DIX-SEPTIÈME LEÇON

VARIATION DANS LA QUANTITÉ DES URINES (Oligurie, anurie, polyurie)

I. Diminution dans la quantité des urines. — Oligurie. — Conditions cliniques où elle se présente : lésions graves anciennes et complexes ; traumatisnies accidentels et chirurgicaux; accès de fièvre; approche de la mort; excitation très vive de la vessie. — Mode d'apparition : diminution brusque, diminution graduelle. — Valeur pronostique.

II. Suppression de la sécrétion. — Anurie. — Sa rareté dans les affections des voies urinaires. — Anurie par occlusion des uretères. — Anurie calculeuse. — Anurie, consécutive au cancer de l'utérus. — Anurie dans les néphrites, dans l'hystérie, dans les maladies générales graves.

III. Augmentation de la quantité d'urine. — Polyurie. — Quantité d'urine rendue. — Influence du lit; la polyurie des urinaires est surtout nocturne. — Aspect des urines; urines claires, urines troubles. — Composition chimique. — Polyurie passagère. — Polyurie intermittente. — Polyurie persistante. — Polyurie de la rétention aiguë, de la rétention chronique, de la tuberculose. — Diagnostic de la polyurie. — Pathogénie et pronostic.

Les malades atteints d'affection des voies urinaires présentent fréquemment une diminution ou une augmentation dans la quantité des urines, très rarement une suppression.

Ces variations en plus ou en moins sont sensibles, elles ne sont grandes que dans certaines conditions et peuvent aisément échapper à l'observation. Si l'on s'en rapportait aux impressions que fournit la simple inspection, on demeurerait convaincu qu'il ne s'agit que de faits, sinon exceptionnels, du moins assez rares. Mais on ne tarde pas à constater, quand on a fait des mensurations, que la sécrétion urinaire est influencée chez un assez grand nombre de malades. Si l'on poursuit méthodiquement l'étude de la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures par une série de malades, on arrive à déterminer nette-

ment les conditions qui diminuent et celles qui augmentent les proportions du liquide urinaire.

Cette étude n'est ni sans importance ni sans intérêt. Elle fournit en particulier un ensemble de faits curieux et instructifs au point de vue de l'augmentation de quantité. Nos malades sont, en définitive, souvent polyuriques. Le symptôme polyurie a une réelle valeur sémiologique, il est de ceux qui méritent de prendre place dans l'étude clinique des maladies des voies urinaire s.

L'augmentation de la quantité des urines a été notée par quelques observateurs, elle a fourni à un élève des hôpitaux le sujet d'une thèse inaugurale ', mais elle n'occupe pas dans la sémiologie le rang qui lui appartient, parce qu'elle n'a jamais été étudiée dans son ensemble. Ce phénomène a de bonne heure attiré mon attention et je l'ai souvent signalé. Désireux d'en faire l'étude complète, je n'ai cessé pendant toute une année de la poursuivre. J'ai été aidé dans ces recherches par M. le professeur Guignard, qui était alors interne en pharmacie dans notre service en 1876 ; il a pris soin de mesurer chaque jour, le matin et le soir, les urines de nos malades.

La valeur sémiologique de la diminution dans la quantité des urines est moins facile à préciser que celle de la polyurie et de l'anurie, parce qu'elle est observée dans des conditions plus complexes. Elle a cependant une véritable signification clinique. Nous allons tout d'abord indiquer le résultat des observations que nous avons recueillies sur ce sujet.

I. Diminution dans la quantité des urines. Oligurie. — La diminution des urines s'observe dans trois conditions principales : 1° dans les cas où les malades présentent un ensemble de lésions graves et fort avancées dans leur évolution ; 2° pendant les accès de fièvre ; 3° à la suite de traumatismes accidentels ou chirurgicaux. Ajoutons que, dans nos études expérimentales sur la rétention d'urine, nous avons vu se produire de l'oligurie (p. 86), mais nous n'avons pas observé ce phénomène chez l'homme dans la rétention aiguë. Disons encore

1 Persillo.n, Polyurie consécutive à la rétention d'urine, thèse de Paris, 1876.

que parfois nous avons noté la diminution des urines, dans les jours qui précèdent la mort ; indiquons enfin qu'il semble possible d'admettre qu'une excitation très vive de la vessie influence en la diminuant, la sécrétion urinaire.

La diminution, prémonitoire de la terminaison funeste, est loin d'être constante même chez les sujets de notre première catégorie.

Quant à la diminution de sécrétion qui souvent alors s'observe à l'occasion de manœuvres chirurgicales, pendant le cours du traitement des calculeux par la lithotritie, par exemple, elle est beaucoup plus importante. Elle est fréquemment notée, mais elle nous a paru presque toujours liée aux accidents fébriles l. Sous l'influence des secousses opératoires telles que celles qui résultent de la taille, par exemple, la sécrétion urinaire paraît cependant amoindrie chez quelques sujets, bien qu'il n'y ait pas de fièvre ; l'on sait maintenant qu'elle s'observe fréquemment à la suite de la néphrectomie et dépend de l'état du rein opposé.

Chez de vieux prostatiques ou d'anciens rétrécis nous avons vu la quantité de l'urine s'abaisser à 250 grammes pour les vingtquatre heures, mais nous n'avons jamais observé la suppression de la sécrétion. Les chiffres de 250 et 300 sont donc des chiffres extrêmes. La moyenne est représentée par les chiffres de 700 à 800. Ces nombres sont proportionnels à la quantité normale, c'est-à-dire 1,300 grammes en moyenne. On ne saurait les prendre comme l'expression exacte de ceux que vous aurez à noter dans les observations; souvent, en effet, la diminution dans la quantité de l'urine sera constatée chez un malade polyurique. Ce n'est donc pas la proportion avec la sécrétion normale que vous aurez à établir alors, mais la proportion avec la sécrétion habituelle. Le chiffre qui indique la diminution sera encore élevé, tout en étant l'expression d'un abaissement très notable. C'est ainsi que dans plusieurs observations nous relevons le chiffre de 1,100 opposé au chiffre 2,300, les chiffres 1,500 et 1 ,000, opposés au chiffre 3,500.

La diminution dans la quantité de l'urine s'établit rarement

1 L'interprétation que j'ai donnée dans ma première édition me paraît exacte ; depuis que la lithotritie n est plus suivie de fièvre, l'oligurie n'est plus observée, malgré la longueur plus grande des séances.

d'une façon graduelle. Il est beaucoup plus ordinaire de lavoir se montrer brusquement, du jour au lendemain. Le retour à l'état normal, c'est-à-dire à la quantité habituellement rendue, est également rapide. Toutefois l'augmentation dans la sécrétion ne s e produit pas avec la même instantanéité que la diminution ; ce n'est pas du jour au lendemain, mais en deux ou trois jours, que se retrouve le taux de la sécrétion habituelle.

C'est dans les cas où les malades présentent un ensemble de lésions graves et avancées dans leur évolution que l'on peut observer la diminution graduelle de la quantité de l'urine. Vous en avez eu un exemple remarquable aux mois de novembre et de décembre 1876. 11 s'agit de ce malade couché alors au n° 13 de la salle Saint- Vincent. Son état était des plus complexes comme des plus graves : vieux rétrécissement, rétention incomplète, incontinence d'urine, cystite, double pyélonéphrite ; le tout datant de longues années déjà. Au moment de son entrée (13 novembre), nous notons 1,800 grammes d'urine, mais peu à peu nous voyons ce chiffre tomber à 1,100. Tout à coup, le 7 décembre, une diminution brusque se fait: la veille il y avait 1,100 grammes, le jour même il n'y a plus que 600. A partir de cette époque jusqu'à la mort, survenue le 16 décembre, nous voyons la progression décroissante lente recommencer et nous lisons successivement les chiffres de 500, 400 et finalement 250, la veille de la mort.

La décroissance progressive n'est pas une règle absolue, même dans les cas les plus graves. Il n'est pas rare de voir la sécrétion ramenée à un certain chiffre s'y maintenir d'une façon presque absolument régulière. C'est ainsi que nous vous citerons un malade que vous avez pu voir au commencement de cette année au n° 20. Chez ce sujet, atteint de cystite chronique, qui vidait sa vessie et chez lequel nous avons trouvé à l'autopsie le rein droit presque entièrement changé en cavité purulente, par suite de l'augmentation progressive du volume des bassinets et des calices sous l'influence de la pyélite, les urines ont été mesurées depuis le 2 octobre 1876 jusqu'au 26 janvier 1877. Ce malade n'avait jamais été polyurique; le chiffre qui sert de point de départ est 750 grammes. Nous retrouvons fréquemment ce même chiffre pendant trois mois, et en somme la quantité d'urine ne diminue pas ; elle oscille

entre 750 et 900 pendant toute la durée de l'observation. Chose inattendue, quinze jours avant la mort, on note, deux jours de suite (10 et 11 janvier), 1,250 grammes pour les vingt-quatre heures. Le seul rein qui restait à ce malade était cependant loin d'être indemne. L'urine reprit ensuite ses proportions habituelles jusqu'à la mort.

Nous rencontrons également cette invariabilité de la sécrétion dans les deux observations suivantes. L'une a trait à un malade atteint de rétention d'urine, chez lequel les urines ont été mesurées matin et soir, pendant trois semaines; à l'entrée il y avait 2,300 grammes, et la veille de la mort 2,000 grammes ; aucune variation dans les jours intermédiai res.

L'autre porte sur un de nos polyuriques. Chez ce malade, observé également pendant plusieurs semaines, il n'y eut pas diminution graduelle du chiffre de l'urine, car, si nous le trouvons à 2,500 la veille de la mort, il était encore à 4,750 l'avantveille.

Dans les cas de gravité extrême, chez ces vieux urinai res que l'on conduit à l'hôpital pour y mourir et qui succombent en quelques jours, nous constatons, dès l'entrée, les chiffres extrêmes ; dans les trois derniers jours de la vie, nous rencontrons dans une observation : 400, 425, 350, nous notons dans une autre: 300, 250, 500. Nous ne savons à quel moment s'était effectuée la diminution dans la plupart de ces cas ultimes; mais nous pouvons du moins constater qu'une fois établie à un certain taux, la diminution ne subit plus de progression régulièrement descendante.

Nous pouvons donc conclure que, si, dans les cas graves à lésions multiples et anciennes, on peut constater une diminution progressive de la sécrétion arrivant jusqu'aux chiffres extrêmes observés en pareil cas, souvent aussi, pour ne pas dire le plus souvent, on se trouve de bonne heure en face d'un chiffre faible, mais restant sensiblement constant pendant un temps plus ou moins long, ou tendant même à se relever à un moment donné sans cause appréciable.

La brusque diminution s'observe dans la fièvre. Les conditions dans lesquelles s'établit l'observation sont, il est vrai, complexes. Les malades atteints de fièvre urineuse transpirent, et

souvent avec une grande abondance. Il est vrai qu'ils boivent avec avidité, ce qui peut corriger l'effet de la transpiration sur la diminution de l'urine. C'est surtout chez les malades qui vomissent ou qui sont en proie à un état nauséeux persistant, que se notent les plus grandes diminutions. C'est ainsi que chez un uréthrotomisé, d'ailleurs atteint de lésions multiples et anciennes, la quantité de l'urine tomba, pendant l'accès de fièvre, de 1,200 grammes à 1,000, et le lendemain à 600 grammes, sous l'influence de vomissements qui étaient venus compliquer la situation.

Nous vous avons déjà cité, en les opposant, les chiffres de 3,500 et de 1,000 notés à vingt-quatre heures d'intervalle. Us appartiennent à un polyurique, atteint de rétention d'urine incomplète avec distension, qui offrit ce chiffre au second jour d'un accès fébrile avec état nauséeux. Le chiffre remonta pendant deux jours à 2,200; puis, sous l'influence de la continuation des accidents généraux qui eurent surtout le tube digestif pour théâtre, il oscilla entre 1,700 et 1,500, jusqu'au moment de la mort qui survint trois semaines après seulement.

Le chiffre de la sécrétion habituelle peut donc s'abaisser rapidement du tiers, de la moitié, des deux tiers et même davantage. Cet abaissement ne persiste pas. Dans le cas particulièrement grave dont il vient d'être question, vous le voyez, dès le troisième jour, remonter de 1,000 à 2,200. L'amélioration ne se maintint pas, il est vrai ; la gravité et la multiplicité des lésions s'y opposaient. Mais, dans les cas où la défervescence est franche, alors même qu'elle n'est pas complète, vous verrez rapidement augmenter la sécrétion urinaire qui, en deux ou trois jours, aura reconquis son chiffre habituel.

Ainsi, le trouble profond que l'état fébrile détermine dans la sécrétion de l'urine est absolument subordonné à la fièvre. Il ne lui préexiste pas et, dans la majorité des cas, il ne lui survit pas. Nous remarquerons cependant que, chez les malades porteurs de lésions complètes et avancées dans leur évolution, l'accès de fièvre peut être le point de départ ou l'occasion d'une diminution persistante des urines. Chez ces malades, l'accès de fièvre est d'ailleurs le signal d'une aggravation des symptômes généraux, qui souvent évoluent jusqu'à la fin en dehors de tout élément fébrile.

Nous ne saurions terminer ces considérations sur les modifications quantitatives apportées par la fièvre chez les urinaires, sans établir un rapprochement naturel entre ces faits et ceux qu'on observe habituellement. On ne peut, en effet, s'empêcher de comparer la diminution d'urine d'origine fébrile, chez un urinaire, à ce qui se passe au cours de la pneumonie, du rhumatisme, des affections fébriles franches en un mot. Dans tous ces cas, il y a rareté des urines ; cette rareté peut même aller jusqu'à l'anurie, du moins chez l'enfant. Il n'est pas rare de voir un petit malade atteint de rougeole commençante, de broncho-pneumonie, voire même d'amygdalite aiguë, rester 18 et 24 heures sans uriner. Ces faits, empruntés à la pratique ordinaire, nous permettent de bien comprendre pourquoi, à moins de ces complications profondes que nous venons de vous signaler, nous voyons chez les urinaires la diminution d'urine d'origine fébrile ne pas persister au-delà de l'accès.

Les caractères physiques ou chimiques de l'urine ne nous présentent rien de particulier à noter dans les cas où elle subit nne diminution de quantité. Les modifications que l'on y observe sont celles que déterminent les lésions de l'appareil urinaire et le degré de concentration du liquide.

Les traumatismes des reins influencent parfois la sécrétion de l'urine. Leur influence peut exceptionnellement aller jusqu'à déterminer l'anurie. L'oligurie lorsqu'elle est observée, est peu durable et la quantité d'urine diminue environ de la moitié ou des deux tiers. Ce qui ressort de plus intéressant dans ce qui a été observé à ce sujet est la polyurie qui peut succéder à l'oligurie; on l'a vue se présenter plusieurs jours après et atteindre 2 à 10 litres par 24 heures.

La valeur sémiologique du symptôme : diminution des urines, ressort de ce que nous venons d'exposer. Peu utilisable pour le diagnostic, ce symptôme a une véritable valeur au point de vue du pronostic.

C'est un symptôme d'une gravité incontestable. La gravité sera d'autant plus affirmée que le degré de diminution sera plus considérable et que la durée du symptôme aura été plus grande. Vous devrez surtout tenir grand compte de la durée comme élément d'appréciation. La persistance du symptôme,

même à un degré relativement modéré, ne peut avoir qu'une signification grave.

Le degré de la diminution de l'urine, lorsqu'il est très prononcé, est certainement l'indice d'une situation alarmante. Mais ce symptôme n'a cependant pas de valeur absolue. Vous verrez, en effet, guérir des malades qui pendant un accès de fièvre n'ont rendu que la moitié ou le tiers de la quantité habituelle d'urine ; vous devrez donc, en semblable occurrence, réserver votre pronostic et ne pas vous hâter de conclure. Mais si, chez un urinaire apyrétique, vous constatez une diminution équivalente, soyez assurés que le danger existe, qu'il est prochain et qu'il ne sera pas conjuré.

Il reste bien entendu que nous ne parlons ici que de nos malades, c'est-à-dire des sujets atteints de lésions anciennes et avancées de l'appareil urinaire. La diminution de la sécrétion urinaire a, dans d'autres conditions, telles que l'hystérie, par exemple, un tout autre pronostic.

IL Suppression de la sécrétion. Anurie. — C'est un fait que vous n'observerez que très exceptionnellement chez nos malades, excepté cependant dans la lithiase rénale. Nous ne l'avons rencontré qu'une seule fois sur un opéré d'uréthrotomie interne, à l'autopsie duquel on n'a constaté que de la néphrite interstitielle l.

Vous avez cependant vu récemment apporter au cours de la visite un malheureux garçon boucher, âgé de trente-huit ans, que l'on nous disait atteint de rétention d'urine. Mais son aspect était celui d'un homme sous le coup d'une intoxication profonde. Aussi, ne fûmes-nous pas étonné de constater, par le toucher rectal et la palpation, la presque vacuité de la vessie, dont le cathétérisme ne retira que 120 grammes d'urine, alors que le malade n'avait rien rendu depuis la veille. Il y avait cependant eu rétention, sous l'influence d'une prostatite suppurée, survenue au déclin d'une blennorrhagie. Le cathété-

1 J'ai observé l'anurie depuis dans trois autres cas : chez deux vieux prostatiques atteints depuis longtemps de rétention d'urine et chez un homme encore jeune affecté de cystite. L'anurie fut passagère chez les prostatiques, ils succombèrent cependant. Il y eut guérison pour le troisième malade, dont j'aurai à reparler.

risme, d'abord pratiqué avec succès, avait été depuis l'occasion de profondes fausses routes. L'examen de l'urine montrait qu'elle était très albu mineuse, ce qui ne s'observe pas chez nos urinaires. C'était un nouveau motif pour admettre une intoxication grave, et l'autopsie nous montra qu'il y avait chez ce malade toutes les lésions de la pyohémie.

Cette intoxication pyohémique peut s'observer dans quelques maladies des voies urinaires, et vous l'observerez à titre de complication dans les abcès de la prostate et dans les infiltrations d'urine. Nous n'avons pas en ce moment à retenir votre attention sur ce fait, mais à vous montrer une fois de plus que la diminution dans la quantité de la sécrétion a une véritable importance pronostique et à vous répéter que c'est la diminution et non la suppression que vous êtes appelés à observer.

Nous pensons cependant qu'il est utile non de vous faire l'histoire de l'anime, ce qui nous ferait sortir de notre sujet, mais de vous en dire quelques mots. La thèse de M. Merklen1, nous fournit à ce sujet d'excellents documents.

La suppression de la sécrétion urinaire peut être le résultat soit d'un obstacle à l'excrétion de l'urine par les uretères, soit d'une lésion ou d'un trouble fonctionnel primitif des reins.

h'anurie par occlusion des uretères reconnaît pour causes principales la lithiase rénale et le cancer de l'utérus. Exceptionnellement, elle peut être déterminée par des tumeurs du petit bassin qui compriment ces conduits, ou par des tumeurs de leurs propres parois qui les effacent.

Uanurie calculeuse, de beaucoup la plus importante, se produit le plus souvent en deux temps. Dans une crise antérieure de coliques néphrétiques, l'un des uretères a été oblitéré par l'arrêt définitif d'un calcul, ou bien encore, sous l'influence d'une lésion quelconque, l'un des reins a cessé de fonctionner. Dans ces conditions, le séjour d'un nouveau calcul dans l'uretère du côté sain supprime momentanément ou définitivement l'excrétion d'abord, puis la sécrétion du seul rein qui préside encore à la sécrétion urinaire. Elle peut aussi par influence réflexe annihiler le pouvoir sécrétant qui persiste encore dans le rein opposé, malgré sa déchéance morbide.

1 Merklen, Étude sur l'anurie. Paris, 1881.

guyon. — Voies urinaires. 40

Les accidents qu'entraîne cet état de chose débutent souvent insidieusement, parfois à la fin du deuxième jour ou au commencement du troisième. Feitz et Ritter ' ont cherché à étudier expérimentalement quelle était la durée la plus longue possible de la vie dans les cas d'anurie absolue, lis ont à cet effet pratiqué la ligature des artères rénales. Ils sont arrivés à conclure que la suppression brusque de la fonction urinai re par ligature des vaisseaux rénaux donne lieu à un empoisonnement rapide de l'organisme, commençant par des troubles gastro-intestinaux et se terminant par des désordres très graves du système nerveux. La durée maxima de la survie des animaux qui ont subi cette opération est de trois jours.

Ces faits ne sont point entièrement assimilables à ce qui est observé chez l'homme. Cette évolution rapide n'est que très, rarement rencontrée. En général, pendant sept ou huit jours, il y a une période de tolérance, marquée simplement par la suppression de toute excrétion d'urine. C'est à peine s'il y a parfois quelques malaises généraux, des douleurs vagues dans les régions lombaires. Le malade vient vous consulter dans votre cabinet; souvent il n'a pas abandonné ses occupations, rien ne lui fait sentir la gravité de la situation, bien qu'il se plaigne de différents troubles, en particulier de troubles digestifs. Vers 1& huitième jour, éclatent les accidents sérieux qui consistent en troubles circulatoires et respiratoires, intolérance gastrique absolue avec vomissements, quelquefois sueurs et sialorrhée. Les phénomènes urémiques les plus constants sont le rétrécissement de la pupille et les tressaillements musculaires des membres. Enfin, survient la dyspnée, puis un affaiblissement progressif avec algidité. Les convulsions générales et le coma sont rares. Le malade conserve toute son intelligence jusqu'au moment de la mort, qui arrive le dix ou onzième jour après le début de l'anurie 2. Il n'y a pas de fièvre.

La marche des accidents peut être interrompue par des-

1 Feltz et Ritter, toc. cit., p. il et suivantes.

2 J'ai observé, en 1884, chez un lithiasique, une anurie totale pendant 12 jours ;: la guérison a pu cependant être obtenue. Je rappellerai, comme autre exemple de longue durée de l'anurie n'ayant point empêché la guérison, le fait que j'ai suivi avec le professeur Potain et mon ami si regretté, le Dr Feréol, qui a publié l'observation {Société méd. des hôp., 14 février 1890). La suppression d'urine fut totale pendant 8 jours; elle fut suivie depolyurie et d'une véritable débâcle d'urée-

retours de sécrétion. On observe alors, suivant les cas, ou une hydronéphrose, ou le retour des mictions, ordinairement peu abondantes, intermittentes; elles se répètent parfois assez, pour fournir une quantité assez importante de liquide. On voit même une véritable polyurie. C'est ce que nous avons observé en particulier chez un de nos plus brillants généraux ; il succomba aux accidents urémiques dont l'évolution avait commencé pendant la période d'anurie, malgré une polyurie qui, pendant les quatre derniers jours, fut fort abondante.

Les retours de sécrétion, lorsqu'ils sont abondants, marquent ordinairement la fin de la crise ; les retours partiels, qu'ils se montrent sous la forme d'hydronéphrose ou d'émissions peu importantes, ne font que retarder la mort.

A l'autopsie, on trouve : d'un côté, une altération ancienne et plus ou moins avancée d'un rein, consécutive ou non à l'oblitération de l'uretère, ou même son absence congénitale ; de l'autre, l'occlusion de l'uretère par le calcul qui s'est arrêté en général à l'une des extrémités de ce conduit. Celui-ci est quelquefois dilaté au-dessus de l'obstacle ; mais cette dilatation est très modérée ; dans la plupart des cas, il ne renferme qu'une petite quantité de liquide. Il en est de même pour les bassinets et les calices. L'hydronéphrose n'est, en effet, que fort exceptionnellement observée dans l'anurie calculeuse ; la sécrétion urinaire, les faits le démontrent, cesse brusquement sous l'influence de l'obstruction de l'uretère. L'anurie calculeuse est uneanurie vraie.

Il n'en est pas de même de l'anurie consécutive au cancer de l'utérus. L'occlusion des uretères résulte, on le sait, de l'extension du néoplasme à la région de la vessie où s'abouchent ces conduits et peut s'observer dans le cancer du corps et dans celui du col. Elle peut aussi dépendre, comme l'ont observé MM. Debove et Dreyfous, d'un tiraillement des parois vésicales opéré par la régression atrophique du néoplasme1. Quoi qu'il en soit, le mécanisme est le même et, la dilatation fort large des uretères, celle des calices et des bassinets, en est presque toujours la conséquence. La sécrétion urinaire continue donc à se faire lorsque les uretères sont fermés dans les cas de cancer

1 Merklen, loc. cit., p. 50.

de l'utérus, tandis qu'elle est complètement et brusquement suspendue chez les lithiasiques. Il est d'autant plus intéressant de se demander quelle peut être la cause de ces différences si essentielles, que très grand est le nombre des cancéreuses de l'utérus qui succombent à des accidents urémiques. On l'a évalué à près de la moitié.

La façon dont s'établit la compression a certainement une influence. Elle est graduelle et n'aboutit pas toujours, les autopsies en témoignent, à une oblitération absolue. Elle n'est pas non plus toujours complète dans l'obstruction calculeuse. Ces raisons peuvent cependant servir à expliquer la fréquence de l'hydronéphrose dans les cas de cancer ; mais ce qui nous paraît surtout à invoquer, c'est la qualité du parenchyme rénal.

Dans l'anurie calculeuse, le rein, surpris par une oblitération de son uretère, est toujours plus ou moins modifié par des lésions antérieures et ces lésions sont de date ancienne; son congénère est déjà, depuis plus ou moins longtemps, incapable de fonctionner. C'est ce que les faits étudiés par M. Merklen établissent. Il résulte aussi du dépouillement des observations avec autopsie, fait par cet auteur l : 1° que c'est par exception que l'on a constaté l'obstruction simultanée et contemporaine des deux uretères ; 2° et que jamais, quoi qu'en dise Van Swieten, l'oblitération calculeuse d'un seul uretère, avec intégrité du rein et de l'uretère opposé, n'a pu donner lieu à une anurie assez prolongée pour déterminer la mort.

Chez les animaux que l'on soumet à la ligature de l'uretère, la santé n'est en aucune façon troublée si l'on a pris soin d'opérer aseptiquement. Et non seulement ils vivent avec un rein dont le fonctionnement n'est pas influencé par la strangulation absolue opérée sur l'uretère du rein opposé, mais celui-ci continue à faire de l'urine. Sans doute, dans les premières heures, lorsque la pression rénale monte de 40 à 73 millimètres de mercure, la fonction est profondément troublée dans le rein mis en expérience et son congénère ne tarde pas à être sérieusement influencé. J'ai démontré ces faits 2. Mais j'ai vu, avec M. Albar-

1 Merklen, loc. cit., p. 25.

2 F. Guyon, Influence de la tension intra-rénale sur les fonctions du rein. C. R. Ac. des sciences, 29 février 4892.

ran ' que la tension finissait par tomber à 3 et 5 millimètres chez les chiens ligaturés depuis quelques semaines et que la sécrétion, bien que modifiée dans sa quantité et dans sa qualité, continuait à s'effectuer. Or, chez nos animaux, les reins, lorsque nous les mettons en expérience, ne sont pas lésés. Les modifications anatomiques qui surviennent sont secondaires.

Il en est de même chez les cancéreuses de l'utérus. De là le contraste établi par les autopsies et celui non moins significatif fourni par l'observation, car chez elles l'anurie absolue est rarement observée, c'est plutôt de l'oligurie qu'elles présentent; et, abstraction faite des témoignages de la miction, nous avons ceux que fournissentleshydronéphroses si fréquentes chez elles, si rares chez les calculeux.

Si j'ai insisté sur ces questions de physiologie pathologique, c'est que vous devrez les utiliser pour bien peser vos déterminations lorsque vous aurez à intervenir chirurgicalement dans les cas d'anurie calculeuse ; je ne suis pas d'avis qu'elles doivent vous détourner d'un effort opératoire, dans des cas où l'on ne sait d'où le salut peut venir. Mais elles vous rendront très réserva dans le pronostic. De fait, les succès opératoires en pareilles circonstances restent encore fort rares ; il est à craindre qu'ils ne le demeurent.

Dans le cours des néphrites, vous pourrez observer l'anurie soit comme accident initial, soit comme phénomène ultime.

Au début, c'est dans la néphrite parenchymateuse aiguë, en particulier dans la néphrite scarlatineuse des enfants que vous la rencontrez ; à la fin, c'est dans les néphrites parenchymateuses chroniques et dans les néphrites chirurgicales. Dans un cas comme dans l'autre, elle coïncide soit avec des phénomènes fébriles et des lésions rénales très aiguës, soit avec des complications graves, comme la pneumonie, la pleurésie, la péricardite. Dans les néphrites chirurgicales, qui nous intéressent plus particulièrement, vous pourrez voir l'anurie survenir à la suite de certaines opérations, de la taille, par exemple, ou même d'un simple cathétérisme. Mais vous savez combien est rare cet accident, puisque vous ne l'avez jamais observé dans nos salles.

1 Albarran, Hydronéphroses fermées d'emblée. Semaine méd., 1894, p. 13.

L'anurie, dans les néphrites, se traduit par des vomissements, de la dyspnée, des manifestations convulsives et comateuses ; parfois vous noterez en outre quelques phénomènes accessoires paraissant liés à des troubles circulatoires-, bruit de galop, éruptions érythémateuses.

Le pronostic, toujours grave, l'est cependant moins au début qu'à une période avancée des néphrites. Dans ce dernier cas, la mort est la règle, elle survient en deux ou trois jours.

A l'autopsie, vous trouverez fréquemment une obstruction des tubulipar des détritus épithéliaux, des exsudats albummeux ou sanguins, quelquefois, chez les goutteux, par des cristaux d'acide urique et d'urate de soucie. Enfin, dans certains cas où les accidents ont éclaté à la suite d'un cathétérisme, vous pourrez, comme Thompson et Fayrer, ne constater rien autre chose qu'une simple congestion des reins. L'anurie est alors un symptôme accessoire; l'état général qui l'accompagne et qui domine la scène est le fait d'une septicémie ou d'une perturbation nerveuse plutôt que de l'urémie.

C'est de cette variété d'anurie que semble se rapprocher l'observation de notre jeune garçon boucher.

Enfin, nous devons ajouter que les troubles circulatoires asystoliques d'origine cardiaque ou pulmonaire, la stase et les thromboses veineuses, donnent souvent lieu à une oligurie très prononcée, qui peut aller jusqu'à l'anurie.

Telles sont les principales variétés d'anurie chez les urinaires. L'occlusion des uretères et les lésions rénales sont les causes principales de ce grave et redoutable accident. Une excitation trop vive ou trop répétée de la vessie pourrait-elle le déterminer ?

Un cas que j'ai récemment observé (juillet 1893) semble au premier abord ne pas permettre d'en douter. C'est celui auquel j'ai fait allusion tout à l'heure. Il s'agissait d'une cystite invétérée à forme hémorragique, que je soignais avec succès par les instillations de nitrate d'argent ; j'étais arrivé à employer la solution à 4 0/0. Le malade fut au bout de quelques instillations subitement pris d'une anurie absolue qui ne céda qu'au bout de trois à quatre jours. Cette suppression de la fonction des reins ne fut ni précédée ni accompagnée de coliques néphrétiques. L'interprète qui assistait ce malade, complètement igno-

rant de la langue française, m'apprit alors sur son invitation, que déjà, dans les mêmes conditions, c'est-à-dire au cours d'un traitement de sa cystite par le nitrate d'argent, il avait eu, dans son pays, une attaque d'anurie.

Il est donc difficile de ne pas admettre une relation de cause à effet. Le réflexe vésico-rénal est trop connu pour qu'on ne puisse accepter que c'est sous son influence que l'anurie s'est produite. Mais on ne peut davantage ne pas admettre que les reins fussent malades.

Je n'ai pas eu la preuve que le malade fût un lithiasique ; la difficulté de l'interroger m'a empêché de me renseigner et l'on sait combien en pareille situation ces renseignements sont nécessaires. L'examen le plus attentif peut en effet ne pas permettre de savoir si les reins sont en état d'insuffisance. Je ne saurais cependant penser que la seule excitation vésicale puisse entraver la sécrétion ur inaire. Tout ce que la pratique nous montre chaque jour témoigne contre cette hypothèse. Aussi bien les manœuvres prolongées dans les lithotrities pénibles que les curettages de la vessie et la cautérisation de sa surface interne au fer rouge, sont amplement démonstratifs ; jamais vous ne voyez l'anurie ni même l'oligurie en être la conséquence. Il n'est pas moins intéressant de savoir que de mauvais reins, et probablement surtout les reins des néphrétiques, peuvent être influencés par une excitation vive et répétée de la muqueuse vésicale. Il faut à l'occasion s'en souvenir.

En dehors des cas que nous venons d'examiner, vous pourrez encore observer la suppression de l'urine dans l'hystérie et dans certaines affections générales graves.

Dans ï/iystérie, elle est caractérisée par l'absence de toute lésion appréciable. Aussi ne verrez-vous guère comme symptômes que des vomissements, avec élimination supplémentaire d'urée, sans véritables accidents urémiques. Elle peut être passagère et se montrer à l'occasion des règles, ou durable, elle alterne alors avec des crises de polyurie, de la contracture, de la paraplégie.

Dans les maladies générales graves, l'anurie représente un phénomène accessoire que l'on peut expliquer en invoquant tour à tour une perturbation nerveuse profonde, l'altération du sang, les troubles circulatoires et les lésions du rein. C'est

le cas d'un grand nombre de maladies aiguës au début, des dyscrasies avec évacuations abondantes, des péritonites par perforation, de quelques empoisonnements, d'accidents tels que les étranglements, les contusions des reins, les brûlures étendues. Elle est en général, sauf au début des maladies aiguës chez l'enfant, l'indice d'un pronostic des plus graves.

III. Augmentation de la quantité d'urine. Polyurie. — La sécrétion exagérée de l'urine est désignée dans le langage médical sous le nom de polyurie. Nous nous servirons de cette dénomination, bien que la polyurie des urina ire s pi'ésente, au point de vue de la quantité du liquide sécrété, de notables différences avec les polyuries jusqu'à présent étudiées.

La polyurie des urinaires n'a d'autre caractéristique que l'augmentation delà quantité del'urine excrétée. C'estunsymptôme ajouté à ceux que nous avons l'habitude de constater et d'étudier. Vous le rencontrerez fréquemment maintenant que vous êtes prévenus qu'il existe.

Il est donc intéressant de l'étudier en lui-même et de rechercher quelle est sa valeur sémiologique.

La quantité d'urine rendue par les polyuriques non urinaires T tels que les diabétiques, les azoturiques, ou même les polyuriques simples, peut varier de 2 à 30 litres. Mais, chez nos malades, l'échelle des variations en quantité est beaucoup moins étendue. Dans les nombreux relevés établis par M. Guignard, depuis une année1, c'est de 1,500 grammes à 5 litres qu'ont varié les proportions de l'urine excrétée par nos polyuriques. La moyenne se rapproche de 3 litres.

Un premier fait se dégage de nos observations : la plupart de nos malades urinent en plus grande quantité la nuit que le jour.

Voici quelques exemples relevés dans nos observations :

nuit 2,500 | nuit 1,125)

jour 2,000 S 4'500 jour 1,000 j 2'12t>

nuit 3'000 !«-,«« nuit 1'000 l nnn

jour 2,500 ! 5>250 jour 700 | 1'700

nuit 1,500) nuit 2,000)

jour I^OOI2'700 jour L000 | 3'000

nuit t,B| nuit 2,500 )

jour 1,000 1 2'750 jour 600 I 3'100

L'augmentation de quantité a toujours paru être en rapport avec la fréquence des besoins d'uriner, fréquence surtout nocturne, chez les polyuriques urinaires.

Chez plusieurs de nos malades, nous avons fait vérifier avec soin la quantité des boissons ingérées ; la quantité de tisane bue pendant la nuit était notablement inférieure à la quantité absorbée pendant le jour. Ainsi, sur trois pots accordés aux malades, deux étaient consommés le jour et un seul la nuit. En admettant même un partage exact entre la nuit et le jour, il resterait encore à l'actif de la journée les boissons des repas. La quantité d'urine n'est donc pas proportionnelle à la quantité de boissons ingérées. Bon nombre des malades, qui rendentune quantité d'urine au-dessus de la normale, ne sont point tourmentés par la soif. Ils boivent comme dans la santé normale, surtout ou même uniquement, le jour. Il y a cependant une catégorie de nos polyuriques qui est polydipsique; ce sont ceux qui fourniront les chiffres les plus élevés.

Les chiffres que nous avons mis sous vos yeux montrent que la différence entre la quantité des urines diurnes et celle des urines nocturnes est variable dans son expression, mais constante dans son existence. Cette différence est même assez prononcée dans plusieurs observations pour que l'on puisse dire que certains malades ne sont polyuriques que la nuit.

Nous ne pouvons vous donner de meilleur témoignage de la persistance du symptôme que l'observation du polyurique du n° 16 dont les urines ont été régulièrement mesurées matin et soir depuis le 18 octobre 1876 jusqu'au 20 janvier 1877. Le 18 octobre, nous voyons noter 2,500 grammes d'urine la nuit et 2,000 grammes le jour ; le 20 janvier, nous trouvons 1,750 grammes la nuit et 1,500 grammes le jour.

Nous avons observé l'exagération nocturne du symptôme polyurie chez la femme, nous l'avons aussi rencontrée chez des hommes encore jeunes. On ne saurait, par conséquent, accuser plus spécialement la congestion prostatique d'être le point de départ de l'incitation réflexe qui aboutit à la polyurie.

L'urine des polyuriques urinaires mérite d'être étudiée dans son aspect et dans sa composition.

Elle peut être claire ou trouble ; l'état clair est primitif ou secondaire, ce qui revient à dire que les urines rendues à l'état

trouble peuvent, par décantation, devenir claires. Il y a donc une polyurie claire et une polyurie trouble ; ces deux espèces doivent être soigneusement distinguées. Mais la première comprend deux variétés : la polyurie claire primitive et la polyurie claire secondaire. Il est nécessaire de ne pas Jes confondre dans la même description, car elles ont une valeur sémiologique différente. Nous les désignerons, pour la commodité du langage, en claire et en limpide.

Les urines limpides son t celles qui sont primitivement claires ; elles ont une transparence parfaite, presque aqueuse.

La limpidité de l'urine va toujours en effet, avec plus ou moins de décoloration. Sa pâleur est proportionnelle à l'augmentation de l'eau qu'elle contient. Rendue à l'état limpide, cette urine, tant qu'elle ne subit pas de décomposition, reste limpide. Elle ne contient pas d'éléments anatomiques, ou du moins l'on n'y trouve que quelques cellules épithéliales ; elle ne cultive pas.

Les urines claires sont celles qui, rendues à l'état trouble, deviennent transparentes par le repos ; elles sont purulentes et par cela même microbiennes.

L'urine trouble est celle qui, rendue à l'état trouble, décante imparfaitement et reste trouble ou louche ; elle est elle aussi purulente et microbienne.

Sachant que l'urine diluée peut agir par le fait même de sa dilution sur les leucocytes et provoquer des modifications telle qu'ils se dissocient, vous pourriez demander pourquoi les urines des polyuriques qui contiennent du pus ne présentent pas toutes ce caractère louche et trouble. Il est facile de vous répondre que, pour que ce caractère se manifeste, il ne suffit pas que les urines soient diluées, il faut aussi qu'elles contiennent beaucoup de pus. C'est précisément l'une des conditions que réalisent certaines altérations de l'appareil rénal ; dans les pyélites, en effet, nous voyons se produire de la façon la plus constante et la plus continue les plus grandes quantités de pus.

Avec de petites ou moyennes quantités de pus telles qu'en offrent la plupart des cystites et certaines pyélites, pour peu que l'urine soit encore acide, le trouble spécial et persistant dont je parle ne se maintiendra pas, malgré la dilution du liquide urinaire. L'urine deviendra claire.

AUGMENTATION DE LA QUANTITE d'uRINE 635

Les polyuriques à urines claires diffèrent essentiellement, au point de vue clinique, des polyuriques à urines limpides et à urines troubles. Les urines qui deviennent claires et les urines qui restent troubles de même que la polyurie limpide ont une importance sémiologique très différente.

Les urines troubles appartiennent à nos grands polyuriques, c'est-à-dire à ceux qui rendent 4, 5 et 5 litres et demi de liquide. Vous pouvez, en voyant un échantillon de ces urines, déclarer à l'avance que le malade pisse en quantité exagérée. Bien qu'il n'y ait pas entre ces deux phénomènes de corrélation forcée, vous les verrez cependant marcher de pair dans nombre de cas ; par cela même que l'appareil rénal suppure, la polyurie sera plus prononcée.

Les urines qui deviennent claires appartiennent, en général, à des polyuries moins accusées, représentées par 3 litres en moyenne ; elles sont rendues par des malades dont les lésions urinaires sont moins avancées et moins étendues.

La polyurie trouble indique, en effet, d'une façon certaine, que l'appareil rénal est malade et suppure abondamment. Cette suppuration a pour origine l'inflammation chronique des calices et des bassinets, et l'on comprend combien, dans ces conditions, le tissu rénal est atteint. Une reste en effet qu'une bien petite proportion de substance rénale saine et cependant la quantité d'urine est chaque jour uniforme et considérable. L'activité de la sécrétion est bien loin d'être l'indice de la bonne santé du rein. La polyurie persistante avec ou sans suppuration, est au contraire le témoignage positif de son état morbide.

La polyurie limpide s'observe chez des sujets dont l'appareil rénal, malade, ne suppure pas encore; mais il n'est que trop vrai qu'il est tout prêt à suppurer et à largement suppurer. Il est en effet en plein état de réceptivité. Un cathétérisme, un refroidissement peuvent être la cause déterminante de la suppuration. Il est aussi certain qu'alors même qu'ils ne sont pas conduits à la suppuration, les malades affectés de polyurie limpide peuvent présenter un grave ensemble de symptômes, parce qu'ils ont de grandes lésions.

Chez les polyuriques troubles ou limpides qui atteignent aux chiffres de 4 et 5 litres ou plus et qui ont en même temps une distension de la vessie, la dilatation des calices et des bassinets

est portée fort loin. Le parenchyme rénal, diminué par cette dilatation, sous le coup de la néphrite interstitielle hyperplasique, remplit si médiocrement son rôle épurateur malgré la suractivité fonctionnelle à laquelle il est soumis, que la moindre perturbation, la moindre rupture dans l'équilibre qui donne à ces malades l'apparence d'un reste de santé, détermine les plus graves et les plus évidentes manifestations d'un état urémique jusque-là latent. Selon les circonstances, les phénomènes propres à l'infection urinaire s'y ajoutent. Déjà, nous vous avons fait ces remarques eiï étudiant la rétention d'urine incomplète avec distension. Nous devions actuellement les renouveler. Nous ajouterons que les grands polyuriques à urines troubles oulimpidesont les reins malades même lorsque leur vessie fonctionne normalement et se vide.

Si les polyuriques à urines qui redeviennent claires diffèrent nettement des polyuriques à urines qui restent troubles, les polyuriques à urines limpides peuvent en être rapprochés. L'étude clinique du symptôme polyurie nous fera connaître les conditions qui autorisent ce rapprochement.

L'urine des polyuriques est ordinairement acide à l'émission ; l'acidité est faible plus ou moins selon les cas : elle se maintient après l'émission même dans le bocal souvent incrusté de ferment où on la recueille (Guiard). Cela tient sans doute à ce que ces urines sont, par le fait même de leur abondance, relativement pauvres en urée, c'est-à-dire en matière fermentescible. Cependant, sous l'influence de la cystite et de la fièvre, elles peuvent devenir ammoniacales ; mais dans ces conditions la polyurie diminue ou même disparaît, tandis que l'urée augmente, ce qui explique la possibilité d'une fermentation plus active.

La densité est nécessairement abaissée, elle oscille entre 1,005 et 1,010; rarement nous l'avons notée à 1,015; l'urine normale pèse, vous le savez, de 1,018 à 1,020.

On retrouve dans ces urines les éléments normaux en proportion normale ; l'acide urique fait seule exception. La quantité d'urée, le poids des sels, tels que les phosphates, les chlorures, les sulfates, etc., ne s'éloigne pas sensiblement du chiffre normal. Il faut nécessairement, pour obtenir des résultats exacts, rapporter les quantités observées par 1 ,000 grammes à

la totalité des urines des 24 heures et ne pas s'arrêter à la diminution proportionnelle.

L'acide urique est en si petite quantité qu'on n'en retrouve de traces qu'avec les plus grandes difficultés. Qu'on le recherche directement à l'aide du microscope après avoir diminué par Tévaporation la quantité d'urine en observation et l'avoir laissée reposer 24 heures, ou qu'on ait recours à la précipitation par l'acide chlorhydrique, il est toujours laborieux d'en constater la présence. Il est surtout difficile d'en obtenir suffisamment pour les pesées. Dans plusieurs observations, l'on a noté 15 à 30 centigrammes pour les 24 heures.

Cette diminution de l'acide urique a depuis longtemps été constatée par Méhu dans les urines purulentes. Notre collègue l'avait également constatée dans les urines de nos polyuriques et M. Guignard est arrivé aux mêmes résultats après les recherches les plus complètes. Nous avons eu l'occasion de dire (p. 407) que M. Chabrié a fait des constatations semblables.

Vétude clinique du symptôme polyurie va nous rendre compte de sa marche, de sa durée, de l'état local et général des urinâires atteints de polyurie.

Les polyuriques se divisent en deux classes : chez les uns, la polyurie est passagère et tout accidentelle; chez les autres, elle est permanente. Chez quelques malades, la polyurie cesse pour reparaître, elle est en quelque sorte intermittente.

L'état des urines peut faire prévoir la durée. Les urines claires, c'est-à-dire celles qui s'éclaircissent par le repos, et les urines véritablement limpides lorsque la polyurie est intermittente, permettent d'espérer la disparition plus ou moins prochaine du phénomène morbide. Les urines troubles et louches ne peuvent au contraire laisser de doute : le symptôme persistera, et souvent même d'une façon définitive, parce que ces urines sont le témoignage ae lésions à la fois complexes et avancées dans leur évolution. Les urines limpides peuvent, elles aussi, nous le répétons, lorsqu'elles sont en quantité exagérée et que cette surabondance dans la sécrétion est permanente, témoigner d'un fort mauvais état de l'appareil rénal.

La polyurie a donc par elle-même une valeur sémiologique bien déterminée ; son association avec la pyurie ne fait que l'ac-

centuer. ïl est bien rare qu'elle ne soit pas alors permanente. Vous savez combien en sémiologie il faut tenir compte de la durée et de la continuité des manifestations morbides. Aussi, ne mettrez-vous jamais sur le même rang par exemple, le prostatique qui, polyurique la nuit, rend pendant le jour une quantité normale et celui qui, tout en exagérant le travail du rein pendant le sommeil, ne cesse pas de le faire fonctionner audelà de la mesure normale pendant la veille.

L'affection urinaire préexistante influence la marche et la durée de la polyurie. Elle peut lui imprimer un cachet spécial et parfois presque pathognomonique.

Une rétention d'urine aiguë, franche, passagère, s'accompagne toujours de polyurie ; mais, de même que l'accident initial et provocateur, la polyurie sera purement transitoire.

Si parfois, dans la tuberculose des voies urinaires, la polyurie se montre sous forme continue et persistante, bien plus souvent, presque toujours même, pour être plus exact, elle présente des oscillations étendues. Un jour elle sera des plus évidentes, un autre jour elle fera entièrement défaut. Les crises de polyurie apparaîtront à intervalles plus ou moins rapprochés ; elles ne dureront que quelques heures ou se prolongeront pendant plusieurs jours. C'est l'excitation vésicale qui la provoque.

Les polyuries intermittentes des tuberculeux urinaires se font remarquer par la limpidité des urines. Cette limpidité fait contraste avec leur état habituel, leur dépôt purulent, mélangé ou non de sang, qui s'observaient journellement avant la crise et qui reparaîtront immédiatement après. Cette transformation n'a rien qui puisse surprendre : l'abondance de la sécrétion urinaire a permis le lavage complet de la vessie ; le pus a été balayé, emporté par les premières mictions et n'a pas encore eu le temps de se reproduire. Là où il n'y a plus assez de pus, l'urine perd ses droits au trouble et au dépôt.

Pour trouver une polyurie persistante, alors que l'influence de la vessie est seule en jeu, il faut s'adresser à ces malades qui, par suite d'un rétrécissement ou d'une hypertrophie prostatique, ne vident pas leur vessie ou ne la vident qu'avec peine. C'est dans ces conditions que la polyurie peut prendre droit de domicile.

Il faut, cependant, établir une distinction.

Si l'affection uréthrale ou prostatique n'est pas de date Irop ancienne, la polyurie ne sera que transitoire. Les échéances sont généralement assez longues chez les urinaires. Si les avertissements sont compris (et le symptôme polyurie est un des nombreux avertissements prodigués par ces malades), un traitement approprié peut la faire disparaître. Vous avez en ce moment dans les salles deux uréthrotomisés (n° 2 et n°5) qui étaient polyuriques à leur entrée dans le service, et qui sont aujourd'hui guéris de leur polyurie et de leur rétrécissement. Nous avons pu, dans ces cas, supprimer à temps l'obstacle qui s'opposait à la libre émission de l'urine, et cela seul a suffi pour guérir la polyurie ; le même résultat peut être obtenu lorsque l'on vide régulièrement et facilement la vessie des prostatiques. Mais il faut agir sans délais.

Lorsque l'affection uréthrale ou prostatique qui a déterminé les empêchements ou les difficultés de la miction est de date trop ancienne, vous avez toute chance de voir persister le symptôme polyurie. Le rein est alors définitivement en cause.

Vous êtes d'ailleurs avertis, dans ces cas, par la nature des urines qui sont troubles et louches, et par le degré de la polyurie, qui s'élève en moyenne à 4 ou 5 litres ; si les urines sont limpides, par le degré et la durée de la polyurie. Le symptôme persiste même après guérison de la lésion. Vous avez observé, au n° 16, ce malade dont les urines ont été mesurées du mois d'octobre au mois de janvier ; vous avez constaté que leur quantité quoique amoindrie est toujours bien au-dessus de la moyenne normale et qu'elles sont toujours troubles et louches. Cependant ce malade, qui est un rétréci, est guéri de son rétrécissement, que nous avons dilaté ; il vide mieux sa vessie, mais ne la vide qu'avec peine.

Pour comprendre la persistance de la polyurie trouble et aussi, disons-le de suite, pour appréciera leur juste valeur ses indications pronostiques, il suffit de jeter les yeux sur les pièces pathologiques que nous vous présentons. Elles proviennent du grand polyurique à urines troubles que vous avez observé au n° 24. Ce malade rendait plus de 5 litres d'urine et avait la vessie distendue. Il a succombé rapidement à cette affection fort ancienne. Les lésions ne sont pas, tant s'en faut,

bornées au réservoir urinaire. La vessie présente, il est vrai, les caractères de la cystite chronique ; elle renferme même un petit calcul. Mais nous vous ferons surtout remarquer la distension des uretères, la béance des calices et des bassinets ainsi que les altérations profondes du parenchyme rénal. Le tissu propre du rein est réduit à presque rien, et cependant la polyurie a persisté jusqu'à la mort.

Dans les cas de polyurie à urines troubles, louches et décolorées, nous sommes donc en présence d'un processus pathologique complexe qui réunit la cystite, la pyélite, l'uréthrite, la néphrite, l'hypertrophie de la prostate ou le rétrécissement de l'urèthre ; "nous sommes surtout en présence de lésions dont l'existence est ancienne et l'évolution fort avancée auxquelles s'est ajoutée l'infection. Quand nous appelons rénales les urines qui sont une des caractéristiques les plus sûres de ces états si graves et souvent si insidieux, nous voulons fixer votre attention sur la partie la plus importante des lésions dont elles sont le témoignage indiscutable ; mais nous n'entendons pas, certainement, exclure les autres ou n'en pas tenir compte. Vous savez d'ailleurs que ce n'est pas seulement la forme sous laquelle est observée la polyurie qui permet d'accuser sûrement le rein quand elle est durable et abondante. La polyurie limpide a la même signification. Sa persistance et l'élévation de son taux donnent au symptôme sa valeur sémiologique ; même sans pyurie, sa signification est grave.

La polyurie pouvant, comme nous venons de vous le montrer, se présenter au cours d'affections urinaires diverses et sous des formes très distinctes, ne saurait, vous le comprenez, s'accompagner d'un état général constant et toujours semblable à luimême.

La polyurie intermittente des tuberculeux se montre au moment des crises vésicales qui atteignent fréquemment ces malades ; elles se caractérisent par des envies incessantes d'uriner dont le chiffre peut devenir invraisemblable. C'est un des symptômes intéressants de cette affection qui revêt tant de physionomies diverses et qui, si souvent, en impose au diagnostic. Ce n'est qu'un accident local, il est sans influence sur la marche de la maladie.

Dans les rétentions d'urine franches, récentes, la polyurie

peut coïncider avec un état général presque normal. Mais elle peut également, surtout chez les prostatiques, être observée en même temps que les troubles circulatoires spéciaux aux accidents urinaires, c'est-à-dire les irrégularités, les intermittences du pouls et le bruit de galop du cœur si bien étudié par notre ami le professeur Potain. Ce n'est certainement pas sous l'influence de ces modifications dans la pression vasculaire que s'établit la polyurie, bien que ces sujets soient des athéromateux. 11 suffit, pour le prouver, de ne pas oublier que ce symptôme s'observe au plus haut degré en dehors de toute espèce de troubles circulatoires chez les jeunes sujets; son intermittence pendant les deux premières périodes du prostatisme ne peut non plus permettre d'invoquer l'action d'une cause permanente.

Lorsque les empêchements ou les difficultés d'uriner sont plus anciens, lorsque l'évacuation complète de la vessie n'est que péniblement obtenue, vous voyez inévitablement paraître des troubles digestifs.

Ils sont peu prononcés et assez facilement modifiables dans les cas de polyurie claire. Mais la polyurie trouble et les grandes polyuries limpides persistantes, font partie intégrante et à peu près constante de cet état grave, que nous étudierons à propos des troubles digestifs. Sécheresse de la langue, disparition de la salive, mastication impossible, dysphagie, état nauséeux, vomissements, diarrhée ou constipation, émaciation plus ou moins rapide, sécheresse des téguments, urines pâles et limpides, ou troubles et louches, polyurie nocturne et diurne persistante, tels sont, en effet, les traits principaux du tableau morbide que vous présentent les urinaires de cette catégorie. C'est le complexus symptomatique de la cachexie urinaire. Elle peut évoluer, ainsi que vous le voyez, avec ou sans infection de l'appareil urinaire. Elle témoigne avant tout de lésions avancées de cet appareil et surtout des reins, dont la fonction compromise laisse l'organisme sans défense contre les effets d'intoxications sans cesse renouvelées.

Nous n'aurons pas longtemps à retenir votre attention sur le diagnostic de la polyurie des urinaires.

On peut dire que le diagnostic est fait du moment où l'on

guyon. — Voies urinaires. 41

642 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URlNËS

songe à mesurer d'une façon suivie la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures. Mais il convient de se rappeler que ce n'est pas un symptôme bruyant, spontanément dénoncé par le malade : il faut aller à sa recherche. Cette nécessité d'un examen attentif, répété et très complet, vous explique comment il se fait que la polyurie, symptôme relativement fréquent chez les urinaires, a pu ne pas être étudiée jusqu'à ce jour. Quand on l'a rencontré, on l'a pris pour une exception ; il est absolument vrai de dire qu'il n'a été que signalé.

Pour vous, Messieurs, qui êtes prévenus, ne manquez pas de rechercher le symptôme polyurie, en vérifiant la quantité d'urine chez les malades qui vous accuseront de fréquentes envies surtout nocturnes. S'il n'est que peu prononcé, s'il n'a pas de durée, vous n'aurez fait que satisfaire la curiosité du pathologiste. S'il est bien marqué, s'il est constant, vous aurez fait œuvre de clinicien, car vous serez avertis d'un trouble habituel de la fonction rénale ; vous craindrez des lésions importantes, dont il vous faudra tenir compte au point de vue du pronostic et des indications du traitement.

Est-il besoin d'ajouter que, pour peu que vous ayez des doutes sur la vraie nature de la polyurie que vous observez, vous devez examiner l'urine et savoir s'il ne s'agirait pas d'un diabète sucré ou d'une azoturie? L'existence évidente d'une lésion des voies urinaires ne saurait, en effet, suffire pour faire écarter ces affections ; elles peuvent coïncider, comme nous avons eu occasion de vous le dire, avec des troubles de la miction plus ou moins considérables. Pour arriver à la vérité, deux moyens sont à votre disposition. Vous pouvez, en effet, soit procéder à une analyse chimique, soit rechercher le poids spécifique. Ce dernier élément de diagnostic est tout à la fois facile, rapide et précis, il ne peut laisser de doute. La faible densité (1,005) observée dans l'urine de la polyurie chirurgicale et les chiffres de 1,030 et plus qui appartiennent au diabète et à l'azoturie, tranchent la question.

Quant au diagnostic de variété, il n'est pas moins facile, soit que vous n'ayez en vue que les caractères physiques de l'urine (polyurie claire, polyurie limpide, polyurie trouble), soit que, rapprochant cette donnée première des notions étiologiques, vous précisiez la durée probable par les épithètes : pas-

sagère, intermittente, persistante. Toutefois, il convient toujours de se rappeler que toute polyurie de date ancienne, qu'elle soit limpide ou trouble, tend à persister, sinon toujours, du moins fort longtemps.

Le pronostic de la polyurie des urinaires se déduit trop aisément de l'étude que nous venons de faire, pour qu'il y ait à s'y arrêter. L'avenir doit être sérieusement envisagé, car tout le démontre: le rein est en cause.

La polyurie entraîne forcément l'idée de la suractivité du rein, c'est son indispensable corollaire. Dans le cours de cette étude, nous avons montré quelles étaient les conditions qui provoquent et influencent l'organe sécréteur de l'urine. Mais nous aurions fait œuvre assez stérile si nous ne recherchions la cause intime de la suractivité rénale.

L'étude de la pathogénie de la polyurie chez les urinaires nous est, en effet, indispensable si nous voulons comprendre sa véritable signification pathologique et arriver à des déductions pratiques.

Ainsi que vous le savez, le symptôme polyurie se rencontre dans des maladies de nature différente et dans des circonstances diverses. Nous l'avons vue se montrer chez les tuberculeux, dans les cas de rétention complète ou incomplète, chez les malades atteints de cystite, chez les prostatiques, chez les rétrécis et même chez quelques calculeux. Ce n'est donc pas un syptôme propre à telle ou telle maladie des voies urinaires. Il se montre, il est vrai, plus fréquemment dans certains cas, mais cette simple constatation ne saurait suffire à fournir l'explication que nous avons à rechercher.

La clinique nous a montré que la production du phénomène polyurie s'observe dans trois conditions principales bien déterminées, qui toutes trois témoignent de l'influence réflexe qu'exerce la vessie sur le rein :

Excitation douloureuse de la sensibilité delà partie profonde de l'urèthre ou de la muqueuse vésicale ;

Envies répétées d'uriner pendant la nuit ;

Rétention d'urine complète ou incomplète, surtout avec distension du réservoir.

Il est des malades chez lesquels on peut presque à volonté

provoquer un accès de polyurie. Il suffit pour cela d'exciter la sensibilité de la partie profonde de Furèthre ou de la muqueuse vésicale. Souvent un simple cathétérisme le détermine. Nous avons donné des soins à un malade qui, avant d'appartenir à la classe des rétrécis faisait partie de l'armée des impressionnables. Vous connaissez cette catégorie d'individus dont la fréquence du besoin d'uriner nous a, dès le début de nos études sémiologiques, révélé l'existence. Chez notre malade, il suffisait de passer le rétrécissement, d'enfoncer la bougie pour provoquer une crise de polyurie, d'ailleurs passagère. Rien de semblable si l'on ne dépassait pas le rétrécissement. Ce n'était donc pas l'impression causée par la crainte du cathétérisme, mais l'excitation d'un point déterminé de Furèthre, qui produisait la polyurie. Une pareille observation a presque la précision d'un fait expérimental. Chez le petit pisseur de pus couché au n° 17, nous avons vu se produire deux accès de polyurie très prononcés : le premier, à la suite d'une exploration de la vessie avec une sonde d'argent; le second, à la suite d'une injection avec une solution de nitrate d'argent au 500e, telle que nous l'employons habituellement dans les cystites.

En présence de tels faits, on est certainement en droit d'affirmer que l'excitation douloureuse de la sensibilité de Furèthre profond et de la muqueuse vésicale produisent la polyurie, que l'excitation de Furèthre antérieur est sans influence. Chez notre rétréci elle n'avait pas d'écho, malgré la sensibilité exquise du réactif que ce sujet, particulièrement impressionnable, mettait à notre disposition. Dans ces conditions, on provoque seulement, il est vrai, une crise passagère qui ne se renouvellera que sous l'influence d'une excitation mécanique. Cela ne saurait infirmer la valeur du fait et nous pourrions penser que déjà nous avons trouvé l'explication physiologique du phénomène polyurie chez les urinaires. Il suffit de remarquer, pour ne pas faire cette erreur, qu'il faut, pour que cette expérience réussisse, des sujets particulièrement impressionnables.

Dans l'immense majorité des cas, en effet, vous ne constaterez rien de semblable ; cathétérisme de Furèthre, exploration de la vessie, injections irritantes, séances de Hthotritie,

présence de fragments calculenx dans la vessie ne détermineront aucune exagération de la sécrétion urinaire. La pratique journalière démontre que l'on peut impunément agir autant qu'il est nécessaire dans la vessie et ne pas craindre de mettre sa sensibilité en jeu. Nous vous l'avons déjà fait remarquer à propos de l'anurie (p. 629). Les faits vont pourtant nous démontrer que l'excitation de la vessie a l'influence la plus évidente sur la production de la polyurie chez les urinaires ; mais ils nous feront voir avec autant d'évidence qu'elle n'a pas besoin d'être douloureuse pour la provoquer.

Si nous n'avons rencontré que très exceptionnellement la polyurie dans les cas analogues à ceux dont il vient d'être question, nous la constatons au contraire journellement chez les sujets qui ont des envies nocturnes et répétées, ou qui sont atteints de rétention d'urine.

L'observation clinique nous démontre l'influence évidente des mictions retardées, pénibles à effectuer, simplement difficiles, mais non douloureuses, dont les mictions nocturnes des prostatiques nous fournissent la plus complète expression. Elle met, encore en lumière, de la façon la plus explicite, l'influence de la réplétion, c'est-à-dire de la mise en tension du réservoir urinaire. La preuve que l'excitation douloureuse ne joue qu'un rôle accidentel, individuel, dans la production de la polyurie des urinaires est donnée par les rétentions aiguës. Ce n'est pas dans ces cas où le malade se tord sur son lit, en attendant le secours du cathétérisme, que vous l'observerez au plus haut degré. C'est au contraire dans les rétentions chroniques, froides, c'est lorsque la vessie reste distendue, bien que l'urine s'écoule, c'est dans ces rétentions si peu douloureuses que le malade les ignore et que le médecin ne les découvre pas toujours, que le symptôme polyurie acquiert sa plus haute expression.

Pour que le rein réponde aux provocations de la vessie par l'exagération de sa sécrétion, il n'est donc point nécessaire qu'elles soient douloureuses. Il suffit qu'elles soient répétées ou continues. Que les besoins d'uriner soient trop renouvelés, et la polyurie peut apparaître ; que la vessie soit mise et maintenue en tension, elle s'établit et devient importante et durable.

Un de mes anciens internes, M. Feré, a depuis longtemps constaté qu'il suffisait de recommencer volontairement à court intervalle la miction, sans en attendre le besoin, pour que la quantité des urines augmente. C'est une expérience que les prostatiques répètent chaque nuit ; chez eux le besoin est réel et l'excitation vésicale qu'il détermine a une efficacité non douteuse sur la production du phénomène. Mais ce qui ressort surtout de l'observation est l'évidente influence de la tension prolongée, à la condition toutefois qu'elle ne dépasse pas un certain degré. C'est en effet lorsqu'il y a rétention incomplète avec distension qu'elle s'observe, tandis que dans la rétention aiguë prolongée l'oligurie fait place à la polyurie.

L'hypersécrétion peut s'établir trop vite, disparaître trop rapidement et surtout trop complètement, chez nombre de malades, pour admettre qu'une lésion rénale soit nécessaire pour que la polyurie se produise et même pour qu'elle dure. Nous la voyons trop souvent se modifier, puis disparaître pendant que l'on traite méthodiquement les rétentions, pour l'admettre. Mais, s'il n'y a pas lésion anatomique durable, il y a certainement modification passagère de l'état des reins, et tout indique qu'il faut accuser leur congestion.

Du reste, s'il n'est pas encore malade, le rein qui ressent les provocations répétées du besoin d'uriner nocturne, le rein qui subit la continuelle provocation de la tension vésicale se laissera bientôt atteindre par la lésion. Il n'est pas de suractivité fonctionnelle prolongée, qui n'aboutisse à l'altération de structure.

La lésion s'établira donc et d'autant plus fatalement que les deux mécanismes qui la provoquent se trouveront réunis, comme dans la variété de rétention d'urine à laquelle nous avons donné le nom de rétention chronique incomplète avec distension. Dans ces cas, en effet, à l'incitation réflexe se joint la propagation lente. Les uretères, les calices et les bassinets se dilatent, ils deviennent comme la vessie le siège de la rétention qui remonte jusqu'aux reins.

Le rôle que joue la vessie dans la production de la polyurie est manifeste, son pouvoir sur la constitution des lésions rénales qui vont l'entretenir n'est pas moins évident.

Nous ne saurions méconnaître l'influence des lésions rénales.

Elles ne sont pas la cause nécessaire et productrice de la polyurie urinaire; mais, une fois constituées, elles la maintiennent et l'augmentent, elles la rendent définitive. Gest parce qu'elles sont arrivées à un haut degré de développement que certaines polyuries persistent, alors même que la cause première, que la cause déterminante a été supprimée. C'est pour cette même raison, c'est parce qu'ils sont en état d'insuffisance rénale, malgré le travail exagéré de leurs reins, que les grands polyuriques et surtout les polyuriques anciennement atteints, succombent souvent d'une manière si rapide sous l'influence de l'intervention la mieux conduite, alors même que, malgré son ancienneté, la polyurie était restée limpide.

L'influence de la néphrite interstitielle hyperplasique sur la sécrétion urinaire est d'ailleurs bien connue ; tous les pathologistes la signalent ; l'un de ses principaux effets est d'augmenter cette sécrétion. Il est probable que la lésion interstitielle n'agit qu'en excitant, qu'en provoquant directement le parenchyme rénal, en attendant qu'elle l'étouffé. Dans les cas auxquels nous faisons allusion l'altération rénale est primitive. Chez nos malades, alors même qu'ils sont athéromateux, elle est secondaire, ou tout au moins influencée à tel point par la vessie qu'il nous est possible en portant toute notre attention du côté de cet organe de protéger et même de préserver le rein.

C'est pourquoi nous retenons si longtemps votre attention sur la polyurie des urinaires et cherchons à comprendre sa pathogénie et à établir sa valeur sémiologique. Nous croyons avoir démontré qu'elle est due à une excitation réflexe non douloureuse partie de la vessie. La contraction pénible et répétée de la couche musculaire en est souvent l'agent ; le contact permanent de l'urine sur la muqueuse, l'absence d'un repos complet du réservoir lorsqu'il est distendu et qu'il subit, même d'une façon inconsciente, une irritation continue, provoquent plus sûrement encore la sécrétion exagérée du rein. On peut affirmer, avec grande chance de ne pas se tromper, que tout urinaire habituellement polyurique ne vide pas sa vessie ; et réciproquement, lorsque la>,palpation vous fera découvrir un globe vésical distendu, vous annoncerez avec toute certitude qu'il y a polyurie.

La réplétion de la vessie avec tension du réservoir, môme lorsqu'elle s'établit brusquement et, en particulier, lorsqu'elle se montre chez les prostatiques, et plus encore lorsqu'elle s'est lentement développée et qu'elle est ancienne, est, en effet, la condition la plus certaine de l'apparition de la polyurie chez les urinaires.

Nous ne saurions donc nous arrêter à la discussion d'une théorie proposée pour expliquer la polyurie qui complique la rétention d'urine. Supposer, comme on Fa fait, que la polyurie s'établit sous l'influence du vide déterminé par la déplétion vésicale, c'est vouloir mettre l'hypothèse à la place de l'observation. La théorie ex vacuo ne saurait trouver place, pour expliquer un phénomène, dont l'intensité est d'autant plus certaine que la vessie est plus remplie. Et d'ailleurs, chez nos polyuriques, ce n'est que très rarement que nous avons pu observer une augmentation de la quantité du liquide à la suite d'un cathétérisme. Quand elle s'est exceptionnellement montrée, il ne s'agissait en réalité que du phénomène, que nous avons déjà noté, comme pouvant quelquefois suivre l'excitation mécanique et douloureuse de la vessie. C'est en vain que nous avons accumulé les observations ; jamais nous n'avons constaté cette relation constante de cause à effet que suppose, un peu gratuitement, la théorie ex vacuo. Nous voyons au contraire, journellement, les évacuations bien faites et suffisamment répétées amener la diminution progressive de la polyurie, quand l'état du rein n'y met point d'empêchement.

Il nous reste à nous demander pourquoi le rein est plus impressionnable la nuit que le jour ; pourquoi cet organe répond beaucoup plus aux provocations de la miction nocturne que de la miction diurne ?

Il est bien probable que cette impressionnabilité particulière ne s'établit pas d'emblée, que les fréquences, que les difficultés de miction, si habituelles chez les malades atteints de cystite et en particulier chez les prostatiques, agissent en déterminant la congestion rénale. Elles-mêmes reconnaissent pour cause non pas seulement la congestion prostatique, puisqu'elles sont observées chez la femme, mais la congestion des veines du bassinet des réseaux veineux de la vessie. Sous l'influence favorable et prédisposante du décubitus et du sommeil, la congés-

tion rénale prend à son tour l'habitude de se montrer. Les besoins nocturnes la trouvent toute disposée à atteindre un degré suffisant pour agir sur la fonction rénale. L'activité de la veille, les conditions meilleures fournies par la station et par la marche, s'opposent au contraire à la production des congestions. Pour que celles-ci se montrent sous l'influence des mictions diurnes, il faut avoir affaire à de vieilles lésions urinaires, à une habitude déjà ancienne des congestions de la nuit, et ces congestions de la nuit ne sont pas seulement favorisées par le décubitus : le sommeil a une action encore plus positive.

Quand on s'est rendu compte de l'ensemble des conditions dans lesquelles se montre la polyurie des urinaires, on ne saurait être surpris de ne pas la rencontrer d'une façon constante chez les calculeux. Il y a chez eux excitation douloureuse, mais nous en connaissons le peu d'influence ; il y a de plus, chez ces malades, absence ou, tout au moins, rareté des besoins nocturnes. Tant que le calcul est seul en cause, les nuits, bien loin d'être le signal de congestions et de mictions répétées, sont au contraire essentiellement bienfaisantes ; c'est l'immobilité du calcul et le repos de la vessie. Presque tous les calculeux enfin, ont conservé la faculté de vider complètement leur réservoir uriuaire.

L'étude de la pathogénie nous a mieux montré l'importance sémiologique du symptôme polyurie. Il ne saurait, en effet, être indifférent au chirurgien d'avoir affaire à un sujet dont les reins sont sous l'influence de provocations habituelles ; elles auront tout au moins pour effet de les rendre impressionnables et facilement inoculables. Nous nous garderons bien de dire que la polyurie modérée, avec urines limpides ou avec urines qui se séparent bien du pus qu'elles tiennent en suspension, qui s'éclaircissent franchement par le repos, constitue une contre-indication opératoire; nous ajouterons qu'elle ne saurait non plus être établie dans tous les cas, par les polyuries limpides permanentes et troubles. Il n'y a pas, il ne saurait y avoir de contre-indication, lorsque la lésion est bien définie, et positivement justiciable de l'intervention chirurgicale ; mais il y a toujours dans la constatation du symptôme polyurie un avertissement à recueillir. Cet avertissement, nous l'avons vu par

l'exposé de l'ensemble de la question, mérite d'être pris entrés sérieuse considération.

Il peut permettre au chirurgien d'établir un traitement prophylactique, d'opposer aux mauvais effets du décubitus et du sommeil les effets correcteurs et souvent salutaires de la marche et de l'exercice en plein air, de favoriser les fonctions digestives et les fonctions de la peau, de surveiller et d'aider la fonction vésicale. S'il ne peut utilement combattre le symptôme polyurie par l'ensemble de ces moyens, le praticien pourra du moins prévoir les accidents auxquels sera exposé son malade, si les circonstances lui créent l'obligation d'intervenir cbirurgicalement.

Il devra d'autant plus redouter l'apparition de ces accidents, môme pour de simples cathétérismes, que la polyurie sera de date plus ancienne et plus abondante.

Il est, en effet, impossible de ne pas se souvenir que le symptôme polyurie, tel que nous l'observons, se retrouve chez des malades atteints d'emblée, et sans lésion préalable desyoies d'excrétion, de néphrites interstitielles. Dans ces cas, l'urine est abondante, claire, incolore, ne renferme que peu ou point d'albumine, les cylindres épithéliaux ou fibrineux sont rares. Les accidents urémiques sont néanmoins communs et souvent apparaissent brutalement.

C'est également avec des symptômes urémiques que succombent le plus habituellement nos grands polyuriques urinaires, à urines abondantes et limpides, qui ont une distension ancienne de la vessie, quand ils arrivent à la cachexie ùrinaire sans subir l'infection.

Lorsque les lésions qui conduisent à ce genre de cachexie évoluent aseptiquement, c'est en effet l'intoxication ùrinaire qui détermine la mort. Mais alors même que l'infection intervient, comme chez les grands polyuriques à urines troubles, les symptômes urémiques sont encore observés; ce mode d'empoisonnement peut même avoir une part principale dans l'évolution terminale.

Tout cela témoigne de l'intérêt tout particulier que l'étude du symptôme polyurie offre au clinicien. Cet intérêt n'est pas moindre pour le physiologiste.

Au point de vue clinique, il ne peut rester de doute ; le rein

entre en scène. Son rôle peut être passager, mais deviendra aisément prépondérant. Qu'il subisse seulement une influence réflexe partie du fond de l'urèthre ou de la vessie, qu'il soit en état de congestion momentanée qui recommence chaque nuit, comme chez les prostatiques à la première période; seulement prolongée comme dans les rétentions aiguës ; ou pour ainsi dire permanente, comme dans les rétentions avec distension ancienne de la troisième période du prostatisme dont l'état incomplet permet la longue durée, la santé du rein est en cause. Elle est en cause parce qu'il est dès lors en réceptivité, prêt à subir la moindre contamination ; elle est en cause aussi, parce qu'en dehors de toute intervention microbienne, des lésions définitives amoindrissent et dénaturent son tissu. L'hypersécrétion, lorsqu'elle s'établit définitivement, est si bien la conséquence d'un état pathologique de cet organe, qu'à mesure que les lésions s'affirment et prennent corps la quantité des urines augmente. La polyurie lorsqu'elle est habituelle et durable, quelle qu'en soit la forme, est bien le symptôme d'un état anormal des reins. Le rétablissement et la régularisation des fonctions de la vessie ne la fera plus disparaître.

A la déchéance anatomique qui les menace et dont ils vont être inévitablement frappés, ces organes opposent une suractivité énergique qui ne s'affaiblit pas toujours aux approches de la mort. Le contraste est profond entre l'état anatomique et l'état fonctionnel; à mesure que leur tissu s'amoindrit, leur sécrétion augmente. L'on ne peut pas ne pas être très frappé des résultats de l'autopsie qui vient opposer la petite proportion de tissu rénal encore à peu près intact, à la grande quantité d'urine rendue jusqu'aux derniers jours de la vie. Il y a là un problème physiologique sur lequel j'ai bien souvent et de tout temps attiré l'attention.

Déjà, en étudiant l'anurie, nous avons pu nous convaincre qu'un homme pouvait vivre à peu près normalement, sans reins, ou tout au moins sans qu'ils fonctionnent, pendant un temps dont la moyenne est environ huit jours. Nous constatons maintenant que la vie peut se prolonger pendant plusieurs années, avec un minimum incalculable de substance rénale. Ne sont-ce pas d'importants éléments pour le physiologiste qui voudrait poursuivre, sous toutes ses faces, l'étude des fonctions

rénales? Ils semblent s'ajoutera tous les faits, qui démontrent de plus en plus que les fonctions glandulaires peuvent continuer à s'exercer alors qu'il n'y a plus que des vestiges de l'organe qui y est préposé. Ils font en tout cas comprendre aux chirurgiens combien peut être précieuse la conservation des moindres parcelles de tissu rénal.

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Préface de la troisième édition , v