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URINES PURULENTES TUBERCULEUSES
So2 MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES
AnALVSI: HISTO-BACTÉRTOLOGIQllE DES SÉCRÉTIONS PATHOLOGIQUES DE
l'urèthhe. — Sécrétion normale. — A l'état normal, la sécrétion de la muqueuse uréthrale et Je ses glandes, minime, passe inaperçue ; assez abondante pour entretenir l'huniidité et l'adhérence physiologique des parois du canal, pas assez abondante pour s'écouler par le méat dans l'intervalle des mictions qui la balayent en quantité inappréciable.
Pourtant chez l'homme sain, je veux dire indemne antérieurement de toute uréthrite, la sécrétion muqueuse uréthrale accumulée pendant la nuit est expulsée par le premier jet d'urine du matin, sous forme d\m filament muqueiix normal., facile à recueillir et à étudier.
Ce filament est une mucosité transparente et légère, en forme de fil allongé, onduleux et pelotonné d'une manière élégante ; il renferme souvent quelques fines bulles d'air ; flottant dans l'urine du premier jet, il ne s'y dissocie pas, et ne tombe au fond que très lentement. Saisi par une aiguille courbe ou une pince, il vient tout entier en s'étirant. Tantôt il est absolument transparent, à peine visible, tantôt il est rendu partiellement opaque et plus manifeste par des points ou des stries blanchâtres.
Ce filament est formé d'une substance amorphe transparente, homogène, filante, difficile à dissocier, lente à se dessécher, se colorant lentement et faiblement par le picro-carmin ; bien par le bleu de méthylène alcalin, surtout après dessiccation.
Malgré la discussion chimique ouverte parMéhu au sujet de la présence du mucus dans l'urine, on ne peut donner que le nom de mucus à ce substratum du filament normal de l'urèthre, produit de ses glandes muqueuses. Le filament normal entraîne et englobe toujours un certain nombre d'éléments cellulaires, qui sont :
Des cellules épithéliales uréthrales plates à petits noyaux ;
Des cellules épithéliales polyédriques, ou arrondies à gros noyaux ;
Des leucocytes, parfois abondants.
Ces éléments histologiques sont souvent disposés en petits amas ou en séries allongées dans le mucus.
Dans ce filament normal on ne voit point de microorganismes. Les microbes de l'urèthre normal, très divers et d'abondance fort ditférente suivant les sujets, ne se voient que dans la sécrétion recueillie au méat, parmi les grandes cellules épithéliales plates de l'épithélium de cette région.
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Dans l'état normal encore, la sécrétion nréthrale peut être exagérée sous des influences diverses, psychi(jues surtout, chez les névropathes, et, sans contenir d'autres éléments que ceux de la sécrétion urcthrale normale, devenir une véritable uréthrorrhée dont nous aurons à traiter plus loin.
Sécréti07is pathologiques. — Les uréthrites donnent lieu à des produits pathologicjues, sécrétions purulentes, muro-piirulentes, muqueuses^ dont la teneur en éléments cellulaires et en microorganismes est très variable ; ces sécrétions, abondantes, s'écoulent sous forme ào, gouttes par le méat; peu abondantes, sont expulsées par l'urine sous forme de filaments.
Leur étude histo-bactériologique est des plus importantes : c'est sur elle que repose vraiment le diagnostic causal et anatomique des uréthrites, principe de leur traitement rationnel.
Voici les divers types principaux de ces sécrétions, dont la connaissance est nécessaire au médecin.
A. Uréthiutes aigles et suisAiGUEs. — a. Uréthrite à gonocoques pure, — C'est l'écoulement de la blennorrhagie aiguë, franche, commune, non traitée encore.
La goutte purulente, jaune, verte ou blanche, épaisse, homogène, compacte, colorée par le picro-caraiin, ne montre que des leucocytes typiques, oiî l'acide acétique fait apparaître des noyaux multiples.
Hitalé sur lamelles et étudié après une bonne coloration simple ou double, ce pus est formé par des leucocytes polynucléés dont les noyaux se colorent fortement, sous forme de masses irrégulièrement bourgeonnantes, dont les corps cellulaires restent faiblement teintés. Les gonocoques spécifiques, fortement colorés, forment des groupes de diplocoques, surtout intracellulaires, périnucléaircs, parfois libres : groupes irrégiilicrs ou arrondis, composés de quatre à vingt diplocoques, jamais juxtaposés, toujours séparés les uns des autres par un intervalle égal au moins au volume du diplocoque. Chaque diplocoque long de i f* à 1 ft,5, large de 0 fji,6 à 0 (*,8, a la forme d'un grain de café et est constitué par deux éléments juxtaposés séparés par une mince ligne claire.
Ces gonocoques ne gardent pas la coloration par la méthode de Gram, c'est-à-dire qu'après teinture par une solution anili-
GL'VON. — l'o/f.v i/f(>uiires. 23
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née de violet de gentiane, même à cliaud, et fixation par le réactif iodo-ioduré de Gram, ils se décolorent comme les éléments cellulaires par l'alcool absolu.
Dans l'écoulement blennorrhagique aigu franc, leucocytes et gonocoques sont habituellement les seuls éléments figurés visibles : le pus ne donne aucune culture sur les milieux usuels.
Au stade de début et au décours de l'uréthrite, des cellules épitliéliales de l'urèthre, petites cellules polyédriques à gros noyaux, sont mélangées aux leucocytes. La proportion des cellules épithéliales par rapport aux leucocytes, l'abondance des gonocoques, leurs rapports avec les éléments cellulaires peuvent, d'ailleurs, varier avec le cas et l'âge de la maladie, sans qu'on puisse tirer de ces variations aucun caractère pronostic sérieux.
b. Urétlirites mixtes. — Dans les cas francs où le gonocoque est seul abondant et facilement visible, la culture du pus démontre parfois l'existence d'autres microbes accessoires, bactéries ou microcoques.
Ces microparasites peuvent être assez abondants pour devenir facilement visibles dans le pus, égaler ou dépasser le nombre des gonocoques : l'uréthrite aiguë est mixte alors. Il est rare que la blennorrhagie ait d'emblée ce caractère. L'infection mixte est le plus souvent secondaire et tardive, résultat d'un défaut de soins de propreté, ou d'un traitement local septique.
Les espèces microbiennes ainsi associées au gonocoque sont encore mal caractérisées; leur fréquence, leur importance pathogène, n'ont été que très insuffisamment étudiées ; bactéries ou microcoques, ce sont probablement les saprophytes normaux de l'urèthre, })ullulant et devenant même pathogènes dans les nouvelles conditions de milieu créées par l'uréthrite gonococcique.
c. Urétlirites aiguës non rjonococciques. — Ce sont des raretés qu'il faut signaler seulement. Elles peuvent, comme la blennorrhagie vraie, succéder au coït, se montrer en l'absence du coït, soit à la suite d'excitations uréthrales prolongées; soit au cours de maladies générales graves ; ce sont surtout celles qui succèdent à l'inoculation de l'urèthre par des instruments septi<|ues. L'aurons, le streptocoque, divers saprophytes uréthraux sont les agents pathogènes dans ces cas exceptionnels, encore trop peu étudiés.
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B. UnÉTiiuïTEs CHROxNiQUEs. — Tantôt rccoulement est assez abondant pour fournir une ou plusieurs gouttes dans les vingtquatre heures : tantôt il ne produit que des filaments expulsés dans les urines. Gouttes et filaments ont la même composition. Ces derniers sont môme d'une étude plus facile et plus sûre, ils sont formés par la sécrétion condensée dans le canal dans l'intervalle des mictions ; les glandes enflammées prennent probablement une part importante à leur formation.
Ecoulement et filaments de l'uréthrite chronique étudiés au point de vue microscopique et histologique présentent trois variétés principales : ils sont purulents, muco-purulents , muqueux. Ces termes, qui n'ont, comme nous allons le voir, aucune signification absolue, sont nécessaires à conserver comme expression clinique.
Les filaments purulents sont courts, multiples, opaques, friables, se dissociant facilement dans l'urine qu'ils troublent, lourds et tombant rapidement au fond du liquide.
Le filament muco-purulent, souvent unique, est long, pelotonné, renflé parfois à l'une de ses extrémités en forme de tète. Il est d'un blanc grisâtre, formé de points ou de stries opaques réunis par une substance transparente. Il est léger, flotte longtemps dans le liquide sans tomber au fond et vient tout d'une pièce en s'étirant, quand on le prend pour l'examiner.
Le filament muqueux a les mômes caractères de forme et consistance que le précédent ; il s'en distingue par sa légèreté, sa transparence presque absolue. Les mômes éléments histologiques se retrouvent en proportion différente dans ces trois variétés de filaments. Ce sont :
a. Les leucocytes avec leurs caractères ordinaires, arrondis ou à contours irréguliers, granuleux à l'état frais, polynucléés après l'action des réactifs fixateurs et colorants. Ils sont souvent agglomérés en amas et en traînées dans les filaments : ce sont eux qui leur donnent le plus d'opacité.
b. Les cellules épitliéliales . — Le plus souvent, les vraies cellules épithéliales cylindriques de l'épilhélium iiréthral normal, manquent dans les filaments. C'est dans des cas exceptionnels qu'on les rencontre, abondantes alors et formant presque tout l'écoulement.
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Les grandes cellules pavimenteuses à petits noyaux de lu portion balanique du canal ne font pas partie habituelle des filaments.
Les cellules épitliéliales, qui constituent la partie importante des filaments, sont des cellules de taille moyenne, de forme variable, irrégulièrement arrondies, ovales, polygonales, parfois avec un court prolongement; elles ont un noyau volumineux qui se colore nettement en rouge par le picro-carmin, tandis que leur corps cellulaire granuleux prend une coloration rose jaunâtre.
A côté de ces cellules qui présentent ces caractères normaux de coloration des épithéliums, se voient en abondance \ ariable, des cellules plates, de mêmes dimensions, ou plus grandes, à corps homogène, réfringent, se distinguant par des aptitudes colorantes toutes spéciales. Elles se colorent en jaune clair, vif, franc, par l'acide picrique ; leur noyau rond, très petit, prend à peine une légère teinte rosée par le carmin ; souvent môme ce noyau, peu visible prend la teinte jaune du reste de la cellule. Elles ne correspondent pas aux cellules iodophiles de Furbringer ; parmi elles, un petit nombre seulement prend la coloration brun foncé par la solution iodo-iodurée. Entre ces cellules anormales et les cellules polygonales à gros noyau, on trouve tous les intermédiaires.
La présence de ces éléments cellulaires particuliers dans le filament de l'uréthrite chronique traduit, à notre sens, les lésions épitliéliales qui sont un des caractères essentiels de l'uréthrite chronique en foyers. Les premières sont les produits de desquamation d'un épithélium épaissi, à jilusieurs couches de cellules ])olygonales ; les secondes indiquent que la transformation épithéliale pathologique est plus avancée ; que déjà ré[)itliélium uréthral est devenu pavimenteux, stratifié, corné même, aux points les plus malades.
Les filaments p?/ridefiis sont formés surtout d'amas énormes de leucocytes avec de rares cellules épithéliales ; pas de mucus.
Les filaments muco-puru lents sont constitués par des leucocytes, des cellules épithéliales altérées, souvent en proportions égales, englobés dans un substratum de mucus hlamenleux; ce sont le plus souvent des lilanKMils épithélio-purulents.
Le fiUunent )nuqueiix contient toiijoui's une faible proportion de leucocytes et de cellules épithéliales.
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Ainsi divisés et caractérisés au point de vue histologique, les filaments de l'uréthrite chronique doivent être encore définis par leur composition microbienne.
Nous retrouvons ici les mêmes divisions que pour l'uréthrite aiguë, mais bien plus accusées et de fréquence égale.
a) Uréth'ite chronique à gonocoques,. — Même à une période avancée de l'uréthrite chronique, on peut voir des gonocoques, caractéristiques encore, assez abondants et seuls, dans les filaments. Plus souvent ces gonocoques sont rares, isolés ou en très petits groupes extracellulaires, difficiles à conslater, car leur présence est inconstante ; difficiles à distinguer des autres diplocoques, carils n'ont plus leur groupement et leur siège caractéristique ; ils deviennent nombreux et manifestes à la suite de la réactiondiagnostique au sublimé ou au nitrate d'argent.
b) Urèthrites chroniques mixtes. — Dans les cas anciens, avec quelques gonocoques, le filament contient d'autres espèces microbiennes, bactéries ou microcoques, espèces saprophytiques d'infection secondaire, encore mal étudiées. Deux ou trois espèces sont souvent réunies dans le même cas, en plus ou moins grande abondance.
c) Urèthrites chroniques saprophytiqiies. — Il n'est pas rare à une époque avancée de voir le gonocoque disparaître entièrement. L'une ou l'autre des espèces bactériennes accessoires a pris une importance prédominante : elle existe seule, remplissant tout l'écoulement, à l'exclusion de tout autre ; il en résulte des urèthrites saprophytiques bien nettement caractérisées par leurs espèces microbiennes, encore insuffisamment étudiées.
d) Urèthrites chroniques aseptiques. — Enfin, souvent, à la période ultime de l'afiection surtout, le filament muco-purulent ne montre à l'examen direct, même après réaction irritante, aucun microorganisme. On peut grouper les cas de ce genre sous le nom d'uréthrites chroniques aseptiques. L'écoulement ne traduit plus que des lésions anatomiques persistantes dont les agents ont disparu, lésions parfois entretenues par une thérapeutique trop active, trop prolong '■c.
Dans un bon nombre de cas, dits aseptiques à simple vue,
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la culture des filaments montre qu'ils contiennent encore des microorganismes. Le groupe serait singulièrement restreint, au sens strict du mot, par l'emploi de ce moyen d'examen. Il est utile pourtant de conserver ce groupe des uréthrites chroniques aseptiques, en donnant au mot une signification purement microscopique ; ces cas prôtent, en effet, à des indications thérapeutiques communes et diffèrent des précédents où les microbes sont encore partie active de la maladie.
Nous avons cherché un certain nombre de fois, le bacille tuberculeux, dans ces écoulements uréthraux tenaces, chez des sujets suspects, diathésiques, héréditaires ; nous ne l'y avons pas rencontré.
Dans les rechutes et recrudescences de l'urélhrite chronique, l'écoulement peut avoir l'un ou l'autre des caractères que nous venons d'étudier.
On ne peut établir de relation exacte entre la composition histologique et la teneur microbienne des filaments ; on voit des filaments presque muqueux avec des gonocoques ; des filaments purulents sans microbes.
C'est donc la composition microbienne qui donne au filament sa valeur diagnostique et pronostique. Tous ceux oiî existent des gonocoques sont suspects ; la récidive et la contagion sont à craindre ; les saprophy tiques francs sont moins dangereux. Les aseptiques traduisent souvent un état morbide très tenace, quoique sans gravité ; la guérisou est compatible dans certains cas avec la persistance d'un filament épithélio-purulent constant, qui peut devenir plus volumineux après les excitations uréthrales : le coït, l'abus des boissons, de la bière en particulier.
Les caractères histologiques et bactériologiques d'un filament ne permettent pas de préciser le siège de l'affection, de dire s'il s'agit d'une uréthrite purement antérieure ou compliquée de lésions postérieures. Ce diagnostic réside dans les caractères cliniques, les modalités de la sécrétion, la réaction aux agents thérapeutiques.
Si la sécrétion de l'urèthre postérieur n'a rien de caractéristique dans les cas simples, les uréthrites chroniques postérieures compliquées fournissent, au contraire, des écoulements spéciaux faciles à reconnaître. Ils se produisent dans l'effort final de la miction ou de la défécation.
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D'après leur composition, on peut, avec Furbringer, les distinguer en plusieurs variétés principales.
La spennatorrfiée vraie : L'écoulement a les caractères du sperme normal ; visqueux, avec des masses épaisses, il précipite en flocons blancs par les alcalis concentrés et donne par le phosphate d'ammoniaque les cristaux de Bôttcher. Au microscope il se compose de spermatozoïdes, de masses gélatineuses, de cellules épithéliales cylindriques venant des conduits glandulaires de la prostate, et de petites cellules rondes.
h'azoospermatorrhée : Le liquide a les mêmes caractères, les mêmes réactions, la même composition histologique, sauf les spermatozoïdes.
La proRtatorrhée : Le liquide, moins abondant que dans les cas précédents, s'obtient surtout par la pression de la prostate ; il donne les cristaux de Bôttcher, mais ne précipite pas par les alcalis concentrés.
\!iiréthrorrhée : Il faut réserver ce nom à un écoulement uréthral, clair, transparent, filant, tenant en suspension les cellules épithéliales plates de l'épithélium balanique, sans leucocytes ; on l'observe sous diverses influences physiques ou psychiques chez les névropathes et dans les lésions inflammatoires superficielles de la portion antérieure du canal.
Indications bibliographiques. — Sur les sécrétions pathologiques de l'urèthre, consultez :
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