PLANCHE XI

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URINES PURULENTES TUBERCULEUSES

i06 MODIFICATIONS PATHOLOOIQUES DES URINES

rare que les organismes précédents. Certaines urines, tuberculeuses à l'inoculation, n'en montrent pas, malgré des examens nombreux, réitérés, D'autres fois, c'est après l'étude attentive de nombreuses lamelles qu'on finit par découvrir un ou deux bacilles. Dans quelques cas, les bacilles sont abondants, faciles à voir au premier coup d'œil : ils sont alors habituellement réunis en petits faisceaux caractéristiques, même en amas très volumineux, en traînées incurvées en S, tout à fait analogues à celles qu'on trouve dans les cultures.

La recherche du bacille dans les urines est donc la plupart •du temps longue et minutieuse, mais elle est rendue très sûre par les caractères colorants spécifiques de l'organisme; avec le procédé d'Ehrlich bien appliqué, il n'est guère de causes d'erreur dans ce diagnostic.

Bien d'autres microorganismes aérobies ou anaérobics ont été signalés dans les urines pathologiques: bactéries, microcoques, diplocoques, pseudo-gonocoques, sarcines, etc. Ces espèces sont encore trop mal définies, trop incomplètement étudiées, pour que nous puissions ici donner place à leur description.

En terminant ce chapitre, nous ferons remarquer que, s'il •existe des urines chargées de microorganismes nombreux sans pus, toute urine purulente a contenu ou contient des microorganismos. Quand l'examen direct ne les montre pas, l'inoculation révèle leur présence ; c'est ce qui arrive fréquemment, nous le verrons plus loin, pour les urines des tuberculeux.

Indications diblioghaphioies. — Sur l'iiiuilysf lia(l('riol((i;i(]uc dos iiiinos, consulter :

Glauo. Étude sur une baclérie sepUque de la ressie. Tli., Paris, 1887.

Albarran et, Halle, No/e sur une baclérie pi/offène el soti rôle dans l'/nfectuiu urinaire {Bull. Acad. niéd., 1888).

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ScHMiDT et AscHOFF, Die nyelonephritis. Strasbuury, 1893.

ANALYSE BACTÉRIOLOaiQUE 407

Analyse histo-hactériologioue des sécuétions pathologiques de l'urètre. — Sécrétion normale. — A Tétat normal, la sécrétion <le la muqueuse urétrale et de ses glandes, minime, passe inaperçue : assez abondante poui' entretenir l'humidité et l'adhérence physiologique des parois du canal, pas assez abondante pour s'écouler par le méat dans l'intervalle des mictions, qui la balayent en quantité inappréciable.

Pourtant chez l'homme sain., je veux dire indemne antérieurement de toute urétrite, la sécrétion muqueuse urétrale accumulée pendant la iniit est expulsée par le premier jet d'urine du matin, sous forme d'un filament muqueux normal, facile à recueillir et à étudier.

Ce filament est une mucosité transparente et légère, en forme de fil allongé, onduleux et pelotonné d'une manière élégante ; il renferme souvent quelques fines bulles d'air ; flottant dans l'urine du premier jet, il ne s'y dissocie pas, et ne tombe au fond que très lentement. Saisi par une aiguille courbe ou une pince, il vient tout entier en s'étirant. Tantôt il est absolument transparent, à peine visible, tantôt il est rendu partiellement opaque et plus manifeste par des points ou des stries blanchâtres.

Ce filament est formé d'une substance amorphe transparente, homogène, filante, difficile à dissocier, lente à se dessécher, se colorant lentement et faiblement par le picro-carmin; bien parle bleu de méthylène alcalin, surtout après dessiccation.

Malgré la discussion chimique ouverte par Méhu au sujet de la présence du mucus dans l'urine, on ne peut donner que le nom de mucus à ce substratum du filament normal de l'urètre^ produit de ses glandes muqueuses. Le filament normal entraine et englobe toujours un certain nombre d'éléments cellulaires, qui sont :

Des cellules épithéliales urétrales plates à petits noyaux ;

Des cellules épithéliales polyédriques, ou arrondies à gros noyaux ;

Des leucocytes, parfois abondants.

Ces éléments histologiques sont souvent disposés en petits amas on en séries allongées dans le mucus.

Dans ce filament normal on ne voit point de microorganismes. Les microbes de l'urètre normal, très divers et dabondance fort différente suivant les sujets, ne se voient que

dans la sécrétion rocueillic au méat, parmi les grandes cellules épithcliales plates de l'épithélium de cette région.

Dans l'état normal encore, la sécrétion urétrale peut être exagérée sous des influences diverses, psychiques surtout, chez les névropathes; et, sans contenir d'autres éléments que ceux de la sécrétion urétrale normale, devenir une véritable urétrorrhée dont nous aurons à traiter plus loin.

Sécrétions pathologiques. — Les urétrites donnent lieu à des produits pathologiques, sécrétions purulentes, muco-purulenles^ muqueuses, dont la teneur en éléments cellulaires et en microorganismes est très variable ; ces sécrétions, abondantes, s'écoulent sous forme de gouttes par le méat; peu abondantes, sont expulsées par l'urine sous forme àe filameiits.

Leur étude histo-bactériologique est des plus importante : c'est sur elle que repose vraiment le diagnostic causal ot analomique des urélritos, principe de leur traitement rationnel.

Voici les divers types principaux de ces sécrétions, dont la connaissance est nécessaire au médecin.

A. IJRÉTRrrEs AIGUËS ET siBAiGLES. — a. Uvelrite à gonocoques pure. — C'est l'écoulement de la blennorragie aiguë, franche, commune, non traitée encore.

La goutte purulente, jaune, verte ou blanche, épaisse, homogène, compacte, colorée par le picro-carmin, ne montre que des leucocytes typiques, où l'acide acétique l'ait apparaître des noyaux multiples.

Etalé sur lamelles et étudié après une bonne coloration simple ou double, ce pus est formé par des leucocytes polynucléés dont les noyaux se colorent fortement, sous forme de masses irrégulièrement bourgeonnantes, dont les corps cellulaires restent faiblement teintés. Les gonocoques spécifiques, fortement colorés, forment des groupes de diplocoques, surtout intracellulaires, périnucléaires, parfois libres : groupes irrégiiliers ou arrondis, composés de quatre à vingt diplocoques. jamais juxtaposés, toujours séparés les uns des autres par un intervalle égal au moins au volume du diplocoque. Chaque diplocoque long de 1 [x à 4 [j., 3, large de 0 ij.,6 à 0[x,8, a la forme d'un grain de café et est constitué par deux éléments juxtaposés séparés par une mince ligne claire.

ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE 409

Ces goiiocoqucs ne gardent pas la coloration par la méthode de Gram, c'est-à-dire qn'après teinture par une solution anilinée de violet de gentiane, même à chaud, et fixation par le réactif iodo-ioduré de Gram, ils se décolorent comme les éléments cellulaires par l'alcool ahsolu.

Dans l'écoulement blennorragique aigu l'ranc, leucocytes et gonocoques sont habituellement les seuls éléments figurés visibles : le pus ne donne aucune culture sur les milieux usuels.

Au stade de début et au décours de l'urétrite, des cellules épithéliales de l'urètre, petites cellules polyédriques à gros noyaux, sont mélangées aux leucocytes. La proportion des cellules épithéliales par rapport aux leucocytes, l'abondance des gonocoques, leurs rapports avec les éléments cellulaires peuvent, d'ailleurs, varier avec le cas et l'âge de la maladie, sans qu'on puisse encore tirer de ces variations aucun caractère pronostic sérieux.

h. Urétrites mixtes. — Dans les cas francs où le gonocoque est seul abondant et facilement visible, la culture du pus démontre parfois l'existence d'autres microbes accessoires, bactéries ou microcoques.

Ces microparasites peuvent être assez abondants pour devenir facilement visibles dans le pus, égaler ou dépasser le nombre des gonocoques : l'urétrite aiguë est mixte alors. Il est rare que la blennorragie ait d'emblée ce caractère. L'infection mixte est le plus souvent secondaire et tardive, résultat d'un défaut de soins de propreté, ou d'un traitement local septiquo.

Les espèces microbiennes ainsi associc'es au gonocoque sont encore mal caractérisées ; leur fréquence, leur importance pathogène, n'ont été que très insuffisamment étudiées ; bactéries ou microcoques, ce sont probablement les saprophytes normaux de l'urètre, pullulant et devenant même pathogènes dans les nouvelles conditions de milieu créées par l'urétrite gonococcique.

c. Urétrites aiguës non gonococciqiies. — Ce sont des raretés qu'il faut signaler seulement. Elles peuvent, comme la blennorragie vraie, succéder au coït, se montrer en l'absence du coït, soit à la suite d'excitations urétrales prolongées, soit au cours de maladies générales graves ; ce sont surtout celles qui

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succèdent à rinociilation de l'urètre par des instruments septiques. L'ûweus, le streptocoque, divers saprophytes urélraux sont les agents pathogènes dans ces cas exceptionnels, encore trop peu étudiés.

B. Urétrites curoniques. — Tantôt l'écoulement est assez abondant pour fournir une ou plusieurs gouttes dans les vingtquatre heures ; tantôt il ne produit que des filaments expulsés dans les urines. « Gouttes et filaments ont la même composition. » Ces derniers sont même d'une étude plus facile et plus sûre : ils sont formés par la sécrétion condensée dans le canal dans l'intervalle des mictions ; les glandes enflammées prennent probablement une part importante à leur formation.

Ecoulement et filaments de l'urétrite chronique étudiés au point de vue microscopique et histologique présentent trois variétés principales : ils sont puru/r/i/s, iniico-pnruleiils, muqiieiix. Ces termes, qui n'ont, comme nous allons le voir, aucune signification absolue, sont nécessaires à conserver €omme expression clinique.

Les filaments piirulents sont courts, multiples, opaques, friables, se dissociant facilement dans l'urine qu'ils troublent, lourds et tombant rapidement au fond du liquide.

Le filament muco-puruloit^ souvent unique, est long, pelotonné, renflé parfois à l'une de ses extrémités en forme de tête. Il est d'un blanc grisâtre, formé de points ou de stries opaques réunis par une substance transparente. Il est léger, flotte longtemps dans le liquide sans tomber au iond et vient tout ■<l'une pièce en s'étirant, quand on le prend pour l'examiner.

Le filament muqueux a les mêmes caractères de forme et consistance que le précédent ; il s'en distingue par sa légèreté, sa transparence presque absolue. Les mêmes éléments histologiques se retrouvent en proportion dilTérente dans ces trois variétés de filaments. Ce sont :

a. Les leucocytes avec leurs caractères ordinaires, arrondis ou à contours irréguliers, granuleux à l'état frais, polynucléés après Taction des réactifs fixateurs et colorants. Ils sont souvent agglomérés en amas et en traînées dans les filaments : ce sont €ux qui leur donnent le plus d'opacité.

ANALYSE BACTÉRIOLOOIQUE 411

b. Les cellules épilhéliales. Le plus souvent, les vraies cellules épilhéliales cylindriques de l'épithélium urétral normal manquent dans les filamenls. C'est dans des cas exceptionnels qu'on les rencontre, abondantes alors et formant presque tout l'écoulement.

Les grandes cellules pavimenteuses à petits noyaux de la portion balanique du canal ne font pas partie habituelle des filaments.

Les cellules épilhéliales, qui constituent la partie importante des filaments, sont des cellules de taille moyenne, de forme variable, irrégulièrement arrondies, ovales, polygonales, parfois avec un court prolongement ; elles ont un noyau volumineux qui se colore nettement en rouge par le picro-carmin, tandis que îeur corps cellulaire granuleux prend une coloration rose jaunâtre.

A côté de ces cellules qui présentent ces caractères normaux <le coloration des épithéliums, se voient en abondance variable des cellules plates, de mêmes dimensions, ou plus grandes, à corps homogène, réfringent, se distinguant par des aptitudes colorantes toutes spéciales. Elles se colorent en jaune clair, vif, franc, par l'acide picrique; leur noyau rond, très petit, prend à peine une légère teinte rosée par le carmin ; souvent même ce noyau, peu visible, vésiculeux, prend la teinte jaune du reste de 'la cellule. Elles ne correspondent pas aux cellules iodophiles de Furbringer; parmi elles, un petit nombre seulement prennent la coloration brun foncé par la solution iodo-iodurée. Entre ces cellules anormales et les cellules polygonales à gros noyau, on trouve tous les intermédiaires.

La présence de ces éléments cellulaires particuliers, dans le filament del'urétrite chronique, traduit, ànotre sens, les lésions épithéliales qui sont un de ces caractères essentiels de l'urétrite chronique en foyers. Les premières sont les produits de desquamation d'un épithélium épaissi, à plusieurs couches de cellules polygonales; les secondes indiquent que la transformation épithéliale pathologique est plus avancée ; que déjà l'épithélium urétral est devenu pavimenteux, stratifié, corné même, aux points les plus malades.

Les filaments purulents sont formés surtout d'amas énormes de leucocytes avec de rares cellules épithéliales; pas de mucus.

412 MODIFICATIONS l'ATIIOLOGIQUES DES URINP^S

Les filaments muco-punilent^ sont constitués par des leucocytes, des cellules épithéliales altérées, souvent en proportions égales, englobés dans un substratum de mucus filamenteux; ce sont le plus souvent des filaments épitliélio-purulents.

\i^ p.lament muqueux contient toujours une faible proportion de leucocytes et de cellules épitli('diales.

Ainsi divisés et caractérisés au point de vue histologique, les filaments de l'urétrite cbronique doivent être encore définis par leur composition microbienne.

Nous retrouverons ici les mêmes divisions que pour l'urétrite aiguë, mais bien plus accusées et de fréquence égale.

a. Urétritc chronique à gonocoques. — Même à une période avancée de l'urétrite chronique, on peut voir des gonocoques, caractéristiques encore, assez abondants et seuls, dans les filaments. Plus souvent ces gonocoques sont rares, isolés ou en très petits groupes extracellulaires, difficiles à constater, car leur présence est inconstante ; difficiles à distinguer des autres diplocoques, car ils n'ont plus leur groupement et leur siège caractéristique; ils deviennent nombreux et manifestes à la suite de la réaction diagnostique au sublimé ou au nitrate d'argent.

b. Urétritcs chroniques mixtes. — Dans les cas anciens, avec quelques gonocoques, le filament contient d'autres espèces microbiennes, bactéries ou microcoques, espèces saprophytiques d'infection secondaire, encore mal étudiées. Deux ou trois espèces sont souvent réunies dans le même cas, en plus ou moins grande abondance.

c. Urétrites cltroniqiies sapropinjtiques. — Il n'est pas rare, à une époque avancée, de voir le gonocoque disparaître entièrement. L'une ou l'autre des espèces bactériennes accessoires a })ris une importance prédominante : elle existe seule, remplissant tout l'écoulement, à l'exclusion de tout autre ; il en résulte des urétrites saprophytiques bien nettement caractérisées par leurs espèces microbiennes, encore insuffisamment étudiées.

d. Urétrites chroniques aseptique>i. — Enfin, souvent, à la période ultime de l'affection surtout, le filament muco-purulent ne montre à l'examen direct, même après réaction irritante, aucun microorganisme. On peut grouper les cas de ce genre

ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE 413

SOUS le nom d'urétrites chroniques aseptiques. L'écoulement ne traduit plus que des lôsionsanatomiques persistantes dont les agents ont disparu ; lésions parfois entretenues par une thérapeutique trop active, trop prolongée.

Dans un bon nombre de cas, dits aseptiques à simple vue, la culture des filaments montre qu'ils contiennent encore des microorganismes. Le groupe serait singulièrement restreint, au sens strict du mot, par l'emploi de ce moyen d'examen. Il est utile pourtant de conserver ce groupe des urétrites chroniques aseptiques, en donnant au mot une signification purement microscopique ; ces cas prêtent, en elTot, à des indications thérapeutiques communes, et diffèrent des précédents, oi^i les microbes sont encore partie active de la maladie.

Nous avons cherché un certain nombre de fois le bacille tuberculeux, dans ces écoulements urétraux tenaces, chez des sujets suspects, diathésiques, héréditaires; nous ne l'y avons pas rencontré.

Dans les rechutes et recrudescences de l'urétrite chronique, Técoulement peut avoir l'un ou l'autre des caractères que nous venons d'étudier.

On ne peut établir de relation exacte entre la composition histologique et la teneur microbienne des filaments ; on voit des filaments presque muqueux avec des gonocoques ; des filaments purulents sans microbes.

C'est donc la composition microbienne qui donne au filament sa valeur diagnostique et pronostique. Tous ceux où existent des gonocoques sont suspects ; la récidive et la contagion sont à craindre ; les saprophytiques francs sont moins dangereux. Les aseptiques traduisent souvent un état morbide très tenace, quoique sans gravité; la guérison est compatible dans certains cas avec la persistance d'un filament épithélio-purulent constant, qui peut devenir plus volumineux après les excitations urétrales : le coït, l'abus des boissons, de la bière en particulier.

Les caractères histologiques et bactériologiques d'un filament ne permettent pas de préciser le siège de l'atïection, de dire s'il s'agit d'une urétrite purement antérieure ou compliquée de lésions postérieures. Ce diagnostic réside dans les caractères cliniques, les modalités de la sécrétion, la réaction aux agents thérapeutiques.

Si la sécrétion de l'urètre postérieur n'a rien de caractéristique dans les cas simples, les urétrites chroniques posté-