DIX-SEPTIEME LEÇON

VARIATION DANS LA QUANTITÉ DES URINES (Oligurie, anurie, polyurie.)

I. Diminution dans la (juantitk des uhines. — Oligurie. — Conditions fliniqucs où elle se présente : lésions graves anciennes et complexes; traumatismes accidentels et chirurgicaux; accès de fièvre ; approche de la mort: excitation très vive de la vessie. — Mode d'apparition : diminution brusque, diminution graduelle. — Valeur pronostique.

II. Suppression de la sécrétion. — Anurie. — Sa rareté dans les atrections des voies urinaires. — Anurie par occlusion des uretères. — Anurie calculeuse. — Anurie consécutive au cancer de l'utérus. — Anurie dans les néphrites, dans l'hystérie, dans les maladies générales graves.

III. Augmentation de la quantité d'urine. — Polyurie. — La )iolyurie est fréquemment observée chez les urinaires. — La quantité des urines n'est pas très élevée, elle dépasse rarement b à C litres. — La polyurie est surtout nocturne, elle n'est pas en rapport avec la proportion des boissons ingérées ; elle est, dans ces conditions, surtout observée chez les prostatiques. — Aspect des urines : elles sont limpides ou troubles à l'émission. — Les urines troubles peuvent devenir claires par décantation ou rester troubles. — Les urines qui restent troubles et les urines limpides appartiennent aux grands polyuriques urinaires ; les urines qui deviennent claires, à des petits polyuriques. — Importance des grandes polyuries limpides et troubles, elles indiquent des lésions avancées ou une modification fonctionnelle importante. — Étude clinique des symptômes. La polyurie est passagère, continue ou intermittente. — La polyurie trouble est presque toujours permanente. — Les polyuries limpides abondantes sont en général persistantes. — Valeur sémiologique de ces différentes formes. — Polyurie des prostatiques. — Polyuries des rétentions. — Polyurie des tuberculeux urinaires. — Diarjnostic. La polyurie des urinaires passe inaperçue quand on ne pratique pas la mensuration ([uotidiennc des urines. — Nécessité de ces recherches. — Diagnostic différentiel avec les polyuries médicales. — Pronostic. \\ se déduit de la forme de la polyurie, de sa durée et de sa résistance au traitement. — Pathoc/énie. Polyuries réflexes ; influence de la sensibilité de la muqueuse de l'urètre postérieur et de la muqueuse de la vessie, des envies répétées nocturnes, de la rétention avec tension, de la répétition volontaire des mictions. — Polyuries dues à la suractivité fonctionnelle des reins. — Polyurie des néphrites. — Nécessité de tenir compte des polyuries persistantes pour juger la valeur fonctionnelle des reins. — Indications et contre-indications opératoires fournies par les différentes formes de la polyurie. — Contraste physiologique entre l'abondance de la polyurie et la petite quantité du tissu rénal resté

ndemne de lésions.

Les malades atteints d'afTection des voies urinaires présentent fréquemment une diminution ou une augmentation dans la quantité des urines, très rarement une suppression.

Ces variations en plus ou en moins sont sensibles, elles ne sont grandes que dans certaines conditions et peuvent aisément échapper à l'observation. Si Ton s'en rapportait aux impressions que fournit la simple inspection, on demeurerait convaincu qu'il ne s'agit que de faits, sinon exceptionnels, du moins assez rares. Mais on ne tarde pas à constater, quand on fait des mensurations, que la sécrétion urinaire est influencée chez un assez grand nombre de malades. Si l'on poursuit méthodiquement l'étiide de la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures sur une série de malades, on arrive à déterminer nettement les conditions qui diminuent et celles qui augmentent les proportions du liquide urinaire.

Cette étude a un véritable intérêt. Elle fournit, en particulier, un ensemble de faits curieux et instructifs au point de vue de l'augmentation de quantité. Nos malades sont souvent polyuriques. Le symptôme polyurie a, chez eux, une réelle valeur sémiologique ; il est de ceux qui méritent de prendre une place importante dans l'étude clinique des maladies des voies urinaires.

L'augmentation de la quantité des urines a été notée par quelques observateurs, mais elle n'occupe pas dans la sémiologie le rang qui lui appartient, parce qu'elle n'a jamais été étudiée dans son ensemble. Ce phénomène a de bonne heure attiré mon attention et je l'ai souvent signalé. Désireux d'en faire une étude approfondie, je n'ai cessé pendant toute une année de la poursuivre. J'ai été aidé dans ces recherches par M. le professeur Guignard, qui était interne en pharmacie dans mon service en 1876; il a pris soin de mesurer chaque jour, le matin et le soir, les urines de nos malades.

La valeur sémiologique de la diminution dans la quantité des urines est moins facile à préciser que celle de la polyurie et de l'anurie, parce qu'elle est observée dans des conditions plus complexes. Nous allons tout d'abord indiquer le résultat des observations que nous avons recueillies sur ce sujet.

I. Diminution dans la quantité des ukines. Oligurie. — La diminution des urines s'observe dans trois conditions princi-

pales : 1° dans les cas où les malades présentent un ensemble de lésions graves et fort avancées dans leur évolution; 2" pendant les accès de fièvre ; 3" à la suite de traumatismes accidentelSjOU chirurgicaux. Ajoutons que, dans nos études expérimentales sur la rétention d'urine, nous avons vu se produire de l'oligurie, mais nous n'avons pas observé ce phénomène chez rhomme dans la rétention aiguë. Disons encore que parfois nous avons noté la diminution des urines, dans les jours qui précèdent la mort; indiquons enfin qu'il semble possible d'admettre qu'une excitation très vive de la vessie inlluence, en la diminuant, la sécrétion urinaire.

La diminution, prémonitoire de la terminaison funeste, est loin d'être constante même chez les sujets de notre première catégorie.

Quant à la diminution de sécrétion qui souvent alors s'observe à l'occasion de manœuvres chirurgicales, pendant le cours du traitement des calculeux par la lithotritie, par exemple, elle est beaucoup plus importante. Elle est fréquemment notée, mais elle a paru presque toujours liée aux accidents fébriles*. Sous l'inlluence des secousses opératoires telles que celles qui résultent de la taille, par exemple, le sécrétion urinaire paraît cependant amoindrie chez (piolques sujets, bien qu'il n'y ait pas de lièvre ; l'on sait maintenant qu'elle s'observe fréquemment à la suite de la néphrectomie et dépend de l'état du rein opposé.

Chez de vieux prostatiques ou d'anciens rétrécis nous avons vu la quantité de l'urine s'abaisser à 2S0 grammes pour les vingtquatre heures, mais nous n'avons jamais observé la suppression de la sécrétion. Les chiffres de 250 et 300 sont donc des chiffres extrêmes. La moyenne est représentée par les chiffres de 700 à 800. Ces nombres sont proportionnels à la quantité normale, c'est-à-dire 1 300 grammes en moyenne. On ne saurait les prendre comme l'expression exacte de ceux que vous aurez à noter dans les observations ; souvent, en effet, la diminution dans la quantité de l'urine sera constatée chez un malade polyurique. Ce n'est donc pas la proportion avec la sécrétion nor-

* L'interprétation que j'ai donnée dans ma première édition me paraît exacte ; depuis que la lithotritie n"est plus suivie de fièvre, roliguric n'est plus observée, malgré la longueur plus grande des séances.

inalo que vous aurez à établir alors, mais la proportion avec la sécrétion habituelle. Le chiffre qui indique la diminution sera encore élevé, tout en étant l'expression d'un abaissement très notable. C'est ainsi que dans plusieurs observations nous relevons le chiffre de 1 100 opposé au chillre 2 300, les chiffres 1 500 et 1 000, opposés au chiffre 3 500.

La diminution dans la quantité de l'urine s'établit rarement d'une façon graduelle. 11 est beaucoup plus ordinaire de la voir se montrer brusquement, du jour au lendemain. Le retour à l'état normal, c'est-à-dire à la quantité habituellement rendue, est également rapide. Toutefois l'augmentation dans la sécrétion ne se produit pas avec la même instantanéité que la diminution ; ce n'est pas du jour au lendemain, mais en deux ou trois jours, que se retrouve le taux de la sécrétion habituelle.

C'est dans les cas où les malades présentent un ensemble de lésions graves et avancées dans leur évolution que l'on peut observer la diminution graduelle de la quantité de l'urine. Vous en avez eu un exemple remarquable aux mois de novembre et de décembre 1876. Il s'agit de ce malade couché alors au numéro 13 de la salle Saint-Vincent. Son état était des plus complexes et fort grave : vieux rétrécissement, rétention incomplète, incontinence d'urine, cystite, double pyélonéphrite ; le tout datant de longues années déjà. Au moment de son

entrée (13 novembre), nous notons 1 800 grammes d'urine, mais peu à peu nous voyons ce chiffre tomber à 1 100. Tout à coup, le 7 décembre, une diminution brusque se fait : la veille il y avait 1 100 grammes, le jour même il n'y a plus que 600. A partir de cette époque jusqu'à la mort, survenue le 16 décembre, nous voyons la progression décroissante lente recommencer et nous lisons successivement les chiffres de 500, 400 et finalement 250, la veille de la mort.

La décroissance progressive n'est pas une règle absolue, même dans les cas les plus graves. Il n'est pas rare de voir la sécrétion ramenée à un certain chi ffre s'y maintenir défin iti vement d'une façon presque régulière. C'est ainsi que nous vous citerons un malade que vous avez pu voir au commencement de cette année (1876) au numéro 20. Chez ce sujet, atteint de cystite chronique, qui vidait sa vessie et chez lequel nous avons trouvé à l'autopsie le rein droit presque entièrement changé en cavité

ii66 MODIFICATIONS PATHOLOOIQUES DP^S URINES

purulente, par suite de l'augmentation progressive du volume des bassinets et des calices sous l'inlluence de la pyélite, les urines ont été mesurées depuis le 2 octobre 1876 jusqu'au 26 janvier 4877. Ce malade n'avait jamais été polyurique ; le chiffre qui sert de point de départ est 730 grammes. Nous retrouvons fréquemment ce même chiffre pendant trois mois, et en somme la quantité d'urine ne diminue pas ; elle oscille entre 750 et 900 pendant toute la durée de l'observation. Chose inattendue, quinze jours avant la mort, on note, deux jours de suite (10 et 11 janvier), i 2o0 grammes pour les vingt-quatre heures. Le seul rein qui restait à ce malade était cependant loin d'être indemne. L'urine reprit ensuite ses proportions habituelles jusqu'à la mort.

Nous rencontrons également cette invariabilité de la sécrétion dans les deux observations suivantes. L'une a trait à un malade atteint de rétention d'urine, chez lequel les urines ont été mesurées matin et soir, pendant trois semaines ; à l'entrée il y avait 2 300 grammes, et la veille de la mort 2 000 grammes ; aucune variation dans les jours intermédiaires.

L'autre porte sur un de nos polyuriques. Chez ce malade, observé également pendant plusieurs semaines, il n'y eut pas diminution graduelle du chiffre de Turine; car, si nous le trouvons à 2 500 la veille de la mort, il était encore à 4 750 l'avantvcille.

Dans les cas de gravité extrême, chez ces vieux urinaires que l'on conduit à l'hôpital pour y mourir et qui succombent en quelques jours, nous constatons, dès l'entrée, les chiffres extrêmes; dans les trois derniers jours de la vie, nous rencontrons dans une observation : 400, 425, 350 ; nous notons dans une autre : 300, 250, 500. Nous ne savons h quel moment s'était effectuée la diminution dans la plupart de ces cas ultimes ; mais nous pouvons du moins constater qu'une fois établie à un certain taux, la diminution ne subit plus de progression régulièrement descendante.

Nous pouvons donc conclure, que, si dans les cas graves à lésions multiples et anciennes, on peut constater tardivement une diminution progressive de la sécrétion arrivant jusqu'aux chiffres extrêmes observés en pareil cas, souvent aussi, pour ne pas dire le plus souvent, on se trouve d'assez bonne heure en face

VARIATION DANS LA QUANTITK DES T'RINKS «)<)7

d'un chiffre faible, qui reste sensiblement constant pendant un temps plus ou moins lon^, ou tend même à se relever à un moment donné, sans cause appréciable.

La brusque dimi/uttion s'observe dans la fièvre. Les conditions dans lesquelles s'établit l'observation sont, il est vrai, complexes. Les malades atteints de fièvre urineuse transpirent, et souvent avec une grande abondance. Il est vrai qu'ils boivent avec avidité, ce qui peut corriger l'efTet de la transpiration sur la diminution de l'urine. C'est surtout chez les malades qui vomissent ou qui sont en proie à un état nauséeux persistant, que se voient les plus grandes diminutions. C'est ainsi que chez un urétrotomisé, d'ailleurs atteint de lésions multiples et anciennes, la quantité de l'urine tomba, pendant l'accès de fièvre, de l 200 grammes à 1 000, puis le lendemain à 600 grammes, sous l'influence de vomissements qui étaient venus compliquer la situation.

Nous vous avons déjà cité, en les opposant, les chiffres de 3 SOO et de 1000 notés à vingt-quatre heures d'intervalle. Ils appartiennent à un polyurique, atteint de rétention d'urine incomplète avec distension, qui offrit ce chiffre au second jour d'un accès fébrile avec état nauséeux. Le chiffre remonta pendant deux jours à 2 200 ; mais, sous l'influence de la continuation des accidents généraux qui eurent surtout le tube digestif pour théâtre, il ascilla entre 1 700 et 1 500, jusqu'au moment de la mort qui survint trois semaines après seulement.

Le chiffre de la sécrétion habituelle peut donc s'abaisser rapidement du tiers, de la moitié, des deux tiers et même davantage sous l'influence de la fièvre. Cet abaissement ne persiste pas. Dans le cas particulièrement grave dont il vient d'être question, vous le voyez, dès le troisième jour, remonter de 1 000 à 2 200. L'amélioration ne se maintint pas, il est vrai; la gravité et la multiplicité des lésions s'y opposaient. Dans les cas où la défervescence est franche, alors même qu'elle n'est pas complète, vous verrez rapidement augmenter la sécrétion urinaire qui, en deux ou trois jours, aura reconquis son chiffre habituel .

Ainsi, le trouble profond que l'état fébrile détermine dans

la sécrétion de l'urine est absolument subordonné à la fièvre. Il ne lui préexiste pas, et, dans la majorité des cas, il ne lui survit pas. Remarquons cependant que, chez les malades porteurs de lésions complexes et avancées dans leur évolution, l'accès de fièvre peut être le point de départ ou l'occasion d'une diminution persistante des urines. Chez ces malados, l'accès de fièvre est d'ailleurs le signal d'une aggravation persistante des symptômes généraux, souvent ils évoluent jusqu'à la fin en dehors de tout élément fébrile.

Nous ne saurions terminer ces considérations sur les modifications quantitatives apportées par la fièvre chez les urinaires, sans établir un rapprochement naturel entre ces faits et ceux qu'on observe habituellement. On ne peut, en effet, s'empêcher de comparer la diminution d'urine d'origine fébrile, chez un urinaire, à ce qui se passe au cours de la pneumonie, du rhumatisme, des affections fébriles franches en un mot. Dans tous ces cas, il y a rareté des urines ; cette rareté peut même aller jusqu'à l'anurie, du moins chez l'enfant. Il n'est pas rare de voir un petit malade atteint de rougeole commençante, de broncho-pneumonie, voire même d'amygdalite aiguë, rester dixhuit et vingt- quatre heures sans uriner. Ces faits, empruntés à la pratique ordinaire, nous permettent de bien comprendre pourquoi, à moins de ces complications profondes que nous venons de vous signaler, nous voyons chez les urinaires la diminution d'urine d'origine fébrile ne pas persister au delà de Taccès.

Les caractères physiques ou chimiques de l'urine ne nous présentent rien de particulier à noter dans les cas oii elle subit une diminution de quantité. Les modifications que Ton y observe sont celles que déterminent les lésions de l'appareil urinaire et le degré de concentration du liquide.

Les traumatismes des reins influencent parfois la sécrétion de l'urine. Leur influence peut exceptionnellement aller jusqu'à déterminer l'anurie. L'oligurie, lorsqu'elle est observée, est peu durable et la quantité d'urine diminue environ de la moitié ou des deux tiers. Ce qui ressort de plus intéressant dans ce qui a été observé à ce sujet est la polyurie qui peut succéder à l'oligurie ; on l'a vue se présenter plusieurs jours après et atteindre 2 à 10 litres par vingt-quatre heures.

VARIATION DANS LA QTANTITÉ DES rRINP:S 669

La valeur sémiologirjuc du symplôme : diminution des urines, ressort de ce que venons d'exposer. Peu utilisable pour le diagnostic, ce symptôme a une véritable valeur au point de vue du pronostic.

C'est un symptôme d'une gravib' incontestable. La gravité sera d'autant plus affirmée que le degré de diminution sera plus considérable et que la durée du symptôme aura été plus grande. Vous devrez surtout tenir grand compte de la durée comme élément d'appréciation. La persistance du symptôme, même à un degré relativement modéré, ne peut avoir qu'une signification grave.

Le degré de la diminution de l'urine, lors([u'il est très prononcé, est certainement l'indice d'une situation alarmante. Mais ce symplôme n'a cependant pas de valeur absolue. Vous verrez, en effet, guérir des malades qui pendant un accès de fièvre n'ont rendu que la moitié ou le tiers de la quantité habituelle d'urine ; vous devrez donc, en semblable occurrence, réserver votre pronostic et ne pas vous hâter de conclure. Par contre si, chez un urinaire apyrétique, vous constatez une diminution ('•quivalente, soyez assurés que le danger existe, qu'il est prochain et qu'il ne sera pas conjuré.

Il reste bien entendu que nous ne parlons ici que de nos malades, c'est-à-dire des sujets atteints de lésions anciennes et avancées de l'appareil urinaire. La diminution de la sécrétion urinaire a, dans d'autres conditions, telles que l'hystérie, par exemple, un tout autre pronostic.

IL SuppuEssiON DELA sÉCKÉTioN. Anuhie. — C'cst 1111 pliénomèue que vous n'observerez que très exceptionnellement chez nos malades, excepté cependant dans la lithiase rénale. Nous ne l'avons rencontré qu'une seule fois sur un opéré d'urétrotomie interne, à l'autopsie duquel on n'a constaté que de la néphrite interstitielle '.

Vous avez cependant vu récemment apporter au cours de la visite un malheureux garçon boucher, âgé de trente-huit ans,

' .l'ai obsrrvt' raiiuriL' depuis dans tnjis autres cas : clirz deux \i('ux |irostat,i([uos atteints depuis lonwteMi|)S de rétention d'urine et chez un honinie encore jeune ad'ecté de cystite. L'anurie l'ut passagtvre chez les prostati(iues, ils siieioiuhérent cependant. Il y l'ut jiuérisDn pour le troisième inalade, dont j"aurai à re])arler.

que l'on nous disait atteint de rétention d'urine. Mais son aspect était celui d'un homme sous le coup d'une intoxication profonde. Aussi, ne fûmes-nous pas étonné de constater, par le toucher rectal et la palpation, la presque vacuité de la vessie, dont le cathétérisme ne retira que 120 grammes d'urine, alors que le malade n'avait rien rendu depuis la veille. Il y avait cependant eu rétention, sous Tinfluence d'une prostatite suppurée, survenue au déclin d'une blennorragie. Le cathétérisme, d'abord pratiqué avec succès, avait été depuis l'occasion de profondes fausses routes. L'examen de l'urine montrait qu'elle était très albumineuse, ce qui ne s'observe pas chez nos urinaires. C'était un nouveau motif pour admettre une intoxication grave, et l'autopsie nous montra qu'il y avait chez ce malade toutes les lésions de la pyohémie.

Cette intoxication pyohémique peut s'observer dans quelques maladies des voies urinaires, et vous l'observerez à titre de complication dans les abcès de la prostate et dans les infiltrations d'urine. Nous n'avons pas en ce moment à retenir votre attention sur ce fait, mais à vous montrer une fois de plus que la diminution dans la quantité de la sécrétion a une véritable importance pronostique et à vous répéter que c'est la diminution et non la suppression que vous êtes appelés à observer.

Nous pensons cependant qu'il est utile non de vous faire Ihistoire de l'anurie, ce qui nous ferait sortir de noire sujet, mais de vous en dire quelques mots. La thèse de mon collègue M. Merklen ' nous fournit à ce sujet d'excellents documents.

La suppression de la sécrétion urinaire peut être le résultat soit d'un obstacle à l'excrélion de l'urine par les uretères, soit d'une lésion ou d'un trouble fonctionnel primitif des reins.

Uanurie par occlusion des Mye/<V<?5 reconnaît pour causes principales la lithiase rénale et le cancer de l'utérus. Exceptionnellement, elle peut être déterminée par des tumeurs du petit bassin qui compriment ces conduits, ou par des tumeurs de leurs propres parois qui les effacent.

Uamirie calcul eiise^ de beaucoup la plus importante, se produit le plus souvent en deux temps. Dans une crise antérieure de coliques néphrétiques, l'un des uretères a été oblitéré par

* Mehklex, Élude sur l'anurie. Tliùso de doctorat, Pari», 1881.

VARIATION DANS LA QUANTITÉ DKS URINKS 071

l'arrêt définitif d'un calcul et le rein a cessé de fonctionner, ou bien, la suppression fonctionnelle de l'un des reins a été la conséquence d'une lésion quelconque. Dans ces conditions, le séjour d'un nouveau calcul dans l'uretère du côté sain supprime momentanément ou définitivement les fonctions du seul rein qui préside encore à la sécrétion urinaire. Elle peut aussi, par influence réflexe, annihiler le pouvoir sécrétant qui persiste encore, à un certain degré^ dans le rein opposé, malgré sa déchéance morbide.

Les accidents qu'entraîne cet état de choses débutent souvent insidieusement, parfois à la fin du deuxième jour ou au commencement du troisième. Fellz etRitter' ont cherché à étudier expérimentalement quelle était la durée la plus longue possible de la vie dans les cas d'anurie absolue. Ils ont à cet etTet pratiqué la ligature des artères rénales. Us sont arrivés à conclure que la suppression brusque de la fonction urinaire par ligature des vaisseaux rénaux donne lieu à un empoisonnement rapide de l'organisme, commençant par des troubles gastro-intestinaux et se terminant par des désordres très graves du système nerveux. La durée maxima de la survie des animaux qui ont subi cette opération est de trois jours.

Ces faits ne sont point entièrement assimilables à ce qui est observé chez l'homme. Cette évolution rapide n'est que très rarement rencontrée. En général, pendant sept ou huit jours, il y a une période de tolérance, la suppression de toute excrétion d'urine est à peu près le seul symptôme. C'est à peine s'il y a parfois quelques malaises généraux, des douleurs vagues dans les régions lombaires. Le malade vient vous consulter dans votre cabinet ; souvent il n'a pas abandonné ses occupations, rien ne lui fait sentir la gravité de la situation, bien qu'il se plaigne de différents troubles, en particulier de troubles digestifs. Yers le huitième jour, éclatent les accidents sérieux qui consistent en troubles circulatoires et respiratoires, intolérance gastrique absolue avec vomissements, quelquefois sueurs etsialorrhée. Les phénomènes urémiques les plus constants sont le rétrécissement de la pupille et les tressaillements musculaires des membres. Enfin, survient la dyspnée, puis un affaiblissement pro-

' Feltz cl RiTTEu, loc. Cit., p. Il et suivantes.

gressif avec algidité. Les convulsions générales et le coma sont rares. Le malade conserve toute son intelligence jusqu'au moment de la mort, qui arrive le dix ou onzième jour après le début de l'anurie *. 11 n'y a pas de fièvre.

La marche des accidents peut être interrompue par des retours de sécrétion. On observe alors, suivant les cas, ou une hydronéphrose, ou le retour des mictions; elles sont ordinairement peu abondantes et intermittentes ; elles se répètent parfois assez, pour fournir une quantité assez importante de liquide. On \ oit même une véritable polyurie. C'est ce que nous avons observé eu particulier chez un de nos plus brillants généraux. Il succomba aux accidents urémiques dont l'évolution avait commencé pendant la période d'anurie,ils persistèrent malgré une polyurie qui, pendant les quatre derniers jours, fut très abondante.

Les retours de sécrétion, lorsqu'ils sont abondants, marquent ordinairement la fin de la crise ; les retours partiels, qu'ils se montrent sous la forme d'hydronéplirose ou d'émissions peu importantes, ne font que retarder la mort.

A l'autopsie, on trouve : d'un côté, une altération ancienne et plus ou moins avancée d'un rein, consécutive ou non à l'oblitération de l'uretère, voire son absence congénitale ; de l'autre, l'occlusion de l'uretère par le calcul qui s'est arrêté en général à l'une des extrémités de ce conduit. Celui-ci est quelquefois dilaté au-dessus de l'obstacle ; mais cette dilatation est très modérée ; dans la plupart des cas, il ne renferme qu'une petite quantité de liquide. Il en est de même pour les bassinets et les calices. L'hydronéphrose n'est, en effet, que fort exceptionnellement observée dans l'anurie calculeuse; la sécrétion urinaire, les faits le démontrent, cesse brusquement sous l'influence de l'obstruction do l'uretère. L'anurie calculeuse est une anurie vraie.

Il n'en est pas de même de l'anurie consécutive au cancer de l'utérus. L'occlusion des uretères résulte, on le sait, de l'exten-

• .J'ai ()ljsor\ 1', on ISSi, chez un litliiasi(|U(;', nnc amii'ic loLale pcndantdtiuzc jouis : la gui'i'ison a pu (•('[icndant être obtenue. Je rappellerai, eouuue autre exemple île longue durée de Tanurie n'ayant point eiupèclii' la gui'rison, le fait que j'ai sui\i avec le professeur Potain et mon ami si rogrett/-, le D'' Ferréol, qui a ]îubli('' une observation {Sociélé méd. des hâp., 14 févi'ier 18i)0). La suppression d'urine fut totale pendant huit jours; elle h\\ suivie de polyurie et d'une vi'ritable (b'bàele d'uréo. (Note de la 3« édition.)

sion du néoplasme à la région de la vessie où s'abouchent ces conduits et peut s'observer dans le cancer du corps et dans celui du col. Elle peut aussi dépendre, comme Font observé MM. Debove et Dreyfous, d'un tiraillement des parois vésicales opéré par la régression atrophique du néoplasme'. Quoi (ju'il en soit, la compression des uretères est progressive, leur dilatation fort large, celle des calices et des bassinets, en est presque toujours la conséquence. La sécrétion urinaire continue donc à se faire lorsque les uretères sont fermés dans les cas de cancer de l'utérus, tandis qu'elle est complètement et brusquement suspendue chez les lithiasiques. Il est d'autant plus intéressant de se demander quelle peut être la cause de ces différences si essentielles, que très grand est le nombre des cancéreuses de l'utérus qui succombent à des accidents urémiques. On l'a évalué à près de la moitié.

La façon dont s'établit la compression a certainement une inlluence. Elle est graduelle et n'aboutit pas toujours, les autopsies eu témoignent, à une oblitération absolue. Elle n'est pas non plus toujours complète dans l'obstruction calculeuse. Ces raisons peuvent cependant servir à expliquer la fréquence de riiydronéphrosft dans les cas de cancer; mais ce qui nous paraît surtout à invoquer, c'est la « qualité du parenchyme rénal ».

Dans l'anurie calculeuse, le rein, surpris par une oblitération de son uretère, est toujours plus ou moins modifié par des b'sious antérieures et ces lésions sont de date ancienne ; son congénère est déjà, depuis plus ou moins longtemps, incapable de fonctionner. C'est ce que les faits étudiés par M. Merklen établissent. 11 résulte aussi du dépouillement des observations avec autopsie, fait par cet auteur- : 1° que c'est par exception que l'on a constaté l'obstruction simultanée et contemporaine des deux uretères; 2° que jamais, quoi qu'en dise Van Swieten, l'oblitération calculeuse d'un seul uretère, avec intégrité du rein et de l'uretère opposé, n'a pu donner lieu à une anurie assez prolongée pour déterminer la mort.

Chez les animaux que l'on soumet à la ligature de l'uretère, la santé n'est en aucune façon troublée si l'on a pris soin d'opérer aseptique meut. Et, non seulement ils vivent avec un rein

1 Merklen, l(ic. cit., p. .jO.

- Mehklex, loc. cit., p. :23.

GUYox. — Voies urinaires. 43

dont le fonctionnement n'est pas influencé par la strangulation absolue opérée sur l'uretère du rein opposé, mais celui-ci continue à faire de l'urine. Sans doute, dans les premières heures, lorsque la pression rénale monte de 40 à 73 millimètres de mercure, la fonction est profondément troublée dans le rein mis en expérience et son congénère ne tarde pas à être sérieusement iniluencé. J'ai démontré ces faits'. Mais j'ai vu, avec M. Albarran ^, que la tension Unissait par tomber à 3 et .") millimètres chez les chiens ligaturés depuis quelques semaines et que la sécrétion, bien que modifiée dans sa quantité et dans sa qualité, continuait à s'effectuer. Or, chez nos animaux, les reins, lorsque nous les mettons en expérience, ne sont pas lésés. Les modifications anatomiques qui surviennent sont secondaires.

11 en est de même chez les cancéreuses de l'utérus. De là le contraste établi par les autopsies et celui non moins significatif fourni par l'observation. L anurie absolue est rarement observée, c'est plutôt de l'olygurie qu'elles présentent ; abstraction faite des témoignages de la miction, nous avons ceux que fournissent les hydronéphroses si fréquentes chez elles, si rares chez les calculeux.

Ces questions de physiologie pathologique ont un grand intérêt; vous devrez les utiliser lorsque vous aurez à intervenir chirurgicalement dans les cas d'anurie calculeuse ; je ne suis pas d'avis qu'elles doivent vous détourner d'un effort opératoire, dans des cas où l'on ne sait d'où le salut peut venir. Mais elles vous rendront très réservé dans le pronostic. De fait, les succès opératoires en pareilles circonstances restent encore rares ; il est à craindre qu'ils ne le demeurent.

Dans le cours des néphrites, vous pourrez observer l'anurie soit comme accident initial, soit comme phénomène ultime.

Au début, c'est dans la néphrite parenchymateuse aiguë, en particulier dans la néphrite scarlatineuse des enfants, que vous la rencontrez; à la fin, c'est dans les néphrites parenchymateuses chroniques et dans les néphrites chirurgicales. Dans un cas comme dans l'autre, elle coïncide soit avec des phénomènes fébriles et des lésions rénales très aiguës, soit avec des

' F. Gi'Yox. Influence de la tension Intra-rénale sur les- fondions du rein (C. R. Acad. des sciences, 29 février 1892).

2 Albarran, Hydronéphroses fermées d'emblée [Semaine méd., I89i, p. 13;.

complications graves, comme la piieumonio, la pleurésie, la péricardite. Dans les néphrites chirurgicales, qui nous intéressent plus particulièrement, vous pourrez voir l'anurie survenir à la suite de certaines opérations, de la taille, par exemple, ou même d'un simple cathétérisme. Vous savez cependant combien cet accident est rare, puis(jue vous ne l'avezjamais observé dans nos salles, .le l'ai observé cette année (1902) chez un malade au({uel on avait passé la vieille le Béniquo n" GO ; l'anurie fut complète et dura depuis l'après-midi jusqu'au lendemain soir, le malade a guéri.

L'anurie, dans les néphrites, s'accompagne de vomissements, de dyspnée, de manifestations convulsives et comateuses; parfois vous noterez en outre quelques phénomènes accessoires paraissant liés à des troubles circulatoires.

Le pronostic, toujours grave, l'est cependant moins au début qu'à la période avancée des néphrites. Dans ce dernier cas, la mort est la règle, elle survient en deux ou trois jours.

A l'autopsie, vous trouverez fréquemment une obstruction destubuli par des détritus épithéliaux, des exsudais albumineux ou sanguins, quelquefois, chez les goutteux, par des cristaux d'acide urique et d'urate de soude. Enfin, dans certains cas où les accidents ont éclaté à la suite d'un cathétérisme, vous pourrez, comme Thompson et Fayrer, ne constater rien autre chose qu'une simple congestion des reins. L'anurie est alors un symptôme accessoire ; l'état général qui l'accompagne et qui domine, la scène est le fait d'une septicémie ou d'une perturbation nerveuse plutôt que de l'urémie.

C'est de cette variété d'anurie que semble se rapprocher l'observation de notre jeune garçon boucher.

Enfin, nous devons ajouter que les troubles circulatoires asystoliques d'origine cardiaque ou pulmonaire, la stase et les thromboses veineuses, donnent souvent lieu à une oligurie très prononcée, qui peut aller jusqu'à l'anurie.

Telles sont les principales variétés d'anurie chez les urinaires. L'occlusion des uretères et les lésions rénales sont les causes principales de ce grave et redoutable accident. Une excitation trop vive ou trop répétée de la vessie pourrait-elle le déterminer ?

Un cas que j'ai observé en juillet 1893, semble au pre-

676 MODIFICATIONS PATHOLOfilQUES DES URINES

mier abord ne pas permettre d'en douter. C'est celui auquel j'ai fait allusion tout à l'heure. Il s'agissait d'une cystite invétérée à forme hémorragique, que je soignais avec succès par les instillations de nitrate d'argent ; j'étais arrivé à employer la solution à 4 p. 100. Le malade fut, au bout de quelques instillations, subitement pris dune auurie absolue qui ne céda qu'au bout de trois ou quatre jours. Cette suppression de la fonction des reins ne fut ni précédée ni accompagnée decoliquesnéphrétiques. L'interprète qui assistait ce malade, complètement ignorant de la langue française, m'apprit alors sur son invitation, que déjà, dans les mêmes conditions, c'est-à-dire au cours d'un traitement de sa cystite par le nitrate d'argent, il avait eu, dans son pays, une attaque d'anurie.

Il est donc difficile de ne pas admettre une relation de cause à efTet. Le réllexe vésico-rénal est trop connu pour qu'on ne puisse accepter que c'est sous son influence que l'anurie s'est produite. Mais on ne peut davantage ne pas admettre que les reins fussent malades.

Je n'ai pas la preuve que le malade fût un lithiasique ; la difficulté de l'interroger m'a empêché de me renseigner et l'on sait combien en pareille situation ces renseignements sont nécessaires. L'examen le plus attentif peut en efîet ne pas permettre de savoir si les reins sont en état d'insuffisance. Je ne saurais cependant penser que la seule excitation vésicale puisse entraver la sécrétion urinaire. Tout ce que la pratique nous montre chaque jour témoigne contre cette hypothèse. Aussi bien les manœuvres prolongées dans les lithotrities pénibles que les curettages de la vessie et la cautérisation de sa surface interne au fer rouge, sont amplement démonstratifs ; jamais vous ne voyez l'anurie ni même l'oligurie en être la conséquence. 11 n'est pas moins intéressant de savoir que de mauvais reins, et probablement surtout les reins des néphrétiques, peuvent être influencés par une excitation vive et répétée de la muqueuse vésicale. 11 faut à l'occasion s'en souvenir.

En dehors des cas que nous venons d'examiner, vous pourrez encore observer la suppression de l'urine dans l'hystérie et dans certaines alTections générales graves.

Dans VInjstérie, elle est caractérisée par l'absence de toute lésion appréciable. xYussi ne verrez-vous guère comme sym-

ptômes que des vomissements, avec élimination supplémentaire d'urée, sans véritables accidents urémiques. Elle ])eut être passagère et se montrer à roccasion des règles, ou durable, elle alterne alors avec des crises de polyurie, de la contracture, de la paraplégie.

Dans les maladies générales graves, l'anurie représente un phénomène accessoire que l'on peut expliquer en invoquant tour à tour une perturbation nerveuse profonde, l'altération du sang, les troubles circulatoires et les lésions du rein. C'est le cas d'un grand nombre de maladies aiguës au délnit, des dyscrasies avec évacuations abondantes, des péritonites par perforation, de quelques empoisonnements, d'accidents tels que les étranglements, les contusions des reins, les brûlures étendues. Elle est en général, sauf au début des maladies aiguës chez l'enfant, l'indice d'un pronostic des plus graves,

III. Augmentation de la quantité d'ukine. Polyurie. — La sécrétion exagérée de l'urine est désignée dans le langage médical sous le nom de polyurie. Nous nous servirons de cette dénomination, bien que la polyurie des urinaires présente, au point de vue de la quantité du liquide sécrété, de notables différences avec les polyuries jus(prà présent étudiées.

La polyurie des urinaires n'a d'autre caractéristique que l'augmentation de la quantité de l'urine excrétée. C'est un symptôme très peu connu, il faut l'ajouter à ceux que nous avons l'habitude de constater et d'étudier. Vous le rencontrerez fréquemment, maintenant que vous êtes prévenus qu'il existe, et vous vous rendrez compte de son importance.

Il est donc intéressant de l'étudier en lui-même et de rechercher quelle est sa valeur sémiologique.

La q aan fi f é d\\v'ine rendue par les polyuriques non urinaires, tels que les diabétiques, les azoturiques, ou même les polyuriques simples, peut varier de 2 à 30 litres. Chez nos malades, l'échelle des variations en quantité est beaucoup moins étendue. Dans les nombreux relevés établis par M. Guignard, c'est de i oOO grammes à 5 litres qu'ont varié les proportions de l'urine excrétée par nos polyuriques. La moyenne se rapproche de 3 litres.

Un premier fait se dégage de nos observations : « la plupart de

nos polyiiriques urinent en plus grande quantité la nuit que le jour, »

Voici quelques exemples relevés dans nos observations :

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jour z^UOO ^ ^ ^"^'^ jour 1000^ " '"^

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L'augmentation de quantité a toujours paru être en rapport avec la fréquence des besoins d'uriner, fréquence surtout nocturne, chez les polyuriques urinaires.

Chez plusieurs de nos malades, nous avons fait vérifier avec soin la quantité de boissons ingérées ; la quantité de tisane bue pendant la nuit était notablement inférieure à la quantité absorbée pendant le jour. Ainsi, sur trois pots accordés aux malades, deux étaient consommés le jour et un seul la nuit. En admettant môme un partage exact entre la nuit et le jour, il resterait encore à l'actif de la journée les boissons des repas. La quantité d'urine n'est donc pas proportionnelle à la quantité de boissons ingérées. Bon nombre des malades, qui rendent une quantité d'urine au-dessus de la normale, ne sont point tourmentés par la soif. Ils boivent comme dans la santé normale, surtout, ou même uniquement, le jour. Il y a cependant une catégorie de nos polyuriques qui est polydipsique ; ce sont ceux qui fourniront les chiffres les plus élevés.

Les chiffres que nous avons mis sous vos yeux montrent que la différence entre la quantité des urines diurnes et celle des urines nocturnes est variable dans son expression, mais constante dans son existence. Celte différence est même assez prononcée dans plusieurs observations pour que l'on puisse dire que certains malades ne sont polyuriques que la nuit.

Nous ne pouvons vous donner de meilleur témoignage de la persistance du symptôme que l'observation du polyurique du numéro IG, dont les urines ont été régulièrement mesurées matin et soir depuis le 18 octobre 1876 jusqu'au 20 janvier 1877. Le 18 octobre nous voyons noter 2 500 grammes d'urine la nuit et 2 000 grammes le jour; le 20 janvier, nous trouvons 4 700 grammes la nuit et 1 500 grammes le jour.

Nous avons observé l'exagération nocturne du symptôme polyurie chez la femme, nous l'avons aussi rencontrée chez des hommes encore jeunes. On ne saurait, par conséquent, accuser seulement l'hypertrophie de la prostate d'être le point de départ de l'incitation réilexe qui aboutit à la polyurie. « Elle en est, cependant, la cause la plus habituelle. »

L'urine des polyuriques urinaires mérite d'être étudiée dans son aspect et dans sa composition.

Elle peut être claire ou trouble; l'état clair est primitif ou secondaire, ce qui revient à dire que les urines rendues à l'état trouble peuvent, par décantation, devenir claires. H y a donc « une polyurie claire et une polyurie trouble » ; ces deux espèces doivent être soigneusement distinguées. La première comprend deux variétés : la polyurie claire primitive et la polyurie claire secondaire. Il est nécessaire de ne pas les confondre dans la même description, car elles ont une valeur sémiologique différente. Nous les désignerons, pour la commodité du langage, en claire et en limpide.

Les urines limpides sont celles qui sont primitivement claires ; elles ont une transparence parfaite et sont presque aqueuses.

La limpidité de l'urine va toujours, en effet, avec plus ou moins de décoloration. Sa pâleur est proportionnelle à l'augmentation de l'eau qu'elle contient. Rendue à l'état limpide, cette urine, tant qu'elle ne subit pas de décomposition, reste limpide. Elle ne contient pas d'éléments anatomiques, ou du moins l'on n'y trouve que quelques cellules épitliéliales; elle ne cultive pas.

Les urines claires sont celles qui, rendues à l'état trouble, deviennent transparentes par le repos ; elles sont purulentes et microbiennes.

L'urine trouble est celle qui, rendue à l'état trouble, décante imparfaitement et reste trouble ou louche ; elle est, elle aussi, purulente et microbienne.

Sachant que l'urine diluée peut agir par le fait même de sa dilution sur les leucocytes et provoquer des modifications telles qu'ils se dissocient, vous pourriez demander pourquoi les urines des polyuriques qui contiennent du pus ne présentent pas toutes ce caractère louche et trouble. Il est facile de vous répondre que pour que ce caractère se manifeste, il ne suffit

pas que les urines soient « diluées », il faut aussi qu'elles contiennent « beaucoup de pus ». C'est précisément l'une des conditions que réalisent certaines altérations de l'appareil rénal ; dans les pyélites, en effet, nous voyons se reproduire de la façon la plus constante et la plus continue les plus grandes quantités de pus.

Avec de «petites ou moyennes (juantités de pus» telles qu'en ofî'rent la plupart dos cystites et certaines pyélites, pour peu que l'urine soit encore acide, le trouble spécial et persistant dont je parle ne se maintiendra pas. Malgré la dilution du liquide urinaire, l'urine deviendra claire.

Les polyuriques à urines claires diffèrent essentiellement, au point de vue clinicjue, des pobjurigues à urinps limpides et à urines troubles. Les urines qui deviennent claires et les urines qui restent troubles, de même que la polyurie limpide, ont une importance sémiologique très différente.

Les urines troubles appartiennent à nos grands polyuriques, c'est-à-dire à ceux qui rendent 4, 5 et 5 litres et demi de liquide. Vous pouvez, en voyant un échantillon de ces urines, déclarer à l'avance que le malade pisse en quantité exagérée. Bien qu'il n'y ait pas entre ces deux phénomènes de corrélation forcée, vous les verrez cependant marcher de pair dans nombre de cas ; par cela même que l'appareil rénal suppure, la polyurie sera plus prononcée.

Les urines « qui deviennent claires » appartiennent, en général, à des polyuries moins accusées, représentées par 3 litres en moyenne; elles sont rendues par des malades dont les lésions urinaires sont moins avancées et moins étendues.

La polyurie trouble indique, en effet, d'une façon certaine, que l'appareil rénal est malade et suppure abondamment. Cette suppuration a pour origine lintlammation chronique des calices et des bassinets, et l'on comprend que, dans ces conditions, le tissu rénal soit atteint. Il ne reste en etfet qu'une bien petite proportion de substance rénale saine, et cependant la quantité d'urine est chaque jour uniforme et considérable. L'activité de la sécrétion est loin d'être l'indice de la bonne santé du rein. La polj'urie persistante, avec ou sans suppuration, est, en efTet, le témoignage très positif de son état morbide.

La polyurie limpide s'observe chez les sujets dont l'appareil

VARIATION DANS LA QUANTITÉ DES URINES GHl

rénal malade ne suppure pas encore; mais il n'est que trop vrai (|ii'il est tout prêt à suppurer et à largement suppurer. Il est en elFet en plein dtat de réceptivité. Un cathétérisme suflit ; telle est souvent la cause déterminante de la suppuration. Il est certain aussi, qu'alors même qu'ils ne sont pas conduits à la suppuration, les malades affectés de polyurie limpide peuvent présenter un grave ensemble de sympltnnes^ parce qu'ils ont des troubles fonctionnels profonds ou de grandes lésions.

Chez les polyuriques troubles ou limpides qui atteignent aux chilTres de 4 et S litres ou plus et qui ont en même temps une distension de la vessie, la dilatation des calices et des bassinets est portée fort loin. Le parenchyme rénal, diminué par cette dilatation, sous le coup de la néphrite interstitielle hyperplasique, remplit si médiocrement son rôle épurateur malgré la suractivité fonctionnelle à laquelle il est soumis, que la moindre perturbation, la moindre rupture dans l'équilibre qui donne à ces malades l'apparence d'un reste de santé, détermine les plus graves et les plus évidentes manifestations d'un état urémique jusque-là latent. Selon les circonstances, les phénomènes propres à l'infection urinaire s'y ajoutent, les effets de l'intoxication et de l'infection se combinent. Déjà, nous vous avons fait ces remarques en étudiant la rétention d'urine incomplète avec distension. Nous devions actuellement les renouveler. Nous ajouterons que les grands polyuriques à urines troubles, ont les reins malades même lorsque leur vessie fonctionne normalement et se vide, et qu'il peut en être ainsi des grands polyuriques à urines limpides.

Les polyuriques dont les urines, troubles à l'émission, redeviennent claires, diffèrent des polyuriques dont les urines restent troubles ; les grands polyuriques à urines limpides, par contre, doivent en être rapprochés. L'étude clinique du symptôme polyurie va nous faire connaître les conditions qui justifient ce rapprochement.

L'urine des polyuriques est ordinairement acide à l'émission; l'acidité est plus ou moins faible selon les cas : elle se maintient parfois après l'émission même dans le bocal non stérilisé oii on la recueille. Cela tient, peut-être, à ce que ces urines sont, par le fait même de leur abondance, relativement pauvres en urée, c'est-à-dire en matière fermentescible.

La densité est nécessairement abaissée, elle oscille entre 1,005

et 1,010 ; rarement nous l'avons notée à 1,015 ; l'urine normale pèse, vous le savez, de 1,018 à 1,020.

On retrouve dans ces urines les éléments normaux en proportion normale ; l'acide urique fait seule exception. La quantité d'urée, le poids des sels, tels que les phosphates, les chlorures, les sulfates, etc., ne s'éloignent pas sensiblement du chiflre normal. Il faut nécessairement, pour obtenir des résultats exacts, rapporter les quantités observées par 1 000 grammes à la totalité des urines des vingt-quatre heures et ne pas s'arrêter à la diminution proportionnelle.

L'acide urique est en si petite quantité qu'on n'en retrouve de traces qu'avec les plus grandes difficultés. Qu'on le recherche directement à l'aide du microscope après avoir diminué par l'évaporation la (juantité d'urine en observation et l'avoir laissée reposer vingt-quatre heures, ou qu'on ait recours à la précipitation par l'acide chlorhydrique, il est toujours laborieux d'en constater la présence. Il est surtout difficile d'en obtenir suffisamment pour les pesées. Dans plusieurs observations, l'on a jioté lo à 30 centigrammes pour les vingt-quatre heures.

Cette diminution de l'acide urique a depuis longtemps été constatée par Méhu dans les urines purulentes. Notre collègue l'avait également constatée dans les urines de nos polyuriques et M. Guignard est arrivé aux mômes résultats après les recherches les plus complètes. Nous avons eu l'occasion de dire que M. Chabrié a fait des constatations semblables.

Étude clinique du symptôme. — L'étude clinique du symptôme polyurie doit rendre compte : de sa marche, de sa durée, de l'état local et général des urinaires atteints de polyurie.

Les polyuriques se divisent en deux classes : chez les uns, la polyurie est passagère et tout accidentelle; chez les autres, elle est permanente. Chez quelques malades, la polyurie cesse pour reparaître, elle est en quelque sorte intermittente.

L'état des urines peut en faire prévoir la durée.

Les urines claires, c'est-à-dire celles qui s'éclaircissent par le repos, et les urines véritablement limpides lorsque la 'polyurie est intermittente, permettent d'espérer la disparition plus ou moins prochaine du phénomène morbide. Les urines troubles et louches qui ne s'éclaircissent pas après l'émission, ne peuvent

VARIATION DANS LA QUANTITÉ DES 1:RINES O.SÎi

au contraire laisser de doute; le symptôme persistera le plus souvent dune façon délinitive. Ces urines sont le témoignage de lésions à la fois complexes et avancées dans leur évolution. Les urines limpides peuvent, elles aussi, nous le répétons, lorsqu'elles sont en quantité exagérée et que cette surahondaiice dans la s(krét/.on est pennanente^ témoigner d'un fort mauvais état de l'appareil rénal.

La polyurie a donc par elle-même une valeur sémiologique bien déterminée ; son association avec la pyurie ne fait que l'accentuer. 11 est bien rare qu'elle ne soit pas alors permanente.

Vous savez combien en sémiologie il faut tenir compte de la durée et de la continuité des manifestations morbides. Aussi, ne mettrez-vous jamais sur le môme rang : le prostatique qui, polyiirique la nuit, rend pendant le jour une quantité normale et celui qui, tout en exagérant le travail du rein pendant le sommeil, ne cesse pas de le faire fonctionner au delà de la mesure normale pendant la veille.

L'état antérieur de l'appareil urinaire intluence la marche et la durée de la polyurie.

Une rétention d'urine aiguë, franche, passagère, s'accompagne toujours de polyurie; mais, de même que l'accident initial et provocateur, la polyurie sera purement transitoire. L'augmentation de <| nanti té des urines est la conséquence de l'excitation vésicale : la polyurie est réflexe. Elle cesse dès que la provocation adressée au rein est supprimée par l'évacuation de la vessie. Le rein n'est pas malade.

Si parfois, dans la tuberculose des voies urinaires, la polyurie se montre sous forme continue et persistante, bien plus souvent, presque toujours même, pour être plus exact, elle présente des oscillations étendues. Un jour elle sera des plus évidentes, un autre jour elle fera entièrement défaut. Les crises de polyurie apparaîtront à intervalles plus ou moins rapprochés ; elles ne dureront que quelques heures ou se prolongeront pendant plusieurs jours. Elles ne permettent pas d'accuser le rein, c'est encore l'excitation vésicale qui les provoquent. En pareil cas, point n'est besoin de rétention pour la déterminer; la sensibilité de la muqueuse vésicale de ces malades est souvent excessive. Cela suffit.

Les polyuries intermittentes des tuberculeux urinaires sont limpides. Cette limpidité fait contraste avec l'état habituel des

urines; leur dépôt purulent, mélangé ou non de sang, qui s'observait journellement avant la crise, a disparu, il reparaîtra immédiatement après. Cette transformation n'a rien qui puisse surprendre. L'abondance de la sécrétion urinaire réalise le lavage complet de la vessie; le pus, balayé et emporté par les premières mictions, n'a pas encore eu le temps de se reproduire.

Là où il n'y a pas assez de pus, l'urine n'a pas droit au trouble persistant.

Les crises de polyurie chez les tuberculeux sont presque ton jours intermittentes parce qu'elles ne reconnaissent d'autre cause que l'excitation de la vessie. La rétention est, en effet, chose fort exceptionnelle dans ces cas.

Pour trouver une polvurie persistante, alors que l'influence de la vessie est seule en jeu, il faut avoir affaire à ces malades qui, par suite d'un rétrécissement ou d'une hypertrophie prostatique, ne vident pas leur vessie ou ne la vident qu'avec peine. C'est dans ces conditions que la polyurie d'origine vésicale prend droit de domicile.

Il faut, cependant, établir une distinction.

Si l'affection urétrale ou prostatique n'est pas de date trop ancienne, la polyurie cédera facilement. Les échéances sont généralement assez longues chez les urinaires. Si les avertissements sont compris (et le symptôme polyurie est un des nombreux avertissements prodigués par ces malades), un traitement approprié peut la faire disparaître. Vous avez en ce moment dans les salles deux urétrotomisés (n° 2 et n" 5) qui étaient polyuriques à leur entrée dans le service, et qui sont aujourd'hui guéris de leur polyurie et de leur rétrécissement. Nous avons pu, dans ces cas, supprimer à temps l'obstacle qui s'opposait à la libre émission de l'urine, et cela seul a suffi pour guérir la polyurie ; le même résultat peut être obtenu lorsque l'on vide régulièrement et facilement la vessie des prostatiques. Mais il faut agir sans délais.

Lorsque l'affection urétrale ou prostatique qui a déterminé les empêchements ou les difficultés de la miction est de date trop ancienne, vous avez toute chance de voir persister le symptôme polyurie.

Le rein est alors définitivement en cause.

Il ne s'agit plus d'une polyurie réflexe d'origine vésicale.

VARIATION DANS LA QUANTITE DKS l'RINKS (iS.-)

d'une excitation fonctionnelle ; l'augmentation de la (juantité des urines est la conséquence directe des lésions du rein.

Vous êtes d'ailleurs avertis, dans ces cas, par la nature des urines qui sont troubles et louches, par la persistance et par le degré de la polyurie, qui s'élève en moyenne à 4 ou 5 litres; si les urines sont limpides, par le degré et par la durée de la polyurie. Le symplôme persiste même après guérison de la lésion, le pronostic reste alors sérieux.

Vous avez observé, au numéi'o 16, ce malade dont les urines ont été mesurées du mois d'octobre au mois de janvier ; vous avez constaté que leur quantité, quoique amoindrie, est toujours bien au-dessus de la moyenne normaleetqu'ellessont toujours troubles et louches. Cependant ce malade, qui est un rétréci, est guéri de son rétrécissement, que nous avons dilaté, son état est précaire.

Pour comprendre la persistance de la polyurie troubleet aussi, disons-le de suite, pour apprécier à leur juste valeur ses indications pronostiques, il suffit de jeter les yeux sur les pièces pathologiques que nous vous présentons. Elles proviennent du grand polyurique à urines troubles que vous avez observé au numéro 24. Ce malade rendait plus de 5 litres d'urine et avait la vessie distendue.il a succombé rapidement à cette affection fort ancienne. Les lésions ne sont pas, tant s'en faut, bornées au réservoir urinaire. La vessie présente, il est vrai, les caractères de la cystite chronique; elle renferme même un petit calcul. Mais nous vous ferons surtout remarquer la distension des uretères, la béance des calices et des bassinets ainsi que les altérations profondes du parenchyme rénal. Le tissu propre du rein est réduit à presque rien, et cependant la polyurie était abondante, et elle a persisté jusqu'à la mort.

Dans les cas de polyurie à urines troubles, louches et décolorées, nous sommes donc eu présence d'un processus pathologique complexe qui réunit la cystite, la pyélite, rurétorile, la néphrite, rhypertropbie de la prostate ou le rétrécissement de l'urètre. Nous sommes surtout en présence de lésions dont l'existence est ancienne et l'évolution fort avancée ; elles ont déterminé \ intoxication^ et Vinfection s'y est ajoutée.

Quand nous appelons rénales les urines qui sont une des caractéristiques les plus sûres de ces états si graves et souvent

si insidieux, nous voulons fixer votre attention sur la partie la plus importante des lésions dont elles sont le témoignage indiscutable, c'est-à-dire sur les lésions rénales; mais nous n'entendons pas exclure les autres ou n'en pas tenir compte. Vous savez d'ailleurs, que ce n'est pas seulement la polyurie trouble qui permet d'accuser sûrement le rein quand elle est durable et abondante. La polyurie limpide a la môme signification. Sa persistance et l'élévation de son taux donnent au symptôme sa valeur sémiologique ; môme sans pyurie, sa signification est grave.

La valeur sémiologique de ces constatations a la plus grande importance. Tenez-en toujours compte au point de vue de l'état fonctionnel des reins. L'analyse comparée de l'urine des deux reins, aujourd'hui réalisable, nous donne à cet égard des renseignements de très haute valeur; l'élimination du bleu de méthylène, l'épreuve de la phloridzine fournissent aussi des résultats importants. Mais je vous engage à conserver l'habitude d'ajouter à l'emploi de ces moyens le contrôle de l'observation clinique ; l'étude de la polyurie le permet. Ce que j'observe, même à l'heure actuelle, m'autorise à insister. Réservez votre pronostic quand la polyurie est persistante.

La polyurie pouvant, comme nous venons de vous le montrer, se présenter au cours d'affections urinaires diverses et sous des formes très distinctes, ne saurait, vous le comprenez, s'accompagner d'un état général constant et toujours semblable à luimême.

La polyurie intermittente des tuberculeux se montre au moment des crises vésicales qui atteignent fréquemment ces malades; elles se caractérisent par des envies incessantes d'uriner dont le chiffre peut devenir invraisemblable. C'est un des symptômes intéressants de cette affection qui revêt tant de physionomies diverses et qui, si souvent, en impose au diagnostic. Ce n'est qu'un accident local, il est sans influence sur la marche de la maladie.

Dans les rétentions d'urine franches, récentes, la polyurie peut coïncider avec un état général presque normal. Mais elle peut également, surtout chez les prostatiques, être observée en même temps que les troubles circulatoires spéciaux aux accidents urinaires, c'est-à-dire les irrégularités, les intermittences

VARIATION DANS LA QUANTITE DES URINES (i87

du pouls et le bruit de galop du cœur si bien étudie par notre ami le professeur Potain. Ce n'est certainement pas sous l'inilueuce de ces modifications dans la pression vasculaire que s'établit la polyurie, bien que ces sujets soient des athéromateux. 11 suflit, pour le prouver, de ne pas oublier que ce symptôme s'observe au plus baut degré en debors de toute espèce de troubles circulatoires chez de jeunes sujets.

Pendant la première période du prostatisme, la polyurie est seulement nocturne ; elle est due à la congestion provoquée par le décubitus et le sommeil. Au cours de la seconde période, elle est en rapport avec la rétention, mais elle est toujours influencée par le décubitus et le sommeil ; la tension de la vessie, étant dans la plupart des cas combattue par les catbétérismes évacuateurs, n'agit que passagèrement. Dans les rétentions incomplètes avec distension caractéristiques de la troisième période, elle devient au contraire permanente et souvent elle acquiert un très haut degré. L'évacuation méthodique de la vessie peut encore agir et diminuer la quantité des urines, mais ne suffît pas dans tous les cas, à la ramener au taux normal.

Lorsque les empêchements ou les difficultés d'uriner sont plus anciens, lorsque l'évacuation complète de la vessie n'est que péniblement obtenue, vous voyez inévitablement paraître des troubles digestifs.

Ils sont peu prononcés et assez facilement modifiables dans les cas de polyurie claire. Mais la polyurie trouble et les grandes polyuries limpides persistantes font partie intégrante, et à peu près constante, de cet état grave que nous étudierons à propos des troubles digestifs. Sécheresse de la langue, disparition de la salive, mastication impossible, dysphagie, état nauséeux, vomissements, diarrhée ou constipation, émaciation plus ou moins rapide, sécheresse des téguments, urines pâles et limpides, ou troubles et louches ne redevenant pas claires, polyurie nocturne et diurne persistante, tels sont, en effet, les traits principaux du tableau morbide que vous présentent les urinaires de cette catégorie. C'est le complexus symptomatique de la cachexie ttrinaire. Elle peut évoluer, ainsi que vous le voyez, avec ou sans infectiou de l'appareil urinaire. Elle témoigne avant tout de lésions avancées de cet appareil et surtout des reins, leur fonctionnement est compromis. L'orga-

6(S8 MODIFICATIONS PATHOLOdIQT'ES DES URINES

nisme subit les effets d'intoxications sans cesse renouvelées, il perd toute résistance.

Diagnostic. — Nous n aurons pas longtemps à retenir votre attention sur le diagnostic de la polyurie des urinaires.

On peut dire que le diagnostic est fuit du moment oij l'on songe à mesurer d'une façon suivie la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures. Mais il convient de se rappeler que ce n'est pas un symptôme bruyant, spontanément dénoncé par le malade : il faut aller à sa recherche.

Cette nécessité d'un examen attentif, répété et très complet, vous explique comment il se fait que le symptôme polyurie, relativement fréquent chez les urinaires, a pu ne pas être étudié jusqu'à ce jour. Quand on l'a rencontré, on l'a pris pour une exception; il est absolument vrai dédire qu'il n'a été que signalé.

Pour vous, qui êtes prévenus, ne manquez pas de rechercher le symptôme polyurie, en vérifiant la quantité durine chez les malades qui vous accuseront de fréquentes envies surtout nocturnes. S'il n'est que peu prononcé, s'il n'a pas de durée, vous n'aurez fait que satisfaire la curiosité du pathologiste. S'il est bien marqué, s'il est constant, vous aurez fait œuvre de clinicien, car vous serez avertis d'un trouble habituel de la fonction rénale ; vous craindrez des lésions importantes, dont il vous faudra tenir compte au point de vue du pronostic et des indications du traitement.

Est-il besoin d'ajouter que, pour peu que vous ayez des doutes sur la vraie nature de la polyurie que vous observez, vous devez examiner l'urine et savoir s'il ne s'agirait pas d'un diabète sucré ou d'une azoturie? L'existence évidente d'une lésion des voies urinaires ne saurait, en effet, suffire pour faire écarter ces affections ; elles peuvent coïncider, comme nous avons eu occasion de vous le dire, avec des troubles de la miction plus ou moins considérables. Pour arriver à la A'érité, deux moyens sont à votre disposition. Vous pouvez procéder à une analyse chimique, ou rechercher le poids spécifique. Ce dernier élément de diagnostic est facile, rapide et précis; il ne peut laisser de doute. La faible densité (1,00.3) observée dans l'urine de la polyurie chirurgicale et les chiffres

de 1,030 et plus qui appartiennent au diabète et à l'azoturie, tranchent la question.

Ouant au diagnostic de variété, il n'est pas moins facile, soit que vous n'ayez en vue (|ue les caractères physiques de l'urine (polyurie claire, polyurie limpide^ polyurie trouble)^ soit que, rapprochant cette donnée première des notions étiologiqucs, vous précisiez la durée probable par les épithètes : passagère, intermittente, persistante. Toutefois, il convient toujours de se rappeler que toute polyurie de date ancienne, (|u'elle soit limpide ou trouble, tend à persister, sinon toujours, du moins fort longtemps.

Pronostic. — Le pronostic de la polyurie des urinaires, quand elle est persistante, se déduit trop aisément de l'étude que nous venons de faire, pour qu'il y ait à s'y arrêter. L'avenir doit être sérieusement envisagé, car tout le démontre : le rein est menacé ou déjà malade.

La polyurie entraîne forcément l'idée de la suractivité du rein, c'est son indispensable corollaire. Dans le cours de cette étude, nous avons montré quelles étaient les conditions qui provoquent et influencent l'organe sécréteur de l'urine. Mais nous aurions fait œuvre assez stérile si nous ne recherchions la cause intime de la suractivité rénale.

Pathogénie. — L'étude de la pathogénic de la polyurie chez les urinaires nous est, en effet, indispensable si nous voulons comprendre sa véritable signification pathologique et arriver à des déductions pratiques.

Ainsi que vous le savez, le symptôme polyurie se rencontre dans des maladies de nature difîérente et dans des circonstances diverses. Nous l'avons vue se montrer chez les tuberculeux, dans les cas de rétention complète ou incomplète, chez les malades atteints de cystite, chez les prostatiques, chez les rétrécis et même chez quelques calculeux. Ce nest donc pas un symptôme propre à telle ou telle maladie des voies urinaires. Il se montre, il est vrai, plus fréquemment dans certains cas, mais cette simple constatation ne saurait suffire à fournir l'explication que nous avons à rechercher.

La clinique nous a montré que la production du phénomène

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polyurie s'observe dans trois conditions principales bien déterminées, qui toutes trois témoignent de l'influence réflexe qu'exerce la vessie sur le rein :

Excitation douloureuse de la sensibilité de la partie profonde de l'urètre ou de la muqueuse vésicale ;

Envies répétées d'uriner pendant la nuit ;

Rétention d'urine complète ou incomplète, s'accompagnant de tension et surtout de distension du réservoir.

Il est des malades chez lesquels on peut presque à volonté provoquer un accès de polyurie. Il suffit pour cela d'exciter la sensibilité de la partie profonde de l'urètre ou de la muqueuse vésicale. Souvent un simple cathétérisme la détermine.

Nous avons donné des soins à un malade qui, avant d'appartenir à la classe des rétrécis, faisait partie de l'armée des impressio)uiahles. Vous connaissez cette catégorie d'individus dont la fréquence du besoin d'uriner nous a, dès le début de nos études sémiologiques, révélé l'existence. Chez notre malade, il suffisait de passer le rétrécissement, d'enfoncer la bougie pour provoquer une crise de polyurie,- d'ailleurs passagère. Rien de semblable si l'on ne dépassait pas le rétrécissement. Ce n'était donc pas l'impression causée par la crainte du cathétérisme, mais l'excitation d'un point déterminé de l'urètre, qui produisait la polyurie. Une pareille observation a presque la précision d'un fait expérimental. Chez le petit pisseur de pus couché au numéro 17, nous avons vu se produire deux accès de polyurie très prononcés : le premier, à la suite d'une exploration de la vessie avec une sonde d'argent; le second, à la suite d'une injection avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 500, telle que nous l'employons habituellement dans les cystites.

En présence de tels faits, on est certainement en droit d'affirmer que l'excitation douloureuse de la sensibilité de l'urètre profond et de la muqueuse vésicale produisent la polyurie, que l'excitation de l'urètre antérieur est sans influence, ce qui démontre une fois de plus la solidarité de l'urètre postérieur et de la vessie. Chez notre rétréci, les appels faits dans l'urètre antérieur restaient sans écho, malgré la sensibilité exquise du réactif que ce sujet, particulièrement impressionnable, mettait à notre disposition. Dans ces conditions, on

provoque seulement, il est vrai, une crise passagère qui ne se renouvellera que sous l'influence d'une excitation mécanique. Cela ne saurait infirmer la valeur du fait et nous pourrions penser que déjà nous avons trouvé l'explication physiologique du phénomène polyurie chez les urinaires. 11 suffit de remarquer, pour ne pas faire cette erreur, qu'il faut, pour que cette expérience réussisse, des sujets particulièrement impressionnables.

Dans l'immense majorité des cas, en effet, vous ne constaterez rien de semblable : cathétérisme de l'urètre, exploration de la vessie, injections irritantes, séances de lithotritie, présence de fragments calculeux dans la vessie ne détermineront aucune exagération de la sécrétion urinaire. La pratique journalière démontre que l'on peut impunément agir autant qu'il est nécessaire dans la vessie et ne pas craindre de mettre sa sensibilité en jeu. Nous vous l'avons déjà fait remarquer à propos de l'anurie. Les faits vont pourtant nous démontrer que l'excitation « fonctionnelle » de la vessie a l'influence la plus évidente sur la production de la polyurie chez les urinaires; ils nous feront voir avec autant d'évidence qu'elle n'a pas besoin d'être douloureuse pour la provoquer.

Si nous n'avons rencontré que très exceptionnellement la polyurie dans les cas analogues à ceux dont il vient d'être question, nous la constatons au contraire journellement chez les sujets qui ont des envies nocturnes et répétées, ou qui sofit atteints de rétention d'urine.

L'observation clinique nous démontre l'influence positive des mictions retardées, pénibles à eff'ectuer, simplement difficiles, mais non douloureuses, dont les tiiictions nocturnes des prostatiques nous fournissent la plus complète expression. Elle met encore en lumière, de la façon la plus explicite, l'influence de la réplétion, c'est-à-dire de la mise en tension du réservoir urinaire. La preuve que l'excitation douloureuse ne joue qu'un rôle accidentel, individuel^ dans la production de la polyurie des urinaires est donnée par les rétentions aiguës. Ce n'est pas dans ces cas oii le malade se tord sur son lit, en attendant le secours du cathétérisme, que vous l'observerez au plus haut degré. C'est au contraire dans les rétentions chroniques, froides, c'est lorsque la vessie reste distendue, bien que l'urine s'écoule, c'est dans ces rétentions si peu douloureuses que

le malade les ignore et que le médecin ne les découvre pas toujours, que le symptôme polyurie acquiert sa plus haute expression.

Pour que le rein réponde aux provocations de la vessie par l'exagération de la sécrétion, il n'est donc point nécessaire qu'elles soient douloureuses. 11 suffit qu'elles soient répétées ou continues. Que les besoins d'uriner soient trop renouvelés, €t la polyurie peut apparaître; que la vessie soit mise et maintenue en tension, elle s'établit et devient importante et durable. Un de mes anciens internes, M. Feré, a depuis longtemps constaté qu'il suffisait de recommencer volontairement à court intervalle la miction, sans en attendre le besoin, pour que la ffuantité des urines augmente. C'est une expérience que les prostatiques répètent chaque nuit. Chez eux le besoin est réel, l'excitation vésicale qu'il détermine a une efficacité non douteuse sur la production du phénomène que facilite, d'ailleurs, l'état «ongestif de leur appareil urinaire périodiquement reproduit sous la double influence du décubitus et du sommeil.

L'influence de la mise en tension de la vessie est surtout remarquable. La pratique de chaque jour permet d'en constater expérimentalement l'intUience. Vous voyez des rétentionnistes guérir de polyuries considérables, sous la seule influence du cathétérisme. J'ai cité le cas ' d'un malade qui nous était arrivé avec une distension de la vessie datant de plusieurs jours. Il faisait 8 litres d'urine en vingt-quatre heures. L'urine se reproduisait si rapidement que les cathétérismes espacés furent impuissants à maintenir les parois de la vessie en état de détente. Deux ou trois heures après l'évacuation, la tension était rétablie à son maximum et la quantité des urines se maintenait au même niveau. Je fis mettre la sonde à demeure et prescrivis de la déboucher toutes les deux ou trois heures en augmentant graduellement le quantum de l'évacuation. Dès le second jour la polyurie diminuait, et le taux de l'urine était revenu à la normale le quatrième jour ; on ne voyait plus dans le bocal oi^i sont recueillies les urines des vingt-quatre heures, que 4 500 grammes. Ce fait intéressant n a d'exceptionnel que le haut degré de la polyurie.

1 F. GuvoN, L'esprit clinique [Ann. des maladies r/rnilo-urinaires. novembre 1891).

L'hypersécrétion sétahlit trop vite, disparaît trop rapidement et surtout trop complètement, ciiez nombre de malades, pour admettre qu'une lésion rénale soit toujours nécessaire pour que la polyurie se produise et même qu'elle dure. Nous la voyons trop souvent se modifier, puis disparaître pendant que l'on traite méthodiquement les rétentions, pour le croire. Mais, s'il n'y a pas lésion anatornique durable, il y a certainement modification passagère de l'état des reins, et tout indique qu'il faut accuser leur congestion.

Du reste, s'il nest pas encore malade, le rein qui ressent les provocations répétées du besoin d'uriner nocturne, le rein qui subit la continuelle excitation de la tension vésicale se laissera bientôt atteindre par la lésion. Il n'est pas de suractivité fonctionnelle prolongée, qui n'aboutisse à l'altération de la structure.

La lésion s'établira donc et d'autant plus fatalement que les deux mécanismes qui la provoquent se trouveront réunis ; il en est ainsi dans la variété de rétention d'urine à laquelle nous avons donné le nom de rétention chronique incomplète avec distension. Dans ces cas, en etTet, à l'incitation réflexe se joint la propagation lente. Les uretères, les calices et les bassinets se dilatent, ils deviennent comme la vessie le siège de la rétention qui remonte jusqu'aux reins.

Le rôle que joue la vessie dans la production de la polyurie est manifeste, son pouvoir sur la constitution des lésions rénales qui vont l'entretenir n'est pas moins évident.

Gardons-nous de méconnaître l'influence des lésions rénales. Nous avons démontré qu'elles ne sont pas la cause nécessaire productrice de la polyurie ordinaire; « mais, une fois constituées, ce sont elles qui la maintiennent et l'augmentent ».

Elles la rendent définitive.

Les lésions rénales arrivées à un haut degré de développement la font persister, alors même que la cause première, que la cause déterminante a été supprimée. C'est pour cette même raison, c'est parce qu'ils sont en état à' insuffisance rénale, malgré le travail exagéré de leurs reins, que les grands polijuriqnes et surtout les jjolijuriques anciennement atteints, succombent souvent d'une manière si rnpide sous l'influence de l'intervention la mieux ccnduilc, ah)rs même que,

694 MODIFICATIONS PATHOLOrxIQUES DES URINES

malgré son ancienneté, la polyurie était restée limpide.

Vous auriez de douloureuses surprises dans votre pratique, si vous perdiez de vue ces faits importants, si vous en méconnaissiez la véritable signification.

L'influence de la néphrite interstitielle hyperplasique sur la sécrétion urinaire est d'ailleurs bien connue ; tous lespatliologistes la signalent ; l'un de ses principaux effets est d'augmenter cette sécrétion. 11 est probable que la lésion interstitielle n'agit qu'en excitant, qu'en provoquant directement le parenchyme rénal, en attendant qu'elle l'étouffé. Dans les cas auxquels nous faisons allusion, l'altération rénale est primitive. Chez nos malades, alors même qu'ils sont athéromateux, elle est secondaire, ou tout au moins influencée à tel point par la vessie qu'il nous est possible, quand nous portons toute notre attention du côté de cet organe, de protéger et même de préserver le rein.

C'est pourquoi nous retenons si longtemps votre attention sur la polyurie des uriiiaires ; nous cherchons à comprendre sa pathogénie, afin d'apprendre à la prévenir et à la combattre.

Nous croyons avoir démontré qu'elle est le plus souvent secondaire chez nos malades. Elle est due à une excitation réflexe non douloureuse partie de la vessie. La contraction pénible et répétée de la couche musculaire en est parfois l'agent; le contact permanent de l'urine sur la muqueuse, l'absence d'un repos complet du réservoir lorsqu'il est distendu et qu'il subit, même d'une façon uiconsciente, une excitation continue, provoquent plus sûrement encore la sécrétion exagérée du rein. On peut affirmer, avec grande chance de ne pas se tromper, que tout urinaire habituellement polyurique ne vide pas sa vessie; et réciproquement, lorsque la palpation vous fera découvrir un globe vésical distendu^ vous annoncerez avec toute certitude qu'il y a polyurie. L'excitation fonctionnelle de la vessie provoque la suractivité des reins.

La réplétion de la vessie avec tension du réservoir, même lorsqu'elle s'établit brusquement et, en particulier, lorsqu'elle se montre chez les prostatiques, et plus encore lorsqu'elle s'est lentement développée et qu'elle est ancienne, est, en effet, la condition la plus certaine de l'apparition de la polyurie chez les urinaires.

VARIATION DANS LA OT'ANTITE DES l'RINKS 005

Nous ne saurions donc nous arrêter à la discussion d'une théorie proposée pour expliquer la polyurie qui complique la rétention d'urine. Supposer, comme on l'a fait, que la polyurie s'établit sous l'influence du vide déterminé par la déplétion vésicale, c'est vouloir mettre riivpothcso à la place de l'observation. La théorie ex vacuo ne saurait trouver place, pour expliquer un phénomène dont l'intensité est d'autant plus certaine que la vessie est plus remplie. Et d'ailleurs, chez nos polyuriques, ce n'est que très rarement que nous avons pu observer une augmentation de la quantité du liquide à la suite d'un calhétérisme. Quand elle s'est exceptionnellement montrée, il ne s'agissait en réalité que du phénomène que nous avons déjà noté, comme pouvant quelquefois suivre l'excitation mécanique et douloureuse de la vessie. C'est en vain que nous avons accumulé les observations : jamais nous n'avons constaté cette relation constante de cause à efl'et que suppose, un peu gratuitement, la thf'orie ex vacuo. Nous voyons au contraire journellement, les évacuations bien faites et suffisamment répétées amener la diminution progressive de la polyurie, « quand l'état du rein n'y met point d'empêchement ».

Il y met empêchement lorsqu'il est devenu malade, et, le plus souvent, il le devient sous l'influence des troubles fonctionnels et de l'infection de la vessie. Aussi, faut-il tenir compte de ces polyuries persistantes pour juger de la valeur fonctionnelle des reins. C'est un élément d'appréciation que l'on ne peut négliger ; à l'heure actuelle les faits m'autorisent encore à le dire.

Il nous reste à nous demander pourquoi le rein est plus impressionnable la nuit que le jour ; pourquoi cet organe répond beaucoup plus aux provocations de la miction nocturne que de la miction diurne?

Il est bien probable que cette impressionnabilité particulière ne s'établit pas d'emblée, que les fréquences, que les difficultés de miction, si habituelles chez les malades atteints de cystite et en particulier chez les prostatiques, agissent en déterminant la congestion rénale. Elles-mêmes reconnaissent pour cause non pas seulement la congestion prostatique, puisqu'elles sont observées chez la femme, mais la congestion des veines du bassin et des réseaux veineux de la vessie. Sous l'influence favorable et prédisposante du décubitus et du sommeil, la congés-

tion rénale prend à son tour l'habitude de se montrer. Les besoins nocturnes la trouvent toute disposée à atteindre un degré suffisant pour agir sur la fonction rénale. L'activité de la veille, les conditions meilleures fournies par la station et par la marche, s'opposent au contraire à la production des congestions. Pour que celles-ci se montrent sous l'influence des mictions diurnes, il faut avoir aff"aire à de vieilles lésions urinaires, à une habitude déjà ancienne des congestions de la nuit; à ces congestions, qui ne sont pas seulement favorisées par le décubitus et sur lesquelles le sommeil a une action si positive.

Quand on s'est rendu compte de l'ensemble des conditions dans lesquelles se montre la polyurie des urinaires, 'on ne saurait être surpris de ne pas la rencontrer d'une façon constante chez les calculeux. Presque tous lescalculeuxuriques ont la vessie aseptique ; ils n'ont pas de lésions vésicales importantes, et, de plus, ils conservent presque tous la faculté de vider complètement leur réservoir urinaire. Il y a chez eux excitation douloureuse, mais nous en connaissons le peu d'influence ; il y a de plus, chez ces malades, absence ou, tout au moins, rareté des besoins nocturnes. Tant que le calcul est seul en cause, les nuits, bien loin d'être le signal de congestions et de mictions répétées, sont au contraire essentiellement bienfaisantes; l'immobilité du calcul permet le repos de la vessie.

Indications et contre-indications opératoires. —

L'étude de la pathogénie nous a montré l'importance sémiologique du symptôme polyurie. Il ne saurait, en effet, être indiflérent au chirurgien d'avoir affaire à un sujet dont les reins sont sous l'influence de provocations habituelles ; elles auront tout au moins pour effet de les rendre impressionnables et facilement inoculables. Nous nous garderons bien de dire que la polyurie modérée, avec urines limpides ou avec urines qui se séparent bien du pus qu'elles tiennent en -suspension, qui s'éclaircissent franchement par le repos, constitue une contre-indication opératoire ; nous ajouterons qu'elle ne saurait non plus être établie dans tous les cas, par les polyuries limpides permanentes et par les polyuries troubles.

Il n'y a pas, il ne saurait y avoir de contre-indication, lorsque la lésion est bien définie, et qu'elle est positivement justiciable

de l'intervention chirurgicale. Mais il y a toujours dans la constatation du symptôme polyurie un avertissement à recueillir. Cet avertissement, nous l'avons vu par l'exposé de l'ensemble de la question, mérite d'être pris en très sérieuse considération.

Il nous impose l'obligation d'étudier minutieusement l'élimination rénale, de recourir avant l'opération aux ressources de l'examen direct, à celles du traitement médical, et, lorsque toutes les contre-indications ont été envisagées et écartées, de choisir en toute connaissance de cause le mode d'intervention.

Chez les polyuriques à urines troubles qui sont infectés de longue date, la libre, régulière et complète issue de l'urine altérée, est l'indication à laquelle tout doit être subordonné. Chez les polyuriques à urines limpides, l'infection doit être évitée à tout prix. Ces malades sont intoxiqués de longue date, ils ne supportent à aucun degré les atteintes de l'infection.

Tout cela témoigne de l'intérêt tout particulier que l'étude du symptôme polyurie offre au clinicien. Cet intérêt n'est pas moindre pour le physiologiste.

Au point de vue clinique, il ne peut rester de doute: le rein entre en scène. Son rôle peut être passager, mais deviendra aisément prépondérant. Qu'il subisse seulement une influence réflexe partie du fond de l'urètre ou de la vessie, qu'il soit en état de congestion momentanée qui recommence chaque nuit, comme chez les prostatiques à la première période ; seulement prolongée comme dans les rétentions aiguës ; ou pour ainsi dire permanente, comme dans les rétentions avec distension ancienne de la troisième période du prostatisme dont l'état incomplet permet la longue durée, la santé du rein est en cause. Elle est en cause parce qu'il est dès lors en réceptivité, prêt à subir la moindre contamination ; elle est en cause aussi, parce qu'en dehors de toute intervention microbienne, des lésions définitives amoindrissent et dénaturent son tissu. L'hypersécrétion, lorsqu'elle s'établit définitivement, est si bien la conséquence d'un état pathologique de cet organe, qu'à mesure que les lésions s'affirment et prennent corps, la quantité des urines augmente. La polyurie lorsqu'elle est habituelle et durable, quelle qu'en soit la forme, est bien le symptôme d'un état morbide des reins. Le rétablissement et la régularisation des fonctions de la vessie ne la fera plus disparaître.

A la déchéance anatomique qui les menace et dont ils vont être inévitablement frappés, ces organes opposent une suractivité énergique qui ne s'affaiblit pas toujours aux approches de la mort. Le contraste est profond entre l'état anatomique et l'état fonctionnel; à mesure que leur tissu s'amoindrit, leur sécrétion augmente. L'on ne peut pas ne pas être très frappé des résultais de l'autopsie qui vient opposer la petite proportion de tissu rénal encore à peu près intact, à la grande quantité d'urine rendue jusqu'aux derniers jours de la vie. Il y a là un problème physiologique sur lequel j'ai bien souvent et de tout temps attiré l'attention.

Déjà, en étudiant l'anurie, nous avons pu nous convaincre qu'un homme pouvait vivre à peu près normalement, sans reins, ou tout au moins sans qu'ils fonctionnent, pendant un temps dont la moyenne est environ huit jours. INous constatons maintenant que la vie peut se prolonger pendant plusieurs années, avec un minimum incalculable de substance rénale. Ne sont-ce pas d'importants éléments pour le physiologiste qui voudrait poursuivre, sous toutes ses faces, l'étude des fonctions rénales? Ils semblent s'ajouter à tous les faits, qui démontrent de plus en plus que les fonctions glandulaires peuvent contijiuer à s'exercer alors qu'il n'y a plus que des vestiges de l'organe qui y est préposé. Ils font en tout cas comprendre aux chirurgiens combien peut être précieuse la conservation des moindres parcelles de tissu rénal.