IV. — MlCTlOX RARE

V. — MoDiFiCATio.Ns Df JET. — Coudilions complexes qui les régissent. — Changement de l'orme. — Diminution de volume, de projection. — Interruption brusque ; sa valeur sémiologique : observations.

\l. — .MicTiox DOLi.ouREUSE. — Doulcur provoquée par la luictiou : nécessité de savoir à quel moment: avant, pendant ou après. — Douleurs entre les mictions. — Causes qui les provoquent. — Influence du repos et du mouvement. — Siège et degré des douleurs. — Irradiations douloureuses. — Douleurs spontanées. — Conclusion.

1. Miction fréquent];:. — La fréquence de la miction a une véritable importance sémiologT(]ue ; cependant, même à l'état normal, les besoins de la miction se font sentir à des intervalles variables suivant les sujets. Assez souvent aussi vous rencontrerez des cas de fréquence de la miction chez des malades atteints d'alFections très étrangères aux voies urinaires.

La fréquence normale de la miction ne peut être déiinie d'une façon précise. D'une manière générale, il faut admettre (jue l'élat normal ne comporte pas d'envie d'uriner nocturne. Toute modilication à cette tolérance du réservoir urinaire pendant le sommeil mérite d'éveiller l'attention.

LCnvie d'uriner pendant le jour est iniluencée par des causes multiples. Sans parler de l'action bien connue des boissons en général et de certaines boissons alimentaires en particulier, tels que les vins blancs, la bière, le café, de certains fruits tels ([ue les poires, il convient d'attirer votre attention sur le rùle de la digestion. Il est un grand nombre de personnes chez les(juclles l'envie d'uriner se renouvelle fré- (jucnuiient après les repas, pendant la j)ériod(' (jui correspond

MICTION FREQUENTE 21

au travail digestif. Souvent même l'ingestion de tel ou tel aliment qui n'a par lui-même aucune verlu diurétique, et dont la nature est variable suivant les sujets, exagère cette disposition. Vous êtes, en ce cas, en présence de dyspeptiques. Les troubles digestifs qui se compliquent ainsi de fréquence anormale de la miction sont fort variables. Ce ne sont pas seulement des dyspepsies stomacales, mais aussi les troubles digestifs dus aux lésions intestinales qui réagissent ainsi sur la sécrétion urinai re.

Il faut cependant reconnaître que, chez les malades atteints de lésions des voies urinaires, la fréquence de la miction s'exagère singulièrement après les repas. Rien de plus ordinaire pour les prostatiques chez lesquels ce phénomène est souvent très précoce ; les rétrécis y sont assez souvent sujets, les malades atteints de cystite y sont très sensibles. Fait bizarre, mais assez habituel, l'un des repas, et le déjeuner en particulier, détermine la fréquence. Il est donc légitime d'admettre une action réciproque de la digestion sur la sécrétion urinaire et des modifications de l'appareil urinaire sur cette môme sécrétion.

Nous aurons plus tard à insister longuement sur la seconde partie de cette proposition. Mais déjà nous devons inférer des faits que nous révèle l'étude du symptôme fréquence que la sécrétion urinaire, physiologiquement augmentée pendant la digestion, est particulièrement excitée par les divers états dyspeptiques et par la plus grande impressionnabilité de la vessie dans les cas de lésions de l'appareil urinaire. Il faut accuser dans ces cas l'exagération de l'action réflexe exercée par la congestion vésicale sur la fonction rénale. Le choix raisonné des aliments qui réussit chez les dyspeptiques échoue en général chez les urinaires. Il suffit, en effet, que la sécrétion augmente pour que la vessie, rendue inapte à supporter la tension par le fait de l'état congestif, se contracte trop activement et détermine par sa suractivité fonctionnelle une sécrétion rénale plus abondante.

La fréquence des mictions après le repas, ou après l'un des repas, oblige donc le chirurgien à rechercher aussi bien si le malade qui le consulte est dyspeptique que s'il est véritablement urinaire. Un bon nombre ne seront que de faux urinaires ;

iiKiis hi(Mi fiMMinoniment, ceux-là nirmo qui n'ont guère d'autre (l(''lermin;itii)u morbide bien caractérisée ([ue la fréquence exagérée a|)rès les repas devront, après mûr examen, prendre plac(^ dans la catégorie des malades auxquels une lésion donne lin vnu'j; K'iiitimo parmi ceux dont nous nous occupons.

Vous observerez aussi une iniluence réciproque exercée sur la vessie par le gros intestin lout entier et inversement, par le réservoir urinaire sur la partie inférieure du tube digestif. Ces inllnences morbides, qui se traduisent souvent par de la fréquence— comme il arrive en particulier chez certains hémorrboïdaires, — sont, il est vrai, déterminées par un mécanisme |divsiologi(iue absolument différent de celui qui préside aux niauifeslalions vésicalos ([ui accompagnent les troubles digestifs d(^s premières voies.

Dans ceux-ci. la fréquence de la miction est habituellement la conséquence d'une exagération de la sécrétion, d'une sorte de polyuric passagère dont les urines pâles et aqueuses fournissent le témoignage. Lorsque le gros intestin et sa portion inférieure sout atteints, la contraction vésicale est seule en jeu : elle est sollicitée par la contraction intestinale, ou naît sous riniluence de l'état congestif que détermine, dans les ])lexus vésicaux, la réplélion anormale des veines du rectum. Dansées conditions, la fréquence de la miction peut être nocliiine, mais (dh; se manifeste d'une façon plus habituelle pendant la veille. Il n'est pas besoin de vous faire remarquer que chez les dyspeptiques le symptôme que nous indiquons est surtout diurne. Vous observerez cependant, dans ces cas, de la fréquence nocturne, mais qui aura pour caractère particulier de ne se produire que dans les premières heures de la nuit. La lin de la nuit est calme, tandis que le début, c'est-à-dire le moiiieiil (|iii suit immédiatement la digestion, a été troublé par des envies d'uriner plus ou moins fréquentes.

L'iniluence de l'appareil digestif sur l'aijpareil urinaii-e ne saurait donc tro[) vous préoccuper. Nous vous indiquons dès à présent, que c'est par le symptôme fréquence que se manifeste en particulier cette action de la digestion sur l'urination. Ces connexions élroites des deux grands appareils devront plus tard êlre longuemeat étudiées. Nous aurons, en effet, à vous montrer à (|U(d point h's maladies de l'appareil urinaire inlluencent

MICTION FREQUENTE 23

l'appareil digestif tout entier. Vous verrez que certaines de ces maladies, dites spéciales, ne se traduisent que par un état général, où les (roubles digestifs tiennent une place si prédominante qu'on ne saurait s'étonner des erreurs de diagnostic souvent commises. L'analyse des faits vous montrera cependant que le symptôme « fréquence de la miction » aurait pu mettre sur la voie et amener l'observateur à compléter l'examen de son malade dyspeptique par l'interrogation des organes urinaires. Il nous sera facile de vous démontrer que, dans ces cas souvent graves, la guérison n'est possible que lorsque le cliirurgien peut directement traiter la lésion qui s'oppose à la libre excrétion des urines.

Nous n'avons pas à anticiper sur cette importante partie de l'étude générale que nous devons poursuivre. Nous ne voulons que retenir votre attention sur ce fait entièrement opposable à celui auquel nous venons de faire allusion, à savoir : que le symptôme fréquence, lié à l'étal dyspeptique, ne saurait éveiller l'idée d'une lésion des voies urinaires que s'il est associé à d'autres signes, ou se présente dans certaines conditions que nous allons bientôt examiner.

Nous ne pouvons aborder l'étude du symptôme « fréquence de la miction » tel que nous l'offrent les urinaires, qu'après vous avoir signalé un groupe d'individualités qui le présentent souvent et viendront non moins souvent se plaindre à vous de ce seul symptôme. Ils insisteront avec d'autant plus de ténacité que, pour leur esprit préoccupé et inquiet, l'envie fréquente d'uriner doit être l'irréfutable indice d'une maladie des voies urinaires.

Nous venons de désigner à votre attention toute cette classe si nombreuse, qu'on ne saurait ranger parmi les bien portants, qu'il convient moins encore de compter parmi les malades, qui se plaignent toujours et soulfrent quelquefois, que vous ne pourrez que diflicilement améliorer, que vous ne guérirez pas, et que vous ne verrez d'ailleurs pas succomber, car ils sont atteints de cette maladie dont on ne guérit pas plus qu'on n'en meurt: de l'hypochondrie.

Il est nécessaire que vous connaissiez bien ces malades qui, parmi les nombreuses allections dont ils craignent de se voir atteints, choisissent une maladie des voies urinaires. Ils dési-

l'iMil im Ir.iili'moiil local av(>c (raiilanl plus d'ardeur qu'ils cspciiMil y trouver, d'uue façon directe, uu alléi^cmenl (ju'ils ont le plus souvent demandé on vain à de nombreuses médications. \a\ ivniplônu' prédominant accusé par ce groupe de NoulVraiils est la Iréipience de la miction. Vous le retrouverez tout aussi bien eliez les névropathes, et même chez les gens liuiides, scru|)uleux, préoccupés, chez les sujets continents.

Uien de plus vulgaire d'ailleurs (\ne l'intluence bien connue du système nerveux sur la sécrétion urinaire, et que les conditions où souvent il s'exerce, alors qu'une émotion vive, qu'une préoccupation importante vous possède tout entier. Cet état passager occasionnel est celui qui se reproduit sous toute espèce d'incitation physique ou morale, chez lesimpressio/inabies dont nous vous parlons.

Mais, s'il est bon d'être en garde contre les affirmations des hvpochondriaques, il convient aussi d'être averti que les malados qui se plaignent avec obstination et qui si souvent accusent un appareil ou un organe, où il est vraiment impossible d'admettre la moindre lésion, ne sont pas pour cela indemnes d'autres modifications pathologiques. Nombre de fois, des symptômes tout à fait étrangers à ceux qui primitivement (''laicnt sans cesse accusés vous montreront (ju'en réalité les liypochondriaques ont quelquefois raison de vouloir un contrôle médical.

A coté des névropathes de toute classe que nous venons de vous signaler, se i)lacent un certain nombre de sujets atteints d'allections médullaires. ïls viennent encore grossir le nombre déjà si grand des faux urinaires.

C'est, en réalité, à la pathologie nerveuse (|u'ap])artiennent la majeure partie de ces malades que nous désignons sous la dénomination de faux ui'inaires. Ce n'est, on etl'et, ([ue ])ar un symptôme fonctionnel, assez souvent pai' la fréquence de la niicliou, (jue ces sujets se rattachent à la pathologie uriniiire.

Il faul savoii' d'aulanl mieux les reconnaître, les bien difiV-rencier, (pj'assez IVéquemment les troubles de la miction sont, en «pielque sorte, ]ii-émonitoiros, ou toul au moins observés dans la première période de la maladie. Il en est ainsi, par- exemple, chez les ataxi([ues ; nombre d'entre eux

MICTION FREQUENTE '2c

prosontent avant tout autre symptômo, dos troubles de la miction.

Ce fait, qui nous a souvent fra})j)é et dont nous avons maintes fois parlé, a été étudié avec le plus grand soin par l'un de nos internes, M. Getï'rier. Dans son excellent travail inaugural \ cet auteur démontre que, dans près du tiers des cas, l'apparition des troubles de la miction a précédé celle des premiers symptômes que Ton est habitué à rattacher ordinairement à l'ataxie locomotrice.

Le symptôme fréquence n'est pas, il est vrai, le plus habituel et ne pourrait, par lui-même, avoir de signification sémiologiqiie. Ainsi que le démontre M. Geti'rier, les troubles urinaires peuvent se mettre en parallèle avec les autres symptômes tabétiques et se ranger dans le même cadre.

On observe, en effet, du côté des organes arinaii'es : 1" des douleurs fulgurantes (crises vésicales ou urétbrales) ; 2° de l'anesthésie, soit de la muqueuse vésicale, soitde l'urèthre, soit des deux ensemble ; et, dans ces cas, il y a, non pas fréquence, mais retard dans la miction ; c'est donc bien à des troubles moteurs et à des troubles sensitifs de la vessie ou de l'urèthre que l'on a affaire chez les ataxiques, et, malgré l'importance, la variété et l'intensité des symptômes, l'appareil urinaire est indemne de lésions.

La fréquence de la miction n'est donc pas, vous le voyez, l'expression certaine d'une lésion des voies urinaires. Son importance peut même vous pai'aître singulièrement atténuée par les faits que nous venons d'exposer,, et cependant l'étude de ce trouble de la miction est si peu négligeable pour nos malades que vous ne sauriez omettre, sous peine d'erreur, de leur demander tout d'abord : Urinez-vous souvent et à quels intervalles ?

Pour obtenir de l'étude du symptôme fréquence, chez les ui'inaires, de véritables éléments d'appréciation capables d'éclairer le diagnostic, il faut avant tout distinguer la fré-

' Geffrier, Éludes sur les (roubles de la rnuiio» dons les maladies du sijslcnie nerveux. Th. de Paris, 188i.

I \ ([uonoo (Ir 1.1 iniclioit (liiii-iic cl l;i rr(''(|ucnce de la niiclion nocliirnc.

Pour (''lucide»!' ce point si iiiiporlaiil do l'éUide du symptôme « fréquonco de la miction », il ne faut pas craindre d'obliger le malade à préciser le résultai de son observation. Si la réponse (pie vous sollicite/ n'a pas la netteté voulue, engagez le malade, s'il Ui' l'a d(''j;i l'ail, à eompler le nombi'e de ses mictions depuis le moment du couclier jusqu'au moment du lever, et réci])roquement. Vous pourrez également lui demander de noter les intervalles des mictions du jour et de la nuit. Ce dernier renseignement peut à lui seul vous permettre de trancher la question de la fréquence diurne et nocturne.

La fréquence nocturne de la miction a par elle-même, ainsi que nous vous l'avons déjà indiqué, une valeur diagnostique iiuportanle. Il suflira qu'elle ait été constatée et qu'elle soit liahiluclle pour que vous admettiez la probabilité d'une lésion des voies urinaires, et môme pour (|ue vous la rangiez au nombre des éléments qui vont j)ermettre de reconnaître la nature de la maladie.

La fréquence diurna, au contraire, ne vous fournira de renseignement de quelque valeur que si vous étudiez les conditions sous l'influence desquelles se manifeste l'envie fréquente d'uri- \ ner. Informez-vous de suite des modilications que lui apportent ^ la position assise, la station et, en particulier, l'exercice à pied ' ou en voiture. Cbercliez, en un mot, à vous rendre compte des provocations que le mouvement répété et prolongé, que les secousses peuvent adresser à la vessie. Vous établirez ainsi des distinctions précieuses, qui souvent suffisent pour permettre de pressentir le diagnostic.

Si vous êtes consultés par un homme ayant dépassé la cin- (pianlainc, se plaignant d'uriner fréquemment la nuit, tandis que ses jour'uées sont bonnes et d'autant meilleures qu'il reste \ moins stationnaire ; si, en un mot, le repos au lit favorise la i'(''pélili(»n des besoins dui'incr, tandis que la veille, la promenade les atténuent ou les font cesser, vous avez tout lieu de croire à une hyjxu'trophie de la prostate. Si la fréquence ne s'associe j»as à quelque autre trouble de la miction et constitue le symplùnuî dominant, l'exaincn d'ensemble du malade vous donnera la i)r'cuve (pic les indications fournies par l'étude

MICTION FRÉQUENTE 27

compardc de la miction du jour et de la nuit vous avaient permis de faire un diag;nostic exact.

Vous avez journellement sous les yeux des exemples du cas que nous venons de supposer. Vous observez actuellement, il est vrai, au n° 10 un malade qui est alTecté d'hypertrophie de la prostate, et chez lequel le symptôme fréquence n'est cependant que très peu modifié le jour. Nous avons noté que, la nuit, les mictions ont lieu toutes les heures, et le jour toutes les heures et demie. Mais ce malade ne vide pas sa vessie. Le cathétérisme, prati(|Lié immédiatement après la miction, fournit encore un verre d'urine, et ce n'est qu'après cette évacuation complète, mais artificielle, que l'intervalle des mictions augmente.

Le symptôme fréquence, à peu près également réparti sur le jour et la nuit, doit donc faire penser à une rétention partielle, c'est-à-dire à une évacuation imparfaite du réservoir urinaire.

Aux cas divers et nombreux, semblables à ceux que nous venons de vous indiquer, vous pouvez opposer l'observation du n° 27.

Le contraste est frappant. La position debout, la marche éveillent des besoins impérieux et répétés, bien plus marqués encore si le malade veut courir, ou même simplement hâter le pas ; mais qu'il s'asseye, et le calme commence ; qu'il se couche, et c'est à peine s'il prendra l'urinoir toutes les trois ou quatre heures. Or, vous le savez, Messieurs, ce malade est un calculeux, comme nous l'a montré d'une façon incontestable l'explorateur métallique. Tout ensemble symptomatique semblable devra recevoir la môme interprétation diagnostique et éveiller l'idée d'un corps étranger.

Mais pour être en droit de conclure à la présence d'une pierre venant irriter les parois de la vessie par son contact, il faut que l'influence du repos soit non moins manifeste que celle de la marche et des secousses. Il faut, en d'autres termes, bien préciser l'influence des conditions qui favorisent la provocation mécanique de la vessie, ou qui Fempêchent de s'exercer. Il faut établir un contrôle.

Voyez, en effet, nos malades n"' 22 et 23, voyez le n" 1 ; tous trois accusent des besoins fréquents d'uriner, et chez tous les

linis I;i nuu'cho el I.i voiliiic exug'èrent la froqucncc, mais chez tous les trois ogalciiienl le repos au lil n'a qu'une inlluoncc trc's rohitivo sur le nombre des miclions qui s'élèvent au moins au rliilVrt' de (|u;ilri' ou {•iu(| par nuit. Ils n'ont pas de calcul ; ils sont atteiuts, les deux premiers de tuberculose vésicale, le dcruiiM" de cystite.

Habituez-vous d'ailleurs, dès à présent, à rencontrer des svmpt»^mes 1res analogues chez les malades atteints de cystite et (liez les calculeux. Il y a seulement analogie et non similitude; toutefois il serait assez facile, si l'on n'était averti, de se laisser induire en ei'reur.

p]n vous j)arlant ainsi, nous avons surtout en vue la cystite tuberculeuse. Le jeune homme couché au n" 20 reproduit à cet égard l'observation de plus d'un malade que déjà vous avez vu arriver dans nos salles avec l'étiquette : calculeux. La marche provoque chez lui des mictions tellement fréquentes et souvent si douloureuses qu'il a dû de très bonne heure renoncer aux jeux de l'enfance. Nous l'avons interrogé devant vous et l'élude du symptôme fréquence nous a appris que le repos n'apportait pas au fonctionnement vésical des modilications parallèles à celles que provoquent d'une façon si prononcée et si immédiate la station et les mouvements. Jamais en elTet, le repos, même le plus absolu, ne lui procure sédation réelle.

Ce n'est certainement pas à l'aide de l'étude du seul symptôme fréquence que nous avons pu vous annoncer, avant toute exploration, ([ue, malgré l'éliquelle d'envoi, nous ne trouverions pas de calcul. Bien que le symptôme fréquence soit prédominant, nous avons analysé méthodiquement chacun des troubles de la miction, tenu compte de l'état des urines, de l'i'lal gr-Mi'ia! el des commémoratifs.

il est, en ellet, à peine nécessaire de vous dire que le diagnostic ne saurait être établi à l'aide d'un seul symptôme. (Juelle que soit son importance, quel que soit le soin avec leipicl vous l'aurez étudié, vous n'aurez encore à votre disposition ([u'un élément de jugement.

Malgr('' cette réserve, nous pouvons dire, et nous vous l'avons montré, que la fréquence de la miction a une valeur sémiologi([ue incrintestable. Mais elle ne l'acquieit ([u'à la con-

MICTION IMPERIEUSE 29

dition expresse que vous ferez porter vos questions sur la miction des vingt-quatre heures; que vous distinguerez avec soin et comparerez entre elles la fréquence nocturne et la fréquence diurne, et enfin que vous ferez la part exacte des diverses inlliiences qui s'exercent pendant la veille, en vous attachant particulièrement à bien analyser les effets des secousses et du mouvement.

Il est rare que les lésions vésicales restent insensibles à cet ordre d'inlluences, et l'on peut dire que leur étude attentive nous donne un moyen de contrôle d'autant plus précieux pour éta])lir la valeur sémiologique du symptôme, que beaucoup de malades, vous le savez, se plaignent d'uriner fréquemment sans avoir cependant de lésions vésicales.

IL MicTiox IMPÉRIEUSE. — L'intcusité de la sensation du besoin d'uriner portée assez loin pour être irrésistible s'observe le plus communément dans tous les états douloureux de la vessie, et en particulier dans les cystites. La miction impérieuse sera donc souvent le corollaire delà fréquence. Cela s'explique aisément, car les vessies enilammées ne supportent qu'un très faible degré de tension, et contre les contractions vives que provoque dans ces conditions l'accumulation de l'urine les sphincters sont impuissants. Aussi voyons-nous souvent la miction impérieuse conduire à l'échappement involontaire de l'urine. Ce n'est pas de l'incontinence, comme les malades le disent, ou comme quelques médecins l'acceptent. L'urine ne s'échappe pas en dehors de toute participation de la volonté, mais sans le consentement, malgré la résistance du malade. Il est averti du besoin, mais la sommation est si impérieuse qu'il ne peut y obéir à temps. Il arrive même que, pendant le sommeil, ces contractions répétées ne sont qu'imparfaitement perçues, et que le malade souille son lit, tandis que, pendant le jour, il arrive à éviter de se mouiller. Cela s'observe fréquemment chez des prostatiques atteints de cystite.

La miction impérieuse peut aussi être observée lorsqu'une sécrétion exagérée soumet la vessie à des tensions répétées. Vous rencontrerez des sujets qui n'ont à aucun degré de la cystite et qui ne peuvent, après les repas en particulier, résister au besoin d'uriner; ce sont des dyspeptiques ou des névro-

:\{) SY.MPTOMKS FONCTIONNELS

patlics ('xcilal)les. 11 (>sl facile do ne pas les confondre avec les cvsliiiues : le pins sonveni ils rendent à la fois une assez grande ([uantilé d'urine; ce liquide est limpide, acineux ou foi-tement coloré, exempt de tout mélang;e dû à des sécrétions de la nuKjueuse vésicale.

Les froissements répétés de la surface interne de la vessie peuvent aussi drlerminer la miction impérieuse. Vous l'observerez chez (pudipics calculeux, d'ailleurs exempts de cystite et n(> rendant ([uune (piantité normale d'urine ; chez eux le rc[)Os iniMlilic le caractère du besoin qui cesse d'èti-e impérieux. Il est, au contraire, sans etïetdans les cas de cystite douloui-euse. Le besoin impérieux se modifie tout naturellement par la suppression des causes qui le déterminent chez les sujets qui n'ont pas de lésions de la vessie ; il ne reparaît que passagèrement.

Vous ne sauriez donc attacher à l'intensité du besoin d'uriner une valeur sémiologique absolue ; la miction impérieuse s'observe, en etTet, sons l'intluence de ces trois causes principales : inllammalion de la muqueuse de la vessie, réplétion rapide du réservoir, excitations répétées ou vives de la muqueuse par contacts, sans compter certains états nerveux. Cependant, plus <pie la fré([uence, la miction impérieuse est l'indice d'un état [)alhologique de la vessie. Son association à la répétition des mictions et la persistance de ces deux phénomènes doivent nécessairement faire penser à une modification permanente de la S('nsihilit(' de la vessie, entretenue par un étal pathologique qui n'est, en général, autre que la cystite. Elle fait présumer de son degré d'intensité et de gravité, impose des réserves dans le pronostic, et fournit des indications au traitement. L'examen des urines, la recherche directe et méthodique de la sensibilité vésicale, conlirmeront les présomptions nées de l'association habituel le et dui-able de la miction impérieuse, à la fréquence.

lil. Miction difficile. — La difficulté de la miction est un lihénomène souvent accusé par les malades, et sur lequel vous avez à faire jjorter votre interrogatoire.

Vous vous apercevrez bientôt que sous cette formule banale : « Je j)isse mal, » les malades comprennent aussi bien la difficulté d'uriner que la douleur en urinant. La douleur provoque

MICTION DIFFICILE 31

d'ailleurs l'effort, c'est-à-dire l'un des éléments dont vous avez à tenir compte dans l'étude du symptôme « difficulté de la miction ». Il faut donc que vous sachiez distinguer ce qui appartient à la douleur, et que vous en fassiez le départ pour étudier, avec sa véritable valeur sémiologique : la miction difficile.

Toute difficulté dans la miction suppose un obstacle ou im empêchement à la libre émission de l'urine. L'appareil d'excrétion tout entier peut être mis en cause. La contractilité de la vessie peut être diminuée, la souplesse du col vésical ou celle de l'urèthre lui-même peuvent être modifiées, le calibre de ce canal peut être plus ou moins rétréci, ou bien enfin une obstruction mécanique, due à la présence d'un corps étranger, peut, plus ou moins brusquement, déterminer la difficulté d'uriner.

Sous ces diverses influences, la miction peut être modifiée dans sa durée; pour l'accomplir, des efforts peuvent devenir nécessaires ; le Jet de f urine, enfin, peut subir des modifications qu'il importe de connaître et d'apprécier.

La difficulté de la miction peut vous mettre en présence de malades atteints d'affections étrangères à l'appareil urinaire. Au premier rang se rencontrent les myéliques. Les maladies de la moelle troublent, vous le savez, lamicti(>n; sous leur influence, elle devient souvent laborieuse. Ce n'est pas tout: les neurasthéniques présentent fréquemment ce phénomène. Ils se plaignent d'uriner difficilement avec effort, d'avoir un jet mince, sans projection. Ce n'est point seulement pour entamer la miction, mais pour la continuer qu'ils sont obligés de pousser. Faute de persévérance de l'effort initial, il peut leur arriver de voir le jet s'interrompre et ne reprendre qu'au prix d'une nouvelle impulsion. 11 est donc nécessaire de méthodiquement analyser le symptôme que nous étudions pour qu'il puisse nous fournir de sérieux éléments d'appréciation.

La miction lente n'a pas de valeur pathognomonique. La diminution de la contractilité vésicale peut tout aussi bien la déterminer que l'hypertrophie prostatique ou le rétrécissement de l'urèthre.

La miction l'etardée peut, au contraire, être regardée comme caractérisant certaines lésions ; mais, avant de vous les exposer.

il convient d'ôtrc bien fixé sur le sens qu'il faut attachera ce mol « miction retardée ». Le malade reste plus lonp:temps que dans l'état normal i)Our accomplir la miction. Mais ce n'est pas rémission même de l'urine qui prolonge la durée de la m ici ion ; c'est le temps qui s'écoule entre le moment où le besoin s'est lait sentir et l'apparition des premières gouttes au méat.

Vous observerez ces retards de la miction dans diverses circonstances : le malade peut se plaindre et éprouver cette difficulté préalable pour toutes les mictions. Mais le plus souvent il vous avertira qu'elles sont surtout nocturnes. Chez le plus iiiand nombre, c'est le matin, lors des premiers essais de miction cpii suivent le réveil définitif, qu'elles s'accusent avec plus de persistance. Non seulement le malade est obligé d'attendre l'arrivée de l'urine, mais il doit la solliciter par des ellorts, par des tractions sur la verge, par des promenades. Il arrive enfin à débiter l'urine contenue dans le réservoir et à le vider. Mais ce n'est qu'en plusieurs actes que se sera accomplie et complétée la miction. Puis le cours normal se rétablit pour la journée.

Presque tous les malades s'accordent à déclarer que le retard dans l'apparition des premières gouttes d'urine est d'autant plus prononcé qu'ils ont moins obéi aux premiers avertissements du besoin d'uriner De là, sans doute, cette difficulté matinale si habituelle, lorsque la miclion du réveil ne s'accomplit qu'après quelques heures de sommeil.

Ce n'est pas seulement l'intervalle inconscient ou voulu entre les mictions qu'il faut accuser. Dans la journée, en effet, les envies d'uriner s'espacent, et cependant le retard est peu sensible. Ici encore il faut reconnaître cette singulière et fatale influence du lit et du sommeil, qui se reproduit invariablement chez les j)rostatiques.

Car c'est à une hypertrophie de la prostate que doit vous faire penser la constatation de cette forme particulière de la difficulté de la miction.

(Jue nous dit, en effet, ce retard à l'expulsion de l'urine, si ce n'est qu'il existe une résistance anormale du col vésical ; les coiiliaclions expulsives ne peuvent triompher de sa rigidité, ce n'est (ju'en continuant ou en rép(''lant l'elVoi't que l'urine trouve

MICTION DIFFICILE 33

enfin issue ; et dès lors son écoulement se fait d'une façon continue et relativement assez rapide. Lemaladeest soulagé, et, pour peu que la miction ait été suffisante, il va jouir d'un assez long intervalle de repos. Et quel peut être l'agent de la résistance, si ce n'est Thypertrophie prostatique qui circonvient l'orifice vésical et surajoute à ses parois une épaisseur de tissus, qui oblige la vessie à de pénibles efforts, pour en obtenir l'écartement.

La congestion duc au décubitus et au sommeil augmente momentanément le volume de la prostate ; elle explique les difficultés de la nuit et du réveil, et nous fournit une caractéristique d'une haute valeur. Vous pouvez, en effet, faire immédiatement la distinction entre les retards de la miction dus à une contraction insuffisante de la vessie, et ceux que déterminent les hypertrophies de la prostate. Les premiers sont moins influencés par le décubitus, et encore moins soulagés par l'activité de la veille.

Le retard dans la miction se présente donc à des degrés divers et sous l'influence de conditions bien déterminées. D'autres nuances importantes s'offriront encore à votre observation. Il est facile de prévoir qu'un degré de plus dans la résistance du col pourrait rendre absolument infructueuses les contractions vésicales, et que la pression du liquide urinaire sur le col pourrait être incapable d'en déterminer l'ouverture.

C'est à quoi sont exposés, en effet, les malades qui offrent le symptôme que nous étudions. Il faut en être averti et prévoir la rétention d'urine. Il faut surtout indiquer au malade toutes les précautions hygiéniques nécessaires poui- en éloigner l'imminence. Nous aurons plus tard à revenir sur ces importantes questions de pratique journalière. Mais nous ne pouvons terminer ces réflexions sans ajouter que la contraction vésicale peut, chez les malades qui nous occupent, devenir douloureuse. Dans ces conditions, vous sortez déjà de ce qui est l'état normal pour cette catégorie de sujets, la simple difficulté de la miction traduite par un retard dans l'émission. Gela doit suffire pour vous faire prévoir l'apparition, bientôt confirmée, d'une cystite, et pour vous imposer le devoir d'en i)révenir la complète manifestation.

GUYOX. — Voies urinaires. •>

3i SYMPTOMES FONCTIONNELS

Les nicilados de cette catégorie sont, en eflet, prédisposés à la cystite, de même que tons ceux chez lesquels s'établit et persiste la congestion de la vessie. Cette imminence de la cystite est surtout observée chez les prostatiques, chez lesquels vous la voyez souvent éclater à la suite de retards de la miction, ou sous rinlluence occasionnelle de causes banales telles qu'un excès do lal)le, nu refroidissement. Le refroidissement, qui a d'ailleurs pour ellet d'augmenter la congestion, aune induence bien plus décisive encore lorsque la cystite est déjà déclarée, car, s'il peut en déterminer l'éclosion, il en favorise singulièrement l'accroissement. Aussi verrez-vous très fréquemment, sous cette induence, des malades atteints de cystite subaiguë passer à l'état aigu, des accès de fièvre survenir et des congestions rénales se manifester.

Ces conditions sont, en effet, de celles qui favorisent le plus la mise en état de réceptivité de la vessie. Le microbe, qui ne saurait caractériser les espèces ou les variétés de la cystite, est cependant indispensable pour qu'elle se produise. Il fait la cystite, cela n'est plus contestable. Mais l'introduction des organismes pathogènes dans la vessie, qu'ils lui viennent par la voie uréthralc ou par celle de la circulalion, n'a d'importance que lorsqu'elle est en état de les recevoir et de favoriser leur développement. Leur action est d'autant plus nuisible que ces conditions sont plus complètes et la congestion joue à cet égard un rôle des plus importants.

S'ils appartiennent surtout aux prostatiques, les retards de la miction ne sont cependant pas leur apanage exclusif. Les neurasthéniques sont souvent obligés, eux aussi, d'attendre que la miction veuille bien commencer. Ils doivent, à cet égard être divisés en deux classes distinctes. Certains neurasihéniques ne peuvent, en effet, se mettre en train s'ils sont le moins du monde surveillés au moment où ils veulent, même avec un besoin pressant, accomplir la miction. Un isolement complet leur est nécessaire. Ils ne souffrent môme pas un voisinage médiat et ne peuvent, par exemple, uriner dans les stalles des pissotières. J'en ai observé qui se sentaient empêchés bien qii'eiifeiinés dans un cabinet, si la ])résence d'un voisin derrièi'e une cloison mitoyenne leur était révélée; ces sujets sont atteints de celle inlirniilé [)articulière que sir James Paget a

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ingénieusement qiialiliée en rappelant : bégaiement urinaire. Mais il est des cas fort différents, et vous rencontrerez des neurasthéniques pour lesquels l'isolement le plus réel, le plus certain, est sans influence. Ceux-là n'ont point le bégaiement urinaire. Ils ont une contractilité vésicale amoindrie. Ce n'est qu'après un certain laps de temps, et quelquefois de véritables elforts, en général inutiles chez les premiers, qu'ils ])arviennent à amorcer. C'est habituellement par secondes, une demi-minute, une minute au plus, que se chitTre le retard ; mais ce délai peut être bien plus considérable, et l'un de ces malades nous déclarait qu'il attendait parfois un quart d'heure. Disons de suite que ces sujets, presque tous fort jeunes, peuvent d'autant moins être confondus avec les prostatiques, qu'ils n'ont pas de besoins nocturnes, et que l'influence de la marche, aussi bien que celle de la veille, est chez eux sans influence.

L'^/^o?'/ nécessaire pour l'accomplissement de la miction ne vous donnera pas d'indications diagnostiques précises. La contractilité insuffisante de la vessie, de même que les obstacles que l'urine rencontre au niveau de la prostate ou des rétrécissements de l'urèthre. peuvent en être l'occasion. La douleur, vous le savez, détermine également des efforts, quelle que soit d'ailleurs la cause de cette douleur. Sous l'influence des maladies qui provoquent des douleurs de vessie, les contractions du réservoir deviennent, en etîet, souvent excessives et absolument involontaires. C'est même dans ce cas que vous verrez le plus souvent l'effort se produire avec toute cette impressionnante intensité, qui a souvent inspiré les tableaux cliniques qui en ont été tracés.

Les efforts non douloureux aboutissent rarement à ce degré extrême qui oblige le malade à n'obtenir l'expulsion de quelques gouttes d'urine qu'en se cramponnant aux objets qui l'entourent, en s'agenouillant, en se penchant en avant, en s'accroupissant, et en poussant de telle sorte que le visage se congestionne, qu'une sueur profuse baigne tout le corps, que les gaz et les matières fécales s'échappent involontairement, que la chute du rectum se produise.

Cet ensemble morbide se retrouve surtout chez certains calculeux ; il est rare de le voir se produire chez les prostatiques

cl les rétrécis. Vous ne rencontrerez guère cliez eux que les j)()ussées sur le rectum avec toutes leurs j)e'nibles conséquences.

Ou est néanmoins frap})é de constater chaque joui-, chez les rétrécis eu particulier, combien la quotité de l'elloi't nécessaire à la miction est peu eu rapport avec le degré de l'étroitesse. 11 sérail i'orl téméraire, de baser sur ces rapports (|ui paraissent théoriquement devoir être en parfaite réciprocité, une échelle du diagnostic [)ermettant de calculer l'étroitesse de l'obstacle par la somme de l'etîort. La longueur du rétrécissement, l'épaisseur et la résistance du canal nécessitent, bien plus que sa grande étroitesse, des contractions musculaires énergiques.

Comparez h cet égard les malades couchés aux; n*"* 5 et 2 de la salle des hommes. Le premier est porteur d'un rétrécissement serré, mais unique et très peu étendu de la portion bulbaire. Ce n'est qu'avec peine que le point rétréci admet un n°4. Tout le reste du canal est souple. La miction est lente, mais elle se fait sans efforts, elle est fréquente pai"ce que le malade ne vide pas sa vessie, mais rien de plus.

Le n° 2, au contraire, peut êti^ cité comme un exemple de miction très laborieuse. Les etforts ont si bien porté sur le rectum, qu'ils ont déterminé la production d'un volumineux bourrelet hémorrhoïdal qui se gonfle, sort et saigne à chaque miction. La miction est fréquente, et ces pertes de sang si répétées ont amené cet homme à un degré tel d'anémie que nous avons dû pratiquer d'urgence l'uréthrotomie. L'effet de cette opération a été ])arfaitement hémostatique ; elle a suppriuK' relToil. et les hémorrhoïdes rentrées au repos ne saignent plus. ()]■. chez ce malade, la voie était relativement large, cai' rex|)iorateur u" 12 parcourait tout le canal. Mais l'urèthre étail rétréci sur une grande étendue et épaissi dans toute sa portion périnéale, ce dont témoignaient à la fois l'exploration iutra-uréthrale pratiquée avec l'explorateur à boule et le palj)er extérieur, qui permettait de sentir, à travers les téguments, un cordon dur et résistant dans la portion périnéale de l'urèthre.

L'étude de l'ellVirl ne pcul fournir de renseignement de quebjue précision ([uc si l'on lien! couqjte du moment de la niiclion (pii le provoijue ou l'exagère.

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[1 im})orle donc de précisor et de savoir si l'etrort a lien au commencement ou à la fin de la miction, ou s'il se continue pendant toute sa durée.

L'etîort du début accompagne assez habituellement le retard dans la miction, et se produit par conséquent surtout chez les prostatiques. L'effort que détermine la fin de la miction se complique de douleurs souvent fort vives. Il sobserve en particulier chez les calculeux, chez les malades atteints de cystite ; c'est la manifestation d'une sensation fausse qui provoque encore les contractions du réservoir, alors qu'il n'y a plus d'urine à expulser, ou bien lorsque la vessie s'applique sur un corps étranger qu'elle ne saurait chasser de sa cavité. L'eflort qui se continue pendant toute la durée de la miction appartient à ce petit groupe de rétrécis qui ne peuvent uriner qu'au prix de poussées plus ou moins violentes. On l'observe, au contraire, d'une façon plus constante et des plus démonstratives, chez les myéliques et chez les malades dont la contractilité vésicaie atfaiblie a besoin d'être complétée par l'action synergique des muscles abdominaux, comme chez certains neurasthéniques.

La position que choisit le malade obligé de se livrer à des efforts de miction mérite aussi l'examen du sémiologiste. Les malades choisissent instinctivement les positions qui favorisent le mieux le développement de l'effort, ou arrivent à découvrir celles qui permettent de le réduire au minimum ou de le supprimer. Dans cette dernière et peu nombreuse catégorie, peuvent se ranger certains calculeux, dont nous aurons à parler tout à l'heure à propos des modifications du jet.

La plupart des malades cherchent, comme nous le disions, à favoriser l'effort, et presque tous choisissent la position debout, un certain nombre la position de la garde-robe sur le siège, ou accroupie. Dans la position debout, ils s'inclinent en avant pour peu que l'eflort doive se développer; mais ils utilisent surtout cette projection antérieure du tronc dans la position assise ou accroupie. Plus d'un malade arrive ainsi à vider beaucoup plus complètement le réservoir urinaire. Dans cette position, ils font, en effet, concourir à l'expulsion des urines, non seulement les contractions des muscles de la vessie et de l'abdomen, mais encore la pression directe de la masse intes-

tiii.ilf rcloiilrc il.-uis le polil hassiii cl l'oi-hMiionl mainlenuo

l'diilro It's parois du ivsorvoir iiriiiaiic.

Les nivt''li([iies minent plus paiiiculièrenient dans la i)Osition assise. Ils se idacenl sur la garde-robe et s'inclinent en avant |)(nir oi)(''rer la miction. C'est en eflet la position assise qui est surtout efficace, lorsqu'il est nécessaire de suppléer à la contraction insuffisante de la vessie. L'expérimentation démontre ce que l'observation clinique nous enseigne. Et ce qui peut contribuer à montrer que la position accroupie prise par les myéliques est bien en rapport avec le degré de l'affaiblissement de la contractilité, c'est que les neurasthéniques, qui sont obligés de faire effort par défaut de leur contractilité, ne prennent pas cette position. C'est du moins ce qu'il nous a été donné d'observer dans des cas assez nombreux pour que nous nous trouvions autorisé à le signaler.

IV. MicTiox RARE. — Il est une catégorie de sujets qui n'éprouvent que rarement le besoin d'uriner. Chez eux, l'évacuation se fait généralement sans effort et la quantité d'urine sécrétée en vingt-quatre heures est au chiffre normal. A cet égard comme à d'autres, ils ne peuvent être considérés comme pathologi(pies. Le défaut de réaction du muscle vésical à la tension constitue néanmoins une anomalie qui mérite toute l'attention du sémiologiste. Il est, en effet, des neurasthéniques el niémedes tabétiques, quinesententqu'àdetrèslongs intervalles le besoin d'uriner. La constatation de ce phénomène doit donc nous conduire à étudier, au double point de vue que nous signalons, les sujets qui le présentent.

La rareté de la miction peut n'être que la conséquence d'une habitude et s'observe, dans ces conditions, dans l'un et l'autre sexe ; mais elle se montre spontanément chez quelques neurasthéni(pies et s'accompagne alors d'autres troubles de la miction, tels que diminution de force et de projection du jet, et surtout efforts prononcés.

L'inffucnce de Vôini nerveux est rendue bien évidente par l'observation de malades qui sont alternativement atteints de fn'ipKMice et de rareté des mictions. Chez l'un d'eux, qui avait jusqu'alors eu de nombreux besoins diurnes, la miction était dcvonue rarr depuis un mois et. dans la dernière quinzaine, le

besoin do pissor avait complètemoni disparu. Il otait obligé d'uriner ])ar raison el de faire d'assez grands elïorls. Le symplùme permanent, associé d'ailleurs à d'autres phénomènes ])urement nerveux, était, chez ce malade, le bégaiement urinaire. On le retrouve chez la plupart. Toujours est-il que les sujets chez lesquels s'observe la miction rare et même l'absence du besoin d'uriner vident leur vessie.

La miction rare n'acquiert de valeur sémiologique que lorsqu'elle s'accompagne de la perte de la sensation du besoin d'uriner et qu'elle est devenue habituelle. La possibilité de résister facilement aux sommations de la vessie est, en effet, lune des caractéristiques de son état normal.

V. Modifications du jet. — Ces modifications sont souvent invoquées à l'appui du diagnostic; les malades y attachent une grande importance. Ils jugent à leur façon les divers phénomènes que leur révèle une observation le plus souvent fort attentive et anxieuse. Ils sont en présence de phénomènes purement objectifs faciles à noter et qui leur paraissent tout aussi faciles à interpréter. Trop souvent, cette manière de voir est partagée par celui qu'ils consultent.

En réalité, les conditions qui permettent les modifications du jet sont assez complexes; il est nécessaire, avant de les exposer, de rappeler dans quelles conditions s'exécute la miction normale.

A l'état de repos, le col et le canal uréthral juxtaposent leurs parois, dont l'adossement régulier contribue, dans une certaine mesure, à maintenir la fermeture de l'orifice vésical. Le liquide que la contraction de la vessie va expulser devi'a donc tout d'abord faire etfort sur les parois du conduit où il va ])énétrer et qu'il doit parcourir. Si la colonne liquide est fortement et régulièrement poussée, suffisamment alimentée, si les parois de l'orifice vésical et du canal uréthral sont parfaitement souples, le jet sera régulièrement calibré. Dans ces conditions, se produisent ces jets d'urine réguliers, arrondis, lancés franchement à distance, dont on retrouve les spécimens dans l'enfance et chez les jeunes gens. La résistance du méat, dont vous savez l'étroitesse relative et la non-extensibilité, contribue à régulariser la tension do la colonne liquide emniagasin(M^ dans

l'iiivlliro el à assiiror sa forte projoclion ainsi (jno sa l'égiilai'ilr.

(jiic la (iiiaiilité de liquide à expulser ne soit plus suriisantc^ el iléjà le jet se modilie dans sa forme el dans sa projecLioii ; c'est ce qui arrive invariablement à la lin de la miction la plus répilicre ; il en est de même alors que la vessie est cependant pleine, si sa contractilité est insuffisante. Que la souplesse du col. (pie la régulière élasticité des parois du canal diminuent, le jet va également se déformer.

L'urètlire l'eprésenle, en réalité, une manche à eau sur le parcours de laquelle il suffit que s'exerce la moindi-c pression pour que la forme de la colonne liquide qui le parcoui-t soit modiliée d'une façon très marquée. iMais, quelle que soit Tinlluence exercée par l'urèthre et le col vésical sur la forme et la projection du jet, celle de la vessie est non moins évidente. Dans nombre de cas, les déformations du jet ne sont que la résultante de l'insuflisance de sa contraction. Voici un ataxique encore jeune, dont le canal et le col sont normaux ; demandez-lui comment il pisse? Vous apprendrez que son jet est filiforme, à peine projeté. Voici, par contre, un rétréci également jeune dont le canal n'admet qu'un explorateur n" 8. Il déclare que son jet est abondant, large, bien poussé. Je répète souvent : que l'on pisse avec sa vessie et non avec son canal. L'impulsion vient, en effet, du réservoir. Le conduit de décharge s'ouvrira plus ou moins suivant le degré de cette impulsion et le volume de la colonne li(piide, (|uel ([ue soit, d'ailleurs, son état anatomique. Il ne représente que la résistance, l'action est avant tout dévolue à la vessie. L'insuffisance vésicale détermine, à elle seule, des modilications du jet; il importe de le savoir.

Vous aurez donc à tenir compte, pour expliquer les modilications du jet : du degré d'impulsion donné par la vessie, de la (juantité du liquide sur laquelle s'exerce la pression concentrique de la vessie, de l'état du col et de celui de l'urèthre; vous ne négligerez pas de vous enquérir, en outre, du j)lus ou moins (TiHi-oitesse du méat el de la disposition du prépuce. Le jet peut, en ell'et, être modilié à sa sortie soit j)ar nu agglutinement des lèvres du méat, tel que le provoquent les restes d'un écoulement ipii sèche entre deux mictions, soit par l'oritice resserré d'un prépuce trop long ou mal conformé qui recouvre le méat et s'oj)pose à la projection directe de l'urine.

L'étude du symptôme serait fort difficile, et même impossible, si nous cherchions à déhnir les modifications que peut imprimer chacune de ces causes. Cette recherche parfaitement stérile ne doit pas même être tentée. Les modifications du jet n'ont par elles-mêmes aucune signification. Elles n'acquièrent d'importance que lorsqu'elles sont très prononcées, se reproduisent d'une façon constante ou sous l'inlluence de conditions bien déterminées.

Vous devez, en etïet, éloigner de vos constatations toutes ces modifications plus ou moins intermittentes, variables et variées, dont les malades ne vous épargnent pas la description minutieuse. Une s'agit guère, dans ce cas. que de mictions fréquentes opérées sous la pression d'une quantité insuffisante de liquide ou sous l'empire de contractions faibles et imparfaites du muscle vésical. Le jet re|)i'end des allures plus normales toutes les fois que les mictions s'espacent, et que la vessie est mieux remplie. N'oubliez pas, cependant, que les neurasthéniques présentent, presque tous, une diminution notable de la force contractile de la vessie. Les mensurations que nous prenons avec le manomètre nous l'ont bien des fois démontré. Chez ces sujets vous rencontrerez fréquemment et l'insuffisance vésicale et rinsuffisance génitale. Chez eux, il y a modification habituelle du jet, sans que la moindre lésion del'urèthre ou du col intervienne.

C'est, en définitive, de la forme du jet^ de son volume^ du degré de sa projection, de ses interruptions brusques, que vous aurez à vous enquérir.

Il n'est pas une seule des modifications de forme du jet qui ait assez d'importance pour que nous nous arrêtions à sa description. Que le jet soit vrillé, aplati, en lame de sabre, élargi, qu'il soit même divisé, bifide, en arrosoir, ce n'est pas là en vérité ce qui vous renseignera sur la nature et le siège de la lésion. Si le fait est constant, cela vous permettra, il est vrai, d'admettre que le col ou le canal sont modifiés dans leur conformation ou leur structure ; mais, bien que ce renseignement mérite considération, il ne vous donnera jamais qu'une présomption. Tout cela peut, en effet, s'observer, avec l'insuffisance vésicale pour seule cause.

La diminutioîi du volume, lorsqu'elle est constante, a plus

(l'importanco. Elle s'obsoi-vo clio/, les rétrécis, ollo pormet nirinc (le jiii;(M' aj)pr(>xiiiialiv(Miionl do la dimiiuilion do calibre (\c riii'èthi-o, niais il raudrail hioii vous i^ardcr (raccordoi' à ce renseignemoiil assez (riinpoiiaiiro i)oiir (''valiier, d'après le calibre du jol, le imiiiéro Ac la bougie que vous aurez à présenter à rurèlhre. Je viens de le dire, mais je dois le répéter, le jet des rétrécis fait illusion sur Totat réel du canal. C'est pourquoi il n'est pas permis, en bonne clinique, de conclure de la façon dont un malade pisse à la valeur d'une opération ou d'une manœuvre quelconque, ayant pour but l'élargissemoni de l'urèthre. Ne savez-vous pas que les malades que vous dilatez accusent, dès le début du traitement, alors que vous avez à peine gagné un ou deux numéros, de telles améliorations dans la miction, que leur satisfaction devient souvent un obstacle à la continuation d'un traitement dont ils s'imaginent prématurément avoir tiré des bénéfices suffisants? Ils se contentent du présent; c'est à vous à penser à Favcnir et à tenir compte, non pas du résultat physiologique, mais du résultat anatomique, c'est-à-dire des modifications de l'obstacle et non des seules modilications du jet. (^est du moins ainsi que vous procéderez, si vous ne désirez pas donner place aux illusions, dans l'appréciation de vos résultats. Vous êtes ici en présence do cas qui relèvent avant tout de l'examen direct et méthodique du canal. Eux seuls fournissent une base certaine aux appréciations aussi bien pour le diagnostic que ])our la théraponti(jue.

La diminiifion dans la projection, lorsqu'elle est habituelle, mérite encore d'être prise en considération. Vous la rencontrerez également chez les rétrécis et chez les prostatiques ; mais plus habituellement chez ces derniers. La diminution dans la projection peut ne pas porter sur le jet tout entier. Vous verrez souvent des malades qui lancent en avant et à une distance convenable une bonne partie du jet, et qui en même temps arrosent le sol entre leurs jambes, parce que le jet abandonne au niveau du méat une partie du liquide urinaire, qui lonibo directement en gouttes j)lus ou moins jirécipitées ou rovot lappai'ence d'un jet imparfait, informe, et souvent dirigé il droite ou à gauche. Ce genre de bifidité s'observe assez habitiiidloment clioz les rétrécis. La disparition complète et totale

de la projection, qui réduit le jet à une sorte d'écoulement précipité de l'urine qui tombe directement sur le sol, est souvent signalée; il est convenu que cette catégorie de malades pissent sur leurs bottes; il en est qui vont moins loin encore et pissent sur leurs genoux. Cette modification est encore l'une des expressions symptomatiques de la présence d'un obstacle au cours de l'urine. Mais, en dépit de sa grande notoriété, ce signe ne saurait, non plus que les précédents, vous fournir un renseignement assez caractéristique pour arriver à la détermination du siège et de la nature de la lésion. Il s'agit le plus souvent dans ces cas de vieux prostatiques, mais fréquemment aussi de rétrécis.

La modification du jet d'urine dans sa continuité et, en particulier, sa brusque interruption peuvent, au contraire, offrir la valeur d'un signe patliognomonique. Il ne saurait cependant vous renseigner d'une façon précise que s'il a été observé dans des conditions bien déterminées que nous allons vous indiquer.

Le jet brusquement interrompu peut se rétablir ; la miction suspendue peul reprendre ; l'arrêt peut être plus ou moins complet, plus ou moins douloureux. Ce ne sont pas les conditions qui donnent à ce symptôme sa valeur sémiologique. Il s'agit de déterminer exactement : sous quelles influences se manifeste l'arrêt du jet, et non pas la modalité suivant laquelle il s'effectue.

On considère volontiers ce symptôme comme spécial aux calculeux. Il n'est guère de malade qui ne vous objecte, lorsque vous avez quelque raison de le croire atteint de la pierre, qu'il n'a jamais éprouvé d'interruption du jet. Il vous aurait immédiatement consulté s'il avait observé un semblable phénomène! Mais, vu l'absence de ce signe qui a la confiance de la généralité des malades, il a souvent assez peu tenu compte de symptômes d'une tout autre importance clinique. N'êtes-vous pas habitués d'ailleurs à entendre les fracturés vous dire qu'ils espèrent bien ne pas avoir de rupture des os du bras ou de la jambe, parce qu'ils remuent les doigts ?

Il faut donc que vous sachiez que ce prétendu signe de la ])iorre ne s'observe que fort rarement, et il serait encore plus utile que la confiance si peu justifiée qu'on lui réserve dans tous les cas put être ébranlée.

l.a v(^rit(5, c'eslqn'on le roiiconii'o, en odct, chez certains calciileiix et (jiril se produit chez eux dans des conditions telles qu'il est permis de lui accorder, dans ces circonstances spéciales, une 1res grande valeur.

IVune manière iirnérale, vous l'observerez très rarement dans nos salles. Des douze calculeux acluellenicnt dans notre sei'vice ou y ayant récemment séjourné, un seul vous a présente' ce symptôme particulier.

Pour qu'un corps étranger joue le rôle de soupape à l'égard du col vésical et vienne se jeter à la traverse du jet d'urine (|u'il iiiterrom])t, il faut, en effet, un ensemble de conditions que ne présentent pas, en général, nos vieux calculeux.

La pierre ne se laisse entraîner par le courant d'urine qu'à la condition d'être très mobile, ou, si vous l'aimez mieux, d'être petite; pour peu qu'elle offre un certain volume, elle résistera à l'impulsion du liquide. Mais il faut encore que, dans son trajet vers l'orifice du col, elle ne rencontre aucun obstacle. Or, vous le savez, le développement physiologique de la prostate modifie de bonne heure la résistance du col. A ce point de vue, elle le met en état de défense contre l'engagement des corps étrangers trop volumineux pour franchir com- ]>lèlement l'urèthre. C'est une condition si utilisable dans la lithotritie, que cette bienfaisante opération n'aurait pu être faite avec succès, sans le secours que nous prête, à cet égard, l'accroissement physiologique de la prostate. Le col est encore en meilleur état de défense contre l'engagement des corps étrangers d'un certain volume, lorsque les progrès de l'hypertrophie prostatique l'ont déplacé en le surélevant; le bas-fond vésical se constitue et ne s'approfondit (jue trop avec les progrès de l'âge. Ce sontces conditions qui ont permis les séances répétées, et c'est, vous le savez, sous cette forme que la lithotritie a tout d'abord con([uis le droit de domicile dans la pratique.

Nos malades calculeux ont, pour la plupart, dépassé la cin- (piantaine, voire la soixantaine et bien au delà ; ils ont, de plus, supporté leur pierre pendant une ou plusieurs années avant de consulter. Dans ces conditions, vous n'observerez jamais d'interruption du jet, à moins ([u'il ne s'agisse par hasard d'un très petit calcul.

Mais alors même, il faut encore que la position prise au

moment de la miclion favorise la translation du calcul et l'aide à tomber dans l'oritice du col qu'il obture.

L'observation confirme ces données théoriques ; c'est dans la miction debout que se produit l'arrêt brusc^ue du jet lorsqu'il est dû à un calcul. Établissez le contrôle du symptôme, laites uriner le malade dans la position horizontale, et vous ferez cesser toute interruption du jet. Ce n'est d'ailleurs ([u'après cette contre-épreuve que l'interruption brusque du jet urinaire aura acquis la valeur d'un symptôme pathognomoni([ue.

L'arrêt brusque du jet peut, il est vrai, se produire chez des sujets porteurs de pierres plus volumineuses, et dans la situation horizontale. Mais, dans ces cas, vous n'aurez affaire qu'à des enfants ou à des jeunes gens chez lesquels les parois, parfaitement régulières, font converger toute l'action de la vessie contractée vers un orilice en situation normale, parfaitement souple et facilement perméable.

Lorsque vous observerez chez riiomme fait, et surtout chez les gens âgés, et que vous verrez l'interruption du jet se produire aussi bien dans la situation horizontale ([ue dans la station, vous pouvez éloigner l'hypothèse d'un calcul ou tout au moins ne l'admettre que sous bénéfice d'inventaire. La contraction spasmodique et insuffisante de la vessie, la résistance de la prostate, la fatigue que cette résistance impose au muscle vésical sont autant de causes qui peuvent expliquer les interruptions du jet d'urine.

L'infiuence de la position sur le déplacement du calcul est tellement déterminante que les malades arrivent d'eux-mêmes à uriner dans certaines positions. Vous venez d'observer au n" 23 un homme âgé de quarante-cinq ans, qui a eu pour la première fois, il y a trois mois, une colique néphrétique. Depuis six semaines il éprouvait divers troubles de la miction, tels que douleur finale, besoins répétés sous l'infiuence de la fatigue, et surtout interruption brusque et douloureuse du jet en urinant debout. La miction ne redevenait possible que lorsqu il s'allongeait; aussi le malade avait-il pris l'habitude de toujours se coucher pour uriner, et il était parvenu à conjurer tout accident. Nous ne pouvions hésiter, en présence de ces renseignements, à diagnostiquer un calcul de petites dimensions. L'explo-

ration a |>ii facilcnuMit confirnior le diagnostic établi iraprès les symplùmcs l'onclionnels, cl une seule séaucc de lilliotritie a g;uéri le malade.

Telle est l'importance de l'interruption brusque du jet observée dans de semblables conditions, que vous ne devriez ])as hésiler à renouveler vos recherches, si une première exploralion n'avait pas répondu à vos prévisions.

Nous pourrions vous citer un certain nombre de faits semblables où rinterprélation logique des symptômes a reçu par l'examen dirocl et par le traitement la nicnic consécration. Nous ne voulons cependant que vous mettre en garde contre une déduction trop naturelle pour que nous ne devions pas la prévenir.

Vous seriez, en effet, en droit de conclure, non seulement que l'interruption brusque du jet chez les calculeux possède une grande valeur diagnostique, mais aussi qu'elle permet d'établir un pronostic favorable, puisque la pierre doit nécessairement être petite. La ])rcmière partie de cette proposition seule représente la vérité clinique, mais le pronostic ne demeure favorable que si l'on intervient promptement. Le succès est alors facile et complet. Mais, si vous ne pouvez décider le malade à se prêter à une intervention immédiate, vous devez craindre de voir se produire, sous Fintluence de l'engagement du calcul, des rétentions d'urine difficiles à vaincre et des accidents urineux graves, si les urines sont infectées.

Vous avez pu, il y a quelques mois, observer dans les salles un garçon de café, âgé d'une trentaine d'années, que l'on amena dans notre service dans l'état le plus alarmant. Depuis quelque temps ce malade voyait se produire l'arrêt brusque du jet, lorsqu'il fut pris tout à coup, à la suite d'un engagement jilus complet du calcul, de rétention d'urine. Le cathété'risme fut péniblement exécuté avant son entrée à l'hôpital; il nous fut envoyé en proie à des accidents urineux d'une haute gravité. Le commémoratif nous ayant permis de pressentir le diagnostic, nous inscrivîmes en tête des prescriptions du traitement la miction dans la position horizontale. La lithotritie, devenue ultérieurement possible, a permis de guérir ce malade, pour lequel deux séances ont été nécessaires. Nous avons opéré, il y a doux ans, un jeune Espagnol venu

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de Barcelone, et qui a pu être débarrassé en une seule séance. Il avait été fort gravement malade, l'hiver précédent, sous Tintluence de difficultés considérables de la miction et d'accidents urineux consécutifs; il venait de faire en vain une saison minérale destinée à guérir une prétendue prostatite. Le commémoratif indiquait la présence d'un calcul. Le malade, (|ue nous avons revu depuis et loutrécemment encore, reste parfaitement indemne de toute difficulté dans l'émission des urines.

De pareils exemples peuvent faire comprendre l'importance accordée au symptôme que nous venons d'étudier; mais ils ne sauraient établir (jue l'interruption brusque du jet d'urine s'observe chez tous les calculeuxet seulement dans cette catégorie de malades.

L'ensemble de notre étude nous permet aussi de conclure que, sans avoir toujours de valeur diagnostique précise, la difhculté dans -la miction est un des symptômes qui méritent cependant le plus d'attirer l'attention du clinicien. Etudiée dans ses diverses modalités, elle fournit, en effet, les éléments d'analyse indispensables pour apprécier, à sa juste valeur, un phénomène que la pratique de chaque jour soumettra à votre observation.

VI. Miction douloureuse. — A quelque degré qu'il se présente à votre observation, le symptôme douleur devra fixer toute votre attention.

La douleur, en effet, n'est pas seulement, comme nous allons le voir, un élément précieux de diagnostic, un élément de premier ordre, elle est aussi, dans nombre de circonstances, l'objectif presque exclusif des préoccupations du malade et des efforts thérapeutiques du médecin.

Pour peu que vous sachiez interroger, vous aurez toute chance d'être bien renseignés. Vos questions doivent porter sur trois points principaux : l'époque où sont apparus, pour la première fois, les phénomènes douloureux, les conditions qui les déterminent ou les atténuent, leurs rapports avec Ui miction et ses différents temps. Chacun de ces points, tous trois de grande importance, mérite (frire? étudié avec détails.

Le symptôme douleur, qui si souvent accompagne les maladies des voies urinaires, qui peut les compliquer toutes, mais

48 SYMPTOiMES FONCTIONNELS

qui est la conséquence obligée de plusieurs d'entre elles, n'est cependant pas toujours, tant s'en faut, contempoiain de la lésion qui le détermine.

Vous devrez, néanmoins, vous occuper tout d'abord de faire préciser par le malade ITige de la douleur, et vous appli(pier à connaître les circonstances dans lesquelles elle s'est produite jtoui' la première fois.

Les lésions iiillanimatoires sont celles auxquelles la douleur fait immédiatement et invariablement cortège. C'est par elles (|iie le malade est pour la première fois averti. Le début est brusque ; l'état douloureux atteint rapidement sa plus grande intensité, arrive à la période de déclin, puis disparait ou s'atténue. Il y a eu une crise douloureuse qui peut se reproduire, mais qui ne reparaîtra qu'avec la même succession dans les phénomènes douloureux.

La douleur que provoquent les lésions mécaniques, telles que celles qui résultent de la présence d'un calcul, ou les lésions organiques, ne s'établit que graduellement, et n'arrive que plus ou moins lentement à sa période d'état.

La douleur des calculeux peut cependant leur être brutalement signifiée à la suite de causes mécaniques telles qu'une secousse violente et subite. Il n'est pas rare, dans cette catégorie, de rencontrer des malades qui ne viennent chez le chirurgien qu'à l'occasion de cette démonstration tout accidentelle d'un état morbide. Mais cette douleur provoquée rappelle au souvenir de celui qui la subit certaines sensations analogues ressenties dans les mêmes circonstances ; elle lui explique cet état de malaise presque constant, mais assez mal délini, dont il avait depuis plus ou moins longtemps déjà à souflrir et à se plaindre. La douleur, dans ce cas, disparait avec la cause (|ui Ta déterminée, et, })()ur peu que le malade puisse éviter de vives secousses, il pouri'a, pendant assez longtemps encore, mettre sur le compte d'une circonstance forliiile la j)i'()ducli()n du symptôme douloureux.

Le clinicien ne saurait s'y tromper et devra toujours noter avec soin semblable manifestation.

Llle u'a eu, il est vrai, primitivement aiicinie relation avec la miction ; mais il est rare ([ue le souvenir de l'accident douloureux, s'il a été oublié ou négligé, ne soit rappelé, un jour

MICTION DOULOUREUSE A\)

OU raiiU'o, par quelque symptôme analogue qui, cette fois, accompagnera l'émission de l'urine.

La douleur, qui complique si cruellement les lésions organiques, ne se montre que dans les périodes avancées de la maladie ; dans ces cas, le symptôme destiné à devenir prédominant ne peut donc servir à déterminer, même approximativement, le début de l'affection.

Ce contraste très absolu, dans le moment et dans le mode d'apparition du symptôme douleur, suivant qu'il s'agit d'affections inflammatoires ou de lésions d'une autre nature, fournit au sémiologiste un élément important d'ap})réciation. Il lui permet, dès le début de son examen, de juger de la direction qu'il aura à donner à l'interrogatoire à l'aide duquel il va, dès lors, chercher à interpréter les renseignements que ne manquera pas de lui fournir l'étude des phénomènes douloureux qui accompagnent la miction.

C'est, en effet, sous l'inlluence de l'émission de l'urine que paraît le plus habituellement, ou que s'accuse le })lus éiiergiquement le symptôme douleur. Il est donc naturel de prendre pour base de l'étude de cet important symptôme l'acte de la miction, et de s'occuper principalement de la douleur au point de vue de ses relations avec les fonctions qu'elle vient profondément modifier et troubler.

Nous ne perdrons cependant pas de vue les iniluences qui, en dehors de la miction, peuvent provoquer la douleur chez les urinaires.

Nous savons déjà quelle peut être l'inlluence des secousses que nous avons vu posséder parfois une véritable puissance de révélation. La secousse n'est, en somme, qu'un mode exagéré du mouvement ; nous sommes conduits ainsi à rechercher l'influence du mouvement, sous toutes ses formes, sur l'apparition et l'intensité du phénomène douleur.

Nous tiendrons note avec tout autant de soin des effets du repos, de l'immobilité. Selon notre habitude, nous opposerons l'un à l'autre l'effet que déterminent l'une et l'autre de ces influences op})osées ; cette opposition nous fournira le contrôle, aussi "nécessaire pour établir la valeur du symptôme que pour juger les résultats d'une expérience. Mais nous ne porterons un jugement que lors([ue nous aurons associé et mis en paral-

lii Yox. — Voies i/rinaircs. 4

^0 SYxMPTOMES FONCTIONNELS

lèle la sommo dos romar(|uos fournies par l'élude de rinfliience de la miction, par celle du mouvement et du repos sur les manifestations douloureuses dont l'appareil urinaire peut être le si^g;e.

Nous aurons enfin à tenir compte des cas où la douleur existe en dehors des mictions, safis cause provocatrice appréciable, (lelle conslatation offre, en effet, nous le verrons, le plus gi'and iiih'rèt.

Des généralités que nous venons d'exposer, il résulte que la vessie est le siège le plus habituel de la douleur chez les urinaires. C'est, en effet, la partie des voies d'excrétion qui participe le plus activement à l'acte de la miction. Sans tenir compte, au point de vue sémiologique que nous poursuivons acluellement, des douleurs qui ont pour siège les reins, nous ne })ouvons cejiendant pas oublier l'influence provocatrice des douleurs nées dans les uretères, dans les bassinets ou dans le parenchyme rénal, sur la vessie, et réci[)roquement l'influence des douleurs vésicales sur la sensibilité rénale. Ces réflexes, que je désigne en les dénommant : réno-vésical et vésico-rénal, doivent être recherchés avec soin. Les coliques néphrétiques, par exemple, sont souvent accompagnées de ténesme vésical; il pourrait induire en erreur, si l'on n'était prévenu de son intensité dans quelques cas. Le ténesme vésical, qui accompagne la crise, n'est pas constant; il n'est nullement en rapport avec l'expulsion au dehors du gravier encore en route dans l'uretère. Le retentissement de l'état rénal sur la vessie peut, d'ailleurs, on le sait depuis Morgagni, s'observer chez les calculeux rénaux en dehors des crises.

Ce ne sont pas les seuls phénomènes réflexes avec lesquels l'étude de la douleur nous oblige à compter. Le besoin d'uriner provoque dans la verge, particulièrement à sa base et à son extrémité, de i)énibles sensations. La douleur du bout de la verge est bien comme, souvent elle semble localisée au méat. D'autre part, la sensibilité du méat paraît, chez certains sujets, provoquer le besoin d'uriner. Nous aurons à revenir sur ces faits.

Nous ajouterons que vous rencontrerez des malades qui n'ont pas ilalfection des voies urinaires, et chez lesquels le symptôme douleur se dévelo|)pc sous riiilUiciice du besoin d'uriner ou de la répétition des mictions.

MICTION DOOLOUREUSIS ol

Vous ne pourrez être guidés, au milieu d'un ensemble palliologir^ue aussi complexe que par un interrogatoire méthodique.

Cet interrogatoire aura pour but tout d'abord de rechercher si la douleur se produit seulement au moment des mictions, ou si elle existe en dehors des mictions.

L'étude de la douleur provoquée par la miction devra vous permettre de bien préciser le moment de la miction, pendant lequel se montre la douleur, ou tout au moins le moment où elle acquiert la plus grande intensité. Vous demanderez donc à votre malade s'il soufîre avant, pendant ou après la miction, ou enfin au moment où la miction se termine, et dans les instants qui la suivent immédiatement.

L'étude de la douleur qui se montre en dehors des mictions aura surtout pour objectif la constatation des influences qui provoquent Tapparition de la douleur ou en favorisent la diminution et la disparition. Vous rechercherez avec un soin égal les effets du mouvement et du repos ; vous noterez à part les cas où la douleur naît et disparaît spontanément, en dehors de toute influence capable de la provoquer ou de l'atténuer. Ces constatations négatives sont fort importantes.

Toute une classe de malades consultent pour des besoins répétés et pressants. Ils ne sont pas polyuriques, car leurs mictions se font par petite quantité ; ce sont des pollakiuriques ; la fréquence esta peu près exclusivement diurne. Les besoins cessent dès que le sommeil commence et ne se renouvellent qu'avec le réveil naturel ou accidentel ; la vigilance de leur muscle vésical peut donc être endormie. Vous connaissez déjà ces malades, car nous nous retrouvons encore dans ces cas devant toute la classe des impressionnables , dont nous vous ' énumérions les représentants à propos de l'étude du symptôme fréquence, (^hez eux, l'envie d'uriner est non seulement fréquente, mais vive, pénible ; elle demande à être promptement satisfaite pour ne pas devenir douloureuse. Ce sont des excitables. Interrogez bien et vous remarquerez que ce n'est pas seulement à propos du besoin d'uriner que leurs sensations s'exagèrent. Aux différents types pathologiques que nous vous avons signalés, vous pouvez joindre les malades qui ont été, pendant leur enfance, atteints d'incontinence d'urine, car vous les rencontrerez parmi ceux qui se plaignent d'envies fréquentes

ri (Idiiloiirciiscs, cl ([iii ne soullVeiil, par conséquciil, (|iraviinl la niiclioii. S'ils épi'ouvcnt de la soiillVaiice à pi'opos de la niiclioii, s'ils sont, soulaj^és lorscurdlo s'ost cITociiiéo, ces sujets ne sont pas débarrassés de la douleur })eiidant ses intervalles. Sans doute, ils se plaignent de souIVrir de la vessie et désignent la région liypogastrique. Ils précisent en indiquant le siège sus-pubien au-dessus ou plutôt au pied de la verge, pour employer leurs expressions. Ils concluent en affirmant que cela vient du col de la vessie. Vous interrogez et vous apprenez (jue celte douleur est absolument s])ontanée, que le besoin d'uiiuer ne lexaspèie jtas et que la miction, qui cependant soulage, ne la fait nullement cesser. Elle est en réalité continue et, si elle pi'ésente des exacerbations, celles-ci sont indépendantes de la miction et de toute cause ])rovocatrice appréciable. Ils se plaignent concurremment, dans la plupart des cas, d'une douleur périnéale qui s'irradie vers l'anus et qui, elle aussi, n'a rien à voir avec la miction. Ils offrent, d'ailleurs, plusieurs des stigmates de l'état nerveux, entre autres, l'anesthésie pharyngée, de l'hémiancsthésie sensitive ou sensorielle, du rétrécissement du champ visuel, crises de larmes, sensation de boule, quelquefois la diminution des réilexes patellaires, etc. Ce sont donc bien des névropathes, voire des hystériques, bien que nulles pour la plupart. Mais, si le diagnostic est complètement éclairé par l'examen du sujet, sa ligne de recherche n'étaitelle pas établie, la nature de la maladie désignée par la constatation de ce fait que les sensations douloureuses sont indépendantes de l'exercice de la miction.

Ces malades qui n'ont pas de lésions anatomiques, puisque vous ne constatez, en les examinant, rien d'anormal ni dans le prépuce, ni dans le méat, ni dans le canal, ni dans la prostate, (Ml un mot, dans tout l'appareil génito-urinaire, ne sont cependant pas normaux au point de \i\o physiologi(|ue. Ils offrent souvent des modifications dans leur sensibilité et leur conti'actilité vésicales. Au point de vue de l'étude du sym])tome douleur, vous serez fi'ap})és, lors(pie vous les soumettrez à l'exploration métbodi(pie, de l'extrême sensibilité de la j)ortion spbinctérieuiie de l'urèthre. Chez eux, la sensibilité normalement nécessaire aux r(!gulières fonctions de cette iiarliedes voies d'excrétion est toujours exaltée et cela au moins dans les deux tiers

MICTION DOULOUREUSE 53

dos cas. Elle so trailiiil [)ar une douleur réelle, une cuisson vive sous le contact le plus ménagé; ce peut être, chez certains, un poiut hystérogène. Vous pourrez la provoquer par le cathétérisme et par le toucher rectal, en exerçant une pression sur la région membraneuse de Turèthre. Dans des cas assez exceptionnels, la sensibilité de la muqueuse uréthrale peut être exaltée dans toute l'étendue du canal ; le méat lui-même y participe. Ce n'est donc point seulement la région normalement sensible de l'urèthre ou du moins spécialement sensible, mais toute sa surface, qui devient intangible. Vous avez alors afïaire à des neurasthéniques particulièrement excitables; vous ne sauriez tenir trop compte de cette disposition aussi bien pour le diagnostic que pour le traitement.

Cette sensibilité anormale qui se rencontre au plus haut degré chez les névrosés s'observe aussi chez quelques malades atteints d'affection de la moelle. La constatation de ce fait peut expliquer les difficultés douloureuses de la miction, assez souvent constatées chez ces malades. Elle a, au point de vue chirurgical, une valeur particulière. Ce n'est, en effet, qu'à vos dépens et aux leurs, que vous interviendrez chez de semblables sujets, s'il vous arrive de vouloir modifier, par la dilatation brusque ou des actions substitutives trop vives, la sensibilité douloureuse de l'urèthre des myéliques.

M. Geffrier ' a bien décrit les crises vésicales et uréthrales des ataxiques. Notre éminent collègue M. Alfred Fournier les a signalées dans un important travail -. Cet observateur a noté qu'elles peuvent éclater brusquement à la période préataxique du tabès. Les faits recueillis par M. Geffrier tendraient à démontrer qu'elles surviennent le plus souvent au moment ofi la maladie est pleinement confirmée. Nous ne voulons en aucune façon contester la vérité de ce résultat, car nous croyons aussi que les crises douloureuses s'observent à la période d'état. Mais nous devons cependant insister, comme M. Fournier, sur les crises précoces aussi bien vésicales qu'uréthrales qui se rattachent à Thistoire du tabès. Il est des malades qui vous oifriront l'ensemble symptomatique le plus douloureux et chez

' Geffuier. loc. cil, p. 79.

2 A. Fournier, l.'ala.rie locomolrlcc rrorif/inp sf/p/iililif/ue, 1(SS2. p. H.'i ;'i 111.

54 SYiMPTOMES FONCTIONNELS

lesquels vous clicrchcrez en vain une l(''sion de l'urèthre ou de la vessie. Examinez-les avec le soin le plus minutieux, poursuivez aussi longtemps qu'il le faudra votre observation, et vous arriverez, plus d'une fois, à reconnaître que vous êtes en pr«5sence de tabéliques.

Vous pourriez, il est vrai, arriver à conclure à moins de frais et inscrire le diagnostic : vessie irritable. Mais, avec un diagnostic de cette nature, où trouvcrez-vous une indication thérapeutique? Où sera la règle qui devra vous guider en face de cas difficiles à conduire et qu'il faut d'autant plus prendre garde de soumettre mal à propos à des manœuvres instrumentales que la cystite s'établit facilement et disparaît avec grand'peine chez les alaxiques, car ils réunissent plusieurs des conditions de la réceptivité ? Prenez donc bien garde qu'en vous laissant aller à accepter cette interprétation trop facile des phénomènes douloureux vous n'arriviez, après avoir cru aune vessie irritable^ à avoir une vessie irrilée et à voir indéfiniment durer les symptômes que vous aurez provoqués. Et alors même que vous auriez procédé aseptiquement sans provoquer d'infection, vous n'aurez fait qu'ajouter aux souffrances d'un sujet dont la vessie n'est irritable que parce qu'il est excitable. Ce n'est pas, d'ailleurs, seulement chez les tabétiques, mais chez les névrosés, que semblables résultats d'une intervention locale trop active sont à redouter, alors même qu'elle est bien conduite. On n'obtient quelques résultats qu'en procédant avec grands ménagements ou en ne tentant l'emploi des actions mécaniques que chez les nerveux non excitables.

La douleur initiale de la miction s'observe d'ailleurs dans de tout autres circonstances qui nous ramènent aux véritables urinaires. Chez les uns, l'envie, quelque impétueuse qu'elle soit, est impossible à satisfaire de suite. Le malade, vivement averti, se présente rapidement; mais, quels que soient ses efforts, il lui faut patiemment attendre pendant quelque temps que l'urine apparaisse au méat. Chez les autres, l'expulsion brus(jue, instantanée du li(|uide urinaire, accompagne immédiatement la perception du besoin. Le malade ne peut se retenir ; il urine involontairement, mais avec sensation pénible. Aussi presque tous ces sujets s'accusent-ils d'incontinence. Cela pourrait paraître exact pour la nuit, oii souvent le besoin d'uri-

MICTION DOULOUREUSE 55

ner no les réveille que trop imparfaitement pour que le lit ne soit pas largement souilh'. Cliez eux, la douleur accompagne invariablement la miction et ne peut être rapportée qu'à elle.

Ces malades sont des prostatiques. Dans le premier cas, vous avez affaire, comme nous avons déjà eu l'occasion de vous le signaler, à propos des difficultés de la miction, aune hypertrophie de la prostate avec poussées congestives ou inflammatoires du col. Et, si le malade est obligé de subir, avant d'uriner, une succession d'eftorts douloureux analogues aux douleurs de l'accouchement, vous devrez tout mettre en œuvre pour les calmer. Vous êtes, en effet, en présence d'une rétention d'urine imminente, qu'un traitement approprié peut d'ailleurs prévenir. Dans le second cas, qui, lui aussi, doit faire craindre une rétention prochaine, vous avez atïaire à une cystite ordinairement subaiguë. Souvent aussi, dans l'un ou l'autre cas, vous êtes en face de vessies incomplètement évacuées, mais plus ou moins enflammées.

La douleur qui précède la miction peut donc être le symptôme d'une sensibilité vésicale exagérée, soit par la nature môme du malade, soit par des lésions inflammatoires, peu étendues et peu profondes du col ou même du corps de la vessie. Elle a pour caractère essentiel d'être immédiatement atténuée ou complètement etîacée par le fait môme de la miction. Lorsqu'elle se prolonge, craignez une modification qui aggrave l'état du malade.

La douleur qui survient pendant la miction n'est habituellement que la prolongation de la douleur qui la précède. Celle-ci persiste et souvent s'exaspère pendant toute la durée du passage de l'urine à travers le canal. Cette succession des deux sensations différencie suffisamment le phénomène pathologique dont nous parlons de ce qui se produit pendant la « chaudepisse », pour qu'il ne soit pas besoin d'y insister. Chez les blennorrhagiques, le passage seul de l'urine est douloureux ; chez les malades urinaires, dont nous vous parlons, besoin d'uriner et expulsion de l'urine déterminent la douleur.

La douleur qui se produit pendant la miction est souvent très intense. Certains malades se plaignent vivement et déclarent que le contact de l'urine est brûlant. Presque tous témoignent de leurs sensations par un même ordre de compa-

raison : « Ils urinoiit Je l'eau bouillaiile, ils iirincnl du feu. » Le liquide qu'ils expulsent leur paraît avoir acquis un très haut (le|;ré de température.

Il n'eu est ri(Mi, hieu entendu. Cependant, c'est bien à une niotlilicalion de l'urine (pie sont dues les sensations douloureuses dont ils se [)laignent. Chez ces malades, vous trouverez les urines ammoniacales dès l'émission; ce qui revient à dire que la transformation ammoniacale s'est ell'ectuée dans la vessie. Aussi le pus a-t-il l'apparence d'un magma glaireux. C'est lorsque les llocons épais sont expulsés que les douleurs atteignent leur maximum d'intensité.

Vous pourrez donc, avant tout examen des urines, chez les malades qui se plaignent de cette ardeur extrême en urinant, indiquer leur qualité alcaline. Vous pourrez aussi diagnostiquer une cystite, car c'est grâce à l'influence de l'inflammation de la muqueuse urinaire que s'opère, ainsi que nous espérons vous le démontrer, la transformation ammoniacale des urines.

Ce n'est cependant pas la seule modification du liquide urinaire qui puisse influencer la sensibilité de l'urèthre.

On peut, en efl'et, observer, comme chez le malade du n" G atteint de tuberculose génito-urinaire, des sensations analogues, alors que le liquide urinaire cl très dilué et très aqueux. Ces faits sont bien moins fréquents que ceux que nous venons de signaler: la douleur est beaucoup moins accusée : c'est plutôt une sensation j)énible qu'une véritable sonflVance. Néanmoins ils méritent d'être placés à coté des précédents. Ils témoignent, en efîet, dans le môme sens et contribuent à mettre en lumière un point intéressant de la sémiotique. Nous pouvons le formuler en disant : lors(jue la douleur se produit pendant la miction avec un siège uréthral bien caractérisé et qu'il n'y a pas de lésion uréthrale, elle est l'indice d'une modilication dans la comj)osition de l'urine. Tout le monde sait, d'ailleurs, que l'urine IV'brile donne à son passage une sensation pénible, et (pi'ii en est de même de l'urine concentrée rendue pcndiint les grandes chaleurs.

La douleur qui accompagne la miction peut, comme nous vous l'avons dit, n'être que la prolongation, le retentissement de la douleur ([ui la précède. Mais abjrs la douleui-: j)eiid;iMl est moins j)roii(»ii(('(' (jue la (bjuleur : avau!. Le malade ne

MICTION DOULOUREUSE o/

se plaint pas des sensations spéciales (jne nous avons cherché à définir.

Les douleurs qui surviennent à la fin de la miel ion et lui survivent plus ou moins se présentent avec un caractère très accusé, qui permet aux malades de les bien définir. Vous les rencontrerez surtout chez les calculeux. Elles sont si souvent le symptôme de la présence d'un calcul dans la vessie que l'on serait tenté de les considérer comme un signe i)athognomonique de cette affection. Malheureusement, pour la facilité du diagnostic, il n'en est pas toujours ainsi. Ce que vous observez dans nos salles vous a déjà montré qu'elle n"est jjas constante chez les calculeux, et qu'on la rencontre d'une façon très accusée chez d'autres malades. Au point de vue de la physiologie pathologique, l'interprétation de ce symptôme est simple, et il nous est facile de rattacher celte douleur finale à une lésion du col vésical. C'est le cri de l'organe soutirant, au moment où il se contracte énergiquement pour expulser les dernières gouttes d'urine. Mais, quelle que soit l'importance de ce symptôme, rien ne nous autorise à admettre une simple irritation mécanique plutôt qu'une altération inllammatoire ou organique.

Ajoutons de suite que les mêmes considérations s'appliquent à la douleur qui se montre dann CintervaUe des mictions. Elle trahit l'état de soufirance de la vessie sans rien préjuger de sa cause immédiate.

Ce n'est donc plus seulement l'influence de la miction sur la production de la douleur (|ui devra guider votre recherche diagnostique. Il faut, pour trancher la question et déterminer votre ligne de conduite ultérieure, examiner avec le plus grand soin les conditions qui, en dehors de la miction, favorisent ou atténuent la production des symptômes douloureux.

C'est alors qu'il faut recourir à ces questions si simples et presque banales dont nous avons appris déjà à reconnaître l'importance. Comme pour la difliculté de la miction, recherchez l'influence de la position; comme pour le symptôme fréquence, comparez ce qui se passe le jour et ce ([ui s'observe la nuit; opposez les résultats de la marche, de la voiture, etc., à ceux fournis par le repos et par le lit. Analysez les symptômes et établissez-en le contrôle.

Si la (loiiloiir finale ne se montre que dans la miction debout, si elle disparaît ou diminue notablement lorsque le sujet prend le soin d'uriner couché, si les exercices violents, ou mrme le simj)le l'ait de maicher, })r()V(»quent des crises que le repos fait cesser absolnment, si, en un mol, l'influence des mouvements est presque toujours provocatrice, si les journées sont mauvaises tandis que les nuits sont calmes, si le malade qui peut se croire guéri le matin est obligé de reconnaître le soir qu'il est encore souffrant, vous êtes en droit de soupçonner l'existence d'un corps étranger, et votre devoir est de pratiquer sans retard le cathétérisme explorateur.

Dans le cas d'altérations inflammatoires ou organiques, le symptôme douleur qui accompagne la tin de la miction se produit, augmente ou diminue sans que l'influence du repos ou des mouvements se fasse sentir d'une façon régulière et nettement appréciable. C'est en vain que le malade reste sur le dos pour uriner, c'est en vain qu'il évite toute fatigue, c'est en vain qu'il garde la chambre, voire le lit ; toutes ces précautions sont inutiles, ou à peu près, la douleur persiste le plus souvent avec la même force, elle est aussi constante. Bien plus, tandis que le jour est relativement calme, les nuits s'accompagnent d'une véritable recrudescence douloureuse.

Les faits ne sont pas toujours aussi tranchés, et certaines cystites douloureuses, surtout celles qui sont d'origine tuberculeuse, peuvent simuler l'atîection calculeuse. Vous rencontrerez souvent de ces malades qui ne peuvent marcher longtemps, ni aller en voiture, sans avoir des envies plus fréquentes duriner, sans souflVir davantage à la fin de la miction. Vous en observei'ez môme qui ne peuvent se lever d'une chaise, descendre de leur lit, laisser leurs jambes pendantes, sans ressentir immédiatement une douleur qui les oblige à renoncer à la si a lion verticale.

Le malade du n° 13 est atteint de cystite chroni([ue, probablement tuberculeuse, consécutive à une uréthrite; quelque peu amélioré sous d'autres rapports, il nous accuse toujours de la douleur ([ui se montre dès qu'il se met debout. Cette douleur, il est vi-ai, s'atténue plutôt qu'elle n'augmente, si le malade marche. Mais il n'en est j)as toujours ainsi. Le malade dun°G. que vous savez altcini de tuberculose i)rostali(|ue et vésicale,

MICTION DOULOUREUSE 59

ne peut marcher longtemps et a dû renoncer à aller en voiture.

Sans <loute. rétudc d'ensemble des symptômes, étude avec laipielle vous devrez, en définitive, établir le diagnostic, vous permet le plus souvent d'éviter toute confusion. Mais, même si nous nous en tenons au seul symptôme douleur accompagnant la fin de la miction, nous pouvons arriver au diagnostic. En effet, nous apprendrons, en poursuivant l'interrogatoire, que ces malades n'obtiennent jamais du repos ce soulagement rapide et souvent complet, qui est l'apanage des calculeux tant qu'ils ne sont pas atteints de cystite.

Le plus souvent aussi, nous constaterons que la douleur ne suit pas immédiatement le mouvement. Il faut que la provocation se renouvelle, se continue, se multiplie, pour que l'état douloureux s'accuse complètement. Ce n'est que pendant le cours d'une promenade à pied, après avoir assez longtemps supporté la voiture, et même après être rentré en plein repos, que la douleur se manifeste.

Chez le calculeux, la douleur est mécanique, elle est inlUiencée directement par toutes les causes qui déterminent le mouvement de la pierre. Les effets du mouvement et du repos s'accusent presque instantanément, et les symptômes peuvent, jusqu'à un certain point, être produits ou empêchés, selon la volonté du malade; la somme des mouvements, l'intensité des secousses, n'est pas sans influence. Tel calculeux ne souffre pas d'une petite promenade et ne peut en supporter de plus longues; il peut marcher à pas comptés et ne pourrait prendre une allure moins mesurée; de faibles secousses le laissent à peu près indifférent. Mais l'influence de l'action mécaniciue due à la locomotion de la pierre est telle que l'étude des résultats du repos et du mouvement sur le symptôme douleur est toujours démonstrative, lorsqu'elle est bien faite.

Dans les cystites, dans les lésions organiques et en particulier dans la tuberculose prostatique et vésicale. qui peut souvent induire en erreur le praticien le plus attentif, le symptôme douleur, à la fin de la miction, est en réalité continu.

Il échappe le plus souvent, au moins en partie, aux influences du repos et du mouvement. Les crises douloureuses au moment

i'O SYMPTOMES FONCTIONNELS

(les cxacorlialions so moiilronl loiil aussi l)ion dans lo docubiliis (jiio p(Mulanl la veillo, ot latlrniiatioii du symptôme est bien liiiii drire bîujoiirs en rapport avec les précautions prises par le palieul. Il y a, en uu mot, dans ces cas, plus de spontancnté morbide et moins dinlluencc mécani([ue.

Les remarques faites par les malades sont souvent instructives, et plus d'une fois elles nous ont appris d'intéressants détails, dont l'observation scientifique doit faire son profit. C'est ainsi (|u'au i)oint de vue des causes qui provo([uent la douleur sous riiilliicnee des secousses il faut savoir établir une très grande dillei'ence entre les etfels de la voilure propremeul dite el ceux du chemin de fer et de l'omniljus.

La voiture à deux ou quatre roues, alors môme qu'elle est construite dans les meilleures conditions, est toujours fort mal supportée par les calculeux. La douleur se produit dès les premiers ébranlements, et, pour peu que le pavé soit mauvais, ce mode de transport devient intolérable. A ce point de vue, la voiture peut être utilisée comme moyen de diagnostic, car il est bien peu de calculeux qui n'en souffrent pas.

Il n'en est plus de même du chemin de fer qui souvent est facilement supporté. Ce mode de locomotion offre cependant bien plus d'inconvénients que l'omnibus.

Chose véritablement imprévue, l'effet de ce véhicule est souvent absolument nul au point de vue de la production de la douleur. Tel calculeux, qui ne peut se promener dans l'équij)age le mieux suspendu, circule en omnibus, et, s'il lui arrive de voyagei' sm- l'impériale, il s'y trouve encore plus complètemenl à l'aise que dans l'intéi'ieur de la voiture. Nous ne nous attarderons pas à rechercher l'explication de pareils faits, mais il est nécessaire de les connaître, sous peine de ne pouvoir tirer de l'étude des causes qui peuvent déterminer la douleur par la secousse tous les renseignements qu'il convient d'y chercher. La gamme des véhicules doit nous être familière.

Le siège el l'inlouité de la douleur ne vous fourniront en général que peu de renseignements. La douleur au niveau du gland a cependant été considérée comme un symptôme propre aux calculeux. De même que la soutîrauce à la fin de la miction, elle n'esl,en réalité, que le retentissement physiologique vers la périphérie d'une douleur profonde dont le siège est

MICTION DOULOUREUSE 61

ordinairement au col. Elle doit donc être souvent observée chez les calculcux ; mais elle ])eut aussi être Texpression de toute autre lésion de la vessie.

C'est vous dire que ce symptôme ne peut vous fournir que j des renseignements d'un intérêt très secondaire.

Nous avons môme eu l'occasion de vous montrer au commencement de cette année un malade, présentant cette douleur au plus liant degré, et qui a guéri complètement par la simple incision d'un méat légèrement rétréci. Cette névralgie du gland, si vous voulez nous permettre cette dénomination, est excessivement rare ; nous n'en avons vu que trois cas ])our notre part, mais nous avons été frappé chez nos deux derniers malades dun signe particulier que nous devons vous signaler. Il existait une sorte d'hyperesthésiedu méat, telle que le simple contact de la chemise pendant la marche provoquait des soulTrances vives avec besoins d'uriner fréquents et impérieux. Dans l'état physiologique et même dans les uréthritcs douloureuses, l'excitation du méat ou celle de lurèthre antérieur ne détermine pas le besoin d'uriner.

L'iutluence de l'étroilesse relative du méat au point de vue de la production du symptôme douleur et de divers troubles de la miction, voire même de lésions dont elle favoriserait l'évolution, a été acceptée et singulièrement généralisée par quelques chirurgiens. L'observation la plus attentive ne nous permet pas de partager les opinions auxquelles nous faisons allusion ; aujourd'hui comme autrefois, ce n'est guère que pour favoriser l'introduction des instruments dilatateurs ou lithotriteurs que l'incision du méat nous paraît utilisable. Je n'ai pas vu le spasme de la p(n'tion membraneuse succédoj- davantage à l'étroitesse du méat ou du prépuce qu'aux rétrécissements de l'urèthre. L'étude physiologique démontre, ainsi que nous l'avons dit (page 40), que la résistance du méat détermine la mise en tension de la colonne d'urine contenue dans le canal, au cours de la miction. Sans doute l'exagération de la tension intra-uréthrale est douloureuse ; il suftil de fermer le méat pendant que l'on urine pour s'en convaincre. Mais pour que pai'eil phénomène se produise, pour qu'il puisse retentir sur la vessie, voire sur les reins, à en croire certains auteurs, il faut non pas une ('ti'oitesse relative, mais un rétrécissement

vrai de rorifice cxtorno de rurèthi'c. Ces cas, je iVai pas besoin de le dire, réclament une intervention, car ils sont absolument pathologiques; ce n'est pas à eux que je viens de faire allusion. La discussion ne porte que sur les cas d'étroitesse relative, qui ne créent pas les conditions physiologiques nécessaires à la production de la douleur et de ses conséquences.

L'intensité de la douleur peut être observée dans les cystites aiguës, dans les cas de dégénérescence, chez les calculeux. Elle ne saurait donc avoir une grande valeur sémiologique. Il ne faut cependant pas oublier que l'exagération des symptômes douloureux se lie souvent à la présence de la pierre dans la vessie. En l'absence des signes qui caractérisent la cystite ou les affections organiques, l'attention doit être ramenée vers l'hypothèse d'un calcul. Il faut alors ne pas négliger de recourir à de nouvelles explorations, alors môme qu'un ou plusieurs cathétérismes auraient déjà été pratiqués. Cette règle de conduite est d'autant plus indiquée que les symptômes de la cystite sont faciles à constater et que les lésions organiques ne déterminent de grandes douleurs pendant la miction qu'à une période avancée de leur évolution.

Des irradiations douloureuses variées accompagnent souvent la douleur qui survient à la fin de la miction. Le plus habituellement, cette douleur se propage à l'anus, au périnée, à la racine de la verge.

Ces irradiations constituent même un phénomène des plus pénibles dont les malades se plaignent toujours vivement.

II en est d'autres moins communes, mais également pénibles et que nous avons déjà plusieurs fois observées. Nous voulons parler des irradiations douloureuses dans les membres inférieurs.

C'est à la face interne des cuisses, parfois aussi dans toute l'étendue du membre inférieur (|u'elles se dirigent. Plusieurs fois les malades se plaignaient du talon, et presque toujours c'est dans l'un des talons, et non indifféremment à droite ou à gauche, que se font sentir ces pénibles échos. Un malade, que nous observons actuellement et qui est médecin, se plaint à chaque miction de chaleurs vives dans le {)ied gauche.

II est beaucoup plus rare d'observer ces irradiations douloureuses dans la moitié suj)érieui'e du corps ; nous avons pu

MICTION DOULOUREUSE 63

cependant conslater chez deux femmes des irradiations qui avaient pour siège le thorax et les membres supérieurs.

Ces douleurs, curieuses à observer, n'ont pas de valeur sémiologique absolue, elles semblent, comme la douleur du gland, se relier à la douleur ressentie dans la vessie. Nous avons eu l'occasion de constater, de la façon la plus positive, qu'on peut les rencontrer chez les calculeux et chez des malades n'ayant dans la vessie aucun corps étranger. Vous les observerez môme chez des malades qui n'ont aucune lésion de l'appareil urinaire et, en particulier, chez des sujets atteints d'alfections médullaires.

Les irradiations douloureuses dans les membres inférieurs peuvent cependant oflVir une véritable et très importante valeur sémiologique. Elles sont alors indépendantes de la miction ou seulement exagérées sous son intluence. Elles sont continues et durent déjà depuis longtemps lorsque les malades viennent consulter pour leur vessie. Ces irradiations douloureuses, qui suivent le plus souvent le nerf sciatique s'observent chez des sujets atteints de dégénérescence cancéreuse de la prostate ou de la partie du bas-fond de la vessie la plus rapprochée de cette glande. Nous avons même observé un malade chez lequel cette irradiation sciatique était assez prononcée pour déterminer la claudication.

La douleur qui se produit à la fm des mictions est celle qui revêt le plus ordinairement les caractères les plus pénibles.

Elle arrive dans bien des cas à un degré d'intensité des plus marqués, et peut s'accompagner de ces efforts violents, de ces cris, de cette agitation générale dont vous avez été témoins chez certains calculeux et chez les malades atteints de lésions organiques.

Si l'intensité de la douleur ne peut toujours vous guider au point de vue du diagnostic, elle a plus de valeur au point de vue du pronostic : elle est habituellement le symptôme d'une situation grave. Il faut, néanmoins, se souvenir, toutes les fois qu'il s'agit du symptôme douleur, de la part qu'il convient de faire à la nature morale et à la constitution même du sujet.

Nous devons enfin vous signaler des douleurs ano-péri-

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nécilos se ])ro(luisanl en dehors des mictions, alors qu'aucune cause provocatrice apparente ne vient les expli([uer. Vous rencdnti'cre/ ces douleurs chez un certain nomhre de névropatiies ; la sensibilité de la région membraneuse, si déveloj)pée chez un grand nombre, et sur hupielle nous avons insisté, l'explique aisément. Mais on les observe aussi chez des sujets atteints d'affections des voies urinaires. On peut même dire qu'elles existent chez presque tous ceux qui sont porteurs d'une lésion de quelque gravité. Elles ont habituellement pour siège les régions })érinéales et anales, et peuvent, dans certains cas, être i'acilement réveillées ou augmentées parla pression. C'est ainsi que certains malades ne peuvent s'asseoir ou doivent tout au moins empêcher toute pression de s'exercer sur la région périnéale. Ces douleurs, sans avoir de caractère pathognomonique; car vous les observerez chez les névropathes par le fait de l'exagération de sensibilité de la région membraneuse, sont souvent l'indice d'une inllammation de la prostate. \'ous avez pu les observer dernièrement au n" It^, chez un jeune homme qui nous est arrivé avec une })oussée aiguë dans une prostate tuberculeuse. L'intlammation prostatique s'est d'ailleurs terminée par résolution, et vous avez pu constater qu'avec la lésion les phénomènes douloureux disparaissaient.

Ces phénomènes douloureux sont bien distincts d'un autre symptôme appartenant au groupe douleur, et que vous entendrez accuser par presque tous les malades atteints de lésions vésicales. Nous voulons parler de la pesanteur ressentie vers l'anus, sentiment pénible plutôt que réellement douloureux, qu'il nous suflit de vous signaler.

Nous avons cherché, Messieui's, à retracer aussi complètement que possible les résultats de l'observation qui permettent l'étude sémiologique du symptôme douleur; nous l'avons envisagé surtout dans ses relations avec la miction. C'est, en effet, l'un des plus importants, l'un de ceux dont vous devrez le l)lus vous occuper au point de vue du diagnostic et de la thérapeutique, l'un de ceux (jui peuvent le plus contribuer à vous ('clairei'.

Nous en tenant pour le moment au <]iagnostic, nous désirons vous faire bien remarquer (jue, quelle, que soit l'importance

MICTION DOULOUREUSE 65

d'un symptôme, il n'est jamais possible, ou tout au moins il n'est jamais permis, d'établir le diagnostic d'après cette seule donnée.

La douleur à la fin de la miction peut nous servir d'exemple.

La discussion à laquelle nous nous sommes livré vous a montré combien ce symptôme perdait de sa valeur, lorsqu'il était isolé. Mais il y a plus encore. Le symptôme douleur, étudié aussi complètement que possible, doit être nécessairement rapproché des autres signes tirés de l'étude de la miction.

La fréquence du besoin d'uriner, par exemple, est absolument en rapport avec le phénomène douleur. Le calculeux soutire en finissant d'uriner et sous l'influence des mouvements ; mais il éprouve aussi, sous rinlluence du mouvement, de plus fréquents besoins : il urine moins souvent la nuit que le jour.

Les remarques que nous vous soumettons en ce moment pourraient être renouvelées à propos de l'étude de chacun des symptômes qu'il nous reste à apprécier. En vous les présentant maintenant, nous n'avons d'autre but que de vous prémunir contre la tentation d'un diagnostic trop rapide. Il faut, avant de porter un jugement sur la nature d'une maladie, avoir épuisé toutes les juridictions, c'est-à-dire avoir réuni tout ce qui peut rendre votre conclusion irrécusable.

Il est d'autant plus utile de vous mettre en garde contre une appréciation hâtive, que déjà l'étude des troubles de la miction caractérisés par les symptômes: fréquence, difficulté et douleur a pu vous démontrer quelles précieuses ressources en retire le diagnostic. Pris isolément, chacun de ces symptômes a pu, en effet, vous fournir d'exactes indications. Vous sentez (|ue, dans la généralité des cas, vous pourriez, en les réunissant et en les contrôlant l'un par l'autre, poser les principaux termes du problème clinique qui consiste à déterminer le siège et la nature des lésions, peut-être les résoudre.

Vous ne devrez donc jamais perdre de vue la méthode à suivre pour arriver à l'analyse exacte des symptômes.

Vous avez dû remar([uer que l'étude clinique des troubles de la miction reposait tout entière sur l'observation des conditions offertes par le malade : pendant le jour et pendant la nuit, sous l'influence du repos et da mouvement; et, d'autre })url, sur hi

(iiiYON. — Voies itrittairi'ti, J

délormination précise du tomps do la miclion dans lequel le svni])lnme a|){)araî( ou ac([uierl sa plus grande intensité.

l'n trouble véritable de la miclion, un (rouble dû à une lésion des voies urinaires, doit en ofîel se présenter dans des conditions diirérentes, selon qu'il est observé la nuit el le jour ; il doit être iniluencé, dans ses manifestations, par le mouvement ou par le repos; il doit avoir une expression dominante dans l'un des temps de la miction.

Dépourvu de ces traits caractéristiques, le trouble de la miction n'est plus l'expression d'une lésion des voies urinaires, mais d'un désordre fonctionnel né sous la dépendance de toute autre cause. Vous devez, dès lors, soupçonner que vous êtes en présence de faux urinaires, et chercher en dehors de l'appareil de sécrétion et d'excrétion de l'urine Texplicalion des phénomènes observés.

Au contraire, le trouble de la miclion qui obéit et se subordonne aux inlluences bien déterminées que nous vous rappelions, vous oblige à penser que vous avez affaire à de vrais urinaires el votre devoir est alors de chercher, par une analyse plus complète, à pressentir le siège et la nature de la lésion.

L'iniluence du lit, il ne faut pas l'oublier, peut être excitante ou calmante; en d'autres termes, les troubles de la miction peuvent s'exagérer, ou, au contraire, s'atténuer et même disparaître sous l'influence du décubitus.

L'atténuation ou la disparition des troubles de la miction, sous l'influence du séjour au lit, constitue ce ([ue l'on pourrait appeler son eflet normal. En ell'el, vous savez que dans l'état de santé le besoin d'uriner ne se l'ail pas sentir peinlant la nuit. L'atténuation ou la disparition des troubles de la miction, sous l'influence du lit, donne une note favorable sur l'état vésical, mais il n'a pas de valeur sémiologi(iue absolue. Il ne vaut qu'autant qu'on oppose aux ellets du décubilus ceux de la station ou de la marche.

Tout autre est l'importance des effets du séjour au lit, lorsque, sous son iniluence, les troubles de la miction sont provoqués ou exagérés. Leur valeur sémiologi(iue est absolue, et leur simple constatation permet d'affirmer (juil y a un étal palhologi(jue de la vessie, on tout au moins que l'état normal a cessé d'être. En étudiant la polyurie chez les urinaires,

MICTION* DOULOUREUSE 67

nous verrons même que l'intluence du séjour au lit peut être utilisée pour apprécier l'état des reins; c'est dans ces conditions que s'affirme Tiniluence du sommeil unie à celle du décubitus.

Malgré leur importance, les effets du séjoui" au lit, de même que les effets du simple repos — qui ne doivent pas être assimilés à ceux que détermine le décubitus et le sommeil, — ne peuvent être sainement et complètement appréciés que lorsqu'ils sont opposés aux effets du mouvement.

Il faut ici encore établir ce contrôle que nous vous avons plus d'une fois indiqué, et que vous devez regarder comme nécessaire à l'étude exacte des symptômes fonctionnels. Il faut sans cesse opposer l'observation du jour à celle de la nuit, les effets du mouvement à ceux du repos.

Et, dans ces constatations et ces contrôles, l'analyse clinique ne saurait s'en tenir au fait brutal et grossier. Il faut noter les nuances. C'est ainsi que les effets du repos et ceux du mouvement devront être appréciés selon leur durée.

Le repos produit des effets immédiats et éloignés fort ditTérenls, suivant les cas. Un calcul eux est rapidement calmé lorsque sa vessie est saine ou peu irritée, comme souvent il arrive; un cystique est plus lentement ou plus incomplètement soulagé. De même, la marche prolongée ne donne pas les mêmes résultats qu'une petite promenade.

L'intensité, le degré, la nature des mouvements doivent encore être tenus en grande considération. Les secousses ont d'autres effets que les mouvements mesurés, la marche n'agit pas de la même façon lorsqu'elle est lente ou lorsqu'elle est accélérée. C'est souvent à la suite d'une secousse, d'un faux pas, d'une marche précipitée que sont révélés des symptômes que les mouvements simples n'avaient fait qu'imparfaitement percevoir.

Ainsi, l'observation des symptômes est délicate et ne vaut que selon la manière dont elle a été exercée. L interprétation des troubles fonctionnels ne peut avoir de chances d'exactitude (jue si leur analyse a été conduite avec une véritable méthode.

Mais de l'exactitude des détails, de leur rai)procliement, de leur contrôle réciproque, se dégagent les données les plus ratioimelles ; leur interprétation permet non seulement de

poser les (|iioslion8 les plus intén^ssaiitos et les plus ulilisables pour le cliai;iiuslic de la maladie el pour les iudicalions du traitement, mais de prévoir leur solution.

QUATRlllME LEÇON

RÉTENTION d'uRINE Étude du symptôme. — Division du sujet

La rétention n'est qu'un sj-mptônie déterminé par des lésions diverses. — X chacune correspond une espèce particulière de rétention. — L'étude des rétentions sera notre but. — L'importance des modifications anatomiques et fonctionnelles que la rétention fait subir à l'appareil urinaire est cependant si grande (pi'il est indispensable d'étudier tout d'abord : la rétention.

I. ÉïLDE EXPÉitiMESTALE. — Anatomic pathologique et physiologie pathologique de la rétention.