Théories sur la transformation ammoniacale

DE l'urine

De tout temps, on a observé la transformation ammoniacale de l'urine, non seulement au contact de l'air atmosphérique, mais encore dans la vessie elle-même, et l'on a cherché quelles étaient la nature intime et la cause prochaine de celte altération.

C'est à la chimie que fut d'abord demandée la solution de ce problème. Déjà Boërhaave ' avait soupçonné la présence dans l'urine d'une substance particulière, dont la facile putréfaction serait la cause du phénomène. Cette substance devait être isolée successivement par Rouelle le Cadet (1773) et par Cruishank (1798). Elle fut surtout bien étudiée par Fourcroy et Vaa([uelin -, qui lui donnèrent le nom d'urée et démontrèrent qu'elle se transforme en carbonate d'ammoniaque et disparaît au fur et à mesure que se produit l'altération de l'urine. Mais ils pensaient que la décomposition de l'urée était possible spontanément, à l'abri de l'air, et surtout sous l'influence de l'ébullition. C'était là, comme le prouvèrent W. Prout -^ et Boussingault ^, une double erreur. Néanmoins, un point très important se dégageait de leurs expériences, c'est que l'urée s'altère beaucoup plus facilement dans l'urine que dans l'eau. L'urine devait donc contenir quelque principe qui favorise sa transformation. Ils démontrèrent, en effet, la présence d'une matière albumineuse spéciale et, d'autre part, ils constatèrent que les solutions d'urée s'altéraient d'autant plus vile et plus complètement, qu'ils y ajoutaient une plus grande quantité d'albumine. Ils furent ainsi les premiers à considérer la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque comme une véritable fermentalion dont l'albumine était l'agent principal.

• BoERiiAAVE, Elementa Chemise quœ anniversurio labore docuit in pi/blicis privalisqiie scfiolis. Paris, 1721.

* Foiitr.KOY et N'At.QiEi.ix, Mémoires pour servir à l'histoire vahirelle et médicale de l'urine. Annales de chimie, t. XXXI, p. 57, et t. XXXII, p. .103.

3 W. PnouT, Annales de chimie et de physique, 2" série, t. X, p. 372, 1819. ■* BoussixiiACLT, /<ec/ie;'c7/e« .fî/r la quantité d'ammoniaque contenue dans Vurint. Annales de chimie et de physique, 3° série, t. XXIX, p. 474, 18:)0.

A peu près vers la même époque, L. Proust * introduisit un nouvel élément dans la question, la nécessité du concours de l'oxygène. Il avait pu conserver pendant six ans (1794-1800), sans altération appréciable, une urine contenue dans un flacon bien rempli et parfaitement bouché. Telle fut aussi l'opinion de Gay-Lussac. Liebig ~ attribua également une action importante, mais indirecte à Toxygène. A son contact, les matières albuminoïdes du mucus, du pus ou du sang se putréfient rapidement et entraînent ensuite Turée dans leur mouvement de décomposition. Enfin, l'illustre Dumas 3, qui eut l'honneur de fixer l'équation exacte vainement cherchée par Yauquelin, suivant laquelle l'urée se convertit en carbonate d'ammoniaque,

CO(AzH)'^ -+- 2H^^0 = C03(AzH4)^

parut accepter la même interprétation. Pour lui, l'oxygène transforme les matières extractives albuminoïdes de l'urine en ferments azotés qui déterminent ensuite rapidement la décomposition de l'urée.

Sur les conseils de Dumas, un de ses élèves, Jacquemart ^, entreprit, au sujet de cette fermentation, une série de recherches fort intéressantes. Il fit voir que le dépôt des urines altérées était le plus actif des agents de décomposition. Mais il admit qu'une multitude de substances albuminoïdes, le mucus, le pus, le sang, la colle forte, la levure de bière, etc., étaient capables déjouer le rôle de ferment.

Dans toute cette première période, qui s'étend des hypothèses de Boërhaave aux savantes analyses de nos chimistes, on attribua donc la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque à l'action d'un ferment mal déterminé, mais qu'on supposait être une matière amorphe et privée de vie.

Tel était l'état de la question lorsque parut, en 1859, le célèbre Mémoire de M. Pasteur, sur les générations dites spon-

' L. PnoisT, Faits pour la connaissance des urines et des calculs. Annales de chimie et de physique, 2" série, t. XIV, p. 239.

2 Liebig, Traité de chimie orr/anique. Introduction, p. 29. Lettres sur la chimie, XIV' lettre, p. 180.

3 Dumas, Traité de chimie, t. VI, p. 380, et t. VIII, p. 538.

* Jacquemart, Annales dechi7nie et de physique, 3' série, t. YII, 1843.

tanées*. Dans une expérience mémorable, il établit d'abord que le contact de l'air ayant subi la température rouge n'est plus capable de déterminer la fermentation. Ce n'est donc pas l'oxygène, comme le croyaient les anciens auteurs, qui transforme en ferment les matières albuminoïdes. Puis, dans cette urine que n'altère pas l'air purifié par la chaleur, il laisse tomber un morceau d'amiante chargée des poussières de l'atmosphère. Alors la fermentation se produit rapidement et, dans l'urine altérée, il constate la présence de torules en chapelets et soupçonne déjà ces produits organisés de jouer un rôle prépondérant dans la transformation de l'urée : « Je suis très porté à croire, dit-il, que cette production constitue un ferment organisé et qu'il n'y a jamais transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque sans la présence et le développement de ce petit végétal. Cependant, mes expériences sur ce point n'étant pas encore achevées, je dois mettre quelque réserve dans mon opinion. »

Sous l'inspiration de M. Pasteur, un de ses élèves les plus autorisés, M. Van Tieghem -, dans une thèse célèbre pour le doctorat es sciences, entreprit de compléter la solution que son maître n'avait fait qu'indiquer. Par une série d'expériences variées et rigoureusement conduites, il prouva l'existence constante de « ce petit végétal », toutes les fois que l'urée fermente ; il établit la corrélation intime qui lie son développement, facile ou pénible, à la transformation rapide ou lente de l'urée.

Le ferment de l'urée eut dès lors son histoire propre ; on connut ses caractères physiques et de nombreuses particularités de son rôle physiologique.

C'est un végétal [fig. 8) constitué par des globules sphériques placés bout à bout en forme de chapelets plus ou moins allongés. Pour quelques-uns, ils s'agglomèrent jusqu'à quinze ou vingt globules qui décrivent d'élégantes courbures. D'autres ne sont composés que de quatre à huit globules et sont souvent rectilignes. Ils sont agités de mouvements browniens très vifs et d'autant plus prononcés que le chapelet est plus court. Dans

' Pasteur, Mémoire sur les générations spontanées. Annales de cliimie et de physique, 18o9, et Comptes rendus de VAcadémie des sciences, 1860, t. L, p. 850.

- Van TiEoiiEM, Recfieic/ies sur la fermentation de l'urée et de l'acide hippurique. Thèse (le la P'aculté des sciences. Paris, 1864.

TRANSFORMATION AMMONIACALE DE L URINE o7<3

le végétal en voie de développement, les globules des extrémités sont parfois ])lus petits que les autres ; celui du milieu semble alors avoir donné naissance à ses voisins. Outre ce mode de développement, il en existe un autre par spores qui est moins connu. Lorsque % % %,

la fermentation est terminée, les chape- o „ c^

lels se rassemblent au fond du vase où \ o ccc

ils se brisent. Leurs propriétés de ferment c3> ^«*^ diminuent ensuite peu à peu. o « ^

Ainsi constitué, le ferment de Turée se développe surtout dans les liquides "^

qui renferment en dissolution, en même ^ „ ,,.

T^ ' Fio. 8. — Micrococcus

temps que Turée, des matières albumi- ureœ Van Tieghem.

noïdes, dans Teau de levure par exemple.

Ensemencé dans une solution aqueuse d'urée, il ne se reproduit pas et n'exerce, pour ainsi dire, aucune action. Dans un liquide de culture favorable, il a besoin d'une température assez élevée, 40 à 5'J degrés C. Cependant la congélation ne suspend que momentanément ses propriétés. Il n'en est pas de même d'une température excessivement élevée. Mais les auteurs ne s'accordent pas sur le degré nécessaire pour les frapper de mort. Pour les spores qui flottent dans l'air, il faut au moins 127 à 130 degrés (Pasteur); pour le végétal en voie de développement, une température moins élevée serait suffisante. Bien qu'il puisse vivre dans un milieu acide, c'est surtout dans les liquides alcalins qu'on le voit prospérer. Beaucoup de substances antiseptiques, l'acide borique, par exemple, lui sont défavorables et retardent son développement, mais ne le tuent pas. L'acide phénique n'a aucune action. Le nitrate d'argent, au contraire (au 1/500" et surtout au 1/200") le prive définitivement de ses propriétés'.

' Pendant longtemps la torule en chapelets parut être le seul ferment de l'urée. MM. Miquel et Bouchard décrivirent les premiers de nouveaux organismes microscopiques également capables d'opérer la transformation ammoniacale.

En 1879 *, M. Miquel a trouvé, dans l'eau du grand collecteur de Clichy, un bacille dont les fonctions physiologiques se rapprochent e.\.trèmement de la torule de Pasteur et Van Tieghem. Il est formé !fif/. 9) de filaments très frêles, mobiles ou réunis au nombre de trois ou quatre. La longueur moyenne de ces filaments

1 Miquel, Ballet, de la Soc. chimique de Pans, t. X.XXI, p. 391, mai 1879.

57't MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

A peine les travaux de Pasteur et Van Tieghem eurent-ils paru, que la clinique sembla aussitôt leur donner un appui

mesure o ou 6 ,«; leur largeur n'atteint pas 1 (j.. Ils appartiennent à la classe des anaérobies. A la fin de sa vie, ce bacille se résout en spores brillantes, légèrement elliptiques, qui peuvent résister pendant plusieurs heures à une température humide de 9o à % degrés.

FiG. 9. — Bacillus ureae Micjuel, d'après M. Miquel.

C'est dans les urines pathologiques, et presque exclusivement dans les urines ammoniacales (98 fois sur 100) que le professeur Bouchard ■ découvrait le bactérium (pi'il a décrit {fif/. 10). Cet organisme est constitué par de petits bâtonnets isolés ou placés bout à bout, en chapelets composés d'un nombre d'articles très variable. Lorsqu'il n'j' en a que deux, trois ou quatre, ils sont doués ?. ' — -L^ de mouvements oscillatoires assez vifs; ils deviennent im-

•^ f // miiliiles en raison de leur accroissement en longueur.

Les recherches de Billet -, de Leube et Graser ^, celles FiG. 10.— Bacterium ''^ Pl''^'ge *, de Rovsing ••, de Krogius «, de Schnitzler ^, de Bouchard. '^'^ Ludstrom *", ont démontré depuis que plusieurs autres

organismes ou variétés d'organismes pouvaient déterminer la fermentation de l'urée. Le bacille de Krogius, qui paraît être le même que celui que Sihnitzler a décrit quelques mois plus tard, est en particulier un ferment énergique de cette substance.

1 BoucHABD, i;i Th. de Gciari., p. 1)9- lOi, p. '209. Paris, 1883.

2 Billet. Comptes rendus Acad. des sciences, 1885, t. C, p. V2b2.

3 Leube et Graser, Ueber die Hnrnstd/fzersetzcnden Pilze i>ii rrln. Virchow's Arc/tic, Bd. 100, 188.'), p. hbb.

i FLvnr.t., Die Microorr/anismen. Leipzig, 188G, p. 1G9.

'■I Ho\i\^r,, Die /ilaseneutziindungen, ihre Aetiologie, Pat/ioi/eiiese utid llehaiidlung. Berlin, 1890- Publié en danois en 1889.

6 Ali Khooils, Note sur un bacille pathogène, trouvé dans les urines pathologiques. -Soc. de Bio'ogie de Paris, 25 juillet 1890. /iechfrclies bactériologiques sur l'infection urinaire, p. SI. Helsingfors, 1892.

7 Schnitzler, Zur Aetiologie der acuten Cystitis. Cenlralbtatt fiir Bakteriologie, 1890, Bd. VIII, n» 25.

8 LuNDSTRiiM, Om Urinaninets Sonderdelning Genom Mikoker samt ont dessas Forhallande tell CystHis. Patotagisk-anitomiska Instituts Feslchrift. Helsingrors, 1800.

décisif. Dès Tannée 1864, Traube ' publiait une observation restée célèbre, où il montrait un malade atteint, depuis deux ans, d'une affection vésicale ; les urines étaient acides; on pratique le cathétérisme et les urines deviennent ammoniacales. La sonde n'avait-elle pas introduit dans la vessie les germes dont la pullulation avait provoqué la fermentation? Niemeyer cite un fait analogue et Neubauer et Vogel '^ n'hésitent pas non plus à adopter l'opinion de Pasteur. Cohn avait, en 1872, étudié et décrit sous le nom de micrococcns ureœ la torule ammoniacale. Klebs, dès 186S, avait admis que la fermentation ammoniacale est causée par des organismes et constaté la présence de microbes dans les reins. J'aurai à revenir sur ces faits en étudiant l'histoire de l'infection urinaire.

En France, on ne vit guère appliquer ces données à la clinique qu'à partir du moment (1874) oîi parut le remarquable Mémoire de MM. Gosselin et Alb. Robin sur les dangers de l'urine ammoniacale-^ et les moyens delà prévenir. Ces auteurs établissent que le carbonate d'ammoniaque dissous dans l'eau ou dans l'urine normale, que l'urine ammoniacale elle-même injectée dans le tissu cellulaire chez le lapin et le cobaye sont toxiques: ils déterminent ainsi une fièvre souvent mortelle sans lésions locales. Ils injectaient de fortes doses en plusieurs piqûres (48 gr. pour un lapin, 28 pour un cobaye). Ils concluent à la possibilité de l'absorption de l'urine ammoniacale au niveau de l'urèthre et de la vessie et à ses propriétés pathogènes. Ces faits furent communiqués à l'Académie des sciences. Dans la même séance^, M. Pasteur prit la parole à propos de cette communication. Il affirma à nouveau ses convictions sur la nature de la fermentation ammoniacale de l'urine hors de la vessie et dans la vessie et formula en quelques mots, toute la doctrine de l'infection urinaire.

La fermentation ammoniacale est l'œuvre d'un ferment venu du dehors dans la vessie. Il peut y arriver par VurcUire, parla

' Traube, BerUner KUn. Wochensc'.\, 1864, p. 233.

2 Nelbal-er et VoOEL, De l'urine et des sédiments tirinaires, p. loi, 314, et pi. II, 1869.

3 GossEiiN et Alb. Robin, L'urine ammoniacale et la fièure urineuse. Arch. de méd.. 1874, p. 530.

* Pasteir. Comptes rendus, t. LX.WIIK p. 47 et 48. 1874.

sonde, par le sang. « Si j'avais, dit-il, riionneur d'clre chirui^yieii, jamais jo n'introduirais dans lo corps de riiomme un instrument (jnelconque sans l'avoir fait })asser dans l'eau bouillante ou, mieux, dans la flamme, tout aussitôt avant l'opération et refroidi rapidement. »

« Enfm, on peut se demander si les observations de la note de MM. Gosselin et Alb. Roùi?î sur l'empoisonnement d'animaux par l'introduction d'urines ammoniacales ne rentreraient pas dans les faits de septicémie, par le développement de quelques ferments. »

Paroles mémorables qui indiquaient aux chirurgiens le chemin qu'il fallait suivre pour arriver au but, aussi bien dans la science que dans la pratique.

L'on devait bien longtemps encore, malgré que la question fût ainsi portée sur un tout autre terrain, se préoccuper uniquement du rôle à attribuer à l'état ammoniacal des urines. La discussion se poursuivit à l'Académie de médecine' en 1874 et pendant une partie de l'année 1875. M. Pasteur y affirma encore ses convictions et invita de nouveau, en termes précis, les chirurgiens à préserver leurs malades en se mettant en garde contre l'introduction des germes.

Il était tout naturel que, dans cette enceinte, on opposât à ces opinions les faits où les urines sont trouvées ammoniacales à l'émission, chez des sujets non cathétérisés. C'est en les invoquant, après les avoir rappelés et confirmés par des exemples, que Gosselin, Ricord, Blot et Bouillaud combattirent M. Pasteur.

Celui-ci soutint alors que le ferment pouvait cheminer par une sorte de capillarité, depuis le méat jusqu'au col vésical, le canal de l'urèthrc représentant pour les microbes un tunnel plus vaste que celui de la Tamise. L'intervention de la sonde n'était donc point indispensable.

Béchamp' répondit qu'il n'y avait pas de tunnel, mais des parois accolées grâce à l'humidité habituelle du canal. Il faisait remarquer surtout que la verge est ordinairement tournée en

• Jiulletin de V Académie de médecine, 1874 et ISIo.

* Béciiamp, Monlpellier médical, 1874, t. XXXIl, p. 1C8. Notes à l'Acad. des sciences, 1876. Mémoire présenté à l'Acad. de niédocine, mai 1881.

TRANSFORMATION AMMONIACALE DE l'uRINE 577

bas, circonstance défavorable à l'introduction des germes, alors même que le canal serait béant.

Les partisans des idées pastoriennes ripostèrent en disant que les microbes ne parcourent pas individuellement tout le canal de l'urèthre, mais que la prolifération des cellules du ferment peut l'envahir de l'une à l'autre de ses extrémités.

H. Bouley, Verneuil, Bussy, Dumas prirent part à la discussion; ils admirent les idées de M. Pasteur, non sans quelques restrictions. C'est ainsi que Bussy et Dumas (sans nier du reste la fermentation dans la vessie parles germes) croyaient possible, dans certains cas, la transformation de l'urée dans le sang luimême et l'élimination par le rein du carbonate d'ammoniaque ainsi formé en dehors des voies urinaires. Mialhe ' combattit leur manière de voir.

La vérité de la théorie qui attribuait la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque à l'action propre d'un ferment organisé devenait de moins en moins contestable. Elle s'affirmait malgré les contradictions et son triomphe définitif était dès lors facile à prévoir. 11 ne devait pas beaucoup tarder. Mais les objections posées par la clinique n'avaient pas reçu de réponse satisfaisante. Nous allions encore longtemps l'attendre .

Confirmées sur bien des points par les expériences physiologiques, les données de l'observation ne furent en effet comprises et jugées à leur véritable valeur, que grâce au progrès ultérieur des recherches bactériologiques. C'est lorsqu'elles eurent bien démontré que la faculté de transformer l'urée n'appartient pas à une seule espèce de microbes, et que cette qualité n'est en rien nécessaire aux manifestations de leur pouvoir pathogène, que la question de l'infection urinaire enfin séparée de l'ammoniurie, fut abordée et résolue. C'est alors aussi que l'influence de la transformation ammoniacale subie par les urines dans la vessie fut ramenée aux justes proportions que lui assignait déjà la clinique. Elle y a été maintenue malgré les récentes tentatives de Rovsing '. Cet auteur dans son étude sur la pathogénie des cystites, avait cru démontrer que la faculté de décomposer énergiquement l'urée, était

' Mialhe, Bulletin île l'Acad. de inéd., 187a. 2 Rovsing, loc. cit.

GUYOX. — Voies urinaires. 37

la condition de l'action des microbes sur la muqueuse do la vessie.

Revenons à la discussion de la théorie Pastoriemie.

Le professeur Oubler ', dans son Mémoire sur l'alcalescence putride des urines, se renfermait dans un éclectisme prudent, mais n'appoi'tait aucun fait contraire à la théorie des germes.

L'opinion d'Hiller-, qui croyait la putréfaction de l'urine antérieure à l'apparition des bactéries et faisait remarquer qu'on voit des organismes semblables à la torulacée dans des urines restées acides et que, dans les cas de cystite bien avérée, on ne trouve pas de bactéries dans l'urine, ne pouvait longtemps être prise en considération.

Béchamp'^ aurait admis assez volontiers la théorie de Pasteur pour l'altération des urines exposées à l'air, mais il ne l'accepte plus pour la transformation ammoniacale dans la vessie. « L'urine, dit-il, apporte avec elle la cause prochaine de sa décomposition. Les granulations moléculaires que Ton rencontre dans le mucus sont des microzymas qui, sous des influences favorables, peuvent passer à l'état de bactéries et même de leptothrix. » Il ne parvint à convaincre personne. Dans une question où il importait avant tout de rester dans le domaine des faits rigoureusement démontrés, cela parut n'être qu'une vue de l'imagination.

Le professeur anglais Bastian ^ eut l'honneur d'entrer en lutte directe avec M. Pasteur, en présence de l'Institut de France. Il aiiirmait qu'une urine, rendue st''rile par l'ébullition, pouvait devenir fertile en peu de temps lorsqu'elle était soumise à une température de 122° F. (50° C.) et saturée par une solution de potasse préalablement bouillie. C'était revenir ouvertement à la génération spontanée. Pasteur, en présence d'une commission composée de MiM. Dumas, Boussingault et Milne Edwards, démontra que, si Bastian s'était mis en garde contre les germes que pouvait contenir l'urine ou la solution de potasse caustique, il avait oublié ceux qui pouvaient adhérer

' (IftiLEii, C. li. de l'Acnd. des sciences, 1874, t. LXXVIII, p. 10a4.

2 IIiM.Kii, Med. CentralbkUf, 1874, p. :3:J.

3 Ukgiia.mp, Montpellier médical, 1870, t. XXV, p. 310. Recherches sur la kye» léine, oct. 1870.

* Uastiax, c. li. de IWcad. dessciences, 187(1 et 1877.

aux vases dont il se servait. En ajoutant cette précaution aux autres, cent fois sur cent, mille fois sur mille, l'expérience réussit et ne donne jamais de bactéries.

Enfin, en 1876, Musculus, de Strasbourg •, communiquait à l'Institut une note contenant des faits de haute importance et d'une réfutation difficile. Il arrivait aux conclusions suivantes: Les urines les plus riches en ferment capable de servir de semence sont les urines filantes. Lorsqu'on les traite par l'alcool, on précipite un mucus qui est un agent énergique de fermentation ammoniacale, bien qu'il ne renferme aucune cellule analogue à celles que Ton considère comme constituant le ferment de l'urée. Après dessiccation, on a une masse amorphe, brillante, brune, soluble dans l'eau. La solution filtrée agit comme ferment ; c'est donc bien le mucus vésical lui-même qui provoque la décomposition de l'urée. Ce ferment n'a, d'ailleurs, aucune des propriétés qui caractérisent les ferments organisés, mais il a beaucoup de ressemblance, au contraire, avec la diastase salivaire, le suc pancréatique, etc. La fermentation de l'urée n'est donc pas causée par la torule de Pasteur et Van Tieghem, mais par un ferment soluble dans l'eau. C'était une opposition complète à la théorie pastorienne ; on la crut ébranlée.

Pasteur et Joubert - se mirent aussitôt en devoir de contrôler ces assertions. Ils trouvèrent que le ferment soluble de Musculus existait bien réellement; ils reconnurent l'exactitude de ses expériences, miiis ils maintinrent que l'intluence du ferment organisé dans la fermentation de l'urine est certaine. Il fallut admettre, pour concilier ces faits, que le ferment organisé produit le ferment soluble.

Aujourd'hui que nous savons comment agissent les bactéries et quelle est l'importance de leurs sécrétions, combien est capital le rôle des ferments solubles qu'elles produisent, cette assertion ne peut surprendre. Elle ne fut pas alors jugée entièrement satisfaisante, car elle manquait encore d'une démonstration directe.

A compter de ce moment, la théorie physiologique de la

' MuscuLus, €. R. de l'Acad. des sciences, 1886.

- Pasteur et JuLBERT, C. R. Acad. des sciences, 1876 ; et Pastelh, Bulletin de l'Acad. de. médecine, 1876.

580 MxrDIFlGATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

fermentation de l'urée ne (levait cependant [)lus être attaquée ; trop do faits témoignaient de sa vérité pour qu'elle ne fût pas délinitivement admise. Mais la lutte se poursuivit sur le terrain clinique. M. Pasteur, toujours préoccupé des applications de sa doctrine à la pratique de la cliirurgic, était encore revenu, en terminant sa communication devant l'Académie de médecine, sur la nécessité d'empêcher l'introduction des germes ferments dans la vessie et de s'opposer à leur développement quand ils ont pénétré. L'acide pliéiii([iie lui avait paru sans influence, mais l'acide borique était actif; il annonçait que cette substance allait être expérimentée par moi à l'hôpital Necker.

Nous ne pouvons aborder encore ce côté de la question, car il est indispensable, pour le faire avec fruit, d'indiquer les résultats fournis par les expériences sur les animaux. Déjà nous avons dit ceux qu'avaient donnés à MM. Gosselin et Alb. Robin les injections d'urines ammoniacales dans le tissu cellulaire. Nous n'avons pas à y insister, car elles prouvaient seulement leur action toxique et n apportaient aucun élément capable de faire juger de l'inlluence de l'introduction des germes sur la transformation de l'urine au sein de la vessie.

A cet égard, Feltz et Ritter, de Nancy', avaient, en étudiant en 1873 et 1874 la question de Vammoniémie, démontré que les urines ne deviennent ammoniacales ({u'après douze heures, lorsque l'on injecte une solution de ferment dans la vessie et qu'on l'y retient en provoquant une rétention. Ces recherches, qui devaient être poursuivies par ces savants en 1881, furent reprises, en 1874, par Petersen^^ mais sous une autre forme; il cherche à obtenir la cystite et ne l'obtient que 5 fois sur 16 expériences en injectant dans la vessie du chien des produits putréfiés chargés de bactéries. M. Colin 3, d'Alfort, choisit la vache comme sujet d'expériences. La vessie de cet animal contient à l'état normal des urines alcalines et ne se vide pas complètement. Il n'y détermine cependant aucune fer-

' Feltz et Ritteo, Études exp. .sur Vammoniémie. C. R. Ac. des sciences, 23 mars 1874, et Journ. d'anat. et p/iys. de (^h. Uouin.

- Pktehsen, Experimentelle Studien uhcr Palhol. und T/terap. der Cyslitis. Th. Dorpat, 1874.

3 CoLi.N, Bulle'in de l'Ac. de inéd., avril 187;j.

TRANSFORMATION AMMONIACALE DE l'lRLNE 581

mentation. Dans leur beau travail sur V urémie expérimentale ', Feltz et Ritter cathétérisent un chien vigoureux avec des sondes trempées dans un ferment très actif. Les introductions sont renouvelées toutes les trois heures pendant quarante-huit heures. Les urines ne devinrent alcalines à l'émission que le troisième jour et ne conservèrent ce caractère que pendant vin<it-quatre heures environ. Dans une autre expérience, 4 centimètres cubes de ferment sont injectés et la verge est liée; Turine est encore acide vingt-quatre heures après. On introduit de suite, après évacuation complète, une plus grande quantité de ferment. On remet une ligature sur la verge et Ion attend trente heures pour la lever; les deux premières émissions donnent une urine rosée, évidemment sanelante et franchement alcaline. Il a fallu cinquante-quatre heures de rétention et un mélange de sang, pour que la fermentation se produisit sous l'influence des injections de ferment.

Ces expériences montraient et la résistance des urines à la fermentation et celle de la vessie à la cystite.

Nous n'avons pas à parler actuellement des conditions nécessaires à la production expérimentale de la cystite, nous nous en occuperons à propos de la physiologie pathologique de la vessie. La cystite doit néanmoins retenir notre attention. Les expériences que M. Guiard fit en 1883- mettent, en effet, en évidence le rôle que joue l'inllammation de la muqueuse vésicale dans la transformation ammoniacale des urines. Comme Feltz et Ritter, M. Guiard constate que l'injection d'urine ammoniacale dans la vessie d'un animal ne provoque qu'une alcalinité passagère. En la répétant, il ne se produit pas de cystite, le contact prolongé des urines ammoniacales ne détermine ni cystite ni pyélonéphrite. Mais, si Ton irrite tout d'abord la vessie par des moyens mécaniques ou des agents chimiques et si l'on injecte ensuite de l'urine ammoniacale, les urines deviennent ammoniacales et l'état ammoniacal persiste. M. Guiard démontre, en outre, que l'irritation mécanique ou chimique reste par elle-même impuissante. 11 se dégage donc des expériences de cet auteur la démonstration de ces

1 Feltz et Rittkr, L'urénûe e.rpér., p. ^32. Nancy, 18S1.

2 Gliahd, Eludes cliniques et e.vpévimenlales sur a transforniafion ammoniacale des urines [ammoniurie). Th. de Paris, 1883.

:J82 MODIP'ICATIONS PATHOLOGIQUES DES URINES

iloiix faits importants : la nécessité de la lésion inflammatoire <!(• la vessie pour la ])roduction de l'état ammoniacal et la nécessité non moins certaine de l'intervention du ferment organisé pour le délerminer.

Ces expériences, qui n'avaient pour objectif que l'étude des conditions qui favorisent et assurent la transformation ammoniacale des urines dans la vessie, montraient aussi que la cystite demande pour se produire des conditions particulières que ne réalise pas la seule introduction d'organismes microbiens dans la vessie.

Droysen' fournissait, cette môme année, des faits de môme ordre. 11 montrait, en effet, que l'injection d'urine de cystite peut produire l'inilammation de la vessie chez un animal, surtout si elle s'ajoute à une irritation mécanique qui par ellemême reste impuissante. C'est ce que prouvent encore les expériences faites en 1886 par Bumm-. Cet auteur injecte l'urine de cvstites puerpérales, contenant divers organismes, et ne détermine de cystites chez les animaux, qu'à la suite d'une irritation mécanique ou chimique de la muqueuse vésicale. Nous n'avons pas à insister sur ces faits et l'instant n'est point encore venu de parler des expériences si bien conduites d'un de mes élèves, le D' Reblaub*^, sur la production expérimentale des cystites.

Nous sortirions, en insistant, du sujet dont nous poursuivons l'étude.

C'est pourquoi nous renvoyons aussi à une autre leçon l'étude faite en 1885 par MM. Lépine et Roux, de Lyon ^. Ces auteurs ])roduisirent de la cystite ammoniacale chez le cobaye en injectant dans l'urèthre de cet animal une demi-goutte de culture pure du microcoque de l'urée et en liant le prépuce seulement pendant quelques heures. Ils déterminèrent même des lésions urétérales et rénales. La production de l'état ammoniacal cède ici en intérêt à la manifestation d'une infection urinaire; c'est lorsque nous en ferons l'histoire que nous interpréterons ces expériences.

1 Dkoysex, Thèse de Berlin, 1883.

- Blmm, Zur EHol. (1er puerpéral Cyslihs. Cenlralblall fur Gyn., 1886.

3 Reblalii, Eliologie et patliogénie des cyslUeschez lu femme. Iti. de Paris, 1892.

M.ÉPiNE et Roix, C. E. Ac. des se, 188o, p. 448.

TRANSFORMATION AMMONIACALE DE l'uRINE 583

Aussi bien, ce qu'il nous reste à exposer à propos de l'ammoniurie nous rapprochera de plus en plus de Tinfection urinai re. Les recherches que nous devons maintenant signaler <în sont, en réalité, le préambule. Déjà nous en avons nommé les auteurs (p. 573). Si dès 1879 les recherches de Miquel et celles du professeur Bouchard établissaient que d'autres organismes que le microcoque de l'urée pouvaient déterminer la transformation ammoniacale de l'urine, c'est surtout à partir de 1885 que •ces constatations se multiplièrent.

En démontrant que divers microbes sont pourvus du pouvoir ammoniogène et que plusieurs l'exercent avec une grande énergie, elles apportaient à la véritable doctrine de la fermentation un faisceau de preuves nouvelles. Mais elles fixaient l'attention sur ces hôtes nombreux de l'urine.

Aussi, tandis que la conception scientifique de Fammoniurie ne faisait que s'affirmer davantage, la prépondérance que la clinique avait accordée à cette modification pathologique des urines ne pouvait qu'en être atteinte. Elle le fut irrémédiablement, nous le verrons, lorsqu'on s'appliqua à rechercher à l'aide des méthodes rigoureuses, qui déjà avaient fait leurs preuves pour l'étude d'autres maladies infectieuses, quel pouvait être le rôle de ces divers organismes dans la production des accidents généraux et locaux auxquels sont exposés nos malades.

La microbiologie a en effet prouvé, comme la clinique, mais après elle, que ce n'était point à l'étude de l'ammoniurie •que devait être demandé le secret de cette pathogénie. L'état ammoniacal, je vous l'ai dit et je ne saurais ne pas le répéter, n'est pas la condition nécessaire de l'infection de l'appareil urinaire. L'observation en fournit les preuves les plus évidentes. Aussi, est-ce à tort, comme nous l'avons dit, que Rovsing est venu soutenir que la faculté de décomposer énergiquement l'urée donne aux microbes la possibilité de développer dans Tappareil urinaire leurs propriétés pathogènes.

Nous pourrons maintenant conclure, mais il faut auparavant revenir en arrière et terminer cet historique en indiquant par quelques citations, quelle était la manière de voir de beaucoup de cliniciens, dans les années qui suivirent les discussions de l'Académie de médecine.

Les notions bactériologiques étaient à ce moment tout à fait insuffisantes et les expériences sur les animaux laissaient place à bien des contradictions. Il était démontré, sans doute, j)ar les expériences de MM. Cazencuve et Livon ' que Ton pouvait conserver une urine normale dans une vessie saine sans trace d'organismes; quelle que fût la tem})érature ambiante et pourvu que le liquide fût à l'abri du contact de l'air, le résultat était obtenu. C'était renouveler, sous une forme nouvelle et peutêtre plus satisfaisante, les expériences tant de fois recommencées depuis L. Proust jusqu'à Pasteur. De leur côté, Feltz et Rittcr - montraient que, si l'on provoque une rétention d'urine chez le chien, en comprimant lurèthre avec un carcan, on ne détermine pas l'état ammoniacal, même après quarantehuit heures de séjour forcé de lurine dans la vessie. Mais l'on voyait aussi que la pénétration abondante, que la pénétration renouvelée et même que le séjour du ferment dans la vessie, ne permettaient qu'à grand'peine d'obtenir une modification dans la réaction de l'urine. Certaines conditions étaient nécessaires, et encore l'alcalinité n'était-elle pas durable.

Les objections à la théorie des germes pour expliquer la transformation ammoniacale des urines dans la vessie étaient pressantes. M. le D' du Cazal '^ montrait que, sur l'homme, les organismes inférieurs peuvent se multiplier et s'acclimater dans une urine qui reste parfaitement acide; mais le plus souvent, si la vessie est saine, ils ne tardent pas à être définitivement éliminés ; au contraire, si la vessie est malade, ils se reproduisent indéfiniment. Il niait le rôle des germes dans la fermentation ammoniacale. Gosselin, disposé en 1875 à admettre les opinions de M. Pasteur, ne craignit pas de remonter, dans sa réaction '% jusqu'à la vieille idée qui faisait du pus et du sang les agents de la fermentation.

Nous retrouvons une opinion semblable dans les travaux d'EUis ^ et de Lécorché ^, qui admettent comme démontré que

1 Cazenelve et Livon, Rev. 7neiis. de méd et de c/t., 1811, p. lli'S.

2 Feltz et IIitteu, loc. cit., p. 230.

^ Du Cazai., Gazelle hebdomadaire, ISTfi, p. 140. * GossELix, Clinique c/iinn-f/icale de la C/iarité, t. 11, p. 51!), 1819. ^ Ei.Lis, lio.slon med.nnd Sin;/.JoiJV7tal, 1811, p. 393.

" Lécouché, Traité des maladies des reins et des altérations pathologiques de l'urine, p. 13, etc., 1814.

TRANSFORMATION AMMONIACALE DE l'uRINE 585

la transformation ammoniacale se montre tôt ou tard dans la cystite chronique et qui pensent qu'on doit incriminer, non des spores, mais la stagnation de l'urine au contact des matières organiques. De même, le D'" Curtis (de Boston) '.un de mes anciens internes, résumant en partie les progrès de la science sur la question qui nous occupe, signalait, ainsi que l'avait déjà fait M. du Cazal en 1876, 1 "existence possible d'organismes inférieurs au sein même de la vessie, en dehors de toute fermentation ammoniacale.

De son coté, M. le professeur Charcot - attirait particulièrement lattention sur l'apparition rapide et précoce d'une urine ammoniacale sanguinolente et purulente chez les malades atteints de lésions brusques de la moelle. Il rapprochait cette modification des troubles trophiques cutanés qu'on observe dans les mêmes conditions, et laissait entendre qu'elle était due très probablement à des lésions semblables des parois vésicales.

M. Le Dentu 3. faisait remarquer que Ja fermentation produite par les germes, étant un phénomène d'ordre chimique, impliquait une sorte de fatalité et devrait s'observer très souvent après le cathétérisme. Après avoir rappelé l'intluence qu'exerce l'intestin sur les abcès du voisinage, il semblait disposé à admettre une influence du même ordre sur la vessie, ayant pour conséquences la fermentation ammoniacale, sans l'intervention des organismes microscopiques.

L'accord entre la théorie scientifique de la fermentation et l'observation clinique, voire avec l'expérimentation sur les animaux, semblait ne pouvoir pas s'établir. Il ne pouvait résulter que d'un contrôle réciproque. L'opposition des résultats venus de sources différentes favorise l'erreur en perpétuant l'obscurité ; leur rapprochement permet d'arriver à la vérité.

Aussi avons-nous commencé, comme vous le savez, par nous cantonner dans l'observation, bien résolu à ne comparer que lorsque nous aurions un terme de comparaison.

La clinique nous apprend que la condition préalable, que la

' Curtis. Boston med. and Sur;/. Journal, déc. 1817.

2 Chahcot, Maladies du système nerveux, t. 1, p. 129.

3 Le Dentc, Traité des maladies de la prostate et de la vessie, p. 226 et 15'J. Paris, 1881.

condition nécessaire de la transformation ammoniacale dans la vessie, d'une transformation durable, de la fermentation ammoniacale capable de déterminer dans l'état du malade des conditions dont le clinicien ait à tenir compte était un état morbide antérieur des voies urinaires.

C'est pour cela que nous avons fait remarquer tout d'abord que c'était dans ce mélange du ])roduit pathologique et de la sécrétion normale que se rencontrait la condition première de la transformation ammoniacale dans la vessie.

Allant plus loin nous avons montré que la présence du pus, bien qu'indispensable à la production durable de l'état ammoniacal, ne suffisait pas pour le déterminer alors môme que son abondance était considérable. Il était nécessaire qu'à la purulence des urines s'ajoutassent d'autres éléments morbides. Nous vîmes que les lésions qui atteignent la vessie modifient sa vitalité ou troublent ses fonctions, avaient une action prépondérante et que l'iniluencc qu'elles exerçaient était mécanique et dynamique. Nous constatâmes aussi que l'inflammation était surtout agissante, que son action était proportionnelle au degré des lésions qui l'avaient provoqué et qui l'entretenaient. Aussi avons-nous pu déclarer, sans rien préjuger du mécanisme intime de la transformation ammoniacale, ({uen clinique la cystite joue le rôle assigné par expérimentation au ferment de l'urée. Les résultats du traitement nous permirent de contrôler ceux que fournissait l'étude des conditions qui régissent l'apparition de l'état ammoniacal et favorisent son évolution. Bien des fois, en effet, vous avez constaté que sa disparition ou son atténuation ne peuvent être obtenues, que lorsque la lésion inflammatoire de la muqueuse a été eflicacement combattue, le plus souvent par une opération.

Nous étions dès lors autorisé à conclure, contrairement à ce qui était enseigné par des chirurgiens éminents, que l'état ammoniacal devient l'indication des opérations. Bien loin de les faire écarter comme on le professait, il doit les imposer dans })lus d'une circonstance. Les précieuses acquisitions qui nous ont depuis lors été fournies par la microbiologie confirment cette appréciation.

Cela prouve que c'est avec toute raison que la clinique reven-

dique avec autorité sa part prépondérante dans la détermination des indications opératoires, et qu'elle a droit de demander que cette œuvre délicate soit accomplie par elle et jamais sans elle.

C'est à l'aide de l'observation que nous avons appris quelle est la part qu'il convient de faire, en pratique, à l'urine ammoniacale et aux lésions qui lui permettent de se produire. Forts de ces enseignements, nous sommes arrivé à tenir, avant tout, compte des lésions; nos décisions se sont basées sur l'état des organes et nous avons dû laisser au second plan l'état des urines. C'est en effet de cette exacte définition que dépend le succès ou le danger de l'intervention. Si vous pouvez agir efficacement sur la lésion, les urines se transformeront certainement, car vous aurez modifié ou supprimé la cause principale de l'ammoniurie.

Nous savions comment s'établit l'état ammoniacal, mais pour que l'étude de ce phénomène fût complète, il fallait apprendre pourquoi il se produit. Seule l'expérimentation pouvait nous répondre. Etablir ce que donnait l'observation et ce qui revient à l'expérimentation, tel a été le principal objectif des recherches dont M. Guiard a bien voulu se charger sur notre demande et qu'il a poursuivies sous nos yeux pendant toute l'année 1882.

Il fut aisé de constater que le rôle du ferment était indiscutable; sa présence est très facilement constatée dans toute urine ammoniacale au moment même de son émission.

L'action du pus peut facilement se définir. Dès que l'on entra dans l'étude scientifique de la question, les expériences démontrèrent que les solutions d'urée s'altéraient d'autant plus vite et plus complètement qu'on y ajoutait une plus grande quantité d'albumine. Aussi W. Prout et Boussingault, après avoir fait ces expériences, avaient-ils conclu que la conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque était une véritable fermentation dont l'albumine était l'agent principal. A ces données premières s'ajoutèrent une série de recherches de Jacquemart, dont vous avez le souvenir. Elles montraient que le dépôt des urines altérées est le plus actif des agents de décomposition de l'urée ; elles faisaient voir aussi que nombre de substances albuminoïdes étaient capables de jouer le rôle de ferment. Elles ne font, en réalité, que lui permettre

d'agir avec rapidité et avec force. M, Guiard expose à l'air de Fiirine normale, à des échantillons de môme provenance il ajoute du pus, des pcptones, des substances albuminoïdes. Les urines sans mélange restent acides pendant plus de quinze jours, les autres deviennent ammoniacales en deux jours. Tous ces échantillons d'une même urine ont cependant été exposés à l'air dans les .mêmes conditions de milieu.

On comprend donc que dans la vessie le mélange du pus et de l'urine soit une des conditions qui puissent le mieux favoriser la production de l'état ammoniacal. On conçoit mieux encore qy'un milieu approprié soit indispensable lorsque Ton s'est rendu compte des conditions dans lesquelles le ferment peut agir dans la vessie. Si le réservoir urinaire est en état de fonctionnement normal, le contact des organismes et des produits albumineux do hi suppuration, ne saurait se prolonger pendant les délais nécessaires à la production de la fermentation in vitro. Aussi les expériences de Feltz et Ritter, aussi bien que celles de M. Guiard, démontrent-elles combien, dans ces conditions, les urines sont peu influencées. C'est à peine si l'injection en masse des ferments et l'introduction répétée de la sonde la plus contaminée, déterminent une alcalinité passagère. Et vous n'avez ])as perdu de vue les faits négatifs de Colin, d'Alfort, qui a injecté dans la vessie des vaches, dont l'urine est normalement alcaline, des masses de ferment. La nécessité de la présence de matières albuminoïdes pour que la fermentation ammoniacale s'opère dans la vessie est donc très compréhensible.

Nous ne pouvons être surpris des résultats observés sur nos malades. Nous voyons fort bien que l'introduction d'instruments non stérilisés, ne peut pas ([uand même altérer les urines et qu'ils deviennent, en modifiant le milieu vésical, les agents du retour à l'état acide. Point n'est besoin de mettre en doute la doctrine des ferments pour le comprendre. Mais nous nous rendons compte de l'intervention nécessaire d'un facteui' dont on n'a pas à tenir compte dans les expériences in vitro, c'està-dire de \a. réceptivité.

Nous sentons aussi que tout n'est pas encore expliqué, car il ne suffit pas cliniquement, pour que l'état ammoniacal s'établisse, qu'il yait dans la vessie de l'urine purulente et, par cou-

séquoiit microbienne, ni même qu'elle y soit retenue. Il fallait encore que l'expérimentation apportât son contingent de preuves à celles que fournit l'observation en rendant évidente l'action de la cystite. Les expériences de M. Guiard sont très probantes. Cet auteur ne s'est pas contenté de montrer qu'il n'y avait pas d'ammoniurie durable sans cystite, il a également prouvé que la cystite était incapable de déterminer, par ellemême, le moindre changement dans la réaction de l'urine. Il a vu, en effet, qu'en déterminant dans la vessie des animaux l'inflammation la plus vive, l'acidité de l'urine persistait indéfiniment, quand on la mettait à l'abri du contact des germes.

La cystite est donc aussi nécessaire à la transformation ammoniacale durable, que les ferments le sont à la cystite pour aboutir à cet état. La clinique et l'expérimentation en fournissent la preuve.

Il nous resterait à nous renseigner sur les voies de pénétration du ferment dans la vessie et sur le mécanisme de son introduction, pour avoir répondu aux questions que nous avons posées ^p. 56 i). Mais l'examen de ce point fera nécessairement partie de l'étude de l'infection urinaire ; c'est à ce moment que nous l'aborderons.

C'est à ce moment aussi que nous profiterons des enseignements importants que nous pouvons tirer de l'étude des conditions qui permettent aux ferments d'agir dans la vessie. Nous y trouverons l'une des données les plus imj)ortantes du traitement de l'infection urinaire.

Nous avons encore à ajouter à tout ce qui démontre l'influence prépondérante de la vessie, dans la transformation ammoniacale, une preuve nouvelle tirée de l'étude des urines purulentes quand le pus qui y est mélangé est sécrété par la muqueuse des cavités rénales. J'ai eu l'occasion de vous dire (p. 534-535) l'abondance, la persistance et la continuité de la sécrétion du rein dans la pyélite. J'ai même insisté sur l'importance diagnostique de ces caractères de la suppuration, qui n'avait pas encore attiré l'attention 'voir encore p. 593 et suiv.). Malgré l'importance de la suppuration, malgré sa persistance, les urines ne passent pas alors à l'état ammoniacal ; elles conservent même de l'acidité.

Gomment expli<[uer cette diiïérence d'action entre les sécrétions vésicales et rénales ? Faut-il invo(iuer des difl'érences microscopiques ou chimiques dans leur composition, ou fautil chercher ailleurs la raison de ce fait singulier ?

Dans son étude sur l'ammoniurie ', M. le D'" Guiard a pensé, et tout indique qu'il est dans le vrai, que la persistance de la réaction acide des urines rénales ne tenait pas à des qualités différentes du pus, mais à une diminution relative et souvent absolue de la proportion d'urée. Vous vous rappelez qu'un des symptômes les plus caractéristiques des affections rénales que nous observons consiste dans la polyurie. La quantité des urines oscille en général entre 3 et 4 litres. Or la quantité d'urée par litre varie de 3 à 5 ou 6 grammes, et elle est d'autant plus faible que l'affection est plus ancienne et plus grave. Il y a loin de cette proportion à celle que doivent normalement contenir les urines de l'adulte et qui s'élève à 22 ou 24 grammes. Il est bien évident qu'une diminution si prononcée de la matière fermentescible doit entraîner forcément une diminution proportionnelle du produit de la fermentation; aussi ces urines, bien qu'elles ne conservent qu'une acidité faible, ne la perdent-elles pas complètement.

On voit parfois, dans ces conditions, éclater sous diverses influences des cystites suraiguës, accompagnées de fièvre, et alors l'urine devient alcaline ou ammoniacale. Mais il est à remarquer que, par le seul fait de la fièvre, la quantité de l'urine revient à la normale pendant que l'excrétion de l'urée subit une augmentation, double circonstance qui rend plus concentrée la solution d'urée que représente l'urine. On s'explique ainsi qu'elle redevienne capable de fermenter, d'autant mieux que l'élévation de la température est une des conditions qui favorisent le plus la transformation ammoniacale.

Ici, c'est à la chimie que nous devons l'explication d'un phénomène clinique. L'accord entre le laboratoire et la salle d'hôpital, l'appui réciproque dont ils ont besoin s'affirme encore une fois. Encore une fois nous avons la preuve de l'indispensable nécessité du concours des sciences physico-chimiques et de sa fécondité. Celui de la biologie n'est pas moins essentiel.

' (jii.vui), lue. cit., p. 239 et suiv.

TRANSFORMATION AMMONIACALE DE l'uRINE 591

Nous ne faisons cependant que transcrire ce que disent hautement les faits en insistant encore sur la valeur et le nombre des résultats dont nous sommes redevables à l'observation. Nous avons vu s'affirmer leur importance dans la discussion des questions de doctrine, nous l'avons vu devenir prépondérante lorsqu'il s'est agi du traitement.

Certes l'emploi de l'acide borique que M. Pasteur nous a chargé d'expérimenter et surtout celui du nitrate d'argent prévu par les expériences de M. Van Tieghem, nous ont apporté un précieux appoint; d'autres agents microbicides peuvent également agir, mais tout démontre que ce ne sont que des auxiliaires. Vous savez combien leur action est insuffisante lorsqu'on se limite à leur usage; vous savez aussi que, sans leur participation, nous faisons disparaître l'état ammoniacal en attaquant directement les lésions.

C'est encore par la clinique que nous sommes arrivés à savoir ce qu'il fallait penser du danger de l'urine ammoniacale et qu'il nous a été possible d'affirmer que l'ammoniurie n'était pas la condition de l'infection. Ainsi que je vous le disais à l'instant, les recherches bactériologiques ont confirmé ce qu'avait établi l'observation. S'il est vrai que la plupart des microbes urinaires soient capables de produire lentement, m vitro, la transformation ammoniacale de l'urine, il est certain que, le plus habituellement, les urines purulentes, même les plus septiques, sont acides au moment de l'émission.

C'est ainsi que le microbe le plus important de l'infection urinaire, la bactérie pyogène [bacterium coli), laisse toujours les urines acides dans la vessie. Gomme beaucoup d'autres, elle jouit cependant du pouvoir ammoniogène, mais à un si faible degré qu'elle n'en témoigne que dans certaines conditions expérimentales et peut le développer dans les conditions pathologiques offertes par la clinique. Celles-ci suffisent, il est vrai, au bacille de Krogius, pour que se produise la fermentation ammoniacale. Cela prouve que, dans l'étude des phénomènes microbiologiques, il faut toujours compter avec le degré de virulence. Mais, par le fait môme de la haute gravité des effets septiques, l'ammoniurie n'est plus alors qu'un phénomène contingent ; rien n'établit son influence particulière sur l'évolution des accidents produits par VurobacUUis septiciis.

La rochorche scientifique, alors même qu'elle ne fail que conlirmer un résultat de robservation, nous conduit, vous le voyez, bien au-delà de ses limites. Aussi votre ferveur pour la science doit-elle être fort vive.

Je n'ai pas eu le désir de la modérer en insistant sur la valeur si ifrande des ressources fournies par l'étude des malades, j'ai voulu seulementque votre foi dans la clinique ne fût pasamoindrie. Si je réussis à vous convaincre qu'en toutes circonstances sa direction et son contrôle doivent être acceptés, j'aurai rempli l'un des principaux devoirs que m'impose l'enseignement dont je suis chargé.

La présence du pus dans l'urine n'apporte au diagnostic que deux ordres d'éléments.

L'examen bactériologique renseigne sur les organismes palhoe:ènes qui s'y rencontrent ; l'étude des conditions dans lesquelles se fait la suppuration fournit sur sa provenance d'importantes indications. Elle ne conduit pas au delà. Vous le savez, la suppuration peut s'ajouter à toutes les affections de l'appareil urinairc; aussi les symptômes propres à chacune d'elles peuvent seuls nous dire quelle est la nature des lésions. La présence du pus ne fournit par elle-mc'me aucun témoignage utilisable pour le diagnostic. Nous savons comment doit se faire la recherche des microbes et ce n'est que plus tard, en nous occupant de l'infection urinaire. (jue nous nous demandei'ons (juel est le rôle qui peut être attribué à chacun d'eux. U'où vient le pus est donc la seule question à laquellenous ayons maintenant à répondre?

Pour y parvenir, nous rechercherons tout d'abord à quel moment delà miction le pus se montre à l'extérieur; nous ferons ensuite appel à l'aspect des dépôts, aux mélanges qu'ils présentent, aux modifications leciproques (jue peuvent subir le pus et le liquide urinaire. La quantité du pus, le mode et les conditions d'apparition de la supj)uralion, la durée et l'abondance habituelle de sa sécrétion — l'évolution de la pyurie en un mot — ne seront pas pris en moindre considération. Ces

renseig^nements seront ajoutés à ceux que donnent l'observation des phénomènes généraux et l'examen des organes.

Vous ne pouvez beaucoup attendre de l'interrogation des malades. Le trouble habituel et prononcé des urines, les dépôts qu'elles abandonnent sont ce qui leur échappe le moins ; ils ne se rendent, nous l'avons dit, que très imparfaite aient compte des conditions qui déterminent ou intluencent ces modifications. Parfois cependant se produisent comme dans l'hématurie des disparitions brusques et temporaires qui s'imposent à l'attention. A côté de ce phénomène accidentel, il en est qui, par leur reproduction journalière, ne peuvent guère ne pas être constatés. Tels sont la grande quantité du pus, le trouble permanent et l'abondance des urines. L'importance de ces symptômes vous est connue. C'est dans les pyonéphroses que s'observent surtout les grandes quantités journalières du pus ; ce peut être aussi dans les pyélites sans rétention, et c'est encore dans les pyélites de cette variété que se voient les urines que j'ai qualifiées de rénales. Il se trouve donc que les faits qui peuvent être notés par les malades ont précisément une importance particulière puisqu'ils permettent de penser que le pus vient vraisemblablement du rein ; pareilles réponses vous invitent à porter votre attention bien au-delà du réservoir de l'urine pour la fixer sur l'appareil rénal. Ce ne sont pas d'ailleurs les seuls faits qui affirment la valeur diagnostique de la pyurie dans les pyélites. Quand le rein qui suppure est sérieusement lésé, les urines, vous le savez, ne fermentent pas ou fermentent difficilement, en raison des faibles quantités d'urée qu'elles contiennent (p. 590).

Cela ne se constate que par l'observation directe et c'est à elle qu'appartient le contrôle des faits que vous relevez par l'interrogation. Elle a, comme je vous l'ai fait prévoir, le rôle principal. Examinons ce quelle permet de faire.

Les urines purulentes sont troubles dès l'émission ; le mélange est ordinairement fait à l'avance dans la vessie ou s'opère pendant la miction.

Le trouble du liquide urinaire peut néanmoins, pendant une même miction. otTrir des différences très appréciables : tantôt il sera très prononcé au début seulement ; tantôt on l'observera plus particulièrement à la fin ; dans d'autres circonstances, ce sera surtout au début et à la lin; ou bien,

GLYON. — Voies uiinaires. 38

enfin, il se maintiendra au mc'me degré pendant toute la miction, tout en se prononçant d'une façon plus complète encore à la lin. De m(>me que riiématurie, la pyurie peut être totale, initiale ou terminale.

Lorsque le pus est chassé dès le commencement de la miction, le premier jet d'urine est blanchâtre et trouble ; bientôt un jet d'apparence normale le remplace et dure jusqu'à la lin. Ce phénomène est facilement appréciable par la simple inspection du jet d'urine. Les malades le signalent souvent; il est en particulier frappant lorsque l'on pratique le cathétérisme. Le liquide que l'on voit tout d'abord s'échapper de la sonde a toutes les apparences de l'urine chargée de pus ; on le remarque d'autant mieux que bientôt la colonne liquide devient transparente.

A ce mode direct d'observation Sir H. Thompson ' a proposé de substituer le moyen suivant : le malade est mis en possession de deux verres et on l'invite à y recueillir l'urine d'une même miction. Il commence à uriner dans un premier verre et termine dans le second. Le premier verre ne doit recevoir que quelques grammes de liquide, la miction s'achève dans le second. Si l'on veut étudier isolément les dernières parties de l'urine on la recueille dans un troisième verre. La comparaison des échantillons donnera la solution du petit problème clinique qui nous occupe. C'est dans le premier verre que l'on retrouvera, sous forme de mélange ou de dépôt, le pus expulsé au début de la miction.

Cette comparaison des ditTérentes parties d'une même miction est véritablement féconde. Vous la voyez journellement utiliser dans notre service et vous avez pu reconnaître combien il est intéressant de mettre en regard l'urine qui a lavé le col vésical et l'urèlhre et celle qui lui a immédiatement succédé. Il est, en elTet, évident que la première partie du jet ne peut entiaîner que le pus sécrété à l'entrée de la vessie ou dans l'urèthre. Vous savez que tout liquide versé ou sécrété dans l'urèthre antérieur s'échappe goutte à goutte sous forme d'écoulement spontané. Tout liquide versé dans l'urèthre profond, c'est-à-dire en arrière du sphincter de la partie mem-

' Tiio>U'S()X, Traité des maladies des voies urinaires. 2' t'difion, p. 8. Paris, 1881.

braneuse, se dirige vers la vessie ou reste emprisonné dans cette section du canal, il ne peut être expulsé qu'avec l'urine. Ce n'est donc pas pour vous rendre compte du siège d'un écoulement de l'urèthre antérieur, que la petite manœuvre clinique des deux verres sera utilisée. Ce n'est pas le résultat du lavage de l'urèthre antérieur, mais du col vésical et de Turèthre profond, que vous étudierez dans le premier verre.

Le siège de la sécrétion purulente de l'urèthre antérieur se démontre de lui-même par l'écoulement continu, mais il est nécessairement entraîné par le premier jet de l'urine. Si vous avez affaire à un malade atteint d'uréthrite antérieure, vous laverez soigneusement la première partie du canal avant de faire l'expérience dont nous parlons ; vous ne pourrez sans cette précaution conclure en connaissance de cause.

Cette même expérience peut encore servir à démontrer que le pus a été rendu à la fin de la miction ; il se trouve alors accumulé dans le second ou dans le troisième verre. Elle peut être aussi démonstrative, on le comprend facilement, pour ■établir la proportion de ])us rendu au commencement et à la fin de la miction.

Vous ne pourrez, il est vrai, conclure d'une façon certaine, au point de vue de la localisation du siège de la suppuration, que dans les cas où le pus se trouvera collecté dans le premier verre. On est alors en droit de dire qu'il vient du col de la vessie ou de l'urèthre profond, à moins cependant que l'urèthre antérieur ne soit le siège d'un écoulement abondant, ce qui est toujours facile à constater.

Alors même qu'on ne trouve le pus que dans le premier verre, il reste encore à déterminer si la sécrétion est due à la muqueuse uréthrale ou à la prostate. Lorsque la prostatite esl aiguë, la distinction est facile, non par l'examen du pus, mais par l'examen de la prostate ; lorsque la prostatite est subaiguë, l'examen de la prostate est encore un des meilleurs moyens d'information. Ce n'est pas le lieu de parler des ■écoulements prostatiques journellement signalés et si mal définis; nous ne pourrons utilement le faire que lorsque nous nous occuperons do l'examen de l'urèthre. Rappelons seulement que les filaments du premier jet ne sont nullement l'indice <d'une suppuration de la prostate.

Lorsque le pus est dans le second verre, ou lorsqu'il est (''gaiement réparti dans le premier et dans le second, on ne peut poser ([u'une conclusion : c'est qu'au moment de la miction il était contenu dans la cavité vésicale elle-même. Mais l'on ne saurait établir qu'il y a été sécrété et non versé par les uretères, que si le cortège des symptômes vésicaux et rénaux, que si les symptômes généraux vous éclairent à ce sujet.

Les modifications subies par le pus sous l'influence de certains mélanges ont, vous le savez, une véritable valeur sémiologiqiie. Nous vous avons déjà donné la description des dépots formés par le mélange du pus et du sang. Nous ne reviendrons pas sur ces descriptions ; vous savez que ces dépôts d'apparence très signilicative appartiennent aux cystites (voy. p. 449).

Nous devons également vous rappeler que les néphrites des urinaires, c'est-à-dire celles qui compliquent si fréquemment les alîections des voies urinaires inférieures, s'accompagnent, comme les néphrites médicales, de la formation de cylindres rénaux (p. 328). Ils sont même à peu près constants dans les urines, ainsi que l'a démontré M. Albarran dans sa thèse •. Leur présence peut donc servir à caractériser le siège ou l'une des localisations des lésions, mais leur absence ne permet en aucune façon de résoudre par la négative l'hypothèse d'une suppuration rénale. L'étude des sédiments épithéliaux patliologiques (p. 30i) permet d'ailleurs de conclure, ainsi que l'a fait M. N. Halle. Les desquamations venues du bassinet, de l'uretère ou de la vessie, au cours de l'inflammation de leurs muqueuses, ne forment qu'une partie minime du sédiment et n'ont qu'une valeur diagnostique secondaire, encore mal ])récisée.

Les altérations réciproques du pus et de l'urine ont une valeur diagnostique qui, sans être absolue, vous fournit d'importants indices. C'est ainsi que l'altération du pus caractérisée par la séparation imparfaite des leucocytes et le trouble persistant d'urines non ammoniacales doit faire rechercher la polyurie et vous faire admettre une pyélite. L'état alcalin de l'urine et surtout sa transformation ammoniacale, les urines glaireuses

^ J. Albakii.vn, Le Hein des urinaires. Th. de Paris, 1889, p. 79.

indiquent des lésions presque toujours anciennes et généralement graves de la vessie; elles peuvent par cela même ne pas y être limitées. Les principales localisations doivent donc être alors recherchées dans la vessie, sans vous permettre toutefois de négliger l'examen de l'urèthre, delà prostate et des reins.

Quand l'urine contient du pus, que ce pus reste crémeux avec l'aspect du pus normal, que l'urine elle-même ne subit pas de modifications dans son aspect, qu'elle conserve son acidité pendant un temps normal, alors même qu'il n'y a pas polyurie, demandez-vous s'il ne provient pas du rein. Si vous constatez la présence des épithéliums caractéristiques, la question d'origine du pus est jugée ; si vous ne les rencontrez pas, ne vous croyez pas entièrement autorisé à mettre l'appareil rénal hors de cause ; continuez à le bien observer. Il ne faut cependant pas oublier que la cystite évolue sans toujours influencer la réaction des urines; vous savez qu'un certain degré d'acuité ou une évacuation incomplète, sont les conditions qui favorisent le passage à l'état alcalin et la fermentation ammoniacale.

Si l'urine tend à se putréfier rapidement, à plus forte raison si elle est déjà alcaline au sortir de la vessie, il y a cystite, nous venons de le rappeler. Mais nous tenons à opposer nettement ces deux conditions qu'offre à l'observateur le mélange du pus et de l'urine ; Tindifférence presque absolue du pus visà-vis de l'urine dans nombre de cas, et au contraire des modifications complètes et rapides, dans d'autres circonstances.

Ces observations ont d'autant plus de valeur qu'elles sont faites dans un même milieu. C'est la même salle, ce sont les mêmes verres et les mêmes bocaux; ils sont lavés en commun, placés sans aucune précaution particulière près du lit des malades, et cependant ce ne sont pas ceux qui contiennent la plus grande proportion de pus qui présentent les modifications réciproques de l'urine et du pus. Vous observez toujours ces modifications réciproques chez des malades depuis longtemps atteints de cystite, et toujours vous les voyez se produire rapidement ; chez les autres vous retrouvez le lendemain l'urine et le pus à l'état de simple mélange.

L'apparition brusque, subite, ou simplement assez rapide

d'une quantité assez abondante de pus dans l'urine, alors surtout qu'il n'y a pas eu de phénomène vésical préexistant, devra vous conduire à rechercher une lésion de voisinage. Des abcès du petit bassin peuvent, en effet, s'ouvrir dans la vessie; ce mode de terminaison, quelquefois rencontré chez la femme, devra surtout vous préoccuj)er lorsque vous observerez le phénomène dont nous parlons chez un individu du sexe féminin

La cessation brusque peut aussi s'observer dans les mômes circonstances. Mais, nous l'avons déjà dit et nous devons le répéter, c'est surtout dans les cas de pyélite avec rétention rénale que ce dernier phénomène se produit.

Ces conditions exceptées, l'abondance de la sécrétion et sa durée ont une véritable importance sémiologi(|ue ; nous y appelons encore une fois l'attention. On ne peut, à cet égard^ donner d'indication exacte et dire que telle ou telle quantité de pus sera l'expression symptomatique qui vous servira de renseignement. Mais, lorsque pendant de longues semaines, et à plus forte raison pendant de longs mois, ce phénomène a été observé, lorsque l'on a vu toujours s'accumuler au fond du vase qui sert à l'observation, une quantité de pus qui ne peut être qualiUée d'insignifiante, vous pouvez presque à coup sûr affirmer que le malade en observation est atteint de pyélite ou de pyonéphrose. C'est, en effet, sous l'influence de ces maladies que vous verrez s'établir chez les urinaires les suppurations les plus abondantes et les plus durables. 11 m'est bien souvent arrivé d'être ainsi conduit à rechercher et à reconnaître une rétention rénale qui avait passé inaperçue.

C'est aussi sous l'influence de ces conditions qu'apparaît en général le cortège des symptômes généraux. L'altération du visage, la teinte jaune et la pâleur de la peau, en particulier dans les plis de la face, les troubles digestifs, l'amaigrissement et enfin la fièvre forment les traits principaux de cet ensemble. Bien des cas de pyélite évoluent cependant sans élévation de la température; mais l'ascension thermométrique est constante et en général quotidienne, lorsqu'à la suppuration rénale s'ajoute la rétention du pus dans le bassinet.

Les symptômes généraux que nous signalons ne sont d'ailleurs pas indicatifs des seules lésions rénales ; la suppuration

prolongée de la vessie, son évacuation imparfaite ou artificielle les provoquent tout aussi bien; lésions vésicales anciennes et lésions rénales marchent d'ailleurs toujours de pair.

Si la vessie est habituellement le point de départ des lésions suppuratives qui remontent jusqu'au rein, celles qui ont pour origine ce dernier organe peuvent descendre et se propager à la vessie. Cela s'observe fréquemment. Mais je vous signale, dès maintenant, la résistance de la muqueuse vésicale saine aux infections. Nous aurons l'occasion de longuement nous en entretenir lorsque nous étudierons la physiologie normale et pathologique de la vessie. Il suffit puisque, pour le moment, il n'est question que de la suppuration, de dire que des faits nombreux m'ont permis de constater que des pyuries rénales extrêmement abondantes, durant depuis de très longues années, laissent la vessie parfaitement indemne.

Malgré la valeur diagnostique et l'intérêt des faits que nous venons d'exposer, la recherche des symptômes locaux, fournis par l'examen direct du rein et de la vessie, est toujours indispensable. Elle vous procurera le supplément d'informations nécessaire pour définitivement juger du siège et de la nature des lésions qui déterminent primitivement ou secondairement l'apparition du pus dans l'urine. Vous n'aboutiriez cependant qu'à des résultats imparfaits et pourriez faire erreur si vous négligiez de vous servir des éléments de diagnostic que vous donne l'étude de la pyurie.

Le pronostic n'est pas influencé par ce fait seul qu'il existe du pus dans l'urine. Bien souvent même la présence du pus modifie peu le pronostic que comporte la lésion primitive. Seules, la durée^ la quantité et la qualité de la suppuration doivent être prises en considération.

Le malade qui pisse habituellement du pus n'est cependant pas prochainement menacé dans sa vie. Un tel état n'est pas incompatible avec une santé relativement bonne, avec une de ces situations qui établissent un compromis journalier entre la santé normale et la maladie. Le plus menacé est certai-

nement celui (iiii rend habituellement la plus grande ({uanlité de pus; mais il serait difficile d'établir une proportion rigoureuse entre le degré de gravité de la maladie et le degré de la sécrétion. Le })his menacé est surtout celui chez leqi.el se déterminent peu à peu, isolément ou simultanément, !(s symptômes généraux que nous vous avons signalés.

Déclarer en semblable occurrence que le pronostic est aggravé, qu'il est grave, ce n'est que la déduction la plus logique et la plus simple de l'observation la plus vulgaire.

Mais ce qui doit vous être particulièrement signalé, c'est que votre pronostic devra être très réservé, devra indiquer la gravité de la situation, quand vous ne trouverez, dans l'examen de l'état actuel ou antérieur du malade, aucune explication bien plausible de la présence continue et prolongée d'une notable quantité de pus dans l'urine.

Il est, en effet, une catégorie de malades, ordinairement jeunes, adolescents pour la plupart, qui n'ont guère d'autre symptôme à soumettre à votre observation que celui qui résulte d'un trouble très prononcé des urines, évidemment dû à la présence d'une très notable quantité de pus. Vous les interrogez, ils n'ont jamais eu la chaudepisse, ils n'ont jamais été sondés; vous les examinez, ils ont le canal libre, la prostate et le bas-fond vésical normaux ; la vessie se vide, les urines sont acides, les reins ne sont ni douloureux ni augmentés de volume; ils mangent et digèrent plus ou moins bien. Leur habitus extérieur est souvent normal, ils ne sont point amaigris, ils n'ont pas de fièvre, mais ils pissent du pus.

C'est à cette catégorie de sujets que vous nous entendez souvent donner la dénomination de Ptsseurs de pus. Cette désignation n'est que l'expression du fait symptomatique dominant et de l'absence de constatation de lésions définies. Vous en avez un exemple très net chez le malade du n" 6:

Il n'est âgé que de dix-sept ans. Depuis trois mois déjà, sans cause déterminante appréciable, il présente des troubles complexes de la miction : besoins fréquents et impérieux, sensation de brûlure au début et à la fin du jet, irradiations pénibles aux régions lombaire et périnéale. La quantité d'urine excrétée est souvent exagérée; il existe de véritables accès de polyurie. Ces phénomènes morbides accessoires ne sont pas calmés par

le repos au lit, ne sont pas exagérés par le cheval ou la voiture ; bien plus, ils n'existent pas d'une façon permanente et journalière. Il n'apparaissent que par crises, séparées par des intervalles plus ou moins longs pendant lesquels le malade n'éprouve rien. Un seul symptôme est absolument fixe et constant, nous voulons parler de l'état trouble des urines. Depuis trois mois, elles n'ont cessé d'être sales et lactescentes; elles ont seulement présenté des nuances diverses. Elles ne s'éclaircissent pas par le repos. Le dépôt, obtenu avec peine, est franchement purulent. Si l'on fait uriner le malade dans deux verres, on constate que l'urine est également riche en leucocytes au début et à la fin de la miction. D'ailleurs, pas d'hématurie ; mais, parfois et presque exceptionnellement un peu de sang pur après les dernières gouttes d'urine. L'examen direct des organes génito-urinaires ne nous révèle aucune modification de forme ou de consistance soit du réservoir urinaire, soit de la prostate, des épididymes ou des vésicules séminales; il n'y a pas de calcul, rien d'appréciable du côté des reins. Malgré l'aspect général assez bon de ce jeune homme, nous l'avons soumis à un traitement tonique: quinquina, tannin, bains sulfureux. C'est à peine si localement nous avons pratiqué quelques instillations de nitrate d'argent. L'amélioration des douleurs de la miction est manifeste, mais l'état trouble des urines persiste.

Nous avons soupçonné ce jeune homme de tuberculisation rénale et vésicale, mais nous sommes dans l'impossibilité de baser ce soupçon sur une démonstration clinique.

Vous avez pu suivre deux autres malades exactement semblables à celui-ci. Ils fréquentent l'hôpital Necker depuis trois ans. L'un d'eux y a séjourné encore cet hiver pendant plusieurs mois; le second pendant plusieurs semaines; nous les avons examinés complètement, à plusieurs reprises, sans constater jamais d'autre symptôme que la présence du pus dans l'urine et son abondance. Ni l'un ni l'autre n'ont encore présenté de symptômes de tuberculisation locale. Mais leur santé décline, et ils ont quitté l'hôpital dans des conditions qui nous permettent d'espérer les y revoir pour l'hivernage.

Nous hésitons donc à ranger ces malades parmi les tuberculeux urinaires ; mais il nous parait difficile de douter, bien

que nous n'ayons pas encore eu Tautopsie, qu'il n'y ait dans ces cas i\e la pyélite et que l'appareil rénal ne soit le principal générateur du pus.

L'observation clinique et l'observation anatomo-pathologique nous ont, en elTet, démontré, dans bien des circonstances, la corrélation qui existe entre la sécrétion habituelle et abondante du pus ci la pyélo-néphrite chronique. Entre autres faits, nous vous rappelons l'observation de cet homme qui a séjourné pendant dix-huit mois à la salle Saint-Vincent et l'histoire d'une femme que nous avons eue pendant près d'une année à la salle Sainte-Cécile. Chez l'un et l'autre de ces malades, nous avons chaque jour constaté la présence d'une quantité plus ou moins abondante, mais toujours très notable, de pus dans les urines, et nous vous avons montré à l'autopsie une pyélonéphrite qui, chez la femme, était d'origine calculeuse. Chez l'un et chez l'autre, la vessie très petite, revenue sur elle-même, ne pouvait sécréter une grande quantité de pus et en contenait à peine. Les bassinets et les calices dilatés offraient au contraire de vastes cavités remplies de pus'.

Les malades dont nous vous parlons sont souvent polyuriques, mais ne le sont pas d'une façon permanente. Ils nous ramènent toutefois à ces cas dont nous vous avons signalé

• Les faits qu'on vient de lire et les réflexions qu'ils suggèrent ont été publiés dans la première édition de cet ouvrage (1881). Tout ce que j'ai vu depuis en confirme l'intérêt. Il va toute une catégorie de sujets qui présentent une aptitude innée ou acquise à la suppuration de l'appareil urinaire et à son envahissement par les microbes. Leur vessie ou leur appareil rénal fournissent quotidiennement du pus sans qu'ils aient jamais eu de blennorrhagie, subi de cathétérismes ou été atteints d'une maladie infectieuse. C'est, dans la majeure partie des cas, la première manifestation morbide dont ils aient à se plaindre, ils présentent donc un état de réceptivité très particulière. Cette réceptivité de l'appareil urinaire, qui se montre en dehors de toute lésion primitive des organes qui le composent, porte contre la résistance de l'organisme, contre des santés en apparence irréprochables, un témoignage dont bien souvent j'ai constaté la sincérité et la valeur. Cette réceptivité si facile, dont le plus souvent on ne peut expliquer les manifestations, fait d'ailleurs contraste avec la résistance que présente à l'infection et à la suppuration la uuiqueuse d'un appareil sain, appartenant à un sujet vraiment bien portant et même, comme les faits le démontrent, à un sujet atteint de maladie infectieuse. On sait qu'en pareil cas, et malgré les éliminations (pii s'imposent au rein, les modifications subies par les urines sont rarement durables. Quand on constate cette aptitude à la réceptivité sous la forme pyurique, on méconnaîtrait gravement sa signification si l'on ne tenait compte de l'avertissement et si l'on ne s'empressait d'instituer, en faveur de ceux fiui la possèdent, une médication appropriée et très prolongée; sans préjudice du traitement local, si toutefois il y a lieu de le mettre en œuvre.

toute la gravité en vous parlant de ces urines décolorées, abondantes et à trouble persistant, que nous avons désignées à votre attention sous le nom d'urines rénales.

Ici, le pronostic est particulièrement sévère, car ces malades sont atteints de troubles digestifs graves et vivent sous l'imminence de complications plus sérieuses, spontanées ou provoquées par la moindre manœuvre chirurgicale. Comme les précédents, ils peuvent être améliorés, ils peuvent même être guéris : mais ne craignez cependant pas de prévoir la possibilité d'une terminaison funeste; elle peut se montrer non à échéance lointaine, comme chez les simples pisseurs de pus, mais souvent à très court délai.

Les urines purulentes et alcalines fournissent aussi au pronostic des éléments importants, surtout lorsqu'il y a état ammoniacal. Cependant, la gravité du pronostic reste avant tout subordonnée, dans ces cas, à la nature de la lésion. Lorsque le chirurgien peut efficacement la combattre, la guérison est le plus souvent obtenue. Vous avez vu de nombreux exemples où l'intervention opératoire a pu à la fois déterminer la suérisondu malade et le retour de l'urine à l'état acide.

YL — Indications et contre- indications thérapeutiques

Nous ne terminerons pas les considérations que nous venons de vous présenter sur le pus dans l'urine sans vous donner un aperçu général des indications et des contre-indications qui en résultent pour le traitement.

La présence du pus dans l'urine ne crée pas par elle-même de contre-indication opératoire.

Il ne faut cependant pas oublier que, par le fait même de la suppuration, l'appareil urinaire est infecté; que la suppuration est en outre une des conditions de sa réceptivité ; que cette réceptivité est d'autant plus grande que les lésions sont plus étendues et plus profondes; enfin que certains sujets, que je vous ai signalés, otfrentune prédisposition spéciale à la suppuration. Aux indications du traitement local, à la nécessité de l'observance rigoureuse de l'antisepsie s'ajoutent donc, dans certains cas, celles du traitement général.

Le siège et la nature des Ic^sions cnlrent surtout en ligne de compte; l'examen clinique des urines purulentes fournit à cet (^gard des renseignements que vous savez fort utilisables. Bien que l'urine la plus acide puisse être fort microbienne et que la qualité pyogène ne soit nullement en rapport avec le pouvoir virulent, la conservation des caractères normaux de ce liquide, de même que celle du pus qui y est mélangé, est une condition favorable, même lorsqu'il y a des lésions rénales. Lorsque les urines sont neutres ou alcalines et même ammoniacales, l'intervention reste indiquée ; elle l'est môme encore dans bien des cas où les urines sont franchement rénales. Vous avez cependant alors obligation, particulièrement étroite, de vous renseigner sur l'état des organes. Souvent vous serez autorisés par votre examen à agir chirurgicalement d'emblée. En règle, il est cependant utile de modifier les urines en agissant sur la cystite par le repos, les calmants, les médicaments et par les moyens locaux avant d'opérer, en employant au préalable un traitement général approprié.

Dans la plupart des cas, vous ne pourrez triompher de l'effet qu'en vous attaquant à la cause. C'est ainsi que le cathétérisme évacuateur méthodiquementemployé, que l'uréthrotomie, que la lithotritie, la taille ou la néphrotomie, s'imposent fréquemment à votre décision. N'hésitez pas à intervenir, pour peu que l'indication soit pressante, et cette apparente témérité sera souvent le salut du malade.

Pour que ce précepte acquière toute sa valeur, nous ajoutons aux exemples que nous vous avons déjà cités, celui des malades que vous pouvez encore observer dans nos salles.

Au n° 22 est couché un malade dont le rétrécissement a été longtemps infranchissable. Pendant la longue période de repos que nous avons dû lui accorder pour essayer de pénétrer dans la vessie avec une bougie, les urines ne se sont jamais modifiées. Elles étaient troubles, chargées de pus, souvent alcalines et plus d'un symptôme grave s'était manifesté. Après avoir franchi directement le rétrécissement, avec l'uréthrotome, nous avons incisé la stricture. Dès lors, le malade a pu vider facilement la vessie et les urines n'ont pas tardé à revenir à l'état normal.

Chez le calculeux que nous venons d'opérer au n° 16, les

urines étaient d'apparence à peu près normale avant la lithotritie. Après la seconde séance, au moment où la vessie contenait en grand nombre des fragments multiples à pointes plus ou moins oflensantes, elles devenaient troubles, glaireuses, alcalines. Nous fîmes des lavages à l'eau tiède et les séances furent rapprochées ; avec le broiement des gros fragments, le calme ne tarda pas à se rétablir, le pus diminua notablement et l'urine redevint acide.

La cystite, dont le premier et inévitable effet est de provoquer et d'entretenir la formation du pus et son mélange avec lurine, la cystite, qui dans certaines conditions détermine si nettement la transformation alcaline ou ammoniacale des urines, ne constitue pas en effet une contre-indication opératoire. Toutes les fois que la cause qui l'entretient peut être mécaniquement supprimée, il faut intervenir et considérer que la cystite ajoute à la nécessité de l'intervention un nouvel élément de décision. Ce précepte est surtout applicable chez les calculeux soumis à la lithotritie. Il nous arrive journellement de le mettre en pratique au grand bénéfice des malades.

L'indication opératoire est beaucoup moins précise dans des cas où, en apparence, elle semble plus nette et plus facile à remplir.

En effet, lorsque les urines, sans être cependant ammoniacales ou même acides, sont abondantes, se séparent mal du pus, lorsqu'elles offrent, en un mot, les caractères des urines rénales, l'intervention chirurgicale est dangereuse. Nous avons attiré votre attention sur ces cas à propos de certaines formes de la rétention d'urine. Mais ils ne relèvent pas tous de la même cause.

Si la guérison de la lésion, qui a déterminé et qui entretient l'état morbide, dont la qualité des urines n'est qu'une des expressions, exige une intervention mécanique, l'indication o])ératoire est posée, il faut intervenir. Mais qu'il s'agisse d'un simple cathétérisme ou d'une opération plus complexe vous ne sauriez procéder avec trop de prudence, vous entourer de trop de précautions antiseptiques, trop nettement affirmer la gravité possible de l'intervention.

Les risques que vous êtes obligés de faire courir au malade sont compensés par la possibilité du succès, par la marche

nécessairement fatale de l'affection abandonnée à son cours. Votre responsabilité est entièrement à l'abri, car vous avez agi au mieux des intérêts du malade.

En est-il de même de l'intervention (|ui s'applique aux urinaires qui sont sous le coup d'une sécrétion habituelle et prolongée de pus, et surtout à ceux qui ont non seulement cette sécrétion habituelle et prolongée, mais uue sécrétion abondante.

Chez ces malades comme chez les précédents, la suppuration est d'origine rénale. Ce sont des pyélitiqucs. Leur pyélite peut évoluer sans rétention rénale, n'être à aucun moment compliquée d'accumulation passagère ou habituelle du pus dans l'un des reins. Ce sont ces organes que vous devez explorer en mettant à profit les méthodes d'examen chirurgical, qui permettent d'apprécier leur augmentation de volume. Faire banalement dans ces cas l'exploration de la vessie est une faute. C'est une faute qui peut euipêcher le diagnostic en détournant l'attention de son véritable objectif. C'est une faute qui peut être préjudiciable aux malades, car l'exploration instrumentale est dans ces cas facilement suivie d'accidents.

Vous commencerez donc par explorer les reins et vous n'arriverez à l'exploration intravésicale qu'après avoir épuisé toute la série des ressources que vous offrent l'interprétation physiologique des symptômes méthodiquement recueillis et l'analyse attentive des signes fournis par la palpation simple et le toucher rectal. C'est en présence de semblables malades (jue les principes que nous cherchons à vous enseigner sont surtout applicables.

Vous savez à quel point nous estimons les merveilleuses ressources que met à la disposition du chirurgien l'exploration de l'urèthre et de la vessie à l'aide des instruments. Vous savez quelle confiance nous inspirent les belles opérations que la chirurgie a su perfectionner et qui nous permettent d'intervenir avec une puissance si réelle. Mais vous savez aussi que l'exploration par les instruments ne doit être que le résultat logique des indications fournies par l'étude des troubles fonctionnels et par l'examen méthodi(j[ue dont la palpation directe est l'agent.

Dans les cas dont nous vous parlons actuellement, de même que dans ceux dont nous vous entretenions il n'y a qu'un instant,

l'intervention par Texploration et même par Topération sera cependant complètement justifiée si vous avez relevé, par un examen préalable bien complet, une indication formelle.

Lorsque vous pouvez rationnellement supposer que le canal est rétréci, que la vessie reste trop incomplètement vidée, qu'il y aun calcul, soumettez le malade à l'exploration et as^issez ensuite, si les résultats de l'exploration sont démonstratifs. N'hésitez pas davantage à intervenir sur le rein s'il y a pyonéphrose. Le succès est possible même dans les périodes les plus avancées. Aussi bien pour la vessie que pour le rein, vous pouvez avoir la satisfaction de modifier heureusement et même de transformer les situations les plus graves. Mais n'oubliez pas que vous agissez dans de très mauvaises conditions. Sans faire abus de comparaisons, nous donnerons à notre pensée toute son expression, en disant que vous vous engagez sur un terrain miné, où vous pouvez, môme en avançant avec les plus minutieuses précautions, vous trouver en face d'un danger menaçant, d'un danger difficilement conjurable.

Soyez donc sobres d'interventions, n'obéissez qu'aux indications les plus formelles, mais suivez-les alors sans hésitations. Prenez vos décisions avec la même fermeté quand il n'y a rien à attendre d'une opération. Toutes les fois que l'abstention chirurgicale est de mise, vous devez conclure qu'elle est de règle. Elle est d'autant plus la règle ici que le traitement médical est loin d'être impuissant.

Le jeune homme du n" 6, dont nous vous avons tout à l'heure rappelé l'observation et qui nous demande ce matin même sa sortie, est dans un état très satisfaisant, grâce au repos, à une médication générale tonique et à une hygiène convenable.

Une alimentation appropriée, le repos, l'hygiène, les médications qui agissent d'après les indications fournies par les troubles digestifs divers, que présentent toujours ces catégories de malades, les toniques, les médications reconstituantes, et, en particulier, celles que permettent les changements d'air; le séjour sur le littoral du midi pendant l'hiver, pendant la belle saison, les bains salés ou sulfureux, l'hydrothérapie, etc., constituent un ensemble de moyens thérapeutiques fort efficaces. Les résultats qu'il en obtient sont de nature à consoler le chirurgien de n'avoir pas trouvé l'indication d'une intervention

directe ; ils peuvent parfois lui pormettre de l'aborder ultérieurement dans do meilleures conditions.

Vous avez, en efîet, alFaire, dans beaucoup de ces cas, aux sujets prédisposés à la suppuration et facilement tubcrculisables dont je vous ai entretenu dès le début et au cours de cette leçon. De même que les tuberculeux proprement dits, la façon dont ils vivent et dont ils sont soignés a la plus manifeste influence sur leur destinée. Une pratique prolongée vous mettra à même de constater que les pyélitiques, malgré une pyurie qui dure depuis des années, vivent cependant avec les apparences de la santé. Si je suis obligé de reconnaître que la pyélite résiste aux médications et qu'il est difficile, sinon impossible de la guérir, je suis à même d'affirmer qu'il est, le plus souvent, facile d'en gouverner l'évolution, d'en faire supporter la présence, de la rendre compatible avec une santé réellement satisfaisante et d'assurer une longue existence à ceux qui en sont atteints.