CYLINDRES URINAIRES
) GUYON — Voies urinaves
:i86 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES
Exceptionnellement, l'ail »uminiirie et la formation des cylindres peuvent résulter de simples troubles circulatoires, congestion et stase dans les réseaux capillaires du rein.
Presque toujours, l'albumine et les cylindres indiquent l'existence d'une lésion persistante du rein, d'une népbrite. Les diverses variétés des cylindres n'ont pas toutes d'ailleurs la même valeur sémiologique.
Les cylindroïdes n'ont aucune signification précise et peuvent se rencontrer dans l'urine normale.
Les cylindres hyalins purs caractérisent les albuminuries transitoires et les néphrites légères, superficielles, glomérulaires surtout, où les troubles circulatoires jouent un rôle prépondérant.
Les cylindres cireux ont une signification plus grave : ils traduisent des lésions rénales profondes et anciennes, les néphrites cbroniques accompagnées d'albuminurie abondante. Les cylindres hématiques témoignent de troubles vasculaires intenses, et s'observent dans les néphrites aiguës infectieuses surtout, ou dans les diverses lésions rénales capables de provoquer l'hémorragie intratubulaire, lithiase, néoplasmes, diathèses hémorragiques.
Les cylindres épitbéliaux caractérisent une forme spéciale de népbrite desquamative des tubes excréteurs qui complique assez fréquemment la pyélite.
Les diverses granulations adjointes à la substance fondamentale peuvent fournir des indications sur les altérations épithéliales des tubuli : c'est ainsi que les cylindres chargés de granulations graisseuses s'observent dans les dégénérescences rénales graves et profondes consécutives aux intoxications par le phosphore, le mercure ou l'arsenic.
Dans la plupart des néphrites, d'ailleurs, plusieurs variétés de cylindres sont habituellement réunies dans l'urine pathologique : c'est la prédominance persistante d'une de ces variétés <jui prend une valeur sémiologique positive.
Le diagnostic des cylindres est facile; on ne confondra pas avec eux des amas cellulaires et leucocytiques cylindriques, ni les gros amas épithéliaux desquames, d'origine glandulaire, qu'on a désignés sous le nom de cylindres glandulaires prostatiques ; la substance fondamentale manque : ce sont de faux cylindres.
ANALYSE IIISTOLOGIQUE :J87
F. Sédiments salins. — Les sels, amorphes ou cristallins, sont parmi les plus fréquents des sédiments urinaires. 11 importe de savoir les reconnaître, les distinguer entre eux, apprécier leur signification.
Leur étude approfondie relève bien plus de la chimie que de l'histologie. Nous nous bornerons ici à l'indication des sédiments salins les plus importants, signalant seulement leurs caractères morphologiques et les procédés histo-chimiques qui permettent leur diagnostic. L'étude de leur formation^ celle de leur signification pathologique, touche à des questions encore obscures de nutrition générale et de sécrétion rénale, que nous ne pouvons aborder ici.
Quelques-uns parmi les sédiments salins ont un aspect caractéristique et sont aisément reconnus d'un simple coup d'œil : tels, certains sédiments uratiques et l'acide urique.
Pour la plupart, l'examen microscopique est nécessaire ; rien ne les distingue, absolument, à l'œil nu, des autres sédiments qui troublent les urines. Fréquemment des malades s'effrayent d'un dépôt salin sans importance, qu'ils croient purulent, et l'erreur est parfois faite par les médecins : ils demandent l'étude histo-bactériologique d'un sédiment qui n'est formé que de sels.
Le dépôt salin est habituellement plus lourd que le dépôt purulent. Il sédimente rapidement, en couche compacte, peu mobile, laissant surnager souvent une urine parfaitement claire.
De coloration très variable, les sédiments salins sont blancs, gris, comme les dépôts purulents, ou teints en rose, en rougebrique, en rouge brun. Ces colorations tiennent à la fixation par les granulations salines des matières colorantes de l'urine, normales ou accidentelles ; le sédiment salin des urines ictériques ou hématiques est souvent d'un rouge brun foncé.
La composition du dépôt salin varie suivant que l'urine est acide ou alcaline; on peut, dans des urines se rapprochant de la réaction neutre, voir des sédiments salins mixtes, comprenant à la fois des sels acides et alcalins ; cela s'observe surtout dans le dépôt des vingt-quatre heures où plusieurs urines de réaction différente peuvent être mélangées.
L'étude histologique simple à un faible gro.^ si s se ment suffît souvent au diagnostic des sédiments salins ; des réactions
chimiques élémentaires doivent parfois la compléter. Le tableau suivant résume très sommairement les éléments de ce diagnostic histo-chimique des sédiments salins :
' U raies
' -^ I Granulationsftiiscsdu jaiiiiàtr('souioséos,réuniosenaiiiasinfoiiiio.s. 1 5 l Solublcs lapidoiuenl par la chaleur.
! ë j Solublcs dans l'acide acétique. Il se pri''ci|)ite ensuite de Facidc ' ^^ l uriqur, sous fDiiiH; de fines tablettes losanj^i(iues ineolores. Fre'tjuenis.
Ura/e de soude
Vaj'ueMient eristallisi', sous forme de petites sphère.^ striées du centre à la périphérie, de segments de sphères isolés ou réunis deux à deux, trois à trois, en forme do pinceau.r.
Acide uri(jue
\'Ai tablettes losaii(ii<fies, ri'unies soummiI en éloiles: en fuseaux,
en rhotnbes.
Formes irrégulières en chju, chez les calcideux: incolore ou jaune
rouge, brun. Fréquenl.
Solulile seulement dans les alcalis concentrés.
Oxalate de chau.r
Petits octaèdres incolores, très réfringents, figurant une enveloppe
(te lettre.
Soluble dans Yacide clilorlii/drique. Fre'gue» t.
l'ttosjiliate acide de cliauj^
En aiguilles incolores, n-fringentes, souvent réunies en pinceaux et en étoiles. Rare.
Pliospliates
Granulations blanc gris.
Solublcs dans l'acide acétique sans dégagement gazevx. Fréquents.
Caibonates
Granuhitions blanc gris.
Solublcs dans Facidc aci''li(|ue avec dégagement gazeux.
l'hos[dtale a m moniaco- magnésien
(Ji'os pi'ismes en forme de couvercle de cercueil, blancs, réfringents.
Formes irrégidières en niâcles.
Solublcs lentement dans Yacide acétique. Fréquents.
l 'rates d'à m m o n iaqn e
Va guenu'nt cristallisi's.
lin forme de sphèi^es à prolongements irréguli(MS ; boules épineuses :
sphères réunies deux à deux en forme d'haltères. En amas
volumineux.
Solublcs dans Yacide acétique lentement; il se i)récipite ensuite
de facidc uriijuc ciistallisé. Hai'cs.
ANALYSE inSTOLO(;iQUK 380
En résumé, pour déterminer chimiquement la nature d'un sédiment salin et conlirmer le diagnostic fait au microscope, on emploiera d'abord le chauffage^ qui dissout les urates ; puis Yacide acétique, qui fait disparaître successivement les urates, les phosphates et les carbonates terreux; le phosphate ainmoniaco-magnésien, et enfin l'urate d'ammoniaque ; V acide chlorhydi iqiie. qui dissout les oxalates ; (.m fin les alcalis' cauatiqites, qui attaquent l'acide urique. Ces réactions peuvent se faire sous le microscope; on fait pénétrer le réactif par capillarité entre la lame et la lamelle.
Mentionnons quelques sédiments rares ou artificiels que nous avons eu l'occasion de figurer d'après nature; ils ne pouvaient prendre place dans le tableau résumé qui précède :
Le sulfate de chaux, rare, sédiment des urines acides, en cristaux rhombiques, tablettes longues et aiguilles, incolore, très transparent, légèrement soluble dans l'eau.
La cystine, exceptionnelle, intéressante par la part qu'elle prend à la formation de certains calculs ; en tablettes hexagonales, insoluble dans les acides organiques, soluble dans l'ammoniaque ; sans signification pathologique précise.
Le phosphate ammoniaco-magnésien, obtenu artificiellement en précipitant le phosphate de soude par le sulfate de magnésie en présence de l'ammoniaque, cristallise en feuilles de fougère', cette forme élégante ne se rencontre jamais dans les urines ; elle peut apparaître dans des préparations d'urines alcalines, brusquement desséchées à la flamme du Bunsen. Il était utile de la figurer.
Il faut connaître, enfin, les tablettes irrégulières de nitrate d'urée, obtenues par l'action de l'acide nitrique sur une urine très chargée en urée, ou concentrée par l'évaporation.
La constatation isolée d'un sédiment salin est de peu d'importance. Même chez des sujets bien portants, des variations de régime et de nutrition peuvent faire apparaître dans les urines tel ou tel sédiment salin, accidentel et passager. C'est seulement quand un dépôt salin est longtemps constaté, abondant, constant ou se reproduisant périodiquement sous les mêmes influences, qu'il prend la valeur d'un véritable symptôme pathologique. Trois variétés de sédiments salins se présentent dans ces conditions.
390 MODIFICATIONS l'ATHOLOGIQUES DES URINES
Le sédiment uratique et urique s'observe dans les urines très acides des arthritiques, obèses, gros mangeurs, habitués à un excès de nourriture et de boissons et à un défaut d'exercice physique; il indique chez ces sujets la diathèse urique, dont les termes sont la goutte, la gravelle et la calculose.
A côté de ce sédiment il faut placer le sédiment oxalatique . L'oxalate de chaux en très petite proportion est fréquent dans le sédiment urinaire normal des sujets bien portants. S'il devient constant et abondant, il témoigne d'un état de nutrition défectueux ; à peu près indépendant du régime, quoiqu'on en ait dit, il apparaît souvent chez les mêmes sujets et sous les mêmes causes que l'acide urique. On le trouve fréquemment associé aux urates et à l'acide urique : sa présence comporte les mômes conclusions.
Le sédiment alcalin ou phosphatique, formé principalement des phosphates et carbonates terreux, s'observe dans deux conditions bien ditTérentes.
Quand l'appareil urinaire est envahi par les germes-ferments de l'urée, les phosphates se précipitent dans l'urine devenuealcaline s(nis la forme de cristaux de triple phosphate ou phosphate ammoniaco-magnésien. Ce sédiment n'indi(|ue nullement une anomalie primitive de la composition urinaire : c'est un sédiment secondaire ou accidentel, lié à l'infection urinaire, à l'ammoniurie.
Au contraire, le sédiment phosphatique primitif qui se forme dans l'urine aseptique indique toujours un trouble de sécrétion urinaire et de nutrition générale.
La seule influence d'un régime alimentaire exclusivement végétal, du régime lacté, de l'ingestion de boissons ou de médicaments alcalins, peut modifier la réaction normale acide de l'urine. Dans ces urines neutres ou alcalines, les phosphates se précipitent sous la forme d'un sédiment blanc pulvérulent, formé surtout de granulations de phosphates et de carbonates amorphes. C'est une fausse phosphaturie accidentelle, passagère comme la cause qui la produit.
La phosphaturie vraie, caractérisée à la fois par un sédiment phosphatique abondant et l'augmentation du taux des phosphates reconnue à l'analyse chimique, a une véritable signification pathologique.
Elle se rencontre dans les états morbides qui s'accompagnent
de dénutrition rapide des systèmes osseux et nerveux : ostéomalacie, rachitisme, maladies mentales, tabès, diabète, anémie pernicieuse.
Il existe enfin une pliosphaturie vraie, primitive et essentielle. Elle s'observe chez des sujets jeunes, névropathes, dans la neurasthénie urinaire et génitale, dans la neurasthénie gastrique avec dyspepsie nerveuse, dans le surmenage. Les évacLiations phosphatiques qui troublent l'urine se produisent avec intermittence, en crises irrégulières, souvent à des heures hxes, variables avec chaque sujet. L'émission des urines troubles, laiteuses, chargées de phosphates, s'accompagne souvent de brûlure urétrale et de troubles douloureux cystalgiques. Les crises laissent après elles un état de faiblesse et de dépression nerveuse plus ou moins accentué.
Cette variété de pliosphaturie peut être rapportée à un trouble de nutrition générale, ou à un trouble sécréteur fonctionnel du rein, sous la dépendance directe du système nerveux, véritable névrose nutritive ou sécrétoire.
A l'étude des sédiments salins histologiques se rattache celle des sables, graviers et calculs, véritables sédiments salins macroscopiques.
Les sels urinaires, agglomérés en petites masses grenues visibles à l'œil nu, donnant au doigt la sensation de poudre fine, prennent le nom de sables urinaires : ils sont émis inconsciemment.
Les agrégats plus volumineux, du volume d'une tête d'épingle à un pois, de l'orme distincte, sont les graviers : ils peuvent être encore émis spontanément par les voies naturelles, mais traduisent leur passage par des symptômes douloureux.
Les calculs sont les concrétions trop volumineuses pour être naturellement évacuées : ils séjournent dans l'appareil urinaire et sont justiciables de l'intervention chirurgicale.
Ces concrétions se divisent, comme les sédiments salins histologiques, en deux classes : concrétions acides, uriques ou oxaliques, dures, brun rouge ou noirâtres ; concrétionsalcalines, phosphatiques, blanc grisâtre et molles.
Sables, graviers et calculs sont les trois degrés de l'affection calculeuse. Toutes les causes qui déterminent la précipitation
