PLANCHE IV

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SÉDIMENT PURULENT. - LEUCOCYTES

C. Urines sanglantes. — Hématies. — Caillots. — Après lo pus, le sang est le plus fréquent et le plus important des sédiments des urines pathologiques. Les lésions traumatiques, inllammatoires et néoplasiques de tous les segments de l'appareil urinaire peuvent s'accompagner d'hématurie.

Le sang peut être mêlé à l'urine dans des proportions très diverses, d'où les aspects différents des urines hématiques.

Une certaine proportion d'hématies peut exister dans l'urine sans altérer notablement sa transparence et sa couleur ; certaines urines légèrement hématiques ne se distinguent guère, par leurs caractères extérieurs, des urines normales fortement colorées. Plus abondant, le sang trouble l'urine et lui donne une couleur rose, rouge vif, un aspect louche. Dans l'hématurie abondante, l'urine peut avoir presque la couleur et l'opacité du sang pur ou peu dilué. Souvent, l'urine hématique est brunâtre, d'un brun foncé presque noir ; enfin l'hématurie s'accompagne fréquemment de la formation et de l'évacuation de caillots. A tous les degrés de l'hématurie, l'étude histologique est utile ; elle est nécessaire dans les cas légers qui ne peuvent être diagnostiqués qu'à l'aide du microscope : l'étude chimique doit la compléter parfois, l'étude clinique toujours.

On peut classer en deux types les urines hématiques. Celles du premier type sont franchement roses ou rouge vif, plus ou moins opaques ; elles sédimentent habituellement bien et abandonnent un dépôt rouge foncé, en s'éclaircissant et se décolorant partiellement. Dans ces cas, au microscope, on trouve les hématies avec leur aspect normal, ou peu altérées. Dans le second cas, l'urine est brune, d'un brun noirâtre, sédimeute mal et ne perd pas sa coloration par le repos : on peut s'attendre alors à trouver les hématies altérées, dissoutes, difficiles môme à reconnaître.

D'une manière générale, on peut dire que les urines rouges traduisent une hématurie récente, abondante, brusque ; les urines brunes, un suintement sanguinolent prolongé, dans une urine stagnante. Comme on le voit, la simple coloration de l'urine hématique correspond à des différences histologiques réelles; elle peut faire prévoir certaines modal it («s de l'hématurie.

Ces caractères sont nets seulement dans l'hématurie pure : l'aspect de l'urine hématique et son dépôt présentant des

variations nombreuses avec le mélange de pus, de sédiments salins dans l'urine ammoniacale, putride, etc. L'urine hémaiique, sédimentée, montre alors un dépôt à plusieurs couches stratiliées, grisâtre, pulvérulent, glaireux, strié de zones rouges ou brunes.

La centrifugation est nécessaire pour reconnaître la présence des hématies rares. Dans les cas ordinaires, l'examen direct du liquide ou du sédiment suffit.

Au microscope, les hématies se présentent très différentes suivant les cas.

Dans les urines du premier type, on peut les voir absolument intactes, avec leurs dimensions, leur forme, leur coloration normales : petits disques ronds de 7 p de diamètre, à contours nets, avec, à leur centre, une partie opaque, traduisant leur forme biconcave quand on les regarde de face ; nettement biconcaves quand ils se présentent par le côté; mobiles dans le liquide et généralement isolés ; ne s'agglomérant guère en grumeaux et en filaments comme les leucocytes. Les hématies forment très rarement ici, comme dans le sang pur, des colonnes en piles de pièces de monnaie. Nous aurons à traiter plus loin des hématies agglomérées sous forme de cylindres. Leur coloration est d'un jaune rose très pâle. Tel est l'aspect des hématies examinées dans l'urine normalement acide, non stagnée. Parfois, à côté de ces hématies normales, on en voit d'autres, déformées, rétractées, ayant l'aspect crénelé, dentelées en forme de pomme épineuse ; cela s'observe surtout dans les urines concentrées et fortement acides. C'est un simple fait de déshydratation qu'on obtient artificiellement par l'action d'une solution saline concentrée.

Sous ces deux formes, normale ou crénelée, les hématies sont faciles à reconnaître ; le picro-carmin, qui colore les leucocytes et les épithéliums, ne les modifie pas ; l'acide acétique les dissout. Dans les préparations sur lamelles fixées par le flambage, elles se dissolvent et s'agglomèrent en amas informes, méconnaissables; si on les fixe par l'alcool absolu et Téther, on les reconnaîtra bien par l'emploi du bleu de méthylène alcalin de Lœffler; elles prennent })ar ce réactif une teinte vert pâle bien tranchée, tout à fait di Hé rente du bleu intense pur, dont se teignent les noyaux des leucocytes et les microorganismes. Pour la démonstration on obtiendra de belles préparations

difforentiées, à double coloration, des sédiments hémo-purulents en employant le réactif d'Hochsinger.

Dans les urines hématiques du second lype, urines brunes, la recherche des hématies est bien plus difficile : elles peuvent, tant elles sont altérées, échapper à un observateur non prévenu. Dans ces urines diluées, stagnées, alcalines surtout, les hématies perdent complètement leur aspect normal : elles se laissent pénétrer par le liquide qui dissout l'hémoglobine et les rend incolores : c'est alors l'urine elle-même qui est colorée en brun par la méthémoglobinc dissoute. Les globules prennent l'aspect de petites sphères incolores, d'inégale grosseur.

Les plus altérées ne sont plus représentées que par un petit anneau à contour très mince, noir, réfringent, arrondi ou irrégulièrement sinueux: c'est l'enveloppe du globule, vide de son contenu et rétractée ; ces restes d'hématies ont des dimensions très faibles, 3 à 5 p, et sont difficiles à distinguer. On peut les méconnaître et croire, par les réactions physico-chimiques du liquide, à une hémoglobinurie.

Chaque fois que le sang existe dans l'urine, on pourra contrôler les résultats de l'examen histologique par les réactions de Hœller ou de Teichmann, ou par l'emploi du spectroscope.

L'urine hématique, filtrée ou sédimentée, présente toujours des caractères chimiques particuliers dus au mélange de sérum sanguin ; la réaction acide normale peut être passée au neutre et même à l'alcalin faible, par la grande abondance de sang: elle est toujours albumineuse.

Les caillots des urines hématiques demandent une courte étude. On le trouve, si l'on peut ainsi parler, aux deux extrêmes du symptôme. Une. petite lésion localisée, surtout en un point où ne stagne pas l'urine: col vésical, région prostatique, pourra, sans mélangera l'urine du sang en quantité appréciable, former de petits caillots noirâtres, fins, filamenteux, microscopiques, qu'il faut rechercher au milieu du dépôt purulent. On sait combien ces petits caillots sont fréquents par exemple, dans les lésions tuberculeuses localisées, prostato-vésicales.

Dans l'hématurie profuse, abondante, on voit se former de volumineuses coagulations sanguines ; mais cette formation de caillots n'est pas absolument constante. La stagnation de l'urine hémorrhagiquc est certainement une des causes les plus efii-

caces de coagulation, mais non toujours suffisante. Il est possible que certaines conditions chimiques ou bactériologiques interviennent pour favoriser ou empêcher la formation des caillots. Si la coagulation, en effet, est la règle dans l'hématurie abondante, il est cependant des cas oii elle ne se produit pas, ou faiblement.

De toutes formes, de tout volume, ces caillots sont d'abord cruoriques, mous, friables, noirs. Quand ils ont séjourné dans la vessie, ce qui estfréquent, ils se condensent, deviennent durs, fibrineux, d'un gris rosé, puis se désagrègent sous l'influence des ferments urinaires.

Les caractères histologiques du caillot frais sont aussi nets que ses apparences macroscopiques : des amas de globules rouges, normalement conformés et colorés, ou bien rétractés et crénelés, sont englobés dans un réseau de fibrine amorphe ou granuleuse. Les caillots se colorent mal par les réactifs histologiques : l'acide acétique dissout les globules et contracte la fibrine en accentuant son apparence réticulée ; les autres éléments histologiques que contient ce caillot, leucocytes, cellules épithéliales, apparaissent alors.

Les caillots fibrineux anciens, décolorés, sont faciles encore à reconnaître quand ils ont un certain volume ; mais de petits fragments filamenteux de caillots fibrineux flottant dans le liquide peuvent être pris à première vue pour des fragments de tissu organisé, des fragments néoplasiques. Dans ces nappes de fibrine striée et granuleuse, on voit souvent des traînées de globules sanguins, encore reconnaissables, qui simulent des capillaires dans un tissu altéré. Le diagnostic au microscope est parfois d'une réelle difficulté entre caillot et tumeur : une recherche môme très attentive, au milieu des caillots abondants de l'hématurie néoplasique, peut méconnaître de petits fragments de néoplasme, de coloration et d'aspect identiques aux caillots.

Certaines substances colorantes, rhubarbe, séné, pigments biliaires, acide phénique, l'hémoglobine dissoute [hémoglohinurie a frigore) donnent à l'urine une coloration rouge ou brune simulant l'hématurie. L'examen microscopique, en montrant l'absence des hématies fait le diagnostic : l'examen chimique le précise.