INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

urines étaient d'apparence à peu près normale avant la lithotritie. Après la seconde séance, au moment où la vessie contenait en grand nombre des fragments multiples à pointes plus ou moins offensantes, elles devenaient troubles, glaireuses, alcalines. Nous fîmes des lavages à l'eau tiède et les séances furent rapprochées ; avec le broiement des gros fragments, le calme ne tarda pas à se rétablir, le pus diminua notablement et l'urine redevint acide.

La cystite, dont le premier et inévitable effet est de provoquer et d'entretenir la formation du pus et son mélange avec l'urine, la cystite, qui dans certaines conditions détermine si nettement la transformation alcaline ou ammoniacale des urines, ne constitue pas en effet une contre-indication opératoire. Toutes les fois que la cause qui l'entretient peut être mécaniquement supprimée, il faut intervenir et considérer que la cystite ajoute à la nécessité de l'intervention un nouvel élément de décision. Ce précepte est surtout applicable chez les calculeux soumis à la lithotritie. Il nous arrive journellement de le mettre en pratique au grand bénéfice des malades.

L'indication opératoire est beaucoup moins précise dans des cas où, en apparence, elle semble plus nette et plus facile à remplir.

En effet, lorsque les urines, sans être cependant ammoniacales ou même acides, sont abondantes, se séparent mal du pus, lorsqu'elles offrent, en un mot, les caractères des urines rénales, l'intervention chirurgicale est dangereuse. Nous avons attiré votre attention sur ces cas à propos de certaines formes de la rétention d'urine. Mais ils ne relèvent pas tous de la même cause.

Si la guérison de la lésion, qui a déterminé et qui entretient l'état morbide, dont la qualité des urines n'est qu'une des expressions, exige une intervention mécanique, l'indication opératoire est posée, il faut intervenir. Mais qu'il s'agisse d'un simple cathétérisme ou d'une opération plus complexe vous ne sauriez procéder avec trop de prudence, vous entourer de trop de précautions antiseptiques, trop nettement affirmer la gravité possible de l'intervention.

Les risques que vous êtes obligés de faire courir au malade sont compensés par la possibilité du succès, par la marche

nécessairement fatale de l'affection abandonnée à son cours. Votre responsabilité est entièrement à l'abri, car vous avez agi au mieux des intérêts du malade.

En est-il de même de l'intervention qui s'applique aux urinaires qui sont sous le coup d'une sécrétion habituelle et prolongée de pus, et surtout à ceux qui ont non seulement cette sécrétion habituelle et prolongée, mais une sécrétion abondante.

Chez ces malades comme chez les précédents, la suppuration est d'origine rénale. Ce sont des pyélitiques. Leur pyélitc peut évoluer sans rétention rénale, n'être à aucun moment compliquée d'accumulation passagère ouhabituelledupus dans l'un des reins. Ce sont ces organes que vous devez explorer en mettant à profit les méthodes d'examen chirurgical, qui permettent d'apprécier leur augmentation de volume. Faire banalement dans ces cas l'exploration de la vessie est une faute. C'est une faute qui peut empêcher le diagnostic en détournant l'attention de son véritable objectif. C'est une faute qui peut être préjudiciable aux malades, car l'exploration instrumentale est dans ces cas facilement suivie d'accidents.

Vous commencerez donc par explorer les reins et vous n'arriverez à l'exploration intravésicale qu'après avoir épuisé toute la série des ressources que vous offrent l'interprétation physiologique des symptômes méthodiquement recueillis et l'analyse attentive des signes fournis par la palpation simple et le toucher rectal. C'est en présence de semblables malades que les principes que nous cherchons à vous enseigner sont surtout applicables.

Vous savez à quel point nous estimons les merveilleuses ressources que met à la disposition du chirurgien l'exploration de l'urèthre et de la vessie à l'aide des instruments. Vous savez quelle confiance nous inspirent les belles opérations que la chirurgie a su perfectionner et qui nous permettent d'intervenir avec une puissance si réelle. Mais vous savez aussi que l'exploration par les instruments ne doit être que le résultat logique des indications fournies par l'étude des troubles fonctionnels et par l'examen méthodique dont la palpation directe est l'agent.

Dans les cas dont nous vous parlons actuellement, de môme que dans ceux dont nous vous entretenions il n'y a qu'un instant,

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l'intervention par l'exploration et même par l'opération sera cependant complètement justifiée si vous avez relevé, par un examen préalable bien complet, une indication formelle.

Lorsque vous pouvez rationnellement supposer que le canal est rétréci, que la vessie reste trop incomplètement vidée, qu'il y aun calcul, soumettez le malade à l'exploration et agissez ensuite, si les résultats de l'exploration sont démonstratifs. N'hésitez pas davantage à intervenir sur le rein s'il y a pyonéphrose. Le succès est possible môme dans les périodes les plus avancées. Aussi bien pour la vessie que' pour le rein, vous pouvez avoir la satisfaction de modifier heureusement et même de transformer les situations les plus graves. Mais n'oubliez pas que vous agissez dans de très mauvaises conditions. Sans faire abus de comparaisons, nous donnerons à notre pensée toute son expression, en disant que vous vous engagez sur un terrain miné, où vous pouvez, même en avançant avec les plus minutieuses précautions, vous trouver en face d'un danger menaçant, d'un danger difficilement conjurable.

Soyez donc sobres d'interventions, n'obéissez qu'aux indications les plus formelles, mais suivez-les alors sans hésitations. Prenez vos décisions avec la même fermeté quand il n'y a rien à attendre d'une opération. Toutes les fois que l'abstention chirurgicale est de mise, vous devez conclure qu'elle est de règle. Elle est d'autant plus la règle ici que le traitement médical est loin d'être impuissant.

Le jeune homme du n° 6, dont nous vous avons tout à l'heure rappelé l'observation et qui nous demande ce matin même sa sortie, est dans un état très satisfaisant, grâce au repos, à une médication générale tonique et à une hygiène convenable.

Une alimentation appropriée, le repos, l'hygiène, les médications qui agissent d'après les indications fournies par les troubles digestifs divers, que présentent toujours ces catégories de malades, les toniques, les médications reconstituantes, et, en particulier, celles que permettent les changements d'air ; le séjour sur le littoral du midi pendant l'hiver, pendant la belle saison, les bains salés ou sulfureux, l'hydrothérapie, etc., constituent un ensemble de moyens thérapeutiques fort efficaces. Les résultats qu'il en obtient sont de nature à consoler le chirurgien de n'avoir pas trouvé l'indication d'une intervention

directe ; ils peuvent parfois lui permettre de l'aborder ultérieurement dans de meilleures conditions.

Vous avez, en effet, affaire, dans beaucoup de ces cas, aux sujets prédisposés à la suppuration et facilement tuberculisables dont je vous ai entretenu dès le début et au cours de cette leçon. De même que les tuberculeux proprement dits, la façon dont ils vivent et dont ils sont soignés a la plus manifeste influence sur leur destinée. Une pratique prolongée vous mettra à même de constater que les pyélitiques, malgré une pyurie qui dure depuis des années, vivent cependant avec les apparences de la santé. Si je suis obligé de reconnaître que la pyélite résiste aux médications et qu'il est difficile, sinon impossible de la guérir, je suis à même d'affirmer qu'il est, le plus souvent, facile d'en gouverner l'évolution, d'en faire supporter la présence, de la rendre compatible avec une santé réellement satisfaisante et d'assurer une longue existence à ceux qui en sont atteints.