Indications et contre-indications thérapeutiques

Nous ne terminerons pas les considérations que nous venons de vous présenter sur le pus dans l'urine sans vous donner un aperçu général des indications et des contre-indications qui eu résultent pour le traitement.

La présence du pus dans l'urine ne crée pas par elle-même de contre-indication opératoire.

Il ne faut cependant pas oublier que, par le fait même de la suppuration, l'appareil urinaire est infecté ; que la suppuration est en outre une des conditions de sa réceptivité ; que cette réceptivité est d'autant plus grande que les lésions sont plus étendues et plus profondes ; enfin que certains sujets, que je vous ai signalés, offrent une prédisposition spéciale à la suppuration. Aux indications du traitement local, à la nécessité de l'observance rigoureuse de l'asepsie et de l'antisepsie s'ajoutent donc, dans certains cas, celles du traitement général.

Le siège et la nature des lésions entrent avant tout eu ligne de compte ; l'examen clinique des urines purulentes fournit à cet égard des renseignements que vous savez fort utilisables. Bien que l'urine la plus acide puisse être fort microbienne et que la qualité pyogène ne soit nullement en rapport avec le pouvoir virulent, la conservation des caractères normaux de ce liquide, de même que celle du pus qui y est mélangé, est une condition favorable, même lorsqu'il y a des lésions rénales. Lorsque les urines sont neutres ou alcalines et même ammoniacales, l'intervention reste indiquée ; elle l'est même encore dans bien des cas où les urines sont franchement rénales. Vous avez cependant alors obligation, particulièrement étroite, de vous renseigner sur l'état des organes. Souvent vous serez autorisés par votre

examen à agir chirurgicalernent d'emblée soit sur la vessie, soit sur les reins, à plus forte raison sur la prostate et l'urètre. En règle, il est cependant utile de modifier les urines en agissant sur la cystite par le repos, les calmants, les médicaments et par les moyens locaux avant d'opérer ; en employant au préalable un traitement général approprié dans les cas qui le comportent.

Dans la plupart des cas, vous ne pourrez triompher de l'effet qu'en vous attacjuant à la cause. C'est ainsi que le catliétérisme évacuateur méthodiquement employé, que l'urétrotomie, que la lithotritie, la taille, la néphrotomie ou la néphrectomie simposent l'réquemment à votre décision. N'hésitez pas à intervenir, pour peu que l'indication soit pressante, et cette apparente témérité sera souvent le salut du malade.

Pour que ce précepte acquière toute sa valeur, nous ajoutons aux exemples que nous avons déjà cités, celui des malades que vous pouvez encore observer dans nos salles.

Au jiuméro 22 est couché un malade dont le rétrécissement a été longtemps infranchissable. Pendant la longue période de repos que nous avons dû lui accorder pour essayer de pénétrer dans la vessie avec une bougie, les urines ne se sont jamais modifiées. Elles étaient troubles, chargées de pus, souvent alcalines, et plus d'un symptôme grave s'était manifesté. Après avoir franchi directement le rétrécissement, avec l'urétrotome, nous avons incisé la stricture. Dès lors, le malade a pu vider facilement la vessie et les urines n'ont pas tardé à revenir à l'état normal.

Chez le calculeux que nous venons d'opérer au numéro 16, les urines étaient d'apparence à peu près normale avant la lithotritie. Après la seconde séance, au moment où la vessie contenait en grand nombre des fragments multiples à pointes plus ou moins otTensantes, elles devenaient troubles, glaireuses, alcali [les. Nous fîmes des lavages à l'eau tiède et les séances furent rapprochées ; avec le broiement des gros fragments, le calme ne tarda pas à se rétablir, le pus diminua notablement et l'urine redevint acide.

La cystite, dont le premier et inévitable effet est de provoquer et d'entretenir la formation du pus et son mélange avec l'urine, la cystite, qui dans certaines conditions détermine si

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS THÉRAPETTTIQUES (JW

nettement la transformation alcaline ou ammoniacale des urines, ne constitue pas en effet une contre-indication opératoire. Toutes les fois que la cause qui l'entretient peut être mécaniquement supprimée, il faut intervenir et considérer que la cystite ajoute à la nécessité de l'intervention un nouvel élément de décision. Ce précepte est surtout applicable chez les calculeux soumis à la lithotritie. Il nous arrive journellement de le mettre en pratique au grand bénéfice des malades. L'indication opératoire est beaucoup moins précise dans des cas oi^i, en apparence, elle semble plus nette et plus facile à remplir.

En effet, lorsque les urines sont abondantes, se si'parent mal du pus, lorsqu'elles offrent, en un mot, les caractères des urines rénales, l'intervention chirurgicale est dangereuse. Nous avons attiré votre attention sur ces cas à propos de certaines formes de la rétention d'urine. Mais ils ne relèvent pas tous de la même cause.

Si la guérison de la lésion, qui a déterminé et qui entretient l'état morbide, dont la qualité des urines n'est qu'une des expressions, exige une intervention, l'indication opératoire est posée, il faut intervenir. Mais (ju'il s'agisse d'un simple cathétérisme ou d'une opération plus complexe, vous ne sauriez procéder avec trop de prudence, vous entourer de trop de précautions antiseptiques, trop nettement affirmer la gravité possible de l'intervention.

Les risques que vous êtes obligés de faire courir au malade sont compensés par la possibilité du succès, par la marche nécessairement fatale de l'affection abandonnée à son cours. Votre responsabilité est entièrement à l'abri, car vous avez agi au mieux des intérêts du malade.

En est-il de même de Tintervention qui s'applique aux urinaires qui sont sous le coup d'une sécrétion habituelle et prolongée de pus, et surtout à ceux qui ont non seulement cette sécrétion habituelle et prolongée, mais une sécrétion abondante?

Chez ces malades comme chez les précédents, la suppuration est d'origine rénale. Ce sont des pyélitiques. Leur pyélite peut évoluer sans rétention rénale, n'être à aucun moment compliquée d'accumulation passagère ou habituelle du pus dans l'un des

650 MODIP^ICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

reins. Ce sont ces organes que vous devez explorer en mettant à profit les méthodes d'examen chirurgical, qui permettent d'apprécier leur augmentation de volume en étudiant comparativement les urines des deux reins. Faire banalement dans ces cas l'exploration de la vessie est une faute. C'est une faute qui peut empêcher le diagnostic en détournant l'attention de son véritable objectif. C'est une faute qui peut être préjudiciable aux malades, car l'exploration instrumentale est dans ces cas facilement suivie d'accidents.

Vous commencerez donc par explorer les reins, par étudier les urines et vous n'arriverez à l'exploration intravésicale et à d'autres investigations qu'après avoir épuisé toute la série des ressources que vous offrent l'interprétation physiologique des symptômes méthodiquement recueillis et l'analyse attentive des signes fournis par la palpation simple et le toucher rectal. C'est en présence de semblables malades que les principes que nous cherchons à vous enseigner sont surtout applicables.

Vous savez à quel point nous estimons les merveilleuses ressources que met à la disposition du chirurgien l'exploration de l'urètre et de la vessie à l'aide des instruments. Vous savez quelle confiance nous inspirent les belles opérations que la chirurgie a su perfectionner et qui nous permettent d'intervenir avec une puissance si réelle. Mais vous savez aussi que l'exploration par les instruments ne doit être que le résultat logique des indications fournies par l'étude des troubles fonctionnels et par l'examen méthodique dont la palpation directe est l'agent. L'emploi des moyens ne donne des résultats précis que lorsqu'il a été bien déterminé ; la méthode qui sert de guide pour en indiquer l'usage, assure aussi le succès de vos investigations.

Dans les cas dont nous vous parlons actuellement, de même que dans ceux dont nous vous entretenions il n'y a qu'un instant, l'intervention par l'exploration et môme par l'opération sera complètement justifiée et presque toujours heureuse, si vous avez relevé, par un examen préalable bien complet, une indication formelle.

Lorsque vous pouvez rationnellement supposer que le canal est rétréci, que la vessie reste trop incomplètement vidée, qu'il y a un calcul, soumettez le malade à l'exploration et agissez

INDICATIONS P:T CONTRE-INDK.ATIONS THERAPEUTIQUES 651

ensuite, si les résultats de l'exploration sont démonstratifs. N'hésitez pas davantage à intervenir sur le rein s'il y a pyonéplirose. Le succès de la néphrostomie est possible même dans les périodes les plus avancées ; de plus en plus, la néphrectomie fait preuve de son bienfaisant pouvoir dans les tuberculoses du rein. Aussi bien pour la vessie que pour le rein, vous pouvez donc avoir la satisfaction de modifier heureusement et môme de transformer les situations les plus graves. Mais n'oubliez pas que vous agissez dans de très mauvaises conditions. Sans faire abus de comparaisons, nous donnerons à notre pensée toute son expression, en disant que vous vous engagez sur un terrain miné, où vous pouvez, même en avançant avec les plus minutieuses précautions, vous trouver en face d'un danger menaçant, d'un danger difficilement conjurable.

Il faut que vos interventions soient justifiées, n'obéissez qu'aux indications les plus formelles, mais suivez-les alors sans hésitations. Prenez vos décisions avec la même fermeté quand il n'y a rien à attendre d'une opération. Toutes les fois que l'abstention chirurgicale est de mise, vous devez conclure qu'elle est de règle. Elle est d'autant plus la règle ici que le traitement médical est loin d'être impuissant.

Le jeune homme du numéro 6, dont nous vous avons tout à l'heure rappelé l'observation et qui nous demande ce matin même sa sortie, est dans un état très satisfaisant, grâce au repos, à une médication générale tonique et à une hygiène convenable.

Une alimentation appropriée, le repos, l'hygiène, les médications qui agissent d'après les indications fournies par les troubles digestifs divers, que présentent toujours ces catégories de malades, les toniques, les médications reconstituantes, et, en particulier, celles que permettent les changements d'air ; le séjour sur le littoral du Midi pendant l'hiver ; pendant la belle saison, les bains salés ou sulfureux, l'hydrothérapie, etc., constituent un ensemble de moyens thérapeutiques fort efficaces. Les résultats qu'il en obtient sont de nature à consoler le chirurgien de n'avoir pas trouvé l'indication d'une intervention directe ; ils peuvent parfois lui permettre de l'aborder ultérieurement dans de meilleures conditions.

Vous avez, en effet, affaire, dans beaucoup de ces cas, aux sujets prédisposés à la suppuration et facilement tuberculisables

dont je vous ai entretenu dès le début et au cours de cetle leçon. De même que les tuberculeux proprement dits, la façon dont ils vivent et dont ils sont soignés a la plus manifeste influence sur leur destinée. Une pratique prolongée vous mettra à même de constater que les pyélitiques non tuberculeux vivent cependant avec les apparences de la santé malgré une pyurie qui dure depuis des années. Si je suis obligé de reconnaître que la pyélite résiste aux médications et qu'il est difficile, sinon impossible, d'empêcher la suppuration, je suis à même d'affirmer qu'il est, le plus souvent, facile d'en gouverner l'évolution, de la faire supporter, de la rendre compatible avec une santé réellement satisfaisante et d'assurer une longue et facile existence à ceux qui en sont atteints.

SElZIÈMIi LEÇO.\

LES GAZ DANS LA VESSIE (Pneumaturie.)

Étude clinicjuc du symptùinc. — Origine diverse dos gaz. — l" Introduction mécanique. — 20 Passage dans la vessie, à travers une fistule vésico-intestinale, des gaz formée dans l'intestin. — 3» Développement spontané des gaz dans la vessie par fermentation aloooliiiue des urines ijui contiennent du sucre. — 4' Développement spontané de gaz. ind(''pendant de la glycosurie. — .'i» Pnruniatose rénale.

Nous avons longuement étudié dans les chapitres précédents les diverses altérations physiques et chimiques de l'urine ; nous vous avons appris non seulement à reconnaître dans ce liquide la présence du sang et du pus, mais à déterminer la valeur sémiologique de ces mélanges et les indications que l'on doit en tirer pour le pronostic et pour le traitement. Avant d'en finir avec les substances anormales que l'urine peut contenir, nous croyons utile de dire quelques mots de l'émission de gaz pendant la miction ou pueumaturie. C'est un phénomène assez rare pour que nous jugions superflu d'entrer à ce sujet dans de longs développements, mais assez curieux et intéressant pour que nous ne le passions pas sous silence.

Voyons d'abord comment il se présente cliniquement.

La pueumaturie n'est précédée, en général, d'aucune sensation spéciale plus ou moins comparable au météorisme intestinal. Il n'existe ni tension hypogastrique, ni gêne d'aucune sorte, ni même envies plus fréquentes d'uriner. Rien ne fait pressentir la prochaine expulsion de vents par l'urètre ; c'est dire qu'il n'y a jamais ballonnement et que le volume des gaz présents dans la vessie à un moment donné n'est jamais considérable.

6o4 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

Leur expulsion a lieu presque toujours à la fin de la miction, après l'écoulement de l'urine, ce qui paraît dû simplement à la position déclive du col et à la légèreté spécifique des gaz.

En s'échappant, ces derniers produisent parfois un véritable bruit plus ou moins comparable à celui que déterminent les gaz intestinaux, parfois un sifflement. Toutefois le son peut être très faible et consister simplement en un bruit de souffle. En général, cependant, le mélange des gaz avec les dernières gouttes d'urine qui restent dans le canal donne lieu à une sorte de gargouillement plus ou moins retentissant.

Le passage des gaz ne provoque pas la moindre sensation douloureuse. Parfois il détermine un chatouillement qui n'a rien de pénible ; il est toujours perçu.

La pneumaturie ne se produit pas à chaque miction, mais d'une manière intermittente et sans qu'il soit possible d attribuer son apparition à aucune circonstance nettement déterminée.

Tel est le phénomène en lui-même, abstraction faite des signes concomitants engendrés par laffection dont la pneumaturie n'est qu'un des symptômes.

Tout indique que les gaz qui s'échappent ainsi par l'urètre viennent directement de la vessie, et c'est de la pneumaturie vésicale que nous allons vous entretenir. Mais nous aurons à vous dire quelques mots de la pneumaturie rénale.

1. Gaz venus du dehors. — Dans certains cas, les gaz que contient la vessie viennent du dehors. L'air extérieur a pénétré dans la cavité pendant le cathétérisme, soit par le fait de l'aspiration due à un épaississement des parois vésicales, soit par une injection avec une seringue mal remplie. Cet accident ne présente aucune difflcult*'; d'interprétation ; le plus souvent, il n'entraîne aucune conséquence fâcheuse. 11 est bon néanmoins de chercher à faire sortir aussi complètement que possible les bulles d'air qui se seraient ainsi introduites par la sonde, pour ne courir aucun risque de provoquer de la douleur ou de favoriser la cystite. Nous avons l'habitude de faire à la lin de chaque séance de lilhotritie la complète évacuation de l'air qui s'introduit dans la vessie pendant les manœuvres de l'évacuation des fragments.

LES «AZ DANS LA VESSIE (ioo

II. Gaz provenant de l'intestin. — D'autres fois les gaz arrivent de l'intestin dans la vessie par l'intermédiaire d'une communication fistuleuse entre ces deux organes, La fistule siège tantôt sur une anse de l'intestin grêle, tantôt sur un point quelconque du gros intestin. C'est surtout au niveau de la paroi antérieure du rectum qu'elle semble avoir le plus de chances de s'établir, en raison de la lixité des rapports qui la rattachent à la vessie et de la fréquence des altérations intlammatoires ou néoplasiques dont elle peut être le siège; l'observation ne justifie cependant pas ces prévisions anatomiques, la communication s'établit, le plus souvent, avec une anse de l'intestin grêle.

L'origine intestinale des gaz se révèle parfois par une odeur fétide caractéristique. On peut, en outre, constater quelquesuns des autres signes propres aux fistules vésico-intestinales. Souvent l'urine contient des matières intestinales plus ou moins faciles à reconnaître et, lorsque le contact de ces matières a provoqué de la cystite, ce qui n'est pas constant, une quantité de pus variable. En même temps il existe des troubles de la miction: elle peut être fréquente, douloureuse, interrompue par l'engagement de matières fécales durcies que l'urine n'a pu désagréger. D'autres fois l'on observe du côté des garde-robes des particularités en rapport avec le passage de l'urine dans l'intestin. Enfin, on peut noter tout un ensemble de symptômes se rattachant directement à la lésion première, qui a eu pour conséquences l'établissement de la fistule, abcès, ulcérations de nature diverse, si la communication se fait dans le rectum ; le plus souvent on ne constate qu'une tumeur inflammatoire ou organique attenant à la vessie. Dans certaines observations où le passage dans la vessie de gaz odorants avait été le seul symptôme, la fistule constatée ultérieurement à l'autopsie était disposée de telle sorte qu'elle ne laissait passer ni les matières fécales dans la vessie, ni l'urine dans l'intestin.

Le diagnostic ofl"re dans ces cas de sérieuses difficultés, il est au contraire aisé dans la plupart. L'odeur des gaz rendus par la verge, mais avant tout l'examen attentif de l'urine vous renseigneront sur la provenance dès gaz de la vessie. L'analyse histologique des urines est alors d'un grand secours. L'étude minutieuse des moindres troubles survenus du côté de l'intestin, la palpation de l'abdomen combinée avec l'introduction ilu doigt

dans le rectum, qui permet si bien de reconnaître les tumeurs ou les tuméfactions périvésicales, doivent être faites avec le plus grand soin. Parfois il suffit de la palpation simple de riiypogastre pour reconnaître la tumeur; semblable constatation, chez un sujet atteint de pneumaturie, suffit pour affirmer la présence d'une tumeur intestinale annexée à la vessie. Avant de repousser l'hypothèse de la provenance intestinale des gaz vésicaux dans les cas où l'on ne trouve pas de tumeur, il faut que ces recherches, de même que l'examen des urines, aient été souvent répétées.

Le pronostic et le traitement sont sans doute en rapport avec la largeur de la communication, mais ils dépendent avant tout de la nature de la maladie qui a produit la fistule. Ils différeront absolument, cela va sans dire, suivant qu'il s'agira d'une atfection inflammatoire ou d'un néoplasme. Le passage habituel des gaz de l'intestin à travers la vessie et l'urètre n'a par lui-même aucun inconvénient sérieux. Je suis des malades porteurs de fistules vésico-intestinales d'origine inflammatoire, qui depuis des années ont, d'une façon continue, de la pneumaturie. lis ne subissent pas les accidents de l'infection et n'éprouvent même pas les symptômes de la cystite, leur urine ne contient que d'insignifiantes quantités de pus. Les crises, lorsqu'elles surviennent, coïncident avec le passage des matières focales et sont de courte durée. 11 y a là des faits cliniques et physiologiques fort intéressants; ils ont depuis longtemps attiré mon attention et je les ai maintes fois signalés dans mon enseignement. Nous les retrouverons en nous occupant de la physiologie normale et pathologique de la vessie.

IIL Développement spontané de gaz dans la vessie.

— Vous rencontrerez d'autres cas oiî la recherche de tous les signes d'une fistule vésico-intestinale restera complètement négative. Les gaz n'auront jamais d'odeur. L'urine sera parfaitement acide, transparente et normale, ou du moins, si elle présente quelque modification, ce sera par le fait d'une autre affection concomitante des voies urinaires, non du mélange avec des matières intestinales. Vous n'observerez non plus aucun trouble de la miction, qui ne sera ni fréquente ni douloureuse, à moins, nous le répétons, qu'il n'existe une cystite en même

T.KS (i\Z DANS LA VESSIE GoT

temps que la pneiimaturie. Or, la cystite, loin d'être nécessaire à la production du phénomène, est exceptionnelle. Enfin, du côté du tube digestif, toutes vos recherches resteront sans résultat.

Les faits de cet ordre avaient depuis longtemps frappé notre attention ; nous les avions notés avec soin et nous étions arrivé à ne conserver aucun doute sur la possibilité du développement spontané de gaz dans la vessie. Nous étions persuadé qu'il s'agissait d'une décomposition spéciale de l'urine. Mais il reste à déterminer la nature intime de cette décomposition, qui seule pouvait donner à ce phénomène sa véritable valeur sémiologique.

A. — Notre ancien interne, M. le D' Guiard\ s'est attaché, d'après nos conseils, à poursuivre la solution complète du problème. Ayant recueilli les observations de tous les malades que nous avions suivis et qu'il a été possible de retrouver, il les a comparées entre elles et a été conduit à émettre l'opinion suivante :

Le développement spontané de gaz dans la vessie tient à la présence du sucre dans l'urine et au dédoublement de ce sucre en alcool et acide carbonique, sous l'influence de la fermentation alcoolique.

C'est, en effet, une notion vulgaire que la transformation rapide du sucre dans certains liquides. Vous savez avec quelle hicilité fermentent les boissons sucrées, le vin, la bière, le cidre, en donnant lieu à un dégagement de gaz très abondant.

Il en est de même des urines diabétiques après leur émission. Elles ne tardent pas, surtout en été, lors([ue la température est élevée, à entrer en fermentation, en devenant de plus en plus acides. Ce phénomène est en rapport constant, nécessaire, avec le développement d'un champignon plus ou moins analogue à la levure de bière (Lécorché, Hassall). Sous l'influence de ces microphytes, le sucre se dédouble en alcool et acide carbonique. Lorsque la fermentation s'accomplit à ciel ouvert, l'acide carbonique se dégage insensiblement. Mais, si le liquide est conservé en vase clos, ce qui arrive souvent chez les pharmaciens qui ont des urines à analyser, le dégagement du gaz est parfois

' GuiARu, Du déiieluppeiiienl spontané des f/az dans la vessie {Annales des maladies des organes yenito-iirinaires, t. I, p. 2(i2).

cuYON. — Voies urinaires. 42

assez abondant pour projeter avec détonation le bouchon de la bouteille. Méhu a plusieurs fois observé le l'ait dont nous parlons.

Pourquoi cette fermentation des urines diabétiques ne pourrait-elle pas avoir lieu dans la vessie, lorsque le catliétérisme y a introduit les germes nécessaires ? Elle serait absolument comparable à celle qu'on observe si souvent lorsque les urines deviennent ammoniacales avant leur émission.

Nous savons que la présence de l'urée et du ferment qui la dédouble ne suffit pas; il faut, en outre, un terrain favorable qui est représenté par la cystite. De même, pour le développement spontaué des gaz, il faudrait non seulement du sucre et de la levure, mais de plus certaines conditions favorables qu'il reste encore à déterminer.

Quoi (|u'il en soit, l'analyse des gaz et de l'urine semble de nature à lever tous les doutes et à montrer si, réellement, il s'agit d'une fermentation des urines sucrées. Si on recueillait les gaz pour les soumettre à l'analyse, on devrait les trouver en majeure partie constitués par de l'acide carbonique, de même que la distillation de l'urine permettrait d'y constater la présence d'une certaine quantité d'alcool. Malheureusement cette confirmation manque à la théorie de M. Guiard. 11 ne lui a jamais ét('' possible de recueillir ni les gaz, ni même l'urine, au moment où la pneumaturie avait lieu.

En revanche, tous les malades observés étaient diabétiques ou du moins glycosuriques. Cette constatation clinique, plus facile que des analyses, donne un grand appui à cette manière de voir. Quelquefois même l'émission de gaz par la verge a été le premier signe qui ait mis sur la voie de la glycosurie.

Depuis la publication du Mémoire de M. Guiard, une observation de M. DuméniP (de Rouen) est venue confirmer sa théorie. Elle est d'autant plus intéressante que rien n'avait permis auparavant de soupçonner l'existence du diabète et que le traitement de cette affection fit rapidement cesser la pneumaturie en même temps que le sucre disparaissait progressivement.

Un autre fait a été publié par F. MûUer^ (de Bonn) et donné

1 DuMÉML, Annales des maladies des organes yénilo-urinaires. déceiriltrc I8S;!, t. I, p. 8iU.

- F. MiiLLEU, in Bei'l. Kl. Wuc/i., 188!), n° il, p. 88'.); vl Annales des mal. des or(j. (jén.-uv., 188'J, p. 088.

LES r.AZ DANS LA VESSIE 659

comme une confirmation de la théorie qui attribue la formation dos gaz à une décomposition du sucre par des agents bactériens. 11 s'agissait d'un malade de soixante ans, qui depuis quatre ans avait présenté des émissions de gaz de plus en plus fréquentes. Il souiïrait depuis cette époque d'une rétention incomplète qui avait fini par déterminer de l'incontinence. Ses urines étaient troubles, mais acides. On s'assura qu'il n'y avait pas de fistule vésico-intestinale. La recherche du sucre fut plusieurs fois négative, mais, quand on eut soin d'examiner l'urine fraîchement rendue, on en trouva de 5 à 2.j grammes par litre. Le développement spontané de gaz dans la vessie et sa conséquence, la production de vents urétraux, peut donc être un signe important de glycosurie. Mais ce serait là toute sa valeur. Par lui-même ce phénomène ne semble avoir aucune signification pronostique. La fermentation qui en est la cause ne paraît liée à aucune lésion et ne semble pas même appelée à servir de contre-indication opératoire. La lithotritie et la taille ont pu être pratiquées très simplement et sans suites fâcheuses sur plusieurs de nos malades.

Aussi n'est-il pas nécessaire de recourir à une médication énergique. Vous devrez vous en tenir aux prescriptions diététiques et pharmaceutiques habituellement dirigées contre le diabète. Les injections dans la vessie avec des solutions antifermentescibles, l'acide borique, le nitrate d'argent, dont l'influence contre l'état ammoniacal est si remarquable, seront employées dans le cas oii elles seront également indiquées p£.r une cystite concomitante.

B. — Tous les cas de développement spontané de gaz dans la vessie ou dans les autres parties de l'appareil urinaire ne peuvent pas s'expliquer par une décomposition du sucre chez les diabétiques. Les deux observations de Keyes et celle de Raciborski, rapportées dans le Mémoire de M. Guiard et accompagnées des détails les plus minutieux, signalent « l'absence de toute substance étrangère dans l'urine )>, sans toutefois rien spécifier au point de vue du sucre. Dans le cas de Raciborski, Mialhe fut appelé à recueillir et analyser les gaz ainsi qu& l'urine. Si cette dernière avait contenu du sucrp, le fait n'eût pas manqué d'être signalé.

D'un autre côté, M. Bazy ', qui d'une observation de pneumaturie a recueilli à l'Hùtel-Dieu, dans le service du professeur Richet, est porté à croire que la décomposition du sucre dans l'urine n'avait pas été le point de départ du phénomène. En l'absence de tout symptôme du diabète, la recherche du sucre fut négligée, mais les gaz furent recueillis et analysés par E. Hardy, dont la compétence était bien connue ; ils se composaient de deux parties d'oxygène et d'une partie d'azote.

Ce sont là toutefois des observations qui ne permettraient pas, à elles seules, de conclure. 11 en est d'autres qui sont plus démonstratives, en particulier celle de l'un de nos élèves, M. Ch. Tisné^. Il s'agissait d'un vieillard de soixante- dix-sept ans, atteint de rétention avec distension. Ses urines étaient très purulentes et ammoniacales. Des émissions de gaz furent observées à sept ou huit reprises, sans que jamais, à aucun moment, la présence du sucre soigneusement recherchée ait été constatée dans l'urine. Tout à coup, une recrudescence brusque de la pneumaturie coïncida avec la formation d'un vaste foyer purulent de la région rénale gauche que l'on dut inciser largement. A partir de ce moment, la formation des gaz cessa pour ne plus reparaître. Les urines restèrent cependan« toujours ammoniacales, et le malade ne tarda pas à succomber dans un état cachectique.

Dans un cas semblable, il est impossible de ne pas établir un rapprochement avec ce qui s'observe assez fréquemment dans les phlegmons gangreneux, où la formation de gaz est habituelle. i\e sait-on pas, d'ailleurs, que nombre de microorganismes déterminent la formation de gaz dans leur milieu de culture? M. Chabrié a décelé de l'azote dans les cultures de la bactérie pyogène^

C. — Ce n'est pas seulement dans la vessie, mais aussi dans le rein, que les gaz peuvent se développer spontanément. Déjà 1 Observation de M. Tisné semble en être la preuve. Mais des faits encore plus nets ont été signalés par le professeur Le

' p. Bazy, Annales des maladies des orr/. f/e'n.-ui-.. 1883, \). ^îSO. - Ch. Tisné, Annales niédico-chirurrjicales, juin 1887, et Annales des mal. des org. gën.-ur., 1887, p.' G3.3.

^ Chabrié, Soc. de biologie, février 1892.

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