SANG. - CAILLOTS

GUYON. — Voies urinaires.

D. Fragments de tissus organisés. — Les néoplasies de l'appareil iirinaire, certaines alTections inllammatoires, ulcéreuses ou productives peuvent amener Tapparition de fragments de tissus organisés dans les urines.

De toutes formes, couleurs et dimensions, les uns reconnaissables à l'œil nu ou à la loupe, les autres au microscope seulement, ces fragments très divers ne se prêtent à aucune description d'ensemble ; on ne peut que les étudier successivement dans l'ordre de leur importance.

Les plus fréquents sont les fragments de néoplasmes : ils peuvent affecter des aspects très variés : fragments villeux grisâtres, absolument caractéristiques; petits filaments gris rosé, moins nets ; masses roses, charnues, molles, gélatiniformes ; fragments friables, blancs, grisâtres ; on peut rencontrer tout cela dans les urines des néoplasiques.

La recherche et la découverte de ces débris ne sont pas toujours faciles. Il est des fragments volumineux, sentis au passage, rendus même péniblement, dontl'aspect ne laisse aucune hésitation: c'est parfois une petite tumeur villeuse tout entière, avec son pédicule et sa houppe de franges. Les petits fragments villeux sont faciles encore à reconnaître dans une urine peu troublée, peu sanglante, claire et transparente : il suffit de laisser déposer, de décanter et d'étaler le dépôt en couche mince dans un cristallisoir plat, pour les distinguer aussitôt. C'est à la première phase, aseptique, de l'affection, alors qu'il n'existe ni rétention ni infection, que ce diagnostic est facile : les fragments sont aisément reconnus ; ils sont peu altérés, leur structure histologique est nettement visible.

Souvent c'est avec une urine trouble, chargée de pus et de sang que sont rendus les fragments de néoplasme ; leur recherche est longue et difficile, il faut dissocier et examiner en détailles caillots qui les englobent; et bien souvent les fragments qu'on isole sont altérés, dégénérés, par leur stagnation dans une urine infectée et putride, au point que le diagnostic histologique reste douteux.

Comme technique d'examen on observera d'abord les petits fragments suspects à un faible grossissement à l'état frais ; puis on dissociera dans le picro-carmin, après l'action de l'alcool au tiers : il n'est pas rare qu'on puisse, dans des fragments un peu

volumineux, pratiquer des coupes, soit à l'état frais par congélation, soit après durcissement et inclusion dans la celloïdine ou la paraffine.

Les fragments néoplasiques sont de deux variétés : villenx ou non villeux.

Les fragments villeux, les plus fréquents, montrent des franges caractéristiques, avec leur vaisseau central et leur épais revêtement épithélial typique. Ces fragments villeux peuvent appartenir soit au papillome simple, soit à répithéliome villeux: il n'existe le plus souvent aucun caractère histologique distinctif entre les fragments néoplasiques de ces deux variétés, d'un pronostic si différent. C'est bien plutôt par l'ensemble des autres caractères cliniques qu'on peut tenter ce diagnostic différentiel ,

Les fragments non villeux sont habituellement regardés comme beaucoup |)lus rares que les précédents : ils sont cependant assez fréquents ; peut-être sont-ils encore souvent méconnus. Ces fragments détachés des épithéliomas mous, ulcérés, ont l'aspect de petits grumeaux mous, friables, blancs; ils sont pris facilement à l'œil nu pour des grumeaux ou filaments purulents. Ils se dissocient aisément en montrant des amas de cellules épithéliales atypiques souvent dégénérées, dans unstroma conjonctivo-vasculaire très lâche. L'examen de ces grumeaux sur des coupes, nous a permis, deux fois déjà, de diagnostiquer l'épithélioma lobule à globes épidermiques.

Nous avons déjà signalé l'abondante desquamation épithéliale qui trouble souvent l'urine des néoplasiques : les cellules épithéliales, fusiformes, en raquette, ou atypiques, granuleuses, dégénérées, parfois plates et comme cornées, prennent une valeur diagnostique importante quand elles sont constamment présentes et abondantes dans l'urine. Leur constatation, rapprochée des symptômes cliniques peut suffire à établir le diagnostic « néoplasme )> , même en l'absence des fragments caractéristiques.

Après les débris de tuaieurs épithéliales diverses, de beaucoup les plus fréquentes, il faut mentionner, à titre de rareté, les fragments de tumeurs conjonctives : sarcome, myxome, fibrome, fibromyome ; les débris de myxo-sarcomes ne sont pas extrêmement rares chez les enfants.

Les fragments macérés et putréfiés de tumeurs ne présentent

l)liis (|irune masse do cellules granuleuses, à peine reconnaissablés; des amas de globules sanguins marquent encore la place des vaisseaux; tout le tissu granuleux peut être inliltré de sels amorphes et cristallisés, de cristaux bruns d'hématoïdine.

S'il est parfois difficile d'affirmer la nature néoplasique d'un fragment, si on peut hésiter entre néoplasme, fragment de caillot fibrineux, débris pseudo-membraneux, il est toujours malaisé d'affirmer la nature et le siège du néoplasme, d'aj)rès l'examen d'un fragment.

Des fragments détachés d'un cancer du rein, ulcéré dans le bassinet, pourraient être pris pour fragments d'un néoplasme vésical.

L'urine peut encore contenir des fragments de tumeurs, primitivement développées en dehors de l'appareil urinaire, dans les organes voisins.

Des tumeurs de l'utérus, du vagin, de l'intestin surtout, peuvent envahir la paroi vésicale, la perforer, végéter dans la vessie ; des fragments détachés peuvent passer dans les urines, dont l'examen histologique donne parfois le diagnostic. Albarl'an a pu diagnostiquer l'origine intestinale et la variété (épithélioma adénoïde de l'intestin) par l'examen de fragments de tumeur rendus avec les urines. Depuis nous avons observé un second cas semblable.

Après les fragments néoplasiquos il faut signaler d'autres débris organisés qu'on pourrait confondre avec eux.

Les débris membraneux et ])seudo-membraneux, habituellement éliminés avec des urines purulentes, alcalines, fétides, hématiques, putrides môme, au milieu des symptômes de la cystite intense, sont fréquents. Ce sont de petits filaments, des membranes d'un blanc grisâtre, ou brunes, irrégulièrement déchiquetées, ou de grands lambeaux formant bouchon, assez volumineux pour obstruer Turèthre au passage: la membrane a parfois les dimensions de la muqueuse vésicale entière. Ces fragments sont de deux ordres.

Les plus fréquents sont de vraies fausses membranes librineuses. Habituellement petites, exceptionnellement volumineuses, ces fausses membranes sont formées d'une trame de fibrine amoi'plie, striée, englobant des leucocytes, quehiues cellules éj)ithéliales peu distinctes, très altérées. Ces fausses

analyse: histologique ' 325

membranes sont le plus souvent dégénér(5es, infiltrées de granulations graisseuses, de granulations salines phosphatiques, de cristaux de phosphate animoniaco-magnésien et de bactéries : il est parfois malaisé de les distinguer de vieux caillots putréfiés. Elles se forment vraisemblablement par une exsudation spéciale fibrineuse, coagulable. au sein de l'épithélium dégénéré, par le processus connu des néoformations cronpales, diphtéritiques. Les fragments pseudo-membraneux peuvent se former dans les uretères et les bassinets comme dans la vessie.

Les plus rares de ces fragments membraneux, souvent volumineux, sont de vraies membranes, dues à la gangrène et à Télimination d'une partie des parois vésicales ; on y reconnaît les fibres élastiques et les faisceaux conjonctifs du derme de la muqueuse, des faisceaux de la tunique musculaire ; dans certains cas, il semble que la paroi vésicale tout entière ait été éliminée, tant la fausse membrane est épaisse et musculaire. C'est habituellement chez la femme puerpérale que s'observe cette nécrose de la paroi vésicale.

Les inflammations profondes, destructives, ulcéreuses, peuvent verser dans l'urine des débris de muqueuse reconnaissablesàleurs fibres élastiques, à leurs faisceaux conjonctifs : le fait est rare.

Dans certaines néphrites suppuratives aiguës, profondes, de petits fragments du parenchyme rénal, nécrosés, détachés par la suppuration, ont pu tomber dans le bassinet et s'éliminer par les urines ; on y a reconnu des tubuli et des glomérules.

La tuberculose de l'appareil urinaire. dans sa forme massive infiltrante, qu'elle attaque le rein, ou la vessie, s'accompagne parfois de l'élimination de grumeaux caséeux blanchâtres, fragments de tissus détachés, à peine reconnaissables, où l'on peut retrouver cependant les caractères de la néoplasie tuberculeuse et les bacilles.

Quand nous aurons mentionné les parasites animaux, très rares, complets ou fragmentés qu'on peut très exceptionnellement rencontrer dans l'urine : hydatides, fragments de membranes hydatiques, crochets, œufs de distomes, nous aurons terminé l'énumération des tissus organisés qu'on peut exceptionnellement rencontrer dans les sédiments urinaires : il faut y ajouter pourtant les larves de filaires qui ont été constatées dans de nombreux cas de chylurie.