SANG. — CAILLOTS

GCYON. — Voies lu-inaires.

Ni

D. Fragments de tissus organisés. — Les néoplasies de l'appareil urinaire, certaines affections innammatoires, ulcéreuses ou productives peuvent amener l'apparition de fragments de tissus organisés dans les urines.

De toutes formes, couleurs et dimensions, les uns reconnaissablés à l'œil nu ou à la loupe, les autres au microscope seulement, ces fragments très divers ne se prêtent à aucune description d'ensemble; on ne peut que les étudier successivement dans l'ordre de leur importance.

Les plus fréquents sont les fragments de néoplasmes : ils peuvent affecter des aspects très variés : fragments villeux grisâtres, absolument caractéristiques ; petits filaments gris rosé, moins nets ; masses roses, charnues, molles, gé latini formes ; fragments friables, blancs, grisâtres; on peut rencontrer tout cela dans les urines des néoplasiques.

La recherche et la découverte de ces débris ne sont pas toujours faciles. Il est des fragments volumineux, sentis au passage, rendus même péniblement, dont l'aspectne laisse aucune hésitation : c'est parfois une petite tumeur villeuse tout entière, avec son pédicule et sa houppe de franges. Les petits fragments villeux sont faciles encore à reconnaître dans une urine peu troublée, peu sanglante, claire et transparente : il suffît de laisser déposer, de décanter et d'étaler le dépôt en couche mince dans un cristallisoir plat, pour les distinguer aussitôt. C'est à la première phase, aseptique, de l'affection, alors qu'il n'existe ni rétention ni infection, que ce diagnostic est facile : les fragmenis sont aisément reconnus; ils sont peu altérés, leur structure histologique est nettement visible.

Souvent c'est avec une urine trouble, chargée de pus et de sang, que sont rendus les fragments de néoplasme ; leur recherche est longue et difficile, il faut dissocier et examiner en détail les caillots qui les englobent; et bien souvent les fragments qu'on isole sont altérés, dégénérés par leur stagnation dans une urine infectée et putride, au point que le diagnostic histologique reste douteux.

Comme technique d'examen, on observera d'abord les petits fragments suspects à un faible grossissement à l'état frais ; puis on dissociera dans le picro-carmin, après l'action de l'alcool au tiers : il n'est pas rare qu'on puisse, dans des fragments un peu

ANALYSE HISTOLOOIQTE lill

Tolumineiix, pratiquer dos coupes, soit à l'état frais par congélation, soit après durcissement et inclusion dans la celloïdine ou la paraffine.

Les fragments néoplasiques sont de deux variétés : villeiix ou jion villeux.

Les fragments villeux, qui sont les plus connus, ne sont peut-être pas les plus fréquents. Ils sont facilement reconnaissablés à l'œil nu ou à la loupe : petites houppes de franges fines rattachées à un centre commun ; petite tumeur villeuse, complète môme, avec un pédicule mince. Le microscope montre que tous ces fragments ont pour élément constituant la frange épithéliale avec son axe vasculo-conjonctif, son capillaire dilaté au sommet, et son revêtement épais d'épithélium stratifié, rappelant avec quelques variations de détail la structure de l'épithélium vésical normal. Ces fragments sont caractéristiques ■des tumeurs épithéliales villeuses, papillome ou épithélioma papillaire.

Les fragments non villeux, moins caractéristiques, altirent moins l'attention; ils sont souvent méconnus, et peut-être cependant plus fréquents que les fragments villeux. Ils sont de forme et de volume très variables : souvent petits et multiples, tantôt rosés ou rouges, tantôt blancs et d'aspect caséeux.

Les fragments rouges, difficiles à reconnaître au milieu des ■caillots des urineshématiques, sont fermes et charnus, ou mous et gélatineux, de structure très variable : fragments de tumeurs épithéliales non villeuses, adénome ou carcinome; fragments <le tumeurs conjonctives, sarcome ou myxo-sarcome, chez l'enfant surtout ; fragments de myome même. Entre ces variétés de fragments, le diagnostic histologique est souvent difficile : une tumeur épithéliale enflammée, infiltrée de cellules embryonnaires, est difficile à distinguer d'un sarcome à revêtement épithélial proliférant.

Les fragments blancs sont des grumeaux mous, faciles à dissocier et à écraser; ce sont souvent des masses épithéliales formées de cellules altérées, troubles, vitreuses ou graisseuses, provenant d'épithéliomes ou de cancers mous, encéphaloïdes, en voie de dégénérescence nécrotique. L'aspect franchement caséeux appartient surtout aux fragments de cancroïdes, amas de cellules plates, plus ou moins avancées vers la kératinisation,

souAGiit groupées en globes épi dermique s caractéristiques. Nous avons déjà signalé l'abondante desquamation épithéliale qui trouble souvent l'urine des néoplasiques : les cellules épitliéliales, fusiformes, en raquette, ou atypiques, granuleuses, dégénérées, parfois plates et comme cornées, prennent une valeur diagnostique importante quand elles sont constamment présentes et abondantes dans l'urine. Leur constatation, rapprochée des symptômes cliniques, peut suffire à établir le diagnostic « néoplasme », même en l'absence des fragments caractéristiques. Les fragments macérés et putréfiés de tumeurs ne présentent plus qu'une masse de cellules granuleuses, à peine reconnaissablés ; des amas de globules sanguins marquent encore la place des vaisseaux; tout le tissu granuleux peut être infiltré de sels amorphes et cristallisés, de cristaux bruns d'hématoïdine. S'il est parfois difficile d'affirmer la nature néoplasique d'un fragment, si on peut hésiter entre néoplasme, fragment de caillot fibrineux, débris pseudo-membraneux, il est toujours malaisé d'aftirmer la nature et le siège du néoplasme, d'après l'examen d'un fragment.

Des tumeurs épitliéliales villeuses de l'uretère et du bassinet, papillome ou épitliélioma papillairc, peuvent fournir des fragments villeux, identiques à ceux des tumeurs vésicales de même structure. Des cancers des reins, ulcérés dans le bassinel, peuvent se détacher des fragments épithéliaux mous et caséenx faciles à confondre avec ceux des cancers vésicaux. Dans ces cas difficiles, le diagnostic différentiel ne peut être établi que par les signes cliniques et l'exploration méthodique de l'appareil urinaire. Des tumeurs nées de l'intestin peuvent envahir secondairement la paroi vésicale, la perforer, et fournir des fragments évacués avec l'urine. Dans deux cas, vérifiés, l'un par l'autopsie, l'autre par l'opération, la nature et Torigine de la tumeur ont pu être affirmées par le seul examen histologique des fragments : adénoépithéliome intestinal à cellules cylindriques. En pareil cas d'ailleurs, les signes de la fistule vésico-intestinale, odeur fécaloïde des urines, pneumaturie, constatation dans le sédiment urinaire de débris alimentaires animaux et végétaux, caractéristiques des matières fécales, viennent confirmer le diagnostic. A une période avancée de leur évolution, des cancers de l'ovaire, de l'utérus, du vagin, peuvent envahir la vessie, et

verser leurs détritus dans les urines : mais alors les signes cliniques, la constatation directe et facile de la tumeur, ne peuvent laisser place au doute.

A côté des vrais fragments néoplasiques, il faut mentionner des produits dermoïdes comme les poils, ou des fragments de tissus, cartilage, os, dents, qui ont étô tout à fait exceptionnellement rencontrés dans les urines. Les poils peuvent provenir, soit d'une simple malformation hétérotopique congénitale : remplacement d'une partie de la muqueuse vésicale par une paroi ectodermique, trichiasis simple ; soit d'un véritable kyste dermoïde intravésical, paravésical ou ovarique ouvert dans la cavité de la vessie : les fragments osseux ou cartilagineux ont toujours cette origine.

Après les fragments néoplasiques il faut signaler d'autres débris organisés qu'on pourrait confondre avec eux.

Les fragments pseudo-membraneux ou membraneux sont les plus fréquents.

Ce sont des lambeaux membraneux, plats, minces, de volume très variable : les uns sont petits, filaments de quelques millimètres ; les autres volumineux, vraies membranes de plusieurs centimètres de surface, quelquefois énormes, représentant une grande partie ou la totalité même de la surface vésicale. Ces grandes membranes sont de forme irrégulière, à bords amincis, déchiquetés, souvent perforées ; elles ont une face lisse, l'autre villeuse, réticulée, avec des filaments flottants ; leur couleur est blanc grisâtre, tirant sur le jaune ou le brun ; leur consistance est habituellement assez ferme : parfois cependant elles sont molles et friables; elles sont généralement incrustées de sels, en petits amas qui donnent au doigt un contact grenu.

Les fragments pseudo-membraneux ne se rencontrent que dans des urines très altérées, purulentes, alcalines, amoniacales, putrides et hématiques. L'élimination des petits fragments passe inaperçue. Celle des grosses fausses membranes provoque de la dysurie : elles peuvent même former bouchon, obstruer l'urètre, provoquer la rétention complète et nécessiter une intervention chirurgicale.

L'analyse microscopique distingue deux variétés d'après la structure : fragments pseudo-membraneux, et membraneux vrais.

Les fragments pseudo-membraneux, plus fréquents, sont

habituellement petits et multiples, et leur élimination peut se répéter, se prolonger, pendant une longue période, au milieu des symptômes d'une cystite ammoniacale intense. Ils sontformés^ d'une trame granuleuse vaguement fibrillaire, englobant des éli';ments histologiques altérés, disséminés ou réunis en amas sans^ ordre, hématies, leucocytes, cellules épithéliales, môles à des granulations de phosphates amorphes, à des cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens, à des amas de granulations pigmentaires : ces fausses membranes sont infiltrées partout de microorganismeSj bactéries et microcoques, d'espèces diverses. Elles ne présentent aucune trace d'organisation; on n'y reconnaît ni vaisseaux ni tissus distincts ; elles sont parfois difficiles à distinguer des vieux caillots librineux altérés. Ces fausses membranes sont le résultat d'un processus inflammatoire aigu compliquant l'inflammation chronique ancienne et profonde des muqueuses urinaires; elles débutent par une infiltration amorphe fibrineuse de la surface du derme muqueux, suivie de nécrose superficielle; la thrombose capillaire, accompagnée d'hémorragies interstitielles diffuses, dans l'épaisseur du derme sous-jacent, parait être la condition générale de la production de ces fausses membranes nécrotiques.

Les vrais fragments membraneux, beaucoup plus rares, volumineux, uniques ou peu nombreux, laissent reconnaître, à leur face profonde du moins, une trame conjonctive, vasculaire, infiltrée de cellules embryonnaires et d'hématies, des faisceaux de fibres musculaires, et môme des couches musculaires épaisses et complètes. Tous ces éléments, bien que très altérés, témoignent d'une organisation aisément reconnaissable. Ces membranes représentent, en effet, une partie plus ou moins épaisse de la paroi vésicale, muqueuse et couches musculaires, détachée et éliminée. Elles sont très rares chez l'homme, presque spéciales à la cystite puerpérale, et résultent d'un processus gangreneux profond, massif, où se combinent les effets du traumatisme et de l'infection. Malgré cette distinction nécessaire, fondée sur la structure histologique, on voit donc qu'il n'y a pas de différence absolue ni d'opposition tranchée, dans la nature et la pathogénie des lésions, entre la cystite pseudomembraneuse et la cystite membraneuse vraie : dans les deux cas, il s'agit d'un processus nécrotique, ici superficiel et limité

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à la surface muqueuse, là profond ot atteignant la couche musculaire de la vessie, toujours sous la dépendance de l'infection et des troubles vasculaires aigus.

Les inflammations profondes, destructives, ulcéreuses, peuvent verser dans l'urine des débris de muqueuse reconnaissables à leurs fibres élastiques, à leurs faisceaux conjonctifs ; le fait est rare.

Dans certaines néphrites suppura tives aiguës, profondes, de petits fragments du parenchyme rénal, nécrosés, détachés par la suppuration, ont pu tomber dans le bassinet et s'éliminer par les urines; on y a reconnu des tubuli et des glomérules.

La tuberculose de l'appareil urinaire, dans sa forme massive infiltrante, qu'elle attaque le rein ou la vessie, s'accompagne parfois de l'élimination de grumeaux caséeux blanchâtres,, fragments de tissus infiltrés, à peine reconnaissables, oii l'on peut retrouver cependant les caractères de la néoplasie tuberculeuse et les bacilles.

Parasites. — Les parasites animaux qu'on peut rencontrer dans les urines pathologiques sont peu nombreux, rares, mais faciles à reconnaître et d'une valeur sémiologique bien précise. Le plus fréquent, le seul qui appartienne à nos climats, est l'hydatide, stade jeune de développement du ta?nia échinocoque du chien. On trouve ce parasite tantôt dans l'urine claire, tantôt dans l'urine purulente et sous plusieurs formes : vésicules filles petites, complètes, rondes, transparentes ou opaques ; lambeaux parfois volumineux de grandes membranes hydatiques altérées, reconnaissables à leur structure hyaline stratifiée ; scolex complet, tôte de taenia à double rangée de crochets; crochets isolés, seuls reconnaissables dans les kystes anciens, morts, détruits par l'inflammation. L'élimination des vésicules et des gros fragments s'accompagne le plus souvent de symptômes dysuriques allant jusqu'à la rétention complète. Les hydatides, éliminées par l'urine, indiquent presque toujours le kyste hydatique du rein, développé d'abord dans la substance corticale, ouvert ensuite dans le bassinet, par rupture ou ulcération, avec complication de pyélite suppurée : l'augmentation de volume du rein, et les crises néphrétiques douloureuses confirment ce diagnostic.