leucocytes et si on les abandonne à eux-mêmes au sein d'une grande quantité d'eau pendant plusieurs jours, on observe les deux faits suivants: si la réaction de l'eau a été rendue acide par une très faible quantité d'acide acétique, il n'entre en dissolution aucune trace de matière albuminoïde ; si, au contraire, la réaction a été rendue alcaline par de l'ammoniaque, le liquide clair renferme à la fois une albumine-sérine coagulable par la chaleur et une albumine qui est précipitable par l'acide acétique à froid, lentement et incomplètement soluble dans l'eau.

sensiblement plus albumineuses que les urines acides, ou neutres. Mais les leucocytes qu'elles contiennent, pouvant être facilement et prochainement influencés, la garantie de l'acidité est désirable.

Ce n'est pas la seule condition à observer pour bien juger de la proportion de matière albumineuse à laquelle les urines purulentes peuvent avoir droit. Nous avons vu combien une très minime quantité de sang paraît avoir d'influence. Vous risqueriez de mal conclure, à propos d'une quantité un peu élevée d'albumine constatée dans les conditions que nous venons de dire, si vous ne teniez compte de ce fait. Bien des fois, chez lescalculeux dont la vessie suppure, j'ai été frappé de l'élévation rapide et importante du taux de l'albumine après la fatigue ou le mouvement. Alors même qu'à l'œil nu le liquide rendu ne paraissait pas coloré, il était notablement plus albumineux. D'autre part, j'ai si souvent constaté que la lithotritie guérit complètement ce genre d'albuminurie, que dans ces circonstances je ne me laisse plus arrêter par la constatation de doses, même élevées, d'albumine. Je sais qu'elle n'est que vésicale.

Toutefois, les quantités d'albumine quidépassent2 à 3 grammes doivent vous conduire à faire très soigneusement et à différentes reprises l'examen histologïque afin de rechercher les éléments anatomiques provenant du rein; elles peuvent vous laisser des doutes alors même que vous n'arriveriez pas à les rencontrer. Mais, à moins que vous n'ayez des signes de brightisme, vous pourrez être néanmoins autorisé à intervenir quand les indications sont formelles '.

Il faudrait, pour arriver à penser que la quantité d'albumine

1 Deux malades récemment observés sont à cet égard très instructifs. Leurs urines examinées le lendemain de l'émission étaient très franchement purulentes, mais ne paraissaient pas sanglantes; le microscope y décelait pourtant de nombreuses hématies. L'une des urines donnait 7 gr. 50 d'albumine par litre, l'autre 8 gr. 25. La première était alcaline, l'autre encore acide; leur composition était d'ailleurs normale, elles ne contenaient aucun élément anatomique du rein. Pas de signe, petit ou grand, de brightisme. L'opération fut faite, elle eut des suites entièrement normales et simples. Trois jours après, les urines du premier malade donnaient Ogr. 01 cent, d'albumine au lieu de7gr. 50; celles du second, Ogr. 20 cent, au lieu de 8 gr. 25. Ces faits n'ont d'exceptionnel que la très forte proportion d'albumine ; ils montrent, comme tous ceux que j'ai observés, que le chiffre de l'albumine ne peut empêcher l'intervention; ils témoignent de ses bons et salutaires effets.

EXAMEN CLINIQUE DES URINES o2o

n'est pas proportionnelle à la quantité du pus et qu'elle provient d'autre source, rechercher non seulement s'il n'y a pas de sangdans l'urine examinée, mais savoir quelle est la quantité d'albumine que peut céder à une quantité d'urine déterminée une quantité de pus donnée. Nous avons fait quelques recherches sur des mélanges ainsi titrés. Elles ne nous ont pas encore donné de résultats que nous puissions prendre comme critérium.

Nous pouvons néanmoins conclure en nous tenant à ce que nous venons d'exposer. Nous avons, en effet, constaté que la quantité d'albumine contenue dans une urine purulente n'est pas nécessairement proportionnelle à celle du pus qui y est mélangé. La présence du sang, la réaction de l'urine et le temps écoulé depuis son émission peuvent grandement modifier les résultats de l'analyse. On ne peut donc se baser sur la proportion relative des leucocytes et du poids du précipité obtenu, pour attribuer à l'albumine une provenance pyique ou rénale. Les chiffres très élevés d'albumine totale ne peuvent euxmêmes permettre de se prononcer. Cela est surtout malaisé lorsque l'examen a été fait sur des urines émises depuis plusieurs heures, et en particulier lorsqu'elles sont alcalines. Le précipité contient alors une proportion importante et non évaluable de pyine. Mais, alors même que le liquide examiné est acide et que l'émission est récente, il ne faut pas oublier que, si l'on a des raisons d'avoir surtout affaire à la serine, la proportion de cette substance est certainement variable dans les urines purulentes, et plus particulièrement lorsqu'elles sont en même temps hématiques.

La quantité de l'albumine ne pouvant, pas plus que sa qualité, nous fournir de renseignements sur la possibilité de sa provenance rénale, c'est à l'analyse histologique des urines et à la recherche attentive des signes du brightisme, qu'il conviendra de vous en référer pour avoir, dans cette question difficile, des éléments d'appréciation suffisants qui dicteront votre conduite.

Nous ferions une regrettable omission si nous ne disions un mot de l'aspect du coagulum albumineux et des renseignements que peut parfois donner cette étude.

M. Bouchard [ a observé que l'albumine coagulée par un

1 Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 207, 188?.

réactif versé dans l'urine, puis chauffée dans ce liquide, se rétracte et laisse sourdre une liqueur transparente. Le coagulum ne se comporte ainsi que lorsqu'on observe les urines des brightiques. Quand il n'y a pas néphrite albumineuse, le caillot n'est pas rétractile. La recherche de ce précieux caractère ne nous a pas fourni de résultats nets chez nos pyuriques.

Aspect des urines mélangées de pus. — La présence du pus imprime à l'urine des aspects différents, suivant qu'on l'examine immédiatement ou après quelques heures de repos, suivant aussi la quantité plus ou moins considérable de leucocytes.

Le pus est très facilement miscible à l'urine normale : il la trouble pour peu qu'il y soit mélangé en certaines proportions.

Le trouble du liquide urinaire est donc le premier phénomène qui attire l'attention. Il est plus ou moins marqué, suivant que le pus est en plus ou moins grande quantité. Il faut, pour s'en bien rendre compte, examiner l'urine par transparence dans un verre ou dans un flacon. Si l'examen se fait dans un vase de nuit, on n'aperçoit pas ou l'on voit mal le fond du vase ; cela suffit pour indiquer que l'urine est trouble, mais ce mode d'investigation ne met pas à l'abri de l'erreur.

Au moment de l'émission ou immédiatement après, on observe une teinte louche ou blanc sale ; la transparence est d'autant moindre que la quantité de leucocytes est plus grande. Laissées au repos, ces urines s'éclaircissent peu à peu ; en même temps se dépose et se forme au fond du vase une couche opaque plus ou moins épaisse. Le liquide examiné se divise bientôt en deux couches : l'inférieure constitue le dépôt proprement dit, la supérieure représente l'urine. Ces deux couches sont tantôt très nettement séparées, tantôt réunies, par une zone moins trouble, et tantôt enfin presque confondues.

Nous avons à étudier : l'aspect du dépôt et celui des urines qui le surnagent.

Il est important de se rendre bien compte de ces phénomènes. Pour rendre l'examen aussi concluant que possible, le produit des mictions est recueilli dans un verre conique tel que le verre à Champagne, verre à expériences, dans un

bocal ou dans une éprouvette graduée. Cette manière de procéder permet de se rendre compte des qualités de l'urine et de celles des dépôts; de juger leurs proportions réciproques. Lorsque le dépôt est bien collecté, il est facile de noter sa hauteur et de la comparer à celle de l'urine dont il a été séparé. On peut ainsi juger approximativement le degré de la suppuration. Cette évaluation n'est, en effet, pas très exacte.

La hauteur des dépôts ne dépend pas seulement de la quantité de pus présent dans l'urine, mais du plus ou moins de densité du dépôt. Cette densité est, nous allons le voir, variable ; elle est, en particulier, influencée par l'évolution des lésions inflammatoires de la muqueuse. Si l'on ne tenait compte que de la hauteur du dépôt pour apprécier la quantité du pus, on pourrait arriver à cette constatation paradoxale : qu'il y a d'autant plus de sécrétion que l'état s'améliore. Dans les phases qui précèdent la guérison le dépôt devient de moins en moins dense et tend à ne plus s'accumuler au fond des récipients. L'aspect du dépôt, quelques mouvements imprimés au vase, ont bien vite fait juger le degré de sa densité.

Examen des dépots. — Si la proportion du pus excrété varie d'un sujet à l'autre, l'aspect présenté par ce pus n'est pas moins variable. Il offre très fréquemment ses caractères habituels ; parfois, ce ne sont que de simples filaments ; dans d'autres circonstances, ce sont des nuages floconneux plus ou moim. abondants, presque transparents ou assez opaques; des couches à surfaces irrégulières qui se fixent à la fois au fond du verre et le long de ses parois : elles paraissent constituées par la réunion de petits grumeaux agglutinés les uns aux autres. Le dépôt peut être encore plus modifié dans son aspect : c'est une couche visqueuse adhérente, plus ou moins épaisse. Les dépôts varient enfin dans leur couleur et présentent certains mélanges.

Les filaments s'observent, presque exclusivement dans le produit du premier jet. Ils sont entraînés dès que la miction commence ; il suffit de quelques grammes d'urine pour les recueillir complètement. Pour qu'ils soient bien assemblés, il importe de recommander aux malades de n'émettre qu'une faible quantité dans un premier verre; on complète la recherche

en leur faisant continuer la miction dans un second et dans un troisième verre. Le second verre reçoit presque entièrement la totalité delà miction qui se termine dans le troisième. Il est exceptionnel de voir des filaments dans le deuxième verre, ils sont rarement présents dans le troisième. Les filaments sont, on le voit, contenus seulement dans l'urèthre, c'est en effet là qu'ils se forment. La vessie ne prend nullement part à leur production. Ils se forment aussi bien dans l'urèthre antérieur que dans le postérieur. Lorsqu'ils sont purulents ou mucopurulents, leur seule présence permet d'affirmer l'uréthrite. Mais leur morphologie, pas plus que leur structure, n'autorise à déterminer le point du canal où ils ont pris origine. L'on a pensé que les petits filaments en virgule, que l'on rencontre d'ailleurs fort rarement, proviendraient des orifices des glandes de la région prostatique. Ils pourraient donc caractériser la sécrétion condensée de l'urèthre postérieur et de la prostate; mais rien ne le démontre. Les filaments très courts et souvent abondants, qui rappellent les grains de semoule cuits, n'ont pas davantage la signification analogue qu'on leur prête parfois. Il ne faut pas oublier, lorsque l'on s'attache à ces questions d'aspect et que l'on veut en tirer des déductions, combien les filaments purulents sont dissociables. La présence de filaments dans le troisième verre ne nous parait pas non plus capable de témoigner en faveur d'une localisation postérieure. C'est par conséquent en faisant l'examen de l'urèthre que nous pourrons vous donner les moyens de déterminer le siège des sécrétions uréthrales et de différencier les uréthrites postérieures de l'uréthrite antérieure.

Cette partie du diagnostic des uréthrites a une réelle importance pour la bonne application des moyens dont dispose !e traitement local. Elle a donc un grand intérêt, car vous savez à quel point les recherches, qui ne cessent de se poursuivre, affirment la valeur des topiques. Il est cependant un autre point du diagnostic des uréthrites dont l'inportance est encore plus considérable. L'examen microscopique et bactériologique des filaments fournit à cet égard des renseignements de premier ordre. C'est, en effet, par lui que vous pourrez obtenir de véritables éléuients d'appréciation sur les risques de transmission. De lui dépendra surtout le prononcé d'un jugement qui

reste difficile et sera toujours délicat, car toutes les questions relatives à la contagiosité ne sont pas encore résolues.

Les conditions de la genèse des filaments uréthraux, ainsi que tous les détails relatifs à leur structure et à leur nature, nous sont déjà connus, M. N. Halle les a nettement définis en étudiant la sécrétions des uréthrites chroniques (p. 355 et suivantes et pi. XIII).

Il est intéressant d'ajouter que Ton ne trouve pas de filaments dans l'urine de la femme. Alors même qu'elle est atteinte d'uréthrite chronique, chose d'ailleurs fort rare, le premier jet n'entraîne rien. Pour bien observer, on ne recueille l'urine qu'après avoir soigneusement lavé le vestibule ; sans cette précaution, le premier jet peut contenir de petites concrétions flottantes dont quelques-unes prennent l'aspect des filaments ; ce sont des sécrétions vulvaires. Il nous paraît probable qu'il faut chercher dans les conditions anatomiques l'explication de l'absence de filaments uréthraux chez la femme. La brièveté et la largeur de l'urèthre se prêtent mal sans doute à la condensation de ses sécrétions.

Les nuages floconneux des urines purulentes gagnent en général le fond du vase. Ils se composent de plusieurs couches. Celles qui sont au contact du récipient ont une opacité et une homogénéité plus grandes ; les supérieures, sans nager dans l'urine, y sont cependant suspendues. Ces couches forment de véritables nuages à contours onduleux. Le moindre mouvement les déplace et il suffit d'agiter quelque peu pour les mélanger à la totalité ou à la plus grande partie de l'urine et la troubler à nouveau. Le dépôt, si on les abandonne, ne s'effectue que lentement. Il pourrait même ne plus se faire si les urines depuis trop longtemps recueillies entraient en putréfaction.

Dans les urines sucrées et même dans les urines normales de forte densité, ces sédiments légers facilement miscibles peuvent ne pas se déposer.

Les nuages floconneux témoignent, en général , d'un état pathologique de la vessie, mais on les rencontre aussi dans les urines normales. Ils ne sont pas purulents dans ces conditions, mais simplement épithéliaux. L'observation attentive peut même en montrer deux : l'un supérieur, très léger et très transparent ; l'autre inférieur, un peu plus opaque, mais encore bien fran-

guyox. — Voies urinaires. 34

chement translucide. Tous deux sont situés dans la masse de l'urine, et l'inférieur lui-même reste suspendu vers le milieu ou le tiers inférieur. C'est au nuage inférieur que l'on a donné le nom à'énéorème (de «Woplouai, je reste suspendu). C'est le sédiment normal de l'urine (p. 292 et pi. II, fîg. 3 et 4).

Dans quelques cas, ils se contractent et flottent comme un ballon dans la masse liquide ; on peut alors en enlever une partie, à l'aide d'une pipette, pour en faire l'examen. Mais, dans nombre de cas, cette séparation ne s'effectue pas; a fortiori si le liquide, devenu pathologique, est chargé de microorganismes et entre en putréfaction. C'est alors que Méhu conseille d'ajouter au liquide un centième environ de son poids de la solution suivante, el môme 2 et 3 pour cent, si le liquide n'est pas albumineux. On agite avec une baguette de verre et on laisse déposer ; le sédiment se rassemble rapidement, nettement. Voici la composition de cette liqueur :

Iodure de potassium 3,32

Bichlorure de mercure 1,35

Acide acétique 20 ce.

Eau 60 ce.

Les sédiments flottants peuvent, nous venons de le constater, être plus ou moins opaques et lourds. Il en est qui perdent complètement la forme de nuages pour prendre celle de couches superposées, toutes rassemblées au fond du vase. Mais alors même, les mouvements imprimés au récipient les déplacent ; s'ils s'accentuent ou se prolongent, ils les mélangent complètement à la masse de l'urine. Aussi, pour étudier ce genre de dépôts, faut-il décanter l'urine avec beaucoup de lenteur sous peine de ne pas les recueillir.

Cette faible homogénéité leur permet de facilement se colorer.

Ils ont ordinairement un aspect jaunâtre qui les rapproche de la couleur du pus. Mais il n'est besoin que de très peu d'éléments colorants, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, pour teinter ces couches légères. Des sédiments tels que ceux que fournissent un excès d'urates, la présence d'un peu de sang, leur donnent une coloration accentuée. Le sang les colore en rouge ou en brun et plus fréquemment en teinte sombre, c'est-à-dire brune. Les urales et le sable urique leur

communiquent une coloration rouge brun, rouge briqueté. Vous pourrez souvent reconnaître à l'œil nu les sédiments et les distinguer de la coloration que donne le sang. Celui-ci teinte tout le dépôt, tandis que les sédiments uratiques ne colorent guère que ses couches les plus inférieures. Dans tous les cas, l'examen microscopique vous aura bientôt fait reconnaître la nature de la matière colorante.

Les nuages floconneux s'observent dans les cystites légères ou au déclin d'inflammations suppuratives plus ou moins intenses de la muqueuse urinaire. Leur signification clinique est donc favorable et, pour peu que vous observiez avec soin, vous pourrez, par le très simple examen de ces sédiments légers facilement miscibles, suivre les progrès de la médication ou juger du degré des lésions. Les colorations que nous venons de vous indiquer ne modifient le pronostic que lorsqu'elles sont dues à la présence du sang. Il convient alors de rechercher la cause de ces petites hématuries.

Les couches à surfaces et à contours irréguliers, à aspect grumeleux, qui se déposent au fond du verre et souvent aussi sur ses parois, sont l'indice de lésions vésicales subaiguës ou chroniques. Elles se rencontrent souvent dans les cystites du col quelle que soit leur nature, dans les cysto-prostatites tuberculeuses. Elles sont d'autant plus intéressantes à signaler que rien n'est plus facile que de les reconnaître. Ces dépôts se font lentement; ils ne se dissolvent pas facilement et l'on peut aisément décanter le liquide urinaire sans les entraîner. L'urine a souvent, dans ces cas, son apparence normale; elle est acide à l'émission et reste longtemps acide; cependant cette forme implique déjà un certain degré d'altération ou une tendance facile à l'altération du liquide urinaire. Ce genre de dépôt a donc une signification plus sérieuse que ceux que nous avons précédemment étudiés.

Le pus en nature constitue des dépôts homogènes qui gagnent le fond du verre et y forment une couche plus ou moins épaisse, mais toujours régulière, à surface plane. Le dépôt est facilement miscible à l'urine, mais seulement sous l'influence d'une agitation un peu vive et assez prolongée du liquide urinaire. On peut aisément décanter, à la condition toutefois de procéder avec beaucoup de lenteur. Lorsque l'on arrive à la couche

de pus, elle s'écoule facilement, en laissant au fond du verre et sur la paroi où elle a passé des traces jaunâtres, parfois verdâtres, toujours troubles. La masse du dépôt est en somme crémeuse, comme le pus des abcès, et sa teinte peut varier du jaune clair au blanc sale ou grisâtre, assez analogue à de la purée de marrons étendue d'eau. Ces dépôts crémeux si franchement purulents s'observent dans les urines acides. Ils peuvent être le produit de la sécrétion de la muqueuse vésicale atteinte d'inflammation ancienne, évoluant à l'état subaigu. Mais ils ont souvent aussi une origine rénale.

On a coutume de faire dans ces cas le diagnostic de cystite purulente. Je vous engage dès maintenant à renoncer à semblable appellation, bien qu'elle soit consacrée par l'usage. La pyurie rénale est, je vous le rappellerai, observée sous cette forme ; l'expression que je vous signale cache trop souvent une erreur de diagnostic. Il n'y a d'ailleurs jamais de cystite sans que la muqueuse vésicale sécrète du pus ; on ne saurait donc réserver la qualification de purulente à l'une de ces variétés. Nous allons, d'ailleurs, voir que les dépôts purulents les plus sûrement fournis par x muqueuse vésicale, peuvent entièrement perdre l'aspect habituel au pus pour se présenter à l'état visqueux et glaireux. On ne saurait, vous le voyez, accepter une classification qui n'a d'autre base que l'aspect fort variable des dépôts purulents.

Les dépôts purulents peuvent être modifiés dans leur aspect par certains mélanges, et dans leur nature par les altérations de l'urine.

Déjà, nous vous avons parlé, en étudiant l'hématurie, des modifications dues au mélange de pus et de sang. Vous savez que l'aspect de ces dépôts, quand le mélange est intime, vous permet de diagnostiquer et de distinguer les cystites, sans vous éclairer cependant sur la variété et la cause de l'inflammation de la muqueuse urinaire.

Nous vous avons aussi entretenus, à propos des dépôts floconneux, des teintes qu'ils peuvent aisément revêtir par le fait de mélanges que leur faible consistance rend faciles et intimes. Les dépôts purulents homogènes et crémeux peuvent, euxaussi, se colorer. Le sang s'y mélange, mais bien rarement d'une manière intime, à moins qu'il n'y ait cystite. Avec les urates

et l'acide urique, vous observez des teintes jaunes rougeàtres ou brunâtres, mais pas de coloration uniforme. En décantant, on voit se détacher de la masse crémeuse des stries plus ou moins larges, dont la teinte assez vive tranche sur l'aspect terne du pus ; il est facile, même à l'oeil nu, d'établir une distinction et de reconnaître la cause et la nature du mélange.

Un mélange de toute autre nature peut encore modifier l'aspect des dépôts purulents. On trouve au fond du vase, dans une couche purulente plus ou moins épaisse et sale, parfois glaireuse, de. petites masses formant grumeaux. Elles se voient nettement et sont faciles à isoler et à examiner. Leur coloration varie du blanc au jaune blanc et au gris. Certains d'entre eux sont composés d'une substance molle et presque demi-transparente, ils peuvent être uniques ou multiples. Ce sont ceux qui méritent le plus d'attirer l'attention. Ces petites masses se rencontrent, quelquefois dans les cas de cystite ancienne chez les néoplasiques. Ce sont des fragments de tumeur plus ou moins modifiés, mais reconnaissables au microscope. Les autres sont plus ternes, plus opaques et sont constitués par des, grumeaux de pus mélangés de phosphates.

Plus intéressantes sont les grandes modifications d'aspect subies par les leucocytes sous l'influence de la qualité des urines. Il est donc nécessaire, avant d'en faire la description, d'examiner les urines.

Examen des urines qui surnagent les dépôts. — Pour l'étude du pus dans les urines, il est aussi indispensable de se rendre bien compte de l'aspect, de la nature et de la réaction du liquide qui surnage le dépôt, que d'étudier le dépôt lui-même.

Dans beaucoup de cas, vous constaterez que l'urine a sa coloration et son odeur normales, qu'elle est franchement acide, qu'elle n'est pas rendue en plus grande quantité que de coutume. Plusieurs heures après l'émission, elle a, dans ces conditions, conservé les caractères qu'elle vous avait présentés au moment même où elle a été rendue ; elle est seulement devenue plus claire sous l'influence du repos.

La séparation du pus et de l'urine s'opère alors de la façon la plus exacte et le liquide qui surnage immédiatement le dépôt a l'aspect et la réaction de l'urine normale; c'est là une

condition favorable que vous ferez bien de noter à l'actif du pronostic.

Il y a dans ces cas de sérieuses chances pour que les lésions soient localisées à l'appareil urinaire inférieur.

Dans d'autres cas, au contraire, la séparation s'effectue lentement et incomplètement ; la décantation, quel que soit le temps employé à l'obtenir, reste imparfaite. Le dépôt est plus ou moins abondant, mais le liquide qui surnage ne reprend pas l'aspect des urines normales. Examinez celles-ci : elles proviennent du malade que nous observons depuis quelque temps au n° 14 et nous ont invariablement présenté les mêmes caractères. Cet échantillon repose depuis plus de douze heures ; vous voyez un dépôt assez abondant, d'aspect franchement purulent ; mais le liquide qui surnage ne s'est pas modifié, il est resté trouble comme il l'était à l'émission et ressemble à un mélange d'eau et de sirop d'orgeat, avec une teinte plus grisâtre. Ces urines troubles et pâles, d'aspect sale, sont dépourvues de matières colorantes, pauvres en urée et en sels. Leur densité est faible, leur acidité est peu prononcée; mais elles rougissent encore le tournesol. Tenez compte de ces caractères, mais ne vous arrêtez pas là ; mesurez leur quantité. Cette constatation a une grande importance. La sécrétion est, en effet, exagérée, souvent à un haut degré. Nous avons trouvé : 3 litres chez le malade qui nous sert de type ; 3 litres et demi et 4 litres chez le jeune homme couché au n° 6. En pareil casT il ne s'agit pas seulement d'une altération vésicale, mais il existe aussi une suractivité et une modification plus ou moins profonde de l'organe sécréteur : le rein est malade. De là le nom Surines rénales que j'ai coutume de donner au liquide que nous étudions.

Les urines rénales ont une valeur diagnostique et pronostique certaine; elles nous permettent d'affirmer, quand nous les rencontrons, et l'ancienneté de la maladie et souvent sa gravité.

Elles signifient que les bassinets et les uretères suppurent, qu'il y a sûrement pyélite et même pyélo-néphrite. Ce serait commettre une faute grave que de ne pas porter toute son attention sur les reins, quand elles présentent ces caractères.

La dénomination toute clinique d'urines rénales est donc

justifiée et l'on peut se fier à l'indication sémiologique que fournit leur constatation. L'on aurait cependant tort, quand on le fait, de conclure à une localisation exclusive. Les pyélites sont habituellement secondaires et, malgré que les urines revêtent l'aspect rénal, le plus souvent la vessie est en cause ; mais alors même qu'elles sont les premières en date, les lésions de ce réservoir ne modifient pas ainsi les urines et ce n'est pas lui, qui fournit la plus grande quantité de pus. Nous aurons à revenir sur l'abondance caractéristique de la suppuration qui vient des uretères et des bassinets. Ajoutons seulement que les suppurations qui se localisent dans les reins sous forme de minuscules foyers miliaires et même d'abcès, s'y développent dans bien des cas, sans que les urines aient présenté au moindre degré la physionomie de celles que nous venons de décrire.

Les urines dont nous venons de parler sont des urines acides, neutres, ou d'une faible alcalinité. Voici maintenant des urines très troubles, fort sales, franchement alcalines, dégageant une odeur ammoniacale prononcée.

Le dépôt qu'elles surnagent est épais et glaireux ; il est collecté au fond du vase; on décante aisément le liquide, le dépôt reste adhérent même quand on agite. Il tient tellement aux parois qu'on ne peut l'en détacher qu'à force de secousses; il glisse enfin, mais sous forme d'une masse filante, visqueuse, glaireuse. Après avoir longtemps rampé le long des parois du vase, il s'échappe subitement et tombe en bloc au fond du récipient dans lequel on le verse. Ce dépôt est souvent sanglant, il est plus ou moins opaque, mais offre cependant une certaine translucidité. Cette adhérence du dépôt, cette extrême viscosité ne se rencontrent pas toujours. Vous voyez, dans ces autres échantillons, des masses visqueuses mises aisément en mouvement parles secousses imprimées au vase; vous en voyez même qui nagent dans l'épaisseur du liquide sans toucher complètement le fond; il en est qui, sous forme de longs filaments verticaux, tendent à surnager et affleurent par leur extrémité la surface du liquide. Au milieu de ces masses visqueuses se dessinent des traînées grises et sales, ou bien se montrent, sous forme de grumeaux, des petits amas de même aspect et de même coloration. Distincts à la vue, ils ne sont pas séparables et isolables

de la masse comme les grumeaux cancéreux dont nous parlions tout à l'heure.

Dans des cas beaucoup plus rares, il ne s'opère aucune séparation, et le liquide urinaire presque tout entier est visqueux et filant.

Sous quelles influences l'aspect des urines purulentes et des dépôts qui s'y forment est-il aussi profondément modifié ?

C'est une question qui intéresse à un très haut degré la clinique et sur laquelle nous devons dès à présent nous arrêter. Vous n'avez pas oublié que le mélange du pus et de l'urine normale n'a par lui-même aucune conséquence. Les leucocytes se conservent fort bien dans l'urine normale et celle-ci n'a pas à souffrir de leur contact. Le pus, vous le savez, cède seulement à l'urine son sérum et l'albumine qu'il contient, ce qui constitue une sorte d'albuminurie tout à fait mécanique, absolument différente de l'albuminurie vraie. Voilà ce que l'on constate quand l'urine a conservé son acidité et qu'elle est émise en quantité normale.

Que les urines soient plus diluées, qu'elles perdent de leur acidité, enfin qu'elles deviennent alcalines et bientôt le pus qu'elles contiennent sera modifié dans son aspect et dans sa nature.

Au contact d'une urine aqueuse, pauvre en matières colorantes, pauvre en sels, les leucocytes s'altèrent. Ils se gonflent, se boursouflent, deviennent absolument irréguliers. Vous trouvez sous l'objectif des granulations amorphes, des globules adhérents à la plaque de verre, collés les uns aux autres et une assez grande quantité de globules demeurés normaux. Sous l'influence de cette désagrégation, le globule se dissout et trouble d'une façon permanente la transparence de l'urine. Vous comprenez maintenant pourquoi nous avons attiré votre attention sur la polyurie qui accompagne l'état trouble persistant des urines non alcalines. Nous consacrerons une de nos leçons à l'étude de la polyurie dans les maladies des voies urinaires, mais vous pouvez constater, dès maintenant, l'influence de cet excès de sécrétion lorsque les urines sont purulentes. Ce n'est que plus tard que nous rechercherons la relation de cause à effet qui peut exister entre la présence du pus dans l'appareil urinaire et la sécrétion exagé-

rée clés urines. Qu'il nous suffise actuellement : 1 ° de vous montrer l'influence de l'urine diluée sur le pus et de vous apprendre à rechercher s'il n'y a pas polyurie toutes les fois que vous constatez dans les urines purulentes, non alcalines, l'imparfaite séparation du pus et du liquide urinaire ; 2° d'attirer toute votre attention sur la valeur sémiologique de la polyurie trouble.

Le contact des urines trop faiblement acides est également offensif pour les leucocytes ; il arrive à son apogée lorsque l'urine est franchement ammoniacale. C'est encore à l'état boursouflé et gélatineux, à la désagrégation des globules qu'aboutit leur mélange avec l'urine alcaline. Mais ces phénomènes sont beaucoup plus rapides et bien plus complets que ceux que nous venons de vous signaler ; les destructions totales, les modifications profondes du leucocyte s'étudient surtout, ainsi qu'il a été dit dans les urines ammoniacales.

Sous l'influence de cette modification en masse des leucocytes, surviennent les modifications du dépôt. Cet état gélatineux, cette viscosité contrastent tellement avec l'aspect normal du pus qu'on ne saurait certainement pas le reconnaître, si l'on n'était bien prévenu.

Une expérience, facile à renouveler, nous montre cette transformation. On vient de mettre en contact dans ce tube un dépôt purulent normal et de l'ammoniaque; l'on a agité avec une baguette de verre. Vous voyez que tout le dépôt est transformé en une masse tellement glaireuse que J'on peut retourner le tube sans que son contenu s'échappe. Ce n'est qu'à la longue qu'il glisse le long des parois sans cependant les abandonner et qu'il arrive à l'extérieur en filant depuis l'embouchure du tube jusque dans le vase où je le verse. Dans les urines ammoniacales, la modification n'est pas à beaucoup près aussi rapide et aussi complète.

Souvent même elle n'est que partielle; vous pouvez trouver de V acidité dans l'urine et de Y alcalinité dans le dépôt, voire même du pus encore inaltéré à côté du pus transformé.

Dans la vessie, comme aussi dans l'urine normale ou pathologique abandonnée à elle-même, ce n'est pas de l'ammoniaque caustique, mais du carbonate d'ammoniaque qui se produit aux dépens de l'urée. L'alcali carbonate n'exerce pas à beaucoup

près une action aussi rapidement destructive sur le leucocyte que l'alcali caustique.

Ce n'est pas, d'ailleurs, toujours au moment de l'émission que s'observe l'alcalinité de l'urine et son dépôt glaireux. Mais peu de temps suffit pour que la modification de l'urine et la transformation du dépôt s'opèrent dans le vase où le produit de la miction a été conservé.

Plus le contact du pus et de l'urine modifiée dans sa réaction se prolongera, plus les modifications que nous venons de vous signaler seront complètes ; plus il sera court, moins elles se feront sentir. Semblable assertion est par elle-même évidente et je la signalerais à peine à votre attention, si nous n'avions à en tenir compte au point de vue de l'interprétation clinique.

Les urines peuvent cependant devenir glaireuses et filantes en conservant leur acidité.

Le fait est exceptionnel et je ne l'ai observé qu'une seule fois. La masse entière de l'urine avait subi la transformation filante. Elle avait conservé sa couleur normale, sa transparence et ne dégageait aucune odeur. Elle n'adhérait pas fortement aux parois du vase, mais filait dès que l'on commençait à la verser. On pouvait obtenir des filaments fort longs et fort minces en versant doucement, on eût dit de la synovie très épaisse. Au moment même de la miction cet état filant se produisait et l'urine coulait comme une huile épaisse. Au fond du vase se voyait un dépôt plus adhérent sali par du pus encore en nature. L'examen pratiqué avec du papier de tournesol démontrait, au moment de l'émission, l'acidité la plus franche. Chose plus inattendue, cette acidité persistait du soir au lendemain malgré l'élévation de la température. Le dépôt, au contraire, était neutre ou légèrement alcalin.

Dépôts d'aspect purulent. — Avant d'aller plus loin, nous avons à rechercher si certains troubles du liquide urinaire et si certains dépôts ne pourraient être confondus avec le trouble que détermine le pus ou les dépôts qu'il forme.

Le trouble du liquide urinaire que détermine le pus est assez caractéristique pour pouvoir être immédiatement reconnu dans la plupart des cas.

Il y a cependant des causes d'erreur. Sous l'influence de con-

ditions que nous allons étudier, les sels que l'urine tient en solution peuvent se précipiter. Ils troublent le liquide et forment même des dépôts.

Nous devons tout d'abord vous signaler un trouble particulier et fréquent, sur lequel vous serez souvent consultés parce que son apparition inquiète toujours ceux qui le constatent. Les urines peuvent être uniformément troublées pour peu qu'on les ait agitées. Reposées, elles demeurent troubles, mais leurs couches inférieures sont beaucoup plus épaisses ; elles sont boueuses selon l'expression très juste des malades. Leur aspect est assez sale, mais leur coloration est plus ou moins orangée.

En interrogeant, on apprend souvent que les urines étaient claires au moment de l'émission, qu'elles ne se sont troublées que plus tard, du soir au lendemain par exemple. C'est en effet sous l'influence du refroidissement que ce trouble se produit et vous aurez surtout à le constater pendant les saisons froides. Toutes les urines ne sont cependant pas aptes à le subir ; il faut qu'elles soient riches en urates comme les urines des fébricitants, des rhumatisants ou qu'elles le soient devenues accidentellement sous l'influence du régime, de troubles digestifs de la fatigue.

Une expérience des plus simples rassurera sur l'heure votre malade ; il suffit de rendre à l'urine la température du corps qui lui est nécessaire pour tenir en solution les matériaux salins qu'elle a laissé précipiter à froid ; à peine l'avez-vous chauffée vers 40 degrés que déjà la transparence de l'urine commence à se rétablir ; si vous chauffez suffisamment, tout le liquide trouble et sale que nous avions tout à l'heure sous les yeux devient absolument clair et limpide. C'est ce que vous voyez se produire sur cet échantillon d'urine emprunté à un rhumatisant ; nous l'avons troublée en la faisant refroidir, nous lui rendons son aspect normal en la faisant chauffer. Il n'est pas besoin de vous rappeler qu'il ne faudrait pas dépasser la température de 60 degrés environ: si l'urine était albumineuse, vous seriez exposés à coaguler l'albumine, après avoir redissous le . sédiment urique.

Les urines dont nous venons de nous occuper sont franchement acides. Les urines faiblement acides et celles qui sont alcalines se troublent facilement, vous le savez, lorsqu'elles

contiennent du pus. Mais elles peuvent sous la seule influence de l'alcalinité se troubler complètement alors même qu'elles ne contiennent pas trace de pus. Dans ces cas, la distinction à l'œil nu est si peu certaine que vous ne pouvez négliger de recourir à l'examen microscopique et à l'examen chimique. Il se forme assez rapidement un dépôt bien isolable de phosphates, de carbonates et d'urates, sur lequel porteront vos recherches.

L'alcalinité est le plus souvent, dans ces cas, le résultat d'un genre d'alimentation ou d'une médication ; elle peut être aussi la conséquence de troubles digestifs. L'usage de certaines substances, telles que les carbonates alcalins à acides organiques, l'ingestion des végétaux et des fruits, peuvent, selon les doses administrées ou les quantités absorbées, rendre les urines faiblement acides, neutres ou alcalines. Vous les observerez souvent chez les malades qui viennent vous consulter pendant leur digestion. Point n'est besoin qu'elles refroidissent pour être troubles. Dès l'émission elles sont blanchâtres et l'erreur est très facile si l'on s'en tient à l'aspect vraiment trompeur qu'elles présentent.

Ces urines, dont l'alcalinité est passagère et variable, peuvent facilement subir la fermentation ammoniacale ; mais elle ne se produit dans ces cas que dans le vase qui les a reçues et après plus ou moins de temps. Observées au moment de l'émission ou peu de temps après, elles ne dégagent pas d'odeur ; leur trouble est assez prononcé, elles laissent bientôt se produire un dépôt. Ce dépôt, d'un blanc assez éclatant, occupe souvent une assez grande hauteur dans la partie inférieure du verre à expérience. [1 est, en effet, léger et les diverses particules, qui le constituent, ne s'agrègent pas complètement, il est aisément miscible à l'urine qui le surnage.

Les urines dont l'alcalinité est prononcée et permanente, qui offrent cette réaction dès leur émission et, à plus forte raison, celles qui deviennent ammoniacales dans la vessie, appartiennent, comme nous le dirons, à des sujets porteurs de lésions et doivent nécessairement être mélangées de pus. Hors de la vessie, la transformation ammoniacale de l'urine peut parfaitement se produire dans des liquides exempts de tout mélange de pus.

Voici, par exemple, une urine tout à fait normale que nous

avons laissée putréfier à l'air libre. Elle a l'odeur ammoniacale ; elle est trouble, contient un dépôt et à sa surface surnage une couche irisée d'un blanc sale.

Cette couche superficielle mérite d'attirer votre attention : elle se produit toujours dans les urines qu'on laisse putréfier à l'air libre ; elle est constituée par des phosphates terreux, notamment par du phosphate de chaux et du phosphate ammoniaco-magnésien, mélangé avec un peu de carbonate de chaux. On lui avait donné, il y a quelques années, le nom de kyestéine et on lui attribuait une véritable importance dans le diagnostic de la grossesse. Vous l'avez trop souvent observée à la surface des urines que vous étudiez clans la salle des hommes, pour qu il soit nécessaire de vous avertir de l'inanité de ce prétendu signe de la grossesse.

Si nous soumettons le dépôt de ces urines alcalines, qu'elles soient d'ailleurs putréfiées ou non, au contact d'un acide, vous le verrez disparaître. Nous versons quelques gouttes d'acide acétique et l'urine devient parfaitement limpide ; il se produit un léger dégagement gazeux et le sédiment se liquéfie. Nous avons rendu au liquide l'acidité qui lui était nécessaire pour maintenir dissous les sels terreux de l'urine et pour les empêcher de se précipiter. Le même phénomène se produit dans ces autres dépôts phosphatiques qui appartiennent à des urines qui n'ont pas subi la fermentation ammoniacale. Les acides nitrique et chlorhydrique détermineraient les mêmes phénomènes.

Il est donc, en réalité, facile de distinguer rapidement l'un de l'autre un dépôt constitué par les sels terreux de l'urine et un dépôt de pus. La chimie a sur le microscope l'avantage de fournir un procédé plus rapide et plus généralement applicable. Vous devrez y recourir toutes les fois qu'il y a doute sur la nature du trouble de l'urine et du dépôt qu'elle présente ; négliger ce contrôle vous exposerait à de lourdes erreurs.

Le microscope vous renseignerait cependant avec une certitude encore plus absolue en vous permettant de reconnaître là des formes cristallines bien définies, ici les éléments du pus et, dans les urines putréfiées, les organismes que l'on rencontre dans toutes les urines ammoniacales.

Vous savez, en effet, que M. Pasteur a démontré que la fer-

mentation de l'urine ne pouvait se faire sans l'intermédiaire d'un organisme qui détermine la décomposition de Tarée. Cette vérité scientifique ne saurait aujourd'hui être contestée.

Nous avons fait dessiner au tableau les formes cristallines que vous offrent à étudier le phosphate ammoniaco-magnésien et l'urate d'ammoniaque. Il est facile de reconnaître les cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ; leurs formes en sarcophage sont absolument caractéristiques. Si vous faites pénétrer sous la lame de verre mince qui recouvre la préparation une gouttelette d'acide acétique ou d'acide chlorhydrique, volts voyez disparaître rapidement les cristaux, ainsi que cela se produit sur leur masse dans le verre à expérience (p. 337, pi. VIII, fig. 4, 5, 6 ; pi. IXJifj. 3 et 4).

La précipitation des sels terreux de l'urine, sous l'influence de leur état alcalin ou de leur acidité insuffisante, est un des points importants de la pathologie urinaire. Le fait est d'autant plus utile à connaître et à retenir qu'il se produit surtout lorsque l'urine est mélangée de pus et que déjà, sous l'influence de son alcalinité, le pus lui-même a subi les modifications que vous connaissez. L'aspect des dépôts purulents modifiés et mélangés vous a déjà montré, au milieu des amas glaireux, des grumeaux ou des traînées grisâtres, blanc sale. Nous vous les avons signalés, nous vous avons dit leur mélange intime avec la gangue glaireuse et collante qui les enserre et les amalgame. Il est facile de comprendre comment ce mélange de substances organiques et minérales peut devenir le point de départ de la formation des calculs phosphatiques.

Dans les vessies malades et infectées qui se vident mal et que le cathétérisme lui-même peut être impuissant à complètement évacuer et nettoyer, la production des pierres phosphatiques est si rapide qu'elle nécessite quelquefois, à de courts intervalles, le renouvellement de la taille ou de la lithotritie. Ces faits sont importants à connaître; mais ce qu'il nous faut surtout retenir pour le moment, c'est la coïncidence si fréquente et si fâcheuse de l'état alcalin et de l'état purulent des urines.

La présence du sperme dans f urine ne peut être qu'une = cause d'erreur tout à fait secondaire. Il est bien rare, en effet, que le liquide spermatique soit mélangé à l'urine en propor-

tion suffisante pour donner lieu à un dépôt appréciable et comparable à celui que forme le pus. Parfois même on ne rencontre qu'un très petit nombre de spermatozoïdes ; on en facilitera la précipitation par l'addition d'une petite quantité du liquide mercurique formulé par Méhu, page 530. D'après cet auteur, c'est surtout dans les urines des vieux diabétiques que l'on rencontre du sperme. Il n'est peut-être pas inutile de rappeler ici que le sperme normal contient toujours des leucocytes en petit nombre. Nous vous avons cependant fait suivre dernièrement au n° 9 un spermatorrhéique chez lequel le dépôt de sperme formait au fond du verre des couches de 1 et 2 centimètres d'épaisseur. Ces dépôts ont, il est vrai, une coloration blanchâtre, mais ce blanc est bleuâtre, toujours translucide. La préparation microscopique la plus simple vous permettra de toujours bien juger de la présence ou de l'absence des spermatozoaires dans un dépôt suspect (p. 362, pi. XIII, fig. 2).

La question des dépôts muqueux est particulièrement intéressante. Vous entendrez souvent qualifier de muqueux ou muco-purulent le dépôt des urines. Tout le monde parle du mucus, dans l'urine, des dépôts muco-purulents ; médecins et malades emploient le même langage. On se base surtout sur l'aspect et l'on dénomme de la sorte : les nuages floconneux, les dépôts flottants facilement miscibles. Il arrive même que l'on fasse entrer les dépôts visqueux dans la catégorie des dépôts muqueux.

L'erreur est dans ce dernier cas flagrante. Dans les urines les plus visqueuses il y a, vous le savez, du pus et beaucoup de pus ; les globules se modifient sous l'influence du milieu alcalin où ils baignent et particulièrement du carbonate d'ammoniaque provenant de la décomposition de l'urée. Il ne peut être question de mucus ni de mucine. Mais en est-il ainsi poulies dépôts flottants ou les dépôts nuageux faciles à déplacer. C'est à l'analyse chimique et à l'analyse anatomique de prononcer.

Le savant chimiste, qui remplissait dans cet hôpital les fonctions de pharmacien en chef, déclare formellement qu'il n'a jamais rencontré de mucine dans l'urine. Vous savez combien

était grande la compétence de Méhu dans l'examen chimique des urines auquel il s'est livré pendant tant d'années et qu'il a poursuivi avec un soin si scrupuleux. Je vous ai exposé déjà les réactions qui permettent de différencier chimiquement la pyine de la mucine (p. 521).

La mucine est un principe parfaitement défini et facile à caractériser chimiquement. La mucine pare s'extrait facilement du contenu de la grenouillette, de l'articulation du genou sain chez l'homme ; dans l'urine on a cherché à déceler sa présence à l'aide des réactifs. Elle a été vainement cherchée ainsi, personne ne l'y a découvert.

La muqueuse vésicale sécrète cependant du mucus, mais en très petite quantité. S'il paraît exact, comme Méhu l'a soutenu, qu'on ne puisse le reconnaître par les réactions chimiques, il est possible d'arriver à constater sa présence par l'analyse microscopique. Mais, pour obtenir les éléments nécessaires à cette recherche, il est indispensable de laisser les urines très lentement déposer et de recourir à la centrifugation. C'est ainsi que, dans l'énéorème, de fins filaments de substance amorphe transparente englobent un certain nombre d'éléments figurés, épithéliums et leucocytes (p. 299, pi. II, fîg. 3). Ce ne sont pas ces derniers éléments qui caractérisent le mucus, on fait erreur en les qualifiant cellules ou globules muqueux. La matière amorphe qui forme le substratum du nuage des urines normales qu'on a laissé longtemps sédimenter, représente le mucus sécrété par la muqueuse vésicale. Cette substance filamenteuse ne possède en propre aucun élément figuré.

Avec Méhu, nous devons reconnaître que donner le nom de mucus à un ensemble d'éléments aussi variés que ceux du sédiment de l'urine saine et, à plus forte raison, de l'urine pathologique, c'est détourner un mot de son sens bien défini et en faire en quelque sorte le synonyme de matières en suspension. L'expression de mucus abondant, signifie le plus souvent pus, quelquefois sperme, détritus épithéliaux et même phosphates, urates ou mélange de ces divers éléments, quand elle ne veut pas dire urines visqueuses.

Cela étant admis, nous ne pouvons cependant méconnaître que, scientifiquement, on ne saurait nier qu'il y ait du mucus

dans l'urine. Si minime que soit sa quantité, sa présence y est démontrée. Mais, scientifiquement aussi, l'on ne peut continuer à employer, par extension, les termes de dépôts muqueux ou muco-purulents, pour désigner les sédiments qui se rapprochent plus ou moins de l'énéorème par leur aspect. Il faudrait, pour être rigoureusement précis, rejeter ces expressions.

Au point de vue clinique cependant, une pareille modification dans le langage usuel ne serait pas sans inconvénients. Les termes de mucus, de muco-pus sont fort commodes. Ils désignent des choses qu'il est utile de différencier. Ce serait sans doute une grossière erreur que de qualifier de dépôts de mucus ces dépôts glaireux, visqueux, tenaces, des urines alcalino-purulentes. Mais il est un grand nombre de dépôts d'apparence particulière et variable que l'on a coutume de désigner sous les appellations de muqueux, muco-purulents. En conservant ces expressions dans le langage usuel, il suffit d'être renseigné sur leur valeur réelle. A cette condition l'on peut continuer à désigner sous les dénominations de dépôts muqueux et muco-purulents ces nuages floconneux plus ou moins épais, plus ou moins opaques, plus ou moins semblables à du pus qui si souvent se trouvent dans les urines. Ils caractérisent certains états transitoires qui répondent à des degrés correspondants de la lésion, ils indiquent un retour à l'état normal ou un acheminement vers la maladie.

D'ailleurs, au lit du malade, ces expressions sont d'autant plus utiles qu'elles ont moins de valeur scientifique. 11 est nécessaire de pouvoir formuler une opinion qui satisfasse la curiosité légitime du patient, sans crainte d'éveiller l'inquiétude. Les expressions mucus, muco-pus, sont admises, elles n'ont pas mauvaise réputation. Le mot « pus », l'épithèle « purulent » sont d'un détestable effet. On y attache invinciblement la signification d'état grave. Il serait donc regrettable d'être obligé d'y recourir. On ne doit aux malades que les vérités qu'ils peuvent entendre ; on se doit à soi-même de savoir quelle est la valeur des expressions dont on fait usage. Les recherches intéressantes de Méhu vous auront appris la différence qui existe entre le langage scientifique et celui de la pratique journalière.

guyon. — Voies urinaires. 35

Nous venons de donner de longs développements au côté physico-chimique de l'importante question : « du pus dans l'urine. » Nous n'avons eu cependant en vue que ce qui pouvait être nécessaire pour arriver à Y interprétation clinique.

Dans les affections des voies urinaires, la connexité qui s'établit entre l'étude des urines pathologiques et l'étude du malade est si étroite que nous avons, chemin faisant, indiqué plus d'une déduction clinique importante.

Cette vérité nécessaire ressortira mieux encore de ce qui nous reste à exposer. L'étude du malade, nous le verrons, est aussi indispensable à l'étude de l'urine que celle de l'urine à l'exacte définition de la maladie. Les conditions qui favorisent et entretiennent la suppuration, celles qui modifient et régissent les divers aspects de l'urine purulente, la théorie de sa fermentation intra-vésicale ne peuvent être rencontrées que dans l'étude réciproque du liquide excrété et du malade qui le fournit.

La question des urines ammoniacales va nous permettre de le démontrer; il est pour cela nécessaire de l'envisager dans tous ses détails. L'importance des problèmes qu'elle oblige d'aborder, nous autorise à n'en négliger aucun.

Bien des fois soulevée et discutée elle a eu la boune fortune d'attirer d'une façon particulière l'attention de notre illustre Pasteur et de savants éminents; les pathologistes ont cru qu'elle leur fournirait l'explication des accidents urineux. C'est à son propos que la microbiologie fit son entrée dans la pathologie urinaire ; cela suffirait pour en montrer tout l'intérêt. On sait maintenant ce que l'on peut attendre de l'étude bactériologique de l'urine. Nous lui sommes redevables de la véritable doctrine de 1' « infection urinaire » et nous constatons chaque jour l'influence capitale des notions pathogéniques qu'elle nous a permis d'acquérir.

Un bien grand nombre d'années sépare l'avènement de ces vérités, du moment où parut le premier travail de M. Pasteur, sur la fermentation ammoniacale des urines. La recherche scien-

tiiîque était dès lors engagée dans la voie nouvelle et féconde, qui aurait dû prochainement conduire aux heureuses découvertes que nous rappelons. Les conséquences de la démonstration de l'action nécessaire des germes dans la fermentation ammoniacale des urines, furent en effet prévues par M. Pasteur qui ne manqua pas d'insister sur leurs applications à la pratique chirurgicale. La question de l'infection urinaire était ainsi nettement posée, mais elle fut portée sur le terrain de Fammoniurie qui prit place prépondérante dans la pathologie urinaire; dans ces conditions elle ne pouvait aboutir. L'ammoniurie n'est pas la condition nécessaire de l'infection; je crois pour ma part l'avoir démontré en en faisant l'étude clinique. On a pensé trop longtemps le contraire, parce que les discussions engagées sur le rôle pathologique de la fermentation ammoniacale, manquaient d'une base suffisante. Aussi bien du côté bactériologique que pour la clinique on ne possédait pas les renseignements les plus essentiels. Les faits furent prématurément rapprochés et, pas plus que les êtres trop jeunes accouplés avant un développement suffisant, ils ne purent témoigner de leur pouvoir créateur. La maturité nécessaire leur faisant défaut, les résultats qu'ils fournirent laissèrent place aux contradictions ; ils entretinrent et prolongèrent le doute.

C'est pourquoi, aujourd'hui comme autrefois, j'insisterai sur les conditions cliniques sous l'influence desquelles les urines subissent la transformation ammoniacale au sein même de la vessie. Nous aborderons en les définissant l'étude: de la réceptivité de cet organe pour les microbes; en appréciant leur valeur sémiologique nous continuerons à poursuivre le principal objectif de ces leçons. Lorsque nous aurons demandé à l'observation ce qu'elle peut nous donner, nous mettrons les notions que nous aurons acquises en regard des faits expérimentaux ; nous pourrons alors les discuter.

Un premier fait retient tout d'abord notre attention. Les urines dont l'alcalinité est prononcée et permanente, celles qui subissent dans la vessie la fermentation ammoniacale, appartiennent toujours : à des malades porteurs de lésions des voies urinaire s plus ou moins anciennes, très rarement récentes, et dans tous les cas ces urines sont mélangées de pus.

Si, de ce fait général, nous descendons à l'examen des cas particuliers, nous sommes vivement frappés : du rôle prépondérant de la vessie, dans la production du phénomène dont nous voulons apprécier l'importance sémiologique.

Le rôle mécanique du réservoir urinaire est, à cet égard, nettement établi. La pratique de la chirurgie montre, en effet, delà façon la plus certaine que V urine s'altère a" autant plus vite, a" autant plus sûrement que la vessie se vide moins complètement et plus péniblement. La rétention partielle peut, en effet, être considérée comme un fait d'ordre mécanique, prolongeant la durée du contact entre le pus et l'urine. Vous savez déjà que plus ce contact se prolonge et plus la transformation ammoniacale se complète et se précipite.

Le rôle dynamique de la vessie est plus intéressant encore. Les efforts répétés et pénibles déterminent et entretiennent la congestion, ils accroissent la réceptivité. Ces conditions importantes sont inférieures, dans leurs résultats immédiats, à celles qui résultent de l'influence de la cystite. Dans les cas si nombreux de rétention incomplète que vous observez chaque jour, vous voyez l'état des urines changer subitement lorsque la vessie s'enflamme, ou lorsque cette inflammation passe de l'état subaigu ou chronique à l'état aigu.

Des observations multipliées permettent de compléter notre première proposition en disant : Lurine purulente retenue dans la vessie s'altère d'autant plus vite, d'autant plus sûrement que le réservoir urinaire se vide moins complètement, plus péniblement et qu'il est plus enflammé.

Si l'on peut considérer que la rétention partielle agit mécaniquement, il n'en est pas de même de la cystite. Il y a là une action morbide indiscutable, dont l'influence très positive ressort des faits. J'espère démontrer, à leur aide, la vérité et l'importance clinique de cette proposition.

Il est nécessaire de vous donner tout d'abord un exemple de transformation ammoniacale de l'urine survenue chez un malade qui n'avait jamais subi le contact d'aucun instrument, ou, en d'autres termes, qui n'avait jamais été sondé. Les faits de cette nature ont été observés par tous les cliniciens et celui que je vous cite n'a d'autre mérite que d'être fort démonstratif.

Chez un homme de soixante-cinq ans, j'observais depuis quel-

ques semaines des envies fréquentes d'uriner plus prononcées la nuit, mais ne cédant que très incomplètement aux mouvements et aux occupations de la journée, qui d'ailleurs ne nécessitaient aucune fatigue. Le malade me consultait parce que les envies, dont il avait à se plaindre depuis longtemps déjà, étaient devenues pénibles ; le commencement de la miction était à la fois difficile et douloureux. La vessie se vidait mal, mais le malade avait à l'avance déclaré qu'il ne consentirait jamais à être sondé. Les urines contenaient une petite quantité de pus qui se séparait nettement ; elles étaient acides. Appelé un matin, je trouvai la scène absolument changée ; la nuit avait été des plus pénibles, les mictions étaient fréquentes et très douloureuses, les urines troubles et alcalines laissaient déposer la masse glaireuse que vous connaissez. Le malade avait d'ailleurs rendu la quantité ordinaire et ne manqua pas d'opposer préventivement cet argument à toute proposition de cathétérisme. Ce ne fut qu'après plus de quinze jours de cet état misérable, auquel s'étaient joints de petits frissons qui se montraient chaque jour après midi, alors que le malade jauni et émacié ne pouvait plus que se rendre à discrétion, que nous pûmes pratiquer le cathétérisme évacuateur. Il fut fait avec la plus grande facilité et débarrassa la vessie d'une grande tasse de liquide épais, trouble, ammoniacal.

Sous l'influence d'une évacuation régulière renouvelée trois fois dans les vingt-quatre heures, nous vîmes le malade revenir graduellement à la santé. Plus rapidement encore nous fûmes témoin de la transformation successive et complète de l'urine qui, sous la seule influence du cathétérisme, sans injections vésicales ni préparation médicamenteuse d'aucune sorte, revinrent à l'acidité normale. Elles continuèrent cependant à être mélangées d'un peu de pus ; le malade fut du reste obligé de continuer définitivement le cathétérisme, pour obtenir l'évacuation complète et régulière de la vessie. Remarquons que dans ce cas observé, en 1868, aucune précaution antiseptique ne fut prise.

A côté de ce fait, nous vous rappellerons l'histoire de malades que vous avez tous pu étudier dans nos salles.

Au n° 1 delà salle des hommes, vous avez suivi l'observation d'un malade, âgé de cinquante ans, sur lequel nous avons par-

ticulièrement appelé votre attention (août 1876). Cet homme urinait difficilement et imparfaitement depuis plusieurs années. Nous constations que la vessie ne se vidait pas et que le canal, siège de rétrécissements multiples, donnait dans sa partie la plus étroite, passage à l'explorateur n° 6. Le rétrécissement était dur, le malade avait des envies incessantes et douloureuses, les urines examinées au moment même de l'émission étaient franchement et complètement alcalines. Elles exalaient l'odeur ammoniacale ; elles étaient sales et chargées de filaments d'aspect glaireux gris sale. Cette modification si profonde de l'urine ne nous empêcha pas de poser l'indication de l'uréthrotomie et de la pratiquer. L'opération ne fut suivie d'aucun incident et pas un instant le malade, observé matin et soir à l'aide du thermomètre, n'a présenté de fièvre. Mais ce que nous voulons surtout retenir de cette observation, c'est le changement que présentèrent bientôt les urines. Dès le troisième jour, elles étaient acides à l'émission et restaient acides pendant une ou deux heures ; cependant elles étaient encore un peu troubles. Quelques oscillations furent observées dans leur amélioration vers le dixième jour, où elles redevinrent légèrement alcalines et un peu plus troubles. Mais bientôt l'état acide reparut et , lorsque le malade nous quitta , un mois après l'opération, les urines étaient acides à l'émission et restaient acides du jour au lendemain ; elles avaient recouvré leur transparence, perdu leur odeur et ne laissaient aucun dépôt.

Ce malade, qui nous était arrivé avec des lésions si complexes, n'avait jamais subi de traitement chirurgical ; il n'avait même pas été sondé avant son entrée à l'hôpital, mais avait été blennorrhagique .

A l'hôpital, il ne subit d'autre thérapeutique que le traitement chirurgical, uréthrotomie et dilatation consécutive, quinze jours après l'incision du canal, le tout sans antisepsie.

La seconde observation (21 juillet 1876) que nous avons à vous signaler est celle d'un vieillard couché au n° 23.

Atteint d'hypertrophie prostatique, ce malade a dû prendre, depuis de longues années déjà, l'habitude de se sonder régulièment. Il y a deux ans, sa sonde se brisa et il entra dans notre service. L'extraction fut difficile, le corps étranger extrême-

ment friable se fragmentait sous la moindre pression. L'extraction parut cependant complète et le malade nous quitta bientôt en parfaite santé. Vingt mois se passèrent ainsi : notre homme se sondait cinq ou six fois par vingt-quatre heures, et cela sans éprouver le moindre trouble vésical. Il y a six semaines, il commença à souffrir quand il marchait un peu vite et quand il allait en voiture. Peu à peu la douleur devint continue, les besoins d'uriner se rapprochèrent ; les urines, claires jusqu'alors, devinrent troubles, puis glaireuses, et cela malgré des lavages vésicaux répétés ; à son entrée, vous avez pu constater avec nous l'état du liquide urinaire. Reposé dans un verre, il est trouble, chargé d'un pus légèrement filant et qui se collecte mal en dépôt. Examinées au moment même où elles s'écoulent par la sonde, ces urines ont la réaction alcaline la plus nette, rôdeur pénétrante ammoniacale. Il s'agit bien là d'une transformation ammoniacale de l'urine se faisant au sein même delà vessie. L'exploration nous ayant fait reconnaître la présence d'un corps étranger, le diagnostic porté fut cystite calculeuse. Trois séances de lithotritie suffirent pour débarrasser le malade d'un dépôt phosphatique ayant pour centre un fragment de sonde oublié il y a deux ans. Or, et c'est ici que l'observation devient des plus intéressantes, en même temps que nous supprimions le corps étranger, en même temps que disparaissait la cause de la cystite, nous voyions les urines s'améliorer rapidement. Dès la deuxième séance, elles étaient redevenues légèrement acides ; trois semaines après l'entrée à l'hôpital, elles le sont complètement : tout dépôt glaireux, toute odeur ont disparu. Les urines contiennent cependant du pus, car le malade a continué à se sonder sans précautions antiseptiques et la présence du pus est de règle en pareil cas.

Notre malade n'a été soumis à aucune injection vésicale spéciale ni à aucun traitement intérieur. Il lave sa vessie à l'eau tiède et ne prend aucun médicament.

Le retour des urines à l'état acide a été obtenu par la seule influence de la lithotritie qui a mis fin à la cystite ou du moins a fait cesser son état aigu.

Le 12 octobre 1876, ce même malade se représente avec les mêmes symptômes : mêmes douleurs, même dépôt abondant

des urines, même et intense réaction alcaline, même odeur ammoniacale; l'urine file en sortant de la sonde. Nous faisons une première séance de lithotritie le 18, une seconde le 21. De la première à la seconde séance, aucune modification des urines ; à partir de la seconde, l'alcalinité diminue progressivement, au fur et à mesure de l'expulsion des débris. Le 26, l'urine est absolument neutre ; dès le lendemain, apparaît la réaction acide qui s'accentue de jour en jour et qui est complète, à la sortie du malade, dans les premiers jours de novembre. Ce malade est venu nous donner de ses nouvelles, à la fin du mois d'août 1877. Il n'éprouve aucune douleur, ses urines ne se sont pas modifiées, il se sonde devant nous, l'acidité est normale. La guérison s'est donc maintenue . Pour l'assurer, nous avions à deux reprises vérifié l'état de la vessie, sans retrouver de débris calculeux, et nous avions prescrit au malade une injection acide (acide borique à 3 p. 100), dont il a fait usage à l'hôpital, mais seulement après le retour des urines à l'état acide, et, depuis sa sortie de l'hôpital, deux ou trois fois par semaine 1.

La troisième observation (13 janvier 1877) a encore un calculeux pour sujet. A son entrée, on constate que l'urine est alcaline dans la vessie ; les dernières gouttes émises par la sonde ont une réaction bleue des plus intenses, il en est de même pour tout le liquide. La vessie ne se vide pas ; on soumet le malade au cathétérisme qui est répété deux fois par jour ; on lave régulièrement la vessie avec une solution d'acide borique à 2 p. 100. Sous l'influence de ces moyens, l'alcalinité diminue, mais ne disparaît à aucun moment. Le malade est taillé le 24 janvier (calcul phosphatique) ; on examine l'urine le 5 février, alors que le malade a pu en recueillir pour la première fois, elle est franchement acide et l'acidité persiste pendant plusieurs heures ; la réaction n'a plus varié, jusqu'au jour de la sortie du malade, le 17 février. Ce malade a été suivi ; il reste complètement guéri.

Le retour des urines à l'acidité normale, que les lavages à l'acide borique n'avaient pu donner alors que la pierre était dans la vessie, a été rapidement obtenu par son extraction faite à

1 Nous avons de nouveau vu ce malade en janvier 1878 ; la vessie ne contient pas de calculs, les urines sont acides à l'émission.

l'aide de la taille et sous la seule influence de cette opération.

Dans un quatrième fait, l'état pathologique est fort complexe. Il s'agit cependant d'un homme âgé de trente-sept ans seulement et de bonne constitution. C'est en 1864 qu'il a éprouvé les premières difficultés sérieuses et douloureuses de la miction et qu'il a constaté que ses urines étaient troubles et déposaient. Il subit à Brest, en 1870,1'uréthrotomie interne et se porta bien jusqu'en 1872; à partir de ce moment, reparurent les troubles douloureux de la miction. Il entre à Necker, en septembre 1876. Les mictions sont répétées, douloureuses avant, pendant et après ; le jet petit, filiforme ; les urines troubles, purulentes, alcalines ; l'explorateur n° 5 peut seul franchir le point le plus étroit. Le malade est absolument décidé à ne pas subir l'uréthrotomie ; aucune prière ne peut vaincre sa résolution. La dilatation est entreprise, puis bientôt abandonnée. Les accès de fièvre sont facilement provoqués et reparaissent spontanément. Après un repos prolongé et un traitement général approprié, la dilatation commençait à s'opérer régulièrement, lorsque le malade veut sortir le 28 décembre 1876.

Il revient à l'hôpital le 8 janvier 1877. La dilatation est reprise et peut être menée au n° 20 ; le malade consent enfin à une exploration métallique qui confirme la présence annoncée d'un calcul, mais il se refuse à la lithotritie, encore plus à la taille ; il quitte l'hôpital le 28 février.

Vaincu par la souffrance, il y revient, le 16 mai 1877, décidé à accepter les opérations nécessaires.

On passait un explorateur n° 12, et, comme la dilatation avait en somme toutes les préférences du malade, elle fut d'abord tentée. Mais ce*n'est que péniblement et avec plusieurs accès de fièvre que l'on était arrivé le 9 juin au n° 16.

L'uréthrotomie fut faite ce jour-là, elle ne fut pas suivie de fièvre, malgré l'état du malade et malgré l'état toujours alcalin des urines. La dilatation consécutive fut conduite au n° 22 et, le 30 juin, nous pratiquâmes la première séance de lithotritie (pierre phosphatique très friable). Elle ne fut pas suivie de fièvre, mais le troisième jour, sous l'influence du très pénible passage des fragments à travers un canal épais et résistant, quoique élargi, il y eut des accès de fièvre répétés, des troubles digestifs, de la prostration. La deuxième séance n'eut lieu que le 14 juil-

let, la troisième fut faite le 18, enfin des séances de vérification furent pratiquées le 28 juillet et le 11 août. Cette dernière permit encore de saisir un fragment en arrière de la prostate.

Pendant toute la durée de ce traitement difficile, l'état général s'était amélioré progressivement, mais l'état des urines toujours sales, odorantes et alcalines, ne commença à se modifier que le 14 août : elles furent, ce jour-là, trouvées faiblement acides à l'émission, mais elles devenaient neutres quelques minutes après. On avait cependant essayé de les modifier en donnant le salicylate de soude à la dose quotidienne de 4 grammes du 24 au 30 juillet. On l'administra de nouveau du 8 au 14 août. La modification constatée dans les urines avait coïncidé avec l'émission d'un gravier, émission suivie d'un grand soulagement. Afin de juger s'il fallait attribuer le changement survenu à l'émission du fragment ou au médicament, on supprima le salicylate.

A partir de ce jour, les urines ont été quelquefois alcalines (du 16 au 20 août), mais, en somme, l'observation journalière a constaté presque constamment leur acidité et la persistance de cet état acide. Les variations dans l'acidité à l'émission et dans la persistance de l'état acide ont toujours été en rapport avec les troubles de la miction. Quand le malade urine facilement et sans douleur, les urines sont acides et restent acides ; lorsque les douleurs se montrent, l'acidité est plus faible et moins persistante.

Ce malade, toujours insoumis, a quitté l'hôpital avant guérison et n'a jamais été complètement débarrassé. Mais son observation, si longtemps prolongée, prouve combien est directe l'influence de la lésion sur l'état de l'urine. La lenteur même du retour à l'état acide, les oscillations subies, montrent la persistante action des lésions anciennes et étendues, certainement rénales, vésicales et uréthrales tout à la fois. Et cependant on constate avec le rétablissement du cours des urines, avec le débarras même imparfait de la vessie, que les urines se transforment. Leur aspect et leur odeur étaient repoussants ; elles redeviennent claires, le dépôt est insignifiant, elles sont habituellement acides et la santé générale s'affermit. Plus tard, alors que le malade refuse de compléter son traitement, l'état alcalin reparaît et persiste.

Dans ce cas, de même que dans les précédents, c'est au traitement chirurgical seul qu'il convient de rapporter les améliorations obtenues dans l'état des urines.

Aux trois observations précédentes fournies par des calculeux phosphatiques,nous tenons à ajouter la suivante recueillie à la même époque. Il s'agit cette fois d'un calculeux urique ; la pierre était rouge, composée d'acide urique et d'urates ; le sujet bien nourri, pléthorique, gros mangeur, plein de forces et grand fabricant de gravelle urique depuis de longues années. Les urines sont fortement acides, elles contiennent habituellement du pus et bientôt du sang, lorsque le malade a beaucoup marché ou lorsqu'il a été en voiture.

Tel était l'état des choses et nous préparions depuis plusieurs jours le patient à lalithotritie, nous lui passions chaque jour des sondes en gomme, lorsque survint une exploration métallique difficile. Le lendemain, nous avions de la cystite et des urines alcalines. L'alcalinité est absolue dans le verre ; elle existe aussi, mais à un plus faible degré , dans la vessie. Le malade est soumis au repos, à des injections quotidiennes d'eau de pavot, additionnée, après quelques jours, d'un tiers d'eau de goudron médicinale. La cystite diminue et les urines reprennent leur acidité.

Mais voici qui est plus intéressant encore. L'amélioration notable nous conduit à autoriser une promenade ; on la fait un peu longue. Dès le lendemain, la cystite a repris de l'acuité, les urines sont très alcalines dans le verre et alcalines à l'émission. Cette fois il n'y avait pas eu de cathétérisme difficile. Le repos est prescrit, le même traitement est d'ailleurs continué ; dès le lendemain, l'alcalinité a diminué : elle n'existe plus le surlendemain. Depuis, le malade a été débarrassé de sa pierre par six séances de lithotritie, ses urines sont constamment acides; elles ont d'ailleurs peu varié pendant les séances, qui ont été facilement supportées.

Nous ne voulons pas arriver prématurément à l'interprétation des faits, mais il est utile de faire suivre ce récit de quelques réflexions. Que peut-on invoquer pour expliquer le retour de l'alcalinité après la promenade, si ce n'est l'acuité plus grande de la cystite, provoquée par la marche et les mouvements répétés du calcul ? Que peut-on invoquer pour expliquer le retour à l'acidité, si ce n'est l'influence du repos sur cette cystite de

cause mécanique, alors que rien autre chose n'a été modifié dans le traitement, alors que le cathétérisme journalier et que l'injection quotidienne ont été continués ? Et quel est le moyen qui a définitivement empêché la reprise des accidents qui déterminaient l'alcalinité de l'urine, sinon la lithotritie? Cette opération, en enlevant la pierre, a supprimé la cause qui permettait le retour des accès de cystite.

Nous croyons devoir vous citer encore des faits avant d'établir la discussion. Il vous sera d'ailleurs facile d'en rencontrer de semblables, car ils sont d'observation journalière.

Mais le fait clinique, alors même que l'on semble vivre dans son intimité, ne se livre pas toujours en entier. Il est souvent complexe. Il ne faudrait comprendre ni les nuances de son langage, ni les richesses de son enseignement pour le trouver simple et pauvre. C'est à lui que nous croyons réservée pour une grande part la solution de la question que nous étudions ; nous multiplions les exemples, aussi bien pour vous diriger dans l'observation ultérieure, que pour donner des preuves et appeler des contrôles.

Nous nous limiterons cependant aux quelques faits suivants qui ont trait à des cas de rétrécissements traités par l'uréthrotomie et à des sujets atteints de cystite chronique traités par les injections de nitrate d'argent. Il importe, en effet, de montrera côté des résultats de l'intervention opératoire ceux des actions topiques. La variété des lésions qui entretenaient la cystite et la différence dans les moyens de traitement, aboutissant cependant aux mêmes résultats, au point de vue de la transformation de l'urine, fourniront de nouveaux éléments pour la démonstration que nous voulons poursuivre.

Nous vous citerons trois faits observés chez des malades uréthrotomisés. Il me serait facile de les multiplier, car j'en possède un grand nombre. Mais je tiens surtout à vous mettre à même d'en observer par vous-mêmes de nouveaux, en signalant à votre attention les conditions dans lesquelles vous pourrez les recueillir.

Dans un premier cas, il s'agit d'un jeune homme de vingtneuf ans, dont l'observation a déjà été publiée par un de nos internes, M. Martinet l. Le malade fut pris, sous l'influence

1 Martinet, Etude clinique sur l'uréthrotomie interne, thèse, 1876. Mémoire couronné par la Société de chirurgie (Prix Laborie).

d'essais de dilatation, de fièvre répétée et violente, de cystite intense. Nous dûmes l'uréthrotomiser en pleine fièvre, le 18 novembre 1871 ; les urines étaient troubles, sanguinolentes et alcalines ; la vessie ne se vidait pas. Le 22, le malade débarrassé de sa fièvre et de sa cystite, vidant librement sa vessie, avait des urines belles, abondantes et franchement acides.

Chez un second malade, reçu le 20 août 1877, une bougie fine à demeure, loin de favoriser comme de coutume la déplétion de la vessie, détermina une rétention d'urine avec distension, accompagnée de cystite et d'urines alcalines. Nous fîmes l'uréthrotomie d'urgence, le 28 août. Le 29, les urines étaient acides. Le jour de l'opération comme le surlendemain, l'état des urines avait été constaté, au moment même de leur émission à travers la sonde placée après l'uréthrotomie. Le malade, qui eut d'ailleurs les jours suivants des alternatives de recrudescence dans sa cystite, eut, à certains jours, les urines neutres, même alcalines, ou bien encore des urines émises à l'état acide et devenant rapidement alcalines (après une heure par exemple), avant d'arriver à rendre des urines normales.

Ces deux faits, qui témoignent encore de l'heureuse influence d'une opération sur la réaction des urines, montrent aussi la rapidité extrême des modifications favorables aussi bien pour l'état général que pour l'état local. La date fort ancienne de l'intervention faite en pleine fièvre dans le premier cas, est aussi à retenir.

Nous choisissons à dessein, comme troisième exemple, un fait complexe. Il s'agit d'un vieillard de soixante-neuf ans, opéré le 18 août 1877. Chez cet homme, les troubles de la miction étaient dus à la fois à un rétrécissement ancien et à une hypertrophie de la prostate. La vessie distendue remontait au-dessus de l'ombilic. L'incontinence d'urine était absolue et de nombreuses excoriations de la verge, des cuisses et des fesses en étaient la conséquence. Nous dûmes uréthrotomiser cet homme, afin de pouvoir ultérieurement lui pratiquer le cathétérisme évacuateur.

Les urines étaient franchement alcalines avant l'opération ; il faut noter de plus que ce malade n'avait jamais été sondé avant d'être admis dans nos salles.

Le 22 août, les urines commençaient à être faiblement acides

au moment de l'émission, mais trois quarts d'heure après elles étaient déjà alcalines.

Le 30 août, nous finies le cathétérisme évacuateur ; il nous permit de constater que la vessie ne se vidait pas complètement ; les urines étaient redevenues alcalines à l'émission. Elles l'étaient encore le 31 , lorsque nous commençâmes des lavages avec la solution de nitrate d'argent au l/500e. Le 3 septembre les urines étaient acides à l'émission, elles demeurèrent acides sous Tinfluence combinée de l'évacuation régulière de la vessie et des injections de nitrate d'argent.

Ainsi, dans ce fait, l'uréthrotomie n'avait pas suffi pour rendre aux urines leur état normal. Sous son influence, la vessie n'avait pu vider qu'une partie de son contenu, elle en conservait encore une notable quantité (300 gr.). Il fallut évacuer le réservoir urinaire par la sonde et modifier ses parois par l'injection du nitrate d'argent, pour obtenir définitivement le retour des urines à l'état acide.

Voici encore deux faits que vous avez suivis et que nous ne faisons que vous rappeler ; ils témoignent aussi des bons effets du nitrate d'argent. Il s'agit de vieillards de soixante-neuf et soixante-douze ans soignés à la salle Saint- Vincent en 1876 et 1877.

Le premier avait une rétention d'urine et se sondait lui-même depuis longtemps. Les urines, faiblement acides, devenaient alcalines en deux ou trois heures ; elles contenaient une notable proportion de pus ; les besoins d'uriner étaient fréquents, le malade se sondait sept fois dans les vingt-quatre heures. Pendant un mois, nous ne fîmes rien, et l'urine se modifia fort peu. A partir du 25 avril, nous commençâmes les injections au nitrate d'argent ; le 30 avril, les urines restaient acides pendant douze heures et l'acidité était à peu près celle de l'état normal.

Le second malade avait également une rétention d'urine, la rétention était incomplète avec distension. On commença à le sonder le 17 octobre et l'on fut bientôt obligé de lui mettre la sonde à demeure, qu'il garda jusqu'au 6 novembre ; puis il fut sondé régulièrement afin d'assurer l'évacuation de la vessie. Sous cette influence, les urines, qui étaient alcalines, redevinrent faiblement acides. Elles continuaient à demeurer stationnaires comme réaction et à contenir une forte quantité de pus, lorsque

les injections de nitrate d'argent furent commencées, le 22 novembre. Du 29 au 80, on constata la diminution graduelle du pus et, en même temps que disparaissait ce témoignage de la cystite jusqu'alors persistante, la réaction des urines redevenait franchement acide et maintenait son acidité après plusieurs heures.

L'influence du nitrate d'argent sur le retour complet des urines à l'état acide est aussi évidente que celle des opérations qui permettent d'évacuer la vessie ou de la délivrer d'un calcul. Mais nous vous ferons remarquer que c'est en combinant l'emploi du traitement topique et du traitement opératoire d'une part, en mettant le sel lunaire à même d'agir directement sur les parois delà vessie préalablement vidée d'autre part, que nous avons procédé. Il est, en effet, nécessaire pour obtenir de son action des effets durables, d'employer ce précieux agent de telle sorte qu'il agisse en combattant directement la cystite.

Dans plusieurs des faits que nous avons pris pour types, il s'agit de sujets qui, depuis longtemps déjà, ne vidaient pas leur vessie, qui avaient des urines mélangées de pus et chez lesquels la transformation alcaline ou ammoniacale ne s'est manifestée qu'à un moment donné, sous l'influence d'une cystite aiguë. Rien ne prépare mieux le terrain où doit se développer cette pblegmasie que l'évacuation imparfaite de la vessie. Qu'à cette cause si prédisposante se joigne une cause occasionnelle, nous verrons bientôt l'état alcalin ou ammoniacal des urines provoqué par la cystite aiguë, succéder à l'état acide, faiblement acide ou neutre qui accompagne la cystite subaiguë, souvent habituelle à cette catégorie de malades. Ces faits sont d'observation journalière. Parmi ceux que nous vous avons cités, il en est un qui est bien fait pour permettre de toucher du doigt l'influence et les résultats de la cause occasionnelle qui transforme la cystite subaiguë en cystite aiguë.

Il est bien difficile, en effet, chez le premier calculeux, dont nous avons rapporté l'histoire, d'assigner au développement de la cystite aiguë une autre cause, que celle que nous fournit l'accroissement graduel du calcul phosphatique, autour du noyau accidentel fourni par le petit débris de sonde laissé dans la vessie. On ne peut invoquer le cathétérisme, car cette manœuvre,

continuée pendant et après le traitement par la lithotritie, n'a eu aucune espèce d'influence sur la marche de la maladie.

Chez le premier et le second malades que nous vous avons signalés, l'influence du cathétérisme peut moins encore être alléguée. Vous n'avez pas oublié que le premier n'avait jamais été sondé ; le second avait depuis bien longtemps renoncé à toute tentative de dilatation.

Une vessie qui ne se vide pas est, en état de réceptivité ; toute prête à s'enflammer, elle n'en attend que l'occasion ; le cathétérisme la lui fournit le plus souvent, mais la cystite peut s'établir sans son intermédiaire comme elle peut guérir sous son influence.

La clinique vous montre encore que, dans ces vessies qui ne se vident pas et semblent en quelque sorte s'enflammer spontanément, les urines deviennent neutres, alcalines ou ammoniacales au sein même de la vessie. Lorsqu'elles ne subissent pas cette transformation avant d'être émises, elles ne tardent pas à changer de nature après leur expulsion. Au bout d'un très petit nombre d'heures, souvent d'une manière très hâtive, elles cessent d'être acides ; bientôt elles sont alcalines ou ammoniacales et leur odeur trahit de loin leur nouvel état/Pour peu que vous observiez, vous venez ces modifications extravésicales s'opérer avec une rapidité d'autant plus grande que les symptômes de la cystite seront plus accusés.

Mais, si les preuves fournies par l'étude directe de la maladie sont déjà de nature à déterminer la conviction, la contre-épreuve du traitement est encore plus décisive. Les résultats qu'il fournit vous permettent d'assister à une transformation inverse dans l'état des urines. Elles redeviennent acides à l'émission et conservent leur acidité hors de la vessie, par le seul fait de l'atténuation, puis de la guérison des lésions qui avaient provoqué et entretenu l'alcalinité.

Dans la première observation, l'état des urines se modifie graduellement, mais rapidement, sous la seule influence du cathétérisme évacuateur. Dans la seconde et dans la troisième, vous avez vu l'état ammoniacal rapidement modifié disparaître bientôt complètement, sous la seule influence de l'opération, c'est-à-dire de l'uréthrotomie interne pour le malade du n° l, et de la lithotritie pour le malade du n° 23. Chez celui-ci, Pin-

fluence de l'opération n'est que graduelle et devient par cela même plus manifeste. N'avez-vous pas constaté, en effet, qu'après chaque séance l'alcalinité de l'urine a diminué, pour cesser définitivement après que le broiement est complété.

Que peut-on inférer d'une observation de cette nature, si ce n'est qu'au fur et à mesure que diminuaient les causes provocatrices de la cystite, la modification des urines, qui lui était parallèle, s'amoindrissait, pour ainsi dire, dans les mêmes proportions?

Chez ces malades, le traitement n'a agi qu'en supprimant les causes ou l'un des effets de la maladie : en évacuant artificiellement la vessie dans le premier cas, en faisant disparaître l'obstacle au cours de l'urine dans le second, en détruisant la pierre qui mécaniquement irritait la muqueuse vésicale chez le troisième ; et ces réflexions pourraient être répétées à propos de tous les malades que nous vous avons cités. L'histoire de chacun d'eux dépose dans le même sens. Chacune de leurs observations vous montre clairement que le traitement qui guérit la cystite, détermine par cela même, une modification complète dans les urines : sous sa seule et unique influence, elles reviennent à l'état acide. Et ce retour à l'état normal est en raison directe des effets du traitement, de son action sur la lésion vésicale.

Ce qui donne aux faits de la catégorie de ceux que nous avons choisis une force de démonstration particulière, c'est que, dans ces cas, le traitement est chirurgical, qu'il exige par conséquent l'emploi d'instruments, que cet emploi a été répété et qu'à l'époque où les faits que nous discutons ont été recueillis, l'antisepsie de l'appareil urinaire n'existait pas encore *. Chez les rétrécis, le premier temps du traitement a pour agent l'uréthrotomie, mais ultérieurement il faut recourir à une dilatation complémentaire. Or, pendant que les cathétérismes multiples, que nécessite la dilatation, ont été mis en œuvre, vous avez constaté, à moins d'incidents qui ne font qu'apporter une démonstration nouvelle à l'influence de la cystite, que l'amélioration de l'état des urines suivait graduellement et sûremeut son cours.

1 Toutes les observations que Ton vient de lire ainsi que celles qui suivent figurent dans la première édition de cet ouvrage (1881).

guyon. — Voies urinaires. 36

Il faut néanmoins reconnaître que, clans bien des circonstances, le cathétérisme est la cause efficiente qui détermine la transformation ammoniacale de l'urine. Vous avez souvent été les témoins de semblables accidents. Chez les malades qui vident mal leur vessie, chez ceux qui ont des rétentions d'urine, il est très fréquent de voir les urines devenir ammoniacales après quelques sondages, alors qu'au début du traitement elles étaient franchement acides. Vous avez en particulier observé ce fait chez notre malade du n° 18. Cet homme ne pouvait uriner par suite d'une hypertrophie de la prostate avec congestion. Arrivé dans nos salles, il fut soumis au cathétérisme, et bientôt se montrèrent des accidents généraux graves et des urines ammoniacales. Nous avons eu les plus sérieuses inquiétudes. Dans ce cas cependant quel a été l'agent de la guérison ? C'est le cathétérisme permanent, c'est-à-dire l'usage de la sonde à demeure. Dans d'autres cas, c'est par la continuation du cathétérisme évacuateur répété que vous arrivez à conjurer les accidents primitivement développés sous son influence.

L'interprétation clinique de faits semblables est simple. Le cathétérisme développe tout d'abord une cystite aiguë en opérant sur un terrain éminemment favorable à sa production. En en continuant l'usage sous la forme qui vous paraît la plus convenable au cas particulier, vous combattez la cause première, c'est-à-dire la stagnation ou la rétention, vous combattez par cela même la cystite ; vous voyez alors se modifier et disparaître, entre autres accidents, ceux qui résultaient de la décomposition ammoniacale des urines. Le cathétérisme détermine certainement la cystite en portant des germes dans la vessie. Maia observez bien et vous constaterez que les accidents éclatent surtout lorsque l'introduction des instruments a été fautive ou pénible, lorsque l'évacuation est insuffisante, enfin suivant le degré des lésions de la vessie. Et ce n'est pas seulement lorsque le cathétérisme a été traumatisant qu'il en est ainsi; il suffit qu'il ait été laborieux sans être à aucun degré sanglant ; il ne peut alors provoquer que de la congestion et conduire ainsi à l'inflammation une vessie préparée à la subir. C'est une question de réceptivité.

Il serait facile de multiplier les exemples, mais nous ne

voulons plus vous citer qu'un dernier fait destiné à vous montrer une fois de plus : quelle peut être l'influence d'un traitement chirurgical sur l'état de la vessie et, par contre, l'influence de la vessie sur la nature des urines.

Nous vous citions tout à l'heure un fait exceptionnel d'urines filantes acides. Le malade qui les rendait était porteur d'un rétrécissement étroit, long, dur et fort ancien. Il pouvait néanmoins passer chaque soir une sonde n° 11, à l'aide de laquelle il lavait depuis plusieurs mois la vessie avec une solution phéniquée au millième. Les urines ne se modifiaient cependant pas. Nous fîmes l'uréthrotomie interne et, le jour même de l'opération, les urines avaient cessé de filer. La sonde à demeure fut laissée deux jours, et, pendant ces quarante-huit heures, les urines furent parfaitement fluides. Elles redevinrent filantes après l'enlèvement de la sonde à demeure ; mais bientôt, lorsque le traitement consécutif fut établi et qu'à la dilatation se joignit l'usage des injections au nitrate d'argent, l'état filant des urines fut rapidement modifié. Dans ce cas, pour obtenir la modification des urines, il a fallu à la fois rendre l'évacuation de la vessie plus facile et modifier directement l'état de la muqueuse par l'emploi du sel lunaire.

Je vous ai rendus témoins des effets si positifs du nitrate d'argent sur l'état ammoniacal. Je dois, avant d'aller plus loin, vous dire qu'il possède un remarquable pouvoir antiseptique. Avec l'aide de M. N. Halle, j'ai poursuivi, à cet égard, des recherches démonstratives *. M. Van Tieghem avait d'ailleurs constaté, ainsi que nous allons bientôt le dire, que le nitrate d'argent au 1/500 et surtout au 1/200 prive définitivement de ses propriétés ammoniogènes le micrococcus urese. Vous savez qu'à la suite des travaux de M. Pasteur et de l'auteur que nous venons de citer, cet organisme a été longtemps regardé comme l'agent spécifique et unique de la fermentation ammoniacale. Mais, quelle que soit l'efficacité du nitrate d'argent, il suffit, pour prouver que ce n'est pas seulement en s'attaquant aux organismes qui peuvent déterminer la transformation ammoniacale qu'on la combat efficacement, de vous rappeler les faits si nora-

1 F. Guyox, Le nitrate d'argent dans la chirurgie des voies urinaires {Mercredi méd., 11 février 1891).

breux où vous voyez l'acidité complètement reparaître, sans le concours d'agents microbicides. Ajoutons que, d'ailleurs, les effets cathétériques du sel lunaire sont nettement mis en lumière par l'examen histologique. Vous avez eu sous les yeux (p. 301, pi. I, fig. 6 et 7) des lambeaux d'épithélium détachés sous l'influence d'une instillation faite avec une solution de nitrate d'argent au 1/50; leur imprégnation est parfaite, aussi ont-ils servi à M. N. Halle pour représenter la couche épithéliale superficielle de la vessie.

Il est nécessaire, à plus d'un point de vue — et au point de vue thérapeutique en particulier — de se placer sur le terrain clinique pour chercher à résoudre tous les termes du problème que soulève la question des urines ammoniacales. Les explications fournies par les sciences physiques et chimiques ne peuvent être pour nous fécondes ; à notre point de vue, elles ne sont vraiment complètes, qu'à la condition de se bien accorder avec les données de l'observation ou d'en démontrer l'erreur.

Hors de ces conditions, elles conservent — cela est hors de toute contestation — leur valeur scientifique tout entière. Mais elles ne descendent sur le terrain de la pratique, elles n'acquièrent le caractère clinique, que si elles viennent confirmer l'observation ou corriger ses fautes.

La théorie expérimentale de la fermentation ammoniacale est établie sur des preuves irréfutables contre lesquelles l'observation ne saurait prévaloir. Les faits pathologiques, exactement et consciencieusement observés, nous posent, néanmoins, d'une façon pressante et fort claire, des interrogations quotidiennes, en apparence contradictoires, auxquelles il est indispensable de répondre pour que la question de la transformation ammoniacale des urines, dans la vessie, soit cliniquement résolue.

L'introduction des ferments est nécessaire pour que la transformation ammoniacale des urines puisse se faire dans la vessie. Or, quelle est la voie de pénétration chez un malade qui n'a jamais été sondé ? — Alors même que la possibilité de l'introduction par l'urèthre serait démontrée, si, comme on l'a dit, toute voie est facile à parcourir pour ces organismes microscopiques, pour lesquels le moindre passage équivaut au tunnel

le plus gigantesque, en reconnaissant, comme il est vrai, que l'introduction se fait quelquefois par l'intermédiaire de la circulation, pourquoi les sujets bien portants eux-mêmes, et non pas seulement les urinaires, ne sont-ils pas atteints et ne présentent-ils jamais les symptômes de la fermentation ammoniacale de l'urine ? — En admettant que cette introduction puisse être facilitée par l'état pathologique des voies urinaires, pourquoi, sous la seule influence d'un traitement chirurgical qui évacue la vessie, qui incise un rétrécissement, qui broie complètement une pierre, qui modifie la muqueuse vésicale, les urines redeviennent-elles - acides, reprennent-elles leur apparence et leur composition normales? — Pourquoi, dans ces conditions où la chirurgie seule intervient, n'est-il pas nécessaire de tenter directement la destruction du ferment ammoniacal pour obtenir la modification des urines? — Pourquoi ces tentatives de destruction directe ne donnent-elles de résultats complets que lorsque le traitement chirurgical est concurremment mis en œuvre? — Et comment, ces mêmes instruments, qui sont les agents naturellement désignés de l'introduction dans la vessie du ferment ammoniacal de l'urée, sont-ils impuissants à provoquer la fermentation de l'urine, lorsque les conditions cliniques qui la favorisent et la régissent ont été supprimées? Pourquoi enfin, la vessie, lorsqu'elle contient des urines purulentes et par conséquent microbiennes, ne permet-elle pas, ipso facto, et en toute circonstance, la transformation ammoniacale ?

L'opinion soutenue jusqu'au jour où la théorie pastorienne a été établie donnait satisfaction à la clinique. Elle admettait que les produits de la sécrétion pathologique vésicale agissent comme un ferment et provoquent directement la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque. Elle reposait donc sur la constatation d'une réaction qui se produit précisément dans les conditions créées par la présence et le séjour dans la vessie d'urines purulentes. Il n'y avait, entre cette théorie et l'observation des malades, aucun désaccord; l'on n'était embarrassé par aucune des questions que nous venons de poser. Elle était cependant inexacte et incomplète.

Inexacte, parce qu'elle ne tenait pas compte de l'action nécessaire des germes ; incomplète, car la transformation ammonia-

cale de l'urine purulente a besoin, dans la plupart des cas, d'un adjuvant, pour se produire dans l'intérieur de la vessie ; l'inflammation plus aiguë du réservoir urinaire le lui fournit. '

En s'en référant aux seules données de l'observation, on arriverait à conclure que la cystite joue, en clinique, le rôle que la théorie expérimentale assigne, à juste titre, au ferment de l'urée.

Telle a été, en effet, notre conclusion lorsque nous avons fait l'étude clinique de la fermentation ammoniacale dans la première édition de cet ouvrage. Nous sommes alors resté fidèles à notre rôle de clinicien, en exposant les faits et en en tirant les déductions logiques autorisées par l'observation. Mais nous n'avons jamais prétendu résoudre ainsi la question ardue de la transformation ammoniacale de l'urine dans la vessie. Nous avons seulement voulu apporter au débat un élément nécessaire, en insistant exclusivement sur la partie clinique du problème à résoudre, afin que des documents consciencieusement recueillis permissent de bien préciser ce que l'on pouvait inférer de recherches isolément poursuivies.

Nous pouvons maintenant, en continuant à étudier la question avec les données simples et nettes de l'expérimentation, mises en regard de celles de l'observation, qui sont au contraire si complexes, répondre d'un seul mot au plus grand nombre des interrogations que nous obligent à poser les faits dont nous avons à tenir compte en clinique.

Il s'en dégage l'affirmation de l'influence prépondérante et décisive de la réceptivité. La réceptivité de la vessie est en effet la condition, dont il faut avant tout tenir compte, pour envisager comme il convient, la question dont nous poursuivons l'étude.

Quand elle fait défaut, l'introduction des germes n'influence en rien la réaction de l'urine ; existe-t-elle, la transformation ammoniacale s'accomplit dans la vessie comme dans le ballon où sont tombées les poussières de l'atmosphère. L'étude du malade est, en effet, indispensable si l'on veut se rendre compte des véritables conditions qui déterminent les modifications de l'urine. Nous vous l'avons maintes fois déclaré et tout particulièrement rappelé en abordant la question de la transformation ammoniacale.

C'est la raison qui nous a conduit à insister, autant que nous

le faisons, sur un phénomène qui a justement perdu l'influence qui lui a pendant tant d'années été attribuée, en pathologie urinaire. Nous avons ainsi l'occasion, avant d'aborder l'étude de l'infection urinaire, d'affirmer et de démontrer la nécessité delà méthode qui doit nous guider dans toutes les questions qui y assortissent. Nous lui obéissons et demeurons dans la vérité chirurgicale en rapprochant l'étude des urines ammoniacales de celles des malades qui les fournissent, en d'autres termes, en cherchant à nous rendre compte de l'influence des lésions de la vessie et du degré de ces lésions, sur la fermentation de £ urine.

Plus nous avançons dans l'étude générale des microorganismes et de leur rôle dans la pathologie, et plus nous voyons clairement que, dans un très grand nombre de cas, le rôle du microbe cesse d'être prépondérant et devient subordonné. Il est subordonné aux conditions créées par la maladie, c'est-à-dire par les lésions des organes.

Le blessé et l'opéré ne sont pas des malades. Les conditions accidentelles créées par le traumatisme en ouvrant la porte de l'organisme aux agents infectieux, en leur fournissant d'emblée un terrain privilégié pour leur développement et leur absorption, placent les chirurgiens dans des conditions toutes spéciales, très privilégiées, en réalité fort simples, pour ainsi dire expérimentales. Nos blessés et nos opérés seront ou ne seront pas infectés, selon que nous saurons empêcher l'accès des germes ou nous opposer à leur développement et à leur absorption. Il dépend de nous qu'ils deviennent malades ou qu'ils restent bien portants. Aussi, les méthodes expérimentales ontelles apporté à la chirurgie des notions qui l'ont non seulement révolutionnée, mais renouvelée. Sans leur précieux concours, elle eût continué à ignorer le progrès.

Qui oserait comparer la chirurgie de nos jours à celle qui se traînait et s'agitait incertaine, au point de vue du traitement des blessés et des opérés, il y a quelques années encore ! Qui pourrait nier le bénéfice immense apporté à l'étude et à la prophylaxie des maladies virulentes et infectieuses par les doctrines nouvelles ; et qui pourrait, sans manquer à la vérité, ne pas reconnaître le rôle immense et bienfaisant de M. Pasteur dans cette rénovation?

Mais ne pas tenir compte des malades, ne pas tenir compte

des lésions, lorsqu'il ne s'agit plus de traumatisme ni d'inoculations virulentes chez un sujet sain, serait la négation même de ce qu'est la médecine, de ce que l'observation clinique a édifié d'une façon immuable. Ce serait vouloir, comme à plaisir, compromettre les admirables découvertes auxquelles nous venons de faire allusion en empêchant les interprétations vraies.

L'appareil urinaire occupe une situation en quelque sorte mixte. Lorsque les organes qui le composent sont soumis au traumatisme, ils relèvent sans doute des règles communes, maintenant bien définies par les doctrines pastoriennes. Eux aussi peuvent être la porte d'entrée des infections chirurgicales.

Mais, chez nos malades, il s'agit bien plus souvent de lésions acquises avec ou sans le concours des microbes, que de lésions simplement déterminées par un traumatisme ou par une opération. La transformation ammoniacale des urines n'est que l'une des nombreuses modifications qui peuvent être la conséquence de ces lésions acquises. Les faits que je viens de placer sous vos yeux le démontrent déjà.

Il nous sera facile de prouver ultérieurement que le rôle pathologique de cette fermentation a été beaucoup exagéré et que, pour l'infection urineuse, en particulier, l'état ammoniacal des urines n'a rien de pathogénique. Sans doute, vous verrez, chez des malades soumis à cette transformation ammoniacale, éclater et rapidement évoluer les accidents infectieux les plus graves. Mais il n'y a, dans ces cas, qu'une simple coïncidence. L'état ammoniacal ayant, pour condition nécessaire de son développement, tout d'abord besoin d'un certain degré de lésions, se développera avec d'autant plus d'intensité que ces lésions seront plus accentuées. Ce seront ces lésions, mais non l'état ammoniacal, qui favoriseront l'évolution des accidents infectieux et toxiques auxquels succombent si souvent nos malades. Cela est si vrai que vous verrez à tout instant les accidents les plus formidables de l'infection urineuse évoluer sans la moindre intervention de l'état ammoniacal, et, d'autre part, cet état ammoniacal ne pas troubler sérieusement la santé des malades, ne pas empêcher la réussite des opérations les plus délicates et les plus graves et se dissiper même sous leur influence.

Pour que l'état ammoniacal se développe, il faut, comme nous venons de le dire, un état antérieur d'où dépend la réceptivité. Cette condition lui est commune avec tous les états pathologiques qui se montrent et évoluent sous l'influence des microbes. Elle n'est cependant pas toujours indispensable. La virulence des organismes peut être telle que leurs effets pathogènes se produisent d'emblée sans aucun adjuvant. Gela est exceptionnel. Dans l'espèce, nous constatons qu'il n'est encore qu'un microbe, dont l'injection simple dans la vessie des lapins soit à même de produire, à elle seule, une inflammation purulente de sa muqueuse avec état ammoniacal de l'urine. Cet organisme pathogène estl'uro-bacille liquéfiant septique. Découvert et décrit par Krogius en 1890, c'est le microbe le plus virulent des urines que nous connaissions actuellement.

Nous ignorons encore la plupart des conditions qui gouvernent la virulence, nous ne connaissons pas toutes celles dont dépendent les variations de la réceptivité. Cependant, pour l'appareil urinaire tout entier et pour la vessie en particulier, elles commencent à se dégager de l'observation et de l'expérimentation. Nous y avons déjà plus d'une fois fait allusion, nous ne laisserons perdre aucune occasion de les mettre en relief. C'est dans la solution de ce double problème : réceptivité et virulence, qu'est l'avenir d'une pathogénie vraiment positive et, par contre, celui d'une prophylaxie et d'une thérapeutique rationnelles.

Nous avons été naturellement conduit à ces remarques générales, car nous nous trouvons pour la première fois en présence des questions relatives à l'action pathogène des organismes. Elles seront de mise pour chacun des faits nombreux qui s'y rapportent et que nous allons prochainement étudier. Mais il convient, avant de nous avancer plus loin dans la discussion des conditions relatives , créées par les lésions et par l'état ammoniacal, aussi bien au point de vue de la transformation des urines que des conséquenses de cette transformation, d'aborder directement l'histoire de la fermentation alcaline des urines.